Plan de Cuidados Del, Paciente Gran Quemadoocamposanche

GRADO EN ENFERMERÍA
Curso académico 2021-2022
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Plan de cuidados de un paciente gran

quemado
Andrea Docampo Sánchez
Director/a: Rosa Pita
Presentación del trabajo: junio/2022
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA A CORUÑA
UNIVERSIDAD DE LA CORUÑA
ÍNDICE
1. RESUMEN .................................................................................................................... 3
RESUMO ....................................................................................................................... 4
ABSTRACT................................................................................................................... 5
2. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 6
3. DESARROLLO .......................................................................................................... 13
Descripción del caso............................................................................................... 14
Valoración por necesidades de Virginia Henderson ...................................... 17
Plan de cuidados individualizado ........................................................................ 22
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ........................................................................... 43
5. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES ............................................................. 46
6. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 46
7. ANEXOS ..................................................................................................................... 50
Anexo I ........................................................................................................................ 50
Anexo II ....................................................................................................................... 50
2
Plan de cuidados de un paciente gran quemado
1. RESUMEN
Introducción: Las quemaduras se producen a causa de un traumatismo

físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares,
produciendo desde una leve afectación de la superficie corporal hasta la
destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos distintos:
pérdida de líquidos, pérdida de calor (llegando a producir hipotermia) y
pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos. A largo plazo,
las quemaduras dejan secuelas que afectan al paciente tanto física como
psicológicamente.
Objetivo: 1º Describir un plan de cuidados de un paciente que presenta

quemaduras en más del 30% de su cuerpo. 2º Comparar los planes de
cuidados con los disponibles en la bibliografía seleccionada. 3º Establecer
un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA, NIC y NOC.
Desarrollo: Se realiza un plan de cuidados individualizado utilizando las

taxonomías NANDA, NIC y NOC para identificar los diagnósticos de
enfermería, objetivos, intervenciones y actividades relacionadas, así como,
las complicaciones potenciales presentes. Posteriormente, se realiza una
valoración del plan de cuidados realizado y se lleva a cabo un seguimiento
del paciente para valorar su evolución.
Discusión y conclusión: El paciente evoluciona favorablemente de

manera que se observa la eficacia del plan de cuidados elaborado, aunque
debido a las características personales de este paciente, no se han podido
trabajar aspectos relacionados con la esfera de la autorrealización, del rol
y de las relaciones.
Palabras clave: Quemaduras, Curas, Cuidados, Enfermería
3
RESUMO
Introducción: As quemaduras prodúcense a causa dun traumatismo físico

ou químico que induce a desnaturalización das proteínas tisulares,
producindo dende unha leve afección da superficie corporal ata a
destrucción total dos texidos implicados. Producen tres efectos distintos:
pérdida de líquidos, pérdida de calor (chegando a producir hipotermia) e
pérdida da acción barreira frente ós microorganismos. A largo plazo, as
quemaduras deixan secuelas que afectan ó paciente tanto física como
psicológicamente.
Obxectivo: 1º Realizar unha valoración de enfermería a un paciente que

presenta quemaduras en mais do 30% do seu corpo. 2º Comparar os
planes de coidados cos dispoñibles na bibliografía seleccionada. 3º
Establecer un plan de coidados utilizando as taxonomías NANDA, NIC e
NOC.
Desenvolvemento: Realízase un plan de cuidados individualizado

utilizando as taxonomías NANDA, NIC e NOC para identificar os
diagnósticos de enfermería, obxectivos, intervencións e actividades
relacionadas, así como, as complicacións potenciais presentes.
Posteriormente, realizase unha valoración do plan de cuidados feito e se
leva a cabo un seguimento do paciente para valorar a súa evolución.
Discusión e conclusión: O paciente evoluciona favorablemente de

manera que se observa a eficacia do plan de cuidados elaborado, aunque
debido ás características personales deste paciente, non se puideron
traballar aspectos relacionados coa esfera da autorrealización, do rol e das
relacións.
Palabras clave: Quemaduras, Curas, Cuidados, Enfermería
4
ABSTRACT
Introduction: Burns are caused by a physical or chemical trauma that

induces the denaturation of tissue proteins, producing from a slight
affectation of the body surface to the total destruction of the tissues
involved. They produce three different effects: fluid loss, heat loss (even
producing hypothermia) and loss of barrier action against microorganisms.
In the long term, burns leave sequels that affect the patient both physically
and psychologically.
Object: 1º Carry out a nursing assessment of a patient who has burns in

more than 30% of his body. 2º Compare care plans with those available in
the selected bibliography. 3º Establish a care plan using the NANDA, NIC
and NOC taxonomies.
Development: An individualized care plan is made using the NANDA, NIC

and NOC taxonomies to identify the nursing diagnoses, objectives,
interventions and related activities, as well as the potential complications
present. Subsequently, an assessment of the care plan is carried out and a
follow-up of the patient is carried out to assess his evolution.
Discussion and conclusion: The patient evolves favorably in such a way

that the effectiveness of the elaborated care plan is observed, although due
to the personal characteristics of this patient, it has not been possible to
work on aspects related to the sphere of self-realization, role and
relationships.
Keywords: Burns, Cures, Care, Nursing
5
2. INTRODUCCIÓN
Una quemadura es una lesión producida en los tejidos vivos del organismo
por acción de diferentes agentes físicos, químicos o biológicos, provocando
alteraciones en las estructuras de la piel e insuficiencia cutánea1
La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Tiene múltiples funciones,

entre las que destaca la inmunología y la función barrera21.
Estructuralmente, está dividida en dos capas: la epidermis y la dermis.
La epidermis es la capa más externa de la piel y se encarga de proteger las

capas más internas, siendo la primera línea de defensa. Está constituida
por epitelio estratificado plano queratinizado20. Consta de 4 capas donde
podemos encontrar diversos tipos de células epiteliales entre las que
destacan los queratinocitos, melanocitos, las células de Langerhans y, por
último, las células de Merckel, encargadas de la sensación del tacto2,21.
La dermis es la porción inferior de la piel. Está formada por tejido conectivo

fibroso que contiene redes nerviosas y vasculares y anexos cutáneos como
son los folículos polisebáceos. Contiene células como los fibroblastos,
mastocitos o macrófagos y desempeña un papel muy importante en la
regulación térmica del cuerpo debido al riego sanguíneo que presenta.
Asimismo, podemos dividir la dermis en dos regiones: la primera, la dermis
papilar, más superficial y, la segunda, la dermis reticular, más profunda2,21.
Por último, la hipodermis se conoce como el tejido celular subcutáneo y

panículo adiposo que se localiza en la dermis profunda y, aunque no forme
parte de la piel, constituye la conexión entre esta y las estructuras
subyacentes del cuerpo1,2
Cuando se produce una quemadura en más del 20% de la superficie

corporal, se originan repercusiones locales y sistémicas1,4,20.
A nivel local, se produce necrosis de la epidermis en el centro de la lesión

y disminuye a medida que se aleja. La profundidad de la quemadura
6
depende del tiempo de exposición y de la temperatura a la cual se exponga
la piel20.
De esta manera, podemos distinguir tres zonas:
- Zona de coagulación: el daño del tejido es inmediato e irreversible,

