Hiponatremia

Carlos Romero P.(1), Felipe Salech M.(2), Erico Segovia R.(3)

(1)

SUMMARY

Unidad de Pacientes Crticos, Depto. de Medicina, HCUCH.

(2)
Depto. de Medicina, HCUCH.
(3)
Seccin de Nefrologa, Depto. de Medicina, HCUCH.

Alterations in plasma osmolality are related to changes in cell volume, which are the
pathophysiological substrate of serious diseases. Under normal conditions sodium
is the main determinant of plasma osmolality, and its homeostasis depends primarily
on water balance. Hyponatremia is common in clinical practice, and is associated
with morbidity and mortality by itself or in relation to its treatment. Despite this,
sodium disorders are underdiagnosed, undertreated, and often handled improperly.
Because multiple conditions with different treatments can be manifested through
hyponatremia, the clear understanding of the pathophysiologic condition of each patient
is essential for proper management. This review will discuss the pathophysiology,
diagnostic approaches and current therapies of hyponatremia.

INTRODUCCIN

as alteraciones de la osmolalidad plasmtica se

asocian a cambios del volumen celular, lo que
constituye el sustrato fisiopatolgico de graves enfermedades. En condiciones normales el sodio es el
principal determinante de la osmolalidad plasmtica y su homeostasis depende principalmente del
balance de agua.
La hiponatremia es frecuente en la prctica clnica
y tanto por s sola, como en relacin a su manejo,
se asocian a morbilidad y mortalidad. A pesar de
esto, es subdiagnosticada, subtratada y con frecuencia manejada de manera inapropiada.
Puesto que mltiples condiciones con distintos
tratamientos pueden manifestarse a travs de una
148

hiponatremia, tener claridad del trastorno fisiopatolgico propio de cada paciente es fundamental
para realizar un manejo adecuado.
En el presente artculo se discutirn aspectos fisiopatolgicos y de aproximacin diagnstica y teraputica de la hiponatremia.
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS

La osmolalidad plasmtica se mantiene estable en

un estrecho rango por el movimiento de agua y de
electrolitos entre los compartimientos intra y extracelular. Se consideran osmolitos efectivos a aquellas partculas que no pueden cruzar libremente la
membrana plasmtica, puesto que la distribucin
asimtrica de estas partculas puede generar flujos de agua entre el intra y extracelular(1). En cada
Rev Hosp Cln Univ Chile 2012; 23: 148 - 58

compartimiento existe un osmol predominante,

siendo el potasio predominante en el intracelular y
el sodio en el extracelular, gradiente que es mantenido por la actividad de la Na-K ATPasa. Medios
extracelulares con osmolalidades bajas en relacin
al intracelular determinarn la entrada de agua
al interior de la clula, generando edema celular;
mientras que condiciones de hiperosmolalidad generarn la salida de agua hacia el extracelular. De
esta manera la osmolalidad se hace parte fundamental de la regulacin del volumen celular. En
condiciones normales, la clula puede mantener
estable su volumen, mediante mecanismos compensatorios como la movilizacin rpida y activa
de sodio y potasio. Cuando el trastorno persiste en
el tiempo, esta fase inicial es seguida de cambios
crnicos que implican la movilizacin de osmolitos orgnicos, como taurina o glicina(2,3).
En el cerebro las variaciones del volumen celular
son especialmente crticas, puesto que este rgano
se encuentra en el interior de una cmara inexpansible. El edema celular en el cerebro puede producir
aumento de la presin intracraneana, lo que puede
generar herniaciones y disminucin en la presin
de perfusin cerebral con el potencial dao neuronal asociado(4). Visto as se puede entender por
qu las alteraciones de la osmolalidad se manifiestan clnicamente con sintomatologa del sistema
nervioso central. Se han descrito sntomas como
cefalea, nuseas, vmitos, mareos, compromiso de
conciencia, convulsiones, parestesias, calambres,
disgeusia, etc., sntomas que son ms severos cuando la alteracin es de instalacin brusca, pero sin
existir una clara relacin entre stos y el grado de
alteracin de la natremia en situaciones crnicas(5).
En condiciones normales, el sodio es el principal
determinante de la osmolalidad del plasma y su
homeostasis depende principalmente del balance
de agua(6). El sodio, por su parte, es un importante
determinante del volumen extracelular, de tal manera que ganancias de sodio se asocian a aumentos
www.redclinica.cl

