C a p ít u l o I

El c a m po de la P s ic o p a t o l o g ía c o m o pro blem a

"Las diversas esferas de la actividad humana están todas relacionadas

con el uso de la lengua. Por eso está claro que el carácter y las formas
de su uso son tan multiformes como las esferas de la actividad humana...
El uso de la lengua se lleva a cabo en forma de enunciados (orales y escritos)
concretos y singulares que pertenecen a los participantes
de una u otra esfera de la praxis humana”.
M. M. Bajtín. El problema de los géneros discursivos.

mm El término psicopatología fue empleado por Emminghaus, un médico

de Leipzig predecesor de Kraepelin, desde 1878, como sinónim o de
“psiquiatría clín ica”. Emminghaus no fue muy conocido, pero el tér­
mino adquiere su significación actual por la obra de Karl Jaspers (1883-
1969) y por el uso que de dicho término hace Théodule Ribot (1839-
1916) en Francia.
Karl íaspers publica en 1913 un libro conocido como “Psicopatología
General” (en alemán el nombre es A llgemeine Psychopathologie). Como el
título lo indica, el autor aspira a construir una Psicopatología general, lo
cual quiere decir que delimita a la Psicopatología como una ciencia a la
que se le otorga el dominio de los conceptos y de las reglas generales del
acontecer psíquico patológico. Jaspers realiza un emprendimiento teórico
totalizante, construye una teoría general de las cuestiones relativas a la
enfermedad psíquica, a la patología mental, una Psicopatología^ que aspira
a lo universal.
Para'dar una primera definición de Psicopatobgía (a la cual volvere­
mos en otros capítulos), podemos decir que es una disciplina que se
refiere a los conocimientos relativos a las anormalidades y desórdenes de
la vida mental.
Etim ológicam ente, el término está formado por tres palabras que
provienen del griego: Psyché: alma, Pathos: afección, dolencia, sufrimien­
to, y Logos: tratado, razón, definición de... (se refiere a la enunciación

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 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía

consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un cam­

po determinado). “Psicopatología” puede pensarse, entonces, como una
enunciación consecuente que comunica el saber de una ciencia que co­
rresponde a un determinado ámbito, a un determinado campo: “el del
acontecer psíquico patológico”.
En el ámbito de los procesamientos teóricos, nos encontramos ac­
tualmente con universos múltiples y plurales de discursos que marchan
hacia la divergencia, y con la imposibilidad de generar cohesión a nivel
teórico. Esto tiene que ver también con la condición del saber en nues­
tro tiempo, definida por algunos autores como “la condición posmoder-
na”: el reconocimiento de los límites del saber, la ausencia de fundamen­
tos y fines absolutos, la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el
sentido de la existencia, en fin, la conmoción de los sistemas centrados.
El emprendimiento totalizante ha mostrado ser difícil de sostener v se ha
confrontado con sus límites.
En nuestro tiempo, y ya lejos de las aspiraciones de Jaspers, nos
encontramos con que las cuestiones relativas a las conceptualizaciones
del sufrimiento de la Psyché, del alma, se han constituido en una colec­
ción heterogénea de “especialismos”, algunas veces dogmáticos, que a
modo de pequeñas colonizaciones, silencian las tensiones y conflictos
nocionales presentes en nuestro campo.
Constatamos que coexisten en cada servicio, en cada unidad hospi­
talaria, discursos heterogéneos que tienen que ver con la conceptualiza-
ción y la praxis relativas a la patología mental. Cuando uno se acerca a
un hospital o a cualquier institución asistencial encuentra, en una espe­
cie de corte transversal, teorías y prácticas que hacen a las Psicologías, a las
Psiquiatrías, al Psicoanálisis, cada una de ellas en connivencias no siempre
muy pacíficas. ; Cuál es el campo de la Psicopatología?
Nos encontramos con campos heterogéneos de discursos y/o prác­
ticas que coexisten con las diferentes pertinencias que sus desarrollos
teóricos les otorgan: psicológicos, psiquiátricos, cuerpos teóricos psi-
coanalíticos. N o es nuestra ambición forjar “maridajes” entre discipli­
nas sino mostrar que hay coexistencia de discursos y de prácticas que
confluyen y constituyen el campo de la Psicopatología que nos remite
a la complejidad teórico-fenom énica de la patología mental. Interesa
resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos de neurosis, perversio­
nes y psicosis.

26
 A m a l ia B a u m g a r t

La noción de enfermedad mental. Criterios de salud y enfermedad

Lo psíquicamente anormal depende de la concepción imperante en

cada sociedad y es relativo a un orden etnográfico e histórico. Así como las
personas adquieren los estilos de expresión, las creencias, sus supersticiones,
sus modos de vínculo social, también se adquieren los modos culturales en
los que se manifiestan las anormalidades de la vida psíquica. Por ejemplo: un
analfabeto delirante puede quejarse de que un ojo maligno lo persigue; un
señor más refinado, que ya tiene su ordenador, su computadora, puede que­
jarse de que la máquina le controla su mente; un indígena africano puede
quejarse de que es perseguido por un leopardo; un neoyorquino actualizado
puede quejarse de que es perseguido por la FBI. En todos estos ejemplos
podemos detectar ideas persecutorias, pero cada una de ellas es relativa a
una determinada sociedad, a un orden etnográfico y a un orden histórico.
Otro ejemplo: los indios navajos vivían en Arizona. Creían en lo
que se llamaba “la mariposa de la luz”. El relato cuenta que si un indio
transgredía un tabú, y sobre todo el del incesto, una “mariposa de la luz”
se le deslizaba sobre su cabeza produciéndole ceguera. A l estar ciego, el
indio tenía la tendencia a acercarse a lugares donde hubiera fuego y
también el impulso de arrojarse a las llamas. Esto era un modo de expia­
ción suicida por la transgresión de dicho tabú.
En otras sociedades más moralizantes puede ocurrir que una persona
elija como modo de suicidio para expiar sus pecados la inmersión, una
manera en la que “queda purificada”.
Antiguamente se llamaba “lunáticos” a los locos porque se pensaba
que la locura estaba íntimamente relacionada con las fases y las transfor­
maciones de la luna. Esta expresión es milenaria y sigue hasta nuestros
días, aunque hay otras más actuales, como por ejemplo: “estar flasheado".
A partir de todos estos ejemplos se ve cómo la patología asume
formas fenoménicas diversas de acuerdo a una determinada sociedad,
determinados órdenes etnográfico e histórico.
Es difícil delimitar estrictamente el concepto de enfermedad men­
tal, dada la complejidad teórico-fenoménica de la patología psíquica.
Los “fenómenos patológicos” se presentan, en general, como modifi-
caciones regulares de los fenómenos normales. Pero, ¿cuál es el criterio
para determinar que algo es normal o no lo es?

