Escuela de Medicina, Tercer Año

Integrado Introducción a la Semiología

Dra. Lissette Olguín – (05/04/2021)
Transcribe: B. Jorquera – C. San Martín – S. Hales
– S. Laterra – J. Valenzuela
Edita: Catalina Silva

SOPLOS CARDIACOS
RECUERDO FISIOLÓGICO

Para comprender los soplos primero se debe entender la fisiología, es decir, el

funcionamiento cardiaco, cuando se abren las válvulas, cuales son las fases, etc. Lo
anterior permitirá deducir ciertos sonidos al momento de la auscultación y poder
identificar si esos sonidos pertenecen, por ejemplo, a la sístole o diástole y, si por lo
tanto, corresponde a las válvulas semilunares o auriculoventriculares. En resumen, se
debe comprender con suma claridad el ciclo cardiaco para al momento de escuchar
poder entender, porqué, por ejemplo, un soplo es sistólico versus uno diastólico y a
qué válvulas corresponde.

Fig. 1.
Fig. 1. A modo académico, se tiene que:

1. El ciclo parte en la diástole tanto de aurículas como de ventrículos, momento en el que están solo las válvulas
auriculoventriculares (AV) abiertas, mientras que las semilunares (pulmonar y aórtica) están cerradas. En este momento comienza
un llenado pasivo de ambas aurículas, para luego dar paso a la sístole auricular que permite el llenado de los ventrículos. Cabe
señalar que como las válvulas AV estaban abiertas cuando comenzó el llenado pasivo de las aurículas, también hay un bajo
porcentaje de llenado ventricular, puesto que los ventrículos en ese momento se encuentran en diástole.
2. Luego, se inicia la sístole auricular y diástole ventricular, que permiten el paso de la mayor cantidad de flujo sanguíneo hacia los
ventrículos. Posteriormente, se cierran las válvulas AV, donde al mismo tiempo las semilunares también lo están.
3. Consecutivamente sucede una sístole ventricular, que es a lo que se denomina (cuando están todas las válvulas cerradas) una
CONTRACCIÓN ISOVOLUMÉTRICA, es decir, que dentro de las cámaras NO cambian los volúmenes, sino que hay solo un proceso
activo de contracción, aumentando la presión dentro de los ventrículos y permitiendo que las válvulas semilunares se abran
(mientras que las AV siguen estando cerradas para que no haya devolución del volumen sanguíneo hacia las aurículas).

Fig. 2. (Ver min 4:15) Se muestra GIF de un ecocardiograma. Los ecocardiogramas

permiten ver las válvulas, el movimiento cardiaco, entre otras múltiples cosas.

Se observa cómo la aurícula izquierda se contrae, se abre la válvula

auriculoventricular (válvula mitral) y cuando esta se abre, se cierra la válvula
aórtica. Si lo descrito sucediese al mismo tiempo, es decir, que estuvieran las dos
válvulas abiertas (mitral y aórtica), finalmente no se tendría una sístole ventricular
efectiva.

Recordar que el mecanismo anterior también sucede en las cámaras derechas con
la válvula tricúspide y la válvula pulmonar.
Fig. 2.

1
 Fig. 3. Clásico esquema de cómo cambian las
presiones, su relación con el ciclo eléctrico cardiaco
y los sonidos que se pueden auscultar.

7. Cuando se cierra la válvula mitral, dentro del

ventrículo aumenta mucho la presión (línea azul).

8. Luego del cierre de la válvula mitral, se abre la

válvula aórtica y la presión comienza a descender.

Lo expuesto coincide con los momentos del ciclo

cardiaco, es decir, con la contracción isovolumétrica
y posteriormente, cuando se abre la válvula aórtica,
con la contracción ventricular que permite la
eyección de todo el volumen.

AUSCULTACIÓN CARDIACA – TONOS CARDIACOS

Respecto a la auscultación cardiaca, se hace necesario antes de escuchar los soplos, saber cuáles son los tonos normales y qué
variantes existen de esos tonos normales.

TONOS CARDIACOS NORMALES

Se denominan S1 – S2 o R1 – R2, dependiendo de la bibliografía.

