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Óscar Iglesias Velázquez

Graduado por la Universidad Complutense de Madrid. Alumno del Diploma de Especialista
en Medicina Oral de la UCM. Colaborador en docencia práctica del Departamento de
Especialidades Clínicas Odontológicas (UCM).

Adriana Castro Calderón DDS. PhD. Departamento de Especialidades

Clínicas Odontológicas (UCM). Facultad de
Graduada la Universidad Europea de Madrid
Odontología.
(UEM). European Master of Endodontic’s por
la Universidad Internacional de Cataluña (UIC).
Alumna del Diploma de Especialista en Medici-
Cristina Madrigal Martínez-Pereda
na Oral por la UCM. Profesora Contratada Doctor Interina. DDS
PhD., Madrid, España. Departamento de Espe-
Jesús Torres García-Denche cialidades Clínicas Odontológicas (UCM). Fa-
cultad de Odontología.
Profesor Titular. DDS. PhD. Departamento de
Especialidades Clínicas Odontológicas (UCM).
Facultad de Odontología
Juan López-Quiles
Profesor Contratado Doctor. MD. DDS. PhD.
Cristina Méniz García Departamento de Especialidades Clínicas
Odontológicas (UCM). Facultad de Odontología
Profesora Contratada Doctor Interina. MD.

ESTÉTICA INMEDIATA EN IMPLANTOLOGÍA

DEL SECTOR ANTERIOR
RESUMEN “Zona estética”, “Provisionalización inmediata”, “Co-
Los implantes inmediatos postextracción en la región locación de implante con colgajo o sin colgajo”, “cam-
anterior del maxilar surgen de la necesidad de con- bio de plataforma”.
seguir una estética inmediata, reduciendo el núme-
ro de cirugías y logrando una máxima preservación ABSTRACT
ósea y de los tejidos blandos. Immediate post-extraction implants in the anterior
Los implantes inmediatos post-extracción no evi- maxillary region arise from the need of achieve im-
tan la pérdida ósea, pero sí la reducen en gran medi- mediate aesthetics, reducing the number of surgical
da, aunque llevan asociados ciertos problemas que interventions and achieving maximum bone and soft
se han intentado solucionar modificando la técnica tissue preservation.
de exodoncia, la técnica de colocación del implante, Although immediate post-extraction implants do
empleando diferentes injertos de tejidos duros y blan- not prevent bone loss they greatly reduce it, but they al-
dos y distintos tipos de pilares y provisionalizando so have been associated with certain problems that ha-
de manera inmediata. ve been tried to solve by modifying the extraction tech-
El objetivo de esta revisión es establecer un proto- nique, the placement of implants, using different hard
colo fiable que permita conseguir una estética prede- or soft tissue grafts, using different types of abutments
cible en casos de colocación de implantes inmediatos and making immediate provisionalization of implants.
post-extracción en la región anterosuperior. The objective of this review is to establish a relia-
ble protocol that allows predictable aesthetics in ca-
Palabras clave: “Implantes inmediatos”, “Injerto ses of immediate post-extraction implant placement
óseo”, “Injerto de tejido conectivo”, “Maxilar anterior”, in the anterior superior region.