27
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

¿Qué es la enfermedad m ental? Existe una diversidad de criterios

para definir qué se entiende por anormalidad psíquica:
Criterios ideológicos: son los que expresan juicios de valor. Se con­
sidera anorm alidad aquello que no se adecúa a una norm a que se
define m om entáneam ente como normal. Por ejem plo, cuando se de­
fine a la eficacia en el funcionam iento psíquico como lo que consti­
tuye una norma, todo sujeto integrado psíquicam ente estará dentro
de d icha norm a. Por el con trario, aquello que no se adecúa a esa
norma, por ejem plo alguien que presentara un funcionam iento psí­
quico desintegrado, form aría parte de lo que para esa norm a es la
patología m ental.
Criterios estadísticos: se define lo normal de acuerdo a una determina­
da frecuencia de aparición de los fenómenos a estudiar respecto de la
población total, según raza, edad, sexo, condición social, etcétera. Los
criterios estadísticos son aquellos que toman como norma lo que es el
promedio, lo que se ha estudiado como media de funcionamiento.
Criterios teleológicos: en este caso, lo normal y anormal se definen
, según aquello que se aproxim a a lo óptim o. Lo óptim o puede estar
descripto en términos religiosos, filosóficos y/o políticos.
A partir de aquí, cuando se habla de patología psíquica, de normal-
anormal, se tiene que pensar con qué criterio se está definiendo eso que
se llama anormalidad, es decir, qué criterios (ideológicos, estadísticos,
teleológicos) están en juego.
Se puede constatar que la ansiedad, el recelo, la pena, los senti­
mientos de hostilidad, de ira, el afecto tierno, el altruismo, la alegría
o la amistad, son vivenciados tanto por personas mental mente sanas
como por personas m entalm ente enfermas. Pero cada c..>o depende
de las condiciones en las que se presenta este vivenciar, de la acepta­
ción o el rechazo social frente a esa m anifestación, frente a las cir­
cunstancias y condiciones en que ella surge. Dichas condiciones cuen­
tan con indicadores tales como: duración, tiempo, lugar y modo de
expresión, entre otros. Puede ser que un afecto penoso, que es total­
mente normal, si tiene una duración exacerbada o un modo de dura­
ción espectacular, pase a la categoría de una manifestación de afecto
anormal. El Psicoanálisis diferencia, por ejemplo, entre afecto de an­
gustia y desarrollo de angustia, tema al que nos dedicaremos en el
capítulo respectivo.

28
 A m a l ia B a u m g a r t

Las concepciones de salud y enfermedad han ido variando a lo

largo de la historia. Delimitar el paso de las reacciones normales a las
formas mórbidas necesita de un análisis minucioso de los procesos. U na
“reacción catastrófica” ante determinado hecho que implica la con-
moción y la puesta en peligro de la existencia de un sujeto puede con­
siderarse “anorm al” por incapacidad o imposibilidad de responder a
una norma.
También están la perspectiva subjetiva del "estar enfermo psíquico”,
la toma de posición del enfermo, su sentimiento de enfermedad, su con­
ciencia o completa ausencia de la misma. A nte todo, se debe tener en
cuenta que siempre nuestro punto de partida es el sufrimiento. Desde
esta perspectiva, la Psicopatología es, entonces, en principio, el estudio
del sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental, temática
que es abordada por distintas disciplinas.

El concepto de insania

L a noción de insania es un concepto legal, una noción jurídica, que se

introduce en aquellos casos en los que se plantean excepciones respecto
a los fundamentos de las leyes criminales.
El concepto de insania nace en 1843 en Inglaterra y queda acuña­
do com o las reglas M ’N ag h tan . Ju stam en te se trataba de D an iel
M ’Naghtan, un hombre que fue juzgado por un homicidio respecto del
cual luego se descubre que era in ocen te. Fue absuelto del cargo de
asesinato, a pesar de haber cometido un homicidio. M’Naghtan se sen­
tía perseguido por el Partido Conservador inglés y había decidido que,
para terminar con esta persecución, tenía que matar al primer minis­
tro. Cometió un error y mató al secretario. El estudio de este caso hace
que la Corte de los Lores eleve a la Justicia el pedido de excepción. Se
considera que si una persona no tiene discernimiento de lo que es el
bien y lo que es el mal, no puede hacerse responsable de sus actos y,
por lo tanto, el castigo no tiene sentido.
El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo
y crítico a la psicopatología, constatando que se hacen presentes en su

29
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las más relevantes en­

contram os las psicologías, las psiquiatrías y los cuerpos teóricos
psicoanalíticos.1

Las Psicologías

Las “Psicologías” aparecen en el campo psicopatológico de modos di­

versos 0 la Psicología Clínica que está dedicada al diagnóstico y estudio de
la personalidad pero que no excluye a la Psicología General^bJ) la Psicología
General aporta sus nociones con relación a la subjetividad, la intencionali­
dad, la representación, los actos voluntarios, a todas las manifestaciones
llamadas conductales.
Otros desarrollos están adheridos a las ortodoxias metodológicas de
las ciencias naturales y de las ciencias físicas en particular, implementando
métodos estadísticos y análisis factoriales.^^JTambién nos sorprende re­
cubierta con el lenguaje de la física moderna y la neurociencia, junto a
las tradiciones de la sabiduría hindú.
Las psicologías también quedan ligadas de modos conflictivos con
otros campos del saber, como Biología, Sociología, Filosofía.
A su vez, en el ámbito de la Psicología, sobre todo en lo que hace a
la asistencia, existe una diversidad de fenómenos que son difíciles de
soslayar.
Entre las problemáticas, que se rehúsan a morir en nuestro tiempo,
podemos nombrar: la problemática de la conciencia.2 A sí se constata
que muchas personas buscan como asistencia terapéutica lo que podría
llamarse “consumo de conciencia”, por ejemplo, los entrenamientos al
estilo de Silva Mind, asistencias ligadas a grupos gestálticos, hipnotismos,