PRIMER TONO CARDÍACO (S1)

• Producido SIEMPRE por el cierre de las válvulas mitral (M1) a la izquierda y tricúspide (T1) a la derecha. (CIERRE
AURÍCULOVENTRICULARES).
• Habitualmente los dos componentes se oyen mejor en el borde esternal izquierdo inferior, vale decir, cercano al 4to - 5to espacio
intercostal izquierdo en el borde paraesternal en personas jóvenes.

En la literatura los dos componentes del cierre de las válvulas se pudieran diferenciar, ahora, en la práctica para diferenciar los dos
componentes de un solo tono cardiaco se debe tener bastante experticia.

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SEGUNDO TONO CARDÍACO (S2)
• El S2 está formado por el cierre de las válvulas aórtica izquierda (A2) y pulmonar derecha (P2). (CIERRE SEMILUNARES).
• Puede tener un desdoblamiento fisiológico. Es decir, se pueden escuchar ambos componentes de forma fisiológica, lo que suele
pasar en niñes en momentos de espiración e inspiración
• Los componentes individuales se oyen mejor en el 2º EII (espacio intercostal izquierdo), en posición supina.

Nuevamente, es muy complejo diferenciar los dos componentes de un ruido cardíaco.

RUIDOS DIASTÓLICOS

Existen otros tonos que son variantes de los tonos normales y que pudiesen no ser patológicos, como el tercer tono S3 o R3.

TERCER TONO CARDÍACO (S3)

ESTADOS HIPERDINÁMICOS:
• Se produce durante la fase de llenado rápido (pasivo) de la diástole ventricular. Estados donde hay un mayor
• Es un ruido de tono grave que se oye mejor sobre la punta del ventrículo izquierdo (en volumen sanguíneo circulante, lo
el ápex) con el paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo. que hace que el corazón se exija y
• Se considera normal en niñes, adolescentes y en estados hiperdinámicos: atletas, trabaje un poco más, de hecho, se
embarazo, fiebre. tiende a producir taquicardias. Ej.
• Cuando se presenta un paciente que no coincide con un estado hiperdinámico de los Atletas, embarazo y fiebre (en la
anteriores, es decir, un paciente adulto, sin fiebre y no embarazada, son sugerentes de fiebre no hay un mayor volumen
dilatación ventricular. En este caso, un ventrículo dilatado se puede deber a: circulante, pero sí hay un mayor
insuficiencia cardiaca sistólica, miocardiopatía dilatada, insuficiencias valvulares. trabajo cardiaco).

CUARTO TONO CARDÍACO (S4)

Aparece cuando hay un aumento del componente auricular en la diástole ventricular, es decir, cuando hay problemas de distención
del ventrículo donde NO se dilata lo suficiente, por lo que la aurícula necesita trabajar mucho más para llenar ese ventrículo. Entonces:

• Aparece cuando se necesita aumento de la contracción auricular para expulsar el volumen telediastólico durante la diástole
ventricular (“patada auricular”).
• Típico de los trastornos de distensibilidad del ventrículo, donde el ventrículo no logra distenderse lo suficiente, suele ocurrir en
hipertrofias ventriculares (HV) izquierda y derecha (tienden a asociarse a estenosis aórtica o pulmonar), miocardiopatía
hipertrófica, cardiopatía isquémica (IAM), etc.
• Siempre es patológico.

RITMOS DE GALOPE
Cuando están presentes S3 o S4 se les denomina “ritmos de galope”.
Normalmente el corazón late en 2 tiempos, por lo que si el corazón
late en 3 tiempos significa que hay un ruido extra o agregado,
pudiendo ser S3 o S4.

Lo normal es que exista un sonido S1 y S2, clásicamente escuchados

como “LUP-DUP”; pero si es que existe un ruido agregado luego de S2
(S3) o antes de S1 (S4) serán clasificados como “ritmos de galope”.

No está en la literatura (al menos la que maneja la Dra.) que se

presenten ambos ruidos agregados en une mismo paciente (S3+S4),
siendo un ritmo de 4 tiempos (es uno o el otro, nunca ambos).
Fig. 4. Esquema de ruidos cardíacos agregados.

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• RITMO DE GALOPE VENTRICULAR: Está presente el S3, es decir, S1-S2-S3. La onomatopeya que lo distingue es “Ken-tá-qui”.
• RITMO DE GALOPE AURICULAR: Está presente el S4, es decir, S4-S1-S2. La onomatopeya que lo distingue es “Te-ne-sí”.

