Examen Fsico del Recin Nacido

Dr. Alvaro Gonzlez M. Dr. Patricio Ventura-Junc T.

Consideraciones generales El examen del recin nacido tiene ciertas peculiaridades por su dinamismo evolutivo y la progresiva adaptacin al medio extrauterino. Ya mencionamos en el Capitulo "Evaluacin de edad gestacional" la importancia y la metodologa para evaluar la edad gestacional. En el Captulo "Recin nacido normal: atencin inmediata" especificamos los aspectos del examen fsico que se deben examinar y evaluar en el momento del nacimiento y los controles que se deben realizar en el perodo de transicin y aspectos peculiares del comportamiento y del examen fsico que llaman la atencin de la madre: llanto, eritema txico, fenmenos parafisiolgicos, caractersticas de las deposiciones. En este Captulo nos referiremos al examen fsico general y segmentario que se debe realizar en forma sistemtica en todo recin nacido. Este se debe realizar alrededor de las 12 a 24 hr. perodo en que el nio normalmente ha estabilizado aspectos bsicos de su adaptacin cardiorespiratoria y termoregulacin. Idealmente se debe realizar junto a la madre de manera que esta aprenda a conocer a su hijo y pueda preguntar aspectos que le llaman la atencin. Es importante explicarle a la madre que se le va a examinar. Es til preguntarle antes de iniciar el examen sobre aspectos que a ella le llaman la atencin. La madre en la mayora de los casos a mirado y tocado a su recin nacido con bastante acuciosidad y preguntar sobre manchas, "cototos", forma de la cabeza etc. El momento en que se examine al recin nacido puede cambiar sensiblemente su estado de conciencia y alerta: es distinto si el nio est llorando justo antes que le toca su prxima mamada o si se acabe de alimentar. En este ltimo caso una manipulacin poco cuidadosa terminar produciendo un reflujo de leche. Tambin es importante considerar que un examen con el nio desnudo de mas de 10 minutos puede terminar enfriando a este. La madre estar muy alerta a la forma como se le examina, a la delicadeza para hacerlo y a las explicaciones que se le dan. Hay que aprovechar antes de desvestir al nio de evaluar aspectos de la inspeccin: estado de alerta, postura, examen del crneo y de la cara, aspecto de las manos y los pies. Despus se puede ir desvistiendo progresivamente al nio evitando el llanto para poder examinar adecuada mente la frecuencia cardaca y la presencia de soplos. Hay varias partes del examen que ser difcil hacer con el nio llorando: palpacin del abdomen, en especial de los riones. La madre puede participar desvistiendo y vistiendo al nio. Si no puede hacerlo, nunca se debe dejar al nio destapado despus del examen y debe ser vestido por personal de enfermera o mdico que han estado en el examen. La madre habla y escucha por su hijo. Al terminar el examen debe darse una adecuada informacin a ella.

En el examen se debe contar con buena iluminacin y temperatura. Cuidar que no hayan corrientes de aire. Se consideran sistemticamente los siguientes aspectos: Postura y Actividad El recin nacido de trmino tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin del reflejo tnico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexin. La postura tambin est influenciada por la posicin intrauterina, por ejemplo, luego de un parto en presentacin podlica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta una postura de mayor extensin a menor edad gestacional. Piel

Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin puede presentarse cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis) que normalmente desaparece despus de varios das. El tejido subcutneo debe sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el RN de post trmino es mucho ms marcada. Si se aprecia ictericia significa que la bilirrubina est al menos sobre 5 mg %. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutneo.

Vermix Caseoso: (Unto sebceo) Es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el nio de trmino usualmente est sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues.

Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante.

Mancha monglica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patolgico.

Hemangiomas planos: son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello.

Eritema txico: Rash mculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro de color amarillo que contienen eosinfilos. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece cerca de la semana. Tampoco tiene significado patolgico.

Petequias y equmosis: Pueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas a circular de cordn, si son generalizadas y se presentan con equmosis, debe sospecharse trombocitopenia y otras alteraciones de la coagulacin.

Cabeza

Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea.

Fontanelas: (Figura 5.1)

La fontanela anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente depre sible cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular, habitualmente menos de 1 cm.. Un tamao mayor puede asociarse a

un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.

Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.

Caput succedaneum o bolsa serosangunea: corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del trabajo de parto. Se extiende sobre las lneas de sutura y puede ser extenso. Debe diferenciarse de los cefalohematomas. Estos son de dos tipos: el subperistico que consiste en acumulacin de sangre bajo el periostio. Se caracteriza por estar a tensin y no sobrepasar las suturas. Es un fenmeno que puede ocurrir en un parto normal. No requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el recin nacido. El cefalohematoma subaponeurtico es generalmente resultado de un parto difcil con instrumentacin. Es de consistencia mas blando y sobrepasa ampliamente los limites de las suturas. Puede contener gran cantidad de sangre, lo que resulta en anemia y potencial hiperbilirrubinemia. En ocasiones se acompaa de fracturas del crneo.