1. Hay gran diversidad de cuerpos teóricos psicoanalíticos a partir del nacimiento del Psicoaná­
lisis, con la obra de Sigmund Freud.
2. U no cree que a partir de Freud y con el descubrimiento del inconsciente la conciencia perdió
fuerza, pero no es así y esto es atribuible a las características de nuestro mundo contemporáneo,
en el cual uno de los vectores que traza la individuación es la ganancia de autonomía.

30
 A m a l ia B aum gart

etcétera. Esto es, se pone sobre el tapete como eje terapéutico el auto­
dominio consciente.
Por otro lado, pueden encontrarse técnicas que hacen al “autodominio
de la imaginación”, referentes al deseo de obtener bienestar. En ellas se
apela a considerar el pensamiento como una especie de energía3 y se usa
la imaginación para obtener lo que se “desea” en la vida: visualización
creativa para el desarrollo personal, bioenergía, técnicas transpersona-
les. Se apela a los cambios considerando que todas las formas de energía
están interrelacionadas y pueden influirse recíprocamente.
No faltan a la cita las teorías del condicionamiento de Pavlov, con
su nueva forma, que se apoya tanto en la Psicología experimental como
en las Teorías del aprendizaje y Procesamiento de la Información, ante­
cedentes de tas terapias cognitivo-conductuales. Estas teorías de condi-
cionamiento se ocupan del pensamiento como esquema mental que or­
ganiza percepciones y sensaciones, las cuales determinan conductas y,
por lo tanto, buscan modificar el pensamiento que, por ser considerado
negativo, genera patología.

Las Psiquiatrías

Las Psiquiatrías, desde sus comienzos hasta nuestros días, se han en­
cargado de construir “nomenclaturas”. Esta palabra remite a un arcaico
verbo latino, nom enclare: llamar, proclamar, convocar un nombre. No-
menclare tenía especial vigencia en ámbitos religiosos y jurídicos, donde
había alguien que oficiaba de “nomenclador” y que estaba dedicado a
proclamar el nombre de los dioses: ésa era su función.
¿En qué consiste para nosotros la nomenclatura, cuyo origen es ar­
caico? Es un sistema de nominación. Se nombra, se convoca, se llama a

3. Esto ya lo pensaba hace más de un siglo Franz Mesmer (1734-1815), alemán, precursor de la
práctica hipnótica, influido por Paracelsus. Creía en las influencias astrológicas sobre la salud
humana com o el resultado de fuerzas planetarias transmitidas a través de un fluido sutil e
invisible. Se suscitó una polémica alrededor de su práctica, llamada “mesmerismo”.
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o o ía

la enfermedad m ental. Lo nombrado es ubicado con relación a otros

componentes, lo que supone un orden determinado de los mismos. Las
nomenclaturas se esfuerzan en nombrar las cosas del modo más preciso,
acertado y correcto ya que esta posibilidad apunta a formular la esencia
de lo nombrado y a distinguirlo del resto de lo existente. Lo nombrado
ingresa a un orden constituido. iJara nosotros es importante saber que
todo nombre es una convención y proviene del resultado simbólico del
haberse puesto de acuerdo unos con otros. En el campo psiquiátrico, la
nomenclatura introduce un orden, ubica una afección respecto de otra y
permite su conocimiento y desarrollo conceptual. Como dicen algunos
autores, así la locura adquiere positividad cognoscitiva, se la nombra. A par­
tir de dicha positividad se pueden desarrollar teorías y definiciones.
O tra de las nociones que introduce la Psiquiatría es la noción de
“síntoma”. Esta palabra proviene del latín symptoma: indicio de que algo
está ocurriendo o va a ocurrir; término que revela la existencia de una
enfermedad.
El criterio clínico, que está privilegiado en la fundamentación de la
Psiquiatría clásica, se caracteriza por un estilo descriptivo. Se basa en
observaciones del comportamiento del paciente y en el relato de sus
dificultades para traducirlo en síntomas y en signos.
Para la medicina, síntoma y signo no son muy diferentes: se suele
considerar síntoma aquello que el paciente transmite como su padecer;
y signo, aquello que el médico reconoce. Por ejemplo, el paciente puede
hablar de un determinado sufrimiento y el médico observar que tiene
paralizada la mano.
Lo que toma valor para nosotros es la diferencia entre “síntoma para
la Psiquiatría” y “síntoma para el Psicoanálisis”. Para la Psiquiatría, los
síntomas son entendidos como signos de una categoría diagnóstica de­
terminada, esto es, a un síntoma, o grupo de ellos, corresponde una cla­
sificación, una categoría diagnóstica, be desarrolla así un sistema de no­
menclatura y clasificación, basado en el modelo médico de la enferme-
dad. Entonces, los trastornos m entales se constituirán en entidades4

4. Entidad: lat. entitas, de ens, entis (pl. pte. sgda. pers.): ser, ente. Lo que constituye la esencia
o la forma de un individuo o de una cosa, considerado com o un ser dotado de unidad material.
Entidad m órbida: [en medicina] Agrupamiento constante de manifestaciones patológicas for­
mando un todo, una unidad.