En la sílaba que posee la tilde (tá y sí) está concentrada la mayor intensidad del ruido cardíaco.

Min 14:30: Se muestra sonido de galope ventricular (+S3) y galope auricular (+S4), los que se encuentran como video en Classroom.

Al inicio del galope ventricular, el ritmo cardiaco está un poco acelerado, con RESUMEN
tendencia a la taquicardia, pero luego el ritmo se normaliza y disminuye la FC. El ritmo de galope hace referencia a un 3er
“Ken-tá-qui, Ken-tá-qui, Ken-tá-qui, Ken-tá-qui, Ken-tá-qui”. ruido agregado, pudiendo presentarse casi
inmediatamente después de S2 (S3) o casi
En el galope auricular también, en un comienzo, está un poco acelerada la FC
inmediatamente antes de S1 (S4). Generando
para luego disminuir. El ritmo de galope es posible escucharlo en una FC alta o
un ritmo de 3 tiempos. NUNCA es de 4 tiempos.
baja. En este tipo de ritmo de galope, el S1 se escucha bastante alto (de mayor
S3 ª Galope ventricular
intensidad). “Te-ne-sí, Te-ne-sí, Te-ne-sí, Te-ne-sí, Te-ne-sí”.
S4ª Galope auricular

AUSCULTACIÓN CARDÍACA DE SOPLOS

SOPLO

Es una vibración anormal, auscultable con el estetoscopio, que se produce por

un flujo turbulento de sangre en el corazón, debido a una estrechez o cuando el
flujo cardíaco se devuelve (circulación en sentido contrario al normal).

En la fig. 5 se muestra cómo un flujo que transitaba por un vaso sanguíneo con
cierto diámetro, al transitar por un diámetro más estrecho y volver a un diámetro
mayor, genera un flujo turbulento.

Si es que el vaso sanguíneo tiene un diámetro conservado en su extensión, pero

el flujo sanguíneo se devuelve, también se generará un flujo turbulento que sería
escuchado como un soplo. Fig. 5.

Por lo tanto, un soplo se forma por la turbulencia generada por una estrechez o por una circulación en sentido contrario al normal.

¿CÓMO SE CARACTERIZA UN SOPLO CARDÍACO?

Si es que se ausculta un flujo turbulento es muy importante caracterizarlo para

identificar qué tipo de soplo es y asociarlo a una de las válvulas.

• TIEMPO: El tiempo del ciclo cardíaco donde se presenta el soplo, es decir, si es en

sístole, en diástole, sistodiastólico o continuo.
• UBICACIÓN: En qué región del tórax se ausculta mejor, de acuerdo a los focos
auscultatorios. También es necesario identificar si existe alguna irradiación
asociada.
• FRECUENCIA: Si es que el soplo es de alta o de baja frecuencia. (19:15. La Dra. señala
la amplitud de la onda del soplo como frecuencia, pero quizá realmente sea la frecuencia).
• INTENSIDAD: Aquella percibida en la auscultación.

Fig. 6. Diferencias y caracterización de soplos cardíacos.

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SOPLO SISTÓLICO

Son el resultado de un flujo anormal tanto en un tracto de salida, en una válvula

semilunar (aórtica o pulmonar) o por una regurgitación o insuficiencia ventricular
hacia una cámara de baja presión. Una cámara de baja presión pudiese ser una
aurícula o en casos de CIV (comunicaciones interventriculares) hacia el ventrículo
derecho.

Fig. 7. Causas de un soplo sistólico

SOPLO DIASTÓLICO

También son el resultado de un flujo anormal, pero en este caso puede ser por una
fuga de una válvula semilunar, o sea un flujo retrógrado (flujo se devuelve), o a
través de una válvula auriculoventricular anormalmente estrecha en sentido
anterógrado.

