Estenosis Mitral

ESTENOSIS MITRAL
Definición
Conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del área valvular mitral:
 Reducción de la superficie del orificio mitral en diástole
 Aumento de la presión en el territorio vascular pulmonar
 Dilatación de la aurícula izquierda
 Embolización
 Fibrilación auricular
 Trombos
 Proceso reumático
 Hipertensión arterial pulmonar
Etiología
Su etiología es mayoritariamente por secuela Reumática (> 95%) y afecta de preferencia a
mujeres. En México las valvulopatías siguen siendo un problema importante de salud pública,
siendo la valvulopatía mitral la principal causa.
Fisiopatología
El área valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el área mitral disminuye,
se produce una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda que produce una diferencia de
presión diastólica entre aurícula izquierda y ventrículo y como consecuencia, un aumento de la
resistencia al paso de sangre entre la aurícula y el ventrículo izquierdo.
El área normal de la válvula mitral en diástole es de 4-6 cm2. Cuando dicho orificio desciende por
debajo de 2cm2 se considera que existe estenosis mitral leve. La estenosis mitral se considera
severa o crítica cuando el orificio tiene una apertura inferior a 1cm2.
Se calcula mediante esta fórmula:
PrAI - PrVI

Flujo = ————————
Resistencia
Para mantener el flujo transmitral es necesario aumentar el numerador como respuesta al

incremento del denominador; o sea, debe desarrollarse un gradiente de presión transmitral. Este
gradiente se alcanza gracias a un aumento de la presión de la aurícula izquierda. Las consecuencias
de este aumento de presión auricular son:
1. Aumento de presión en el territorio vascular pulmonar (venas pulmonares, territorio capilar y,