32
 A m a l ia B aum gart

nosoíógicas, tendrán una “identidad”’ mórbida, la mutua pertenencia del

estado de enfermedad desde la consideración de un estado de cosas ya
nombrado. Estas entidades nosoíógicas son análogas- a las enfermedades
físicas, y definida una identidad pueden definirse subtipos.6
Es así como las psiquiatrías ofrecen ordenamientos nosológicos y
nosográficos de la enfermedad mental, con sus distintas variantes res­
pecto al diagnóstico y al pronóstico.
Entre los ordenamientos actuales, los más conocidos son el llamado
D SM -IV v el CIE 10. El DSM -IV es el Manual de Diagnóstico estadístico de
las enfermedades mentales que se derivó del C IE (Clasificación Interna­
cional de Enfermedades). El DSM corresponde a la Asociación Americana
de Psiquiatría (A PA ) y nace alrededor de 1958 a raíz de que el CIE, la
clasificación europea, que corresponde a la Organización Mundial de la
Salud (O M S), incluye en su sexta edición por primera vez un capítulo
dedicado a enfermedades m entales (C apítulo V ). En éste se realiza,
por primera vez, una clasificación internacional de las enfermedades
mentales dentro de las enfermedades generales. Entonces, la Sociedad
Americana toma esa edición del capítulo V del CIE y empieza a trabajar
ese apartado hasta producir su propia clasificación, DSM-1.
La clasificación más usada en nuestro país, en los servicios y en
las instituciones asistenciales es la cuarta versión, el DSM -IV. Lamen­
tablemente, la terminología psiquiátrica actual e internacional ha que­
dado lejos de la tradición lexicológica de la psiquiatría clásica, que
intentarem os recuperar.
La primera psiquiatría clínica nace marcada por la presencia del Ilu-
minismo racionalista. Comienza a pensarse la “locura” como una enfer­
medad, disputando la hegemonía de su tratamiento a las prácticas mági­
co-religiosas.
Hay tres representantes importantes en la promoción de tratamientos
humanitarios de la enfermedad mental: Müller en Alemania, Chiaguri en
Italia y Pinel, el más conocido y líder del movimiento, en Francia.

5 y 6. Identidad: lat. identitas: el mismo. Carácter de aquello que es idéntico, que es uno.
Comunidad. Unidad. Aquello que permanece idéntico a sí mismo. Permanencia. Prescinde de
la esencia. U n sujeto puede tener una identidad (un nom bre), saber quién es pero no saber su
esencia.

33
 L e c c io n e s i n t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

Las Psiquiatrías también ofrecen concepciones fenomenológicas

existenciales de la enfermedad mental, intentos de construir una psiquia­
tría más sensible a los dinamismos inconscientes. Aportes de las llamadas
psiquiatrías de posguerra señalan entrelazamientos de la problemática psí-
quica con la problemática social y aportes de la neurobioloeía. la química
y de los estudios endocrinos y metabólicos, renuevan la esperanza de des-
cubrir causas naturales de la enfermedad mental. Estos aportes abren tam­
bién el camino a la utilización de la Psicofarmacología.7

Teorias psicoanalíticas ^ U - '

Nos encontramos finalmente con los cuerpos teóricos psicoanalíticos

que parten de la obra de Sigmund Freud, su fundador. Hacemos referen­
cia a los desarrollos de M. Klein, Bion, W innicott, Fairbaim, Kohut, La-
can, y a los aportes de la escuela argentina: Pichón Riviére, Bléger,
Liberman, entre los más relevantes. Nosotros privilegiaremos para estas
lecciones introductorias la teoría y práctica del psicoanálisis freudiano.
El Psicoanálisis, desde su nacimiento, se hace presente en el campo
de la enfermedad mental, nerviosa o psíquica. Freud tenía un público
diverso que lo escuchaba en sus conferencias, formado por: médicos,
psicólogos, neurólogos, filósofos. A partir de estos encuentros se fundan
instituciones y clínicas psicoanálíticas: Bleuler y Abraham en Zurich,
Simmel en Berlín, Alexander junto a Frida Fromm-Reichman en Chicago
y Rago en Budapest, entre otros.
La teoría freudiana, si bien constituye una manera inédita de pensar
lo psíquico, construye una nosología que utiliza la terminología psiquiátri-
ca clásica. Muchas veces prolonga sus observaciones a favor de una cohe­
rencia clínica que se apoya, en este caso, en el desarrollo metapsicológico.
Esto es parte de la originalidad freudiana. Dicho desarrollo conceptualiza

7. Volveremos sobre este tema en capítulos siguientes. La Psicofarmacología, que tiene una
historia relativamente breve comparada con la historia de la Psiquiatría, porque nace recién
alrededor de 1952, ejerce una enorme influencia en el tratamiento de los pacientes graves.

34
 A m a l ia B aum gart

lo psíquico según, sistemas, procesos y legalidades diferentes. Freud pone

en cuestión las concepciones de la subjetividad para su tiempo. Las ideas
de inconsciente y represión marcan el desconocimiento radical que es cons-
titutivo para el sujetó. De esto trata el Psicoanálisis. No hay identidad para
Freud entre psíquico y conciencia; no hay diferencia tajante entre normal
y anormal. Como ejemplo de esto se verá más adelante, siguiendo el mo­
delo del sueño, la formación de síntoma y las formaciones delirantes.
El concepto de inconsciente funda la idea de una nueva determina­
ción, lo que Lacan llama “la instancia de la letra en el inconsciente”,
que pone nuevamente de relieve la excentricidad radical que había
quedado opacada por la vulgarización de los conceptos freudianos.
Solam ente a partir de este descubrimiento puede entenderse la fina­
lidad del análisis freudiano acuñado en la fórmula “W o Es u/ar, solí Ich
iverden". Se fun da entonces una Psicopatología m arcada por el toncepto
de lo inconsciente. Cuando hablo de mí: ¿soy el mismo que aquél de
quien hablo? C om o dice Lacan: “de ese ‘Es’ que h ace mi ser, doy
tanto más testim onio en mis caprichos, en mis aberraciones, en mis
fobias, en mis fetiches que en mi personaje vagamente vigilado". Lo­
cura, ¡ya no eres objeto!
Para admitir un síntoma en la perspectiva de la Psicopatología Psicoanalítica,
Freud exige un mínimo de sobredeterminación. El síntoma para el Psicoaná-
lisis tiene un sentido, un motivo y un propósito y es sustituto de un “con­
flicto infantil” que parte de un “conflicto presente” que se tomó patológi­
co. El campo privilegiado del descubrimiento freudiano son los síntomas,
las inhibiciones y la angustia en la economía constituyente de las diversas
patologías (Neurosis, Psicosis y Perversiones). Nos dedicaremos a estudiar
la construcción de algunos conceptos y a recorrer su casuística.8