Fig. 8. Causas de un soplo diastólico

RUIDOS SISTÓLICOS

CHASQUIDO EYECTIVO: Ruido sistólico inicial de tono agudo que coincide en el tiempo
con el ascenso del pulso carotídeo. CHASQUIDOS: Ruidos que pudiesen
estar asociados a los soplos.
Habitualmente se asocia a:

• Alteraciones de la válvula aórtica: Normalmente la válvula aórtica posee 3 velos, pero de forma congénita puede presentarse
de forma bicuspídea (con 2 velos), denominada válvula aórtica bicúspide congénita (anormal). Suele asociarse siempre a un
soplo y a un chasquido eyectivo.
• Dilatación de la raíz aórtica o pulmonar con/sin válvulas semilunares normales: Puede ser congénito o adquirido.
• Valvulopatía pulmonar: De forma aislada. Provoca una disminución en la intensidad de la inspiración, correpondiendo al único
fenómeno cardíaco derecho que se comporta de esta manera, por lo que de estar presente debe sospecharse de esta condición.
Además, los ruidos eyectivos suelen desaparecer cuando la válvula causante del chasquido pierde su flexibilidad (se hace cada
vez más rígida) con el paso del tiempo, lo que representa un fenómeno típico de los soplos.

RUIDOS DIASTÓLICOS

CHASQUIDO DE APERTURA: Asociado a estenosis mitral, pues la válvula se encuentra en una condición estrecha y poco flexible, como
consecuencia, al abrirse generará este chasquido. Este ruido suele ir desapareciendo en la medida que la rigidez del velo mitral anterior
progresa (calcificación), por lo que en estados avanzados no es tan fuerte.

CARACTERIZACIÓN DE LOS SOPLOS

Es importante hacer una clara distinción entre los distintos sonidos producidos por los soplos, pues en base a estos se puede llegar al
tipo de valvulopatía.

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1. TIEMPO

Estos soplos se caracterizan en función de su tiempo, el cual tiene

relación al momento del ciclo cardiaco donde se produce, siendo
sistólicos, diastólicos o continuos/sistodiastólicos.

En la fig. 9, R1 corresponde a las válvulas atrioventriculares, R2 a

semilunares y los respectivos ciclos entre estas. La importancia
semiológica radica en distinguir bien en qué momento se produce el
soplo, incluso en qué momento dentro de estos procesos
independientes, por ejemplo, en la sístole están los protosistólicos,
mesosistólicos y telesistólicos, donde estos dos últimos ocurren en
la fase de eyección, o incluso existe el holosistólico, el cual ocurre
durante todo el periodo. La clasificación anterior es igualmente
aplicable a los ruidos diastólicos (figura 9).

También están los sistodiastólicos o continuos, que se producen Fig. 9: Caracterización de soplos en función de su tiempo.
durante todo el ciclo cardiaco.

2. UBICACIÓN

Se debe describir en qué foco cardiaco de auscultación se escucha más fuerte el soplo, es importante recordar estos focos y donde se
van a escuchar.

Focos cardiacos:

• FOCO AÓRTICO: 2do espacio intercostal derecho.

• FOCO PULMONAR: 2do espacio intercostal izquierdo.
• FOCO TRICÚSPIDEO: 5to espacio intercostal izquierdo en la
línea paraesternal.
• FOCO MITRAL: 5to espacio intercostal izquierdo a la altura
de la línea medio clavicular, aquí se encuentra el ápex
cardiaco.
• FOCO DE ERB (ACCESORIO): 3er espacio intercostal
izquierdo en la línea paraesternal, se escucha en algunos
momentos.
Fig. 10.

IRRADIACIÓN CLÁSICA
Una vez localizado el foco donde se escucha más fuerte el soplo, se
debe ver si este se irradia.

Irradiación clásica de las valvulopatías más frecuentes:

• ESTENOSIS AÓRTICA: Se irradia hacia el cuello.

• INSUFICIENCIA AÓRTICA: Se irradia hacia abajo y hacia la
izquierda (hacia el ápex).
• ESTENOSIS MITRAL: Hacia el ventrículo derecho.
• INSUFICIENCIA MITRAL: Hacia la clavícula o hacia el hombro
izquierdo.

Fig. 11.
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3. FRECUENCIA

Se debe determinar la frecuencia del soplo:

• ALTA: Se suele ver al inicio de ciertos soplos.

• BAJA: Se suelen presentar durante toda la sístole, se presentan en soplos
particulares.
• CONTINUA/ SISTODIASTÓLICA: En la totalidad del soplo con frecuencias
altas.

Es difícil identificar la frecuencia,

por lo que no es necesario que a
estas alturas se sepa diferenciar
bien esto.
Fig. 12.