por último, arteria pulmonar y ventrículo derecho).
2. Dilatación de la aurícula izquierda, lo que puede favorecer la aparición de arritmias como la
fibrilación auricular, que supone la pérdida de la contracción auricular efectiva, junto con la
dilatación de la cámara, puede conducir a la formación de trombos (con mayor frecuencia en la
orejuela auricular) y su posterior embolización.
La hipertensión arterial pulmonar puede deberse a la elevación pasiva de las presiones en el árbol
arterial pulmonar, como consecuencia de la elevación en el territorio venocapilar; a
vasoconstricción arterial o a cambios orgánicos estructurales en los vasos pulmonares, cuando el
proceso es de larga evolución. Esta hipertensión pulmonar puede condicionar la afectación del
lado derecho del corazón, la dilatación de cavidades derechas y la afectación de la válvula
tricúspide.
Normalmente no existe gradiente entre las distintas partes del aparato circulatorio en diástole;
esto es, la presión en la aurícula izquierda es prácticamente igual que la del ventrículo izquierdo en
esa fase del ciclo cardiaco, al igual que lo es la presión diastólica de la arteria pulmonar. Cuando la
presión arterial pulmonar se eleva (aun manteniendo cifras similares entre la diastólica pulmonar
y la media de aurícula izquierda) se habla de hipertensión pulmonar pasiva, ya que dicha elevación
es consecuencia exclusivamente de que las presiones en la aurícula izquierda están elevadas. La
hipertensión pulmonar activa (o reactiva) se produce cuando la presión diastólica pulmonar es
superior a la auricular, esto es, cuando existe un gradiente de presión entre ambas, suponiendo
que se han producido cambios en la vasculatura pulmonar, aumentando su resistencia, bien de
forma dinámica (vasoconstricción) o estructural. En este último caso, la hipertensión pulmonar
puede ser parcialmente irreversible cuando se soluciona el problema mitral, aunque por lo general
la corrección de la estenosis mitral suele aliviar totalmente o parcialmente la hipertensión
pulmonar.
La frecuencia cardiaca tiene una importante repercusión sobre la estenosis mitral. Teniendo en
cuenta que el tiempo sistólico se modifica relativamente poco al aumentar la frecuencia cardiaca,
la consecuencia es un acortamiento del tiempo de diástole, lo que es muy negativo. Si el problema
está en una apertura deficiente de la válvula, cuanto más tiempo permanezca abierta en diástole,
mejor.
El ejercicio aumenta el gradiente transmitral por dos mecanismos; por una parte, por el aumento
de flujo que supone, y por otra porque la taquicardia inducida acorta el tiempo de diástole.
Por último, la contracción auricular es importante para el vaciado de la aurícula, máximo cuando
debe vencerse una resistencia superior a la habitual.
Cuadro Clínico:
En general se hace sintomática cuando el área mitral es < 1,4 cm y es secundario a la congestión
pulmonar producida por:
1. El aumento de la presión venocapilar por hipertensión de AI: Disnea y otros asociados con
congestión pulmonar; Hemoptisis; Edema Pulmonar agudo. Sintomatología más importante.
2. La presencia de hipertensión pulmonar (HTP) e Insuficiencia Cardíaca Derecha: anorexia, dolor
abdominal; dolor de tipo anginoso, asociado a hipertensión pulmonar y sobrecarga de ventrículo
derecho
3. Disminución del gasto cardíaco: fatigabilidad, caquexia.
Diagnóstico
Su diagnóstico se basa en el cuadro clínico, en el examen físico y en la RxTx.
 Examen físico: Dependiendo del tiempo de
evolución y del grado de compromiso
hemodinámico, puede haber posición
ortopnoica, disnea y taquipnea, chapetas
mitrálicas, enflaquecimiento, etc.
Los aspectos más específicos en el examen
segmentario son:
- Cuello: Pulso carotideo normal o "pequeño";
arritmia completa si hay F.A. hipertensión venosa,
generalmente por hipertensión pulmonar
- Corazón: Crecimiento de VD y palpación de AP. 1ºR intenso ("chasquido de cierre"), 2ºR intenso
(HTP), ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo diastólico ("rodada") con
refuerzo presistólico, en ritmo sinusal. Soplo sistólico eyección pulmonar en casos de HTP.
El examen físico no es confiable si predominan ruidos de origen bronquial o hay calcificación
valvular, debito cardíaco bajo o taquicardia importante.
 El ECG puede ser de utilidad en el diagnóstico de crecimiento de aurícula izquierda e
hipertrofia o sobrecarga de ventrículo derecho y para confirmar la existencia de una F.A.
 La radiografía de tórax es fundamental para la evaluación de la circulación y congestión
pulmonar y es de utilidad para apreciar el tamaño de la aurícula izquierda, ventrículo derecho
y tronco de la Arteria Pulmonar.
 El Ecocardiograma es el procedimiento diagnóstico por excelencia: confirma el diagnóstico con
gran sensibilidad; da una buena imagen de la válvula y del aparato subvalvular, estima el area
valvular y su gradiente transvalvular
Tratamiento
Como en todo paciente con valvulopatía, siempre debe tenerse presente las medidas de
prevención de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumática.
El tratamiento específico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traducción
clínica. Se puede dividir en 2 grandes grupos:
1. Pacientes asintomáticos, con área mitral > 1,4 cm
2. Sintomáticos, con área menor de 1,2 cm.
El primer grupo debe manejarse con medidas generales y preventivas: evitar esfuerzos
competitivos, limitar la ingesta de sal, uso de diuréticos y de B-Bloqueadores para control de la FC,
tratamiento enérgico de las complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. Debe usarse
tratamiento anticoagulante cuando se presenta una fibrilación auricular, cuando hay trombos
auriculares al ECO y cuando hay antecedentes embólicos, incluso en ritmo sinusal.
En los pacientes sintomáticos con área < 1,2 cm además de las medidas anteriores, está indicada
una intervención destinada a dilatar la estenosis: Valvuloplastia con Balón percutáneo o
Valvuloplastia Quirúrgica. Existe un grupo intermedio, en que el área mitral está en el límite o los
síntomas aparecen sólo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervención
dependiendo de factores personales.
El éxito del balón plastia depende del grado de compromiso valvular. Para objetivarlo se utiliza el
puntaje de Score de Palacios que evalúa: movilidad, engrosamiento valvular y subvalvular y
calcificaciones. La evolución alejada de los pacientes sometidos a balón plastía está en relación con
el grado de estenosis residual y con la aparición de una insuficiencia mitral secundaria al
procedimiento, limitaciones que se asocian al mayor grado de distorsión y calcificación de los velos
y del aparato subvalvular.
La morbimortalidad de la plastia mitral quirúrgica es extraordinariamente baja y la evolución del

paciente es muy buena a largo plazo y sólo en un porcentaje bajo de pacientes reaparecen los
síntomas, principalmente debido a re-estenosis mitral alejada o por insuficiencia tricúspide. En
algunos casos no puede realizarse una plastía satisfactoria y se debe realizar reemplazo valvular, lo
que implica mayor morbilidad.

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