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Keywords: “Immediate Implants”, “Bone Graft”, “Con- terios de exclusión muy similares tales como (6).
nective Tissue Graft”, “Anterior maxilla”, “Aesthetic - Pacientes menores de 20 años
Zone”, “Immediate Provisionalization”, “Flap or Fla- - Pacientes con enfermedades sistémicas que puedan
pless Implant Placement”, “Platform Switch”. afectar al remodelado óseo o que no estén controla-
das (diabetes, hipertensión…)
INTRODUCCIÓN - Ausencia de los dientes adyacentes al área a reha-
Tras el nacimiento de los implantes dentales, las de- bilitar
mandas estéticas por parte de los pacientes no han - Diente problema con una gran infección asociada o
hecho más que aumentar, provocando una evolución que vayan a perderse por motivos periodontales.
de este tipo de tratamientos para satisfacer sus nece- Según Morton y cols. los criterios de inclusión
sidades. El protocolo clásico, una vez confirmada la ideales son (7):
necesidad de extracción de un diente del sector an- - Pacientes con pared vestibular conservada y mayor
terior, consistía en realizar la extracción, dejar cica- de 1 mm de grosor
trizar al alveolo durante un periodo aproximado de - Biotipo gingival grueso
3 meses, colocar el implante y, finalmente, realizar la - Ausencia de infección aguda
carga protésica del mismo pasados los 3-6 meses ne- - Suficiente hueso a nivel apical y palatino para pro-
cesarios para su osteointegración (1). porcionar estabilidad primaria al implante.
En 1978, Schultze y cols. propusieron la técnica Además, se recomienda que el nivel gingival del
de colocación de implantes en alveolos post-extrac- diente problema esté coronal o en la misma posición
ción de forma inmediata, con el objetivo de conse- que los dientes adyacentes.
guir una estética aceptable a nivel de los tejidos blan- Los dientes seleccionados serán: dientes endodon-
dos y la preservación del hueso alveolar (2). Estudios ciados, dientes con gran pérdida de estructura que
posteriores como el de Paolantonio y cols. (3) afirma- no se puedan restaurar o dientes no recuperables (8).
ban que se podía conservar el hueso alveolar con es-
ta técnica, sin embargo, esta teoría fue rechazada por PLANIFICACIÓN
otros autores, como Araujo y cols. (4). En este tipo de intervenciones se deben tener en cuen-
Actualmente se sabe que los implantes inmedia- ta principalmente las características generales del pa-
tos no son capaces de mantener el hueso vestibular, ciente y las características del implante con el que se
pero presentan ciertas ventajas frente a los implan- va a rehabilitar el diente perdido.
tes convencionales y una supervivencia similar. Pa-
ra aprovechar estas propiedades, se intentó asociar Características generales del paciente.
esta técnica a otros métodos de preservación del te- Son la edad, los hábitos, el hueso alveolar, la posi-
jido óseo a este nivel y, de este modo, lograr una es- ción de la raíz del diente a sustituir o el biotipo gin-
tética inmediata de forma predecible y estable a lar- gival, ya que pueden influir en aspectos como la re-
go plazo. (5) modelación ósea y la vascularización de los tejidos;
El objetivo de este trabajo es establecer un pro- 1. Edad: en pacientes ancianos se encuentra alterada
tocolo que permita conseguir una estética predeci- la vascularización lo que va a producir una reducción
ble del sector anterior en situaciones de colocación de la tasa de formación de hueso y una alteración de la
de implantes post-extracción, minimizando la pérdi- expresión de genes que guían los procesos de remode-
da de hueso y manteniendo los tejidos blandos en la lación y reparación del hueso entre otros (9).
medida de lo posible, además de reducir el tiempo de 2. Hábitos: Fundamentalmente el tabaco, ya que la
tratamiento y el número de intervenciones quirúrgi- nicotina puede inhibir la revascularización y la ex-
cas a las que se va a someter al paciente. presión de citoquinas implicadas en los procesos de
diferenciación osteoblástica y neovascularización (9).
SELECCIÓN DEL CASO 3. Hueso alveolar: Estudios recientes han demostrado
Se observa que hay una relación entre los pacientes es- que en el 87% de los pacientes la pared alveolar vesti-
cogidos para la mayoría de los estudios, con unos cri- bular de los dientes maxilares anteriores es menor de

