UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE BIOANALISIS
REGION XALAPA

IMPORTANCIA DE LA DETERMINACION DE
ANTICOAGULANTE LUPICO EN PACIENTES CON
PROCESOS TROMBOEMBOLICOS

MONOGRAFIA

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

QUl'MICO C L I N I C O

PRESENTA:

DANAE HERNANDEZ CORDOBA

DIRECTOR: DR. RAFAEL GUERRERO GARCIA

SECRETARIO: Q.C. JORGE SIGFRIDO GONZALEZ HERNANDEZ
VOCAL: Q.C. MA. TERESA CRODA TODD
SUPLENTE: DRA. LUISA SOLANO GARCIA

XALAPA, VER. JUNIO 2004

 AGRADECIMIENTOS

A MIS S1NODALES

Dr. Rafael Guerrero Garcia

Q.C. Ma. Teresa Croda Todd -
Dra. Ma. Luisa Solano Garcia
Por el gran apoyo que me dieron

A Ml ASESOR

Q.C. Jorge Sigfrido Gonzalez Hernandez, por indicarme mis errores y por sus utiles
sugerencias, he aprendido de sus recomendaciones.

A Ml FAMILIA

Mami: a ti gracias por dejarme cumplir siempre mis suenos, por ese enorme ejemplo
de entereza y sacrificio, siempre conmigo.
Papa, a ti por permitirme dar un paso mas en la vida.
C6sar: hay vendiones en la vid9, definitivamente tu eres una.
Abuela: por que no desaparece lo que muere, si no lo que se olvida

ATI

Mas que a nadie, por que tu pensamiento ha marcado mi raz6n.

INDICE

I. introducciOn 1

II. EL MECANISMO DE LA HEMOSTASIA NORMAL...

Hemostasia Primaria
Hemostasia Secundaria
Mecanismos de la Coagulation
Mecanismos de la Fibrinolisis
Sistema anticoagulante o de inhibidores fisiol6gicos

III. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA 11

Padecimientos Hemorr^gicos
Padecimientos Tromb6ticos
Factoresde Trombogenesis
Mecanismos de la Trombosis

IV. INHIBIDORES PATOL0GICOS DE LA COAGULACI6N... 17

Anticoagulante Lupico
Mecanismos en los que interfere el Anticoagulante Lupico
Manifestaciones Clinicas

V. PRUEBAS COAGULOMETRICAS PARA LA DETERMINACI6N DE

ANTICOAGULANTE LIIPICO 31
Determinaci6n del Tiempo de Protrombina
Determinaci6n del Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
Determination del Tiempo de Tromboplastina sensible a la presencia de
Anticoagulante Lupico
Determinaci6n del Tiempo de Caolin (TK)
Prueba de Inhibici6n de la Tromboplastina
Determinaci6n del Tiempo del Veneno diluido de la serpiente de Russell
Prueba de Neutralizaci6n de Fosfolipidos en Fase Hexagonal (PFHx)

VI. CONCLUSIONES 51
VII. GLOSARIO .52
VIII. REFERENCIAS... 55
 I. INTRODUCCION

El Anticoagulante Lupico (AL) es un termino que se aplica a la actividad

anticoagulante que un plasma ejerce sobre las pruebas de coagulacion
dependientes de fosfolipidos, como lo son las pruebas rutinarias de TP y TTPa, esto
es, resultan tiempos bastante alargados y como el termino se aplico por primera vez
en 1950, cuando se descubrio este hecho en un grupo de pacientes con Lupus
Eritematoso Sistemico (LES), que sin padecer ninguna otra patologia que explicara
el alargamiento en los tiempos de coagulacion, Conley y Hartman llamaron a esta
caracteristica de laboratorio Anticoagulante Lupico.
Es conocido en los esquemas de coagulacion que al determinarse tiempos
alargados en las pruebas de coagulacion, se investigue si corrigen, al adicionar al
plasma problema una cantidad igual de plasma "normal " y repetir las pruebas. Este
procedimiento cautivadoramente sencillo, define la presencia de un inhibidor de la
coagulacion, si los tiempos persisten alargados. Esencialmente es lo que sucede
cuando el AL esta presente; sin embargo, en esta etapa solo se ha obtenido la
informacion de un inhibidor de la coagulacion, demostrar que se trate del tipo lupico,
requiere de mas pruebas especificas.
La estructura bioquimica del AL se ha definido como un grupo de inmunoglobulinas,
principalmente de tipo IgM, esto es, se trata de anticuerpos adquiridos que no
inhiben especificamente algun Factor de la Coagulacion, si no que, se dirige a
epitopes de micelas de fosfolipidos y a fosfolipidos anionicos, como los que se
requieren para la formacion del complejo protrombinasa en la cascada de la
coagulacion.
Este mecanismo (de acuerdo a datos encontrados en la literatura), explica el
alargamiento de los tiempos de coagulacion, ya que el Factor II (protrombina) no
puede ser activado de manera eficiente y por tanto la formacion del coagulo requiere
de mayor tiempo; a su vez coloca al AL, como un miembro de los anticuerpos
dirigidos contra fosfolipidos. Anticuerpos antifosfolipido, concepto, que en ambito
clinico ha tenido tal impacto, que se ha reconocido una enfermedad llamada
Sindrome de Anticuerpos Antifosfolipido.
Con el tiempo se reconocio qye en la practica clinica, el termino AL, resulto erroneo,
ya que se demostro que en menos de la mitad de los pacientes a los que se les
determina AL positivo, padecen LES y ademas, por que a pesar de que en el
laboratorio se alargan los tiempos de coagulacion, en la clinica se relaciona con
eventos tromboticos, donde las manifestaciones clinicas dependen del organo
irrigado, presentandose infarto cerebral, infarto al miocardio, embolia pulmonar y en
las mujeres embarazadas por trombosis en los vasos placentarios, ocasionando
abortos repetitivos.
En la literatura se enfatiza que la sensibilidad para determinar AL, puede diferir
ampliamente de un laboratorio a otro, lo que motivo a Organismos Internacionales a
establecer criterios de diagnostico, y motivar con ello, la estandarizacion en todas las
variables analiticas que presentan dificultad en su uniformidad.
Asi que fijandose el objetivo de mostrar la determination de AL en nuestra Facultad,
se investigaron todas las recomendaciones y se seleccionaron seis pruebas
especiales reconocidas con gran sensibilidad para determinar AL.
II - EL MECANISMO DE LA HEMOSTASIA NORMAL
La hemostasia (del griego - aima-, sangre y -extasis-, detention), es un conjunto de
mecanismos fisiologicos que detienen la salida de sangre desde el espacio vascular
mediante un cambio de estado fisico.
Desde el punto de vista practico la hemostasia se divide en dos fases: Hemostasia
primaria (interaccion vaso sanguineo-plaquetas) y hemostasia secundaria (protemas
plasmaticas de la coagulation).
En condiciones normales, o en condiciones fisiologicas, la hemostasia primana
funciona equilibradamente con la secundaria; este equilibno depende del
funcionamiento 'normar de todos estos sistemas, que son: el endotelio vascular la
coaqulacion el sistema anticoagulante natural, el sistema fibrinohtico, las plaquetas
v la dinamica de la corriente sanguinea. Las tres funciones (vascular, celular y
bioquimica) son necesarias para la hemostasia efectiva, pero son independientes en
la medida en que es factible mantener la hemostasia compatible con la vida, aun
cuando un componente, como las plaquetas o un factor de la coagulacion se
encuentredeficiente'.

HEMOSTASIA PRIMARIA .
La fase vascular y la formacion del tapon plaquetario crean la barrera inicial o
temporaria de la hemostasia (por la cual se denomina temporana). En los procesos
de la hemostasia primaria la interaccion entre plaquetas y celulas endotelia es es
fundamental para su adecuado y equilibrado funcionamiento. Normalmente las
plaquetas no se adhieren al vaso sanguineo y se expone la colagena del
subendotelio, permitiendo asi la activation de las plaquetas. •

Fase Vascular.- El vaso sanguineo consta de tres capas: la intima -endotelio-, la

media-musculo liso-y la adventicia-tejido conectivo-.
Todas estas capas participan directamente en la hemostasia. Al ocumr una Iesi6n
vascular, el endotelio queda incapacitado para ejercer sus funciones de
tromborregulati6n y disminuye importantemente la production de prostaciclinas, por
otra parte el musculo liso se contrae y disminuye el calibre del vaso, asi como el flujo
sanguineo al sitio de la Iesi6n. Finalmente la colSgena queda expuesta y sirve de
sitio de union con las plaquetas a trav6s de receptores especificos.
El endotelio realiza funciones de tromborregulacion, al ejercer un poder
antiaqreqante, al producir: .
-1 Prostaglandina 2 (PG2), que bloquea la activacibn plaquetaria al incrementar
los niveles de AMPc. J „,„_, . ... „ .
2 Liberation de oxido nitroso que incrementa los niveles de CMPc e inhibe la
adhesion plaquetaria y es un poderoso vasodilatador local
3. Production de ADPasa, que se encarga de degradar al ADP como poderoso
aqente agregante plaquetario. ' J , . _
Al existir una lesion, estos mecanismos fisiol6gicos de regulacon dejan de funciona
y favorecen los mecanismos proagregantes, que permitirtn la interaccion entre el
vaso sanguineo lesionado y las plaquetas.
Fase Plaquetaria- Las plaquetas son pequenas celulas anucleadas de la sangre
periferica y su funcion consiste en taponar rapidamente cualquier perdida de
continuidad en el endotelio vascular, mediante la formacion de cumulos
plaquetarios. El inicio de la activation plaquetaria esta referido a su interaction
con el endotelio (adhesividad plaquetaria) seguido por la relacion
plaqueta/plaqueta (agregacion plaquetaria). Las etapas posteriores con la
formacion del tapon hemostatico, necesitan de un adecuado mecanismo de
adhesividad plaquetaria para que ocurran normalmente (la inhibition de la
adhesividad plaquetaria puede ser el intento mas valido para prevenir trombosts).

Estructuralmente las plaquetas se dividen en tres zonas: perifericas, intermedias

y de Organelos. La zona periferica esta formada a su vez en tres capas, donde el
glicocalix o cubierta externa, es el responsable de la respuesta plaquetaria initial
a traves de receptores glicoproteicos entre los cuales se encuentra el complejo
glucoproteico Ib-IX, lllb-lla, Gp V, etc. Las glicoproteinas de la membrana
plaquetaria han sido identificadas con los numeros I, II, 111, IV, V, etc., sin
embargo actualmente se han subclasificado en distintas familias: Integrinas,
glicoproteinas ricas en leucina y selectinas.

Durante el proceso de agregacion tambien participan otras proteinas adhesivas

como: fibronectina, vitronectina, osteonectina, etc., y algunas proteinas
endoteliales como el Factor de Von Willebrand, que es una proteina producida
por la celula endotelial y los megacariocitos. Su funcion es la de formar los
puentes de union entre el colageno del subendotelio con las glicoproteinas de la
membrana plaquetaria. El primer sitio descrito de union plaquetaria, fue la
glicoproteina lb. La importancia de esta relacion esta reflejada en el hecho que
pacientes con el deficit congenita de la proteina de Von Willebrand o el sindrome
de las plaquetas gigantes de Bernard-Soullier (donde falta la Gp lb) presentan
cuadros hemorragicos.

El tapon hemostatico plaquetario se consolida a traves de la fibrina formada por

la activation de los mecanismos de coagulacion. La pequena cantidad de
trombina que se forma en la atmosfera periplaquetaria en los momentos muy
inmediatos de este proceso, determina modificaciones metabolicas y activation
importante de las plaquetas, que favorecen la hemostasia primaria.
Ademas, las plaquetas participan en la hemostasia secundaria al funcionar como
superficie de contacto (fosfolipido plaquetario o factor 3 plaquetario) para activar
factores de coagulacion y factores procoagulantes "
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hasta hace unos anos se conocia que en el hombre, habia dos sistemas
encargados del equilibrio hemostatico: el de COAGULACION, que evita ante una
lesion, la hemorragia excesiva; y el sistema FIBRINOLITICO que limita la
magnitud del coagulo. Los dos mecanismos son, estructuralmente, muy
similares: pueden ser activados por un mecanismo intrinseco y/o extrinseco para
producir una enzima activa, en ambos sistemas, un conjunto de inhibidores,
condicionan el equilibrio y limitan el proceso; en la coagulation la trombina es la
enzima central, la plasmita lo es para la fibrinolisis. Sin embargo se demostro,
que existe otro sistema, tan importante como los dos anteriores. denominado
SISTEMA ANTICOAGULANTE O DE INHIBIDORES FISIOLOGICOS. La causa
que contribuyo a este cambio, fue conocer que el endotelio vascular desempena
una funcion trascendental en este equilibrio, ya que su participation no se
concreta solamente a ser el contenedor de todos los factores plasmaticos

Integran estos dos sistemas, que posee funciones que tienen que ver no solo con
la activation de los factores coagulantes y fibrinoliticos, sino tambien con su
neutralization o inhibition, integrando con ello un sistema intimamente ligado a
los dos anteriores ya conocidos.
Para poder comprender la importancia de la definition de los tres sistemas, sera
necesario revisar cada uno detenidamente.

EL MECANISMO DE LA COAGULACION
El mecanismo de coagulation esta compuesto por distintos zimogenos
plasmaticos. Se trata de los factores de coagulation, que al requerirse, se activan
secuencialmente dando lugar a la formacion de enzimas activas que culminan
con la formacion de trombina, que al actuar sobre el fibrinogeno, forma la malla
de fibrina.
Se considera que este proceso ocurre en forma de cascada, y aunque se han
descrito dos mecanismos de activation, uno intrinseco y otro extrinseco, existen
interconexiones y sistemas de retroalimentacion positivos y negativos entre ellos,
que lo hacen un mecanismo complejo (Teoria clasica de MacFartane, Davie y
Ratnoff).

