Documento Final, Tema 5
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Integrantes
Rama Aboumughdib
Sheider Rico
Silvia Moreno
Josemis Parra
Noreibis Jiménez
MICOSIS PROFUNDA
Las infecciones micóticas sistémicas o profundas, son infecciones por hongos cuya puerta de
entrada al cuerpo es habitualmente un sitio profundo como mucosas o un órgano interno como
el pulmón, tracto gastrointestinal o los senos paranasales, cuyo mecanismo de diseminación es
por vía linfohemática, con afección uni o multiparenquimatosa. Las infecciones sistémicas se
clasifican de acuerdo a la capacidad infectiva del hongo en dos grupos: Micosis sistémica por
hongos endémicos o micosis sistémica por hongos oportunistas.
Las micosis sistémicas por patógenos endémicos, son infecciones producidas por patógenos
micóticos dimórficos clásicos, lo que significa que el microorganismo puede tener dos formas:
mohos (con hifas septadas y conidias) y otra forma habitualmente de levadura (en tejidos vivos)
y generalmente están restringidos a regiones geográficas en las que ocupan nichos ambientales
o ecológicos específicos. Estos microorganismos son patógenos muy virulentos, que no se
encuentran en la flora normal del ser humano, y pueden producir infecciones en personas sanas,
pero la enfermedad grave ocurre en individuos con inmunodepresión. Todos estos patógenos
producen una infección primaria del pulmón, con diseminación posterior a otros tejidos u
órganos. Al final, el microorganismo define la enfermedad y debe aislarse o demostrarse su
presencia de alguna manera, y ninguno se transmite de persona a persona.
Las micosis sistémicas más frecuentes son la paracoccidioidomicosis, histoplasmosis y la
coccidioidomicosis
Los hongos oportunistas son aquellos que se encuentran en el medio ambiente o en la flora
normal y que producen enfermedades bajo ciertas circunstancias, en el hospedador con
inmunodepresión. Las micosis sistémicas oportunistas afectan mayormente a pacientes que
padecen enfermedades graves como el SIDA, que presentan neutropenia asociada con una
enfermedad maligna, que son sometidos a trasplante de órganos o cirugía extensa.
Las micosis oportunistas más importantes observadas en los seres humanos son la candidiasis,
aspergilosis, la mucormicosis pneumocitosis.
Sus manifestaciones clínicas de las micosis sistémicas oportunistas también son variables,
dependiendo del sitio de entrada del microorganismo y de la enfermedad subyacente.
PARACOCCIDIOMICOSIS
La historia de la paracoccidioidomicosis, según datos de archivo, se inició en Brasil en 1908
cuando Adolfo Lutz informó sobre dos enfermos que padecían de una enfermedad
mucocutánea crónica de origen desconocido y de los cuales logró aislar un hongo blanco, de
crecimiento lento. Lutz comprendió que esta enfermedad era distinta de las micosis descritas
en Estados Unidos (blastomicosis) y en Argentina (coccidioidomicosis) y, por ende, consideró
que se trataba de una “nueva micosis pseudococcidioídica”. En la misma época, Alfonso
Splendore, médico italiano que realizaba sus estudios en São Paulo, condujo experimentos
sobre el agente etiológico de dicha micosis. Ambos investigadores demostraron claramente que
se trataba de un hongo dimorfo, distinguieron su forma de levadura in vivo y lograron cultivar
la forma micelial in vitro. A pesar de un comienzo tan productivo, la historia de la
paracoccidioidomicosis entró posteriormente en un período de confusión. Los médicos de la
época no reconocieron la importancia de los descubrimientos de Lutz y Splendore y creyeron
que la enfermedad era la coccidioidomicosis y su agente etiológico el Coccidioides immitis.
En 1930, el científico brasileño Floriano de Almeida aclaró definitivamente la verdadera
naturaleza de la enfermedad y la taxonomía de su agente. Como lo atestiguan sus numerosas
publicaciones, de Almeida estudió la patogénesis de la enfermedad, logró reproducirla en
animales y determinó que el hongo era un agente nuevo al que llamó Paracoccidioides
brasiliensis (Splendore). Su trabajo estimuló a otros y en corto tiempo se reconoció la
distribución de la enfermedad en América Latina y fue posible confirmar regularmente el
diagnóstico en el laboratorio.