4. INTENSIDAD

Se puede cuantificar en grados gracias a la Escala de Levine:

• GRADO 1: Soplo perceptible mayormente por expertos que se

dedican a la cardiología.
• GRADO 2: Puede ser auscultado por oídos no expertos. Es bastante
leve, se ausculta en todos los focos y no hay frémito.
• GRADO 3: Mucho más auscultable, moderado, no hay frémito.
• GRADO 4: Más intenso y con un frémito palpable.
• GRADO 5: Bastante intenso, con frémito palpable y audible sin
necesidad de apoyar el estetoscopio.
• GRADO 6: Muy intenso, con un frémito palpable y audible sin
estetoscopio.

Si bien en la semiología se describen muy bien estos grados, en la práctica

se intenta identificar si es lo suficientemente intenso para escucharlo y si
tiene o no frémito. Fig. 13.

Estos 4 componentes son lo más importantes, pues permiten FRÉMITO: Vibración ubicada en el foco que se
determinar el tipo de soplo, si bien se deben saber algunas encuentra el soplo, que se puede palpar con
valvulopatías o qué soplo existe en una insuficiencia aórtica o los pulpejos de la mano.
estenosis mitral, no es necesario aprenderlo de memoria.

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ETIOLOGÍA DE LOS SOPLOS SISTÓLICOS

Para hacer una aproximación de la etiología de los soplos sistólicos, cabe mencionar que estos se producen en presencia de un flujo
anormal en un tracto de salida o válvula semilunar. Este puede ser a través de:

• Un flujo directo a través de una obstrucción, como el caso de la estenosis aórtica, la estenosis pulmonar y la miocardioipatía
hepertrófica.
• Un aumento del flujo a través de una válvula semilunar normal, como sucede en la comunicación interauricular (CIA) y en estados
hiperdinámicos donde el trabajo cardiaco está aumentado, como en un embarazo, el cual corresponde a una variante del ciclo
normal.

Estos soplos pueden producirse además por insuficiencias o regurgitación de un ventrículo hacia una cámara de baja presión, como:

• Regurgitación mitral: Fuga desde el ventrículo izquierdo a aurícula izquierda. La válvula no logra
mantenerse bien cerrada y cuando se debe cerrar, queda levemente abierta, escapándose sangre INSUFICIENCIAS Y
desde el ventrículo a la aurícula. FLUJOS RETRÓGRADOS
• Regurgitación tricúspidea: Regurgitación desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha. SON SINÓNIMOS
• Comunicación interventricular: En casos de cardiopatía congénita donde existe comunicación
interventricular. Fuga ventricular de izquierda a derecha.

ETIOLOGÍA DE LOS SOPLOS DIASTÓLICOS

Estos soplos se producen principalmente por una fuga de la válvula semilunar,

donde se encuentra la insuficiencia aórtica y la insuficiencia pulmonar, generando ES IMPORTANTE RECALCAR LA
un soplo diastólico, o bien por un flujo anormal sobre alguna válvula TEMPORALIDAD DONDE DA LUGAR EL
atrioventricular producto de una estrechez de la válvula, lo cual genera que cuando SOPLO, PUES PERMITE SABER EL LUGAR QUE
estas deban estar abiertas, al ser su diámetro menor (por una estenosis) producirá PODRÍA ESTAR COMPROMETIDO .
que exista menos flujo, como en las estenosis mitral y tricuspidea, produciendo el
soplo.

ETIOLOGÍA DE LOS SOPLOS CONTINUOS

Suelen producirse en patologías más específicas, como:

• Conexiones anormales entre la aorta y el tronco pulmonar: denominado ducto

El ducto arterial entre la aorta y el tronco
arterioso persistente (cardiopatía congénita). Es un soplo holosistólico que suele
pulmonar está presente en el feto, el cual
presentarse en la infancia (en recién nacidos).
al nacer se cierra producto de la
• Conexiones anormales entre arterias y venas: fístulas arteriovenosas, las cuales
diferencia de presiones dentro del
se pueden realizar mediante procedimientos quirúrgicos como el caso de las
corazón. Al no cerrarse se produce el
diálisis.
ducto arterioso persistente.
• Flujo anormal en las arterias: como la coartación de la aorta (cardiopatía
congénita), o una estenosis en la arteria renal también da origen a un soplo
continuo.