8. Veremos la construcción de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.

35
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

Conclusiones

En síntesis, definimos a la Psicopatología como un campo heterogé­

neo de prácticas que requiere de distintas instancias para su transmisión
que articulen los espacios reflexivos y críticos de la formación teórica,
con la propia formación clínica, esto es, con el análisis personal y la
supervisión de los casos, con la posibilidad de participación en los ámbi­
tos asistenciales, tanto públicos como privados. Claro que la cultura de
nuestro tiempo, de apariencia y espectáculo, la extrema personalización,
la cordialidad impuesta por el marketing, la “existencia a la carta”, hacen
que se produzca una atomización de este potencial terapéutico y crítico
del Psicoanálisis. Es importante que las teorías psicoanalíticas no sean
instrumento de esta maquinaria narcisística que evoluciona hacia la con­
solidación de dogmatismos que no son sino modos de aniquilación de la
misma teoría psicoanalítica.
En el horizonte se perfila una patología que oscila entre la excitabilidad
y la depresión, una especie de “enfermedad del vivir”: preservar lo material,
desprenderse del pasado, desasirse de toda pasión duradera no son sino mani­
festaciones del sin sentido del hombre contemporáneo, que avanza exacer­
bando el horror y los ataques de pánico. En los últimos años, los desórdenes
de tipo narcisístico constituyen la mayor parte de los problemas psíquicos
por los que la gente consulta. Tratemos de recuperar productivamente la
heterogeneidad de nuestro campo, abriéndonos paso a través de los obstácu­
los, tanto teóricos como aquellos que hacen al malestar de nuestra cultura.
Para sortearlos y elaborarlos, propongo la “Durcharbeitung” freudiana, lo que
se traduce como per-elaboración: el trabajar a través de los obstáculos y resis­
tencias, no solamente en el plano de la teoría sino también en el plano de la
actividad práctica. Freud decía en 1914: “Dieses Durcharbeiten der Widerstan-
de mag in der Praxis zu einer beschwerlichen aufgabe”. 9 “En la práctica esta 'per-
elaboración' de las resistencias puede convertirse en una ardua tarea”. Ha de
dejarse tiempo para ahondar en la resistencia y para elaborarla, es un proceso
que no puede ser eludido ni apresurado.

9. Freud, S : “Erinnern W iederholen und Durcharbeiten”, en Schriften zur Behandlungstechnik,

Studiem usgabe, Frankfurt am M ain, Ergánzungsband Fischerverlag, 1982.

36
 C a p ít u l o II

L a P s iq u ia tr ía y e l P s ic o a n á lis is
EN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGÍA

El concepto de enfermedad mental

. . . Es difícil delimitar el concepto de enferm edad mental, sin soslayar la

complejidad teárico-fenom énica de la misma. Me refiero a la complejidad
respecto de las formulaciones teóricas: cómo se piensan las cuestiones de
“la locura”, de “la insania”, de “la enfermedad mental"; como así tam­
bién a cuáles son sus modos de aparición como suceder, acontecimiento,
fenómeno.
El concepto de enfermedad mental siempre tiene relaciones combleias con
el concepto de salud, pues se define con relación a aquello que se conside­
raa ra psíquicamente normal, pero esto implica también una pluralidad de
definiciones que dependen de las condiciones imperantes en cada socie­
dad, en cada momento histórico y en cada orden etnográfico determina­
do. Por lo tanto, las definiciones de enfermedad mental con las que nos
encontramos sólo pueden remitirnos a los avatares históricos-culturales
de sus formulaciones y dichas formulaciones, a su vez, están ligadas al
desarrollo de distintas disciplinas.

(¥) tAfíñC-TEfl Üri$T0nj&0 e h l CóUOJihrO ch.

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37
 L e c c io n e s i n t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía

Etiologías: psicogénesis, organogénesis, sociogénesis

Una de las polémicas relativas a la cuestión de la enfermedad mental

surge alrededor de la noción de etiología.1 Entre las principales ramas de inves­
tigación encontramos: las psicogenéticas, las organogenéticas y las sociogenéticas.
Los autores o disciplinas que están a favor de la-psicogénesis propo­
nen el análisis de la causalidad psíquica a partir del estudio dé las pertur-
baciones mentales que no tienen fundamento orgánico. Entonces, se bus­
ca detectar cuál es la causalidad psíquica de estas“perturbaciones. Los es­
tados patológicos, así, se refieren a las perturbaciones de la memoria, de
la inteligencia, de la atención, del campo de conciencia, de la represen­
tación, del pensamiento, etcétera. Este modo de pensar lo patológico y
el origen de lo patológico es solidario con los tiempos en que nace la
psicología experimental con W. Wundt, quien funda el primer laborato­
rio de psicología en 1879 en Leipzig. Los estados patológicos se recono­
cen siguiendo el estudio de las perturbaciones de las distintas funciones
que se basan .,enlos aportes de la psicología experimental.
L afórganogénésisJ'se basa en concepciones que se apoyan en la bús­
queda de teetioiogía orgánica de la enfermedad mental, o bien en la de­
tección de lesión o desequilibrio orgánico. La insuficiencia, la lesión o el
desequilibrio orgánico son las causas de lo que se manifiesta como enfer­
medad mental. La enfermedad propiamente dicha no existe para estos
autores, sino en lo somático y lo psíquicamente anormal, lo psíquica­
mente enfermo será el resultado de procesos orgánicos morbosos.
Hay gran variedad entre los organogenéticos. Algunos han hecho
énfasis en la teoría de la localización cerebral, por lo tanto, ponen ¿1
acento en las cuestiones relativas a las lesiones, en detectar lesiones en el
cerebro. Otros hacen hincapié en la teoría bioquímica, privilegian las
alteraciones metabólicas. Por otro lado, los representantes de la reflexo-
logía priorizan las debilidades funcionales. Los representantes de la lla­
mada “psiquiatría biológica” enfatizan las anormalidades genéticas.