donde no hay células viables1,20
- Zona de estasis: caracterizada por presentar células viables y no
viables, alteraciones en la microcirculación, aumento de la
permeabilidad vascular… Se considera una zona de riesgo por la
posibilidad de evolucionar hacia una necrosis1,20
- Zona de hiperemia: se encuentra en la periferia, con daño celular
mínimo y fenómenos de vasodilatación1,20
Figura 1. Zonas de Jackson
A. zona de coagulación (negro), zona de estasis (amarillo), zona de

hiperemia (rojo). B. la zona de estasis se ha recuperado y es viable. C. la
zona de estasis ha evolucionado a necrosis y no es viable.
A nivel sistémico, se produce una alteración cuando la superficie corporal

es superior al 25-30% provocando un aumento de la permeabilidad
vascular, con extravasación de líquido y su consecuente aparición de
edema1,20.
7
Esto da lugar a una serie de cambios hemodinámicos como la disminución
del gasto cardiaco, del volumen plasmático o de la diuresis. Por ello, es
muy importante restaurar el volumen plasmático para evitar un shock
hipovolémico1,20.
Desde un punto de vista endocrino y metabólico, se produce un

hipermetabolismo que durará más de nueve meses tras la quemadura
(aumento del gasto cardiaco, proteólisis, aumento de la temperatura…), un
déficit de nitrógeno (catabolismo) y pérdida de proteínas corporales1,20
Todas estas alteraciones desembocan en un descenso de las defensas

inmunitarias que llevan a estos pacientes a presentar un riesgo grave de
infección local o sepsis sistémica. Además, disminuyen la capacidad de
curación y originan una atrofia muscular que retrasa la rehabilitación del
paciente23
En cuanto al diagnóstico de una quemadura, es importante tener en cuenta

tres factores: profundidad, extensión, localización y etiología. El conjunto
de estos parámetros nos determinará el pronóstico de esta.
Según la profundidad de las heridas, podemos clasificar las quemaduras

de la siguiente forma:
1. Quemadura epidérmica o de primer grado1,2,20:

 Caracterizada por afectar parcialmente a la dermis.
 Se manifiesta por presentar un eritema sin flictenas ni
exudados provocando prurito, escozor o quemazón.
 Da lugar a un dolor leve.
 Evoluciona de manera que a los 5 días se renueva el estrato
epidérmico.
2. Quemadura dérmica superficial o de segundo grado
superficial1,2,20:
 La lesión afecta a todos los estratos epidérmicos llegando a
la dermis papilar, sin alcanzar la dermis reticular ni los
folículos polisebáceos.
8
 El signo más característicos es la flictena, donde debajo se
encuentra una superficie rosada, brillante y exudativa.
 Produce hiperestesia, siendo una lesión muy dolorosa por la
exposición de las terminaciones nerviosas.
 Su evolución ronda los 7 días a 2 semanas, epitelizando muy
rápido.
3. Quemadura dérmica profunda o de segundo grado
profunda1,2,20:
 Afecta a todas las capas de la piel llegando hasta la dermis
reticular. Las terminaciones nerviosas superficiales quedan
destruidas.
 Puede presentar flictenas. La superficie de la herida aparece
con un color rojo pálido o blanco, lisa, brillante y exudativa.
 Son lesiones dolorosas, pero menos que las anteriores
debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas.
 La reepitelización es lenta, pudiendo abarcar desde 15 días
hasta tres meses en función de la extensión de la quemadura.
4. Quemadura subdérmica o de tercer grado1,2,20:
 Se produce una destrucción total de las capas de la piel
pudiendo afectar a músculo, tendón, periostio…
 No son dolorosas debido a la ausencia de terminaciones
nerviosas.
 Su evolución es muy lenta, requiriendo, en la mayoría de los
casos, de una intervención quirúrgica.
Para el cálculo de la extensión de una quemadura podemos utilizar

diferentes reglas:
 Regla del 9 o Regla de Wallace: es una parámetro difícil de valorar

de manera objetiva, y muy importante de realizar en la primera
valoración del paciente. Se basa en la división del cuerpo en áreas
equivalentes al 9% o múltiplos de este número. Por ejemplo, la
9
cabeza, cuello o extremidades superiores representan el 9%, sin
embargo, el tórax o la espalda, el 18%. No se contabilizan las
quemaduras de primer grado1,2.
Figura 2: Superficie corporal dividida según la Regla del 9
 Tabla de Lund & Browder: En caso de los pacientes pediátricos, la

Regla del 9 no es efectiva, ya que al nacer tienen unas proporciones
de la cabeza y miembros inferiores distintas a la de los adultos hasta
aproximadamente los 16 años. En esta tabla se especifica las
proporciones del niño en relación con su edad1,2.
10
 Figura 3: Tabla de Lund & Browder
 Regla del 1: Para superficies pequeñas se utiliza la Regla de la

palma de la mano. Se toma como referencia la palma de la mano del
paciente con los dedos extendidos y juntos para contabilizar la
superficie quemada. Representa sobre el 1% de SCQ. Útil para
adultos y niños1,2.
Asimismo, también es muy importante conocer la etiología de la quemadura

para determinar el proceso de actuación inmediato y la neutralización del
agente causal si fuese necesario3. Distinguimos:
- Térmica: acción del calor como una llama o líquido

- Eléctrica: Acción de la corriente eléctrica sobre las células o
llamarada que se genera al producirse un cortocircuito
- Química: Acción de sustancias ácidas o básicas
- Solar: Exposición excesiva a la radiación solar sin protección o
exposición a rayos UVA
- Congelación: Exposición prolongada al frío intenso que genera
cristalización de los líquidos corporales y necrosis
11
- Cutánea: Lesiones cutáneas originadas por otras patologías que
producen destrucción tisular
A largo plazo, las quemaduras dejan secuelas que afectan al paciente tanto
física como psicológicamente24.
Las lesiones pueden desembocar en contracturas, cicatrices hipertróficas,

amputaciones, limitaciones en la movilidad, parestesias… la rehabilitación
desempeñará un papel muy importante para mejorar la calidad de vida y el
funcionamiento de los pacientes24.
En el ámbito psicológico se ha demostrado que hasta el 45% de los

pacientes hospitalizados por quemaduras mostraban signos de estrés
postraumático hasta 1 año después de la lesión inicial, junto con angustia
o ansiedad. Además, estos problemas psiquiátricos se ven agravados en
pacientes con antecedentes psiquiátricos ya existentes, alcoholismo o
abuso de sustancias24.
En este proceso, son fundamentales los cuidados de enfermería para lograr

la recuperación tanto física como psicológica del paciente y, por ello, la
elaboración de un plan de cuidados individualizado es determinante en este
proceso.
De esta manera, los objetivos propuestos para este trabajo son:
1. Describir un plan de cuidados de un paciente que presenta

quemaduras en más del 30% de su cuerpo.
2. Comparar los planes de cuidados con los disponibles en la
bibliografía seleccionada.
3. Establecer un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA,
NIC y NOC.
12
3.DESARROLLO
Para la realización de este TFG se ha escogido un caso clínico sobre un

paciente gran quemado. La razón de esta elección es que el Prácticum de
4º curso de Enfermería se ha realizado en la unidad de quemados del
HUAC donde he podido colaborar en el cuidado del paciente que se
presenta a continuación.
La estancia en la unidad me ha permitido estar presente durante todo el

