“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

Curso: Cuidados de Enfermería en la salud mental

Tema: Proceso de atención de enfermería

Sede Docente: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi

Servicio de: Hospitalización de Damas

Estudiante: Ximena Fernanda Pastor Molina

Coordinador del curso: Lic. Limaylla Villanueva, Alisson Maryorith

Docente de práctica clínica:Lic. Violetta Olano Palacin

Lima – Perú
Julio, 2024
 TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción

2. Valoración de enfermería

2.1. Línea del tiempo del caso clínico

2.2. Historia clínica

2.3. Exámenes auxiliares

2.4. Diagnostico médico

2.5. Tratamiento

2.6. Examen físico

2.7. Examen mental

2.8. Caso clínico

2.9. Valoración según los patrones funcionales

3. Formulación de diagnósticos según NANDA

3.1. Formulación de diagnósticos de enfermería

3.2. Diagnósticos de enfermería según priorización

4. Planificación según NOC y NIC

5. Ejecución

6. Evaluación

7. Conclusión

8. Referencias bibliográficas
 1. INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método de guía del trabajo profesional,

científico, sistemático y humanístico de la práctica profesional de enfermería, el cual va
dirigido a realizar cambios y avances en la persona, familia y comunidad, cuya finalidad es
lograr una mejora en su salud. (1) Esta herramienta, está constituida por el conjunto de
taxonomías como NANDA, teniendo como propósito guiar en la realización de diagnósticos
basado en el juicio clínico sobre un problema de salud actual o potencial, de forma
individual, familiar o comunitaria, por su parte el NIC incluye las intervenciones que se
realizarán y finalmente el NOC que brinda un lenguaje propio del profesional de enfermería
que permita medir los resultados ante las intervenciones realizadas. (2)

El PAE está compuesto por 5 etapas; en primer lugar está la valoración, en el cual, se utiliza
las habilidades sociales y el conocimiento práctico con la finalidad de obtener la información
relevante de la salud de la persona, existen diversos métodos y fuentes para la obtención de
información, como la entrevista, observación, revisión de historia clínica, examen mental y
físico. La segunda etapa es el diagnóstico, que se obtienen gracias a los datos subjetivos y
objetivos obtenidos de la valoración, en esta etapa se realiza el análisis de datos e
identificación de problemas de salud, riesgo y fortalezas, para que de esa manera se lleve a
cabo la formulación de diagnósticos. La planificación es la tercera etapa, donde se realiza la
priorización de diagnósticos y formulación de objetivos o resultados deseados. Una vez que
los diagnósticos estén priorizados y se tengan los objetivos, entramos en la cuarta etapa que
es la ejecución, donde se aplica las intervenciones de enfermería cuya finalidad es lograr los
objetivos planteados, para lo cual es necesario el registro de actividades de enfermería donde
queda como evidencia las intervenciones realizadas. Finalmente, se evalúa la eficacia y la
efectividad que tiene las intervenciones realizadas, además este nos permitirá evaluar si se
modificará el plan de atención para lograr mejores resultados.

Cabe resaltar que el proceso de atención de enfermería es secuencial, cíclico, y controlado.

La importancia del PAE en la salud mental está en el abordaje de todos los elementos
apropiados para garantizar el cubrimiento de las necesidades de la persona y la familia,
teniendo en cuenta sus requerimientos reales y el empleo de las estrategias de valoración,
diagnóstico e intervención. (3)
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

2.1. Línea del tiempo del caso

clínico (Insertar imagen)

2.2. Historia
clínica DATOS DEL
PACIENTE:
Apellidos y Nombre: Jahel Trejo Rodriguez
Sexo: Femenino
Edad: 34
DNI:46560770
Fecha de Nacimiento: 12/06/1981
Lugar de Nacimiento: Lima, Barranca
Lugar de procedencia: Provincia de Barranca
Estado civil: Concubina
Ocupación: Ama de casa
Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
religión: cristiana
Historia Clínica: 42397

DATOS DE INGRESO:

Fecha de ingreso al servicio: 14/03/2024

Persona de referencia: Madre

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de ingreso: Silla de ruedas
Peso: 50 kg

Estatura: 1.54 mt

Funciones vitales: PA: 110/70 FC:85 FR:15 T°:37° Sat O₂:100%

Fuente de información: Paciente (X) Familiar (X)
ANTECEDENTES:

A. Fisiológicos y de desarrollo: Parto natural, desconoce detalles.

B. Patológicos:
● Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) No (X)
● Comorbilidades: Diabetes Mellitus II.

● Hospitalizaciones previas :
• 2011, servicio de damas aprox. 2 meses , según paciente recibió
electroterapia, aproximadamente 15 sesiones .
• 2014, servicio de damas , aprox. 45 días.
• 2018 o 2015 servicio de damas , aprox. 31 días
• 2021 servicio de damas, aprox. 45 días.
● Atención psiquiátrica: hace dos años, Sin embargo, no tomaba la medicación
de manera regular.
● Intentos suicidas: Si (X) No ( )

● Legales: ninguna

● Gineco-obstétricos:

• Menarquía: 11 años

• Fecha de última regla: 08/04/24

• Inicio de relaciones sexuales: desconocen.

• G2 P2002 ( G1:2006 , G2 27/12/2015) ambos por parto vaginal

● Familiares:

• Madre: viva ,59 años , madre refiere tuvo niñez complicada , su madre
enviudó a los 45 años.

• Hermanos: (de mayor a menor)

• Ruth : 27 años , aparentemente sana.

• Flor Marleni: de 35 años , aparentemente sana.

• Ivon : de 29 años , aparentemente sana.
• Edgar: de 24 años , aparentemente sano.
• Hijos: 17 años, ninguna enfermedad y 8 años, ninguna enfermedad.
● Generales: Actualmente vive con su madre y sus hermanos.
 2.3. Exámenes auxiliares:Exámenes realizados en el servicio de Emergencia.

Resultados Fecha y hora de resultados

Cocaína (DHE) Negativo 14/03/24

Beta HCG Negativo 14/03/24

Marihuana (THC) Negativo 14/03/24

2.4. Diagnóstico médico

EJE 1: Problemas clínicos

● F20.0: Esquizofrenia paranoide

EJE 2: Trastorno de personalidad

EJE 3: Enfermedades médicas

EJE 4: Problemas psicosociales y ambientales

● Z91.1: Historia personal de mala adherencia al tratamiento.

● Z63.2: Historia de soporte social inadecuada.

EJE 5: Evaluación de la actividad global

2.5. Tratamiento

Plan:

● Psicología: Conciencia de la enfermedad, motivación, habilidades sociales.

● Enfermería: Psicoeducación al paciente sobre trastornos adictivos y tratamiento

integral. Observación cercana de conducta y CFV.
● Psicoterapia individual y grupal: Prevención de recaídas, control de emociones y
pensamientos.
● Trabajo social: Psicoeducación a familiares sobre trastornos adictivos y tratamiento
integral, identificación de codependientes, fortalecer soporte familiar.
● Desintoxicación y manejo de síndrome de abstinencia
Descripción del tratamiento:

● Hospitalización en el Servicio de Adiciones Damas, 45 días aproximadamente.

● Desintoxicación inicial y evaluación del paciente.

● Manejo de las conductas psicopáticas asociadas al consumo.

● Reestructuración de hábitos cotidianos (horarios, higiene personal, etc.)

● Evaluaciones y terapias psiquiátricas y psicológicas tanto individuales como grupales.

● Exámenes clínicos y de laboratorio.

● Terapia ocupacional (Arteterapia, lectura educativa y analítica, video foros, etc.)

● Actividad física (baile, gimnasia, etc.)

Tratamiento farmacológico:

MEDICAMENTO CANTIDAD FRECUENCIA VÍA

Risperidona 2 mg 1 mañana y 2 noches V.O

Trifluoperazina 5mg 2 desayuno, almuerzo y cena V.O

Valproato de sodio 500 mg 1 desayuno, almuerzo y cena V.O

Escopolamina 10 mg condicional a dolor abdominal V.O

Decanoato de 25 mg 1 amp c/ 15 dias I.M

flufenazina

Haloperidol 850 mg 1 PRN agitación psicomotriz I.M

Metformina 2 mg 1 desayuno y cena V.O

Midazolam 5 mg 1 PRN agitación psicomotriz V.O

Diazepam 10 mg 1 PRN convulsión I.M

2.6. Examen físico

● Paciente en buen estado general, regular estado de nutrición y buen estado de

hidratación.
● Piel y faneras: tibia, húmeda, elástica, no se evidencian cicatrices ni edemas.
● Tórax y pulmón: en la conservación hay amplexación simétrica, resto diferido.

● Cardiopulmonar: diferido.

● Abdomen: TCSC escaso, resto diferido

● Extremidades: simétricas, móviles.

● Genitourinario: diferido.
 2.7. Examen mental

EXAMEN MENTAL

Motivo de ● Paciente mujer adulta madura ingresa al servicio adicciones damas,

consulta procedente de emergencia del INSM H-D H-N, a causa de intento de
suicidio.

Descripción Ingreso:
general ● Apariencia: Viste pijama institucional, con buen aseo y regular arreglo, con
facies de ansiedad, tensión motriz, no mantiene contacto visual.
● Actitud: No colaboradora, con tendencia al llanto y a gritar,
demandantamente:”Quiero ir a mi casa y salir con mi pareja, él a veces toma”.
No reconoce el motivo de su ingreso.
Actualmente:
● Apariencia: Viste pijama institucional, con buen aseo y arreglo, sin tensión,
mantiene contacto visual al momento de la entrevista.
● Actitud: Colaboradora, demandantamente ante el alta:”Quiero ir a mi casa,
extraño mucho a mis hijos”.

Lenguaje Ingreso:
● Coherente, poco finalístico, tono y ritmo disminuído.
Actualmente:
● Fluido, coherente, poco finalístico, tono y ritmo adecuado.

Sentimiento Ingreso:
● Ánimo: Se evidencia tristeza, se le ve ansiosa, irritable y demandante.
● Afecto: Se le percibe con tendencia al llanto.
Actualmente:
● Ánimo: Se evidencia ansiedad ante el alta.
● Afecto: Se percibe entusiasmada ante el acercamiento del alta.

Pensamiento Ingreso:
● Ideas delusivas de daño por familiares, “mi mamá me quiere hacer daño desde
hace tiempo, mi familia es mala, se meten en mi vida”. Además, refiere ideas
de morir y autoagresión, minimiza consumo y consecuencias, niega disfunción
familiar secundaria al consumo, no desea responder sobre antecedentes de
 consumo de otras drogas.
Actualmente:
● Paciente refiere haber cambiado, “ahora siento que soy otra persona, he
mejorado mucho”, se le observa animada, niega deseos de consumo e ideas de
suicidio.

Percepción Ingreso:
● No contesta a la entrevista.
Actualmente:
● Niega ideas delusivas.

Sensorio Ingreso:
y ● Nivel de conciencia: hipoalerta y somnolencia.
Cognici ● Orientación: en tiempo, espacio y persona.
ón ● Memoria: remota.

Actualmente:
● Nivel de conciencia: Alerta, lúcida
● Orientación: en tiempo, espacio y persona.
● Memoria: remota.

Conciencia Ingreso:
de enfermedad ● Nula conciencia de enfermedad.
Actualmente:
● Parcial conciencia de enfermedad.

2.8. Caso clínico

Paciente adulta de 43 años, separada, madre de 4 hijos, se dedica a ventas, vive con su madre
y 3 hijos menores, presenta conductas adictivas: alcohol: FIC 14 años, con una frecuencia de
4 veces por semana, FUC:19/10/23; tabaco: FIC 14 años, con una frecuencia de 4 veces por
semana, FUC:19/10/23; clonazepam: FIC 14 años, cada 15 días, FUC:19/10/23. Paciente
refiere: “Yo tomo socialmente, cada semana, un día a la semana, yo no hago las cosas que
ellos dicen que hago, a veces tomo con mi pareja”. Paciente refiere: “Fumo a veces cuando
tomo”. Refieren diagnóstico de alcoholismo (desde hace un año), refieren que llevaba
tratamiento particular por psiquiatría y que tomaba de forma irregular la medicación, “nunca
acepta su enfermedad”, manteniendo el consumo de alcohol. Madre se dedica a cuidar a los
hijos de la paciente, refieren que hace 4 días regresó al hogar “luego de haber estado varios
días en Ica tomando alcohol con su pareja”, “llegó a casa en estado etílico, y estos días ha
seguido tomando, ha estado irritable” y se ha tornado agresiva física y verbalmente con
familiares, “rompía cosas, golpeaba los muebles, tiraba los platos, gritaba a sus hijos y a su
madre”. El 22/10/23, “coge un cuchillo y se corta la muñeca gritando ya no aguanto esto,
terminaré con todo”, reclama que su familia no le da la libertad que quiere, intenta
acuchillarse el abdomen y su hija la detiene, por lo que la agrede y casi la apuñala, quería
cortarse con un cuchillo los brazos delante de sus hijos y su madre, decía que quería acabar
con su vida, como se lo impidieron rompió un plato para cortarse, fue contenida por
familiares, su hermano José acudió a la casa, intentó contenerla y la paciente lo mordió dos
veces en los miembros superiores derecho, es trasladada al hospital de Cañete, donde se le
coloca Haloperidol y Diazepam, al persistir agresividad en el domicilio por familiares la
trasladas a Emergencia del INSM el 23/10/23, entró llorando y gritando. 25/10/23 paciente
ingresa al servicio de Adicción Damas con SM en ambos miembros superiores, somnolienta,
hostil, rechaza internamiento, refiere “solo vine por unos días”, nula conciencia de
enfermedad, con alta tendencia a la agresividad, paciente permanece en CLINO 2, irritable,
vociferante, autoritaria, con conducta manipuladora, poco abordable. Durante el
internamiento se mostraba hostil, preocupada por el préstamo de gota a gota, con dificultad
para conciliar el sueño, lo cual mejoró con la medicación. En los últimos días con mejor
semblante, pasiva, más tranquila, cuando sabe que va a explotar, pide la palabra y se va a su
ambiente, luego sale más tranquila, se inserta a las actividades grupales y se muestra más
animada por las diversas actividades que realizan, refiere “descubrí algo que no sabía que me
gustaba ”. De igual manera se le observa el disfrute de actividades como musicoterapia y
video foros. Buena aceptación y cumplimiento de las normas de convivencia del servicio. La
paciente cumple 45 días el 08/12/23 sin embargo, por cuestiones de feriado su estadía se
completa hasta el martes 12/12/23 donde es dada de alta

2.9. Valoración según los patrones funcionales

 DATOS SIGNIFICATIVOS - PATRONES ALTERADOS
PATRÓN
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

1. Percepción Paciente refiere: “Me gustaría ● Parcial conciencia de enfermedad y

- Manejo mejorar muchos aspectos de con disposición para mejorar su
de la salud mi vida”. salud.

2. Nutricional - ● Peso:50 kg
Metabólico - ● Talla: 1.54 cm
● IMC: 21.1Normal

3. Eliminación Paciente refiere “Me estriño ● Eliminación intestinal: Estreñimiento.

cada 4 días”.

4. Actividad - ● La paciente se encuentra animada

Ejercicio - por los trabajos, que se realizan en
los talleres (bailoterapia y
rehabilitación grupal).

5. Sueño - Paciente refiere: “Tomaba ● Clonazepam: FIC 14 años, cada 15

Descan clonazepam por la ansiedad”, días, FUC:19/10/23.
so “para poder dormir”,“cada 15
días”.

6. Cognitivo - - ● Niega tener deseos de consumo

Perceptual

7. Autopercepción Paciente refiere: “No se que ● Se le percibe ansiosa y preocupada

- Autoconcepto voy hacer cuando salga ante el alta.
porque aquí conozco mi
rutina diaria”

8. Rol - Paciente refiere: -

Relaciones “Extraño mucho
 a mis hijos”

9. Sexualidad - - -
Reproducción

10. Paciente refiere: “Tengo ● refiere preocupación por deudas con

Adaptación muchas deudas que pagar”, el préstamo de “gota a gota”.
- “quiero mi alta voluntaria”.
Tolerancia
al estrés

11. Valores - - ● Paciente profesa religión católica.

Creencias

3. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS SEGÚN NANDA

3.1. Formulación de diagnósticos de enfermería

PROBLEMA ETIOLOGÍA EVIDENCIA

DATOS ETIQUETA FACTOR
ALTERADOS DIAGNÓSTICA RELACIONADO

● Parcial conciencia 00293 Expresa deseos de Paciente refiere “ que

de enfermedad. mejorar le gustaría
Disponibilidad
mejorar
para mejorar
la
autogestión de la salud muchas aspectos de
su
vida”

Enunciado del diagnóstico: Patrón de realización de actividades por parte de la persona que
ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

PROBLEMA ETIOLOGÍA EVIDENCIA

 DATOS ETIQUETA FACTOR
ALTERADOS DIAGNÓSTICA RELACIONADO

Se le percibe ansiosa y 00069 Afrontamiento Confianza Paciente refiere “ no

preocupada ante el alta. ineficaz inadecuada en la se que voy hacer
capacidad de lidiar cuando salga porque
con una situación aquí conozco mi
rutina diaria”
Enunciado del diagnóstico: Situación en la que un paciente renal experimenta, de forma repetida,
una autovaloración falsamente positiva como mecanismo de defensa frente a una situación nueva de
salud.

PROBLEMA ETIOLOGÍA EVIDENCIA

DATOS ETIQUETA FACTOR
ALTERADOS DIAGNÓSTICA RELACIONADO

Paciente 00223 Relación Habilidades Habilidades

ineficaz de de
comunicació comunicació
n n
inadecuadas inadecuadas

Enunciado del diagnóstico: Patrón de colaboración mutua que es insuficiente para cubrir las
necesidades del otro.

PROBLEMA ETIOLOGÍA EVIDENCIA

DATOS ETIQUETA FACTOR
ALTERADOS DIAGNÓSTICA RELACIONADO

Paciente 00147 Ansiedad Factores Estado de ánimo

estresantes irritable, insomnio y
expresa ansiedad a angustia.
causa de deudas
pendientes.

Enunciado del diagnóstico: La sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza

acompañada de una respuesta automática; sentimiento de aprehensión causado por la
anticipación de un peligro.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA
DATOS
ALTERADOS

Posible caso de 00188 Comportamiento de salud propenso a

recaída riesgos
Enunciado del diagnóstico: Capacidad disminuida para modificar el estilo de vida y / o acciones
de una manera que mejore el nivel de bienestar
 3.2. Diagnósticos de enfermería según priorización

DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN

Afrontamiento La teoría de afrontamiento, que sugiere

Dominio 9: ineficaz r/C que las personas enfrentan el estrés y los
Afrontamiento / confianza desafíos utilizando diferentes estrategias.
tolerancia al inadecuada en la La falta de confianza en la capacidad de
estrés Clase 2: capacidad de lidiar afrontar la situación puede llevar a un
Respuestas de con una situación afrontamiento ineficaz, donde el paciente
afrontamiento e/P Paciente refiere podría sentirse abrumado o incapaz de
Código: “ no se que voy manejar las demandas de la vida. La
00069 hacer cuando salga intervención podría centrarse en fortalecer
porque aquí la autoconfianza del paciente,
conozco mi rutina proporcionar habilidades de afrontamiento
diaria” y desarrollar estrategias para enfrentar la
incertidumbre después de salir de la
situación mencionada (3).

Dominio: Ansiedad r/C Los trastornos emocionales y desórdenes

Afrontamiento/ factores estresantes psiquiátricos tienen una alta prevalencia en
tolerancia al estrés e/P estado de ánimo la práctica médica general. La intensidad
Clase 2: irritable, insomnio y con la cual se presentan, varía
Respuesta angustia. ampliamente desde reacciones normales de
de tristeza y pesar hasta estados graves e
Afrontamien incapacitantes que pueden culminar en la
to Código: muerte. (4)
00147

Dominio 1: Promoción Disponibilidad para El diagnóstico se basa en la identificación

de la salud mejorar la de la disposición del paciente para mejorar
Clase 2: autogestión de la su autogestión de la salud. La expresión de
Gestión de la salud salud R/c expresa deseos de mejora y la declaración del
Código: deseos de mejorar paciente sobre querer mejorar varios
00293 E/v paciente refiere aspectos de su vida sugieren una
“ que le gustaría motivación intrínseca para trabajar en su
 mejorar muchas bienestar. Al enfocarse en la autogestión
aspectos de su vida” de la salud, se puede colaborar con el
paciente para desarrollar estrategias y
metas específicas que aborden sus
necesidades y contribuyan a su mejora
general (5).

Dominio 7: Relación de Relación ineficaz La importancia de crear habilidades de

roles r/C habilidades de comunicación adecuadas es porque
Clase 3: Desempeño de comunicación contribuye al bienestar y calidad de vida
roles inadecuadas e/P de sí misma y de los demás (6). Debemos
Código: expresa conocernos a nosotros mismos para lograr
00223 insatisfacción con tratar a los demás.
las relaciones
interpersonales.

Dominio 1: Promoción Comportamiento de La recaída de pacientes es frecuente tras

de la salud salud propenso a períodos de abstinencia. Es
importante
Clase 2: riesgos identificar factores relacionados con
la
Gestión de la salud recaída que puedan ser tratados. (7)
Código:
00188
Indicadores 1 2 3 4 5

130203 Verbaliza sensación X

de control

130205 Verbaliza aceptación de X

la situación

130217 Refiere disminución de X

los sentimientos negativos

130218 Refiere aumento de X

bienestar psicológico

130214 Verbaliza la necesidad de X

asistencia

Indicadores 1 2 3 4 5

130008 Reconocimiento de la X
realidad de la situación de salud

130007 Expresa X
sentimientos sobre el estado
de salud
 4. PLANIFICACIÓN SEGÚN NOC Y NIC

DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES DE INTERVENCIÓN/ACTIVIDADES FUNDAMENTO

DE ENFERMERÍA ESPERADOS EVALUACIÓN (NOC) (NIC)
(NOC)
 Dominio IX: Dominio III: 1. Nunca demostrado Dominio III: Fortalecer las habilidades de
Clase: (2) Salud fisiológico 2. Raramente demostrado Conductual afrontamiento reduce el

3. A veces demostrado riesgo de recaídas en patrones

Código: 00069 Clase R: adictivos anteriores. Esto
Clase: (N) 4. Frecuentemente demostrado
Afrontamiento Ayuda para el afrontamiento ayuda a mantener la
Adaptación psicosocial 5. Sie
ineficaz r/C confianza Código: 5230 Mejorar el estabilidad alcanzada durante
mpre
inadecuada en la afrontamiento la hospitalización, de la
Código: 1302 demostrado
capacidad de lidiar misma forma mejora la
Afrontamiento de Valoración
con una situación e/P ● Ayudar al paciente a gestión de situaciones
problemas inicial X
Paciente refiere “ no identificar los objetivos a estresantes sin recurrir a
se que voy hacer corto y largo plazo comportamientos adictivos.
Definición: Acciones personales
cuando salga porque ● Utilizar un lenguaje Permitir que la persona
para controlar los factores
aquí conozco mi sereno y tranquilizador. maneje desafíos diarios,
estresantes que pone a prueba a
rutina diaria ● Animar al paciente al relaciones interpersonales
los recursos del individuo
paciente a identificar sus
---------------------------
puntos fuertes y sus y

capacidades responsabilidades de manera

Código: 1300 Aceptación: estado 1. Nunca demostrado más saludable, es así que, se
● Ayudar al paciente a
de salud facilita la reintegración
2. Raramente demostrado resolver los problemas de
3. A veces demostrado forma constructiva exitosa en la sociedad y el
Definición: Acciones personales entorno laboral. Ayuda a
4. Frecuentemente demostrado ● Animar al paciente a
para reconciliar los cambios construir relaciones
5. Sie desarrollar relaciones
significativos en las saludables y a enfrentar las
mpre interpersonales
circunstancias de salud demandas de la vida
demostrado ● Facilitar salidas constructivas a la
cotidiana.
Valoración ira y la hostilidad
(8)
inicial X ● Ayudar al paciente a
identificar sistemas de
apoyo disponibles.
● Ayudar al paciente a
clarificar los conceptos
equivocados
 Código: 5270 Apoyo emocional

● Escuchar las expresiones de

sentimientos y creencias.
● Explorar con el paciente que ha
desencadenado las emociones.
● Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones.
● Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos tales como la
ansiedad, ira, tristeza.
● Realizar afirmaciones empáticas o
de apoyo.

RES INDICADORES DE EVALUACIÓN INTERVENCIÓN/ FUNDAMEN

DIAGNÓS ULT (NOC) ACTIVIDADES (NIC) TO
TICO ADO
DE S
ENFER ESP
MERÍA ERA
DOS
(NOC)
 Dominio Dominio III: 1. Nunca demostrado Dominio 3: Conductual Esta actividad
IX: Salud 2. Raramente demostrado está sustentada
Afrontami Psicosocial 3. A veces demostrado Clase T: en la Teoría de
ento/ 4. Frecuentemente demostrado Fomento de la comodidad las
tolerancia 5. Sie psicológica
Clase
al estrés mpre relaciones
O:
Clase 2: demostrado 5820: interpersonales
Autocon
Respuesta Valoración Disminución de la
trol de
de inicial X ansiedad. de Hildegard
la
Afrontami Peplau, dado que
ansieda
● Ayudar al paciente a
ento ella nos describe
d
identificar las
Código: la importancia de
situaciones que
00146 la relación
1402:
precipitan la ansiedad
Ansiedad enfermera-
Autocon ● Instruir al paciente
r/C factores paciente. En
trol de sobre técnicas de
estresantes donde la
la relajación.
e/P estado enfermera
ansieda ● Animar a la familia establece un
de ánimo
d
irritable, a permanecer con el ambiente que
insomnio y paciente. transmita
Definición:A ● Animar la
angustia. confianza para
cciones
manifestación expresar sus
personales
de sentimientos, emociones, de
para eliminar
percepciones y manera que
o reducir
miedos a la ayuda al paciente
sentimientos
familia. a reconocer y
de
● Instruir sobre el comprender su
aprehensión,
tratamiento. problema de
tensión o 1. Grave
salud; para que
inquietud de 2. Sustancial
después ellos
Indicadores 1 2 3 4 5

140219: Identifica factores X

desencadenante de la ansiedad

140205: Planea estrategias X

para superar situaciones
estresantes

140207: Utiliza técnicas X

de relajación para reducir
la ansiedad

140215: Refiere ausencia de X

manifestaciones físicas de
ansiedad

140224: Acude a las citas X

con el profesional sanitario

Indicadores 1 2 3 4 5

121105 Inquietud X

121108 Irritabilidad X
 Indicadores 1 2 3 4 5

130203 Verbaliza sensación X X

de control

130205 Verbaliza aceptación de X X

la situación

130217 Refiere disminución de X X

los sentimientos negativos

130218 Refiere aumento de X X

bienestar psicológico

130214 Verbaliza la necesidad de X X

asistencia

5. EJECUCIÓN

Diagnóst Resultad Intervenciones de En No

ico de o enfermería NIC Ejecu proces ejecut
enferm s ción o ado
ería
e
NAN
s
DA
p
e
r
a
d
o
 s
N
O
C

00069 1302 Afrontamiento de 5230 Mejorar el

Afrontamie problemas afrontamiento
nto ineficaz Escala de likert Ayudar al paciente a X
r/C 1. Nunca demostrado identificar los objetivos a
confianza 2. Raramente demostrado
corto y largo plazo
inadecuada 3. A veces demostrado
Utilizar un lenguaje X
en la 4. Frecuentemente demostrado
5. Sie sereno
capacidad
mpre y tranquilizador.
de lidiar con
demostrado
una Animar al paciente al X
Valoración
situación inicial X
paciente a identificar sus
e/P Paciente Valoración puntos fuertes y sus
refiere “ no objetivo X capacidades
se que voy Ayudar al paciente a X
hacer resolver los problemas de
cuando forma constructiva
salga
Animar al paciente a X
porque aquí
desarrollar
conozco mi
relaciones interpersonales
rutina diaria
Facilitar salidas X
constructivas a la ira y la
hostilidad

Ayudar al paciente a X
identificar sistemas de
apoyo disponibles.

Ayudar al paciente a X
clarificar los conceptos
equivocados
 Diagnóst Resultad Intervenciones de En No
ico de o enfermería NIC Ejecu proces ejecut
enferm s ción o ado
ería
e
NAN
s
DA
p
e
r
a
d
o
s
N
O
C

00069 1300 Aceptación: estado de salud 5270 Apoyo emocional

Afrontamie Escala de likert Escuchar las X
nto ineficaz 1. Nunca demostrado expresiones
r/C 2. Raramente demostrado
de
confianza 3. A veces demostrado
sentimientos y creencias.
inadecuada 4. Frecuentemente demostrado
5. Sie Explorar con el X
en la
mpre paciente que
capacidad
demostrado ha
de lidiar con
Valoración
desencadenado las
 una inicial X
emociones.
situación Valoración
objetivo X Proporcionar ayuda en la X
e/P Paciente
toma de decisiones.
refiere “ no
se que voy Ayudar al paciente a X

hacer reconocer sentimientos

cuando tales como la ansiedad, ira,

salga tristeza.

porque aquí Realizar afirmaciones X

conozco mi empáticas o de apoyo.
rutina diaria

Indicadores 1 2 3 4 5

130008 Reconocimiento de la X X
realidad de la situación de salud

130007 Expresa X X
sentimientos sobre el estado
de salud
 Diagnóst Resultad Intervenciones de En No
ico de o enfermería NIC Ejecu proces ejecut
enferm s ción o ado
ería
e
NAN
s
DA
p
e
r
a
d
o
s
N
O
C

00146 1402:Autocontrol de la ansiedad 5820: Disminución de la

Ansiedad ansiedad.
r/C factores Escala de likert Ayudar al paciente a X
estresantes 1. Nunca demostrado identificar las situaciones
e/P estado 2. Raramente demostrado
que precipitan la ansiedad.
de ánimo 3. A veces demostrado
Instruir al paciente sobre X
irritable, 4. Frecuentemente demostrado
5. Sie técnicas de relajación.
insomnio y
mpre Animar a la familia a X
angustia.
demostrado
permanecer con el paciente.
 Valoración
Animar la manifestación de X
inicial X
sentimientos, percepciones
Valoración
objetivo X y miedos a la familia.

Instruir sobre el tratamiento. X

Indicadores 1 2 3 4 5

140219: Identifica factores X X

desencadenante de la ansiedad

140205: Planea estrategias para X X

superar situaciones estresantes

140207: Utiliza técnicas de X X

relajación para reducir la
ansiedad

140215: Refiere ausencia de X X

manifestaciones físicas de
ansiedad

140224: Acude a las citas con el X X

profesional sanitario
 Diagnóst Resultad Intervenciones de En No
ico de o enfermería NIC Ejecu proces ejecut
enferm s ción o ado
ería
e
NAN
s
DA
p
e
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a
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N
O
C

00146 1211:Nivel de ansiedad 5880 Técnica de relajación

Ansiedad Escala de likert Mantener la calma de forma X
r/C factores 1. Grave deliberada
estresantes 2. Sustancial
Permanecer con el paciente X
e/P estado 3. Moderado

de ánimo 4. Leve Trasmitir al paciente X

irritable, 5. garantía de su seguridad
Valoraci personal
insomnio y
ón
angustia. Instruir al paciente sobre X
objetivo
métodos de relajación que
 disminuyan la ansiedad
como mindfulness,
escuchar música, técnicas
de respiración lenta,
distracciones.

Proporcionar X

ansiolíticos según
precise, (gabapentina 2
PRN).

Indicadores 1 2 3 4 5

X X
121105 Inquietud

X X
121108 Irritabilidad
6. EVALUACIÓN

Diagnóstico Objetivo Evolución

00069 El objetivo es que La evolución de la paciente

mediante el manejo de en el servicio fue positiva, ya
Afrontamiento ineficaz sus emociones el que se pudo evidenciar
r/C confianza inadecuada paciente logre el mucho avance respecto a su
en la capacidad de lidiar manejamiento de: manejo de emociones, gracias
con una situación e/P ● Afrontamiento las intervenciones de mejorar
Paciente refiere “ no se de problemas el afrontamiento y el apoyo
que voy hacer cuando ● Aceptación: emocional constante. De esa
salga porque aquí conozco estado de manera, una vez potenciado
mi rutina diaria salud la confianza para lidiar con la
situación, la paciente pondrá
en práctica todo lo aprendido.

Ansiedad r/C factores La ansiedad es uno de Mediante las intervenciones

estresantes e/P estado de los factores por el cual realizadas y gracias a los
ánimo irritable, insomnio se limita tener una talleres grupales se logró
y angustia. buena salud disminuir los factores
psicosocial, por ello el estresantes, ya que la
abordaje de este será paciente encontraba un
muy importante. El momento para sentirse
objetivo es que el relajada, así mismo se han
paciente logre un venido empleando diversas
autocontrol de la técnicas de relajación para
ansiedad. poder disminuir los niveles
de ansiedad, en el transcurso
de su tratamiento se observa
a la paciente con varios
episodios de ansiedad, sin
embargo, cuando siente que
va a explotar prefiere ir a su
unidad y volver mucho más
tranquila. Asimismo, en la
última entrevista
mencionó:”cuando la
próxima vez me encuentre en
una situación donde no sepa
cómo manejar la situación,
me alejaré un momento hasta
que se calme la situación y
volveré para

comunicarme positivamente,
eso evitará que actúe
impulsivamente”.
7. CONCLUSIÓN

Conclusión, el plan de atención de enfermería (PAE), el cual me permitió identificar

los posibles diagnósticos, para luego poder identificar los diagnósticos que
necesitaban darles mayor preferencia, es decir, poder priorizar. De esta manera,
proseguí con la planeación de actividades donde se seleccionan las intervenciones
necesarias a realizar en favor de su confort y buen estado de salud, cada intervención
realizada se fundamenta a través de una base científica y humanística, estas acciones
tienen un objetivo a alcanzar, siendo la evaluación la que muestra los resultados que
se espera conseguir en los pacientes, asimismo, se da a conocer el estado actual con
los objetivos marcados y emisión de un juicio y conclusión.

Si bien es cierto, el servicio de “Adicciones Damas”, cumple la función de estabilizar

a la paciente en términos de su cuadro adictivo, así como de los problemas o
trastornos emocionales asociados y generar motivación para continuar un programa
de rehabilitación y reinserción social. Además, la fase de desintoxicación es necesario
el manejo de las emociones, por lo que el apoyo constante del equipo
multidisciplinario cumple un rol esencial ya que está centrado con el objetivo de
estimular a la adherencia al tratamiento, además de trabajar con la conciencia de la
enfermedad.

Finalmente, al realizar el plan de atención de enfermería sobre el presente caso fue

parte de mi aprendizaje, ya que desarrollé habilidades para la identificación de los
principales problemas, asimismo puse en práctica el pensamiento crítico mediante el
cual se logró identificar los principales problemas para darles solución en base a la
fundamentación de cada proceso de atención de enfermería. Por otro lado, mediante el
perfil profesional se logra la interacción enfermera-paciente, lo cual permite al
profesional de enfermería tomar juicios y ser más empáticos hacia el problema
encontrado, buscando los beneficios necesarios y cumplir con los objetivos durante el
proceso de intervención de la planificación.
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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(PAE). Revista Salud Pública Paraguay [Internet]. 2013 [citado el 11 de diciembre de
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ng=es.

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en la implementación de talleres de relajación para paciente ambulatorios con
ansiedad que acuden al centro de salud mental San Jerónimo-Apurimac. 2021 [Tesis
de licenciatura] Apurímac (Perú): Universidad Nacional del Callao; 2021 [Citado el
11 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://hdl.handle.net/20.500.12952/6459