Instituto Nacional de “Decenio de la Igualdad de Oportunidades

Salud del Niño para Mujeres y Hombres”

Av. Brasil N° 600 – Breña. “Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

ANEXO N°01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Señor(a) presidente de la Comisión de Concurso Público para Provisión de Plazas vacantes del Instituto Nacional

de Salud del Niño.

Solicito:______________________

Yo,______________________________________________________________________________, identificado/a

con D.N.I. N°:________________, domiciliado/a en:

___________________________________________________, ________________________distrito

de____________________________, provincia de______________________

________________________________________ Departamento de

______________________________________.

Ante usted me presento y manifiesto mi deseo de participar en el Proceso de Concurso Público para Provisión de la

Plaza Vacante – 2023, del Instituto Nacional de Salud del Niño, conociendo las Bases establecidas, para ocupar el

cargo: _________________________________________________ y de la Unidad Orgánica:__________________

_________________________________________, convocado por la Institución. Para lo cual declaro que cumplo

íntegramente con los requisitos establecidos en las bases correspondientes y que cumplo en adjuntar la

documentación que lo sustenta.

Lima, de del 2023

________________________________
Firma del Postulante

DNI: ____________________

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www.insn.gob.pe Breña, Lima 5 Perú - CCIyCP-2023-INSN
Central (511) 3300066
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CELULAR:________________

ANEXO N° 03

DECLARACION JURADA DE RELACION DE PARENTESCO POR RAZONES DE

CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO.

Por el presente Yo, _________________________________________________________identificado (a)

con Documento Nacional de Identidad N°______________________ domiciliado (a) en ______________

______________________________________ en virtud a lo dispuesto en la Ley 26771 y su Reglamento

aprobado por Decreto Supremo N°021-2000-PCM y sus modificaciones, DECLARO BAJOJURAMENTO que:

SI NO

Cuento con parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad y por razón de
matrimonio a la fecha se encuentran prestando servicios en el Sector Salud.

De marcar la opción SI (*) consignar la siguiente información

GRADO DE PARENTESCO ORGANISMO
NOMBRES Y APELLIDOS GRADO DE PARENTESCO ORGANO U OFICINA EN LA QUE
PRESTA SERVICIOS

(*) Parientes que trabajen en el Ministerio de Salud y todos sus órganos adscritos.

Ciudad y fecha__________________________________________________________________________

Firma _______________________________ DNI. N° _____________________

Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de veracidad previstos en los artículos IV
numeral 1.7. y 42° de la Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General, sujetándose a las
acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente.

Lima, __________ de______________________ de 2023

____________________
Firma

DNI N°_______________
Huella Digital

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ANEXO N° 04

DECLARACION JURADA
(Ley N°28882 - Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

EI que suscribe
…………………………………………………………………………………………………………………………,
identificado (a) con DNI N ° … … . . … … … … … … … … … … … , en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación de la Certificación
Domiciliaria, en su Artículo 1°.

DECLARO BAJOJURAMENTO: Que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizo
la verificación de l o declarado,

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la Fe Pública, falsificación de documentos
(artículo 427° del Código Penal, en concordancia con el Articulo IV, Inciso 1.7) Principio de Presunción de
veracidad" del Título Preliminar de la Ley N° 27444, Ley de Procedimientos Administrativo General.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima, …………….. de …………………………………………de 2023

………………………………………………
Firma

Nombre:………………………………………………………………………………. Huella Digital

DNI N° …………………………………...

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ANEXO N° 05

DECLARACION JURADA

EI que suscribe ……………………………………………………………………………………..……………. identificado

(a) con DNI N° …………………………., estado civil ………………………………………. y con domicilio en ……..
……………………………………………………………………...........................Distrito………………………………………
… Departamento: …………………………………………………. Provincia: ………………..……………………………….

En pleno uso de mis facultades y en conocimiento de lo dispuesto en las Bases Administrativas del Concurso
Público por Reemplazo, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Ser servidor contratado bajo el régimen laboral del Decreto Legislativo N° 1057 en el Instituto Nacional de
Salud del Niño.
2. No haber sido sancionado por falta de carácter disciplinario en los últimos 2 años, ni en ningún tipo de
Proceso Disciplinario.
3. Gozar de buena salud física y mental.
4. Acreditar capacitación directamente relacionada con su especialidad y las funciones a desarrollar en el
nuevo grupo ocupacional y/o ascenso, actualizado en el legajo personal.
5. No tener grado de parentesco, con ningún miembro de la Comisión,
6. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales ni tener condena por delito o apología de
terrorismo, tráfico ilícito de drogas y violación de la libertad sexual.
7. No tener documentos, resoluciones y otros, que impliquen actos y/o acciones contempladas como faltas
a la Ética en la función pública.
8. No estar inhabilitado para ejercer la función pública.
9. No encontrarme inhabilitado o sancionado por mi colegio profesional (si fuera el caso).
10. No encontrarme con inhabilitación vigente en el Registro Nacional de Sanciones de destitución y
Despido - RNSDD.
11. No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI).
12. No encontrarme inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.
13. Que, la información detallada en mi hoja de vida, así como los documentos que se incluyen o están en
mi legajo son verdaderos.

Formulo la presente declaración Jurada en virtud del principio de veracidad establecido en los artículos 41° y 42°
de la Ley N° 27444, Ley de procedimientos Administrativo General. Asimismo, manifiesto que lo declarado se
ajusta a la verdad de los hechos y tengo conocimiento. Asumo la responsabilidad administrativa. Civil y / o penal
que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente, por cualquier acción de certificación que
compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada, así como la adulteración de los documentos
que se presenten posteriormente a requerimiento de la entidad, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 427° y el Artículo 438° del Código Penal.

Lima,............ de…..………………………….de 2023

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Firma

DNI N°…………………………….

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MODELO DE RÓTULO PARA EL EXPEDIENTE

Señores:

Comisión de Concurso Público por Reemplazo (contrato a plazo fijo) – Profesionales,

Técnicos Asistenciales y Administrativos
Instituto Nacional de Salud del Niño.

Presente.-

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………….

CARGO AL QUE POSTULA…………….………………………………..…………………………..…………

DNI Nº :…………………………………………………… Nº FOLIOS:………………………………………

EMAIL:…………………………………………………….. CELULAR:……………………………………….

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