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    Formato de Investigacion de Accidente V3

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    Este documento presenta un formato para investigar accidentes e incidentes laborales. Contiene secciones para identificar al empleador, al trabajador accidentado, testigos, detalles del accidente como fecha, hora, lugar, tipo de lesión. También incluye un análisis de causas, medidas de intervención y participantes de la investigación. El objetivo es recopilar información relevante sobre accidentes para entender cómo ocurrieron y prevenirlos en el futuro.

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    Formato de Investigacion de Accidente V3

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    Título original

    FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE V3

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    Este documento presenta un formato para investigar accidentes e incidentes laborales. Contiene secciones para identificar al empleador, al trabajador accidentado, testigos, detalles del accidente como fecha, hora, lugar, tipo de lesión. También incluye un análisis de causas, medidas de intervención y participantes de la investigación. El objetivo es recopilar información relevante sobre accidentes para entender cómo ocurrieron y prevenirlos en el futuro.

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    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

    Código: FGS-008 Versión: 03 Vigencia: 08/03/2023

    CLASIFICACION DEL ACCIDENTE FECHA DE LA INVESTIGACIÓN

    I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

    TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

    SEDE PRINCIPAL

    NOMBRE DE LA EMPRESA COPLA GROUP SAS CÓDIGO CIIU 8129


    NIT: 802017352 CLASE DE RIESGO IV
    DIRECCIÓN CRA 21 B N 52 -33 TELÉFONO
    CIUDAD BARRANQUILLA CORREO
    DEPARTAMENTO ATLANTICO
    PAIS COLOMBIA ZONA URBANA

    CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO CIIU 8129

    SEDE OPERACIONAL
    DEPARTAMENTO CIUDAD
    DIRECCIÓN ZONA
    JEFE INMEDIATO
    II. DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO

    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN TIPO DE VINCULACIÓN


    TIPO DE IDENTIFICACIÓN EDAD
    NOMBRE COMPLETO SEXO
    FECHA DE NACIMIENTO EPS
    ARL
    CARGO/OCUPACIÓN TIEMPO TOTAL EN LA EMPRESA (ANTIGÜEDAD)
    ESCOLARIDAD
    TELEFONO

    FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

    LISTADO DE EPP QUE PORTABA AL MOMENTO DEL AT

    TAREA QUE REALIZABA DURANTE EL AT

    FORMACIÓN ESPECÍFICA PARA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO (REGISTROS)

    FUNCIONES ASIGNADAS:

    CUENTA CON INDUCCION CUENTA CON REINDUCCION

    III. DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS

    PRESENCIARON EL ACCIDENTE?

    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN PERSONA ENTREVISTADA


    CARGO:

    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN PERSONA ENTREVISTADA


    CARGO:

    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN PERSONA ENTREVISTADA


    CARGO:

    IV. DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

    FECHA DEL ACCIDENTE: DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE EL ACCIDENTE


    HORA DEL ACCIDENTE:

    JORNADA EN QUE SUCEDE EL EVENTO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL


    TIEMPO LABORADO PREVIO AL EVENTO Si marco NO en su horario habitual, mecione ¿Cuál?

    TIPO DE ACCIDENTE CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR


    LUGAR DONDE OCURRIÓ EL EVENTO
    TIPO DE EVENTO CIUDAD DONDE OCURRE EL ACCIDENTE

    Si el evento es grave o falta (muerte del trabajador), diligenciar los datos del profesional con NOMBRE DEL PROFESIONAL CON LICENCIA
    licencia que realiza la investigación >>> NUMERO DE LICENCIA

    SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

    Si es otro especifique cual: Si es otro especifique cual

    TIPO DE LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

    Si es otro especifique cual:

    AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE RIESGO

    Si es otro especifique cual:

    V. VERSIÓN DEL ACCIDENTADO

    DESCRIBA DETALLADAMENTE LA VERSION


    REPORTADA POR EL ACCIDENTADO EN EL
    FORMATO FGS-019 REPORTE DE ACCIDENTE
    E INCIDENTE
    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
    Código: FGS-008 Versión: 03 Vigencia: 08/03/2023

    VI. DESCRIPCIÓN CLARA DEL ACCIDENTE

    DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE.


    QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
    preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y
    por qué)

    VII. PERDIDAS

    HUBO PERDIDAS HUMANAS? HUBO PÉRDIDAS MATERIALES?


    HUBO PÉRDIDAS EN EL PROCESO?
    EL BIEN AFECTADO ES PROPIEDAD DE: Si es otro especifique cual:
    NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIÓN AFECTADA
    MONTO DE LAS PERDIDAS OCURRIDAS O QUE PUDIERON SUCEDER $
    VIII. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SSTA , JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

    IX. IMÁGENES ( Dibujo o Fotos)

    X. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ANALISIS DE CAUSAS (COLOQUE LA IMAGEN EN ESTE SITIO O ANEXAR)

    XI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

    CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS


    CONDICIÓN SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO

    ACTOS SUBESTANDAR FACTORES PERSONALES

    XII. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

    FECHA DE
    MEDIDAS DE INTERVENCIÓN RESPONSABLE SEGUIMIENTO
    IMPLEMENTACIÓN
    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
    Código: FGS-008 Versión: 03 Vigencia: 08/03/2023

    XIII . PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA

    DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

    REPRESENTANTE COPASST

    JEFE INMEDIATO

    32788031 SANDRA TRUJILLO GARAVITO DIRECTOR SSTA


    RESPONSABLE DEL SG SST

    72251206 DIEGO FERNANDO RUEDA GOMEZ REPRESENTANTE LEGAL

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