del volumen extracelular (VEC). Es importante

comprender en este punto, que la hiponatremia
no implica necesariamente una reduccin del sodio corporal total. A modo de ejemplo se puede
considerar un paciente con cirrosis heptica descompensada con ascitis y edema perifrico que se
presenta con una natremia de 128 mEq/L. Este
paciente tiene una hiponatremia asociada a un
aumento del sodio corporal total con incremento
relativo de la cantidad de agua en relacin al sodio,
donde el aumento del sodio corporal total se manifiesta como aumento del VEC (ascitis y edema)
y el aumento del agua como hiponatremia.
En condiciones normales la osmolalidad plasmtica es mantenida entre 280-295 mOsm/kg por la
integracin de mltiples sistemas neurohumorales
que regulan el balance de agua y sodio, usando
como efectores el rin y la sed(7).
Los osmoreceptores en el hipotlamo responden a
pequeos cambios de la osmolalidad plasmtica,
regulando la sed y la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) por la neurohipfisis(8). La hormona antidiurtica acta en el tbulo colector del
rin a travs del receptor V2 de vasopresina de
la membrana basolateral, estimulando tanto la sntesis de novo como la insercin del canal de agua
acuaporina 2 en la membrana apical, favoreciendo
as la reabsorcin de agua y aumentando la concentracin urinaria(9). La liberacin de ADH puede
ser estimulada tambin por cambios en el volumen
circulante efectivo (VCE) o la presin arterial, sensados a nivel de baroreceptores ubicados en el seno
carotideo, arco artico, aurculas y el sistema venoso pulmonar, de tal manera que una disminucin
del VCE o de la presin arterial determinar una
mayor liberacin de ADH y con ello la reabsorcin de agua a nivel renal(7). Adems se han descrito mltiples otros estmulos capaces de aumentar
la liberacin de ADH, tales como dolor, nuseas,
frmacos, infecciones, etc. Se han descrito tambin tumores neuroendocrinos capaces de producir
149

ADH, cambios en el umbral del centro regulador

de la osmolalidad y mutaciones activantes del receptor V2 de vasopresina(10). Esto hace que los niveles plasmticos de ADH sean muy variables frente
a situaciones clnicas similares, siendo la va comn
final a todas estas condiciones, la incapacidad de
producir orina mximamente diluida.
Los cambios en el VCE y en la presin arterial
sensados por los baroreceptores antes descritos, en
conjunto con el aparato yuxtaglomerular a nivel
renal, median la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y del sistema adrenrgico (ADR). Estos adems de regular el tono
vascular, son capaces de estimular a varios niveles
la reabsorcin tubular de sodio, regulando as su
balance tubular(11,12).
HIPONATREMIA

La hiponatremia, definida como una concentracin plasmtica de sodio menor de 135 mEq/L,
es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente en
la prctica clnica, con una incidencia reportada
entre un 15 y un 30% de los pacientes hospitalizados(12,13). Se trata de una condicin asociada a morbilidad y mortalidad tanto en s misma, como en
relacin a un manejo inapropiado(14). En algunas
enfermedades crnicas como la cirrosis heptica
o la insuficiencia cardiaca, la hiponatremia es un
marcador independiente de mal pronstico(15,16).
Mltiples condiciones de distinta naturaleza y con
diferentes indicaciones de manejo (algunas incluso
completamente divergentes entre s), pueden manifestarse como una hiponatremia. Por esta razn
slo una aproximacin sistemtica permitir realizar un adecuado diagnstico y con ello un manejo
apropiado.
Es importante considerar que la mayor parte de la
evidencia en relacin a la evaluacin y manejo de
la hiponatremia se basa en series clnicas no con150

troladas, reportes de casos, estudios de tipo fisiopatolgico y opiniones de expertos(12).

Enfrentados a un paciente con hiponatremia,
idealmente el primer paso en la evaluacin diagnstica es la medicin de la osmolalidad plasmtica directamente con un osmmetro. Dado que
sta no est disponible en todos los laboratorios
clnicos, puede estimarse con la frmula:
Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa (mg/dl) + BUN(mg/dl)
18
2,8

