GUÍAS DE LA OMS

AMBIENTES SEGUROS EN AGUAS

RECREATIVAS

Ing. Henry J. Salas

Asesor Regional en Recursos Hídricos para la Salud Pública

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
CEPIS/OPS-OMS
Costa Verde, Lima, Peru

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 OMS AGUAS RECREATIVAS
ESTIMADOS DE CARGA DE ENFERMEDADES

A GESAMP34/WHO study35 –

nadar en aguas marinas contaminadas causa al

rededor de 250 millones de casos de gastro-enteritis y
enfermedades respiratorias cada año.

globalmente la carga de enfermedad por el uso
recreativo del mar, suma al rededor de 400,000 DALYs
(Disability Adjusted Life Year).

Comparable a los impactos de difteria y leprosilla

Costo a la sociedad, globalmente , aprox. US $1600
millones/year.

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
Guías de la OMS para Ambientes Seguros
de Aguas Recreativas

Volumen 1: Aguas Costeras y Dulces

Volumen 2: Piscinas , Spas (otros)

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CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
Guías de la OMS para Ambientes Seguros
de Aguas Recreativas

Meta Principal

Protección de la salud publica
Consulta

para el desarrollo de esquemas para controlar
peligros a la salud

Valores Guías, no limites mandatorios
Énfasis

Beneficios a la salud así como peligros

Necesidad de un enfoque riesgo-beneficio

Actividad inter-sectorial requerida

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Guías de la OMS para Ambientes Seguros
de Aguas Recreativas

Centrado en la Salud

Por ejemplo ningún criterio para protección ambiental

Gama completa de efectos adversos a la salud
tomado en cuenta

Basado en conocimiento científico

Mejor evidencia disponible

Consenso científico

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Guías de la OMS para Ambientes Seguros
de Aguas Recreativas

Consecuencias a la Salud tomados en cuenta:

enfermedad infecciosa auto-limitante (diarrea,

infección respiratoria aguda)

ahogo

paraplejia

irritación (piel, ojos)

efectos de calor, frío y luz solar

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Guías de la OMS para Ambientes Seguros
de Aguas Recreativas

Excluye:

alimentos, mariscos

protección de la vida acuática, medio ambiente

exposición ocupacional

aguas para propósitos religiosos

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 Guías de la OMS para Ambientes Seguros
de Aguas Recreativas

Tipos de uso de aguas recreativas:

nadar

canotaje

surfing

remar

Uso terapéutico

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Guías de la OMS para Ambientes
Seguros de Aguas Recreativas
1: Introducción

2: Prevención 4: Contaminación fe- 7: Algas y 9: Aspectos 10: Agentes

de cal y calidad del agua cianobacterias en estéticos químicos y físicos
ahogamiento aguas costeras y
5:Microorganismos 11: Organismos
y lesiones estuarios
de vida libre acuáticos
3: Sol, calor y 8: Algas y ciano- peligrosos
6: Aspectos micro-
frío bacterias en
bianos de calidad de
agua dulce
la arena de la playa

12: Monitoreo y 13: Aplicación de guías y

evaluación opciones de gestión para
el uso seguro de aguas
recreativas

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

18 ESTUDIOS PROSPECTIVOS DE COHORTE

2 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE COHORTE

2 PRUEBAS DE CONTROL AL AZAR

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 LISTADO DE PRINCIPALES ESTUDIOS
PRIMER AUTOR AÑ0 PAÍS DISEÑO DEL ESTUDIO AGUAS COMEN-
TARIOS
Fleisher 1996 Reino Unido Prueba controlada al azar Marinas d

Haile 1996 EEUU Prospectivos de cohorte Marinas

Van Dijk 1996 Reino Unido Prospectivos de cohorte Marinas c

Bandaranayake 1995 Nueva Zelanda Prospectivos de cohorte Marinas d

Kueh 1995 Hong Kong Prospectivos de cohorte Marinas b

Medical Research 1995 Sudáfrica Prospectivos de cohorte Marinas a, c

Council
Kay 1994 Reino Unido Prueba controlada al azar Marinas d

Pike 1994 Reino Unido Prospectivos de cohorte/* Marinas a, b, c

Corbett 1993 Australia Prospectivos de cohorte Marinas a, d

Fewtrell 1992 Reino Unido Prospectivos de cohorte Dulces d

UNEP/WHO no 46 1991 Israel Prospectivos de cohorte Marinas b, d

UNEP/WHO no 53 1991 España Prospectivos de cohorte Marinas a, b, d

Cheung1 1989 Hong Kong Prospectivos de cohorte Marinas a, b

Ferley1 1989 Francia Retrospectivo de cohorte Dulces a, b, c

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 LISTADO DE PRINCIPALES ESTUDIOS
PRIMER AUTOR AÑ0 PAÍS DISEÑO DEL ESTUDIO AGUAS COMEN-
TARIOS
Lightfoot1 1989 Canadá Prospectivos de cohorte Dulces

Fattal,UNEP/WHO no 20 1987 Israel Prospectivos de cohorte Marinas b, d

Seyfried 1985 Canadá Prospectivos de cohorte Dulces

Dufour 1984 EEUU Prospectivos de cohorte Dulces a, b

Cabelli 1983 Egipto Prospectivos de cohorte Marinas a, b, c

Cabelli 1982 EEUU Prospectivos de cohorte Dulces & Marinas a, b

Mujeriego 1982 España Retrospectivo de cohorte** Marinas b, a

Stevenson, 3 day study 1953 EEUU Prospectivos de cohorte Dulces b, c, d

a: Sólo se usó medios estacionales para analizar su relación con el efecto.

b: Control para menos de tres factores de confusión reportados o ningún reporte.
c: Exposición no definida como inmersión de la cabeza o salpicadura/ingestión de agua.
d: Menos de 1.700 bañistas y 1.700 no bañistas participaron en el estudio.
* Estudio transversal.
Nota: Dos estudios analizaron los mismos datos (Van Dijk y otros, 1996; Pike, 1994) pero
llegaron a diferentes conclusiones.

Fuente: OMS (1998), Guías para ambientes seguros en aguas recreativas.

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Riesgos pronosticados en enfermedades de nadadores versus recuento de bacterias en
aguas marinas
1 1000

500

*Tasa de casos asociados con la natación/1000

250
Probabilidades de enfermedad, p/(1-p)

Values for
non-swimmers:
Kay, FS, GI
0.1 >18 years* 100

Tasa de casos/1000
Kay, GI
Cabelli, US studies, Ent, GI*

Cabelli, US studies, Ent, HCGI*

Fleisher, AFRI
Fleisher, EI

Cabelli, US studies, HCGI

Cairo visitors, HCGI Cabelli, Alexandria residents,
0.01 Ent, HCGI*
Alexandria residents, Mujeriego, FS, Ear 10
HCGI

Fattal, UNEP/WHO,
Ent, GI, 0-4 years*

Cabelli, Cairo visitors

Ent, HCGI* Cheung, Ec, HCGI*

Cheung, HCGI: 0.0005

Fattal, UNEP/WHO,
Fattal, UNEP/WHO
FC, GI, 0-4 years*
Sa, GI, 0-9 years*
0.001 1
3 10 100 1000 10000
Recuento de bacterias/100ml (media o mediana geométrica)
CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Riesgos pronosticados en enfermedades de nadadores versus recuento de bacterias en
aguas marinas
1 1000
Legend:
FC: faecal coliforms GI: gastrointestinal symtoms
Ec: E. coli HCGI: highly credible gastroenteritis
Ent: enterococci Ear: Ear symptoms 500
Sa: Streptococcus aureus EI: Ear infections
FS: faecal streptococci AFRI: acute febrile respiratory illness

*Tasa de casos asociados con la natación/1000

Aerom: Aeromonas spp.
250
Cp: C. perfringens
Fleisher, FS, AFRI
Probabilidades de enfermedad, p/(1-p)

Values for >18 years*

Fleisher, FC, EI
non-swimmers:
Kay, FS, GI >18 years*
0.1 Fattal, GI, 0-4 years 100
>18 years*

Tasa de casos/1000
Kay, GI
Cabelli, US studies, Ent, GI*

Cabelli, US studies, Ent, HCGI*

Fleisher, AFRI
Fleisher, EI

Cabelli, US studies, HCGI

Cairo visitors, HCGI Cabelli, Alexandria residents,
0.01 Ent, HCGI*
Alexandria residents, Mujeriego, FS, Ear 10
HCGI
Kueh, 10-49 years, Aerom, HCGI
Fattal, UNEP/WHO,
Ent, GI, 0-4 years*

Kueh, Cp, GI, Cabelli, Cairo visitors

Ent, HCGI* Cheung, Ec, HCGI*
10-49 years
Cheung, HCGI: 0.0005
Fattal, UNEP/WHO,
Fattal, UNEP/WHO
FC, GI, 0-4 years*
Sa, GI, 0-9 years*
0.001 1
3 10 100 1000 10000
Recuento de bacterias/100ml (media o mediana geométrica)
CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Guías Microbiológicas de la OMS
Enterococo Intestinal / 100 ml (percentil 95)
≤40 Este rango es menor que el <1% Riesgo de gastroenteritis (GE)
NOAEL en la mayoría de los <0.3 % Riesgo de enfermedades
estudios epidemiológicos. respiratorias agudas (ERA)

41–200 El valor de 200 es el umbral 1 – 5 % Riesgo de GE

a partir del cual los estudios 0.3 – 1.9 % Riesgo de ERA
epidemiológicos. muestran
transmisión de enfermedad

201–500 Este rango representa un 5 – 10 % Riesgo de GE

incremento substancial en la 1.9 – 3.9 % Riesgo de ERA
probabilidad de todas las
consecuencias adversas a la
salud

>500 Mayor que este nivel, podría >10 % Riesgo de GE

haber un riesgo significativo >3.9 % Riesgo de ERA
de niveles altos de
transmisión de enfermedades
leves.
CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
OMS - Riesgos de GE y AFRI Debido a Exposición

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Parámetro de Regulación de Relevancia
para la Salud Pública

 Basado en la salud
 Tener información adecuada disponible con la cuál se
pueda derivar valores guías (e. g., investigaciones
epidemiológicas)
 Ser suficientemente estable en muestras de agua
 Tener un método estándar para análisis
 Ser de bajo costo para medición
 Tener baja demanda de adiestramiento para el personal
 Requerir equipo básico de fácil disponibilidad

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Microorganismos Comúnmente Usados
en Regulación

Enterococo Intestinal cumple con todo lo anterior

E. coli – adecuado para agua dulce pero no agua marina

OMS concluye - actualmente insuficientes datos para
desarrollar valores guías en agua dulce (2003)
Estudios EPI recientes en Agua Dulce:
Albrecht Wiedenmann, et. al. (2005)

Coliformes totales no son adecuados para este criterio

Coliformes termotolerantes, mejor índice que coliformes totales

No hay estudios adecuados en que basar valore guías, coliformes
termotolerantes no son adecuados como parámetros de regulación

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 HISTORIA NORMAS MICROBIOLÓGICAS
COLIFORMES TOTALES COLIFORMES ENTEROCOCOS
FECALES
1930
10,000

1953

NINGUNA - EPA
1,000
NMP / 100 ml

10%

NTAC

EPA
1968 1972 1976
5%

CABELLI
1928
100

OMS
1986 1.9% 1% 2002

10
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

AÑOS
CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Temas a Considerar

Aguas Tropicales

Enfermedades endémicas locales

Niños, ancianos

Turistas

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Futuros acciones de OPS

Promover estudios epidemiológicos en LAC

Asesorar a los Países:

 Adaptaciones a su legislación
 Monitoreo y control

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 OBJECTIVES

OPS:
Coordinar con instituciones nacionales e
internacionales en un esfuerzo colaborativo en
investigaciones epidemiológicas en aguas tropicales
de recreo para evaluar la aplicabilidad de las Guías de
la OMS para Ambientes Seguros en Aguas
Recreativas a las aguas tropicales marinas de LAC y
contribuir al desarrollo de un protocolo de investigación

Consulta a Expertos:
Guías para un protocolo para estudios
epidemiológicas en playas de recreo a ser
implementado en LAC

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
Organization of Guidelines

1. Introduction

2. Drowning and 3. Microbial hazards 4. Chemical hazards

injury prevention

5. Managing water and

air quality

6. Guideline implementation
 GUÍAS DE LA OMS
AMBIENTES SEGUROS EN AGUAS
RECREATIVAS
PROTOCOLO DE ANÁPOLIS

Ing. Henry J. Salas

Asesor Regional en Recursos Hídricos para la Salud Pública

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
PROTOCOLO DE ANÁPOLIS

> ABANDONAR LAS VALORES “GUÍAS”

HACIA

- JERARQUIZACIÓN CUALITATIVA DE LA
CARGA FECAL

- MEDICIÓN DIRECTA DE INDICADORES

FECALES
> DESANIMAR EL USO DEL AGUA
- PERÍODOS (ESCORRENTÍA)
- AREAS DE ALTO RIESGO
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE
CLASES DE RIESGO PARA LA SALUD

aLTAlto
Recuentos bajos +
Muy
iinfluencia fecal alta
alto
- requiere
riesgo
verificación

Grado de
influencia de la Alto riesgo
contaminación
fecal humana
Mediano
riesgo

Bajo
riesgo
Muy
bajo
Bajo riesgo

Bajo Alto

Grado de contaminación fecal

(recuento de indicador)
MARCO PARA EVALUAR AMBIENTES DE
AGUAS RECREATIVAS
v
¿Recreación de contacto? No clasificado
NO

SÍ

Peligro ambiental (inspección Calidad microbiológica

sanitaria), fuentes/riesgos • Tendencias
4.5.1 • Datos nuevos
4.5.2

NO NO
¿Es la calidad de agua reflejada en la
inspección sanitaria o vise versa?
4.6.1

Clasificación de ambientes de aguas

recreativas
MARCO PARA EVALUAR AMBIENTES DE
AGUAS RECREATIVAS

v
¿Recreación de contacto? No clasificado
4.5.1 NO 4.5.1

SÍ

Peligro ambiental (inspección Calidad microbiológica

sanitaria), fuentes/riesgos • Tendencias
4.5.1 • Datos nuevos
4.5.2

NO NO
¿Es la calidad de agua reflejada en la
inspección sanitaria o vise versa?
4.6.1

Clasificación de ambientes de aguas

recreativas

Puntos críticos de
control
4.6
Monitoreo
4.6
Acción de Gestión
4.6
 MATRIZ DE CLASIFICACIÓN PARA
AMBIENTES DE AGUAS RECREATIVAS

Categoría de Evaluación
Microbiológico
(recuento de indicador)
A B C D
<40 40–200 201–500 >500
Muy bajo Muy Muy Segui- Segui-
Categoría de bueno bueno miento miento
inspección Bajo Muy Bueno Mediano Segui-
sanitaria bueno miento
(sensibilidad Moderado Segui- Bueno Mediano Malo
a influencia miento
fecal) Alto Segui- Segui- Malo Muy
miento miento malo
Muy alto Segui- Segui- Malo Muy
miento miento malo
 FRECUENCIA DE MONITOREO
RECOMENDADO

Categoría de Inspección Microbiológica Inspección

inspección Sanitaria
sanitaria
Muy baja Minimo de 5 muestras por año Anual
Baja Minimo de 5 muestras por año Anual
Moderada Muestreo anual de bajo nivel Anual
4 muestras × 5 ocasiones durante la temporada
Comprobación anual de la eficacia del gestión
Muestreo adicional si se obtuvieron resultados
anormales
Alta Muestreo anual de bajo nivel Anual
4 muestreos × 5 ocasiones durante la temporada
Comprobación anual de la eficacia de la gestion
Muestreo adicional si se obtuvieron resultados
anormales
Muy alta Minimo de 5 muestras por año Anual
 Riesgo Relativo Potencial a la Salud Humana por la
Exposición a las Aguas Negras a través de Emisarios
Submarinos (OMS, 2003)
Tipo de Descarga
Tratamiento
Directa en Emisario Emisario
la playa corto efectivo
Ninguno
Muy alta Alto NA

Preliminar
Muy alta Alto Baja

Primario (incluyendo
Muy alta Alta Baja
tanques sépticos)
Secundario
Alta Alta Baja

Terciario
Moderada Moderada Muy baja

Lagunas
Alta Alta Baja
 WHO Guidelines for Safe
Recreational Water Environments
Full Text - Web Site

http://www.who.int/water_sanitation_health/bathing/en/

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Monitoring bathing waters: A practical guide to the
design and implementation of assessments and
monitoring programmes
Edited by Jamie Bartram and Gareth Rees
WHO (2000)
http://www.who.int/water_sanitation_health/bathing/monbathwat.pdf

CEPIS-SB/SDE/OPS-OMS
 Muchas gracias

Correo electrónico: [email protected]

Web: http://www.cepis.ops-oms.org

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