1. El término “etiología” proviene del griego ^aítía: causa, “aitiología”: tratado sobre las causas).
En nuestro caso, nos ocuparemos del tratamiento de las causas de la enfermedad mental.

38
 A m a l ia B aum gart

Por último, 1^ -s.ociogéngsis¡ps la tercera orientación etiológica. Propo­

ne distintas formufecterrCíTácerca de las relaciones adecuadas o no, del
hombre con la sociedad. Para estas corrientes, toda definición de salud o
enfermedad se refiere al marco social que constituye al hombre en un
momento histórico determinado. La “salud” reside en la posibilidad de
ajustarse o superar ciertas normas que definen momentáneamente lo nor­
mal, y la patología mental, por lo tanto, es el resultado de acciones eficaces
que la sociedad ejerce sobre los individuos, a través de sus instituciones, de sus
normas, de sus valores, haciendo que ocurran fracasos adaptativos. Así se
'puede encontrar, por ejemplo, que se habla de sociedades excesivamen­
te represoras o excesivamente anárquicas que enferman. Y como la defi­
nición de la patología está vinculada a lo que se establece como “nor­
mal”, el loco queda momentáneamente arrojado a la marginalidad. La
sociogénesis atribuye el valor etiológico,
tal, a las variables sociales. Esto sienta las bases de la Antipsiquiatría y de
álgunas que se podrían denominar “sociologis-
mos de la enfermedad m ental”: reducen la cuestión de la enfermedad
mental a la variable social.

Pueden diferenciarse de lo que se llama “re , qffe-

implica la conmoción y puesta en peligro de la existencia. En la reacción
catastrófica

su libro "Enfermedad Mental y Personalidad", nos

permite recuperar una serie de preguntas, entre las cuales considero rele­
vantes las siguientes: ¿Qué es la enfermedad mental? ¿Es una variación
de la salud?GEs una nueva dimensión de la vida?^¿En qué condiciones
podemos hablar de patología mental en el campo psicológico? ¿Qué re­
laciones se pueden establecer entre patología mental y patología orgáni­
ca? ¿Se le da el mismo sentido a la noción de enfermedad, de síntoma, de
etiología si se trata de la patología mental o si se trata de la patología
orgánica? Deseo que estas preguntas y cuestiones acompañen la lectura
de este libro. Todas estas preguntas quedan atravesadas por el modo en
que aparece la condición del saber en nuestro tiempo.
En concepto de enfermedad aplicado a lo psíquico
füe asociado no

39
 w

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a me­

lancólicos. El desarrollo de la Psiquiatría comienza a atribuirle una valora­
ción objetiva al problema, por eso es que nosotros vamos a estudiar los
distintos momentos de constitución del saber psiquiátrico, los tiempos
en que la enfermedad es arrancada de los ámbitos mágico-religiosos.
Si nos remontáramos, por^ejémploTS^QS modos en que se concebía a
la enfermedad mental en l^H)remodernidad]Encontraríamos que el modo
de pensar la locura es m ítica Dadirta^címcepción del sujeto de ese mo-
mento, la solución de los problemas era buscada fuera del propio mundo y
las salidas propuestas estaban enlazadas a las ideas de divinidad-y-taagia.
Si nos manejáramos con el proyecto científico de \a.\modemidadj/\os
modos de pensar la locura han estado atravesados pordóS ideas muy
importantes para su época: la fuerza de la razón y la idea de progreso.(En
la modernidad prevalece la- concepción de sujeto autónomo cuyas cues­
tiones se resuelven por el poder de la razón y la aspiración al progreso
histórico, considerando los caminos hacia la esencia de las cosas y su
transformación superador<Q En las ciencias se desarrollan los grandes re­
latos. Sin embargo, la segunda guerra mundial hace trastabillar estas con­
cepciones.
E n ^uestrrrtrem poja condición de saber está ligada a lo que se de-
norrfinaj posmodemidad: ésta marca un cambio en la relación con el pro-
hlt^rnyaS ^ & n fid o ^ jtn entrar en muchas disquisiciones, diremos que la
posmodernidad nos remite a la idea de que el proyecto de modernidad
fracasó. Hay duela acerca de los valores del progreso y de la razón,'pro-
pios de la modernidad. Lo que nos muestra la condición posmodema, en
el marco de las ciencias, es que el privilegio de la razón y el progreso
histórico están en cuestión, en tela de juicio.
Estos~3eEates “modernidad-posmodernidad” corresponden a una
época én la que se siente que hay mutación de referencias, variación de
. las certezas. Hay un debilitamiento de las certezas, de la lógica y una
nueva ideología que penetra~en loTdistintos campos teóricos desde la
3écadcT9érochenta. Esto hace que en nuestro campo específico no ten­
gamos certezas y, por el contrario, tengamos poca razón y unas cuantas
confusas referencias. Nos encontramos, entonces, con una pluralidad de
universos discursivos que marchan hacia,la imposibilidad de constituirse
“en úñ todo; lo que más bien se reconoce es la pluralidad de campos. Esta
pluralidad nos implica pues nos convoca a tener que dar cuenta, de

