Anexo 4 Aps

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“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACION DE NUESTRA INDEPENDENCIA, Y DE LA

CONMEMORACION DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNIN Y AYACUCHO”

ANEXO 4
DECLARACION JURADA
DE HABER DESARROLLADO INTERVENCIONES EXTRAMURALES

Por el presente documento el (la) que suscribe:………………………………………..,


identificado (a) con DNI N° ……………. Personal del establecimiento de salud de
………………………………………………..RIS………………………………………..
DECLARO, bajo juramento haber realizado intervenciones extramurales en la
comunidad ………………………………………….sector…………………. en las
familias…………………………………………………………………………los días
……………………tal como consta en la programacion mensual de turnos del
establecimiento.
En caso de falsedad declaro incurrido en el delito contra la fe publica, falsificación de
documentos. (articulo 427 del Codigo Penal en concordancia con el articulo IV numeral
1.7). Principio de Presuncion de veracidad del Titulo Preliminar de la Ley
Procedimientos Administrativo General. Ley 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lugar y fecha.

________________________
Firma
DNI

www.drscy.gob.pe
Centro de Salud Cerro Azul
Jr. Mariscal Caceres S/N– Cerro Azul- Cañete  284 -
6008

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