proceso de atención de enfermería. Esto implica tanto participar en las
actividades de cuidado para satisfacer las necesidades básicas de este
paciente, como participar en actividades específicas de la unidad como la
realización de curas, las técnicas y procedimientos que se realizan en el
quirófano y los cuidados de un paciente en situación crítica.
Considero que esta ha sido una gran oportunidad para mi aprendizaje.
La información relativa a la situación de salud del paciente se adquirió

mediante la consulta de su historia clínica en los programas informáticos
GACELA e IANUS del hospital y durante la entrevista y momentos de
interacción con el paciente.
La información recogida se ha agrupado atendiendo a las 14 necesidades

básicas del modelo de Virginia Henderson. Tras el análisis de las
manifestaciones de dependencia, se han establecido los diagnósticos de
enfermería utilizando la taxonomía NANDA Internacional.
Esta taxonomía presenta una estructura organizada en Dominios (áreas de

funcionamiento y/o comportamiento de la persona), Clases (grupo que
comparte atributos comunes) y Diagnósticos enfermeros (“juicio clínico en
relación con una respuesta humana a una afección de la salud o
vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia, grupo o
comunidad”)15
13
La planificación de cuidados se realiza utilizando la Clasificación de
Resultados de Enfermería NOC16 y la Clasificación de Intervenciones de
Enfermería NIC17.
La taxonomía NOC es una organización sistemática de resultados en

grupos basados en semejanzas, diferencias y relaciones entre los
resultados. Su estructura consta de cinco niveles: dominios, clases,
resultados, indicadores y escalas de medición, codificados para su uso en
la práctica.
Se emplea una escala de medida tipo Likert compuesta por 5 puntos para
cuantificar el resultado del paciente. Se establece una puntuación basal y
otra posterior a las intervenciones para representar los resultados logrados
y el cambio en el paciente16.
La taxonomía NIC es una clasificación normalizada y completa de las

intervenciones que utiliza el personal de enfermería para alcanzar los
resultados deseados sobre un paciente. Está estructurada en tres niveles:
campos, clases e intervenciones que abarcan tanto el ámbito fisiológico
como el psicosocial17.
Descripción del caso
Hombre de 45 años que llama al 061 en febrero de 2022 por quemadura

en su domicilio. A la llegada de la ambulancia, el paciente estaba de pie
esperando en la calle con su compañero de piso. Posteriormente, es
trasladado en ambulancia a la unidad de urgencias del HUAC.
Su compañero de piso refiere que el paciente consume disolvente, entre

otras drogas. En el momento del accidente, estaba fumando un pitillo a la
vez que esnifaba disolvente, lo que produjo una explosión que le provocó
las quemaduras. Comenta también, que se cambió de ropa para salir de
casa.
14
A su llegada al hospital, presenta quemaduras en cara, cuello, tórax, ambos
miembros superiores y la zona lateral de la pierna del MID. Es atendido en
urgencias donde se valora y se decide proceder a la intubación orotraqueal
del paciente.
En su historia clínica constan como antecedentes personales:
 No alergias medicamentosas conocidas.

 Dislipemia, controlada con tratamiento pautado.
 Episodios psicóticos limitados a contexto de intoxicaciones
 Neuritis óptica secundaria a intoxicación por disolvente
 Hernia discal L5-S1
Tratamiento habitual antes del ingreso:
 Cymbalta 60 mg – Antidepresivo5
 Elontril 300 mg - Antidepresivo6
 Acfol 5 mg – Tratamiento deficiencia del ácido fólico7
 Acomicil 100 mg - Antiepiléptico8
 Efficib 50 mg/1000mg – Tratamiento diabetes mellitus tipo 29
 Sycrest 10 mg - Antipsicótico10
Se traslada a la unidad de quemados donde se conecta a una máquina de

ventilación mecánica con O2 a alto flujo por sospecha de inhalación de
humo y se administra Ringer Lactato por vía intravenosa para prevenir
disfunción multiorgánica e hipoperfusión de órganos.
Valoración de la quemadura:
 Agente causal: llama

 Lugar: domicilio
 SCQT (superficie corporal total quemada): 25 - 30 %
 Grado: segundo grado superficial y profundo y tercer grado
15
 Localización: quemaduras de espesor parcial en 1/3 inferior facial y
cuello, espesor completo en cara anterior de tórax, flanco izquierdo,
ambos MMII de forma circunferencial.
Todas las quemaduras, se lavan con agua y clorhexidina jabonosa.
En ambos MMSS se realizan escarotomías por riesgo de síndrome

compartimental. Posteriormente, las curas se llevan a cabo de la siguiente
manera: en cara, cuello y ambos MMSS se aplica Sulfadiazina Argéntica y
vendaje compresivo y en la zona del tórax se mantienen con compresas
húmedas hasta que se procede al desbridamiento con Nexobrid.
A los siete días del ingreso, se decide intervenirlo quirúrgicamente para el

desbridamiento de MMSS y hemiabdomen izquierdo.
Debido a la extensión de las quemaduras, no se dispone de zonas dadoras

suficientes para realizar las injertos necesarios. Por lo tanto, las
intervenciones se programan teniendo en cuenta el periodo de
recuperación.
El paciente permanece intubado conectado a ventilación mecánica y

sedoanalgesiado con una perfusión continua de Midazolam y Fentanest
para RASS -5 durante un mes. Tras la extubación, mantiene buenas
saturaciones con aire ambiental.
Durante el periodo en el que el paciente está intubado solo es posible tratar

problemas de colaboración y autonomía debido a la imposibilidad de
interactuar o dialogar con él.
Se consideró que el mejor momento para valorar al paciente fue cuando

estaba extubado y se pudo obtener información directa con él a través de
la entrevista de enfermería.
La valoración que describo a continuación se corresponde con el día 70 del

ingreso del paciente. Se realiza tras la intervención quirúrgica en la que se
procede a colocar injertos mallados en ambos costados (sobre todo el
16
derecho), ambas escápulas, nuca, cuello, antebrazo y mano derecha y
muñón izquierdo.
Valoración por necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente (indepediente):
 Sat02: 99% con aire ambiental tras retirar gafas nasales.
 Eupneico. FR: 13 rpm. No presenta tos ni secreciones.
 Previo a la hospitalización, el paciente era fumador de 20

cigarrillos al día manifestando en varias ocasiones el deseo de
volver a fumar.
2. Necesidad de beber y comer adecuadamente (dependiente):

 Peso: 70 kg / Talla: 1,78 m / IMC: 22,09 kg/m2
 No tiene restricciones dietéticas.
 El paciente come todos los alimentos.
 Necesita ayuda para alimentarse porque en la mano izquierda
solo tiene el 2º y 3er dedo y en la derecha le faltan todos los
dedos. Es diestro.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

(independiente):
 A la salida de quirófano, porta sonda vesical permeable que se

retira a última hora de la mañana.
 Habitualmente, acude al baño. Requiere ayuda para realizar la
higiene tras miccionar/defecar.
 Realiza micciones abundantes de aproximadamente 2000
mL/día.
 Presenta balances normales, aunque se continúa con control de
la diuresis.
17
 Mientras estaba intubado, se administraba lactulosa para
promover la eliminación intestinal.
 Ahora, se realizan controles de las deposiciones y, en caso de no
realizar tras 48 hrs, se valorará administrar de nuevo lactulosa.
 Durante las dos últimas semanas, no precisó lactulosa.
 No refiere náuseas ni presenta vómitos.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