40
 A m a l ia B a u m g a r t

alguna manera, aunque sea descriptivamente, de cuáles son los nuevos

modos de subjetividad contemporánea.
Retomemos a Foucault: este autor pone en juego cuestiones intere­
santes. No adhiere al paralelismo abstracto que se produce en el terreno
teórico entre los fenómenos de la~patoIogía mental y los fenómenos de la
patología orgánica. No acuerda con que se piensen las cosas de la misma
manera, con transportar de un ámbito a otro los sistemas de abstraccio­
nes, los criterios de normalidad o anormalidad ni la definición de indivi­
duo enfermo. Propone dar crédito al hombre mismo y no a las abstrac­
ciones sobre la enfermedad mental. Foucault es un escritor que en su
obra nos invita a analizar la especificidad de la enfermedad mental, a
encontrar sus formas concretas, a determinar las condiciones en que se
han hecho posibles dichas formas concretas y revisar los sistemas causa­
les. Busca responder a las dimensiones psicológicas y a las condiciones
reales de la enfermedad mental: cómo se dan éstas concretamente, no ya

se han asentado, a lo largo de nuestra historia,

Jos prejuicioS>que debemos combatir y que justamente provienen de aplicar
los mismos métodos conceptuales para pensar la enfermedad mental tal como
se piensa la enfermedad orgánica {E l primer prejuicio es postular que la en fer
meS^tZTSixiaesexiciajE sto quiere decir que es una entidad específica señala-
ble sólo por los síntomas, entonces cuanto más precisamente describamos y
analicemos los síntomas, tanto más cerca estaremos de dicha esencia.
Algunas corrientes psiquiátricas han tomado esta metodología. En este
postulado, la enfermedad es anterior a los síntomas y, en cierta medida,
independiente de ellos. Por ejemplo, uno podría~3etectar por debáfo diT
síntomas obsesivos una psicosis esquizofrénica.2 La enfermedad puede
manifestarsejie^-una~fflaner-£M¿4a~esenua~£prni-ra
n1^1" ■—------ ——!
.«•""El seeundo breiuicios consiste en considerar a la enfermedad mental con
una especie natural, 3 ¿Qué quiere decir esto? La enfermedad entendida como
una especie definida por ciertos caracteres permanentes que, a su vez, se
divide en subgrupos. Tenemos, por ejemplo, la clase de la Psicosis y en

2. Volveremos sobre estos temas en los capítulos siguientes.

3. Veremos que hay distintas escuelas que han desarrollado esta idea de considerar a la enferme­
dad mental como una especie natural.
 LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGÍA

ella pueden aparecer distintos grupos: manías, melancolías, hipocondrías,

demencias. Esta idea está emparentada con la noción de W. Griesinger de
Einheitspsychose o Psicosis única. La especie Psicosis evoluciona en distiiv
tos estadios y, de acuerdo al momento de la evolución, nos ofrece una
fenomenología diferencial. Por ejemplo, se podría considerar que la de­
mencia precoz, la también llamada esquizofrenia, corresponde a las últi­
mas formas de la evolución de esta especie natural que se caracteriza por
una gran desagregación psíquica. La enfermedad evoluciona, según estas
ideas, en distintos estadios y a cada estadio corresponde una aparición
fenoménica a la que se le pone un determinado nombre.
Escribe Foucault: “si definimos la enfermedad mental con los mismos
métodos conceptuales de la enfermedad orgánica, si aislamos y reunimos
los síntomas psicológicos del mismo modo que los síntomas fisiológicos, es
ante todo porque consideramos la enfermedad mental u orgánica, como
una esencia natural que se manifiesta en síntomas específicos”.
Lo normal y lo patológico, entonces, tienen enormes complejidades
y no solamente las tiene el campo de la Psicología con relación a la
Psicopatología sino también el campo de la Medicina con relación a la
Psiquiatría. En Medicina, los cuadros clínicos no son una colección de
hechos anormales sino que están constituidos por mecanismos normales
y por reacciones adaptativas del organismo, que funciona según una
norma. La normalidad y la enfermedad se pueden medir a partir de la
respuesta fisiológica del organismo. Hay una idea de solidaridad orgáni­
ca que permite distinguir una respuesta adaptada de una respuesta mor­
bosa. En el campo de la Psiquiatría, por el contrario, se hace difícil dis­
tinguir lo normal de lo patológico porque si nos centramos en la noción
de personalidad, por ejemplo: ¿de qué se trata cuando hablamos de
enfermedad? ¿De una ruptura del contacto de la persona con el mundo
exterior? ¿De una exageración de sus sentimientos o de su vida afectiva?
¿De una distorsión de su actividad cognitiva? Nos encontramos, enton­
ces, con cuestiones a las que no resulta sencillo responder.
Como el concepto de enfermedad no es unitario, ya que hay diver­
sidad de nociones, al respecto es interesante recoger ejemplos del em­
pleo de dicho concepto. Uno puede constatar que ante la enfermedad
psíquica, algunos consultan al medico, unos van al confesionario, otros a
que le tiren las cartas. Esto quiere decir: hay órdenes sociales que quedan
implicados con relación a las cuestiones de la enfermedad menta¿_

42
 L

A malla B aum uakt

La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológi­

cas imperantes: “enfermo” a veces se entiende como sinónimo de “deee-
c*— -------- ~~ ' ----------------- ” '

nerado” (teoría de la degeneración V>,Pern mientras algunos hablan de

degenerados, otros pueden hablar de “insanos”. En su mayoría estas pa­
labras expresan juicios de valor y muchas veces “lo enfermo” está unido
a aquello que es nocivo, indeseado o inferior. Como contrapartida, se
ofrece lo sano como concepto término medio, aquello adecuado a la
mayoría, lo óptimo. Lo que se aparta, entonces, es lo enfermo. Esto re­
mite a lo que podríamos llamar un “conflicto conceptual”. Supongamos
la siguiente paradoja, un ejemplo muy sencillo: las caries. Las caries son
un proceso mórbido pero aparecen con mucha frecuencia en la pobla­
ción. Este caso rompe con la idea de lo mórbido como lo infrecuente, lo
más alejado de lo mayoritario.
Es interesante también señalar que muchas veces la enfermedad ha
sido sobrevalorada, esto es: hay infinidad de libros sobre personajes fa­
mosos y locos.
Así como muchas veces la enfermedad fue asociada a lo que destru­
ye, a lo que corrompe, a lo inferior; otras ha aparecido como aquello que
marca un rendimiento extraordinario, muy especial. La locura ha provo­

El abordaje clíni

Otra singularidad de la concepción de enfermedad psíquica implica

señalar cuál es la posición del enfermo, cuál es su sentimiento de enfer­
medad y su conciencia o no de tal padecimiento. Para el enfermo el punto
de partida es siempre el sufrimiento psíquico, y éste creó que también tiene
que ser'éT'punto de partida para nosotros.
Tan sólo desde hace dos siglos ha sido captada en su gravedad la
realidad de las enfermedades mentales. En los siglos anteriores los enfer­
mos mentales eran solamente aquellos sujetos graves, peligrosos, vaga­
bundos, furiosos, internados con delincuentes y marginados. Entre los
siglos X V III y X IX nace la Psiquiatría y con ella la posibilidad de objetivar
las cuestiones relativas a la enfermedad mental.