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1 mm (10) y que, además, está formada por hueso tra- ga y en cada uno de los casos habrá mayor o menor in-
becular o “bundle bone” prácticamente en su totali- dicación de emplear implantes inmediatos.
dad (4). Después de la extracción de un diente se va a Los resultados de este estudio revelan que el 81,1%
producir la pérdida del hueso alveolar que continua- de los dientes se podrían incluir en el tipo I de esta
rá con la atrofia del hueso basal. clasificación y, por tanto, la mayoría de los casos son
Estudios como el de Johnson y cols. (11) confir- susceptibles de un tratamiento con implantes post-
man que la mayor tasa de reabsorción ósea se alcan- extracción (Tabla 1).
za durante los primeros tres meses de cicatrización 5. Biotipo gingival: Algunos estudios (16) afirman que
y otros (12, 13) que revelan que la mayor parte de re- la presencia de un biotipo gingival fino puede afectar
absorción recae sobre la pared vestibular y que esta a la estabilidad de los tejidos blandos causando rece-
se ve agravada en biotipos gingivales finos. Esta re- siones a nivel vestibular (pero no a nivel interproxi-
absorción en altura y anchura de la pared vestibular mal) tras la colocación de este tipo de implantes, sin
se debe principalmente a dos hechos (4): embargo, otros autores (17) indican que el biotipo gin-
a. Cuando se extrae el diente, se pierde el ligamen- gival parece no influir en los cambios que se produ-
to periodontal y el hueso pierde su función. cen en los tejidos blandos. A pesar de los resultados
b. La mayor parte del hueso es de carácter tra- obtenidos por este estudio, el biotipo gingival sí afec-
becular. ta a la reabsorción de la pared vestibular, siendo ma-
En otros estudios (14, 15) se observa que cuando yor en casos de biotipos gingivales finos (13). Por ello
los dientes adyacentes se conservan, la pérdida de se podría decir que la colocación de implantes inme-
tejido óseo interproximal es mínima y prácticamen- diatos sería más predecible en casos de biotipos gin-
te inexistente. givales gruesos.
4. Raíz del diente: Siguiendo la clasificación de la po-
sición radicular propuesta por Kan y cols. (16) las raí- Características del implante
ces de los dientes se pueden encontrar en 4 posiciones 1. Morfología del implante: Un estudio realizado por
distintas con respecto al hueso alveolar que las alber- Sanz y cols. en 2010 (15) revela que no existen diferen-

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cias significativas en cuanto a la pérdida de hueso ho- dos en pacientes tratados con implantes post-extrac-
rizontal que se produce al colocar implantes cónicos ción de carga inmediata con o sin cambio de platafor-
o cilíndricos y que la pérdida vertical es similar tam- ma y los resultados mostraron que el grupo en el que
bién en ambos casos. La tendencia, sin embargo, es a no se usaba esta técnica, presentaba recesión a nivel
utilizar implantes cónicos. vestibular y migración apical de las papilas, mientras
2. Plataforma: Otro concepto importante es el de cam- que el grupo con cambio de plataforma no presenta-
bio de plataforma, mencionado por primera vez por ba variaciones de los tejidos blandos.
Baumgarten y Gardne (18,19). Consiste en colocar un En otro estudio publicado por los mismos auto-
pilar de diámetro más estrecho que el implante para res (23) en el que se realiza un seguimiento de los pa-
alejar la unión de ambos elementos del hombro del im- cientes a 10 años, se demuestra la eficacia del cambio
plante, con el objetivo de minimizar la pérdida ósea de plataforma, ya que al comparar implantes post-
que se produce debido a la contaminación bacteriana extracción de carga inmediata con un pilar conven-
de la interfase implante-pilar (20). cional y otros con un pilar de diámetro más estrecho,
Calvo-Guirado y cols. (21) evaluaron este concep- se observó que el grupo en el que se había empleado
to aplicándolo a implantes post-extracción y con car- cambio de plataforma presentaba una menor pérdi-
ga temprana, observando que había una pérdida de da de hueso y había conservado o ganado altura de
cresta ósea mesial y distal mínima (0,08 y 0,09 mm papilas y de tejido blando periimplantario.
respectivamente). Un estudio en implantes post-extracción con car-
En un estudio publicado por Canullo y cols. en ga inmediata realizado por Saito y cols. (24) compa-
2009 (22) se evaluó las variaciones en los tejidos blan- ra 4 grupos de trabajo: uso de cambio de plataforma