(dependiente):
 FC: 86 lpm y TA:124/97 mmHg, mantiene unos valores normales.
 El paciente mueve MMSS y MMII. En ambas extremidades
presenta rigidez en las articulaciones y una disminución de la
amplitud de movimientos por causa de las lesiones. En los brazos
tiene más dolor que en los miembros inferiores.
 Es muy colaborador durante las curas y cambios posturales.
 Se moviliza al sillón, utiliza un aparato para ejercitar las piernas
y ambula por la unidad con ayuda.
 Realiza actividades con la fisioterapeuta.
 Tras la última intervención quirúrgica, permanece en cama
durante 72 hrs. Se recomienda adoptar posturas en decúbito
prono o decúbito lateral izquierdo. Evitar decúbito lateral derecho.
Se realizan cambios posturales cada 3 horas.
5. Necesidad de dormir y descansar (dependiente):

 Se administra Lorazepam 1 mg para ayudar a conciliar el sueño.
Se despertaba varias veces por la noche.
 Horas de descanso: 8-9 hrs por la noche.
 Manifiesta sentirse descansado.
6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

(dependiente):
18
 El paciente necesita ayuda para atar y desatar el camisón por la
falta de dedos en ambas manos.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada

(dependiente):
 Habitualmente, se muestra normotérmico.
 A la salida del quirófano, se coloca manta térmica por
temperatura corporal de 34ºC.
 Se regula la temperatura de la habitación con termostato para
evitar hipotermia.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la

piel (dependiente):
 Habitualmente, se realizan aseos en el baño terapéutico,
necesitando ayuda para la higiene.
 Los días siguientes a las intervenciones quirúrgicas, los aseos se
realizan en cama.
 Tras la última intervención quirúrgica las curas se realizan de la
siguiente manera:
o Zona injertada: se coloca Linitul + compresas

impregnadas en Povidona Yodada cubierta por apósitos
secundarios y vendaje compresivo cada 48 hrs.
o Zona dadora: se colocan apósitos hidrocoloides + apósitos
secundarios y vendaje compresivo cada 48 hrs y en caso
de que haya exudado bastante, se refuerza con apósitos
secundarios o se rehace si se considera necesario.
 Se aplica crema hidratante en piel sana y ácidos grasos

hiperoxigenados (AGHOS) en prominencias óseas.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a

otras personas (dependiente):
 No AMC.
19
 Presenta alto riesgo de caídas con una puntuación de 6 siguiendo
la escala Downton (anexo II) debido a sus problemas de
movilidad.
 Se colocan las barandillas de la cama atendiendo al protocolo de
la unidad.
 Manifiesta dolor, especialmente cuando se manipula al realizar
las curas. Se valora mediante la escala EVA = 4/5 (anexo I).
 Presenta una PICC con dos luces en el MSI.
 Presenta una neuritis óptica con una pérdida visual periférica
corregida con gafas.
 El paciente comenta que consumía drogas previo a su
hospitalización, sin embargo, no se observan manifestaciones
físicas ni verbales de abstinencia tras no consumir durante todo
este periodo excepto el deseo de fumar tabaco.
10. Necesidad de comunicarse con los demás (independiente):

 Es una persona que no tiene dificultad para la comunicación.
 De manera habitual, se dirige al personal de forma respetuosa y
con aquellos que tiene confianza hace bromas.
 Mantiene conversaciones fluidas con el personal sanitario.
11. Necesidad de reaccionar según creencias y valores

(independiente):
 No hay manifestaciones relativas a creencias y valores porque el
paciente es reacio a mostrar sus pensamientos con respecto a
estos temas.
12. Necesidad de ocuparse para sentirse realizado

(independiente):
 Tiene conocimiento de que la hospitalización es necesaria.

Conoce la situación en la que se encuentra porque ve su cuerpo
20
durante los aseos y las curas. No muestra manifestaciones
físicas ni psicológicas de trastorno de la imagen corporal.
 Durante el periodo en el que el paciente permaneció intubado, su
padre vino a visitarlo en varias ocasiones y comentó que la
relación familiar es complicada.
 Debido a su drogadicción, el paciente vive solo. Está divorciado
y su padre se encarga del cuidado de sus dos hijos, los cuales
no tienen conocimiento del estado actual su salud.
 Por otro lado, tiene una orden de alejamiento de su madre,
aunque ha venido a visitarlo un par de veces.
 Con su único hermano tiene buena relación. Viene a visitarlo tres
veces por semana y hablan toda la tarde.
 No ha sido posible recabar información desde el punto de vista
del paciente porque este se muestra incómodo y avergonzado
hablando de su pasado y su familia.
13. Necesidad de recrearse (independiente):
 El paciente ve series en la televisión. Dice que se siente a gusto

viéndolas y se distrae. Además, a veces ve programas donde
dice que “le ayudan a pensar un poco” como Pasapalabra.
 En ocasiones, refiere que se encuentra aburrido y que todos los

días son iguales, pero siente que su situación de salud va
mejorando y que algún día podrá irse de alta.
14. Necesidad de aprendizaje (independiente):
 En su historia clínica, consta que el paciente presenta una

discapacidad mental secundaria al consumo de drogas. Sin
embargo, en el diálogo del día a día, no se observan
manifestaciones de dificultad de aprendizaje.
21
 Por otro lado, él presta atención en todo momento a los cuidados
que se le realizan, tiene curiosidad y pregunta sobre ellos.
Plan de cuidados individualizado
Con el fin de valorar si los diagnósticos identificados en nuestro caso se

corresponden con los descritos en la bibliografía, se ha realizado una
búsqueda en las bases de datos de “Google Scholar, Pubmed, ScieLo,
MedLine y RUC (Repositorio Institucional de la UDC)”, donde se han
encontrado dos artículos de revista, dos trabajos de fin de grado y un libro.
De acuerdo con la valoración realizada al paciente, se observa una
incapacidad para realizar de manera autónoma sus autocuidados debido a
la movilidad reducida y la falta de funcionalidad de ambas manos. Se
establecen los diagnósticos de Déficit de autocuidados: alimentación, baño,
vestido e inodoro y el Deterioro de la movilidad física.
Relacionado con las limitaciones de movilidad que presenta, se
identificaron dos diagnósticos de riesgo: Riesgo de caídas y Riesgo de
estreñimiento.
Otro diagnóstico de riesgo identificado ha sido el Riesgo de deterioro de la
eliminación urinaria relacionado con el patrón de eliminación urinaria que
presenta el paciente.
Debido a la susceptibilidad de padecer una fluctuación entre la hipotermia
e hipertermia las horas posteriores a una intervención quirúrgica, se
identificó el Riesgo de termorregulación ineficaz18.
Por último, relacionado con la presencia de una PICC (catéter central de
inserción periférica), se establece el diagnóstico Riesgo de infección.
En relación con las lesiones que presenta, el paciente experimenta dolor,
por lo que se estableció el diagnóstico Dolor agudo, presente en toda la
bibliografía consultada11,12,13.
El estar ingresado en el hospital fuera de su entorno habitual, supuso
dificultades para conciliar el sueño de manera adecuada y precisó de ayuda
22
farmacológica para poder conseguirlo. Se identificó el diagnóstico Riesgo
de trastorno del patrón del sueño, aunque está incluido en alguna
bibliografía consultada como Trastorno del patrón del sueño13,
consideramos que como riesgo se ajusta más a la situación que presenta
el paciente.
El diagnóstico de Trastorno de la imagen corporal, que estaba presente en
algunos de los artículos11,13, no se identificó como un problema de salud ya
que no se detectaron manifestaciones de dependencia relativas a una
confusión en la imagen mental del yo físico. Asimismo, la actitud reacia del
paciente para hablar sobre aspectos personales o familiares imposibilitó la
recogida de información desde su punto de vista y no se pudieron
establecer diagnósticos como Relación ineficaz, Disposición para mejorar
la relación o Desempeño ineficaz del rol, a pesar, de que eran diagnósticos
de enfermería que se habían considerado como potenciales.
Por último, debo mencionar que hubo diagnósticos que, a pesar de
aparecer en la bibliografía, como ansiedad, desequilibrio nutricional o déficit
de conocimientos, no los identifiqué en mi plan de cuidados ya que el
paciente no presentaba manifestaciones de las características definitorias
ni de los factores de riesgo11,12,18.
Los diagnósticos de enfermería que se establecieron fueron:
 Déficit de autocuidado en la alimentación r/c ausencia de todos