La paracoccidioidomicosis es una enfermedad progresiva, casi siempre crónica, que puede ser
mortal si no se la trata. Los datos disponibles indican que la lesión primaria ocurre con más
frecuencia en los pulmones, desde donde se disemina a otros órganos y sistemas. La aparición
de lesiones en las mucosas, piel y nódulos linfáticos induce a los pacientes a buscar atención
médica, mientras que las manifestaciones pulmonares, por ser mejor toleradas, suelen pasar
inadvertidas. Es difícil determinar con precisión en qué momento se adquirió la infección, ya
que se conocen casos de latencia muy prolongada. Además, de la enfermedad clínicamente
manifestada, se han documentado la existencia de formas autolimitadas y benignas en algunos
casos. Asimismo, los datos sobre sensibilidad a la prueba cutánea indican que un cierto número
de personas ha tenido contacto previo con el agente etiológico. El P. brasiliensis, es un hongo
de crecimiento lento que, a temperatura ambiente, produce una colonia blanca provista de
micelio aéreo corto y de unas pocas microconidias. Bajo condiciones especiales también se
producen artrosporas y aleuriosporas. En el tejido y a 37°C el hongo crece en forma de levadura
esférica, de pared doble que se reproduce por gemación múltiple, y muestra una célula madre
grande rodeada de células hijas más pequeñas que en conjunto forman el clásico “timón de
barco”.
Patogenia
La patogenia de esta enfermedad no está bien establecida; se inicia por la inhalación de diversas
estructuras micóticas, los propágulos, los cuales están compuestos por fragmentos de hifas con
microconidios y clamidoconidios a través de la vía respiratoria, lo que genera el primo-contacto
pulmonar, caracterizado por una reacción inflamatoria aguda; después se infectan los ganglios
linfáticos hiliares. La primo-infección se presenta de manera “silenciosa” o asintomática,
dependiendo del estado inmune del paciente; se disemina a piel, mucosas y ganglios linfáticos,
pero también se afectan vísceras, en especial estómago, intestino, bazo, suprarrenales, etc. Para
muchos autores, hay elementos que juegan un papel importante para que la enfermedad se
establezca, como el tamaño del inóculo, la virulencia de la cepa, el estatus inmunológico del
paciente y la condición hormonal. En general, la mayoría de los pacientes que presentan la
enfermedad tienen trastornos de la inmunidad; muchos generan aumento de IgG e IgM; hay
depresión de linfocitos y de respuesta blastoide. Se sabe que en la infección los linfocitos Th 2
y las interleucinas IL4 e IL5 tienen un papel de importancia. Por otra parte, para la
transformación del hongo de su fase micelial a levaduriforme se requiere un importante
sustento de oxígeno, aunque se puede adaptar a bajas concentraciones de éste; es igualmente
necesaria la influencia de iones de hierro y se considera que el hongo actúa como un sideróforo.
Los factores de virulencia de P. brasiliensis son varios: su propio fenómeno de dimorfismo,
una cubierta antigénica de β-glucanos, y en menor proporción α-glucanos, que lo hacen más
virulento; asimismo, la producción de melanina y enzimas hidrolíticas, como fosfatasas,
esterasas, proteínas de anclaje y diversas proteasas.
P. brasiliensis penetra por vía respiratoria, dando un cuadro asintomático o subclínico; más
tarde se disemina a piel y otros órganos. Los propágulos son fragmentos de hifas que pueden
ser inhalados, así como los microconidios pedunculados o sésiles y los clamidoconidios de P.
brasiliensis. En raras ocasiones el hongo puede ingresar por traumatismos cutáneos, sobre todo
en mucosas (oral y anal); esto se explica porque la mayoría de los enfermos son trabajadores
rurales que tienen la costumbre de masticar hojas, limpiarse los dientes con fragmentos de
vegetales, así como llevar a cabo la limpieza anal con ramas, hojas, etc. No se ha reportado
transmisión de una persona a otra, aunque por diversos estudios se cree que puede haber
contagio interhumano.
La PCM tiene diversas clasificaciones por su comportamiento clínico y el grupo de edad al que
afecta.
• Aguda/Subaguda: También conocida como forma juvenil, se presenta en alrededor del
5 al 25% de los casos; afecta niños, jóvenes y adultos menores de 30. Se sabe que la
PCM es más frecuente en hombres que en mujeres, aunque esta también predomina en
“mujeres pospúberes” Esta forma se caracteriza por su curso rápido que va de semanas
a meses, y afecta distintos órganos como hígado, bazo, ganglios linfáticos y medula
ósea.
