MEDICINA DEL

DOLOR
FARMACOLOGÍA. 1ra PARTE
MANEJO DEL DOLOR
Dr. Roberto Coll

Diciembre 2020.
Necesitamos un paciente
con dolor…
¿Cómo podemos ayudar a
Loki con su dolor?
 OBJETIVOS
• Conocer fundamentos de dolor.
• Conocer principios de evaluación del
dolor.
• Conocer principios farmacológicos.
• Eliminar viejos conceptos, creencias e
ideas erróneas. Estimular cambios de
hábitos.
• Prevenir complicaciones del dolor y su
tratamiento.

¿Cómo podemos ayudar a

Loki con su dolor?
 NOCICEPCIÓN
Percepción

corteza

t a nt e
Modulación impor
tálamo
Transmisión

Transducción

tracto espinotalámico aferente primario

estímulo nocivo
 DOLOR
t a nt e
impor

¿señal de alarma?

Algo está sucediendo No sucede ni

o está por suceder sucederá nada
Fiscella L. Curso Universitario Bianual para la Formación de
Médicos Expertos en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
 Pero...¿qué pasa en estos casos?
§ Dolor post-traumático
§ Dolor de miembro fantasma
§ Dolor post-herpético
§ Dolor post-operatorio que no responde a analgésicos
§ Pacientes sin dolor ante grandes traumatismos
 ETHER DAY
Boston. 16 octubre 1846
Williams Thomas Morton
¿Cómo se evalúa el dolor?
EVALUACIÓN DEL DOLOR

Yong RJ, Nedeljkovic SS. Assesment of Pain. En: Pain Pocket Medicine. Ed.
Lippincott Williams Wilkins. Philadelphia. 2011
 EVALUACIÓN DEL DOLOR
Medición del dolor clínico
Tres abordajes básicos: t a nt e
impor
1- Información subjetiva por parte del paciente:
manifestaciones verbales y escritas.
2- Conducta de un sujeto con dolor: agitación,
intranquilidad, llantos, gritos, etc.
3- Respuestas autonómicas al dolor: TA, FC, FR, etc.

•Haidbauer A. Curso Universitario Bianual para la Formación de Médicos Expertos en Medicina

del Dolor y Cuidados Paliativos. AAARBA, UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
INFORMACIÓN SOBRE EL DOLOR
SÓCRATES ALICIA
• Site • Aparición
• Onset • Localización
• Character • Intensidad
• Radiation • Características
• Associations • Irradiación
• Timing • Agravantes. Aliviantes.
• Exacerbating and Acompañantes
alleviating factors
• Severity
 ¿Qué información se debe recoger sobre el dolor?

• ¿Dónde se localiza el dolor? • ¿El comienzo fue brusco o

• ¿Se irradia hacia algún sitio? gradual?
• ¿Ocurre en algún momento • ¿Lo relaciona con algo en
en especial? particular?
• ¿Cómo es de intenso? • ¿Cuáles son sus
• ¿Cuánto dura? características?
• ¿Es constante o • ¿Qué lo alivia? ¿Qué lo
intermitente? empeora?
• ¿Cuándo comenzó el dolor? • ¿El dolor le provoca náuseas
o insomnio?
• ¿Le afecta el desarrollo de
la vida diaria?
Fiscella L. Curso Universitario Bianual para la Formación de
Médicos Expertos en Medicina del Dolor y Cuidados
Paliativos. AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
 EVALUACIÓN DEL DOLOR
SUBJETIVA OBJETIVA
• Métodos simples: • Conductas:
unidimensional agitación,
Escalas t a nt e intranquilidad,
imp or
• Métodos complejos: llantos, gritos, etc.
multidimensional • Respuestas autonómicas:
McGill Pain Questionnaire TA, FC, FR, etc.
Cuestionarios • FLACC, LLANTO, CHEOPS
Sensorial
Afectiva
Evaluativa
•Haidbauer A. Curso Universitario Bianual para la Formación de Médicos Expertos en
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006 .
 EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escalas OBJETIVAS

ausencia El peor
de dolor dolor posible
 EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escalas SUBJETIVAS
Escala Visual Análoga
ausencia El peor
de dolor dolor posible

71
 EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escalas SUBJETIVAS
t a nt e
EVN impor Escala de expresión facial
Escala Verbal Numérica
0 : sin dolor
1 - 3 : dolor tolerable
4 - 5 : dolor moderado
6 - 7 : dolor intenso
8 - 9 : dolor muy intenso
10 : dolor intolerable
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN PEDIATRÍA
Escalas objetivas Escalas subjetivas
EVALUACIÓN DEL DOLOR
EVN
Escala Verbal Numérica
t a nt e
0 : sin dolor impor
1 - 3 : dolor tolerable
4 - 5 : dolor moderado
6 - 7 : dolor intenso
8 - 9 : dolor muy intenso
10 : dolor intolerable
 EVALUACIÓN DEL DOLOR
Nombre: ............................................................. Hab. Cama
Día Hora t FR FC PA observador
 EVALUACIÓN DEL DOLOR
Nombre: ............................................................. Hab. Cama
Día Hora t FR FC PA EVN observador

11:30 2
13:30 1
15:30 0
17:30 2
21:30 3
24:00 1
06:00 2
10:00 0
Guidelines for the Teatment of Pain.
14:00 1 American Pain Society. JAMA. Dec
20, 1995; Vol 274, No. 23 p 1874-1880
OPCIONES TERAPÉUTICAS
OPCIONES TERAPÉUTICAS

t a nt e
impor

Cherro A. Multidisciplinary Approach to Pain Management. En: Pain

Pocket Medicine. Ed. Lippincott Williams Wilkins. Philadelphia. 2011
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Analgésicos SISTEMA NOCICEPTIVO
n No opioides. AINEs n Receptores
n Opioides n Neurona aferente 1ria
n Anestésicos locales n Asta Posterior
n Corticoesteroides n Modulación segmentaria
n Antidepresivos n Modulación descendente
n Anticonvulsivantes n Vías ascendentes
n Ansiolíticos. BZD n Áreas Cerebrales
n Alfa 2 agonistas n etc.
n NMDA antagonistas
n etc. nt e
t a
impor
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

a nt e
im port

Recordar que...
Dolor Crónico: “subimos la escalera”
Dolor Agudo: “bajamos la escalera”

•Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer infantil. Publicado por la Organización
Mundial de la Salud en colaboración con la Asociación Internacional para el estudio del dolor.
Singapur; 1999: 3.
•Haidbauer A. Curso Universitario Bianual para la Formación de Médicos Expertos en Medicina
del Dolor y Cuidados Paliativos. AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

¿Es simple?

¿Es racional?

¿Por qué insiste la OMS tanto

en ella?...
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
AINES ¿es racional que exista tal
diversidad de AINES en Argentina?
¿Cuál es la causa?
La industria farmacéutica
¿Ha habido verdaderas innovaciones?
...¿O es un “me too”
La ruleta molecular. OMS
Burgess G and Williams D. J Clin Invest. 2010;120(11):3753–3759
Analgesic launches from 1990 to 2010. The majority of new drug launches were
reformulations of existing pharmaceuticals.

Burgess G and Williams D. J Clin Invest. 2010;120(11):3753–3759

ANALGESIA BALANCEADA O MULTIMODAL
§ Objetivo: sinergia de acción analgésica
combinando fármacos con distinto t e
t a n
mecanismo de acción. impor
§ Efecto aditivo o de potenciación analgésica.
§ Alta más precoz.
§ Menor incidencia de náuseas, vómitos, y
complicaciones.

•Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in the postoperativepaintreatment.AnesthAnalg1993;77:1048 – 1056.
•Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anesth 1997; 78: 606-17.
•Mugabure Bujedo B, Tranque Bizueta I, González Santos S, Adrián Garde R. Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación
postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54: 29-40
•Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. Anesthesiology 2004; 100:1573-81
•Malviya S, Polaner DM, Berde C. Acute Pain. En: Coté CJ, Lerman J, Todres ID. A Practice Of Anesthesia For Infants And Children. Ed. Saunders
Elsevier. 4th edition. Philadelphia. 2009; 939-977.
ANALGESIA BALANCEADA O MULTIMODAL

DOLOR
t a nt e
impor

Lesión

•Malviya S, Polaner DM, Berde C. Acute Pain. En: Coté CJ, Lerman J, Todres ID. A Practice Of Anesthesia
For Infants And Children. Ed. Saunders Elsevier. 4th edition. Philadelphia. 2009; 939-977.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Analgesia sistémica Analgesia regional
§ Oral
§ SL
Bloqueos
§ Bordes de herida (cirujano)i v o
§ IV, contínua § Nervios periféricos lu
s
§ SC x c O
§ Troncos nerviosose IC
§ Transdérmica § Plexos
s o G
§ Oral transmucosa u LÓ
§ Intranasal d e
§ Ganglios
IO
§ Rectal E S
§ Peridural/subaracnoideo
s
§caInterpleural
T
§ IM
ni S
é c §
N E
Intra-articular
T A •Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative
Setting. Anesthesiology 2004; 100:1573-81
•Haidbauer A. Curso Universitario Bianual para la Formación de
Médicos Expertos en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
Vía IM
 Vía IM
VENTAJAS DESVENTAJAS
n sencilla n dolorosa
n económica n dependencia de
enfermería
n gran experiencia en su uso
n niveles plasmáticos
n comienzo gradual de variables
acción n técnica a ciegas
n comienzo gradual de n posición difícil en P.O.
efectos adversos n no excenta de
complicaciones
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS COADYUVANTES
• No opioides. AINES Antieméticos Metoclopramida
• Opioides Domperidona
nt e
• Anestésicos locales importa Ondansetrón
• Antidepresivos.
Amitriptilina Protectores gástricos
• Anticonvulsivantes Ranitidina
• Alfa 2 agonistas. Clonidina Omeprazol
• NMDA antagonistas. Corticoides Hidrocortisona
Ketamina Dexametasona
Ansiolíticos Benzodiacepinas
Analgésicos NO opioides. AINEs
Analgésicos NO opioides. AINEs
n Paracetamol
n Dipirona
n Acido Acetil Salicílico
Esenciales para la OMS
n Ibuprofeno • AAS t a nt e
n Diclofenac impor
n Naproxeno • Ibuprofeno
n Ketorolac
n Ketoprofeno • Indometacina
n
n
Piroxicam
Indometacina
• Paracetamol
n Etoricoxib
n Celecoxib
n Rofecoxib
Fiscella L. Curso Universitario Bianual para la Formación de Médicos Expertos en
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
 Metabolismo del ácido araquidónico
e s
fosfolípidos it co
i d ác.araquidónico
C or
Fosfolipasa A2

AINEsCicloxigenasa

Prostaglandina H2
Sintetasas
específicas

Tromboxano Prostaciclina Prostaglandina Prostaglandina

A2 E2 F2a

Lindgren J: Am J Man Care 1996; 2 (Suppl):S16-S17

 Metabolismo del ácido araquidónico
Estímulo Estímulo
fisiológico inflamatorio

• plaquetas • macrófagos
• endotelio COX - 1 COX - 2 • leucocitos
• estómago constitutiva inducible • fibroblastos
• riñones • cel. endotelial

TX A2 PGI2 PGE2 PGI2 PGE2

protección inflamación
Lindgren J: Am J Man Care 1996; 2 (Suppl):S16-S17
Analgésicos NO opioides. AINEs

EFECTOS SECUNDARIOS

n gastritis

n disminución de la función renal

n alteración de la coagulación

Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G .Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal

antiinflammatory drugs .N Engl J Med 1999: 340: 1888-1899
OPIOIDES
OPIOIDES
“Entre los remedios más valiosos
que el Dios Todopoderoso, dispuso
en manos del hombre, ninguno es
tan universal y tan eficaz como el
opio”.

1680, Thomas Sydenham.

Fiscella L. Curso Universitario Bianual para la Formación de Médicos Expertos en

Medicina del Dolor y C. P. AAARBA , UBA. Buenos Aires, 2005/6.
Seis países desarrollados: 79% del consumo global de morfina.
Los países en desarrollo: 80% de la población mundial,
6% del consumo mundial de morfina.

