Nefrología

Dr. Adan Scott Aguirre

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Jesús Martínez Mancha
Hiponatremia y Sx hipoosmolar
La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situación bastante frecuente en pacientes hospitalizados, con una incidencia y prevalencia en adultos del 1 y 2,5%,
respectivamente, siendo algo menor en niños, y hasta del 15-30% de los hospitalizados, dependiendo de la patología clínica.
En condiciones normales, las concentraciones plasmáticas de sodio se mantienen dentro del estrecho rango de 135–145mM/l aunque fluctúen la ingesta de
agua y sal. El sodio y otros aniones como cloro y bicarbonato explican un 86% de la osmolaridad del fluido extracelular, que normalmente es de
285–295mOsm/kg.
Es un factor de mal pronóstico y un factor predictivo independiente de mortalidad en cualquier patología, como insuficiencia cardiaca o hepatopatía
avanzada, entre otros.
El principal determinante de la concentración plasmática de sodio es el contenido plasmático de agua, a su vez determinado por la ingesta acuosa, las
pérdidas insensibles y la dilución urinaria. Este último factor es el más importante y está determinado principalmente por la hormona antidiurética (ADH),
sintetizada en el hipotálamo y almacenada y liberada desde la hipófisis posterior en respuesta a la hipovolemia o a la hiperosmolaridad. Su acción consiste
en incrementar la reabsorción de agua en los túbulos colectores de las neuronas concentrando la orina. La secreción de ADH se suprime cuando la
osmolaridad plasmática es inferior a 280mOsm/kg y la volemia es adecuada.
Refleja un exceso de agua corporal total (ACT) en relación con el contenido corporal total de sodio. Como el contenido corporal total de sodio está
representado por el volumen del líquido extracelular (LEC), la hiponatremia debe considerarse junto con el volumen del LEC: hipovolemia, normovolemia e
hipervolemia (véase tabla Causas principales de hiponatremia). Hay que destacar que el volumen del LEC no es sinónimo del volumen plasmático efectivo.
Por ejemplo, la disminución del volumen de LEC puede asociarse con una disminución del volumen plasmático efectivo (como con el uso de diuréticos o el
shock hemorrágico), pero también puede presentarse con aumento de este volumen (p. ej., en la insuficiencia cardíaca, la hipoalbuminemia o el síndrome
de aumento de la permeabilidad capilar).
A veces, una medición de bajo contenido de sodio en suero es causada por un exceso de ciertas sustancias (p. ej., glucosa, lípidos) en la sangre
(hiponatremia por translocación, pseudohiponatremia) en lugar de por un desequilibrio de sodio-agua.

