CASO CLINICO

SEMIOLOGIA Y TAXONOMIA EN ENFERMERIA

PRESENTADO POR:
ISABELLA PALOMINO MARIN

PRESENTADO A:
MARTHA LIA MARIN

UNIVERSIDAD LIBRE
SECCIONAL CALI
2023
Introducción:
Este informe detalla el caso clínico de una paciente de 63 años de edad que acudió a consulta
médica tras sentir un fuerte dolor en su seno izquierdo, es una situación que puede tener un
impacto significativo en la vida diaria de cualquier mujer y en la funcionalidad de generar a
menudo preocupación y ansiedad. paciente, con una historia previa de tener antecedentes
familiares de cáncer de mama, donde describe los eventos asociados con el riesgo, la evaluación
de los riesgos médicos preexistentes y el plan de atención enfocado en la recuperación y el
bienestar general del paciente.

Objetivo general: Evaluar de manera integral a una paciente con un quiste mamario, identificar la
naturaleza del quiste y proporcionar un diagnóstico preciso, ofreciendo recomendaciones de
manejo adecuadas para mejorar la salud mamaria de la paciente, garantizando su bienestar y
tranquilidad.

Objetivo específico: reducir el dolor en el seno afectado guiando el proceso de evaluación,

diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la paciente con quistes en el seno, asegurando una
atención médica completa y proporcionando apoyo tanto clínico como emocional.

Anamnesis:
Nombre: rubelia muñoz

Edad: 63 años

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Ocupación: en casa

Procedencia: Cali

Residencia: Cali

Escolaridad: 7 de secundaria

causa de consulta: “no me aguanto el dolor en el seno porque tengo unos quistes”

El día, viernes 13 de octubre de 2023, ingresa a la sala de espera la señora Rubelia Muñoz refiere
que hace más de 10 años se le presentaron quistes en en el seno izquierdo, en el cual fue
hospitalizada pero no por mucho tiempo. Se define en el momento de hacerle la entrevista, la
paciente presenta dolor en el seno (Eva 7/10). No ha recibido tratamiento para controlar sus
dolores. La paciente tiene buen apetito, refiere que pesa 68 kg y tiene una estatura de 1.54 cm. La
paciente vive con su esposo en el cual es quien lleva a cabo el rol de cuidador, refiere presentar de
vez en cuando incontinencia urinaria, por lo tanto, usa pañal al sentir que lo necesita, presenta
estreñimiento y por lo tanto toma fibra. Rubelia Muñoz en sus tiempos libres camina cerca de un
parque de su vivienda, cuenta con todos los servicios en la vivienda. refiere que no le gusta
quedarse quieta, así que empieza a realizar la respectiva limpieza en su vivienda o realiza
manualidades. En su día a día, despierta a las 6:30 am, desayuna entre las 8:30 y 9:00 am; por
ultimo menciono tener un poco de descuido con su dentadura, ya que desde los 14 años de edad
empezó a utilizar prótesis dental porque no le gustaba su dentadura y refirió “siempre había
soñado con tener caja de dientes, por eso me los arranque”.

La paciente en el momento de la hacerle la entrevista se sintió bien, aunque se notaba un poco

nerviosa ya que quería saber sobre sus resultados porque tuvo antecedentes familiares de cáncer
de mama.

Antecedentes:

personales: niega

familiares: - cáncer de mama

- diabetes

patológicos: niega

alérgicos: piña

farmacológicos: niega

quirúrgico: niega

toxico: niega

Medicamentos:
Acetaminofén (paracetamol): Pertenece a la clase de los analgésicos y antipiréticos. Se utiliza
comúnmente para aliviar el dolor y reducir la fiebre. Actúa inhibiendo la síntesis de
prostaglandinas, lo que reduce la sensación de dolor y la fiebre.

Naproxeno: medicamento antiinflamatorio no esteroideo se emplea en el tratamiento del dolor

leve a moderado, la fiebre, la inflamación y la rigidez provocados por afecciones como artrosis,
artritis, quistes mamarios y tendinitis.