La correlacin de la osmolalidad estimada con la

medida es muy buena, excepto cuando existen solutos osmticamente activos que no estan incluidos en
esta frmula, lo que produce un gap osmolal (la
diferencia entre la osmolalidad plasmtica medida
y la estimada por frmula) mayor de 10 mOsm/kg.
El aumento del gap osmolal es caracterstico de la
pseudohiponatremia, el uso de manitol, la acumulacin de glicina en las resecciones transuretrales de la
prstata o en las histeroscopas y la intoxicacin por
etilenglicol, metanol y propilenglicol(17).
Las hiponatremias que cursan con osmolalidades
plasmticas normales se denominan pseudohiponatremias y se producen por un aumento de la fraccin no acuosa del plasma habitualmente secundario a hiperlipidemias o hiperproteinemias severas.
Aquellas hiponatremias que cursan con osmolalidades aumentadas son secundarias a la acumulacin de algn osmolito activo en el plasma como
glucosa, manitol o alcoholes txicos. Considerando
que la hiperglicemia es la principal causa de hiponatremia hipertnica, hay que ajustar los valores
de sodio a la glicemia, estimndose que por cada
100 mg/dl de aumento en la glicemia, existe un
descenso de entre 1,6 y 2,4 mEq/L de la natremia.
Muchas de estas condiciones -hiperproteinemia,
hiperlipidemia, hiperglicemia, uso de manitol- son
evidentes al momento del diagnstico(6,18).
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

La gran mayora de las hiponatremias en la prctica clnica cursan con una osmolalidad plasmtica
baja (hiponatremia hipotnica) y son stas las que
generan mayor dificultad en su evaluacin. Estas
hiponatremias tienen generalmente como sustrato
fisiopatolgico la incapacidad de excretar agua libre y rara vez se relacionan a prdida de sodio o a
ganancia rpida de agua como se ve, por ejemplo,
en la encefalopata perdedora de sal o en la polidipsia primaria respectivamente(19).
Para una aproximacin eficaz es til clasificar las
hiponatremias hiposmolares segn el estado del
VEC del paciente en(12):
a) Hiponatremia hiposmolar con VEC disminuido: son secundarias a prdidas de sodio y agua,
renales o extrarenales como gastrointestinal,
tercer espacio o sudoracin excesiva. Clnicamente se manifiestan con signos clnicos de
deshidratacin; sin embargo, algunos trabajos
publicados muestran que la clnica por s sola
puede ser insuficiente en la valoracin de un
VEC disminuido(20). El anlisis del laboratorio
general (hematocrito, BUN, creatinina) puede
ayudar a orientar al diagnstico, pero tienen el
inconveniente de la baja especificidad. La uricemia es un marcador sensible del estado del
VCE, elevndose en situaciones de hipovolemia(14). En caso de contar con una lnea central, se puede medir la PVC donde un valor
6 cmH2O descarta con razonable seguridad
una deplecin del VCE. La evaluacin del sodio urinario permite determinar el origen de las
prdidas: un sodio urinario bajo (< 20 mEq/L)
da cuenta de prdidas extraurinarias de sodio,
salvo que el paciente haya usado previamente
diurticos, lo que elevara falsamente el sodio
urinario(6). Las hiponatremias con VEC disminuido que cursan con un sodio urinario elevado, evidencian prdidas urinarias de sodio que
pueden ser secundarias al uso de diurticos,
patologa del SNC como la encefalopata perwww.redclinica.cl

dedora de sal o a patologa renal como la nefropata perdedora de sal(6).

b) Hiponatremia hiposmolar con VEC aumentado: este grupo de hiponatremias se observan
en pacientes con evidencias clnicas de VEC
aumentado, manifestado principalmente por
edema perifrico o transudados en las cavidades peritoneal, pleural o pericrdica. En estos
pacientes es fundamental la valoracin adecuada de la patologa de base tras la ganancia de
volumen, ya sea insuficiencia cardaca, cirrosis
heptica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal u otra. En el estudio de este tipo de hiponatremia tambin resulta de utilidad diagnstica
la valoracin del sodio urinario. Aquellas con
sodio urinario bajo (<20 mEq/L) evidencian
reabsorcin tubular de sodio, lo que refleja la
actividad de los sistemas neurohumorales RAA,
ADR y ADH y son habitualmente secundarias
a patologas como insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica o sndrome nefrtico. Aquellas que
cursan con sodio urinario elevado (>20 mEq/L)
reflejan habitualmente prdidas de sodio y agua
secundarias a nefropatas que cursan con insuficiencia renal(6,7).
c) Hiponatremia hiposmolar con VEC normal:
este es el grupo ms frecuente de hiponatremias.
Pueden ser secundarias a patologas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o potomanas, aunque la ms frecuente es el sndrome de
secrecin inapropiada de ADH (tambin conocida como sndrome de antidiuresis inapropiada). Uno de los problemas frecuentes que existe
en este grupo es la dificultad para asegurar que
el VEC es normal, ya que muchos pacientes
con sndrome de antidiuresis inapropiada son
considerados hipovolmicos inicialmente y se
exponen al riesgo de deterioro de la natremia
con el uso de soluciones salinas isotnicas. En
este contexto, la determinacin del sodio urinario puede orientar al diagnstico, ya que un
valor bajo (<30 mEq/Lt) puede dar cuenta de
151