•The World Medicines Situation 2011. Acces to Controlled Medicines. (Disponible en: www.who.org)
•Ensuring balance in national policies on controlled substances. (Disponible en: www.who.org )
•A First Comparison Between the Consumption of and the Need for Opioid Analgesics at Country, Regional, and
Global Levels. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 2011;25:6–18.
 Amapola (adormidera)
PAPAVER SOMNIFERUM
• Asia menor
• India (cultivo legal)
• Ilegal à heroína Birmania, Irán, Afganistán, Laos,
Tailandia, México.
• 1.803-Serturner: morfina, 1.832-Robiguet: codeína,
1.848-Merck: papaverina
• Morpheo
• 1.908-1.912 “Guerra del opio”Emperador Daoguang.
China vs. Inglaterra
 Amapola (adormidera)
PAPAVER SOMNIFERUM
Amapola

Cápsula à jugo lactescente à OPIO (panes) à

vapores

Panes pulverizados: preparados farmacológicos

 OPIOIDES. Tipos de analgesia
A) Central
A. Espinal: delta, kappa y mu
- Nivel presináptico: bloqueo de canales de Ca++
- Nivel postsináptico: activación canales de K+ à hiperpolarización
B. Supraespinal: delta, kappa y mu
- Facilitación de las vías inhibitorias descendentes de la conducción
del dolor (analgésicas)

B) Periférica
- Atenuación del impulso nociceptivo (localmente)
- Inhibición de la liberación de sustancia P (localmente)
- RC opioides en fibras aferentes 1rias y simpáticas
(piel, GRD, células inflam., linfocitos T y B, glándulas exócrinas y
endócrinas, placenta, articulaciones)
Opioides. Mecanismo de acción

Trescot AM, Datta S, Lee M et al. Opioid

Pharmacology. Pain Physician 2008;11: S133-S153.
 Amapola (adormidera)
PAPAVER SOMNIFERUM
Amapola

Cápsula à jugo lactescente à

OPIO (panes) à vapores

Panes pulverizados: preparados

farmacológicos
 Clasificación de los opioides
Según su eficacia (actividad intrínseca)

1. Opioides exógenos
a. Agonistas Puros
b. Agonistas Parciales
c. Agonistas – Antagonistas
d. Antagonistas Puros

2. Opioides endógenos
Sistema Opioide Endógeno
Receptores opioides mu, kappa, delta, sigma, épsilon, lambda,
iota, ómicron, etc., con sus diversos subtipos
- Clásicos: encefalinas, dinorfinas, endorfinas
- Nuevos: beta-casomorfinas, endomorfinas, complejo
orfanina-nociceptina
Esquema de
cerradura-llave
Opioides exógenos
Agonistas Puros
Agonistas Parciales
Agonistas – Antagonistas
Antagonistas Puros
Esquema de
cerradura-llave
Opioides exógenos
Agonistas Puros
Agonistas Parciales
Agonistas – Antagonistas
Antagonistas Puros
 Agonistas puros
MORFINA
NUNCA combinar morfina con nalbufina
Síndrome de Abstinencia
t a nt e
impor
Agonista -
antagonista
NALBUFINA
 NUNCA combinar
morfina con nalbufina
Síndrome de
t a nt e Abstinencia
impor
 Clasificación de los opioides
Según su eficacia (actividad intrínseca)

1. Opioides exógenos
a. Agonistas Puros
b. Agonistas Parciales
c. Agonistas – Antagonistas
d. Antagonistas Puros

2. Opioides endógenos
Sistema Opioide Endógeno
Receptores opioides mu, kappa, delta, sigma, épsilon, lambda,
iota, ómicron, etc., con sus diversos subtipos
- Clásicos: encefalinas, dinorfinas, endorfinas
- Nuevos: beta-casomorfinas, endomorfinas, complejo
orfanina-nociceptina
 EFICACIA ≠ POTENCIA
En función de su eficacia o actividad intrínseca
agonistas puros, parciales, ago-antagonistas, antagonistas

Actividad intrínseca relacionado con la EFICACIA

Capacidad de 1 droga de producir una respuesta
máximo efecto teórico posible de un fármaco

