PROTOCOLO DE TRATAMIENTOS DE LAS ALTERACIONES DE

LA PIGMENTACIÓN

Las alteraciones de la pigmentación incluyen un amplio grupo de alteraciones de distinto origen, de naturaleza melánica,
de naturaleza vascular y por pigmentos internos y externos, que generalmente requieren de tratamiento médico. En
este capítulo se tratarán sólo las alteraciones de origen melánico que son motivo de preocupación estética y que entran
en el campo de la Estética Integral, generalmente a través de la colaboración con profesionales de la Dermatología.
 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN MÁS FRECUENTES

1. HIPERCROMIAS
- Melasma
- Efélides o Pecas
- Pigmentaciones seniles
- Hipercromias por fotosensibilización

2. HIPOCROMIAS
- Vitiligo
- Hipomelanosis Guttata
 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN DE TRATAMIENTO ESTÉTICO

HIPERCROMIAS:
1. EFÉLIDES: Alteración de la pigmentación de origen congénito que la luz solar pone de manifiesto. Se denominan
también pecas.
SIGNOS CUTÁNEOS CARACTERISTICOS: Son máculas de algunos milímetros de diámetro de color amarillo claro, o pardo
claro, que aparecen normalmente en personas pelirrojas o rubias de ojos claros. Su número aumenta con la edad.
LOCALIZACIÓN PRINCIPALES: Cara, cuello, antebrazos y piernas, llegando a cubrir en época de playa los hombros, brazos y
muslos.
ORIGEN DE LA ALTERACIÓN: Intervienen factores étnicos y constitucionales que presentan determinadas personas rubias
y pelirrojas, de piel sensible a las radiaciones solares.
SIGNOS CUTÁNEOS CARACTERISTICOS: Pequeñas manchas o máculas amarillo, parduzcas, puntiformes, crecen poco a
poco en tamaño y número, acentuando su color.
LOCALIZACIONES PRINCIPALES: Dorso de las manos y muñecas; con menor frecuencia en la cara. La naturaleza de la
alteración son: trastornos pigmentarios, signos de envejecimiento cutáneo debido a una adaptación menos felxible del
metabolismo melánico. Aparecen entre los 40 y 50 años.
2. HIPERCROMIAS POR FOTOSENSIBILIZACIÓN :
Son alteraciones de la pigmentación producida tras la exposición solar previa sensibilización de la piel una sustancia
fotosensibilizante.
SIGNOS CUTÁNEOS CARACTERISTICOS: Manchas de color parduzco localizadas en el lugar de la aplicación de la sustancia
fotosensibilizante cuando son de origen externo, o generalizadas cuando son por ingestión.
NATURALEZA DE LA ALTERACIÓN: Las sustancias fotosensibilizantes pueden ser variadas: medicamentos, alimentos,
sustancias químicas, y cosméticos (colonias, perfumes, etc)
MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar el uso de colonias, maquillajes, etc; exponerse al sol. En la consulta médica, pregunta si los
medicamentos prescritos son fotosensibilizantes
 MELASMA