Manifestaciones clínicas: fiebre, pérdida de peso y aumento de volumen en los ganglios
linfáticos. En casos más graves, hay hepatomegalia y esplenomegalia y alteraciones de la
medula ósea; esto suele venir de mal pronóstico tiene una falla terapéutica de alrededor del
30%.
Características de esta forma clínica: no hay sintomatología pulmonar a pesar de que se
compruebe en el tracto respiratorio el agente etiológico; Todo parece indicar que es solo la
puerta de entrada. Afecta rápido el sistema reticuloendotelial, el patrón radiológico pulmonar
es de hipertrofia hiliar e infiltrados linfonodulares basales.
Desde el punto de vista histológico no se comprueban granulomas sino infiltrados
linfohitiocitarios.
• Crónica (adulta): rango de 75 a 90% de los casos, afecta a varones mayores de 30 años,
su desarrollo es lento desde meses hasta años. Puede ser de dos maneras
o Unifocal: (pulmonar).
o Multifocal: es la más característica porque afecta pulmones, mucosas del tracto
respiratorio superior, orofaringe, piel, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales. En
raros casos puede afectar el sistema nervioso central, huesos, genitales, ojos y corazón.
→ PCM Pulmonar
La mayoría de los pacientes cursa esta infección de manera asintomática o subclínica; se detecta
por medio de la respuesta a la intradermorreacción a la paracoccioidina y la imagen radiológica.
Los casos sintomáticos pueden ser agudos o crónicos.
Agudos: neumonía, tos expectoración mucopurulenta, hemoptisis, astenia y adinamia; se
pueden observan hepatomegalia y esplenomegalia. Se confunde con histoplasmosis.
Crónica: frecuente y de inicio vago; tos, expectoración mucopurulenta y fiebre moderada. Se
confunde con tuberculosis, aunque ambas enfermedades han llegado a coexistir (10% de los
casos).
Las manifestaciones radiológicas muestran infiltrado nodular, fibrosis y cavitaciones. Según el
estado del paciente la infección puede diseminarse hacia otros órganos (piel, mucosa, ganglios
y glándulas suprarrenales).
→ PCM Mucocutánea
Afecta la mucosa orofaríngea (50 a 80%), la de la nariz y de forma esporádica la anorrectal; en
casos crónicos se puede extender a faringe, laringe y tráquea.
En la boca se la estomatitis moriforme, que inicia de forma insidiosa casi siempre en el paladar
donde se presentan pequeñas exulceraciones superficiales de bordes irregulares color rojo-
violáceo que se pueden extender hasta las encías, paladar y lengua.
El cuadro clínico es crónico y la mayoría de las veces al inicio se considera como estomatitis
banal; conforme avanza se observan ulceras profundas de bordes netos, con fondos sucios y
granulomatosos; salen lesiones hipertróficas, en especial en la comisura de los labios. El
paciente puede presentar odontalgias y dolor facial posterior a eso los dientes se debilitan o se
caen provocando así un aspecto de pair.
El 16% de los casos se afectan las mucosas a nivel de la epiglotis y zona supraglótica con
lesiones tipo moriforme. Puede haber hipertrofia en las amígdalas; morfología cutánea
alrededor de los labios y la nariz como lesiones nódulo gomosas, y en los casos crónicos pueden
tomar aspectos verrugosos o vegetantes. Afecciones genitourinarias son solo el 2% de los casos
crónicos con lesiones verrugosas ulcerativas y obstrucción uretral.
→ PCM Ganglionar
Esta PCM afecta los ganglios linfáticos, abarca entre el 10-22% de los casos en especial
supraclaviculares, cervicales, axilares e inguinales. Se manifiestan con el aumento de volumen,
induración y son dolorosos a la palpación. Cuando el proceso se vuelve crónico se fistulizan,
dando paso a los abscesos fríos y ulceras.
→ PCM Visceral
Según el estado del paciente la enfermedad se puede diseminar en casi todos los órganos. Inicia
en el esófago, estómago e intestino donde salen ulceras que se manifiestan por dolor abdominal
difuso, anorexia, vómito y fiebre; conforme avanza, afecta el hígado, bazo, páncreas.
A veces las glándulas suprarrenales se ven afectadas, esto había pasado desapercibido antes,
pero en estudios recientes se ha observado que alrededor del 50% de los pacientes con PCM
visceral presentan una manifestación clínica de insuficiencia suprarrenal en grados variables.