Las etiologías tomarán mayor importancia en años IMPORTANTE: Todas las etiologías mencionadas se
posteriores de la carrera. En semiología, importa relacionan con la característica nº 1 (tiempo), solo
saber qué soplos son, sus características, etc. se reordenó para efectos de mejor comprensión.

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CAMBIOS HEMODINÁMICOS

Los soplos antes mencionados son susceptibles a cambiar en función de

los parámetros hemodinámicos, mostrado en la figura 14, donde
maniobras como la bipedestación o Valsalva disminuyen la precarga o
volumen que llega al corazón, generando una disminución en los soplos
en la mayor parte de los casos, con excepciones de una miocardiopatía
obstructiva (MCHO) o un prolapso mitral, donde estas maniobras
aumentan los soplos. Lo contrario sucede cuando el paciente se
encuentra en cuclillas o realizando ejercicio isotónico, lo cual aumenta la
precarga, generalmente aumentando los soplos y disminuyéndolos en las
patologías mencionadas en la maniobra anterior.

IMPORTANTE: La realización de maniobras puede

aumentar o disminuir los soplos.

Fig. 14.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

A continuación, se muestran algunas valvulopatías frecuentes y cómo se describen los soplos asociados a estas.

VALVULOPATÍAS AÓRTICAS

ESTENOSIS AÓRTICA
• Soplo mesosistólico, es decir, su intensidad máxima está en medio del
ciclo diastólico y se asocia a un chasquido eyectivo, tono alto que se
escucha cuando se logra abrir la válvula.
• Irradiación al cuello.
• Disminuye al Valsalva. Fig. 15.

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
• Similar al soplo de la estenosis aórtica.
• Soplo mesosistólico con chasquido eyectivo.
• NO se irradia al cuello.
• Aumenta al Valsalva.

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INSUFICIENCIA AÓRTICA
• Válvula no logra cerrarse correctamente, provocando regurgitación.
• Soplo holodiastólico (dura toda la diástole, pero con mayor intensidad
al inicio). Al inicio de la diástole, al ser más intenso, se escucha un
segundo ruido de mayor amplitud que el primero, y con un soplo a lo
largo de la diástole. Fig. 16.
• Más intenso en el foco de Erb. (foco accesorio en el 3er espacio intercostal izquierdo).
• Irradiado a ápex.
• Se ausculta mejor inclinado hacia adelante.

ESCUCHAR VIDEO DE SOPLO DE ESTENOSIS AÓRTICA: Durante todo el video

(Classroom) se logra escuchar el flujo y el soplo, y como se menciona, es más fácil
escucharlo desde el foco aórtico, con irradiación hacia las carótidas o hacia el cuello,
audible como un soplo mesosistólico con chasquido de apertura.

VALVULOPATÍAS MITRALES

Se escucha con mayor claridad en el foco mitral, ubicado en el 5to espacio intercostal al nivel de la línea medioclavicular, en el foco
del ápex.

ESTENOSIS MITRAL
• Soplo holodiastólico (solo diastólico que se escucha a lo largo de
toda la diástole) con chasquido de apertura.
• Suele irradiarse a la axila.
• Cuando inicia la diástole la válvula AV mitral debe estar abierta, sin
embargo, al encontrarse estenosada, el flujo a través de la válvula
genera el soplo. El click de apertura tiene una fase en que
disminuye y posteriormente aumenta (decrescendo-crescendo). Fig. 17.

INSUFICIENCIA MITRAL
• Soplo holosistólico en banda que puede acompañarse de S3.
• Suele irradiarse a la axila.
• Cuando la válvula mitral debe estar cerrada durante la sístole y no
lo está, al no dejar la totalidad del diámetro cerrado, el ventrículo
se contrae y se genera una regresión del flujo a la aurícula,
produciendo el soplo.
• Suele ser un soplo en banda, es decir, con la misma intensidad
Fig. 18.
durante toda la fase.

ª La irradiación del soplo permite conocer si es mitral (izquierda) o tricuspídea (derecha): irradiación en la axila significa que es
mitral o regurgitación mitral.

Recomendaciones tía Dra. Lissi:

• Tomarse el tiempo para escuchar los soplos. Escuchar las veces que sea necesario, pues no es una tarea fácil.
• Poner los dedos en la muñeca del paciente para palpar el pulso radial, permitiendo identificar el Lup y Dub.
• Escuchar los vídeos subidos a Classroom.
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