Nomenclature
La nomenclatura de los factores d la coagulation es contradictoria y confusa.
Definidos hace mucho tiempo, recibiendo nombres descriptivos, por ejemplo,
fibrinogeno, trombina, protrombina y tromboplastina. Mas tarde se designaron de
acuerdo con sus propiedades bioquimicas o funcionales elementales, como el
factor Tabil" y el acelerador de la conversion de la protrombina . Tambien se
denominaron con el apellido de las. familias en las que se descubrieron
carencias hereditarias, por ejemplo Christmas, Stuart y Hageman. De este modo,
se usaban distintos terminos para el mismo factor. Estos inconvenientes se
resolvieron, casi para todos los factores, por la nomenclatura estandar
International establecida en 1976, que adjudica a cada factor un numero romano.
 Sin embargo para el Fibrinogeno, Protrombina, Calcio y Factor tisular es
infrecuente, el empleo de su nomenclatura internacional como Factor I, Factor II,
Factor IV y Factor III, respectivamente; asi como para los componentes del
sistema de la cinina, los cuales se describieron antes de demostrar
completamente su participation en la coagulacion y por lo tanto no se
consideraron dentro de la nomenclatura Internacional, por lo que de este modo
se utilizan como sinonimos los nombres de sus observadores, Fletcher y
Fitzgerald, aunque el nombre descriptivo es preferido ( consultese el esquema
2.1)..
Se suele presentar en forma abreviada Factor, con F, seguido del numero
romano asignado, asi como el agregar una letra "a", si el factor se ha activado,
por ejemplo, la Protrombina se activa a trombina, su presentation es: Fll
Flla.
Esta description de la cascada de la coagulacion provee la logica necesaria para
estudiar anormalidades, relacionadas con la velocidad de formacion de Fibrina in
Vitro, provee la explication para las pruebas de coagulacion, PERO NO ES
adecuada la description como coagulacion sanguinea in vivo, la coagulacion
sanguinea es mas bien una serie de cambios bioquimicos y enzimaticos para la
formacion de trombina y subsecuentemente la formacion de un coagulo de
Fibrina.
a) MECANISMOS O ViA INTRlNSECA
Se denomina via intrinseca por que en las pruebas de laboratorio, la
determination del Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa) se
considera, que todos los componentes (excepto el activador -caolin-) son
intrfnsecos del plasma. Se inicia por la activaci6n de la llamada Fase de contacto
en la que intervienen cuatro proteinas plasmaticas: FXII, Precalicreina (Pre C),
FXI, y Cininogeno de alto peso molecular (CAMP).
La activation del mecanismo inicia con la union del FXII a superficies extranas
cargadas negativamente, por ejemplo in vivo el colageno subendotelial que
queda al descubierto cuando se lesiona el endotelio vascular, los complejos
antigeno-anticuerpo, las endotoxinas, ciertos lipidos, etc., e in vitro", a las cargas
negativas del vidrio, celite, fcaolin, etc.
Sobre esta superficie se produce una auto activation: El zimogeno de FXII sufre
un cambio conformational y se transforma en una serino-proteasa activa (FXIIa).
Los CAMP concentran PreCs en Calicreinas y el FXI en FXIa. Se produce luego
una activation reciproca de las calicreinas que generan mas FXIIa potenciando
su propia activaci6n en una reacci6n que se amplifica varias veces y
conduciendo a la formacion de suficiente cantidad de FXIa. Activando el FXI,
actua sobre el FIX en una reaction dependiente de calcio formando el FIXa. El
FIXa forma un complejo enzimatico con los fosfolipidos, FIV y FVIII, para
transformar el FX en FXa. Los fosfoliRidos ofrecen la superficie y el calcio los
puentes de union con los factores IX y X. El FVIII es el cofactor que acelera la
velocidad de reaction unas 1000 veces, el Flla (trombina) en pequenas
cantidades y el FXa incrementan la actividad de FVIII y constituye otro ejemplo
de retroalimentacion positiva. A partir de FXa se inicia la via final comun.
b) MECANISMOS OVlAEXTRINSECA
Se denomina via extrinseca por que las pruebas de laboratorio, como la
determination del Tiempo de Trombina, la tromboplastina se considera
extrinseca del plasma.
Inicia cuando la sangre entra en contacto con elementos tisulares. Un factor
tisular (Tromboplastina), relacionado con las membranas celulares, compuesto
por fosfolipidos y una fraction proteica, se combina en forma estequiometrica con
el FVII de cadena simple, en presencia de FIV formando un complejo enzimatico
capaz de activar FVII en FVIIa de dos cadenas, que son mas activo que el FVII
nativo. Al nivel de este complejo, se producen cortocircuitos de activation de
ambas vias. La activation del FIX, ademas de ser posible por la activation de
FXI, es activada por el FVIIa. A su tiempo, este ultimo se puede activar por FIXa,
FXa o por FXIa o por el complejo FXIIa-calicreina.
Sin embargo, pese a estas interrelaciones, cuando se altera la hemostasia por
deficit de algun factor de una de las vias de activation, el defecto no es
compensado por la integridad de otra via.

c) VlA FINAL COMLJN

Inicia con la activation del FX, tanto por la via intrinseca como por la extrinseca.
In Vitro puede ser activado por otras enzimas proteoliticas como la tripsina y el
veneno de vibora de Russell en presencia o no de fosfolipidos. El FX se activa en
forma secuencial sufriendo dos clivajes consecutivos. El FXa resultante forma un
complejo con los fosfolipidos, el FIV, y el FV. El FV es el cofactor de la reaction y
su actividad es incrementada por el Flla. Por sus grupos hidrofobicos se fija la
superficie hidrofilica de los fosfolipidos a la que tambien se unen por sus residuos
gama -carboxi-glutamicos, el FX y el Fll. El FV actus sobre el Fll, logrando la
liberation final de trombina, o Flla. La misma trombina ejerce una
retroalimentacion negativa actuando sobre el Fll liberando unicamente un
fragmento del proceso de activation; de esta manera impide que el Fll se active
completamente por acci6n del FXa.
La trombina es la enzima coagulante por excelencia. Una vez formada, actua
sobre el Fl para formar la malla de fibrina, tambien actua sobre los cofactores FV
y FVII aumentando su actividad y sobre el FXIII. Participa ademas, en la
adhesividad y agregation plaquetaria. AJ mismo tiempo la Trombina constituye un
mecanismo regulador de los fenomenos tromboticos al activar un sistema de
inhibidores fisiologicos de la coagulation, el de las Proteinas C y S.
EL MECANISMO DE LA FIBRINOLISIS
En general se considera que la fibrinolisis es el principal responsable de la
elimination de la fibrina despues de cumplida su funcion hemostatica; por lo tanto
seria fundamental en la cicatrization de heridas y en la recanalizacion de los
vasos trombosados. La fibrinolisis resulta de la conversion de una proenzima
inerte - El Plasminogeno - en una enzima proteolitica - La Plasmina -, cuyo
papel fisiologico mas destacado seria la disolucion de la fibrina. El plasminogeno
y la plasmina, junto con sus activadores e inhibidores constituyen el sistema
fibrinolitico.
La proteolisis de la fibrina a cargo de la plasmina da ongen a vanos fragmentos
proteicos solubles -Los productos de la degradation de la Fibrina (PDF), los
metodos inmunologicos empleados para evaluar estas sustancias no permiten
definir su tamano u origen, de manera que para referirse a ellas se usa la
abreviatura de PDF. Hay dos tipos fundamentals de activadores de la
conversion del plasminogeno: el activador tisular (t-PA) y la Uroquinasa (u-PA).
La liberation de t-PA y u-PA es inducida por la trombina, lo que ilustra la
interaction de la pared vascular con otros sistemas. La degradation de la fibnna
es escalonada y por consiguiente, el peso molecular de los PDF var.a con la
duration de la action de la plasmina. En el paso inicial se separa cerca del 20/o
de la molecula de Fl, creando el Fragmento X o primer denvado. Sufre proteolisis
y se obtiene un Fragmento Y, este ultimo se fracciona en los fragmentos D. Los
PDF se eliminan de la circulation por efecto de los mecanismos depuradores del
higado, el rinon y el sistema reticuloendotelial.

EL SISTEMA ANTICOAGULANTE O DE INHIBIDORES

FISIOLOGICOS
Las proenzimas que intervienen en la coagulation son excesivas, las
concentraciones infimas de enzimas activan montos considerables de sustrato y
una vez initiada, la coagulacion se torna autocatalitica. Como estas
caracteristicas amplifican la coagulacion, es necesario contar con feerzas
opuestas de igual potentia para limitar el fcamano del tapon hemostatico y
neutralizar a los procoagulantes activos que pudieran ingresar en la ctrculaaon
los inhibidores fisiologicos. En primera instantia el flujo sanguineo, restringe la
propagation de los coagulos; los coagulantes activos se alejan del area danada y
se diluyen. El plasma normal revela varias sustancias que bloquean la
coagulation in vitro. Los estudios initiates se centraron en las anttrombinas
(termino que se refiere a la capacidad de la fibrina para absorber a la trombina),
seis de las cuales se designan con mjmeros romanos. Sole te snw-rnbrns ! no
es un inhibidor humoral y solo la III tiene valor fisiologico. La antitrombina III (AT
^ ,1'^oina p'asmatica -sue inactiva a las proteasas de senna mediante
una reacci6n irreversible dependienie del tiempo, de modo que a veces se
'considera w sopresor progresSvo. Se -produce en ei ^e-v. ,a
trombina creando un complejo biomolecular que se elimma con rap-dez de la
tii'Cu::iCt6ii metc«d a ia Intarvftiicion de los nepatociios.
La heparina se liga a una lisina de la AT III y acelera la generation de complejos
inhibidores. El resultado es la intensification de la acci6n de la AT III, quizas a causa
de un cambio en la configuracibn que expone los puntos de ligadura enzimatica. Por
lo tanto, la AT III es el anticoagulante y la heparina el cofactor, y no a la inversa
como se decia antes. La AT III inactiva a los Factores Xa, IXa, Calicreina y otras
enzimas con serinas activas, ademas de la trombina (Flla). En consecuentia, podria
considerarse como una antiproteasa de alto espectro. Otro componente es la
Proteina C, fue descrita en 1966 con el nombre de autoprotrombina lla, junto con sus
cofactores e inhibidores constituye un modulador importante de la coagulation en la
interfase sanguinea endotelial, tambien partitipa en la fibrinolisis y el sistema del
complemento y efectua la degradation proteolitica de las FVa y FVIIIa. La defitiencia
de la Proteina S o C se asocia a manifestationes tromboembolicas serias. La
Proteina S parece ser un cofactor necesario'3
Algunas caracteristicas de los factores de coagulation se mentionan en la Tabla
2.1
 SECUENCIA DE LA COAGULACION

VIA INTRlNSECA
CAMP

Calicreina Precalicreina

v
FXII = > FXIIa

FXI 1
JL FXIa
ViA EXTRINSECA

Fill
+
F IV
FVII
FIX > FIXa
£
FVIIa
FVII! FIV FIV

V
FX FXa ^FX

FV Fosfolipidos

V
Fll Flla

V
Polimero de Fibrina

Esquema 2.1. - Teoria ciasica de la coagulacibn. Representada con la nomenclatura internacional

que adjudica a cada factor con un numero romano.
 CARACTERIATICAS DE LOS FACTORES DE COAGULACION

VIDA MEDIA CARACTER ENZIMATICO PROCESO DE ACTIVACION F

FACTOR
activado
SUSTRATO Circuta como dimero. es sustrato de la Fl
F I 3 a 5 diss
Trombina
PROENZIMA DE El complejo protrombinasa corta dos Trombina
Fll 2a 5 dias
SERINOPROTEASA enlaces Arg 271-Thr y Arg320-lle
COFACTOR TISULAR Normalmente no esta en circutacion, Fill
Fill No en plasma
no requiere procesos para su
actividad
COFACTOR Se requiere la fraccion ionizada FIV
FIV,
PROCOFACTOR PLASMATICO La trombina realiza varios cortes que FVa
FIV 12 a 36 hrs.
interactuan y dan moleculas de dos
cadenas (H y L). Tambien el FXa.
Proenzima de serinoproteasa Junto con el Fill alcanza su punto FVIIa
FVII 4 a 6 hrs.
optimo, aunque puede autoactivarse o
el FXa transformarlo.
PROCOFACTOR PLASMATICO La trombina provoca disociacidn del FVIIIa
FVIII 8 a 12 hrs.
Factor von Wiflebrand.
PROENZIMA DE Ruptura del puente intemo y FIXa
FIX 24 hrs.
SERINOPROTEASA separacidn de un segundo producen
una molGcula de dos cadenas.
1 a 2.5 dias PROENZIMA DE Por via intrinseca o extrinseca, FXa
FX
SERINOPROTEASA njptura del puente peptidico N-
terminal y separation del C-terminal.
PROENZIMA DE Ruptura de la unidn Arg-369-lle dan FXIa
FXI 3 dias
SERINOPROTEASA mol&culas con cadenas H y L.
PROENZIMA DE Ruptura de la unidn Arg 353-Val dan FXIIa
FXII 2 dias
SERINOPROTEASA moteculas de cadenas H y L. Pueda
autoactivarse.
3 a 12 dias PROENZIMA DE La trombina corta dos peptidos y por FXI II a
FXI 11
TRANSGLUTAMIDASA la presencia de calcio se separa en
dimeros
6.5 dias COFACTOR Circula como complejo con la CAMP
CAPM
precalicreina
Precalicreina 1.5 dias PROENZIMA DE Ruptura de la unidn Arg-lle, da Calicreina
SERINOPROTEAZA moiecuia de cadena (H y L).

Tabla 2.1. - Se muestran los datos de vida media (el FVII posee menor vida media), caracter
enzimatico (la mayoria son zim6genos principalmente, proteasas, y otros son cofactores) y procesos
de activacibn (la ruptura proteo litica de uno o dos enlaces es lo que activa al factor.
Ill.-ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

Aunque la hemostasia signifique, por su etimologia, contencion de la

extravasation sanguinea, su estudio ha revelado la existencia de compuestos
que modifican la activation de los vasos y de las plaquetas, de mhibidores de la
coagulacion y la capatidad de las celulas endoteliales de sintetizar un numero
importante de compuestos, lo que implica un conjunto de mecanismos con
actividades opuestas en equilibrio, que se modifica segun la situacion
patologica que puede alterar la contencion y la libre circulacion de la sangre en
el aparato cardiovascular, por ejemplo, lesion de la pared vascular o proceso
infiamatorio La alteration de estos mecanismos por cambios cuantitativos o
funcionales de los componentes participantes, da lugar a los procesos
hemorragicos o procesos tromb6ticos.

-PADECIMIENTOS HEMORRAGICOS
Los terminos enfermedad o sindrome hemorragico, se han aplicado a la
presencia de sangrado (o a la posibilidad potential de sangrar), mas intenso
y/o de mayor duration, que el que se observaria en una persona normal
requiere de que una action traumatica alcance tierto grado de intensidad, para
que le cause hemorragia, la intensidad y duration del sangrado guardan una
relacion evidente con las caracteristieas del traumatismo; en cambio, el
paciente con una alteration de la hemostasia, presenta hemorragia aun en
ausencia de un traumatismo o con traumatismos de poca intensidad, con
perdida de sangre en mayor cantidad y/o de mayor duracion. Como la
alteracidn afecta todo el organismo, el sangrado tiene o puede tener multiples
localizaciones, lo que constituye otra diferencia con el sangrado por lesibn local
de un vaso.
La distincion entre enfermedad y sindrome hemorragico, se debe, a que la
primera es una entidad patologica, en la que han definido su etiopatogenia, e
cuadro clinico y sus variantes, las complicaciones, el tratamiento y el
pron6stico En cambio, el sindrome esta constituido por una sene sistematizada
e manifestationes hemorragicas, que obedecen a diferentes causas, por lo que
su evolution, pronostico y tratamiento, varian en forma importante de un
enfermo a otro.

CLASIFICACION: Los padecimientos hemorragicos pueden ser adquiridos o

hereditarios. Estos ultimos son importantes en pediatria por que se descubren
durante la infancia. Tambien se clasifican segun el sector anormal de la
hemostasia en:

. Alteraciones vasculares (Purpuras vasculares)

. Alteraciones plaquetarias (Purpuras trombocitopenicas)
. Alteraciones de las proteinas de la coagulati6n (Hemofilia)
. Alteracibn en otros sistemas relacionados (Inmunolbgicos, Renales)
Es importante hacer notar que en un defecto hereditario de las plaquetas o de
un factor de la coagulation, la alteration, ocupa el lugar central en la patogena
de las manifestaciones, en cambio, en las formas adquiridas, es muy frecuente
que coincidan varias alteraciones. Es esencial no exagerar ni minimizar la
importancia de la evaluation clinica del patiente que sangra. La valoracion
cuidadosa puede senalar el origen hereditario o adquirido del proceso. Para
que los estudios de laborato'rio proporcionen las maximas ventajas en tenminos
de tiempo y dinero, deben suplementar y no suplantar al interrogatono y la
exploration clinica minuciosos.

CARACTERISTICAS DE LOS CUADROS HEMORRAGICOS HEREDITARIOS:

Las petequias son tipicas alteraciones vasculares o plaquetarias; son
hemorragias capilares puntiformes o mucho mas grandes, aparecen y
desaparecen en brotes y son mas conspicuas en las areas de mayor presion
venosa como en los miembros inferiores y las regiones sometidas a
compresion por cintorones. La hemorragia articular (hemartrosis) es casi
diagnostica de las coagulopatias hereditarias, en particular la hemofilia A. En
los individuos con coagulopatias, la hemorragia postraumatica suele ser tardia,
por ejemplo despues de la extracci6n de una pieza dentana, el sangrado
podria detenerse porcompleto, reapareceral cabo de algunas horas y persistir
a pesar del empleo de vasoconstrictores y taponajes. Este fenomeno, podria
explicarse por la funci6n hemostatica adecuada temporana del tap6n
hemostatico, aun cuando la coagulaci6n es deficiente.