los dedos en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano
izquierda m/p deterioro de la habilidad para abrir recipientes y cortar
la comida.
 Riesgo de estreñimiento r/c actividad física inferior a la
recomendada según el sexo y la edad.
 Riesgo de deterioro de eliminación urinaria r/c micciones
frecuentes y abundantes.
 Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c ausencia de

todos los dedos en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano
23
izquierda m/p deterioro de la habilidad para completar la higiene
adecuada tras la evacuación.
 Deterioro de la movilidad física r/c dolor, disminución de la fuerza

muscular, pérdida de la condición física, rigidez articular… m/p
disminución de la amplitud de movimientos.
 Riesgo de trastorno del patrón del sueño r/c hospitalización.
 Déficit autocuidado en el vestido r/c ausencia de todos los dedos
en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano izquierda m/p
deterioro de la habilidad para abrocharse y ponerse diferentes
piezas de ropa.
 Riesgo de termorregulación ineficaz r/c procedimiento quirúrgico.
 Déficit de autocuidado en el baño r/c ausencia de todos los dedos
en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano izquierda m/p
deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
 Dolor agudo r/c intervención quirúrgica y quemaduras m/p
autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas
de valoración del dolor y expresión facial de dolor.
 Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.
 Riesgo de infección r/c presencia de catéter central periférico.
Como complicaciones potenciales se establecieron Infección de la herida

quirúrgica relacionado con la última intervención del paciente y Quemadura
por las lesiones que presenta. Para el cuidado de las heridas, en la
bibliografía consultada11,13,18 se estableció el diagnóstico Deterioro de la
integridad cutánea o Deterioro de la integridad tisular en lugar de una
complicación potencial. Sin embargo, consideramos identificarlos como
problemas de colaboración porque la enfermera no puede establecer todas
las actividades necesarias de forma independiente:
 Infección de la herida quirúrgica.
 Quemadura.
24
A continuación, se describen los diagnósticos de enfermería junto con los
NOC, los indicadores seleccionados junto con su puntuación y las
actividades e intervenciones planificadas:
Tabla 1: Plan de Cuidados

DdE: Déficit de autocuidado en la alimentación
NOC: 0303 Autocuidados: comer
Indicadores Evaluación Evaluación
inicial esperada
30302 Abre envases 2 3
30303 Maneja utensilios 3 4
30304 Coge comida con los utensilios 4 4
30316 Corta la comida 1 2
Escala Likert: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente comprometido; 3.
Moderadamente comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No comprometido
NIC: 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación
Identificar la dieta prescrita.
Abrir los alimentos empaquetados.
Proporcionar ayuda física, si es necesario.
Proteger con un babero, según corresponda.
Proporcionar una pajita de beber, si es necesario o se desea.
Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar que el paciente se
alimente por sí mismo, si es necesario.
Proporcionar señales frecuentes y una estrecha supervisión, según
corresponda.
Tabla 2: Plan de cuidados

DdE: Riesgo de estreñimiento
NOC: 0501 Eliminación intestinal
inicial esperada
50101 Patrón de eliminación 5 5
25
50104 Cantidad de heces en relación con la 5 5
dieta
50110 Estreñimiento 5 5
50121 Eliminación fecal sin ayuda 5 5
NIC: 0430 Control intestinal
Anotar la fecha de la última defecación.
Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, según corresponda.
Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e
impactación.
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un
ritmo intestinal adecuado.
Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios
gastrointestinales.

DdE: Riesgo de deterioro de la eliminación urinaria
NOC: 0503 Eliminación urinaria
inicial esperada
50303 Cantidad de la orina 3 4
50307 Ingesta de líquidos 5 5
50331 Micción frecuente 3 4
50333 Nicturia 5 5
Escala Likert: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5. Ninguno
NIC: 0590 Manejo de la eliminación urinaria
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color, según corresponda.
26
DdE: Déficit de autocuidado en el uso del inodoro
NOC: 0310 Autocuidados: uso del inodoro
inicial esperada
31005 Se coloca en el inodoro o en el 4 5
orinal
31007 Se limpia después de orinar 1 2
31009 Se ajusta a ropa después de usar el 3 3
inodoro
31013 Entra y sale del cuarto de baño 4 5
NIC: 1804 Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
Disponer intimidad durante la eliminación.
Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la
eliminación.
Controlar la integridad cutánea del paciente.

DdE: Deterioro de la movilidad física
NOC: 0208 Movilidad
inicial esperada
20801 Mantenimiento del equilibrio 4 4
20802 Mantenimiento de la posición corporal 4 4
20804 Movimiento articular 3 4
20806 Ambulación 4 4
20809 Coordinación 4 4
27
NIC: 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la
función.
Colaborar con la fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa
de ejercicios.
Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento/actividad.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
ejercicio de las articulaciones.
Fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de acuerdo
con un programa regular, planificado.
Enseñar al paciente a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos
o activos o de amplitud de movimientos.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites
del dolor, resistencia y movilidad articulares.
Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

DdE: Riesgo de trastorno del patrón del sueño
NOC: 0004 Sueño
inicial esperada
401 Horas de sueño 5 5
404 Calidad del sueño 5 5
418 Duerme toda la noche 5 5
417 Dependencia de las ayudas para dormir 4 5
NIC: 1850 Mejorar el sueño
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
28
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón
de sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, etc.) para favorecer el sueño.
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de
despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan
supresores de la fase REM.