Hiponatremia hipovolémica
Las Pérdidas de líquido extrarrenal, como la que ocurre con los vómitos de larga evolución que producen pérdida de líquidos con sodio, la diarrea intensa
o el secuestro de líquidos en terceros espacios, pueden producir una hiponatremia típicamente cuando las pérdidas se reponen con agua corriente,
líquidos con bajo contenido de sodio o líquidos hipotónicos por vía intravenosa. Las pérdidas importantes de LEC también promueven la secreción de
vasopresina, lo que estimula la retención renal de agua, responsable del mantenimiento o el agravamiento de la hiponatremia. En relación con las causas
extrarrenales de hipovolemia, dado que la respuesta renal normal a la pérdida de volumen es la conservación de sodio, la natriuria típica en estos pacientes
es < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).
Las pérdidas renales de líquido que producen hiponatremia hipovolémica pueden deberse a una deficiencia de mineralocorticoides, terapia con
diuréticos tiazídicos, diuresis osmótica o una nefropatía perdedora de sal. Esta última entidad abarca un grupo poco definido de trastornos renales
intrínsecos en los que predomina la disfunción tubular renal. Este grupo incluye la nefritis intersticial, la enfermedad quística medular, la obstrucción
parcial de las vías urinarias y, en ocasiones, la enfermedad renal poliquística.
Las causas renales de hiponatremia hipovolémica suelen poder distinguirse de las extrarrenales a través de la anamnesis. Los pacientes con pérdidas
renales persistentes de líquido también pueden diferenciarse de los que tienen pérdidas extrarrenales midiendo la concentración urinaria de sodio, que en
general aumenta de manera desproporcionada (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). La concentración urinaria de sodio puede no permitir la distinción si existe una
alcalosis metabólica (como en pacientes con vómitos prolongados) y cuando se excretan grandes cantidades de bicarbonato a través de la orina, lo que
promueve la excreción obligada de sodio para mantener la neutralidad eléctrica. En la alcalosis metabólica, la concentración urinaria de cloruro suele
permitir la diferenciación entre la depleción de volumen de origen extrarrenal y la renal.
Los diuréticos también pueden provocar hiponatremia hipovolémica. Específicamente las tiazidas reducen la capacidad de dilución renal y aumentan la
excreción de sodio. Una vez que el paciente desarrolló una depleción de volumen, la secreción de vasopresinano osmótica estimula la retención de agua y
agrava la hiponatremia. La hipopotasemia concomitante desvía el sodio hacia el interior de las células y estimula en forma adicional la secreción de
vasopresina, lo que a su vez empeora la hiponatremia. Este efecto de las tiazidas puede durar hasta 2 semanas después de suspendido el tratamiento; no
obstante, la hiponatremia suele responder a la reposición del potasio y la deficiencia de agua junto con el control riguroso de la ingesta de agua hasta que
el efecto del fármaco desaparezca. Los pacientes ancianos pueden experimentar un aumento de la natriuresis y son más susceptibles a presentar una
hiponatremia inducida por tiazidas, en particular cuando tienen un defecto renal preexistente en la capacidad de excreción de agua libre. En raras
oportunidades, estos pacientes desarrollan una hiponatremia grave y peligrosa para su vida pocas semanas después del inicio del tratamiento con tiazidas.
Los diuréticos de asa causan hiponatremia con mucha menor frecuencia.

Hiponatremia normovolémica
En la hiponatremia normovolémica (dilucional), el contenido corporal total de sodio y, por ende, el volumen del LEC son normales o casi normales, pero con
aumento del agua corporal total.
La polidipsia primaria sólo puede ocasionar hiponatremia cuando la ingesta de agua supera la capacidad renal para excretarla. Dado que los riñones
normales pueden excretar hasta 25 L de orina por día, la hiponatremia causada sólo por polidipsia requiere la ingestión de enormes cantidades de agua o
un defecto en la capacidad renal para excretar agua libre. Los pacientes afectados suelen presentar psicosis o grados más leves de polidipsia asociados con
una insuficiencia renal.
La hiponatremia normovolémica también puede ser secundaria a la ingesta excesiva de agua en pacientes con enfermedad de Addison, hipotiroidismo o
secreción no osmótica de vasopresina (p. ej., debido a estrés, posoperatorio, fármacos como clorpropamida, tolbutamida, opiáceos, barbitúricos, vincristina,
clofibrato o carbamazepina). La hiponatremia posoperatoria se produce con mayor frecuencia por una combinación de secreción no osmótica de
vasopresina y la administración de una cantidad excesiva de líquidos hipotónicos después de una cirugía. Algunos fármacos (p. ej., ciclofosfamida,
antiinflamatorios no esteroides, clorpropamida) potencian el efecto renal de la vasopresina endógena, mientras que otros (p. ej., oxitocina) ejercen un
efecto semejante al de la vasopresina directamente en los riñones. La intoxicación con 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA [éxtasis]) causa
hiponatremia mediante la inducción de la ingesta de agua en exceso y el aumento de la secreción de vasopresina. En estas situaciones, suele detectarse
una deficiencia en la excreción de agua. Los diuréticos pueden causar la hiponatremia normovolémica o contribuir con ésta si otro factor estimula la
retención de agua o una ingesta exagerada de agua.
El síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) es otra causa de hiponatremia normovolémica.