Cara

Ojos: Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. Tambin cuando el nio esta tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de abrirle los ojos a un recin nacido que est llorando. El iris es habitualmente de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales, esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la bsqueda del rojo pupilar.

Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica si se sospecha. Es frecuente observar Milium sebceo en el dorso de la nariz que corresponden a glndulas sebceas, lo que es un fenmeno normal.

Boca: tiene labios rojos, las encas muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener

pequeos quistes como tambin dientes supermunerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas Perlas de Ebstein en la lnea media y que son pequeas ppulas blanquecinas de + 1 mm de dimetro. No tienen significado patolgico.

Odos: Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

Cuello Es corto y simtrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumentos de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleido mastodeo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Trax:

Observar su forma y simetra. Presenta movimientos respiratorios normales 30 a 60 por minuto.

Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura especialmente en los nios GEG.

Ndulo mamario: Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin.

Pulmones: La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos hmedos en las primeras horas post parto. Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido deben hacer sospechar patologa.

Corazn: Frecuencias cardacas bajo 90 y sobre 195 x minuto deben estudiarse. El apex est lateral a la lnea medioclavicular en el en el 3 o 4 espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste ms de 24 horas se acompaa de otra sintomatologa debe ser estudiado.

Abdomen

Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmtica. Los rganos abdominales son fcilmente palpables. Deben buscarse masas y visceromegalia. El hgado con frecuencia se palpa a 2 cm bajo el reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpacin de su polo inferior no tiene significado patolgico. Los riones se palpan cuando el nio esta tranquilo y relajado. Hay varias tcnicas para su palpacin que se aprenden en forma prctica. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una lnea trazada a nivel del ombligo. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un nio con peritonitis o sepsis..

Ombligo y cordn umbilical: El cordn umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias y una vena, una arteria umbilical nica se puede asociar con sndromes malformativos (sndrome de Vater, Trisoma 18, Sirenomielia, Zellweger). El cordn comienza a secarse horas despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4 - 5 das y cae entre el 7 y 10 da. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo.) Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes (Beckwith), trisomas, hipotiroidismo, etc.

Ano y Recto Examinar la ubicacin y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado meconio en 48 horas. Genitales

Masculinos: en el RN de trmino el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testculos deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos no estn descendidos.

Femeninos: Hacia el trmino de los labios mayores cubren completamente a los menores y cltoris. El himen debe verse y puede ser protruyente. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo la vagina.

Caderas: Deben abducir en forma simtrica; sospechar luxacin congnita de cadera si hay limitacin a la abduccin o si se siente un Resalte cuando el fmur es dirigido hacia atrs y luego abducido (Signo de Ortolani) Extremidades: Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie Bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes malformativos. En ocasiones pueden palparse fracturas. Examen Neurolgico

Actitud general y tono muscular: debe evaluarse la simetra de movimientos, postura y tono muscular asimtricos pueden indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son hipotnicos respecto a los nios de trmino. Tambin evaluar la respuesta al ser manipulado, especialmente el llanto.

Reflejos arcaicos: o Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una deflexin brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el RN abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado de flexin del cuerpo y luego llanto. o Prehensin palmar y plantar: al aplicar presin en palmas y la planta del pie el RN flexiona sus dedos empuando la mano o flectando los dedos del pie. o Bsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia al lado que se le aplica un estmulo en mejilla o peribucal, buscando el pezn de la madre. o Succin: movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete - dedo) dentro de ella. o Marcha automtica: al sostener al RN desde el tronco e inclinando levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automtica.

Examen al Alta Al alta de la madre de la maternidad (alrededor de 48 a 72 hr.) se debe volver a efectuar un examen completo del recin nacido. Especial cuidado se debe poner en los siguientes aspectos que pueden haber variado:

Presencia de ictericia. Evaluar intensidad de acuerdo a pauta del Captulo "Ictericia no hemoltica del recin nacido". Cuidar de dar orientacin a la madre. Otras alteraciones de la piel. Piodermia, erupciones. Examen cardaco, presencia de soplos, cianosis, pulsos. Hay que tener presenta que algunas cardiopatas estructurales no dan soplo en el primer da de vida. La mas frecuente es la comunicacin intraventricular. Evaluacin del peso y lactancia. Reflujo alimentario, dificultades en la lactancia, deposiciones. Cordn umbilial. Signos de infeccin. Abdomen, caderas. Verificar concordancia con primer examen. Presencia de fenmenos parafisiolpgicos.

Seguimiento del recin nacido. Despus del examen de alta se debe enfatizar en la importancia del seguimiento. Dar una clara orientacin a la madre en caso de anormalidades o potenciales problemas. Tranquilizarla respecto a la normalidad del proceso de adaptacin y conocimiento de ella con su hijo.