Valoración por dominios:

Examen físico:

SIGNOS VITALES

presión arterial: 120/70

frecuencia cardiaca: 21 latidos por minuto

frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto

temperatura: 34.5ºc

nivel de conciencia: orientada

Aspecto general: Se observa paciente de género femenina de 63 años de edad en el servicio de

hospitalización con facies de malestar e intranquilidad, piel hidrata buena higiene personal,
colaboradora durante la entrevista y examen físico

Cabeza: sin cicatrices normosefalia no presenta dolor cabello sin signo de alopecia sin seborrea
buena implementación de cuero cabelludo liso hidratado de color marrón con presencia de canas.

Cara: Redonda, proporcional a su cuerpo sin presencia de acné, presenta perdida en la integridad
de la piel parte frontal

Cejas: Simétricas, pobladas de color marrón con buena implantación de pelo.

Ojos: simétricos, adecuada oclusión se evidencia sensibilidad al tacto, pestañas con buena
implementación cortas y escasas aparato lagrimal permeable e íntegro.

Fosas nasales: simétrica, proporcional a la cara, integra húmeda, se observa presencia de

vellosidades, no presenta desviación de tabique, sin presencia de dolor a la palpación no se
evidencia aleteo nasal

Oído: Pabellón auricular bien implantado, sus tamaños es proporcional al resto del cuerpo, no
presenta disminución de la agudeza auditiva.

OROFARINGE

Boca: labios íntegros y húmedos sin presencia de queilitis ni queilosis.

Mucosa oral: humedad rosada e integra.

Dientes y encías: usa caja en ambas extremidades sin presencia de caries

Lengua: simétrica, sin movimientos involuntarios húmeda e integra la ovula se observa redonda de
color rosado integra con presencia de movilidad al estímulo sin adenopatías.

Cuello: simétrico móvil, sin presencia de masas nódulos sin zonas dolorosas ni adenopatías.

Tórax: simétrico piel color trigueña, integra respiración torácica sin uso de músculos accesorios
frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto a la auscultación de ambos campos
pulmonares presenta murmullo vesicular no se ausculta ruidos sobre agregados
Abdomen: blando a la palpación, globoso y simétrico a la palpación superficial la paciente refiere
no presentar ningún tipo de dolor a la percusión, se escuchan sonidos timpánicos a nivel de
epigastrio, hipogastrio y flancos derechos.

Miembros superiores: se observa piel integra, simétrica hidratada, sin edemas y pulsos presentes

Miembros inferiores: simétricos al cuerpo, piel integra sin presencia de edemas

Marcha: se observa paciente con machar activa, control de movimientos en los que se nota
coordinación y se desplaza de acuerdo a su voluntad siguiendo la trayectoria que decida

ECOMAPA: Familia nuclear

Fisiopatología:

los quistes en el seno, también conocidos como quistes mamarios, son sacos llenos de líquido que
pueden formarse en el tejido mamario de una mujer. Su fisiopatología implica una serie de
factores que contribuyen a su desarrollo. Aunque no se comprenden completamente, se cree que
los quistes mamarios se forman debido a una combinación de cambios hormonales y otros
factores.

Cambios hormonales: Los quistes mamarios están estrechamente relacionados con los cambios
hormonales que experimenta una mujer a lo largo de su ciclo menstrual. Durante el ciclo
menstrual, los niveles de estrógeno y progesterona aumentan y disminuyen. Estas hormonas
pueden estimular el tejido mamario y las glándulas mamarias a retener líquido, lo que puede llevar
a la formación de quistes.

Obstrucción de los conductos mamarios: Se cree que algunos quistes mamarios se forman debido
a la obstrucción de los conductos mamarios. Cuando los conductos que transportan la leche
materna se bloquean o estrechan, el líquido puede acumularse y formar un quiste.
Inflamación: La inflamación en el tejido mamario también puede contribuir a la formación de
quistes. La inflamación puede deberse a infecciones mamarias, lesiones o irritación del tejido
mamario.

Predisposición genética: Existe evidencia de que la predisposición genética puede influir en la

formación de quistes mamarios. Si una mujer tiene antecedentes familiares de quistes mamarios,
puede tener un mayor riesgo de desarrollarlos.