Son máculas hiperpigmentadas irregulares y de tamaño variable. Las mismas pueden ser de color café claro si el pigmento
melánico es superficial (localizado en la epidermis) o grisáceas y con cierto tinte azulado si el pigmento se encuentra más
profundo (localizado en la dermis). Inician en la tercera o cuarta década de la vida y el 90% de las afectadas son mujeres de
fototipos altos ya que tienen gran capacidad de producir melanina. Se localiza en zonas fotoexpuestas como mejillas, nariz,
frente y región peribucal, cuello, antebrazos. Generalmente son máculas simétricas, bilateral, respe tan los párpados y son
completamente asintomáticas. El melasma tiene evolución crónica si no se trata. Existe un factor de predisposición genético
que sumado a la exposición a la radiación solar (UV-Visible) y las variaciones hormonales (hipo o hipertiroidismo,
menopausia, embarazo, consumo de anticonceptivos orales determinarían la aparición del melasma. El cuadro empeora
con embarazo, exposición solar, consumo de anticonceptivos orales, terapias hormonales, contacto con fotosensibilizantes,
enfermedades endocrinas e insuficiencia hepática. Responden muy bien al tratamiento cosmiátrico, aunque son
tratamientos largos y que requieren constancia y compromiso por parte de los pacientes. Hiperpigmentación
postinflamatoria que son Máculas pigmentarias de color pardo pálido o pardo intermedio. Tras la resolución de algunos
procesos inflamatorios cutáneos puede aparecer una a hiperpigmentación en la zona. Es más frecuente en fototipos altos
debido a que tienen mucha capacidad de fabricar melanina. La piel lesionada produce liberación de mediadores de la
inflamación, aumenta la actividad de los melanocitos, por lo que se genera más melanina y se transfieren más
melanosomas a los queratinocitos.
También es muy común que se produzcan hiperpigmentaciones post inflamatorias por:
- Depilación con cera muy caliente o crema depilatoria que genere irritación de la piel.
- Desodorantes con componentes químicos antitranspirantes o muy perfumados que resulten irritantes en algunas pieles y posteriormente
se pigmenta la zona.
- Alguna prenda o cinturón que genere fricción de la piel produciendo una inflamación.
- Productos cosméticos (rímel, rubores, labiales) de baja calidad, con componentes sensibilizantes que causan irritación en la piel y luego
se genera pigmentación.
- Contacto con sustancias alergénas como bergamota, furocumarinas que pueden estar presentes en cosméticos, perfumes y colonias.
Desencadenan una reacción inflamatoria que puede finalmente pigmentarse.
- Estas pigmentaciones pueden mejorarse con tratamiento cosmiátrico, siempre y cuando se hayan cumplidos los tiempos necesarios para
que la piel repare las lesiones y cumpla con los procesos fisiológicos normales en estos casos.
- Dependiendo la situación se debe esperar de 1 a 2 años posterior al proceso inflamatorio para comenzar un tratamiento despigmentante
de una macula postinflamatoria
 Hiperpigmentación por fármacos
Representa del 10 al 20% de las pigmentaciones adquiridas y hay una extensa lista de fármacos implicados.
Consiste en la aparición pocas horas después de la administración del fármaco de una o varias placas eritematosas o eritemato violáceas,
bien delimitadas, que dejarán hiperpigmentación residual. Ocurren sobre todo en manos, muñecas, genitales y mucosa oral. La
pigmentación puede estar circunscrita al lugar de aplicación del fármaco o a áreas foto expuestas y puede afectar también a mucosas o
anexos cutáneos. El estudio histológico, demuestra que hay hiperplasia de melanocitos, acumulación de melanosomas en queratinocitos y
se observan gránulos del fármaco, metales pesados depositados. Lo habitual es que la pigmentación se vaya aclarando gradualmente al
retirar el fármaco implicado. Pero con nuevas administraciones del fármaco volverán a aparecer lesiones en el mismo sitio. Los mecanismos
por los que un fármaco puede provocar una coloración más oscura de la piel son varios:
- Producido por una reacción de fotosensibilidad (hidroxiurea).
- Por aumento de actividad de los melanocitos y/o un aumento de su número (bleomicina, corticotropina, hormona estimulante de
melanocitos, etc).
- Por depósito del propio fármaco o formación de complejos con melanina (sales de oro, bismuto, plomo, arsénico, hierro,etc).
- Por depósito de hierro por daño vascular dérmico.
- Combinaciones de estos mecanismos.
En el caso que al retirar el fármaco y la hiperpigmentación no se aclare es pontáneamente se puede realizar tratamiento cosmiátrico, siempre y
cuando se hayan cumplidos los tiempos fisiológicos normales en estos casos.
Dependiendo la situación se debe esperar de 1 a 2 años posterior al inflamatorio.
Por contacto con fotosensibilizantes
Es una reacción cutánea que se produce por la interacción entre la radiación y una sustancia fotosensibilizantes por via oral o tópica.
Las sustancias fotosensibilizantes son bien toleradas hasta que se activan por nayos ultravioleta, esta combinación puede provocar dos tipos de
reacciones: fototóxicasisicas o fotoalérgicas
Si luego de suspender la exposición al fotosensibilizante, la hiperpigmentación no se aclare espontáneamente se puede realizar tratamiento
commiátrico, siempre y cuando se hayan cumplidos los tiempos fisiológicos normales.
Dependiendo la situación se debe esperar de 1 a 2 años posterior al proceso inflamatorio. La fototóxia afecta a zonas expuestas al sol. Es un proceso
inflamatorio no inmune, ocurre de forma inmediata, no requiere una sensibilización previa, o sea que se puede producir al primer contacto o ingesta
con la sustancia. Le ocurre a cualquier individuo y a cualquier edad, son las reacciones más comunes y son muy variables de una persona a otra. Es