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 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufri­

miento, lo princeps para un abordaje clínico. El término “clínico” proviene
de Kliné, palabra griega que significa “lecho". Por lo tanto, originalmente
se consideraba clínico a todo aquello que implicaba la asistencia del pacien­
te en su lecho. Otras acepciones de clínico provienen del vocablo latino
clinicus (el conjunto de datos obtenidos por la observación de enfermos).
También se habla de “enseñanza clínica”: es una enseñanza médica que se
realiza en presencia del enfermo.
El abordaje clínico permitió establecer a la rama de la Psiquiatría como
ciencia y promover así su progreso. La clínica en el sentido moderno
nace entre los siglos XVIII y X IX y posibilita, parafraseando a Foucault,
que los médicos libres de teorías y quimeras acepten abordar por sí mis­
mo, y con la pureza de una mirada no prevenida, al objeto de su experien-
cia. El abordaje clínico es observación del enfermo, observación desprovista de
todo supuesto teórico.
El padre del abordaje clínico en Psiquiatría es Esquirol, que era dis­
cípulo de Pinel. Esquirol proponía en 1838 observar los síntomas de la
locura, estudiar sus costumbres, los hábitos y necesidades de los alienados
en medio de quienes pasó su vida. Limitándose a los hechos, los reunió
por sus afinidades, habló de ellos tal como lós vio y siempre se detuvo
ante los sistemas que le parecieron más seductores por sljs brillo que
útiles por sus aplicaciones.
Esquirol propone que uno conviva con el enfermo, se instale en
el hospicio, aprenda sus costumbres, sus hábitos, aprenda a mirarlos.
Para ,1a escuela psiquiátrica francesa, la teoría quedará subordinada a
la observa ció n .4
Como contraste con la escuela francesa, entre los siglos XVIII y X IX
nace la escuela alemana. Éstas son las dos grandes escuelas de la Psiquia­
tría. La psiquiatría alemana proveniente de un pueblo de filósofos, osa-
dos en teorías y reflexivos, se distingue de la francesa, cuyo estandarte es
su buen sentido práctico. Jaspers caracteriza a los franceses como muy
buenos “narradores” y a lqs alemanes^ como “analistas”. Él prefiere a"ios

4. Esto, hoy en día, tiene sus consecuencias: la confección del Manual de Diagnóstico Estadís­
tico de la Enfermedades Mentales en su cuarta revisión D SM -IV al que haremos referencias en
otros capítulos.

44
 A m a l ia B a u m g a r t

alemanes “porque no sólo miran sino que piensan lo que miran". De todos
modos, tanto Jaspers como aquellos autores que se han ocupado de la
historia de la Psiquiatría muestran que no hay en Alemania una. obra
comparable a la de Esquirol en Francia, así como no habrá en Francia un
sujeto comparable~aKraepelin en Alemania.
C. Esquirol y Kraepelin serán, entre otros, los representantes más signi­
ficativos en la historia de la constitución del saber psiquiátrico. Sin em-
"Sargo, han hecho aportes tan interesantes como diferentes.
El método o el abordaje clín ico se complejiza cuando se introduce
lo que se llama p l^fneiodo anátomo<lm i&a^ Este perfila una nueva vía regia
para el estudio oc to s onfetffledades^rríetales que consiste en acompañar
la observación que se realiza del paciente iunto al lecho con el correlato
de las lesiones-giip se pueden encontrar en las autopsias, (cuyo término
médico correcto en realidad es “necropsia”).
1 Entonces, por un lado se observa al enfermo y sus síntomas y, por
otro lado, se busca correlacionar esas observaciones con lo que se en-
cuentra en las necropsias. El descubrimiento de Bayle de la Parálisis
General Progresiva,5 (P. G. P.) alienta este enfoque.
L o s d ato s d e la c lín ic a , p o r lo ta n to , p ro v ie n e n d e n iv e le s y p u n tos
de vista de observación diferentes: también aquí nos encontramos con
lo que podríamos llamar un “eclecticismo práctico” y, en medio de estas
confusiones, aparecen los manuales en los que están contenidas las clasi­
ficaciones.
El primer manual que propone la actual organización europea (O.
M. S .) es el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Alrede­
dor de mitad de nuestro siglo, la CIE incorpora el famoso capítulo quin­
to, donde por primera vez se produce una clasificación internacional de
las enfermedades mentales. Sobre este modelo se funda el DSM (Manual
de Diagnóstico Estadístico de las Enfermedades M entales), correspon­
diente a la Asociación de Psiquiatría Americana. Actualmente las revisiones

5. La Parálisis General Progresiva se origina en lesiones que produce la infección sifilítica. La

sífilis acarrea una meningo-encefalitis que deviene P. G . P. Es la primera vez en que determinada
manifestación fenom énica puede correlacionarse con una localización. Cuando Bayle realiza
semejante descubrimiento alienta las investigaciones en esta línea.

^5
 ?
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

llegan hasta la décima, entonces lo que se usa hoy como clasificación

internacional es el capítulo quinto en su décima revisión y se lo conoce
vulgarmente como el C IE -10.
Hoy en día las clasificaciones están hegemonizadas en Europa por el
C IE -10 y en la comunidad norteamericana, por el DSM en su versión
cuarta (D SM -IV ).6

6. Sugerimos remitirse a las fuentes.

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