Hiponatremia hipervolémica
La hiponatremia hipervolémica se caracteriza por un aumento del contenido corporal total de sodio (y, en consecuencia, del volumen de LEC) y del agua
corporal total con un incremento relativamente mayor de este último. Varios trastornos edematosos, como la insuficiencia cardíaca y la cirrosis, causan
hiponatremia hipervolémica. En raras ocasiones, los pacientes con síndrome nefrótico desarrollan hiponatremia, aunque la pseudohiponatremia puede ser
el resultado de una interferencia sobre la medición del sodio causada por la hiperlipidemia. En estos trastornos, la disminución del volumen circulante
efectivo promueve la secreción de vasopresina y angiotensina II. Los siguientes factores contribuyen con el desarrollo de hiponatremia:
● El efecto antidiurético de la vasopresina sobre los riñones
● El compromiso directo de la excreción renal de agua por la acción de la angiotensina II
● Disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG)
● La estimulación de la sed por la angiotensina II
La excreción urinaria de sodio suele ser < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), y la osmolalidad urinaria es elevada en relación con la osmolalidad sérica.

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

El síndrome de secreción inapropiada de ADH (vasopresina) se atribuye a exceso de liberación de vasopresina. Se define como orina con dilución por
debajo del valor máximo en presencia de hipoosmolalidad plasmática (hiponatremia) sin depleción de ni sobrecarga de volumen, estrés emocional, dolor,
diuréticos u otros medicamentos que estimulan la secreción de vasopresina (p. ej., clorpropamida, carbamazepina, vincristina, clofibrato, antipsicóticos,
aspirina, ibuprofeno) en pacientes con función cardíaca, hepática, renal, suprarrenal y tiroidea normal. El SIADH se asocia con varios trastornos (véase tabla
Trastornos asociados con SIADH).

Hiponatremia en el sida
Se informó que > 50% de los pacientes internados con sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) presenta hiponatremia. Los potenciales factores
contribuyentes son los siguientes
● Administración de fármacos que comprometen la excreción renal de agua
● Administración de líquidos hipotónicos
● Compromiso de la función renal
● Secreción de vasopresina no osmótica en respuesta a la depleción del volumen intravascular
Asimismo, la incidencia de insuficiencia suprarrenal aumentó en los pacientes con sida como resultado de la adrenalitis por citomegalovirus, la infección
micobacteriana o la interferencia con la síntesis suprarrenal de glucocorticoides y mineralocorticoides por la acción del ketoconazol. Los pacientes también
pueden desarrollar SIADH debido a infecciones concomitantes en los pulmones o el sistema nervioso central.