DdE: Déficit de autocuidado en el vestido
NOC: 0302 Autocuidados: vestir
inicial esperada
30204 Se pone la ropa en la parte superior 3 4
del cuerpo
30205 Se pone la ropa en la parte inferior del 3 4
cuerpo
30207 Se abrocha la ropa 1 2
30210 Se pone los zapatos 3 4
30211 Se quita la ropa de la parte superior 3 4
del cuerpo
30214 Se quita la ropa de la parte inferior del 3 4
cuerpo
NIC: 1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Mantener la intimidad cuando el paciente se viste.
Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.
29
DdE: Riesgo de termorregulación ineficaz
NOC: 0800 Termorregulación
inicial esperada
80001 Temperatura cutánea aumentada 3 5
80007 Cambios de coloración cutánea 3 5
80019 Hipertermia 4 5
80020 Hipotermia 3 5
NIC: 3900 Regulación de la temperatura
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

DdE: Déficit de autocuidado en el baño
NOC: 0301 Autocuidados: baño
inicial esperada
30111 Se seca el cuerpo 2 3
30112 Se limpia después de defecar 1 2
30113 Se lava la cara 3 4
30114 Se lava la parte superior del cuerpo 3 4
30115 Se lava la parte inferior del cuerpo 3 4
NIC: 1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.
30
Comprobar la integridad cutánea del paciente.

DdE: Dolor agudo
NOC: 2102 Nivel del dolor
inicial esperada
210201 Dolor referido 4 5
210206 Expresiones faciales de dolor 4 5
210208 Inquietud 5 5
210221 Frotarse el área afectada 5 5
210223 Irritabilidad 5 5
NIC: 1410 Manejo del dolor: agudo
Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las
actividades de recuperación.
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable
apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata
antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

DdE: Riesgo de caídas
NOC: 1934 Entorno seguro de asistencia sanitaria
inicial esperada
193401 Provisión de iluminación 5 5
193404 Sistema de llamada de la enfermera 5 5
al alcance
193405 Cama en posición baja 5 5
31
193407 Regulación de la temperatura 5 5
ambiental
193408 Eliminación de niveles de ruido 5 5
perjudiciales
Escala Likert: 1. Inadecuado; 2. Ligeramente adecuado; 3. Moderadamente; 4.
Sustancialmente adecuado; 5. Completamente adecuado
NIC: 6490 Prevención de caídas
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas.
Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del
paciente.
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
esfuerzos.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar
caídas de la cama, si es necesario.
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda
cuando el cuidador esté ausente.

DdE: Riesgo de infección
NOC: 0703 Severidad de la infección
inicial esperada
70303 Supuración fétida 5 5
70305 Drenaje purulento 5 5
70311 Malestar general 5 5
70320 Colonización del hemocultivo 5 5
70333 Dolor 5 5
NIC: 6540 Control de infecciones
32
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de
pacientes.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

CP: Infección de la herida quirúrgica
inicial esperada
70332 Pérdida de apetito 5 5
NIC: 6550 Protección contra las infecciones
Observar signos y síntomas de infección sistémica o localizada.
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en la
piel y mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Obtener muestras para cultivo, si es necesario.

CP: Quemadura
NOC: 1106 Curación de las quemaduras
inicial esperada
110601 Porcentaje de zona del injerto 3 4
curada
33
110602 Porcentaje de zona de la 3 4
quemadura curada
110603 Granulación tisular 3 4
Escala Likert: 1. Ninguno; 2. Escaso; 3. Moderado; 4. Sustancial; 5. Extenso
110606 Dolor 5 5
110610 Olor fétido de la herida 5 5
Escala Likert: 1. Extenso; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Escaso; 5. Ninguno
NOC: 1107 Recuperación de las quemaduras
inicial esperada
110707 Capacidad de cuidados personales 2 3
110708 Movimiento articular de las 3 4
extremidades
110709 Tolerancia a la ambulación 4 4
110715 Necesidad de medicación para el 4 5
dolor
110719 Infección 5 5
NIC: 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
Aplicar apósitos de algodón o gasa para mantener la tensión adecuada
en la zona del injerto, según el protocolo del centro.
Proporcionar el control adecuado del dolor.
Evitar la fricción y cizallamiento en la zona del injerto.
Limitar la actividad del paciente a un reposo en cama hasta que el injerto
se adhiera.
NIC: 3582 Cuidados de la piel: zona donante
Después de la cirugía, tapar la zona donante de autoinjertos cutáneos
con alginato y un apósito transparente semioclusivo, según el protocolo
del centro.
Inspeccionar diariamente el apósito, según el protocolo del centro.
34
El paciente no fue dado de alta antes de la finalización del Prácticum, pero
se mantuvo con este plan de cuidados haciendo las modificaciones
necesarias hasta ese día.
Durante las 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica, el paciente

mantuvo una temperatura corporal dentro de los valores normales, por lo
que el diagnóstico Riesgo de termorregulación ineficaz se consideró
innecesario mantenerlo al desaparecer el factor de riesgo. Esto supuso una
serie de modificaciones en el plan de cuidados.
A continuación, muestro el plan de cuidados rectificado del paciente:

DdE: Riesgo de termorregulación ineficaz r/c procedimiento
quirúrgico.
NOC: 0800 Termorregulación
esperada final
80001 Temperatura cutánea aumentada 5 5
80007 Cambios de coloración cutánea 5 5
80019 Hipertermia 5 5
80020 Hipotermia 5 5
En los siete días posteriores a la cirugía, es cuando se valora si los injertos

se adhieren a la piel, qué aspecto tienen y si existe infección. Al desarrollar
tejido de granulación en zonas cruentas y no haber signos y/o síntomas de
infección, la complicación potencial “Infección de la herida quirúrgica” se
considera que no es necesario mantenerla.

CP: Infección de la herida quirúrgica
35
esperada final
70332 Pérdida de apetito 5 5
A continuación, se describen los diagnósticos de enfermería que hacen

referencia a problemas de riesgo. La mayoría de los indicadores se
mantuvieron en una puntuación de cinco exceptuando los correspondientes
a los diagnósticos Riesgo de deterioro de la eliminación urinaria y Riesgo
de trastorno del patrón del sueño. Debido a que los factores de riesgo de
estos diagnósticos continúan estando presentes, es necesario seguir
vigilando al paciente ingresado.

DdE: Riesgo de estreñimiento r/c actividad física inferior a la
recomendada según el sexo y la edad.
NOC: 0501 Eliminación intestinal
esperada final
50101 Patrón de eliminación 5 5
50104 Cantidad de heces en relación 5 5
con la dieta
50110 Estreñimiento 5 5
50121 Eliminación fecal sin ayuda 5 5
DdE: Riesgo de deterioro de la eliminación urinaria r/c micciones
frecuentes y abundantes.
NOC: 0503 Eliminación urinaria
36
Indicadores Evaluación Evaluación final
esperada
50303 Cantidad de la orina 4 3
50307 Ingesta de líquidos 5 5
50331 Micción frecuente 4 3
50333 Nicturia 5 5
DdE: Riesgo de trastorno del patrón del sueño r/c hospitalización.
NOC: 0004 Sueño
Indicadores Evaluación Evaluación final
esperada
401 Horas de sueño 5 5
404 Calidad del sueño 5 5
418 Duerme toda la noche 5 5
417 Dependencia de las ayudas 5 4
para dormir
DdE: Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.
NOC: 1934 Entorno seguro de asistencia sanitaria
esperada final
193401 Provisión de iluminación 5 5
193404 Sistema de llamada de la enfermera 5 5
al alcance
193405 Cama en posición baja 5 5
193407 Regulación de la temperatura 5 5
ambiental
37
193408 Eliminación de niveles de ruido 5 5
perjudiciales
Escala Likert: 1. Inadecuado; 2. Ligeramente adecuado; 3. Moderadamente; 4.
Sustancialmente adecuado; 5. Completamente adecuado
DdE: Riesgo de infección r/c presencia de catéter central periférico.
esperada final
70333 Dolor 5 5
Los diagnósticos de enfermería que se describen a continuación muestran

los problemas de salud que continúa presentando el paciente.
En cuanto a su capacidad para realizar los cuidados personales y su

deterioro de la movilidad física, el paciente no logró alcanzar la
independencia. Su proceso de recuperación es de evolución lenta y a pesar
de que desde el día de su ingreso ha progresado, no se han observado
cambios significativos suficientes para reducir las actividades planificadas
de estos diagnósticos de enfermería.
Se indica la variación en la puntuación de los indicadores comparando la

evaluación esperada y la final:

DdE: Déficit de autocuidado en la alimentación r/c ausencia de todos
los dedos en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano izquierda
m/p deterioro de la habilidad para abrir recipientes y cortar la comida.
NOC: 0303 Autocuidados: comer
38
esperada final
30302 Abre envases 3 2
30303 Maneja utensilios 4 3
30304 Coge comida con los utensilios 4 4
30316 Corta la comida 2 1
DdE: Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c ausencia de
todos los dedos en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano
izquierda m/p deterioro de la habilidad para completar la higiene
adecuada tras la evacuación.
NOC: 0310 Autocuidados: uso del inodoro
esperada final
31005 Se coloca en el inodoro o en el orinal 5 4
31007 Se limpia después de orinar 2 1
31009 Se ajusta a ropa después de usar el 3 3
inodoro
31013 Entra y sale del cuarto de baño 5 4
DdE: Deterioro de la movilidad física r/c dolor, disminución de la fuerza
muscular, pérdida de la condición física, rigidez articular… m/p
disminución de la amplitud de movimientos.
NOC: 0208 Movilidad
esperada final
20801 Mantenimiento del equilibrio 4 4
20802 Mantenimiento de la posición corporal 4 4
20804 Movimiento articular 4 3
20806 Ambulación 4 4
39
20809 Coordinación 4 4
DdE: Déficit de autocuidado en el vestido r/c ausencia de todos los
dedos en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano izquierda
m/p deterioro de la habilidad para abrocharse y ponerse diferentes piezas
de ropa.
NOC: 0302 Autocuidados: vestir
esperada final
30204 Se pone la ropa en la parte superior 4 3
del cuerpo
30205 Se pone la ropa en la parte inferior del 4 3
cuerpo
30207 Se abrocha la ropa 2 1
30210 Se pone los zapatos 4 3
30211 Se quita la ropa de la parte superior 4 3
del cuerpo
30214 Se quita la ropa de la parte inferior del 4 3
cuerpo
DdE: Déficit de autocuidado en el baño r/c ausencia de todos los
dedos en la mano derecha y tener solo el 2º y 3º en la mano izquierda
m/p deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
NOC: 0301 Autocuidados: baño
esperada final
30111 Se seca el cuerpo 3 2
30112 Se limpia después de defecar 2 1
30113 Se lava la cara 4 3
30114 Se lava la parte superior del cuerpo 4 3
40
30115 Se lava la parte inferior del cuerpo 4 3
Con respecto al dolor agudo, algunos de los indicadores aumentaron su

puntuación alcanzando la evaluación esperada. Sin embargo, durante la
hospitalización, se mantuvieron igualmente todas las actividades para el
control del dolor al considerar que el tratamiento de este es esencial para
el bienestar de esta persona.

DdE: Dolor agudo r/c intervención quirúrgica y quemaduras m/p
autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de
valoración del dolor y expresión facial de dolor.
NOC: 2102 Nivel del dolor
esperada final
210201 Dolor referido 5 4
210206 Expresiones faciales de dolor 5 5
210208 Inquietud 5 5
210221 Frotarse el área afectada 5 5
210223 Irritabilidad 5 5
En lo relacionado con la complicación potencial, se puede observar una

mejoría como se muestra en la puntuación de algunos indicadores. Esto
originó una reducción en las actividades de las intervenciones Cuidados de
la piel: zona del injerto y Cuidados de la piel: zona donante, planificándose
las que se describen a continuación:

CP: Quemadura
NOC: 1106 Curación de las quemaduras
41
esperada final
110601 Porcentaje de zona del injerto curada 4 4
110602 Porcentaje de zona de la quemadura 4 4
curada
110603 Granulación tisular 4 4
110606 Dolor 5 5
110610 Olor fétido de la herida 5 5
NOC: 1107 Recuperación de las quemaduras
esperada final
110707 Capacidad de cuidados personales 3 3
110708 Movimiento articular de las 4 4
extremidades
110709 Tolerancia a la ambulación 4 4
110715 Necesidad de medicación para el 5 5
dolor
110719 Infección 5 5
NIC: 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
Aplicar apósitos de algodón o gasa para mantener la tensión adecuada
en la zona del injerto, según el protocolo del centro.
NIC: 3582 Cuidados de la piel: zona donante
Inspeccionar diariamente el apósito, según el protocolo del centro.
42
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La valoración se realiza el día 70 del ingreso del paciente y, aunque este

no se haya dado de alta, podemos observar una mejoría en el periodo que
fue valorado.
La realización de un plan de cuidados individualizado y el uso de las

taxonomías NANDA15, NOC16 y NIC17 permitieron, por un lado, registrar de
manera sistemática la planificación de cuidados y mejorar la calidad de los
cuidados realizados.
Para evaluar la eficacia de las intervenciones se comparó la puntuación

inicial de los resultados con la final, establecida el último día antes de
finalizar el Prácticum.
Como podemos observar en los resultados, algunos indicadores

continuaron con la misma puntuación, mientras que, en otros, se produjo
una mejoría. Con ello, podemos decir que las intervenciones seleccionadas
han sido efectivas para mejorar la situación de salud del paciente.
Los únicos problemas de salud que se han podido solucionar fueron como
diagnóstico de enfermería el Riesgo de termorregulación ineficaz y como
complicación potencial la Infección de la herida quirúrgica.
En cuanto a los diagnósticos de riesgo, destacar que no hubo cambios en

la puntuación de los indicadores, lo que indica que se han prevenido
adecuadamente los problemas de salud identificados con las actividades
planificadas.
Cabe mencionar que, en la bibliografía consultada, se recogen todos los

diagnósticos de riesgo exceptuando Riesgo del deterioro de la eliminación
urinaria y Riesgo del trastorno del patrón del sueño. El Riesgo de
estreñimiento solo se ha encontrado en uno de los artículos de la
bibliografía20.
43
Los déficits de autocuidados y el deterioro de la movilidad física no han
experimentado una gran mejoría; la ausencia de dedos en ambas manos
supone una discapacidad importante para el paciente que va a seguir
teniendo incluso cuando sea dado de alta. Los indicadores nos muestran
que la dependencia es diferente para el autocuidado en el baño o
alimentación que para aquellos como el vestido que requieren menos
habilidad.
Asimismo, el problema de movilidad física no ha mejorado sustancialmente,

pero se valora como positivo que no ha empeorado en ninguno de los
indicadores. Los ejercicios que realiza con la fisioterapeuta y las actividades
que realizan las enfermeras de manera habitual le ayudan a disminuir la
rigidez articular y ampliar los movimientos.
El Dolor agudo mejoró según la puntuación de algunos de los indicadores