→ PCM Mixta
Esta variedad clínica es la más frecuente en países como México. Las afecciones ya
mencionadas se presentan en conjunto; por ejemplo, suele haber manifestaciones pulmonares
leves asociadas con lesiones mucocutáneas y linfáticas.
Criterios de remision de la paracoccidioidomicosis
Son criterios estrictos que permiten diferenciar la presencia o ausencia de actividad y sean lo
suficientemente fiables para apoyar decisiones terapéuticas. Los criterios para interrumpir el
tratamiento antifúngico están basados en:
1. Remisión clínica y radiológica, con cicatrización de las lesiones: RC; es decir que no
tenga síntomas, radiológicas es que no presente las estructuras de la patología y la
cicatrización de la lesión (mejoramiento de lesiones)
2. Negatividad en los exámenes de esputo y lavado bronco alveolar: que no haya infección
(cuando es a nivel respiratorio).
3. Negativización o mantenimiento en títulos bajos de las pruebas serológicas
Este es un hongo con dimorfismo térmico, que a 37° C crece en forma de levadura y a 25° C
crece en forma micelial, en condiciones naturales su único hospedero es el hombre, actuando
como agente causal de la Paracoccidioidomicosis cómo antes se mencionó
La fuente de infección es la tierra contaminada con el hongo en zonas endémicas.
Dicha infección es producto de la inhalación de las formas infectantes del hongo en su fase
micelial; luego de inhalado se aloja en el pulmón, donde adquiere su forma levaduriforme. Este
paso es considerado fundamental para el establecimiento de la infección, es la fase inicial de la
interacción hospedero-parásito.
Paracoccidioidomicosis se va a iniciar como una infección pulmonar primaria, que por lo
general pasa inadvertida y puede diseminarse por vía sanguínea o linfática a otras partes del
cuerpo. La transición del estado de infección al desarrollo de la enfermedad va a depender del
estado inmunológico del paciente. La inmunidad mediada por células es la principal defensa
contra el P. brasiliensis.
• Factores que actúan en el dimorfismo son
→ La pared celular: composición química
→ Influencia hormonal
Aspectos epidemiológicos
• Distribución geográfica
La paracoccidioidomicosis está restringida exclusivamente a América; se han encontrado
casos desde el centro de México hasta el sur del continente, donde confluyen los ríos Uruguay
y Paraná (32-34°S); por tanto, la enfermedad queda comprendida entre los Trópicos de Cáncer
y Capricornio; de aquí el nombre de “blastomicosis latinoamericana”. Se han reportado casos
casi en todo el continente, con algunas excepciones como Belice, Nicaragua, Surinam, Guyana,
Chile y las Antillas. El área endémica más importante está comprendida entre Brasil (con 80%
de los casos), Colombia, Venezuela y Argentina; en menor proporción el resto de los países de
Sudamérica. La paracoccidioidomicosis en México se ha reportado en varios estados, pero las
zonas más importantes son Veracruz (Fortín-Orizaba) y Chiapas (Huixtla-Tapachula); otros
donde se ha visto la enfermedad son Puebla, Oaxaca, Guerrero y Michoacán; los focos más al
norte son los de Querétaro (Jalpan) y San Luis Potosí (Aquismón, en la Huasteca), siendo este
último el caso reportado más al norte del continente, con una ubicación geográfica de 22°24’(L-
norte) y 101°10’(L-oeste)
• Frecuencia
La incidencia y prevalencia de este padecimiento son difíciles de determinar, debido a que su
reporte no es obligatorio en los países donde se presenta. La comunicación de Ferreirada-Cruz,
en Brasil, es la única que permite tener una idea acerca de la prevalencia: 14.6% de 500
pacientes adultos con paracoccidioidomicosis son hospitalizados. El cálculo de incidencia que
se tiene es de 5 pacientes por 1 000 000 de habitantes; sin embargo, en áreas pequeñas de alta
endemicidad la cifra debería ser más alta.
Bibliografía
Murray, P.R., Pfaller, M.A. and Rosenthal, K.S. (2021) ‘Micosis sistémicas causadas por
hongos dimórficos’, in Medical microbiology. Edinburgh etc., .: Elsevier, pp. 646–647.
Ryan, K. et al. (2011) ‘Capítulo 42/Capítulo 46’, in Sherris: Microbiología Médica (5A. ed.).
México, D.F., .: McGraw-Hill Interamericana, pp. 531–574.