deplecin de volumen no evidente al examen

fsico y hace planteable una prueba de expansin de volumen con solucin fisiolgica para
ver el comportamiento de la natremia, siendo
esperable una mejora si existe hipovolemia y
un efecto neutro o deletreo frente a un sndrome de antidiuresis inapropiada(12). Tambin
resulta de utilidad clasificarlas segn la osmolalidad urinaria, puesto que nos permite discriminar la capacidad de excretar agua libre, que
como se mencion anteriormente, corresponde
a la va final comn de las causas de antidiuresis
inapropiada. Aquellas con osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (> 100 mOsm/
kg) reflejan que la capacidad de producir orina
diluida est alterada por lo que algunos autores
consideran evidencia suficiente de un exceso de
ADH circulante(10). Una osmolalidad urinaria
baja, en cambio, es compatible con causas como
el dficit de glucocorticoides, hipotiroidismo,
sndrome de potomana o polidipsia primaria.

por el sistema hipotlamo-hipofisiario, pero predominan las infecciones, hematomas subdurales,

tumores, hemorragia subaracnoidea y el TEC. Diferentes procesos malignos pueden causar SIADH
por liberacin autnoma de ADH desde el tejido
neoplsico, pero el cncer ms frecuentemente
asociado es el carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Dentro de las causas respiratorias hay que
tener presente que el riesgo de desarrollar SIADH
es mayor en pacientes que requieren ventilacin
mecnica, pero que se puede presentar tambin en
lesiones ocupantes de espacio del parnquima pulmonar. Dentro de las drogas las causas principales
son el uso de diurticos tiazdicos, carbamazepina,
antidepresivos tricclicos, inhibidores de recaptacin de la serotonina, neurolpticos, opiceos y la
metilendioximetanfetamina (xtasis), pero hay que
tener presente que la lista va en constante aumento
y que cada vez que exista una hiponatremia inexplicada hay que averiguar si hay un medicamento
que fue iniciado recientemente(10).

SNDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA

Descrito por primera vez en 1957 por Schwartz y

cols. en dos pacientes con cncer broncognico e
inicialmente llamado sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) por
tener una secrecin de hormona antidiurtica independiente de la osmolalidad plasmtica(21), en la
actualidad algunos autores prefieren llamarlo sndrome de antidiuresis inapropiada, puesto que los
niveles de ADH son variables y algunos lactantes
con mutaciones activantes del receptor V2 de vasopresina tienen niveles indetectables de ADH y la
caracterstica que comparten en comn es la incapacidad de producir orina diluida(10,22).

No existe clara asociacin entre severidad de los

sntomas y el nivel de hiponatremia, siendo el factor ms importante en la aparicin de sntomas, la
rapidez de la instauracin del cuadro, habindose descrito muerte sbita cuando existe un rpido desarrollo de hiponatremia a niveles bajo 115
mEq/L. El riesgo de hiponatremia se ve incrementado ostensiblemente en personas mayores de 65
aos como se evidencia en la hiponatremia inducida por tiazidas que se ve preferentemente en mujeres aosas. Esta mayor propensin al desarrollo de
la hiponatremia en este grupo etario se relaciona
a cambios fisiolgicos propios del envejecimiento
que impiden una adecuada regulacin del sodio
corporal(14,23).

Las etiologas que causan SIADH son mltiples,

pero las ms frecuentes son trastornos del SNC,
neoplasias, enfermedades pulmonares y efectos adversos de drogas. Prcticamente todos los desrdenes del SNC pueden alterar la secrecin de ADH

La sospecha inicial se hace en pacientes con hiponatremia hipotnica, con VEC normal o levemente elevado. En ellos se debe determinar si los riones son capaces de producir orina diluida a travs
de la determinacin de la osmolalidad urinaria y

152

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

descartar adecuadamente trastornos endocrinolgicos que pueden producir hiponatremia.