dependiente de la dosis de sustancia y de radiación UV Aparece al poco tiempo de la exposición a la radiación y en zonas fotoexpuestas. Presenta un
aspecto similar a una quemadura solar y luego aparecen microvesículas, finalmente desaparece a los 2-7 días de suspender el contacto o ingesta de la
sustancia.
La fotoalérgia afecta tanto a zonas expuestas o no expuestas. Una sustancia que es modificada por la radiación UV e inicia el proceso de sensibilización
inmune, se desencadena una respuesta inmunológica y por este motivo los signos y sintomas se evidencian entre las 24 y las 72 horas después de la
exposición al sol.
TRATAMIENTO COSMIATRICO DE LAS HIPERCROMIAS
Mejorar o eliminar las máculas hiperpigmentadas.
Uniformar el color.
Estimular la renovación celular.
Mejorar la calidad de la piel.
Hidratar, humectar.
Mejorar el aspecto visual de la piel.
Este tipo de tratamientos siempre se deben llevar a cabo en otoño-invierno puede ser que se necesiten varias temporadas para eliminar
una pigmentación forma completa y definitiva.
El número de sesiones necesarias dependen de las características particular del paciente: biotipo, fototipo, tiempo de evolución de las
máculas, tratamien anteriores, exposición a la radiación, frecuencia con la que concurre al gabinete cumplimiento de la rutina de higiene y
colocación de productos específicos recomendados por el profesional, entre otros.
Para abordar un tratamiento despigmentante es indispensable cumplir 3 requisitos:
1) Exfoliaciones/peeling en gabinete: Para eliminar la melanina depositada en la piel
2) Utilización de productos despigmentantes de uso nocturno: Para inhibir la formación del nuevo pigmento. Siempre se
utilizan a la noche porque son fotosensibilizante y luego por la mañana se debe realizar la higiene y tonificación
correspondiente
3) Utilización de pantalla solar y renovarla cada 2 hs. Para evitar el estímulo de melanogenesis que produce la radiación UV.
Principios Activos para hiperpigmentaciones DespigmentantesPor diversos mecanismos inhiben la fabricación de melanina
por parte del melanocito por eso se los considera agentes despigmentantes o blanqueadores.
-HIDROQUINONA: Inhibe la tirosinasa de forma irreversible evitando la fabricación de melanina. Uno de los inconvenientes
que presenta es su citotoxicidad que produce la destrucción de la pared de los melanocitos causando una lesión de acromía
residual (mácula definitiva, llama acrómica), que no tiene tratamiento. Es poco estable y se oxida fácilmente adquiriendo un
color beige, por lo tanto, resulta dificultoso realizar una formulación cosmética estable durante mucho tiempo. La
Hidroquinona está en la lista de sustancias prohibidas de uso cosmético, limitándose receta. su uso dermatológico
únicamente, con preparación magistral bajo la elección de este despigmentante es de criterio médico, pero debería utilizarse
como último recurso en el tratamiento de hiperpigmentaciones, dados s efectos no deseados.
-ÁCIDO AZELAICO: Se encuentra en la naturaleza en el trigo, el centeno y la cebada y es producido por el hongo Malassezia
Furfur .Produce inhibición reversible de la tirosinasa y como consecuencia reduce la melanogenesis epidérmica siendo
sustituidos los melanocitos anormales por células normales. Los melanocitos malignos o hiperactivos son mucho más
susceptibles que los normales a los efectos del ácido azelaico.
 -ÁCIDO FÍTICO: Se encuentra sobre todo en las semillas de los cereales y de los frutos secos. Inhibe a la tirosinasa por ser
quelante de Cobre (cofactor enzimático de latirosinasa) y de hierro. También tiene gran acción antioxidante, lo cual es un
factor importante, ya que el estrés oxidativo es un factor relevante en el proceso inflamatorio, precursor de las lesiones
hiperpigmentadas postinflamatorias
-ÁCIDO KÓJICO: Inhibe la acción de la tirosinasa ya que es (cofactor enzimático de la tirosinasa). Brinda resultados similares
a la hidroquinona, pero no es tóxica.
-ARBUTINA: Se encuentra hojas de gayuba, también denominada "uva de oso. Químicamente es la hidroquinona, pero
carece del efecto citotóxico de la hidroquinona. Bloquea la enzima tirosinasa de forma reversible, Es menos potente que el
ácido kójico, por eso debe utilizarse en combinación con otros agentes despigmentantes.
- LA VITAMINA C: interactúa con el cobre y de este modo inhibe la acción de la tirosinasa, que es la enzima responsable de
la formación de melanina y de las máculas pigmentarias. También facilita la distribución de la melanina en la epidermis
contribuyendo con los tratamientos despigmentantes.
Antioxidantes: Son principios activos que de manera directa o indirecta evitan la producción de radicales libres o neutralizan
los radicales libres existentes, evitando el daño en las células y estructuras. Brindan buenos resultados utilizándolo como
complemento en tratamientos despigmentantes ya que protegen a las células de la epidermis, que son sometidas a peeling
y a la utilización de agentes despigmentantes, todos ellos fotosensibilizantes e irritantes. La piel se vuelve más fina y está
más expuesta a la radiación UV, la utilización de antioxidantes simultáneamente al uso de pantalla solar provee una gran
defensa a la piel frente a la radiación y a los radicales libres que esta genera.
Descongestivos/antiinflamatoriosLos principios activos descongestivos y antiinflamatorios ayudan a controlar la irritación,
eritema, inflamación que se puede haber generado. Evitando que la piel se sienta agredida, se evita el desencadenamiento
de una respuesta negativa.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA LA PIEL CON MELASMA

CONSIDERACIONES GENERALES
Las efélides o pecas son hipercromías de origen congénito, lo cual va a determinar una predisposición de tipo
constitucional a su aparición, que se ve agravada en las épocas estivales. La protección solar es imprescindible para
evitar o minimizar su aparición en cualquier época del año. Aunque el rostro es la zona donde se hacen más
aparentes, no hay que olvidar las manos y otras zonas expuestas como brazos, hombros, piernas, etc.
NECESIDADES CUTÁNEAS
- Disimular la mancha
- Reducir la pigmentación cutánea
- Protección solar
 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

1. FASE. ESTUDIO DE LA PIEL: Como ya se ha indicado, las efélides son de origen congénito, por tratamiento estético
definitivo, aunque podemos prevenirlas y disimularlas. En su estudio distinguiremos las efélides de cualquier otra
alteración de origen endocrino, como el melasma, que requiere consulta médica. Las efélides se observan como
máculas de algunos milímetros de diámetro, de color amarillo claro o pardo. Podemos observarlas en estado de pre
efélides (antes que se vean evidentes a simple vista) mediante la luz de Wood por su fluorescencia violácea. Esta
observación nos permitirá realizar tratamientos preventivos en personas predispuestas.
2. FASE. PREPARACIÓN DE LA PIEL: Elegiremos un dermolimpiador con activos para piel sensible, la leche limpiadora
según el tipo de piel. Generalmente las personas con tendencia a padecer pecas suelen ser personas rubias o
pelirrojas de piel blanca, fina o sensible, por lo que los agentes limpiadores no serán excesivamente detergentes, sino
más bien suavizante y emolientes. Los exfoliantes son imprescindibles en los tratamientos despigmentantes; se
elegirán peelings a base de AHA o enzimáticos. Nos ayudaran a renovar la epidermis con lo cual eliminamos la
melanina ya formada. También se puede usar el peeling ultrasónico.
3. FASE NÚCLEO DEL TRATAMIENTO: El tratamiento ira dirigido fundamentalmente a la despigmentación, pero se debe
realizar al tiempo un tratamiento de hidratación y nutrición según necesidades de la piel. Trataremos en primer lugar,
atenuar la melanina ya formada, para después tratar de inhibir la acción de la tirosinasa e impedir la excesiva síntesis de
melanina. En estas alteraciones el sol ejerce de agente desencadenante de pigmentación, por tanto es necesario el us de
los fotoprotectores.
Como agentes despigmentantes más usados tenemos al ácido glicólico en concentración entre 10 y 30% y ph entre 4-5 se
aplicará donde exista mayor incidencia de pigmentación.
Otros despigmentantes de elección seria el ácido kójico. Estos cosmeceuticos se suelen emplear aplicsndo a continuación
una mascarilla neutralizadora de la acción de la sustancia despigmentante. Otros cosmeceuticos de elección son los
alfahidroxiácidos y betahidroxiácidos que complementaran la acción de los despigmentantes, y cremas nutritivas que
aporten sustancias para mejorar la hidratación y emoliencia de la piel.
4. FASE DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO: Se puede aplicar una mascarilla según el tipo de piel seguida de la pulverización y
una crema hidronutritiva.
La fotoprotección es imprescindible a este tipo de alteraciones.
5. FASE DEL ASESORAMIENTO PROFESIONAL: Durante unos meses después de realizar la despigmentación no
se podrá exponer al sol, se elegirá por ello, el periodo invernal para el tratamiento.
Es necesaria la aplicación del protector a lo largo de todo el año. Es imprescindible la colaboración de la
paciente con la aplicación del apoyo domiciliario especifico. Igual que la hidratación diaria.
FRECUENCIA Y NÚMERO DE SESIONES: Las necesarios, dependerá mucho de la evolución de la alteración ante
el tratamiento.
CUIDADOS COSMECEUTICOS
Aplicación de cosmeceuticos despigmentantes de 2 o 3 veces al día durante 6 meses (ácido kójico).
Aplicar mañana y noche crema hidratante
Evitar la exposición al sol y lámparas bronceadoras.
Usar siempre protector solar.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTOS DE LA PIGMENTACIÓN