CARACTERISTICAS DE LOS CUADROS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS:

La hemorragia generalizada podria ser un signo prominente de muchas
patologias adquiridas que abarcan todos los campos de la medicina. En
general las manifestaciones son menos serias que en las formas hereditarias y
el cuad'ro clinico predomina la enfermedad de base, mas que el sangrado. Los
fSrmacos pueden tambi6n producir coagulopatias, la lista de aquellos que son
responsables de trombocitopenia es cada vez mas larga, en particular la
aspirina, que deteriora la funcibn plaquetaria y provoca alteraciones de las
pruebas de laboratorio.

-PADECIMIENTOS TROMBQTICOS
La trombosis fue descrita por primera vez en 1856 por Virchow, quien propuso
desde entonces la relaci6n de tres factores:

a) Cambios en la pared del vaso sanguineo;

b) Cambios en la coagulati6n sanguinea y;

c) Cambios en el flujo sanguineo.

Hasta la fecha siguen vigentes y se les conoce como la triada de Virchow E
equilibrio entre estos tres factores condicionan basicamente, la homeostasis
hemostatica. Su desequilibrio determinara, segun la procedencia de cada uno
de ellos, la formacion de un trombo arterial o venoso. La activation de la
coagulaci6n esta relacionada con las caracteristicas del flujo y las
caracteristicas trombogenicas de las superficies. Es probable que la interaction
de un flujo bajo con la pared venosa, produzca una importante activaci6n del
mecanismo de la formacion del trombo dependa del deposito de plaquetas (la
participaci6n de las plaquetas se establecio a finales del siglo XIX).

Pero esta simplification del mecanismo trombogenico es esencialmente

didactica, se debe admitir que muchos factores han de incidir en la triada
mencionada para romper el equilibrio entre los mecanismos de trombo-
resistencia y de trombogenesis y dem^s elementos que intervienen en la
formaci6n del trombo y que se han resumido en el cuadro 3.1

Estados hipercoagulables, es un termino para referir problemas clinicos en

pacientes con predisposition al tromboembolismo. Asi, hipercoagulabilidad se
define con base en dos situaciones:
1.- Presencia de anormalidades de laboratorio o condiciones clinicas asociadas
a riesgo mayor para desarrollar trombosis, conocidos como estados
pretromboticos.
2.- Situaciones clinicas con trombosis recurrentes sin un factor predisponerte
reconocido.
Los estados hipercoagulables se clasifican en primarios y secundarios:

• Los primarios implican defectos fijos y persistentes tanto en el sistema

de la coagulation como en el fibrinolitico; de origen genetico y con
tendencia familiar. Los fenomenos trombdticos pueden ser asintomStico
y diagnosticados por datos de laboratorio, y bien precipitados por
factores clinicos. Ejemplos son, defitiencia de AT III, deficiencia de
proteinas C y S, Disfibrinogenemia y la presencia de AL.

• Los secundarios son un grupo diverso de coagulopatias complejas, en

las cuales el mecanismo fisiopatologico es difitil de precisar, los
principales ejemplos incluyen: anormalidades de la coagulaci6n y de la
fibrin6lisis, anormalidades de las. plaquetas y anormalidades del vaso
sanguineo y reologia (inmovilizaci6n, obesidad, senectud, estado
posquirurgico, protesis cardiaca, vasculitis, enfermedad oclusiva cr6nica,
hiperviscosidad, etcetera). Los estados hipercoagulables de mayor
frecuencia son los asociados a malignidad, al embarazo y al uso de
anticonceptivos
 Factores que intervienen en la formacion del trombo
-Lesion'endotelial
-Productos liberados por el endotelio
-Plaquetas
-Eritrotitos
-Monocitos
-Sistema de coagulacion
-Inhibidores de la coagulacion
-Sistema fibrinolitico
-Inhibidores de la fibrinolisis
-Factores hemorreol6gicos

Cuadro 3.1.- Factores que intervienen en la formacion del trombo

LOS FACTORES DE TROMBOGENESIS

El endotelio, con una extension de mas de 100 m2 es un brgano con multiples
funciones reguladoras relacionadas con la coagulacion, la fibrinblisis, la
inflamaci6n, con los fen6menos de proliferaci6n celular, con modificaciones del
flujo sanguineo a traves de su capacidad de inducir contraction y relajacibn,
en la transferencia activa de sustancias metabolicas entre la sangre y el medio
extravascular, etc. El endotelio es naturalmente, una superficie no
trombog&nica y su integridad condiciona su capacidad funcional relacionada
con la hemostasia, la cual esta dirigida hatia dos aspectos fundamentals:
Evitar la hemorragia y prevenir la trombosis. La lesibn endotelial pone en juego
mecanismos por medio de los cuales el organismo trata de limitar una eventual
perdida de sangre. Estos mismos mecanismos determinan la formaci6n local
del trombo y favorecen el comienzo y la evolucibn de la placa ateroesclerotica.
Ante un dafio endotelial, la intenrelacibn del subendotelio con las plaquetas, los
mecanismos de coagulaci6n y fibrinolisis y la parttcipacibn de otros elementos
formes tirculantes, constituyen la base fisiopatol6gica de la trombosis. En la'
trombogbnesis los mecanismos de coagulacion intrinseca y extrinseca, las
modificaciones del sistema fibrinolitico y la accibn plaquetaria juegan, como es
de suponerse un papel central.

MECANISMOS DE TROMBOSIS
La Iesi6n del endotelio vascular es el punto de inicio en la patogenesis de la
trombosis y de la ateroesclerosis. La magnitud de la lesibn determinarci una
respuesta distinta ya que puede produtir una activation y/o liberacibn de
sustancias diferentes desde el endotelio, las plaquetas y los mecanismos de
coagulacidn. Se inicia pues una serie de etapas sucesivas que corresponden a
una hemostasia normal y tambien son el inicio de la trombosis. Pero no
siempre la Iesi6n interesa al colageno vascular, muchas veces, las condiciones
del vaso han sido modificadas y reaccionan de modo diferente al de el
endotelio sano. Las lesiones endoteliales pueden ser producto del tabaquismo,
la hipertensi6n y reacciones inmunolbgicas - localizadas en los vasos
sanguineos. Se han descrito tres tipos de lesibn vascular Consultese el cuadro
3.2
 MECANISMOS DE LESION PROTEINA AFECTADA
TIPO DE LESION Glucosa-aminoglicanos
TIPO I.- Alteracion funcional Acumulaci6n de lipidos: Moderada
Deposito de plaquetas: No Trombomodulina. PGI2. EDRF, t-PA
sin cambios morfoldgicos
Proliferacidn de celulas musculares: Mediana
significativos

Acumulacion de lipidos:?. PAI-1. Fibronectma.

TIPO II- Denudacion Vitronectina. Tromboxano.
Deposito de plaquetas: Escasa
endotelial con tesi6n de la Trombospondina
Proiiferacidn de celulas musculares: Moderada
intima

Acumulacion de lipidos:? TROMBINA

TIPO III- Denudacion
Deposito de plaquetas: Moderada
endotelial con lesion de la
Proliferacibn de celulas musculares: Extensa
intima y de la media

Cuadro 3.2.- Tipos de lesion vascular

Es probable que ante la alteracion del tipo I, el endotelio que conserva sus
caracteristicas normales, ponga en juego los mecanismos de
tromborresistencia ya que, al solo verse afectada la intima, no provee situacion
de hemorragia pero si la posibilidad de trombosis. Los mecanismos de
coaqulacion no estan comprendidos y no habria formaci6n de trombina ni
compromiso plaquetario . En el tipo II la lesion ha interesado la intima y los
mecanismos de tromborresistencia dejan lugar a los de trombogenesis para
coniugar una eventual hemorragia. Las plaquetas se adhieren y agregan en el
lugar e la lesion, se activan los mecanismos de coagulacion hay formaci6n de
trombina y liberation de sustancias adhesivas y proagregantes. La liberacion
de PAI-1 produce la inhibition de la fibrinolisis para consolidar el coagulo en
vias de formation. El tipo III la formacion de trombina es de maxima
importantia ya que la lesion interesa pianos mas profundos y las posibilidades
de hemorragia desde el punto de vista de la hemostasis son mas acentuadas.
Tambi6n son acentuadas la activation plaquetaria y los mecanismos de
coagulacion. ....
La heparina y el sulfato de heparan inhiben el crecimiento celular y este ultimo
se constituiria en el factor antiproliferativo natural del vaso. La ATIII, neutralize
la capacidad que tiene la trombina de inducir la proliferaci6n celular de las
celulas musculares lisas. La heparina potencia este efecto inhibitors de la
ATIII El estudio anatomopatol6gico en las lesiones del infarto agudo de
miocardio y angina, han permitido establecer algunas circunstancias
particulares en el mecanismo trombogenico: La activation de la coagulacion a
traves del factor tisular y la activation plaquetaria son factores importantes en
la formaci6n del trombo que sigue a la ruptura de una placa ateroesclerotica.

El flujo a traves de la zona estenosada determina modificaciones en las

distintas capas del endotelio vascular, que condicionan localmente un estado
trombogenico esto es, fenomenos hemorrologicos: La presion sanguinea
dentro de la arteria ejerce una fuerza radial que es contrarestada por la pared
arterial para mantener sus caracteristicas fisicas. Existe una relacion entre el
radio de la arteria y la presion intraarterial, siendo mayor esta, cuando mayor es
aquella De ahi que el diSmetro aumentado de un aneurisma conlleve un
aumento de la presi6n intra-arterial y puede terminar, finalmente, en la ruptura
aneurismcitica.
La activacibn de los diferentes sistemas y de la pared arterial que participan en
el mecanismo de trombosis da lugar a la aparicibn y/o incremento de la
concentraci6n plasm^tica de ciertos productos derivados de esa activation y
que pueden'constituir marcadores de trombosis que pueden ser detectados por
mbtodos sensibles de laboratorio, como los que se muestran en el cuadro 3.3.

GENERACION DE ACTIVACtON ACTIVAClON DE LA LESION

TROMBINA PLAQUETARIA FIBRINOLISIS ENDOTELIAL
Tromboxano A2 Dimero D Activador tisular de!
Fragmento 1 -2
Factor plaquetario 4 plasminogeno (t-PA).
Fibrinopeptido A
Beta trombomodulina Factor de von Willebrand
Comptejos de
Trombina/antitrombinal 11 Proteina C •

Cuadro 3.3.- Marcadores de trombosis.

Para emplear estos marcadores en la orientation de un probable cuadro

trombotico debe tenerse presentes factores como:
- Efecto de dilucibn.- La concentration de los productos derivados de la
trombosis, la cual puede ser alta en la zona afectada, ha de sufrir una
dilucibn importante relacionada con la volemia plasmatics del paciente al
difundirse en el sistema vascular.
- Neutralization "in situ'.- Algunos marcadores como el t-PA, son
neutralizados "in situ' por su inhibidor del PAI-1 por lo que su actividad
depended de la actividad del inhibidor.
La oclusibn total de un vaso, como sucede en el infarto agudo del miocardio,
impeding la expresibn periferica de cambios producidos en el lugar de la
oclusibn.
Pero el crecimiento del trombo esta limitado por una secuencia de factores que
aparecen como reguladores de la hemostasia. En primer lugar las reacciones
hemorrologicas han de modificar la concentration de las enzimas
pretromboticas para arrastre y diluci6n: segundo el TFPI (Tissue Factor
Patthway Inhibitor) que es el unico inhibidor del complejo FVIIIa/Factor Tisular
que se forma durante la activacibn del sistema extrinseco de la coagulacion y
de FXa, actua*.
IV.- INHIBIDORES PATOLbGICOS DE LA COAGULACION

Los inhibidores patologicos de la coagulacion (tambien llamados anticoagulantes

circulantes, anticoagulantes circulantes anormales, inhibidores adquiridos de la
coagulacion), son componentes endogenos anormales que generalmente,
impiden la coagulacion. Son habitualmente inmunoglobulinas y pueden ser
autoanticuerpos. El anticoagulante circulante puede afectar a la coagulacion,
ejerciendo su funcion inhibitoria sobre:
- Un factor de la coagulacion, inhibiendo su actividad procoagulante ( seria
un antifactor o inhibidor especifico)
- Interfiriendo la formacion de complejos activadores (fosfolipidos), esto es,
actuan contra ciertos lugares de reaction de la cascada de coagulacion.
En algunos casos, su presencia se debe a una respuesta inmune normal, como
en el caso de las deficiencias congenitas de factores.
Los inhibidores patologicos de la coagulacion pueden clasificarse en.
- Inhibidores de factores de coagulacion e,
- Inhibidores de interferencia (Anticuerpos antifosfolipidos e inhibidores de
la transformation fibrinogeno-fibrina).

Las manifestaciones clinicas provocadas por estos inhibidores adquiridos son

variables, dependiendo del tipo de inhibidor, intensidad de su actividad, factores
inhibidos, etc. Generalmente estan asotiados a una enfermedad de base, pero
tambien pueden hallarse en personas sanas. Muchas veces, es la primera
manifestation biologica, precediendo en meses o anos a la enfermedad que lo
produce.

Los anticoagulantes circulantes son infrecuentes en ninos. Se encuentran en

pacientes con Lupus Eritematoso Sistemico o linfomas o en quienes sufren
reacciones a la penicilina. Se han descrito inhibidores que suelen aparecer
despues de una infeccion viral, tienden a desaparecer despues de pocas
semanas o meses. Los inhibidores que se observan en relaci6n con una
enfermedad subyacente desaparecen con el tratamiento del proceso primario.