Cambios en el tejido mamario: A medida que una mujer envejece, su tejido mamario experimenta
cambios, incluyendo la sustitución del tejido glandular por tejido adiposo. Estos cambios pueden
influir en la formación de quistes.

Es importante destacar que la mayoría de los quistes mamarios son benignos y no aumentan el
riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, es fundamental que cualquier bulto en el seno sea
evaluado por un profesional de la salud para descartar otras condiciones y garantizar un
diagnóstico preciso. El médico puede realizar una serie de pruebas, como la mamografía, la
ecografía mamaria o la punción, para confirmar la naturaleza del quiste y determinar el mejor
enfoque de tratamiento, si es necesario.

DIAGNOSTICOS DE ENFERIA DE RIESGO:

- DX: riesgo de sobrepeso relacionado con patrones de comportamiento alimentario poco

adecuado y alta frecuencia de restaurante o comida frita.

Objetivo: Prevenir de complicaciones secundarias a la acumulación excesiva de grasa lo que puede

comprometer la salud.

Intervenciones de enfermería: fomentar más actividad física y químicas que convierta los
alimentos en sustancias adecuadas para que afecte una buena absorción y asimilación de los
alimentos.

Actividades: Brindar información clara y concisa sobre el cuidado adecuado de la alimentación y

las medidas de seguridad necesarias.

Evaluación: llevar el control de las pautas de alimentación y ejercicio recomendadas

- DX: riesgo de quistes mamarios relacionado con acumulación de líquido dentro de las
glándulas de las mamas.

Objetivo: reducir el riesgo de desarrollar quistes en las mamas y minimizar cualquier malestar o
preocupación asociados con ellos.

Intervenciones de enfermería: reducir el riesgo de desarrollar quistes en las mamas y minimizar

cualquier malestar o preocupación asociados con ellos.

Actividades: realizar autoexámenes mamarios, mantener un estilo de vida saludable como

ejercitarse y evitar consumir alcohol o sustancias psicoactivas.

Evaluación: confirmar a consultas médicas la naturaleza de los quistes y determinar el tratamiento

adecuado si es necesario.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA REALES:

- DX: negación ineficaz relacionado con miedo a tener cáncer de mama evidenciado con
minimizar los síntomas y no admite el impacto de la enfermedad en la vida

Objetivo: reducir el miedo, la ansiedad y la preocupación, promoviendo su bienestar físico y

emocional, para abordar los temores y preocupaciones del paciente de manera efectiva

Intervenciones de enfermería: proporcionar apoyo emocional, educación, promoción de la salud y

ayuda en la toma de decisiones al paciente.

Actividades: Proporcionar material educativo o recursos en línea que les permitan aprender sobre
el cáncer de mama, sus factores de riesgo, métodos de detección y opciones de tratamiento

Evaluación: valorar el proceso continuo de atención que involucra la revisión y la adaptación del
plan a medida que evoluciona la situación del paciente.

- DX: dentadura deteriorada relacionado con dificultad para realizar el autocuidado bucal
evidenciado con perdida prematura de dientes temporales y ausencia de dientes.

Objetivo: mejorar su salud bucal, su calidad de vida y su bienestar en general

Intervenciones de enfermería: generar al paciente la colaboración con un odontólogo o un

protesista dental para determinar el mejor enfoque de tratamiento y el tipo de prótesis que mejor
se adapte a sus necesidades.

Actividades: enseñar y practicar una buena higiene oral, incluso con dentaduras. Esto incluye la
limpieza diaria de la dentadura, así como la limpieza de encías y paladar con un cepillo dental
suave.

Evaluación: reconocer si el paciente sigue una rutina de cuidado oral adecuada.

Conclusión: concluir que el paciente requerirá un seguimiento a lo largo del tiempo para evaluar la
evolución de los quistes y detectar cualquier cambio. Esto puede incluir exámenes regulares,
mamografías o ecografías, donde es importante determinar la causa subyacente de los quistes,
que puede estar relacionada con cambios hormonales, inflamación o, en raras ocasiones,
condiciones médicas más serias. La conclusión puede ser que se necesita una evaluación más
profunda.