Pérdida de sal cerebral

La hiponatremia ocurre con frecuencia en pacientes con patología cerebral, como conmoción cerebral, hemorragia intracraneal, encefalitis, meningitis y
tumores del SNC. Se debe con mayor frecuencia a SIADH o, con menor frecuencia, a deficiencia de glucocorticoides. Sin embargo, la pérdida cerebral de sal
ha sido reconocida por algunos como una entidad separada que afecta a un pequeño grupo de estos pacientes, en especial aquellos con hemorragia
subaracnoidea. Se cree que la pérdida cerebral de sal se debe a una disminución de la función del sistema nervioso simpático o a la secreción de un factor
circulante que disminuye la reabsorción renal de sodio. Se caracteriza por bajo nivel de sodio sérico con baja osmolalidad plasmática y alta osmolalidad
urinaria (> 100 mOsm/L [mmol/L] y con frecuencia > 300). Por lo general, el nivel urinario de sodio es > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) y la concentración sérica de
ácido úrico es baja. La respuesta a la solución fisiológica diferencia la pérdida de sal cerebral del SIADH; la pérdida cerebral de sal tiende a resolverse con
solución salina isotónica, mientras que el SIADH no lo hace.
La mayoría de los pacientes hiponatremias están asintomáticos y la aparición de los síntomas, fundamentalmente neurológicos por el edema cerebral,
depende de la gravedad y de la velocidad de instauración de la hiponatrémica
Los síntomas se relacionan sobre todo con la disfunción del sistema nervioso central. No obstante, cuando la hiponatremia se asocia con alteraciones del
contenido corporal total de sodio, también aparecen signos de depleción o de sobrecarga de volumen del LEC. En general, los pacientes mayores con
enfermedades crónicas e hiponatremia experimentan más síntomas que los más jóvenes y sanos. Los síntomas son más graves cuando la hiponatremia se
establece rápidamente. En general, el paciente experimenta síntomas cuando la osmolaridad plasmática efectiva desciende a < 240 mOsm/kg (< 240
mmol/kg). Los síntomas pueden ser sutiles y consisten, principalmente, en una alteración del estado mental, con cambios de personalidad, letargo y
confusión. Cuando la natremia es < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), el paciente puede presentar estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, hiperreflexia,
convulsiones, coma y la muerte.
Las mujeres premenopáusicas con hiponatremia aguda pueden desarrollar edema cerebral grave, debido a la acción inhibidora de los estrógenos y la
progesterona sobre la Na+,K+-ATPasa encefálica y a la disminución de la salida de solutos de las células encefálicas. Las secuelas de este cuadro incluyen
infarto hipotalámico y neurohipofisario y, en ocasiones, síndrome de desmielinización osmótica o hernia del tronco encefálico.
● Concentraciones séricas y urinarias de electrolitos y osmolalidad sérica y urinaria
● Evaluación clínica del volumen
● Evaluación de la función renal, suprarrenal, tiroidea, hepática y cardíaca
En ocasiones, puede sospecharse hiponatremia en pacientes con trastornos neurológicos y riesgo elevado. No obstante, como los hallazgos son
inespecíficos, la hiponatremia suele diagnosticarse una vez medidas las concentraciones séricas de electrolitos.

Exclusión de la hiponatremia por translocación y la seudohiponatremia

La natremia puede ser baja cuando una hiperglucemia significativa (o la administración de manitol o glicerol exógeno) aumenta la osmolalidad y desplaza
el agua de las células hacia el LEC. La natremia desciende hasta alrededor de 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) por cada 100 mg/dL (5,55 mmol/L) de aumento de la
glucemia por encima de la concentración normal. Este trastorno suele denominarse hiponatremia por translocación porque se debe a la movilización del
agua a través de las membranas celulares.

La pseudohiponatremia con osmolalidad sérica normal puede ocurrir en la hiperlipidemia grave, con mayor frecuencia en la hipertrigliceridemia, o en la
hiperproteinemia extrema, como ocurre en forma ocasional en pacientes con mieloma múltiple, porque el lípido o la proteína ocupa espacio en el volumen
de suero tomado para el análisis; la concentración de sodio en el suero no se ve afectada. En muchos laboratorios clínicos, los autoanalizadores se ven
afectados por este artefacto. Los métodos para medir las concentraciones séricas de electrolitos con electrodos selectivos directos para iones resuelven
este problema. Estos electrodos selectivos de iones directos están disponibles en algunos laboratorios hospitalarios bajo pedido especial, pero también son
utilizados por la mayoría de los analizadores junto a la cama del paciente. Estos analizadores pueden usarse para excluir la pseudohiponatremia. Existen
fórmulas para estimar el efecto que estas anomalías tienen sobre la medición del sodio.

Referencias:
- Trastornos del agua. Disnatremias | Nefrología al día. (s. f.). Recuperado 7 de septiembre de 2023, de
https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-trastornos-del-agua-disnatremias-363
- Pedrós, C., & Arnau, J. M. (2010). Hiponatremia y SIADH por medicamentos. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 45(4), 229-231.
https://doi.org/10.1016/j.regg.2010.03.010
- Lewis, J. L., III. (2023, 3 agosto). Hiponatremia. Manual MSD versión para profesionales.
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipon
atremia