Los inhibidores contra factores de coagulacion especificos mas frecuentes

suelen afectar a los factores VIII, IX u XI. Estan dirigidos contra sitios o areas
(epitopes) de la motecula, necesarias para desarroilar su funcion. Pueden
aparecer en pacientes con deficit congenitos por sensibilization a la proteina
isologa, que no poseen y reciben con,las transfusiones. En otros casos, su
aparicion esta relationada a tratamientos a ciertas drogas (penicilina,
sulfonamidas, isoniazida, fenotiazina, etc.), neoplasias, enfermedades
autoinmunes o con alteraciones inmunologicas. El TTPa esta alargado y no se
corrige anadiendo plasma normal. La determinacion de factores especificos,
identifica al factor afectado5
ANTICOAGULANTE LUPICO
Tambien denominado Anticoagulante de tipo Lupus; pertenece al grupo de los
anticuerpos antifosfolipidos, anticuerpos dirigidos contra ciertos fosfolipidos o
talvez el inhibidor mas frecuente contra un lugar de reaccion es el denominado
Anticoagulante contra ciertos grupos quimicos (fosfodiester) presentes en los
fosfolipidos Su actividad se manifiesta interfinendo la union de las superficies
fosfolipidicas de los factores X y II y especialmente el FV, impidiendo la
formacion del complejo protrombinasa, complejo activador de la protrombina.
Esto provoca una interferencia no especifica de las pruebas de coagulacion en
las que intervienen los fosfolipidos'.
Los AL son inmunoglobulinas de tipo IgG o IgM, fueron descntos en 1952 por
Conley y Hartman, al descubrir que la adicion de plasma de .pacientes con LES
a plasma normal, prolongaba las pruebas de coagulacion, fueron mas tarde
Feinstein y Rapapport en 1972 quienes lo llamaron por pnmera vez
Anticoagulantes Lupicos termino que resulto completamente paradojico, e
infortunado para la practica Clinica dado que estos autoanticuerpos ni son
anticoagulantes in vivo ni aparecen solamente en LES8.
El AL tiene efecto anticoagulante solo in vitro sin inhibir especificamente algunos
de los factores de la coagulacion; de manera general se acepta que estan
dirigidos contra fosfolipidos anionicos, prinripalmente fosfatidilsenna que es el
fosfolipido mas activo en el mecanismo intrinseco de la coagulaaon. Sin
embargo algunos estudios recientes sugieren que estos autoanticuerpos no
actuan directamente contra fosfolipidos, sino contra complejos de fosfolipidos y
proteinas fijadoras de fosfolipidos, como la pro trombina o la B2-glucoproteina-1
En los trabajos de Conley y Hartman, y de Feinstein y Rapapport, se descnbia a
pacientes con LES que tenian VDRL-falso positivo y ademas fenomenos
tromboticos Desde entonces, muchas investigaciones se han emprendido para
descifrar el mecanismo de accion de este inhibidor. Se ha reconocido, por
ejemplo que el resultado positivo de la pmeba de VDRL se debe a que la
cardiolipina (un fosfolipido) presente en el sustrato antigenic© de la prueba para
sifilis podia absorber la actividad del Anticoagulante Lupico. Consistiendo este
hecho, una evidencia de la presencia de anticuerpos que reacaonan contra
fosfolipidos'. . „
Aunque fue descrito en pacientes con LES, luego se observo en otras
enfermedades de origen autoinmune y en asociaaon con trastornos
mieloproliferativos, neoplasias, reacctones a drogas, infecaones y tambien en
casos de aborto recurrente o muerte fetal intrauterina.
La correlation entre la presencia de AL y la aparicion de fenomenos
tromboticos se observo inicialmente en enfemios con LES. Aunque su presencia
no es particular de una enfermedad, de todas las patologias en la que se
encuentra asociado, sobresale frecuentemente en LES; por esta razon, se ha
llegado a considerar que el AL puede llegar a pronosticar el desarrollo de una
enfermedad autoinmune en el futuro, si es que no esta diagnosticada en el
m o m e n t o d e la determinaaon™.
La particularidad de este tipo de inhibidor, es que no provoca manifestaciones
hemorragicas, a sus portadores, al contrario, se encuentran con un alto riesgo
de desarrollar episodios tromboticos. La terapia con heparina o anticoagulantes
orales, no causa complicaciones hemorragicas.
Con respecto al posible mecanismo implicado en asociacion entre el inhibidor
lupico y un alto riesgo de sufrir eventos tromboticos, se ha senafado que el
inhibidor podra danar el endotelio por interaccion con los fosfolipidos de la
membrana, aunque otros autores sugieren que el inhibidor actua disminuyendo
la production de prostaciclina por la pared celular".
De estas complicaciones se ha confirmado que la trombosis arterial es la mas
frecuente, practicamente cualquier territorio puede ser afectado, sin embargo,
los sitios mas afectados son las arterias cerebrales, las arterias perifericas de
extremidades inferiores o exteriores, retina y aorta " Siguiendo a estas en
frecuencia, se encuentran los eventos tromboticos venosos, presentandose en
venas superficiales y profundas de miembros inferiores, renales, hepaticas,
vena central de la retina, cava superior e inferior y no es rara la complication con
tromboembolia pulmonar. La aparicion de cualquiera de estas complicaciones,
como es de suponerse, conlleva consecuentias desastrosas en la integridad del
paciente, por ello, si se alerta, es posible tomar medidas para evitarlas. No se
estarfa tratando la enfermedad de base, pero se esta evitando que se anexen
complicaciones' 3 .
Para su detection, organismos intemacionales, como el Subcomite de
Inhibidores de la Sotiedad International de Hemostasia y Trombosis, han
recomendado criterios de diagnostico de laboratorio, que hasta el momento,
representan los requisites que cualquier laboratorio debe buscar cumplir; los
criterios se muestran en el cuadro 4.1

CRITERIOS RECOMENDADOS PARA EL DIAGNOSTICO POR

LABORATORIO DE ANTICOAGULANTE LUPICO

(Subcomite de Inhibidores Adquiridos de SITH)

1.- Prolongation de una prueba de coagulacion dependiente de fosfolipidos.

2 - Evidencia de inhibition demostrada por estudios de mezcla.

3 - Naturaleza o dependencia de fosfolipido confirmada.

4 - Falta de inhibition especifica a un factor de la coagulacion. "

Cuadro 4.1.- Criterios de laboratorio para determinar AL.

El subcomite para la estandarizacion de la determination de AL de la Sociedad
Internacional de Hemostasia y Trombosis tambien establecio las siguientes
recomendaciones como guia para el diagnostico de AL:

a) Los plasmas del paciente y del testigo deberan estar libres de plaquetas,
mediante doble centrifugacion o filtration.

b) Se deben emplear dos o mas pruebas de escrutinio reconocidas como

sensibles para detectar AL, por lo menos una debera tener el pnncipio de
empleo de concentraciones bajas de fosfolipidos

c) La existencia del inhibidor debe ser documentada mediante los efectos

que el plasma el paciente tiene sobre el testigo (estudio de mezcla
alargado)

d) La identification del Anticoagulante Lupico es posible con la existencia

de pruebas de rastreo anormales junto con los estudios confirmatorios.
Demostrando la existencia de la dependencia de fosfolipidos por parte
del inhibidor.

e) Las pruebas confirmatorias deberan ser en lo posible basadas en el

mismo principio en que resultaron anormales las pruebas de escrutinio
(consultese el cuadro 4.2).

f) Las pruebas de coagulation de rutina se deberan emplear para evaluar la

posibilidad de otra alteracion diferente a AL, que sea capaz de resultar en
pruebas de coagulacion anormales.

g) Las pruebas inmunologicas de anticuerpos antifosfolipidos, que son mSs

frecuentemente positiyos en pacientes con AL, no deberan considerarse
como pruebas confirmatorias".

PRUEBA DE ESCRUTINIO PRUEBA CONFIRMATORY

Neutrafcaoon con plaquetas
.- Pruebas basadas en el TTPa
Fosfolipidos hexagonales
Ofejcton de fosfolipidos

.- Tiempo del veneno de Russell diluido Tiempo de Russell

Vestcutas de plaquetas
Neutralizacion coil plaquetas
.- Tiempo de veneno de seipiente de Taipan . Neulralizacion con plaquetas
Oiluciones con fosfolipidos
.- TP diluido
Vesicutas de plaquetas
.- Tiempo de coagulacion con Caolin
Prcfnlipirins hnvinos

Cuadro 4.2 - Recomendaci6n para la seleccion de prueba confirmatoria.

Las pruebas anteriores son reconocidas de gran sensibilidad, por este hecho,
para complementar la determination, es necesario combinarlas con otras
pruebas de alta especificidad, como la Prueba de Neutralization de Fosfolipidos
en Fase Hexagonal. , .
Aunque el AL es un importante indicador de riesgo de trombosis, no es el unico
estudio que puede senalarlo, la determination de AnACI El empleo de dicha
determination obedece a que se realiza por metodos como el
radioinmunoensayo en fase solida o por la tecnica de ELISA, ambas con 200 a
400 veces mas sensibles que las pruebas de AL; tienen la ventaja de ser mas
facilmente reproducibles y estandarizadas, ademas que se realizan en suero y
no con plasma como el AL.
Sin embargo aun se desconoce el mecanismo exacto por el que los anticuerpos
antifosfolipido (AL y AnACI) participan en el desarrollo de fenomenos
tromboticos, y por lo tanto en condiciones optimas, deben buscarse los
anticuerpos antifosfolipidos por ambas determinaciones.
La conducta terapeutica en los pacientes con inhibidor lupico depende de la
enfermedad de base. El inhibidor responde, en general al tratamiento con
corticoesteroides instituidos en el esquema de los pacientes con LES24.
 MECANISMOS EN LOS QUE INTERFIERE
EL ANTICOAGULANTE LUPICO

INTERFERENCE CON LOS COMPONENTES DE LA PROTEINA C

Los anticuerpos antifosfolipidos se han demostrado interfiriendo con varios
componentes de la Proteina C en la via Antitrombinica. Este camino es iniciado
con la union de la Trombina a Trombomodulina de celulas endoteliales y
modificar el sustrato especifico de trombina apartir de especificidades
procoagulantes a la activation de la Proteina C, que esta en la superficie celular
con presencia de Proteina C en el endotelio. Los anticuerpos antifosfolipidos
pueden manifestar una interferencia con la Proteina C sistema que inhibe la
formacion de Trombina (Inhibition de la actividad de la protrombinasa)
disminuyendo la actividad de la Proteina C a el complejo Trombomodulina-
Trombina inhibiendo el ensamblaje del complejo Proteina C, inhibiendo la
actividad de la Proteina C activada y union de los factores Va y Villa de modo
que los protege de la proteolisis en la actividad de la Proteina C. La trombosis
que se adquiere con la actividad de resistencia a la Proteina C puede verse
asociada con anticuerpos fosfatidiietalonamida que puede aumentar la actividad
anticoagulante de la Proteina C activada; estro puede proponer la inhibjcion de
estos procesos de anti-Fosfolipidos que pueden de tal modo promover la
generation de Trombina.

EFECTOS EN EL METABOLISMO Y FUNCION PLAQUETARIA

Se pueden encontrar datos en conflicto en que si los anticuerpos antifosfolipidos
alteran o no el balance de la sintesis hacia funciones protromboticas. Unos
investigadores demostraron que la actividad plaquetaria esta en pacientes con
el SAF, y que los anticuerpos pueden estimular la agregacion plaquetaria o de
otra manera sustituye el umbral de las concentraciones de agonistas o aglutina
plaquetas directamente.

EFECTOS EN CELULAS ENDOTELIALES VASCULARES

Se han descrito efectos severos sobre el endotelio vascular. Los anticuerpos
antifosfolipidos interactuan con cultivos de celulas endoteliales vasculares de
humanos con malos resultados y la activation de adhesion molecular a celulas,
el efecto es inmediato con B2GP-1, y aumenta mas la adhesion de leucocitos a
la pared vascular, ocasionando inflamacion y trombosis. Los anticuerpos
antifosfolipidos se han descrito en efectos trombo genicos que son mediados por
adhesion de celulas intracelulares de la molecula-1 (ICAM-1), celulas
vasculares, adhesion de la molecula-1 (V-CAM-1) y p-selectin.
EFECTOS EN LEUCOCITOS
Los anticuerpos antifosfolipidos proporcionan actividad procoagulante de
leucocitos. Estimulando monolitos en sangre periferica en pacientes con SAF,
con B2GP1 inducen sustancialmente monocitos con actividad de factores,
considerando que la induction no es observada en celulas de pacientes que
tienen anticuerpos antifosfolipidos, teniendo problemas clinicos; estos efectos
requieren linfocitos TCD4+ y moleculas del complejo mayor de
histocompatibilidad II

OTROS EFECTOS
Los anticuerpos antifosfolipidos muestran mas actividad cruzada contra LDL
oxidada y de esta manera se ve mas asociada con el incremento con el riesgo
de artereoesclerosis.. En mujeres con el SAF se les ha descrito el aumento en
los niveles del activador del plasminogeno. Sugieren que la fibrinolisis puede
tambien danar la via B2GP-1 mediada, inhibition de la activation del FXI I y el
seguir reduciendo la calicreina y uroquinasa. Mecanismos que estan propuestos
en la localization del incremento de la concentration de protrombina, de
anticuerpos antitrombina no inhibidores, anticuerpos antifosfolipidos con
especificidades para protrombina pueden localizer la proteina o membranas
fosfolipidicas y aumentar la actividad de la protrombina.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayor caracteristica clinica son los desordenes que se enlistan en la tabla

4.4, pacientes que generalmente se presentan con manifestaciones tromboticas
que es evidencia de vasooclusion, isquemia o infartacion en determinado
organo, o perdida fetal y complicaciones. Pacientes que tienen entre 35 a 45
anos es cuando ellos presentan la primera trombosis, y la enfermedad rara vez
se presenta en ellos despues de los 60 anos, siendo hombres y mujeres
igualmente susceptibles. Las manifestaciones tromboticas pueden encontrarse
en la presencia de LES (secundario al SAF) o es independiente de un desorden
autoinmune (primero el SAF). La distribution vascular de trombos en arterias,
venas, se presentan en pacientes con el primer o segundo desorden.

1.- Tromboembolismo Venoso

a) Trombosis Venosa Profunda
b) Embolismo Pulmonar
2.- Trombosis Arterial
a) Shock
b) Ataque Isquemico Transitorio
cjlnfarto de Miocardio
3.- Recurrentes perdidas fetales
4.- Trombocitopenia

Cuadro 4.4.- Desordenes clinicos en el Sindrome Antifosfolipidos.

TROMBOSIS Y EMBOLISMO
Trombosis y embolismo arterial o venoso puede ocupar alguna region de la
vasculatura, con el tiempo mas pacientes presentan trombosis venosa profunda
en las extremidades bajas. El sindrome tiene la especialidad de sospechar con
sitios inusuales que son complicados o cuando los pacientes tienen recurrentes
experiencias de trombosis con otras causas no establecidas. El analisis de
series de pacientes con evidencia radiologica de trombosis determinada el 59%
tiene trombos limitados a la circulation Venosa, el 28% tiene trombos limitados a
3 arterias y el 13% tiene ambos tipos de eventos.
 Trombosis venosa profunda en piemas es comunmente encontrada, ocurriendo
en aproximadamente en la mitad de los pacientes, otros sitios de eventos
tromboticos venosos incluyen embolismo pulmonar, venas toracicas (vena cava
superior, vena subclavia y vena yugular), y venas pelvicas o abdominales. Los
pacientes tambien presentan infartacion de venas cerebrates, trombosis de
venas profundas de extremidades, infarto de miocardio, infartacion adrenal,
infartacion de calculos en la vejiga, trombosis aortica con infartacion renal y
trombosis arterial mesenterica.
La trombosis puede ocurrir espontaneamente o en el entorno de factores de
predisposition tal es la terapia de reemplazo hormonal de estrogenos,
anticonceptivos orales, 6xtasis vascular en cirugia o trauma. Las mujeres corren
con un alto riesgo de trombosis venosa durante el embarazo y en el periodo de
post-parto. Algunos pacientes tienen recurrentes condiciones trombofilicas
gen6ticas siendo estos heterocigotos para el FV Leiden-polimorfismo. Teniendo
la historia clinica de eventos tromboembolicos venoso y ademas anticuerpos
anticardiolipina es de aproximadamente el 30% el riesgo de recurrencia
relacionada con los eventos tromboticos.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y OTROS DESORDENES

El SAF es considerado como un desorden autoinmune, pacientes que pueden
tener concurrencias futuras de otras condiciones autoinmunes tal como el LES.
Aproximadamente el 30 a 40% de pacientes con LES tienen elevation de
anticuerpos antifosfolipidos.
La trombocitopenia inmune es probablemente la condition mas comun en
pacientes con el SAF, otras condiciones autoinmunes asociadas con el SAF
incluye miastenia gravis, enfermedad de Graves, anemia hemolitica autoinmune,
sindrome de Evans, y esclerosis sistemica progresiva.
Aunque pacientes con enfermedad vasooclusiva y anticuerpos antifosfolipidos
generalmente tienen trombos sin vasculitis. Los anticuerpos anticardiolipina
estan presentes tempranamente en el curso de la arteritis de celulas gigantes y
desaparece dentro de pocas semanas de la iniciaci6n de la terapia con
corticoesteroides. La arteritis Takayaso y Poliarteritis nodosa esten tambi6n
asociadas a el SAF.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS CATASTROFICO

Los pacientes que pueden presentar una amplitud de severas oclusiones
vasculares alguna vez los puede conducir a la muerte. Esta condition de
nombre "Sindrome Antifosfolipidos catastroficos", se manifiesta por la infartacidn
de 6rganos multiples. Pacientes con SAF catastrofico presentan
tromboembolismo masivo, junto con perdida respiratoria, p a r e s i s , anormalidad
de las enzimas hepaticas, anormalidades renales con insuficiencia adrenal e
infiltration en areas cutaneas, fracaso respiratorio que es usualmente difuso
ocasionando hemorragia alveolar. Las pruebas de laboratorio demuestran
coagulacion intravascular diseminada y en la biopsia hay evidenCia de trombosis
microvascular que frecuentemente se presenta.
Los pacientes con el SAF catastrofico es tres veces mas frecuente en mujeres
que enhombres y poco frecuente en nifios, por lo regular estos pacientes tienen
el SAF primario; una minoria tienen LES y otros pacientes tienen algunas otras
condiciones autoinmunes las cuales incluyen la artritis reumatoide. Estos
pacientes presentan tambien deficiencia de factores, induction por drogas
(captopril y anticonceptivos orales). Los pacientes usualmente presentan perdida
de organos multiple en corto tiempo y se pueden acortar estas evidencias con
microangiopatia la cual tiene efecto en las pequenas venas del rinbn, pulmon,
cerebro, corazon e higado, solo una pequefia parte de los pacientes presentan
oclusibn en venas largas, la mortalidad es de aproximadamente el 50%.

MANIFESTACIONES NEUROL0GICAS
Elevados niveles de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lupico son
asociados con ataques arferiales y venosos neurologicos. El SAF se sospecha
en pacientes jovenes con ataques sistemicos transitorios particularmente en
ausencia de otros factores de riesgo como muerte cerebrovascular. Altos niveles
de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lupico, se han observado en
pacientes con eventos cerebrovasculares estSn asociados con el incremento de
riesgo recurrente y muerte. Los anticuerpos antifosfolipidos estan asociados a
ataques cerebrovasculares y a otras enfermedades reportadas que tienen otras
condiciones medicas como son; enfermedad de Crohn's y transplante de
higado. Los severos ataques tromboembolicos arteriales que presentan
pacientes con anticuerpos antifosfolipidos son clinicamente indistinguibles de
ataques ateroescleroticos en la poblacion de pacientes en general.
Sin embargo, la proporcibn significante de pacientes con anti-fosfolipidos tienen
infartacibn venosa cerebral, los anticuerpos antifosfolipidos pueden tener un
importante factor que contribuye al desarrollo de trombosis venosa cerebral
incluso en presencia de otras potentiates causas o factores de riesgo, en la
presencia de anticuerpos antifosfolipidos la presencia de trombosis venosa
cerebral ocurre relativamente en personas jovenes y es relativamente mas
extensa complicando en la superficie del sistema venoso cerebral.

VASOOCLUSION RETINAL
Los pacientes en los que se tiene sospecha de SAF son aquellos en los que se
presenta la vasooclusion retinal difusa, particularmente cuando se caracteriza
cuando hay relation en ambas arterias y venas, presentan nevascularizacion y
sintomas de enfermedad reumatologica sistemica. Los anticuerpos
antifosfolipidos estan presentes en e f 5 a 30% de pacientes con oclusion
venosa retinal, oclusibn arterial retinal y neuropatia optica.
ESCLEROSIS MULTIPLE
La significancia de los anticuerpos antifosfolipidos en esclerosis multiple no es
conocida. En estos hay una incidencia alta de elevation de anticuerpos
anticardiolipina y anticoagulante lupico. Sin embargo, no hay distincion clinica
que sea observada en estos pacientes con antifosfolipidos positivos o esclerosis
multiple con antifosfolipidos negativos.

OTRAS ANORMALIDADES NEUROLOGICAS

Anormalidades neurologicas adicionales asociadas con anticuerpos
antifosfolipidos incluyen; ataques, corea, migrana, sindrome de Guillain-Barre,
amnesia transitoria global, demencia, neuropatia periperal diabetica e
hipotension. Recurrentemente mielopatias transversas agudas estan reportadas
en el SAF.

DESORDENES HEMORRAGICOS
Desordenes hemostaticos en pacientes con SAF se les atribuye al AL. L a
concurrente coagulopatia y la protrombinemia adquirida es reportada en los
casos de hemorragia severa. Por eso los ensayos de coagulacion especificos de
protrombina que se realizan, el tiempo de protrombina es elevado. Desordenes
hemostaticos adicionales ocurren en el SAF incluyendo desordenes de la
funcion plaquetaria adquiridos, asociados a trombocitopenia (usualmente
medicion-inmune) e inhibidores adquiridos de factores de coagulacion
especificos como el FVIII.

MANIFESTACIONES CUTANEAS
Las manifestaciones que se presentan en el SAF pueden afectar la piel, que es
mas frecuentemente una caracteristica histologics observada en una trombosis
vascular no inflamatoria. Las manifestaciones cutaneas incluyen livedo reticularis
(ocasionada por necrosis), vasculitis necrosante, inflamacion cutanea, siendo
superficial y tromboflebitis profunda, ulceration cutanea y necrosis, maculas
eritematosas, purpura, nodulos en la piel y hemorragias por astillas (splinter).
Rara vez el SAF puede verse tambien asociado con anetoderma (atrofia
macular), lupus eritematoso discoide, linfoma de celulas T cutaneo y desordenes
parecidos al sindrome Sneddon's (livedo reticularis con infartacion cerebral). La
elevation de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lupico con esclerosis
sistemica son asociados en complicar el suceso en pacientes con este
desorden.
ENFERMEDAD CORONARIA ARTERIAL
Estudios reportados de anticuerpos antifosfolipidos estan asociados con
enfermedad arterial coronaria, particularmente ateroesclerosis prematura,
mientras que otros estudios no estan asociados con anticuerpos anticardiolipina
o con B2GP-1. Anticuerpos antiprotrombina estan reportados como
predisponentes de infarto de miocardio en hombres de edad madura, y tienden
a multiplicar el efecto en presencia de otros factores de riesgo. El diagnostico del
SAF esta considerado en pacientes que no tienen el factor de riesgo usual para
enfermedad coronaria arterial 0 que tienen evidencia de enfermedad esclerotica.
Despu6s de la angioplastia coronaria arterial o que tienen transluminal
percutanea, la complication de restenosis coronaria con isquemia recurrente
probablemente sucede primero y mas frecuentemente en la presencia de
anticuerpos antifosfolipidos.

VALVULOPATIA CORONARIA
Esta asociado significativamente a los anticuerpos antifosfolipidos y enfermedad
valvular del corazon. Aproximadamente el 35% de los pacientes con SAF
primario tienen anormalidad valvular. Aproximadamente el 20% de pacientes
cardiacos con enfermedad valvular de corazbn tienen evidencia para
anticuerpos antifosfolipidos comparado con aproximadamente el 10% de los
sujetos sanos. Entre los pacientes con LES y anticuerpos antifosfolipidos la
mitad tienen anormalidades valvulares. Histologicamente, las lesiones consisten
en depositos de fibrina intravalvular superficial con grado variable de
proliferaci6n vascular, fibrosis y calcification, sin evidencia de inflamaci6n.
Inmunoglobulinas y depositos que se componen de complemento son los que
afectan comunmente las v^lvulas de los pacientes con SAF.

TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia se presenta generalmente de ligera a moderada y raramente
asociada con complicaciones hemorragicas, aparece mas en los casos de
inmunidad mediada y refleja comunmente en segundo piano autoinmune.
Raramente se le atribuye la existencia de epitopes a cofactor fosfolipido25.
 PRUEBAS COAGULOMETRICAS PARA DETERMINAR
ANTICOAGULANTE LUPICO
INTRODUCCION

En general los problemas de la hemostasia se dividen en dos categorias segun

el tipo de enfermedad:
- Deficiencia del tipo I, es una reduction de la CANTIDAD de proteina
presente, generalmente de un 50% con respecto a lo "normal".
- Deficiencia de tipo II, son defectos del FUNCIONMIENTO de la proteina
en este caso hay cantidad normal de la proteina, pero esta no funciona
de manera correcta y la afeccion se denomina con frecuencia con el
prefijo DIS, por ejemplo, Difibrinogenemia.
Considerando este sistema de clasificacion, se requiere disponer de
procedimientos de laboratorio que midan la CANTIDAD de una proteina dada y
otros para medir su ACTIVIDAD FUNCIONAL.

ENSAYOS DE CANTIDAD
ENSAYOS INMUNOLOGICOS:
Los ensayos inmunologicos identifican y cuantifican la proteina presente,
haciendo reaccionar un anticuerpo especifico con una proteina dada
(Antigeno). Estos complejos se miden por tecnicas nefelometricSs, de
inmunoprecipitacion, de ensayo inmunologico o de inmunodifusi6n.

ENSAYOS DE ACTIVIDAD FUNCIONAL:

Es mas util medir la actividad funcional de una proteina ya que los metodos con
los que se realiza, tambi6n (Indirectamente) DETECTAN disminucion de la
cantidad de proteina y ademas los m6todos inmunolbgicos (que determinan
cantidad) no permiten detectar la presencia de una proteina disfuncional.
La actividad funcional se mide mediante un sistema de ensayo, que se basa en
formacion de co£gulos o utilizando un sustrato sintetico. Los primeros requieren
que el sistema de coagulacion este intacto y que los niveles de Fl sean
normales para alcanzar el punto final de la formacibn del coagulo de fibrina.
Los sustratos sinteticos no tienen estos requisitos, pero su costo es mucho
mayor.

DETERMINACIONES COAGULOMETRICAS
Para las determinaciones coagulometricas, es indispensable contar con una
referencia que apoye, para la interpretation de los resultados, esta referencia
generalmente es un POOL DE PLASMA, pero no hay nada tan complicado
como la preparation y conservaci6n de un POOL DE PLASMAS "NORMALES \
Primero, por que no es sencillo establecer el estado " normal" de los pacientes
que forman parte del pool, y que debe ser nombrado correctamente como
POOL DE REFERENCIA; el termino "pool" se emplea probablemente en el
idioma ingles, cuyo equivalente al espanol es "Juntar", enseguida se encuentra
la interrogante ^Cu^ntos individuos lo deben componer?, algunos autores
mencionan 5 a 10 donadores y que deben ser hombres y mujeres entre 18 y 55
anos de edad.
El termino Testigo se refiere para sustituir pool de referenda, y no significa, que
se emplee un solo individuo como referenda, aunque en casos aislados es
aceptable usar a un solo individuo como referenda de otro, pero debe reunir
ciertos requisitos, (como que no sea pariente).

CUIDADOS ESPECIALES PARA RELIZAR PRUEBAS

COAGULOMETRICAS
El control metodologico de las variables que intervienen en la eficacia de las
pruebas de hemostasia y trombosis, esta basado en la estratificacion de las
variables en relation con el momento en que se efectua el procedimiento
tecnico del estudio de laboratorio; se distinguen las fases: Preanalitica, analitica
y postanalitica.

Fase preanalitica:
1.- Paciente: debe tener ayuno cuando menos cuatro horas en el momento de
la toma de la muestra sanguinea; al menos la ultima ingesta de alimentos debe
ser baja en el contenido de grasas. Tambien resulta conveniente registrar los
medicamentos que recibe, sobre todo si se trata de anticoagulantes.
•2.- Extraction de la muestra: La puncion debe ser limpia para evitar la
contamination con factores histicos que actuarian como material
tromboplastinico. Puede usarse el sistema de tubos sobre volumen medido al
vacio, empleando el segundo tubo de extraction de sangre, o bien el sistema
de doble jeringa donde la aguja se deja dentro del vaso sanguineo, se retira la
primer jeringa para otros estudios (para esta practica el personal de enfermeria
esta muy habil) y se coloca una segunda jeringa que recibira la muestra para
estos estudios de coagulacion.
3.- Recoleccion de la muestra: Los tubos de ensaye para la recoleccion
deberSn ser de vidrio siliconizado o plastico, ya que el vidrio activa los factores
de contacto (principalmente el FVII).
4.- Soluciones anticoagulantes: El anticoagulante de selecci6n es el citrato de
sodio del 0.109-0.129M. (3.2-3.8%) conservando la relation
sangre/anticoagulante en 9:1. El anticoagulante fija el calcio, que se requiere
en todas las vias de la coagulaci6n, impidibndose asi, que esta se continuara.
El plasma asi obtenido puede estudiarse mediante la adicion (o reposition)
suficiente de calcio para neutralizar el anticoagulante que se afiadio. Dado que
el anticoagulante actua sobre el calcio en el plasma, la cantidad que ha de
anadirse depende del volumen plasmdtico de la muestra. Se obtienen
valores erroneos a causa de valores hematocrito no habituates (muy altos o
bajos), puesto que la relacidn entre anticoagulante y plasma varla con el
volumen de concentrado de celulas rojas.
El exceso de anticoagulante en los casos de hematocrito elevado, puede que
tambien el calcio que se emplea durante el procedimiento tecnico d e j a s
pruebas de coagulaci6n, causando prolongaci6n de los tiempos de
coagulacion. Asi mismo no se debe colocar mas sangre en el tubo que la
calculada, pues pueden formarse micrococigulos resultando en tiempos
falsamente alargados, por el consumo de cierta cantidad de factores de
coagulacion.
Fase analitica:
1.- Es importante que todas ias tecnicas que se realizan, incluyan controles
normales y anormales (patoiogicos).
2 - Equipos y reactivos: Seguir las instrucciones del fabricante para calibration
y funcionalidad, atendiendo asi mismo, los senalamientos para reconstitucion y
calibration. El pH y la fuerza ionica, son controlados a traves de los reactivos
quimicos, donde es el TIPO de agua para la hidratacion de los reactivos, la
variable que mas dificultades presenta.

Fase postanalitica:
1.- Informe de resultados: claros y sin error en calculos.
2 - Confrontation de los resultados obtenidos con los aiagnosticos de los
pacientes.

M E Z C L A S DE P L A S M A S
Gran mayoria de los estudios de coagulacion especiales, requieren realizar el
estudio pero con la adicion de una parte de un plasma testigo al plasma
problema, se denomina MEZCLA, consistiendo en diluir a volumenes iguales
(1+1), en la mayoria de los casos, el plasma problema con el testigo, y con lo
obtenido realizar la prueba de coagulacion. Para propositos practicos este
procedimiento define, que un PLASMA es DEFICIENTE en algun factor de la
coagulacion, si el tiempo de formacion del coagulo, SE CORRIGE, pero si se
obtiene lo contrario, esto es, se mantiene alargado (NO CORRIGE), entonces
esta presente un inhibidor, la actividad inhibitoria sigue expresandose:
LAS DEFICIENCIAS SE CORRIGEN, LOS INHIBIDORES NO.
Existen diferencias en la interpretati6n de los resultados de las mezclas de
plasma. Al menos hay tres formas propuestas:
1.- Comparar el tiempo de coagulaci6n de la mezcla, con el rango esperado
normal para el estudio + 3DS, se define correction, si el tiempo obtenido se
encuentra menor que o igual al limite superior de este rango.
2 - La correction se define cuando el resultado de la mezcla no supera en mas
de cinco segundos al resultado del testigo solo.
3.- Empleando el indice de Rosner (IR) o tambien llamado Indice de Correction
o Indice de anticoagulante circulante. La formula es lasiguiente:

I IR=[(M-T)/P1[100] |

En donde:
P= Tiempo de coagulacion del plasma del Paciente
M= Tiempo de coagulacion de la Mezcla
T= Tiempo de coagulaci6n del Testigo
El ultimo metodo toma en consideration el grado de correction relativa a la
anormalidad initial. En general se considera que un valor mayor a 15 revela la
presencia de un inhibidor26.
 DETERMINACION DEL TIEMPO DE PROTROMBINA

DEFINICION Y UTILIDAD.
El tiempo de protrombina (TP) o tambien llamado Tiempo de Quick por ser
Quick A J.J. quien lo definio en 1953-, es el tiempo necesario para la
comulacion, de un plasma citratado despues de agregar tromboplastina histica
completa y calcio en condiciones optimas de temperatura (37°), pH (7.4) y
fuerza ionica Explora fundamentalmente la funcion de la via extrinseca de la
coagulacion y de la comun (FVII, FV, FX, Fll, Fl). Es el metodo adaptado para
monitorear la terapia anticoagulante (tipo cumarinicos),. esto es, a ciertos
pacientes, se administra anticoagulantes orales, como tratamiento y profilaxis
de trastornos tromboticos, asi que emplea mayor dosis de anticoagulante oral
para obtener en un paciente el TP recomendado.
Las tromboplastinas histicas empleadas para estos casos deben tener incluidas
en cada lote su Indice Intentional de Sensibilidad, ISI. El ISI es la pendiente de
la recta obtenida por regresion lineal del analisis grafico de correlacion del
logaritmo de los TP obtenidos, por una tromboplastina de referenda Intenaonal
(en el eje de las ordenadas) contra el logaritmo de los TP obtepidos con la
tromboplastina en estudio (en el eje de las abscisas) en el mismo grupo de
plasmas de pacientes normales y pacientes anticoagulados. La sensibilidad de
la tromboplastina se refiere a la capacidad que tiene el reactivo para detectar
las variaciones en la concentraci6n plasmStica de los factores de coagulacibn
que se expresan en el laboratorio por una mir6 diferencia en segundos entre el
resultado del testigo contra el problema. La discordancia entre las diferentes
tromboplastinas empleadas en todo el mundo ocasiona una gran diferencia
entre las dosis de anticoagulante en los diferentes pises. Por eso al probarse
en 1983 por la OMS el Cotiente International Ajustado o Raz6n Intencional
Normalizada (INR por el idioma ingles, International Normalizad Ratio), se
cuenta con un esquema intemacional estandarizado del TP que proporciona
una terapia anticoagulante segura y efectiva.

FUNDAMENTO:
Cuando se anade calcio y un extracto histico (Tromboplastina), el FVII
reacciona con el extracto histico (Sustituto del Fill), y se forma un complejo que
convierte el FX en FXa, continuando con la activacibn sucesiva de los
consecutivos Factores, hasta culminar con la conversibn del Fl en Fibnna. Por
tanto esta prueba mide la Actividad total de todos los factores que inten/ienen
en ambas vias (Via extrinseca y Via comun).

TECNICA:
Material v Reactivos
1 - Plasma pobre en plaquetas, obtenido apartir de sangre recogida en Gitrato
de sodio 0.025 M en la proportion de un volumen de citrato por cada nueve
volumenes de sangre.
2.- Suspensi6n de Tromboplastina Histica calcificada.
En la actualidad existen numerosas tromboplastinas comerciales preparadas
apartir de tejidos animales, cuya sensibilidad suele variar segun la firma
comercial que la prepara. El tipo de tromboplastina que debera utilizarse va a
depender de tipo de poblacion y estudio a realizar. Se emplean tromboplastinas
de alta sensibilidad (Indice de sensibilidad lo mas cercano a la unidad) para el
seguimiento de la anticoagulation oral. Para poblacion de consulta externa, o
estudios preoperatorios, es adecuado emplear tromboplastinas de baja o
mediana sensibilidad.
Para el empleo adecuado de las tromboplastinas estas deben incubarse
previamente por lo menos 10 a 15 min. (Lo que recomiende el fabricante) a
37°, ya que el extracto histico, esta conformado con una fraction proteica que
tiene actividad enzimatico, y que para su optimo desempefio debe estar a la
temperatura recomendada.
3 - Se debe de utilizar un coagulometro, de los cuales tambien existen una
variedad de marcas.
Procedimiento
Pipetear en dos cubetas:
Plasma citratado paciente, o control 50 ul
Dejar incubar 60" a 37°
Reactivo de Tromboplastina 100 ul
Inmediatamente se pone en marcha el cronometro y se registra el tiempo de
formacion del coagulo.
Si no se obtiene formaci6n de coagulo despues de 60 segundos de reaccion,
se detiene el ensayo y se registra que el TP es mayor de 60 seg.

Calculo v expresion de los resultados.

El resultado de la determinaci6n de TP puede expresarse en segundos, si es
del conocimiento general, los valores de referencia se obtienen con plasmas
"normales" (Generalmente se aceptan de 12 a 14 seg., pero el laboratorio debe
de establecer su propio rango con la tromboplastina y lote con el que se
encuentre trabajando). Sin embargo durante mucho tiempo, se ha expresado el
resultado en porciento de actividad, debido esto principalmente a que, como ya
se menciono, es el m6todo para monitorear la actividad anticoagulante, y en loa
anos 60s, era recomendado como rango terapeutico que se alcanzara de un
"25 a 15% de lo normal" y que alcanzado este nivel se mantuviera por la
administraci6n continua y controlada de anticoagulante. Dado que el TP es
prolongado, cuando estSn reducidos las NIVELES FUNCIONALES de los
Factores V, VII, X y II, los tres ultimos vitamina K dependientes, y al actuar los
anticoagulantes orales cumarinicos precisamente como antagonistas de la
vitamina K, reducen el nivel funcional de los factores VII, X y II, factores
involucrados en la via extrinseca y comun, evaluadas en la prueba del TP.
Aunque hoy en dia se ha recomendado que sea expresado en segundos para
el general de la poblaci6n (como se realiza en el TTPa), aun es solicitada la
expresi6n en porciento de actividad, por lo que se explicara el trazado de la
curva y los cSiculos con los que se consigue, expresar en tantos por ciento (%).
VALORES DE REFERENCIA
Por lo general se utilizan valores de referenda para el Tiempo' de
Tromboplastina de 12 a 15 seg. Pero hay que tomar en cuenta que cada
laboratorio debe de establecer sus valores.

INTERPRETAClON DE LOS RESULTADOS

Su utilidad clinica es la monitorizacion y control de la terapeutica
anticoagulante. Se considera que por debajo del 85% debe estimarse
patologico (de 12 seg.), aunque es hasta cifras inferiores al 30% que se
presentan sintomas cltnicos.
Como prueba funcional hepatica, se alarga en las hipoprotrombinemias: por
carencia de vitamina K en insuficiencia hepatica grave, por antagonismo
quimico.
El alargamiento puede deberse tambien a deficit de FVII, congenita o adquirido,
o de inhibidor especifico a este factor, o alguno de todos los factores presentes
en la via comun. Cuantificado un tiempo de coagulacion alargado, se sugiere
como causa, la presencia de un inhibidor de la coagulacion, si se realiza una
mezcla 1:1 (En un tubo colocar 50% de la muestra patologica y 50% del pool
de ahi medir lo necesario para repetir el estudio), el resultado de la
determination no corrige26.
 DETERMINACION DEL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA

DEFINICION Y UTILIDAD:
En 1953 Langdell introduce una prueba de laboratorio, el Tiempo de
Tromboplastina Parcial (TTP), como estudio para determinar la ausencia del
factor hemofilico. Se denomina Tromboplastina Parcial por que esta
constituida esencialmente por Fosfolipidos. Posteriores modificaciones al TTP
como el agregado de "activadores" como el acido elagico o silicatos
particulados como el celite o el caolin (silicato de aluminio-originario de
yacimientos en Kao Ling, una ciudad de china), han logrado que sea una
prueba definitiva de escrutinio de coagulaci6n y el metodo de election para
determinar factores.
El Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa), es el tiempo que tarda
un plasma citratado en coagular despues de agregarle la fraction lipidica de la
tromboplastina, mas calcio, y mas un activador, en condiciones optimas de
temperatura, pH y fuerza ionica. Mide la actividad coagulante de los factores
que intervienen en la via de generation lenta VIA INTRINSECA, excepto el
FXIII, esto es, refleja la actividad global del sistema intrinseco de la
coagulacion. Ademas se utiliza como prueba para evaluar y vigilar la action de
los anticoagulantes no orales (heparina). La heparina potencializa el efecto
anticoagulante de la antitrombina III. La antitrombina 111 inhibe a todas las
serinoproteasas (Kalicreina, FXIIa, FIXa, FIX, FXa, Flla, que pertenecen a la
via intrinseca)

FUNDAMENTO
Cuando se recalcifica la mezcla de plasma problema y de fosfolipidos
(Generalmente cefalina, fosfolipido similar al factor plaquetario 3), la tasa de
formaci6n de fibrina, solo es "normal" cuando los factores involucrados en las
vias intrinsecas y comun, son "normales". Las tromboplastinas parciales son
incapaces de inactivar la via extrinseca, que requiere de tromboplastina
completa (Factor tisular). Es asi que el TTPa "sortea" la via extrinseca y el FVII
no la modifica.
Se ha demostrado que cuando se modifica el tiempo de incubacion con el
reactivo de TTPa, el comportamiento de los plasmas con inhibidores d6biles es
revelado de manera importante.

TECNICA
Material v reactivos
1.- Plasma pobre en plaquetas, obtenido apartir de sangre recogida en Citrato
de sodio 0.025 M en la proportion de un volumen de citrato por cada nueve de
sangre.
2.- Tromboplastina Parcial (fosfolipido) de la cual tambien existe una gran
variedad de reactivos comerciales, los cuales deben de agitarse antes de su
uso por que los fosfolipidos que utilizan no son insolubles en agua y los
activadores tienden a sedimentarse y no es necesario la incubaci6n antes de
ser utilizados.
3 - se emplea algun coagul6metro
Procedimiento
Pipetear en dos cubetas:
Plasma citratado, paciente o control 50ul
Reactivo (recientemente hidratado) 50ul
Dejar incubar exactamente 180" a 37°
Cacl2 0.025 M preincubado a 37° 50ul
Inmediatamente se pone en marcha el cronometro y se registra el tiempo de
formacion del coagulo.
Si no se obtiene formacion de coagulo despues de 120 segundos de reaction,
se detiene el ensayo y se registra que el TTPa es mayor de 120seg.
Para la determination de inhibidores debiles, el tiempo de incubation se
permite de 60 minutos, cubriendo con parafilm la copa de reaction, y se
continua con la determination del mismo modo que el rutinario, solo que si no
se obtiene formacion de coagulo despues de 200 seg., se detiene la
determination y se registra que la determination es mayor de 200 seg.

VALORES DE REFERENCIA
Los valores de referencia son de 26 a 36 seg., los cuales dependen del
laboratorio.
Se registra su tiempos ya que la interpretation de la prueba TTPa incubado
una hora, es indicado por medio del indice de Rosner donde de obtenerse
igual o mayor a 15, se apoya la presencia de inhibidor de la coagulacion.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Para el TTPa rutinario, en general, se considera que un alargamiento de 8 seg,
respecto al testigo, expresa una alteration, y donde de inicio se pueden
considerar como responsables, a los factores hemofilicos (FVII y FIX) de los
restos participantes de la via intrinseca (FXI, FXII) o de la comun (FX, Fll, Fl).
Se prolonga tambien si el Fl es inferior a 100 mg/ml.
Tiempos cortos se pueden observar, despues de una puncion venosa
deficiente, o si el plasma aun contiene plaquetas, o en la Coagulation
Intravascular Diseminada. Cuando los valores son anormales se aconseja
realizar repetition del estudio, con la mezcla 1:1 con pool, para descartar la
presencia de inhibidor de la coagulacion; la cual se revelaria si aun asi el
tiempo de la coagulaci6n se mantuviera alargado(Cuando menos cinco
segundos arriba del tiempo que emplea el pool solo en el mismo estudio). Si en
el estudio de mezcla hay correction de tiempo de coagulacion entonces se
aconseja efectuar las pruebas diferenciales para determinar el factor deficiente.
La primer prueba que ayuda a senalar el factor (o Factores en los casos mas
complicados) deficiente, es el Tiempo de Protrombina, ya que si esta no se
encuentra alargado, entonces se esta apuntando a que se encuentra en la via
extrinseca (el TP respalda como buenas la extrinseca y comun). Y de aqui se
precede a determinar el o los factores que mas comunmente se conocen
pueden estar deficientes, como son FVIII y FIX.
Para la determination de inhibidores debiles, este procedimiento se puede
considerar como ultimo a realizar, dentro de una fase de escrutinio initial en su
busqueda, ya que conociendose que en la determination de TTPa son muchas
las variables analiticas que afectan el resultado, por ejemplo, el tipo y
concentration de activador y la composition y concentration del fosfolipido, las
cuales pueden determinar el tiempo de incubation optimo del reactivo para
obtener una activation completa del plasma, con resultados reproducibles; por
lo que se estan modificando las condiciones estendares para incrementar las
posibilidades de revelar cualquier actividad, de algun anticuerpo por debil que
esta sea25.
 DETERMINACION DEL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA, SENSIBLE A LA PRESENCIA DE
ANTICOAGULANTE LUPICO (TTP-AL).

DEFINICION Y UTILIDAD
Se trata de una determination de TTPa, pero con modificaciones, ya sea de la
concentration del fosfolipido o el tipo de activador que contenga o en ambos.
Se conoce que aumenta la sensibilidad de la prueba para detectar AL, al
modificar ambos componentes, en especial, si el fosfolipido sea cefalina y el
activador es silica27.

FUNDAMENTO
Consiste en diluir la Tromboplastina parcial, generalmente 1:20, para evidenciar
un inhibidor, probablemente de tipo lupico, que no puede manifestarse por que
el reactivo contiene altas concentraciones de fosfolipidos. Al diluirse el antigeno
(Tromboplastina parcial) se consigue una zona de equivalencia de la reaction.
El activador mas empleado es el caolin (Silicato de aluminio AbOsSi)
generalmente con un tamano de 0.1-4u, aunque se han obtenido mejores
resultados con silica micronizada (Si02 Dioxido de silicio que microcristalizado
mide 0.5-1.0u) pero su costo es mayo. El cicido elagico (C14H6O8) no aumenta
la sensibilidad en la detecci6n del AL.

TECNICA
Material v reactivos
1.- Plasma pobre en plaquetas, obtenido apartir de sangre recogida en Citrato
de Sodio 0.025 M en la proporci6n de un volumen de citrato por cada nueve
volumenes de sangre.
2.- Tromboplastina parcial sensibilizada para determinar un inhibidor de la
coagulaci6n, probablemente del tipo lupico. De manera casera, se puede usar
la diluci6n de la Tromboplastina parcial que se usa en la determinaci6n de
TTPa, pero debe establecerse que diluci6n es la mas adecuada. El preparado
comercial TTPA-AL, emplea cefalina (Fosfolipido) diluida (1:10). y como
activador silica. Se reconstituye segun instructiones del fabricante. Por la
presencia del activador, el reactivo debe de agitarse antes de usarse.
3.- CaCl2 0.025M incubado a 37°
4. Coagul6metro

F*rocedimiento:
Pipetear en dos cubetas:
Plasma citratado, paciente 0 control 50ul
TTPa-AL (bien resuspendido) 50ul
Dejar incubar exactamente 180" a 37°
Inmediatamente se pone en marcha el cronometro y se registra el tiempo de
formaci6n del coagulo.
Si no se obtiene la formacion del coagulo despu6s de 180 segundos de
reacci6n, se detiene el ensayo y se registra que el TTP-AL es mayor de 180
segundos.
 DETERMINACION DEL TIEMPO DE CAOLIN (TK)

DEFINICION Y UTILIDAD
Consiste en realizar un tiempo de coagulacion usando exclusivamente caolin,
hecho que hace a la prueba particularmente sensible a agentes, que como el
AL, se ven afectados por la actividad procoagulante de los fosfolipidos
residuales, en las pruebas de coagulacion dependientes de fosfolipidos29.

FUNDAMENTO
La completa ausencia de fosfolipidos en el medio de reaction asegura el
sistema del plasma a coagular con la sola via intrinseca, sorteando cualquier
inhibidor a los factores de la via extrinseca y sobre todo a ejercer su
mecanismo inhibitorio SOLO en la cascada de la coagulacion.

TECNICA
Material v Reactivos
Los aparatos fotoopticos no pueden usarse para el metodo, por que la
suspension de. caolin (Fuertemente turbia) interfiere en la detection del
coagulo. .
1 - Plasma pobre en plaquetas, con menos de 1X10-9/L, obtenido por doble
centrifugacion a 2000-2500g por 10 minutos, es importante asegurarse que se
cumpla con este requisito.
2 - Suspension de caolin (Silicato de Aluminio AI205Si) en concentracion de
20mg/ml, con solution salina.
3 - Debido a que la suspension sedimenta rapidamente, hay que agitarla
rapidamente, hay que agitarla inmediatamente antes de usarse.
4 - Se utiliza coagul6metro (no fotooptico)
Procedimiento
Pipetear en dos cubetas
Plasma citratado, con < 1X10-9/L plaquetas 100ul
Suspension de caolin (recien homogeneizado") 50ul
Dejar incubar exactamente 180" a 37°
CaCb 0.025 M preincubado a 37° 50ul
Poner inmediatamente en marcha el cronometro y se registra el tiempo de
formacion del coagulo.

Si no se obtiene formacion de coagulo despues de 180 segundos de reacci6n,

se detiene el ensayo y se registra que el TK es mayor de 180 segundos.
La preparation de la suspension debe realizarse lo mas precisa posible, y se
debe solo aceptar su preparation si el control o testigo no varia en mas de
cinco segundos, del tiempo en promedio obtenido.
VALORES DE REFERENCIA
La prueba se recomienda interpretar segun el calculo del Indice de Rosner,
donde el intervalo queda: -19.1 a 15.1

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Un resultado prolongado (IR>15) en la prueba de TK no es definitivo para
asegurar la presencia de AL, solo se ha establecido la presencia de un
inhibidor de la coagulacion, pero que aporta un dato positivo hacia su
presencia30.
 PRUEBA DE INHIBICION DE LA TROMBOPLASTINA
(o Tiempo de Protrombina diluida TPd)

DEF1NICION Y UTILIDAD
Se trata de una prueba de TP, puro con modification del extracto tisular
(Tromboplastina completa, proteica y lipidica). Se conoce que aumenta la
sensibilidad de la prueba para detectar AL, por la gran dilution que se realiza,
esto es, la sensibilidad depende de la dilution de la Tromboplastina.

FUNDAMENTO
Para evidenciarse un inhibidor que no puede manifestarse por que el reactivo
contiene altas concentraciones de fosfolipidos, se realiza dilution 1:500 de la
tromboplastina completa, llegando a una zona de equivalencia de la reaction.
Recientemente se ha conseguido mayor sensibilidad para detectar un inhibidor
de la coagulacion, por el uso de Tromboplastinas humanas recombinantes.

TECNICA
Material v Reactivos
1.- Plasma pobre en plaquetas, obtenida apartir de sangre recogida en citrato
de sodio 0.025M, en la proportion recomendada.
2 - Tromboplastina completa (diluida), sensibilizada para determinar un
inhibidor de la coagulacion, probablemente de tipo ludico. Las diluciones se
hacen con solution salina, dilution recomendada 1:500, pero esta dilution es
muy alta mejor hay que empezar las diluciones desde 1:10, 1:50 hasta 1:500.
Por la presencia de la fraction proteica, la tromboplastina diluida debe
preincubarse a 37° C antes de usarse.
3.- CaCIa 0.025 M incubado a 37°C
4.- Coagul6metro

Procedimiento
Pipetear en dos cubetas:
Plasma citratado paciente o control 50ul
Tromboplastina diluida 1:500 50ul
Dejar incubar exactamente 300" a 37°
CaCl2 0.025 M incubado a 37° 50ul
Inmediatamente se pone en marcha el cronometro y se registra el tiempo de
formacion del coagulo.
Si no se consigue la formacion del coagulo despues de 180 segundos de
reacci6n, se detiene el ensayo y se registra que el TPd es mayor de 180
segundos. El tiempo de incubaci6n de 300 segundos (o cinco minutos) es
fundamental, debido a que se encuentran muy dispersos los elementos
bioquimicos (Fraction proteica y lipidia) y su interaction es mas lenta. La
elaboraci6n de la dilution debe ser lo mas exacta posible y se debe aceptar su
1
preparaci6n, si el control o testigo no varia en mas de cinco segundos.
VALORES DE REFERENCIA
Va de 64.2 a 100.1 segundos, los cuales van a depender del reactivo y la forma
en que se use en el laboratorio.
La literatura recomienda expresar el resultado de la prueba, como cociente o
proportion (ratio), esto es, dividir el resultado de la mezcla 1:1 (Paciente y
Testigo) entre el resultado del testigo, de esta manera el rango de referencia
queda entre 0.8 a 1.2

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Una prolongation en la prueba de TPd no es definitiva para asegurar la
presencia de AL. Debe continuarse el estudio, con la determination en la
mezcla 1:1 con testigo, de esta manera se descarta la deficiencia de un factor
de la coagulacion. Si se obtiene nuevamente prolongation del estudio, se ha
establecido la presencia de inhibidor de la coagulacion, convirtibndose en un
dato positivo en la determination del AL. El limite superior de referencia,
coincide con el mas frecuentemente reportado en la literatura, aunque se
conoce que el tipo de tromboplastina influye en este valor, encontrandose en
1.3 o 1.5 en algunos casos3'.
 DETERMINACION DEL TIEMPO DEL VENENO DE VIBORA DE
RUSSEL DILUIDO (TWRd)
INTRODUCCION
Desde tiempos remotos es un hecho conocido que la picadura de una serpiente
es mortal para el individuo que la sufre, en muchos casos no se cuenta con el
tiempo suficiente para prestar una ayuda. Son la Cobra y el Aspid, las dos
serpientes mas peligrosas, son la causa principal de unas 20,000 muertes
anuales en la India. Sin embargo se conocen unas 250 especies de serpientes
venenosas, distribuidas en todo el mundo. Popularmente se les llama viboras,
debida a que la gran mayorla de ellas nacen en huevo, denominandose seres
viviparos, nombre otorgado por que procede de dos palabras latinas que
significan "hijuelos paridos vivos". Al contar con tecnicas de caza segura y de
aislamiento de sus venenos, se permiti6 iniciar la caracterizacion de ellos.
Todos los venenos son muy complejos y consisten de numerosos
componentes, principalmente enzimas (Neuro o hematotoxicas): Enzimas
proteoliticas, Hialuronidasas, Colagenasas, Fosfolipasas, etc. En los venenos
ricos en enzimas proteo liticas, hay componentes que afectan la coagulacion
sanguinea de la presa. 'Algunos de estos componentes, son de tipo trombina o
son enzimas fibrinoliticas, algunas pueden solo activar el FX y otras a las
plaquetas; todas ellas tienen un atractivo interns, en vista de su potential uso
clinico y su aplicacion como herramienta para elucidar el complicado
mecanismo de la coagulacion.
La serpiente de Russell (vipera russelli y quizas por esto la literatura la nombra
Russell's Viper - Vibora de Russell -), habita en amplias regiones de la India, al
sudeste de China y algunas partes de Indonesia. Es un animal fuerte que
puede medir hasta un metro de longitud y que al atacar puede inyectar grandes
cantidades de su potente veneno, por lo que es un animal temido en t6rmino
generates, aunque algunos habitantes la consideran parte de los animales
sagrados y se niegan resueltamente a matarles. Las Serpiente Russell es
frecuente causa de muertes fatales en Tailandia y tambten es un gran problema
en la India.

DEFINICION Y UTILIDAD
Es una prueba de coagulacibn especial, donde se agrega una proteina
coagulable (proteasa multimerica) del veneno de la serpiente de Russell al
plasma anticoagulado. La proteina coagulable del veneno activa directamente
al FX. Ademas de ser util para analizar la deficiencia de FX, FV, Fll, Fl y
cofactor VIII, sirve para investigar la presencia del inhibidor AL pues este inhibe
al veneno.

FUNDAMENTO
La activaci6n del FX involucra un clivaje proteolitico en el enlace Arg-lle de la
cadena pesada de dicho factor, producibndose dos fragmentos, uno pequerto
con un peso molecular de 11,000 D, y uno grande que posee el sitio activo, con
un peso de 44,000 D.
Estos fragmentos integran posteriormente, un complejo proteico no covalente
que participa en la activacidn del Fll. El FX es activado por el veneno de
Russell diluido, con la que se favorece la formacion del complejo
protrombinasa, la presencia del AL, evita que dicho complejo actuara
adecuadamente y el tiempo de coagulacion se prolonga por hacer la superficie
catalitica, inaccesible al curso de activation de los factores de via extrinseca.

TECNICA
Debido a que el plasma es requerido pobre en plaquetas y que la participation
del veneno de la Vibora de Russell emplea presencia de fosfolipidos, es
necesaria la presencia de una Tromboplastina parcial, en una concentration
adecuada.

Material v Reactivos
1.- Plasma pobre en plaquetas
2 - Veneno diluido de vibora de Russell, en concentration de cuando menos
0.50ug/ml de proteina coagulable, en la dilution adecuada de tromboplastina
parcial que logre coagular un control entre 25-30 seg.
La proteina coagulable, esencialmente por su calidad de proteasa (enzima
proteolitica) requiere de un medio que. le agregue el pH y fuerza ionica
adecuados para actuar, estos requisitos los cumple el Tris buffer a un pH de
7.6, por lo que tanto la preparation del veneno como la de la Tromboplastina
parcial, debe realizarse con este buffer. La presentation comercial del veneno
indica que se encuentra a una concertacion de 0.170mg/ml, se selecciona la
diluci6n 1:300 que consigue la concentration mas cercana a lo recomendado.
3 - Coagulometro

Procedimiento
Pipetear en dos cubetas:
Plasma citratado, paciente o control 50ul
Veneno diluido 50ul
Tromboplastina parcial diluida 50ul
Dejar incubar exactamente 180° a 37°
CaCl2 0.025M preincubado a 37° 50ul
Irimediatamente se pone en marcha el cronometro y se registra el tiempo de la
formacion del coagulo.

VALORES DE REFERENCIA
En diluciones del veneno de Russell de 1:300 y de la Tromboplastina parcial de
1:64 el rango de referencia es de
25.4 a 28.3 segundos
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
Una prolongaci6n de una prueba de T W R d no es definitiva para asegurar la
presencia de AL, tambien puede deberse a deficiencia de Fll, FV o FX. Debe
repetirse la determination, con la mezcla 1:1 con testigo, donde si se corrige el
resultado de la mezcla (se considera que no supera en mas de 5 segundos el
resultado del testigo) se esta presente a una deficiencia de un factor de la
coagulacion de la via comun. Sin embargo el calculo mas aceptado para
evaluar el resultado de esta prueba, es con el calculo del siguiente cociente:

T W R d de la mezcla

Cociente o ratio =
T W R d del testigo

Donde:
T W R d de la mezcla, es el tiempo de la formacion del coagulo, de la mezcla 1:1
de plasma problema y testigo.
T W R d del testigo, es el tiempo de la formacion el coagulo del pool testigo.
La interpretation de los resultados se hace de acuerdo al cociente obtenido,
siendo positivo si este es mayor de 1.3.21.
 PRUEBA DE NEUTRALIZACION DE FOSFOLIPIDOS EN FASE
HEXAGONAL (PFHx)
(PRUEBA CONFIRMATORY DEL TIPO LUPICO)
INTRODUCCION
L a distribution de los fosfolipidos en la membrana plasmatics es asimetrica y
los fosfolipidos anionicos no se encuentran expuestos en su superficie; solo
que la celula sea activada, estos fosfolipidos cargados negativamente tienen
cambios estructurales que los hacen asequibles para participar en varias
funciones celulares. Debido a su naturaleza antipatica, en un medio acuoso los
fosfolipidos tienden espontaneamente a formar bicapas. De esta manera es
posible obtener membranas fosfolipidicas artificiales, como los liposomas, en
las cuales los fosfolipidos exponen sus cabezas polares al contacto con el agua
mientras que ocultan sus cadenas no polares en el interior de las membranas,
donde se estabilizan por interacciones hidrofobicas. El tipo de disposition de
las moleculas de fosfolipidos en agua, depende en realidad de muchos
factores, que a su vez dependen de la forma de sus moleculas. Por ejemplo:
- Los fosfolipidos NEUTROS (que constituyen la mayor parte de los
fosfolipidos de las membranas), suelen poseer moleculas cilindricas que
tienden a formar bicapas.
- Los lisofosfolipidos (fosfolipidos a los que se les ha extraido un eicido
graso) tienen moleculas de forma conica que tienden a agruparse en
micelas (pequenas gotitas dispersas en agua) con los grupos polares en
contacto con el medio acuosa.
- Los fosfolipidos ACIDOS y los que poseen Scidos grasos
poliinsaturados, tambien presentan moleculas c6nicas, pero con la
cabeza polar mas pequena que el resto de la molecula, por lo que
constituyen en agua la llamada fase hexagonal caracterizada por la
formacion de cilindros fosfolipidicos con el agua contenida en sus
extremos lipiditos a permanecer en el medio externo. La manipulation
para la construcci6n de uno u otro tipo de configuraci6n es relativamente
fScil, y su aplicaci6n en diferentes campos ya es un hecho cotidiano.

DEFINICION Y UTILIDAD
La prueba es un conjunto de reacciones, donde se pretende neutralizar la
action del AL, lo que conformaria su presencia, empleando CON y SIN
fosfolipidos ani6nicos y despues realizando TTPa sensible a la presencia de AL
(cefalin diluida y particulas de si'lice). Se precede entonces, a comparar los
resultados CON y SIN fosfolipidos, donde para considerarse positiva la prueba,
el primer resultado debe ser menor comparado con el resultado del segundo.
Es una prueba considerada de categoria por CLIA, desde 1988 y con registra
en el CDC.

FUNDAMENTO
La prueba se realiza en plasma documentado con sospecha de AL, al cual se
agrega un fosfolipido (Fosfatidiletanolamina) arreglado de su configuration
geombtrica hexagonal, de tal manera que el anticuerpo buscado (AL) sea
capaz de fijarlo.
Como la mezcla del plasma problema con un plasma normal liofilizado es parte
de este procedimiento, los estudios de mezcla posterior a la realizaci6n del
estudio ya no son requeridos.

TECNICA
Material v Reactivos
1.- Plasma pobre en plaquetas
2 - Preparado comercial Staclot-LA, que contiene los siguientes reactivos:
Reactivo 1: Amortiguador
Reactivo 2: Fosfatidiletanolamina en fase hexagonal liofilizado
Reactivo 3: Plasma normal liofilizado
Reactivo4: TTPa sensible a AL (Cefalina y silice)liofilizado
Reactivo 5: Solvente para preconstitucion del reactivo 4.
3.- Coagulometro

Procedimiento

Cubeta 1 Cubeta 2
Sin fosfolipidos Con fosfolipidos
Plasma paciente o control 25 ul 25 ul
Reactivo 1 25 ul NO
Reactivo 2 NO 25 ul
Dejar incubar exactamente 540" (o 9 minutos)
Reactivo 3 25 ul 25 ul
Mezclar e incubar exactamente 60
Reactivo 4 25 ul 25 ul
Mezclar e incubar exactamente 300"
CaCb 0.025 M incubado a 37 50 ul 50ul
Inmediatamente se pone en marcha el cronometro y se registra el tiempo de
formaci6n del coagulo en cada cubeta.