Los criterios clsicos para el diagnstico de SIADH
son(6):

Hiponatremia (< 135 mEq/L)

Osmolalidad srica reducida (<270 mOsm/kg)
Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg
Sodio urinario elevado
Euvolemia clnica

En ausencia de:
Disfuncin adrenal, tiroidea o renal
Edema perifrico, deshidratacin o uso de diurticos.
Existen mtodos complementarios para el diagnstico de SIADH:
1. La prueba de carga de agua: el paciente debe
ingerir rpidamente una carga de agua de 20
ml/kg hasta un mximo de 1500 ml. La incapacidad para excretar un 65% de la carga en
4 horas u 80% en 5 horas es confirmatorio de
SIADH. Aunque la prueba puede aportar evidencia concluyente del desorden, estara contraindicada en pacientes con patologa neurolgica aguda y/o con sodio plasmtico < 125
mEq/L y sintomatologa asociada. Esta prueba
es engorrosa y riesgosa para ser aplicada a pacientes crticos.
2. La determinacin srica de ADH tericamente
debera aportar informacin adicional, ya que
se esperara que fuera indetectable en estados de
hiponatremia de otras causas, mientras a menudo es detectada en el SIADH independientemente de la osmolalidad srica(24,25). Lamentablemente no est disponible en forma rutinaria
por su dificultad de medicin.

www.redclinica.cl

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

Como se mencion anteriormente un manejo inadecuado de la hiponatremia se asocia a morbimortalidad. No tratar una hiponatremia sintomtica
empeora el pronstico del paciente por las complicaciones generadas por el edema cerebral (encefalopata hiponatrmica) y el tratamiento a una velocidad inapropiada puede generar mielinolisis pontina
(sndrome de desmielinizacin osmtica)(12).
Frente a un paciente con hiponatremia hipotnica
resulta til una aproximacin sistemtica, tomando en consideracin los siguientes elementos en
forma secuencial:
El paciente est sintomtico?
La hiponatremia es de instalacin aguda o
crnica?
La hiponatremia se presenta con VEC disminuido, aumentado o normal?
El paciente tiene factores de riesgo para desarrollar encefalopata hiponatrmica o un sndrome de desmielinizacin osmtica?
Cul es la velocidad de correccin segura
para prevenir morbimortalidad?
Primero se debe considerar la presencia de sntomas. Si el paciente presenta sintomatologa neurolgica severa atribuible a la hiponatremia, como
es compromiso de conciencia o convulsiones, esta
debe ser manejada de inmediato y est situacin
generalmente se observa con natremias 125
mEq/L. Frente a este escenario, se recomienda el
uso de sodio hipertnico al 3% con la finalidad
de aumentar la natremia entre 2 a 4 mEq/L en 2
horas(12,14). Habitualmente basta con este aumento
de la natremia para resolver los sntomas. Una vez
logrado este pequeo aumento es muy importante
reducir la velocidad de correccin para no sobrepasar 8-12 mEq/L en 24 horas, ya que superar estos

153

valores se relaciona a un mayor riesgo de desmielinizacin osmtica.

En segundo lugar, debe tomarse en cuenta el tiempo de instalacin, considerndose hiponatremia
aguda la que se desarroll en menos de 48 horas
e hiponatremia crnica la que supera las 48 horas.
Como se mencion antes, aquellas de curso crnico han dado tiempo para la instalacin de los
mecanismos compensatorios celulares crnicos,
por lo que una correccin acelerada puede generar
deshidratacin celular brusca y severa, la que clnicamente se puede manifestar como una mielinolisis pontina, cuadro neurolgico, que puede dejar
importantes secuelas e incluso causar la muerte. La
velocidad de correccin en la hiponatremia crnica
no debe superar en general los 0,5 mEq/L/hora, y
nunca superar los 12 mEq/L en 24 horas. En cambio, las hiponatremias agudas son generalmente
muy sintomticas por el edema cerebral y exponen
al paciente a dao neurolgico principalmente por
encefalopata hiponatrmica, con menor riesgo de
desmielinizacin osmtica, por lo tanto, pueden
ser corregidas a tasas ms rpidas (1-2 mEq/L/
hora)(2,3).
El tercer elemento a tenerse presente es el sustrato
fisiopatolgico ms probable detrs de la hiponatremia del paciente, puesto que las estrategias teraputicas son divergentes segn el mecanismo subyacente. Aquellos que cursan con hiponatremias con
VEC disminuido, requerirn del aporte de agua y
sodio a travs de la volemizacin con solucin salina al 0,9% y el manejo del cuadro determinante
de la prdida de volumen. Los que cursan con hiponatremias con VEC aumentado en contexto de
insuficiencia cardiaca, cirrosis o sndrome nefrtico, requieren del manejo de la patologa de base y el
uso de diurticos de asa, restriccin de agua y sal, y
eventualmente el uso de vaptanos. En tanto que los
pacientes que cursan con hiponatremias con VEC