hasta el punto de no precisar analgésicos. Considero que las actividades
realizadas han sido eficaces para conseguir estos resultados, pero, a pesar
de que el paciente en este momento no muestre manifestaciones de dolor,
creo que es necesario continuar valorándolo y tratándolo.
Las actividades dirigidas al cuidado de las lesiones por quemadura han sido
eficaces para promover la regeneración de la piel y evitar infecciones, esto
puede observarse en la puntuación de todos los indicadores.
Las intervenciones y resultados planificados coinciden, en general, con los

descritos en la bibliografía para situaciones clínicas similares, aunque la
mayoría empleaban Deterioro de la integridad cutánea para el tratamiento
de la alteración de la piel y, en nuestro caso, lo hemos tratado como
complicación potencial Quemadura al considerar que en el tratamiento se
incluyen actividades de colaboración.
La realización de este trabajo me ha permitido confirmar que los resultados

de enfermería son adecuados para evaluar intervenciones realizadas en
pacientes con quemaduras en la unidad de quemados.
44
A pesar de que cada persona responde de forma individual a un problema
de salud, en nuestro caso, como los diagnósticos de enfermería
identificados se correspondían con la esfera fisiológica son comunes a
personas en situaciones de salud similares11,12,13,18,20.
Entiendo que, debido a las características personales de este paciente, no

se han podido trabajar aspectos relacionados con la esfera de la
autorrealización, del rol y de las relaciones a pesar de que se intuía que
presentaba problemas. Al no observar manifestaciones ni factores de
riesgo específicos, no se pudieron establecer los diagnósticos que son
fundamentales para el desarrollo de la actividad de enfermería. Tampoco
se han podido realizar intervenciones que permitiesen potenciar una mayor
capacidad de adaptación psicosocial posterior y la aceptación de la
desfiguración y/o discapacidad si la hubiese25.
Por último, a nivel personal, tengo que añadir que he tenido la suerte de
realizar el Prácticum en la unidad de quemados y conocer esta situación
patológica más en profundidad. Las situación que viven los pacientes
grandes quemados son complejas, siempre me han interesado y ahora he
podido aprender sobre los cuidados que se les proporcionan a estos
pacientes y tener un conocimiento más amplio y profundo sobre ello.
Además, quiero agradecer a la supervisora y al personal de la unidad su

disposición para poder trabajar con ellos y ayudarme en la realización de
este trabajo.
45
5. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES
En el desarrollo del caso se han respetado las normas de buena práctica,

así como se ha garantizado la confidencialidad de los datos del paciente
según contempla la Ley 3/2018, del 5 de Diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de derechos digitales y la Ley 41/2002 de 14 de
Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Pablo A. Gómez Morell, Oriol Vernetta Rubio, Ricardo Palao Doménech.

(2009). Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica.
Mecanismo y epidemiología de las quemaduras. En Marge Medica
Books-València, 558, ático 2o - 08026 Barcelona (España)
(Ed.), Quemados. Valoración y criterios de actuación (pp. 13–23).
2. Oubel MCE. La piel. Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, ACIS;
2009.
3. Castro Prado J. Clasificación y valoración de las quemaduras.
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49
7. ANEXOS
Anexo I
Escala visual analógica (EVA)
Anexo II
Escala de riesgo de caídas (J.H. Downton)
Escala de riesgo de caídas (riesgo alto>2)
Caídas previas No 0
Sí 1
Medicamentos Ninguno 0
Tranquilizantes/sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (no diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Déficits sensoriales Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (amputación) 1
Estado mental Orientado 0
Confuso 1
Deambulación Normal 0
Seguro con ayuda 1
Inseguro con/sin ayuda 1
Imposible 1
TOTAL PUNTUACIÓN 6
50

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GRADO EN ENFERMERÍA

Curso académico 2021-2022

TRABAJO DE FIN DE GRADO

Plan de cuidados de un paciente gran

Andrea Docampo Sánchez

Director/a: Rosa Pita

Presentación del trabajo: junio/2022

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA A CORUÑA

Introducción: Las quemaduras se producen a causa de un traumatismo

Objetivo: 1º Describir un plan de cuidados de un paciente que presenta

Desarrollo: Se realiza un plan de cuidados individualizado utilizando las

Discusión y conclusión: El paciente evoluciona favorablemente de

Palabras clave: Quemaduras, Curas, Cuidados, Enfermería

Introducción: As quemaduras prodúcense a causa dun traumatismo físico

Obxectivo: 1º Realizar unha valoración de enfermería a un paciente que

Desenvolvemento: Realízase un plan de cuidados individualizado

Discusión e conclusión: O paciente evoluciona favorablemente de

Palabras clave: Quemaduras, Curas, Cuidados, Enfermería

Introduction: Burns are caused by a physical or chemical trauma that

Object: 1º Carry out a nursing assessment of a patient who has burns in

Development: An individualized care plan is made using the NANDA, NIC

Discussion and conclusion: The patient evolves favorably in such a way

Keywords: Burns, Cures, Care, Nursing

La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Tiene múltiples funciones,

La epidermis es la capa más externa de la piel y se encarga de proteger las

La dermis es la porción inferior de la piel. Está formada por tejido conectivo

Por último, la hipodermis se conoce como el tejido celular subcutáneo y

Cuando se produce una quemadura en más del 20% de la superficie

A nivel local, se produce necrosis de la epidermis en el centro de la lesión

De esta manera, podemos distinguir tres zonas:

- Zona de coagulación: el daño del tejido es inmediato e irreversible,

Figura 1. Zonas de Jackson

A. zona de coagulación (negro), zona de estasis (amarillo), zona de

A nivel sistémico, se produce una alteración cuando la superficie corporal

Desde un punto de vista endocrino y metabólico, se produce un

Todas estas alteraciones desembocan en un descenso de las defensas

En cuanto al diagnóstico de una quemadura, es importante tener en cuenta

Según la profundidad de las heridas, podemos clasificar las quemaduras

1. Quemadura epidérmica o de primer grado1,2,20:

Para el cálculo de la extensión de una quemadura podemos utilizar

 Regla del 9 o Regla de Wallace: es una parámetro difícil de valorar

Figura 2: Superficie corporal dividida según la Regla del 9

 Tabla de Lund & Browder: En caso de los pacientes pediátricos, la

 Regla del 1: Para superficies pequeñas se utiliza la Regla de la

Asimismo, también es muy importante conocer la etiología de la quemadura

- Térmica: acción del calor como una llama o líquido

Las lesiones pueden desembocar en contracturas, cicatrices hipertróficas,

En el ámbito psicológico se ha demostrado que hasta el 45% de los

En este proceso, son fundamentales los cuidados de enfermería para lograr

De esta manera, los objetivos propuestos para este trabajo son:

1. Describir un plan de cuidados de un paciente que presenta

Para la realización de este TFG se ha escogido un caso clínico sobre un

La estancia en la unidad me ha permitido estar presente durante todo el

Considero que esta ha sido una gran oportunidad para mi aprendizaje.

La información relativa a la situación de salud del paciente se adquirió

La información recogida se ha agrupado atendiendo a las 14 necesidades

Esta taxonomía presenta una estructura organizada en Dominios (áreas de

La taxonomía NOC es una organización sistemática de resultados en