Dado que la cubeta 1 (o tubo 1 como se refiere en el inserto) no contiene

fosfolipidos, y en caso de que se encontrara presente el AL, que
posteriormente se realiza un TTPa sensible a AL, este tubo de tener tiempos de
coagulaci6n prolongados, con respecto a la cubeta 2, en donde al encontrarse
al fosfolipido el AL, se neutraliza, al retarse con la configuraci6n especial al
fosfolipido y que al realizarse el TTPa sensible a AL no hay prolongaci6n.
Es importante obtener NO formaci6n de coagulo, cuando menos en el tubo 2,
ya que es donde se neutraliza el AL y como se encuentra presente plasma
normal (reactivo3) entregara un tiempo de coagulacion. Por lo que de cualquier
manera, se puede realizar el siguiente calculo:
( TC1 - TC2 ) = Diferencia en s
Donde:
TC1= Tiempo de coagulaci6n de la cubeta 1
TC2 = Tiempo de coagulacion de la cubeta 2
En los casos donde no se consigue tiempo de coagulaci6n de la cubeta 1
entonces se anota que fue mayor de 180 segundos y la diferencia queda como
mayor a 8 segundos (>8seg).

VALORES DE REFERENCIA
Limite de referencia de coagulacion, diferencia de 8 segundos

INTERPRETAClON DE LOS RESULTADOS

Una diferencia mayor a los 8 segundos muestra la dependencia de fosfolipidos
por parte del inhibidor, lo que constituye el cumplimiento con todos los criterios
establecidos para demostrar que es:
INHIBIDOR DE TIPO LUPICO: POSITIVO
El criterio para positividad sea establecido como mayor al limite superior al
rango de referencia. El resultado de un paciente en este limite o menor
(Negativo) y que obtuvo cuando menos una prueba sensible positiva, es
denominado "DUDOSO" de inhibidor DE TIPO LOPICO (otros lo prefieren
llamar INDETERMINADO).
La presencia de otros anticuerpos antifactor pueden alargar el tiempo de
coagulaci6n de Staclot LA. Cuando se sospecha la presencia de estos
anticuerpos antifactor, se recomienda aplicar la prueba apropiada para el
anticuerpo antifactor32.
CONCLUSIONES
El diagnostico de de los trastornos de la coagulacion sanguinea requiere, junto
a una gran experiencia clinica, un gran conocimiento de los metodos de .
laboratorio, ya que el conocimiento de la quimica y fisiologia de la hemostasia
no han cesado de progresar a lo largo de los ultimos anos.
Un trastorno de la hemostasia se puede encontrar a nivel vascular, plaquetario
o en lo factores plasmaticos de la coagulacion. La orientation clinica puede
dirigir hacia el nivel afectado, pero haciendo uso de un conjunto de pruebas
basicas (TP, TTP.etc.), se establece una orientation definitiva33. El resultado
anormal de algunas de dichas pruebas basicas obedece esquematicamente a
dos causas:
1.- Presencia de un anticoagulante circulante, o
2 - Deficit de uno o varios factores de la coagulacion.
La forma mas sencilla para determinar a que causa pertenece un trastorno de
la coagulaci6n sanguinea es con un estudio de mezcla de plasma del paciente
con plasma normal, y tras incubation, repetir las pruebas34. Si el tiempo de la
prueba de coagulation de la mezcla, es similar al del plasma control, puede
asegurarse que se trata de un deficit de alguno de los factores presentes en el
plasma normal, si por el contrario, no existe correccion del defecto, este debe
atribuirse a la presencia de un anticoagulante circulante, o tambien llamados,
inhibidores circulantes (por que su action anticoagulante es de tipo inhibitorio),
que continuan manifestado su action, ahora sobre el plasma normal
La importancia de contar con la determinacion de AL, radica en que este
inhibidor de la coagulacion se ha encontrado en diversas condiciones clinicas,
(enfermedades autoinmunes, infecciones viricas y bacterianas, diversos tipos
de cancer, complicaciones obstetricias, exposition a ciertos tipos de termacos,
etc) que tienen en comun el desarrollo de eventos tromboembolicos37. De esta
manera confirmar la presencia de AL dentro del marco patol6gico, es alertar
sobre el posible desarrollo de una complicaci6n trombotica, como trombosis
arterial o venosa, trombocitopenia, alteraciones neuroldgicas, perdida fetal (por
trombosis de los vasos placentarios) », livedo reticularis, hipertensi6n pulmonar,
necrosis cutanea, valvulopatia mitral/aortica, etc., que consecuentemente toma
mas grave el estado general del paciente3".
Dentro de las causas de las complicaciones tromb6ticas la participacion
autoinmunitaria, se conocia desde anos atr£s, por que se senalaba la
presencia de anticoagulantes circulantes ( A L ) d e b i d o sin embargo a que los
procedimientos coagulometricos eran en realidad cotidiana; fue apartir de 1983
cuando se dispuso de examenes que reconocen anticuerpos antifosfolipidos
como tales, que se conocio mas sobre la naturaleza bioquimica y mecanismos
de los anticoagulantes circulantes4'.
 GLOSARIO

Absorcion: Proceso en el que una sustancia penetra y se difunde en otra.

Activacion: Paso del estado proenzimatico (Zimogeno) de una molecula al estado enzimatico
catalitico, por la ruptura de uno o mas enlaces.
Adquirido: Relativo a una caracteristica, situacion o enfermedad, que se origina despues del
nacimiento y que no se debe a factores hereditarios ni relacionados con el desarrollo, si no que
aparece como respuesta a influencias ambientales ajenas al organismo.
Absorcion: Uni6n quimica labil de tipo superficial, que se establece entre particulas de un
sdlido o de un liquido con los 3tomos, iones o mol6culas existentes en el medio.
Aloanticuerpo: Anticuerpo presente en el suero o en el plasma de un individuo, capaz de
reaccionar con anfigenos de otro individuo de la misma especie.
Anticoagulante: Sustancia que inhibe la formacion de codgulos. En la obtencion de sangre
puede utilizarse EDTA, el citrato de sodio y el oxalato, que se unen al calcio para evitar la
coagulaci6n.
Anticoagulante Lupico: Anticuerpo circulante o adquirido que causa alargamiento en las
pruebas de coagulacibn dependientes de fosfolipidos. Se observa de un 5 a 10% de los
pacientes con Lupus Eritematoso Sistemico. Tambien se asocia con otro tipo de enfermedades
autoinmunes, neoplasias, infecciones, tratamiento con drogas asi como en personas sin
ninguna patologia asociada.
Anticuerpo circulante: Anticuerpos patoldgicos que son componentes end6genos
normales'que impiden la coagulaci6n, en su mayoria son anticuerpos que podrian actuar en
cualquier etapa de la circulacibn.
Antitrombina III: Globulina alfa sintetizada por el higado e inhibidor natural de la coagulacibn.
Cardiolipina: Fosfoglicerido ani6nico, esto es, aquellos que no tienen base nitrogenada,
siendo sustituida por alcoholes. Al carecer de estos sustituyentes de carga positiva, confieren al
conjunto de la molecula de fosfoglicerido carga negativa, que es aportada por el fosfato.
Fosfolipido que representa m£s del 10% de los fosfolipidos de la membrana externa de las
mitocondrias.
Cefalina: Fosfolipido procoagulante.
Celite: Compuesto particulado de tipo ptestico. TambiSn es llamada tierra de diatomeas.
Clivaje: Sindnimo de corte o escindir enlaces.
Coagulacidn: Proceso mediante el cual varias glicoproteinas interactuan con las plaquetas
para formar un coagulo sanguineo insoluble para evitar el flujo o la perdida de sangre.
Coagulo: Masa gelatinosa que se forma o de sangre total que consta de fibrina, plaquetas y
eritrocitos o de plasma en los ensayos de determinacidn y que consta de fibrina.
Coagulo deleznable: Coagulo inconsistente o que se deshace fgcilmente. En las
determinaciones coagulometricas rutinarias, donde el punto final es la formaci6n de un coagulo
inestable de fibrina, sucede que la muestra posee un nivel del Factor I (Fibrinogeno) por debajo
de lo normal.
Cofactor, Coenzima: Para la actividad catalitica, algunas enzimas requieren grupos
prosteticos o cofactores. Estos cofactores son porciones no proteicas que pueden unirse a la
mol6cula de manera fuerte o d6bil. Un cofactor puede ser un simple ion metaiico; por ejemplo,
el ion calcio en la cascada de la coagulacibn, pero tambien pude ser de naturaleza orginica,
como algunos factores de la coagulacidn, denominSndose entonces como Coenzima y en cuyo
caso la parte proteica de la enzima se llama apoenzima y a la enzima activa completa
(coenzima + apoenzima) se le denomina holoenzima. Un cofactor o coenzima cumple con una
o mds de las siguientes funciones: Contribuir hacia la correcta alineaci6n del sustrato con
relaci6n al centra activo; ofrecer un sitio adicional de enlace y/o participar directamente en el
mecanismo quimico de la catdlisis enzimStico, por interacciones directas con el sustrato.
Cromdgeno: Sustancia que absorbe la luz produciendo calor.
Cumarina (Warfarina): Antagonista de la producci6n de factores dependientes de la vitamina
K utilizada rutinariamente como anticoagulante terapdutico.
Didtesis hemorrtgica: Predisposicidn o tendencia a sangrar.
Disfibrinogenemia: Anomalia cualitativo de la moldcula de fibrinogeno, probablemente debida
a la sustituci6n de un aminodcido.
 Generalmente es de origen autosomico dominante. Se han reportado m3s de 40 fibrinogenos
anormales, sin embargo, se han identificado pocos defectos moleculares. Los defectos pueden
provocar agregacibn anormal de los mondmeros de fibrina, Iiberaci6n anormal de
fibrinopeptidos o entrecruzamientos anormales. El tiempo de trombina y protrombina se
encuentran alargados en estos casos.
Eficacia: Que tiene la virtud de producir el efecto deseado.
Equimosis: Hemorragia de la piel mayor a tres centimetros de diametro.
Extasis: Trastorno en el cual se produce demora o detencidn del flujo normal de un liquido,
(sangre arterial, venosa, linfa) a traves de un vaso de cuerpo.
Especificidad: Es la capacidad de una prueba de ser modificada unicamente por la alteration
que se mide y no por otras causas y puede definirse como la frecuencia de resultados
negativos en sujetos sanos. Si la especificidad de un procedimiento es alta su causa de
positivas falsas es baja.
Estandarizacion: Actividad de establecer, con consideraci6n de los problemas actuates o
potenciales, provisiones para uso comun y repetido, enfocadas hacia el logro del grado optimo
de orden, en un contexto determinado.
Etiopatogenia: Estudio de todos los factores implicados en el desarrollo de una enfermedad,
incluyendo la determinacibn de la fuente o causa.
Exactitud: Proximidad de concordancia entre el resultado de una medicibn y el valor real
obtenido por mediones perfectas de una cantidad mesurable.
Extravasacion sanguinea: Salida de sangre del espacio vascular.
Extrinseco: Que es externo o afiadido y no depende de la estancia o naturaleza de algo.
Relativo a lo externo o lo originado fuera de una estructura del organismo.
Factible: Disponibilidad de los recursos humanos, fisicos, tecnicos, materiales, etc., para
practicar la prueba diagnostica.
Factor de Von Willebrand: Parte de la mol6cula del factor VIII responsable de la adhesi6n y la
funci6n plaquetaria.
Factor plaquetario 3: Fragmentos de fosfolipidos de la membrana plasmStica liberados de la
plaqueta al activarse que funcionan como centra de ensamblaje para algunos de los complejos
que reaccionan en la coagulacifin plasmStica.
Fulminante: Sobre un proceso o enfermedad, r^pido, repentino, grave como una infecciPn, la
fiebre o una hemorragia.
Hemostasia: Conjunto de mecanismos fisiol6gicos que detienen la salida de sangre desde el
espacio vascular mediante un cambio de estado fisico.
Hidrblisis: Ruptura de un enlace con la adicibn de agua.
Idiom&tico: Sin causa conocida.
Isoenzimas: Las isoenzimas o isozimas son diferentes formas estructurales de una enzima,
que se origina en diferentes tejidos de la misma especie y catalizan la misma reaccidn. Se
cuenta con el caso de Lactato Deshidrogenasa, la cual es una enzima tetram^rica de dos
subunidades diferentes posibles: H y M, y cuyo ensamblaje puede formar cinco isoenzimas:
H4, H3M, H2M2, yM4 predomina en la musculatura esquelGtica y su actividad molecular con su
sustrato (el piruvato) son mas altas que en el caso de la isoenzima H4.
Inexactitud: Discrepancia entre el resultado de una medicidn y un valor real de lo medido. Se
expresa generalmente como "error de medicidn.
Intrinseco: Propio, que lo lleva consigo, constitutivo, que es propio de algo por si mismo. Que
se origina de un 6rgano o tejido o esta situado en su interior.
Material de referencia: Material o sustancia en la que uno o mas valores de propiedades, se
encuentran suficientemente establecidos para usarse en calibraciones, para la evaluaciPn de
un procedimiento o para asignar valores.
Opalescente: De aspecto lechoso, con reflejos a la luz.
Pertinencia: Seguridad en cuanto al riesgo para la salud o vida del paciente con relacibn al
beneficio que se le ofrece.
Petequia: Mancha diminuta de color violdceo o rojo que aparece en la piel como consecuencia
de mfnimas hemorragias en la dermis o en la submucosa.
Precursor: Motecula que empieza algo o que tendrS su desarrollo o culminaciPn
posteriormente.
Purpura: Trastorno hemorrSgico grave caracterizado por hemorragias en los tejidos,
especialmente bajo la piel o mucosas provocando la aparici6n de petequias.
Recalcificado: Reponer el calcio sustraldo a una muestra, generalmente se realiza al adicionar
un cierto volumen de cloruro de calcio 0.025 M.
Sensibilidad: Representa la minima concentration o actividad que una prueba puede medir o
bien definirse como la frecuencia de resultados positivos en sujetos definidos como enfermos.
Si un procedimiento tiene sensibilidad elevada, su tasa de negativas falsas sera baja.
Serpina: Inhibidor de proteasas de serina.
Traumatismo: LesiOn fisica causada por una acci6n violenta.
Tromboplastina: Extracto tisular que tiene la propiedad de acelerar la activaciOn de la
coagulacidn sanguinea por via extrinseca, soslayando asi algunas reacciones de la via
intrinseca.
Tromboplastina simple: Suspension de tejido cerebral en suero salino.
Tromboplastina combinada: Suspension de tejido cerebral en suero salino o en suspension
amortiguadora con una concentration apropiada de Fibrinogeno, Factor V y cloruro de calcio
anadidos.
Trombosis: Formaci6n de un coagulo dentro de un vaso sanguineo.
Validation: Confirmation por anSlisis y provision de evidencia objetiva de que se reunen los
requerimientos particulares para efectos de uso especifico. Proceso por el cual queda
establecido que la capacidad del m6todo satisface los requisitos para las aplicaciones
analiticas deseadas.
Valor de referencia: Valor obtenido mediante la observation o medici6n de un determinado
tipo de propiedad, sobre un individuo de referencia.
Vasculitis: Proceso inflamatorio de los vasos sanguineos caracteristico de ciertas
enfermedades sistfimicas o producido por una reaction al6rgica.
Verification: Confirmation por anSlisis y provision de evidencia objetiva, de que se reunen los
requerimientos especificos.
Zimogeno: Tambten llamado proenzima, es un precursor de la motecula enzimatico que se
encuentra inactivo, pero que se activara por la hidrOlisis de uno o unos enlaces peptidicos.
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