154

normal o levemente elevado y que cumplen con

criterios diagnsticos de SIADH, deben ser manejados con restriccin de volumen y eventualmente
el uso de diurticos de asa o vaptanos, adems de la
bsqueda etiolgica apropiada(7). En pacientes con
duda diagnstica de SIADH versus hiponatremia
con VEC disminuido, se recomienda realizar una
prueba de carga hidrosalina, infundiendo solucin
de cloruro de sodio 0,9%, 0,5 a 1 litro en 12 horas. Los pacientes con dficit de VCE tendern a
aumentar la natremia, en cambio, aquellos con
SIADH, no lo harn e incluso puede reducirse levemente.
Es importante tener presente que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar secuelas neurolgicas relacionadas a la hiponatremia per
se (encefalopata hiponatrmica) o a la aparicin de
lesiones desmielinizantes preferentemente protuberanciales (sndrome de desmielinizacin osmtica). Los que tienen mayor riesgo de desarrollar
encefalopata hiponatrmica relacionados al edema cerebral son: mujeres en edad frtil cursando
algn postoperatorio, mujeres aosas con hiponatremia inducida por tiazidas, nios pequeos, hiponatremia acompaada de hipoxemia, polidipsia
psicgena y corredores de maratn. Muchas de las
muertes y secuelas neurolgicas se han producido
en mujeres en edad frtil que han sido sometidas
a cirugas habituales, lo que probablemente se relaciona a que los estrgenos alteran la actividad de
la Na-K ATPasa y disminuyen los mecanismos de
compensacin frente a la aparicin de edema cerebral, as como al hecho de que favorecen la vasoconstriccin de la ADH mediado por el receptor
V1(26). Por el otro lado, los pacientes que presentan
mayor riesgo de desmielinizacin osmtica son
alcohlicos, desnutridos, grandes quemados, trasplantados hepticos, portadores de insuficiencia
heptica, mujeres aosas con hiponatremia inducida por tiazidas, deplecin severa de potasio y por

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

supuesto, la correccin rpida de la hiponatremia a

valores > 8-12 mEq/L en 24 horas(27,28).
Finalmente una vez decidida la estrategia de manejo, se deben definir metas de acuerdo a la velocidad
de correccin. Los reportes de mielinolisis pontina
han evidenciado casos a partir de velocidades de
correccin elevadas, razn por la que las recomendaciones de expertos y las guas de manejo internacionales recomiendan velocidades de correccin
entre 8 a 12 mEq en 24 horas como mximo(12).
Como se mencion previamente, los pacientes con
hiponatremia sintomtica habitualmente requieren
correcciones de 2 a 4 mEq por sobre la natremia
de presentacin para salir de cuadros convulsivos
o compromisos de conciencia por lo que una vez
alcanzados estos valores se debe reducirse la velocidad para lograr las metas diarias ya sealadas(18).
Experimentalmente ratas que son sometidas a sobrecorreccin de la hiponatremia desarrollan severas secuelas neurolgicas o mueren, pero al reducir
los valores de natremia a los valores seguros, el
riesgo de dao neurolgico se reduce significativamente. Por lo tanto, es recomendable que si un
paciente es sobrecorregido en forma involuntaria
con la terapia, se utilicen soluciones hipotnicas y
eventualmente desmopresina para llevar a niveles
de natremia de mayor seguridad(29).
Existen publicadas mltiples frmulas para calcular el aporte necesario para la correccin. Algunas
estn basadas en el clculo del dficit de sodio y
otras en el clculo de la magnitud del cambio de
la natremia tras la infusin de una solucin hipertnica. Independiente de la frmula que se utilice, el ascenso esperable es solo terico, ya que no
considera las prdidas que puede tener el paciente
durante ese lapso de tiempo; por lo tanto, es imprescindible medir la natremia durante el uso de
sodio hipertnico cada 6 a 8 horas a lo menos para
evitar sobrecorreccin.

www.redclinica.cl

El aporte total de sodio se puede estimar multiplicando el dficit de sodio plasmtico por el agua
corporal total (60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal), adicionalmente es necesario
considerar la prdida urinaria de sodio en 24 horas
y ajustar el aporte para no incrementar el sodio
plasmtico ms all de 8-12 mEq/L en 24 horas.
Para la infusin de sodio hipertnico al 3% (513
mEq/L) la frmula propuesta por Adrogu y Madias(18) resulta bastante prctica y segura:
Sodio plasmtico = sodio infundido sodio plasmtico medido
Agua corporal total + 1