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o no y de injerto óseo o no. Los resultados que ob- Posición del implante en el alveolo: Ciertos estudios
tuvieron fueron que el uso de cambio de plataforma (4, 26-27) reportan que si se coloca el implante en el
tiene un efecto positivo en el mantenimiento de la centro del alveolo no se pueden contrarrestar los pro-
cresta alveolar (más aún si se combina con un injer- cesos de reabsorción ósea que ocurren durante la ci-
to óseo) y en la estabilidad de los tejidos blandos pe- catrización y que si se coloca hacia la pared vestibu-
riimplantarios. lar se produce una pérdida de hueso y tres veces más
recesión que si el implante se coloca en una posición
PROTOCOLO QUIRÚRGICO palatina. Se debe dejar un espacio entre el implante y
Exodoncia: Se debe realizar la extracción del diente la pared vestibular del alveolo de 2 mm para poder re-
problema de forma atraumática para evitar dañar el llenarlo posteriormente con injerto óseo.
alveolo y minimizar la pérdida de hueso y de tejidos Mesiodistalmente, el implante se debe encontrar
blandos. Para ello se emplean instrumentos como los a una distancia mínima de 1,5 mm del diente ad-
periostomos, que se introducen en el surco gingival yacente, con el objetivo de evitar la reabsorción de
profundizando con ellos hueso interproximal y mante-
hacia apical para romper ner la papila (28).
las fibras del ligamento En cuanto a la profundidad
que unen el diente con
la encía insertada y el
PARA OBTENER UNA ESTÉTICA del implante si se coloca 1 mm
más apical que la cresta vesti-
hueso alveolar. Poste-
riormente, se comple-
PREDECIBLE CON LA COLOCACIÓN bular se obtendrá menos ex-
posición del implante tras el
ta la extracción con un
fórceps, realizando mo-
DE IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN periodo de cicatrización. To-
masi y cols. (9) concluyen que
vimientos de rotación
hasta liberar el diente y
EN LA ZONA ESTÉTICA, ES cuanto más hacia palatino se
coloque el implante, menor
poder extraerlo suave- NECESARIA UNA SELECCIÓN exposición habrá tras la ci-
mente. También se pue- catrización; y lo mismo ocu-
de realizar con instru- ADECUADA DEL CASO Y UNA rre con la profundidad, cuan-
mentos específicamente to más apical sea la colocación,
diseñados para este fin. BUENA PLANIFICACIÓN menor exposición se produci-
rá. Buser y cols. (29) recomien-
Colgajo vs No colga- dan colocar el implante a 1 mm
jo: La técnica de ex- de la unión amelocementaria
tracción y colocación del diente adyacente (3-4 mm
del implante sin levantar colgajo proporciona mejo- del margen gingival) siempre y cuando este no ten-
res resultados estéticos. La cortical vestibular de los ga recesión.
dientes anteriores es muy fina y su aporte vascular En 2018, Valles y cols. (30) realizan una revisión
procede principalmente del periodonto, el periostio sistemática en la que comparan la posición infraósea
y el endostio. Al extraer el diente, se pierde la vas- o yuxtaósea de implantes con cambio de plataforma
cularización procedente del periodonto, por lo que y llegan a la conclusión de que los implantes subcres-
únicamente tiene dos aportes vasculares. Si además tales presentan menores cambios que los yuxtaóseos,
se realiza la elevación de un colgajo la vasculariza- y que además afectan a los tejidos blandos periim-
ción perióstica también se pierde, comprometiendo plantarios aumentando la longitud de la barrera epi-
el aporte sanguíneo del hueso. En estas situaciones, telial y, por tanto, la profundidad de sondaje.
aunque el colgajo se reposicione inmediatamente, los
vasos tardarán unos días en anastomosarse de nuevo Injerto vs No injerto: Existen varias técnicas descri-
por lo que sigue llegando menor cantidad de sangre al tas en la literatura sobre el empleo de injertos óseos
hueso, provocando un aumento de la reabsorción (25). y/o de tejido conectivo.

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1. Técnicas de injerto óseo: Clementini y cols. (31)

realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia
del empleo de técnicas regenerativas (injertos óseos,
barreras de PTFE o combinación de ambos) duran-
te un procedimiento de colocación de implantes in-
mediatos para el mantenimiento del volumen a ni- LOS IMPLANTES INMEDIATOS
vel vestibular. La conclusión a la que llegaron fue que
no existe una indicación clínica clara para emplear POST-EXTRACCIÓN NO EVITAN
estas técnicas, pero existe cierta tendencia a pen-
sar que la combinación de técnicas regenerativas po- LA PÉRDIDA ÓSEA, PERO SÍ LA
dría tener un efecto beneficioso sobre los resultados.
Tarnow y cols. (25) afirman que, si bien no es necesaria REDUCEN EN GRAN MEDIDA
la colocación de injertos óseos en la separación (gap)
vestibular para aumentar la osteointegración del im-
plante, éstos sí pueden ayudar a mantener el contor-
no y mejorar los resultados estéticos.
Chen y cols. (32) realizaron un estudio en el que
se comparaba la eficacia de tres técnicas: implan-
tes inmediatos sin injerto óseo, implantes inmedia- Por su parte, Van Nimwegen y cols (34) evalúan
tos con injerto tipo DBBM (deproteinized bovine bo- la eficacia de la colocación de injerto de tejido co-
ne mineral) e implantes inmediatos con injerto y con nectivo tuberositario y obtienen como resultado que,
membrana de colágeno. La conclusión a la que llega- aunque no mejora la estética gingival, sí produce
ron fue que la colocación del implante sin técnicas menor tasa de recesión. Sin embargo, en este estu-
regenerativas no prevenía la pérdida de hueso y que, dio se observa que hay una mayor pérdida de volu-
aunque estas técnicas no evitan la pérdida del teji- men posiblemente debida a la ruptura de los vasos
do óseo, sí son capaces de reducir la reabsorción ho- que nutren al hueso vestibular al realizar la ciru-
rizontal en un 25%. gía de injerto.
A pesar de que distintos estudios (14,15) demues- 3. Técnicas de injertos combinados (BG + CTG): En
tran que existe un porcentaje muy elevado de relle- un estudio realizado por Kolerman y cols (35), se in-
no espontáneo de la separación (gap) remanente, se tentó combinar la regeneración ósea guiada con el
recomienda el uso de injertos óseos para mejorar los aumento de tejido conectivo. Un aspecto importan-
resultados estéticos, siendo el material de relleno te de este estudio es que en la selección del caso uno
más empleado para los injertos óseos particulados, de los criterios de inclusión fue la presencia de defec-
un material de absorción lenta. tos óseos vestibulares como dehiscencias o fenestra-
2. Técnicas de injerto conectivo: Otra propuesta pa- ciones. Los resultados de este estudio fueron buenos
ra mejorar la estética a nivel anterior es el uso de in- en lo referente a parámetros estéticos, pero en varios
jertos de tejido conectivo, con el objetivo de evitar la casos se observan recesiones y papilas incompletas
recesión gingival y la pérdida de volumen, sobre todo que requieren intervenciones posteriores para corre-
en aquellos casos de pacientes que presentan un bio- gir estos tejidos blandos.
tipo gingival reducido. Kan y cols. (36, 37) llegaron a la conclusión de
En 2016, Lee y cols (33) sugiere que la combina- que, si se coloca un implante inmediato rellenan-
ción del injerto de tejido conectivo con los implantes do el espacio periimplantario vestibular con in-
post-extracción mejora el contorno y el grosor de la jerto óseo y combinándolo con un injerto de tejido
encía vestibular, pero hay pocos estudios que com- conectivo y provisionalización inmediata, se pue-
paren estos resultados con un grupo control en el de minimizar la recesión vestibular. Cabe desta-
que se coloquen únicamente implantes inmediatos car que la técnica empleada para la colocación del
sin injerto conectivo. injerto de tejido conectivo fue la técnica en sobre

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bilaminar, empleando un injerto de tejido conec- mienda la colocación de un pilar definitivo y sobre
tivo de un grosor y longitud mínimos de 1.5 mm y éste la corona provisional (39). Esto se confirma en
9 mm respectivamente. estudios (40, 41) que demuestran que el cambio de un
pilar provisional por otro definitivo provoca una ma-
Provisionalización: Tarnow y cols. (25) realizan un yor reabsorción ósea que la colocación del pilar defi-
estudio comparando la colocación de implantes in- nitivo con la colocación del implante.
mediatos con o sin injertos óseos y con la coloca- Un estudio realizado por Harlev y cols. (42) evalúa
ción de un pilar de cicatrización o de un provisio- la eficacia de la confección de una corona provisional
nal, obteniendo los mejores resultados en el grupo sobre un pilar definitivo, llegando a la conclusión de
en el que se realizó injerto óseo y colocación de un que no solo se consigue una alta tasa de superviven-
provisional. En 2018, Amato y cols. (38) realizan un cia a los 33 meses, sino también salud de los tejidos
estudio similar obteniendo unas conclusiones pa- periimplantarios y mantenimiento del hueso vesti-
recidas. Ambos autores coinciden en que las res- bular e interproximal.
tauraciones provisionales no deben tener contactos Otra técnica propuesta por Steigmann y cols. (43)
funcionales y pueden realizarse tanto atornilladas consiste en usar la propia corona del paciente como
como cementadas, sin embargo, estas últimas, au- provisional. Esto ofrece ciertas ventajas entre las que
mentan el riesgo de inflamación gingival por extra- se encuentran el menor gasto de materiales, la po-
vasación del cemento. sibilidad de mantener los puntos de contacto en la
1. Conexión implante-provisional: Otro hecho a te- misma posición y que la remodelación de los tejidos
ner en cuenta es que en los casos en los que se vaya periimplantarios tiene lugar siguiendo la forma del
a usar la técnica de cambio de plataforma, se reco- diente original.
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2. Contornos crítico y subcrítico: estos parámetros

influirán de forma directa en el resultado estético de
los tejidos blandos que rodean al implante. El contor-
no crítico es la zona de la restauración que se encuen-
tra inmediatamente apical al margen gingival, y el
contorno subcrítico es la zona situada entre el con- LA TÉCNICA DE CAMBIO
torno crítico y el hombro del implante. Cada uno de
ellos influye de forma distinta en los tejidos blandos. DE PLATAFORMA MEJORA
El margen gingival está determinado por el contor-
no crítico. Si es convexo y se encuentra desplaza-
LOS RESULTADOS ESTÉTICOS
do a vestibular el margen migra apicalmente y si es
cóncavo y está lingualizado, debido a la creación el
INCLUSO A LARGO PLAZO, PERO
efecto rampa, migrará coronalmente (44). Además,
según el estudio de Rompen y cols. (45), un contor-
SE RECOMIENDA LA COLOCACIÓN
no crítico y subcrítico cóncavos permitirá conseguir
una estabilidad de los tejidos blandos a largo plazo
DE UN PILAR DEFINITIVO ENTRE
y minimizar las recesiones. Es importante también IMPLANTE Y PROVISIONAL
la confección de un punto de contacto adecuado ya
que, junto al hueso interproximal, es un factor con-
dicionante para la consecución de una papila inter-
proximal estética (46).

CONCLUSIONES
Para obtener una estética predecible con la coloca- binarse con injertos conectivos en situaciones selec-
ción de implantes postextracción en la zona estética, cionadas.
es necesaria una selección adecuada del caso y una La técnica de cambio de plataforma mejora los re-
buena planificación. Además, se debe realizar una sultados estéticos incluso a largo plazo, pero se re-
exodoncia atraumática seguida de la colocación de comienda la colocación de un pilar definitivo entre
un implante en situación palatina y sin realizar col- implante y provisional para evitar el colapso de los
gajos para maximizar los resultados y rellenando el tejidos blandos y modelar el contorno gingival para
espacio vestibular con injerto óseo, pudiendo com- el soporte de la restauración definitiva.

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Nº 326 | JULIO 2020 | gd