Afinidad relacionado con POTENCIA

Capacidad de Unión de 1 droga a un Rc
cuanto > afinidad tenga al Rc à > POTENCIA
potencia es relativa a la dosis necesaria
cantidad de fármaco necesaria para conseguir un efecto
Las sustancias con una misma actividad intrínseca son
EQUIEFECTIVAS, pero únicamente son EQUIPOTENTES
cuando se requieren las mismas dosis para alcanzar el
mismo efecto
 OPIOIDES
1 - AGONISTAS h MORFINA
h CODEINA
2 - DERIVADOS de la MORFINA (agonistas semisintéticos)
h HIDROMORFONA
h DIACETILMORFINA
h OXYCODONA
3 - SIMILARES a la MORFINA (agonistas sintéticos)
h TRAMADOL h SUFENTANIL h METADONA
h MEPERIDINA h ALFENTANIL h PROPOXIFENO
h FENTANILO h REMIFENTANIL
4 – DERIVADOS Agonista parcial y AGONISTA-ANTAGONISTA
h BUPRENORFINA
h NALBUFINA
5 - ANTAGONISTAS
h NALOXONA
h NALTREXONA
 OPIOIDES
Morfina
Fentanilo
Tramadol
Codeína
Meperidina
Dextropropoxifeno
Nalbufina
OPIOIDES

Fiscella L. El libro de los 1001 cálculos.

Ed. Edimed. Buenos Aires. 2003.
 OPIOIDES
Mitos de la morfina
§ La morfina es para pacientes terminales
§ La morfina acorta la vida
§ La morfina afecta al corazón
§ La morfina da adicción al paciente que la
consume
§ Si se comienza con morfina, luego ¿qué le
daremos..?
•The World Medicines Situation 2011. Acces to Controlled
Medicines. (Disponible en: www.who.org)
•Practice Guidelines for Acute Pain Management in the
“Amapolas”, Claude Monet. Perioperative Setting. Anesthesiology 2004; 100:1573-81
Musée d Orsay, Paris.
 ADYUVANTES

• CORTICOSTEROIDES
• PSICOFÁRMACOS
• ANTICONVULSIVANTES
• CLONIDINA
• DEXMEDETOMIDINA
• KETAMINA
• TÓPICOS. CAPSAICINA, A.L.
• BACLOFENO
Flórez J. En: El Tratamiento Farmacológico
del Dolor. Ed. Ars Médica. Barcelona. 2007
AUXILIARES

• ANTIEMÉTICOS
• ANTIÁCIDOS
• LAXANTES
ANTICONVULSIVANTES

Seiden SC. Pharmacology: Intravenous Anesthetics and Analgesics. En:

Pocket Anesthesia. Ed. Lippincott Williams Wilkins. Philadelphia. 2009.
 ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS

Barstels K, Christo PJ. Nonopioid Analgesic Medications. En: Pain

Pocket Medicine. Ed. Lippincott Williams Wilkins. Philadelphia. 2011
 TRATAMIENTO DEL DOLOR
Algunas de las complicaciones que
pueden ocurrir…

• Náuseas • Vómitos
• Gastritis • Íleo
• Hemorragia digestiva • Retención urinaria
• Depresión respiratoria • Alucinaciones
• Sedación • Reacciones alérgicas
• Flebitis • Enmascaramiento de
• Administración accidental complicaciones
de fármacos • Muerte

Fiscella L. Curso Universitario Bianual para la Formación de Médicos Expertos en

Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
 CONCLUSIONES

• Escalera analgésica de la OMS.

• Analgesia balanceada.
• Eliminar viejos conceptos,
creencias e ideas erróneas.
• Educación permanente en dolor.

¿Tenemos ya algunas buenas

ideas para el tratar el dolor?
1750:
“Los médicos vierten medicamentos que
conocen poco, para curar enfermedades que
conocen menos, dentro de humanos de los que
no saben nada”.

Francisco María Arouet-Voltaire

2020...

Fiscella L. Curso Universitario Bianual para la Formación de

Médicos Expertos en Medicina del Dolor y Cuidados
Paliativos. AAARBA – UBA. Buenos Aires, 2005-2006.
GRACIAS

Dr. Roberto Coll

[email protected]