Cuando el paciente tiene una hipokalemia severa

asociada y es necesario suplementarle adems potasio por va intravenosa, la cantidad de miliequivalentes de potasio que se le adicionan a la solucin
salina hipertnica debe sumarse a los miliequivalentes de sodio de la solucin para el clculo, ya
que si no llevar a sobre correccin, puesto que el
potasio ingresar al intracelular y se intercambiar
por sodio.
Otra frmula de fcil aplicacin es la de Janicic y
Verbalis cuando se utiliza solucin salina al 3%(30):
La velocidad de infusin (ml/hora) = Meta de ascenso de
natremia (mEq/L/hora) multiplicado por el peso corporal

Otra forma de abordar el manejo del sndrome

de prdida de sal cerebral consiste en bloquear
la prdida de sal renal, ya que algunos autores
consideran que el aporte de sal conlleva mayor
natriuresis(31). Existen reportes del empleo del
mineralocorticoide acetato de fludrocortisona
que incrementa la reabsorcin de sodio a nivel
de los tbulos renales con resultados alentadores. Un ensayo randomizado controlado en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismtica encontr que 0,1 mg de fludrocortisona
administrado por va oral 3 veces al da por 8

155

das, reduca significativamente la excrecin de

agua y sodio y la frecuencia de hiponatremia.
La deplecin de sodio se present en 6,6% de
pacientes recibiendo fludrocortisona comparado
con 33,3% de pacientes control(32).
Vaptanos para el tratamiento
de la hiponatremia

En recientes aos se han introducido para uso clnico una nueva familia de frmacos, los vaptanos,
que actan a travs del antagonismo competitivo
de la ADH a nivel de sus receptores. Para el manejo de la hiponatremia el antagonismo debe ser al
receptor V2 de vasopresina que se localiza a nivel
de la membrana basolateral de los tbulos colectores, promoviendo una diuresis acuosa por lo cual
son conocidos tambin como acuarticos. El desarrollo principal de esta familia fue para corregir
la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca con
miras a mejorar el pronstico de esta patologa,
pero los resultados mostraron que no alteraban la
mortalidad a pesar de una mejora de la natremia.
El uso principal en la actualidad es para el manejo
de la hiponatremia crnica hipervolmica o euvolmica y estn en estudio para disminuir la cistognesis en la enfermedad renal poliqustica autosmica dominante. Los estudios Salt 1 y 2 ( Study

156

of Ascending Level of Tolvaptan) mostraron que el

tolvaptan aumentaba la natremia en pacientes con
hiponatremia hipervolmica y euvolmica de variadas etiologas, con un aumento significativo a
los 4 das y que se mantena por 30 das, desapareciendo al suspender el frmaco. Los efectos adversos principales fueron sed, boca seca y poliuria
sin documentarse desmielinizacin osmtica en la
correccin. En la actualidad estn aprobados y comercializados el conivaptan (para uso hospitalario
por va intravenosa) y el tolvaptan (para uso oral),
pero son poco utilizados por su alto costo(33,34).
COMENTARIOS FINALES

La hiponatremia es un trastorno hidroelectroltico

muy comn en la prctica clnica; sin embargo, es
frecuentemente subdiagnnsticado y manejado de
manera inapropiada. En este artculo se propuso
una aproximacion diagntico-teraputica sistemtica del paciente, basada en aspectos clnicos y de
laboratorio. Se considera de utilidad diagnstica la
estimacin de la osmolaridad plasmtica, la valoracion del VEC del paciente y el uso de electrolitos
urinarios. Con esta aproximacin diagnstica se
puede entender el sustrato fisiopatolgico tras la
hiponatremia, lo que permite seleccionar la terapia
ms apropiada para cada paciente.

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

REFERENCIAS

1. Gennari. Current concepts. Serum osmolality. Uses and limitations. N Engl J Med
1984;310:102-5.
2. Lien Y H, Shapiro J I, Chan L. Study of
brain electrolytes and organic osmolytes
during correction of chronic hyponatremia.
Implications for the pathogenesis of
central pontine myelinolysis. J Clin Invest
1991;88:303-9.
3. Verbalis. Brain volume regulation in response
to changes in osmolality. Neuroscience
2010;168:862-70.
4. Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical
diagnosis and management. Am J Med
2007;120:653-8.
5. Arieff AI, Guisado R. Effects on the central
nervous system of hypernatremic and
hyponatremic states. Kidney Int 1976;10:10416.
6. Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet
1998;352:220-8.
7. Schrier RW, Bansal S. Diagnosis and
management of hyponatremia in acute illness.
Curr Opin Crit Care 2008;14:627-34.
8. Schrier RW, Berl T, Anderson RJ. Osmotic
and nonosmotic control of vasopressin release.
Am J Physiol 1979;236:F321-32.
9. Chen YC, Cadnapaphornchai MA, Schrier
RW. Clinical update on renal aquaporins.
Biol Cell 2005;97:357-71.
10. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The
syndrome of inappropriate antidiuresis. N
Engl J Med 2007;356:2064-72.
11. Myers BD, Deen WM, Brenner B. Effects
of norepinephrine and angiotensin II on the
determinants of glomerular ultrafiltration
and proximal tubule fluid reabsorption in the
rat. Circ Res 1975;37:101-10.
www.redclinica.cl

12. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A,

Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia
treatment guidelines 2007: expert panel
recommendations. Am J Med 2007;120(11
Suppl 1):S1-21.
13. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Epidemiology of hyponatremia. Semin Nephrol
2009;29:227-38.
14. Vaidya C, Ho W, Freda BJ. Management of
hyponatremia: Providing treatment and avoiding harm. Cleve Clin J Med 2010;77:715-26.
15. Gins A, Escorsell A, Gins P, Sal J, Jimnez
W, Inglada L. Incidence, predictive factors,
and prognosis of the hepatorrenal syndrome
in cirrhosis with ascites. Gastroenterology
1993;105:229-36.
16. Lee WH, Packer M. Prognostic importance
of serum sodium concentration and its
modification by converting-enzyme inhibition
in patients with severe chronic heart failure.
Circulation 1986;73:257-67.
17. Kraut JA, Xing SX. Approach to the evaluation
of a patient with an increases serum osmolal
gap and high-anion-gap metabolic acidosis.
Am J Kidney Dis 2011;58:480-4.
18. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N
Engl J Med 2000;342:1581-9.
19. Verbalis. Disorders of body water homeostasis.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2003;17:471-503.
20. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson
RJ. Clinical assessment of extracellular
fluid volume in hyponatremia. Am J Med
1987;83:905-8.
21. Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson
AG. Hyponatremia in intracranial disease:
perhaps not the syndrome of inappropriate
secretion of antidiuretic hormone (SIADH).
J Neurosurg 1981;55:938-41.
157

22. Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA,

Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M
et al. Nephrogenic syndrome of inappropriate
antidiuresis. N Engl J Med 2005;352:188490.
23. Hawkins. Age and gender as risk factors for
hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim
Acta 2003;337:169-72.
24. Isotani E, Suzuki R, Tomita K, Hokari M,
Monma S, Marumo F et al. Alterations in
plasma concentration of natriuretic peptides
and antidiuretic hormone after subarchnoid
hemorrhage. Stroke 1994;25:2198-203.
25. Weinand ME, OBoynick PL, Goetz KL. A
study of serum antidiuretic hormone and atrial
natriuretic peptide levels in a series of patients
with intracranial disease and hyponatremia.
Neurosurgery 1989;25:781-5.
26. Arieff. Influence of hypoxia and sex on
hyponatremic encephalopathy. Am J Med
2006;119:S59-64.
27. Murase T, Sugimura Y, Takefuji S, Oiso Y,
Murata Y. Mechanisms and therapy of osmotic
demyelination. Am J Med 2006;119:S69-73.
28. Lin CM, Po HL. Extrapontine myelinolysis
after correction of hyponatremia presenting
as generalized tonic seizures. Am J Emerg
Med 2008;26:632.e5-e6

29. Soupart A, Penninckx R, Crenier L, Stenuit

A, Perier O, Decaux G. Prevention of brain
demyelination in rats after excessive correction
of chronic hyponatremia by serum sodium
lowering. Kidney Int 1994;45:193-200.
30. Janicic N, Verbalis JG. Evaluation and management of hypo-osmolality in hospitalized
patients. Endocrinol Metab Clin North Am
2003;32:459-81.
31. Wijdicks EF, Vermeulen M, van Brummelen P,
van Gijn J. The effect of fludrocortisone acetate
on plasma volume and natriuresis in patients
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Clin Neurol Neurosurg 1988;90:209-14.
32. Mori T, Katayama Y, Kawamata T, Hirayama
T. Improved efficiency of hypervolemic
therapy with inhibition of natriuresis by
fludrocortisone in patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg
1999;91:947-52.
33. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl
T, Verbalis JG, Czerwiec FS et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor
antagonist, for hiponatremia. N Engl J Med
2006;355:2099-112.
34. Decaux G, Soupart A, Vassart G. Non-peptide
arginine-vasopressin antagonists: the vaptans.
Lancet 2008;371:1624-32.

CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos Romero Patio
Unidad de Pacientes Crticos,
Departamento de Medicina
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8264
E-mail: [email protected]

158

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile