Fecha: 06-11-2019

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES LABORALES Versión: 1
PANADERIA PANROSQUI Código: FIAL

INCIDENTE: ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO
EPS ARL
COLPATRIA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: CÓDIGO AFP O SEGURO
SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI N CUAL
O

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR (1) (2) (3) COOPERATIVA DE TRABAJO

LABORAL: EMPLEADOR CONTRATANTE ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL: CODIGO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C C N P No.
NIT
C E U A
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CODIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? SI N
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE O
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN CÓDIGO

(1) (2) (3) (4) ESTUDIANTE O (5)
PLANTA MISION COOPERADO APRENDIZ INDEPENDIENT
E
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO SEXO

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C C U P No. DD MM AAAA M F
TI
C E N A
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO
MOMENTO DEL
ACCIDENTE MM DD
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA (MENSUAL)
(2) (4)
(1) (3)
DD MM AAAA NOCTUR TURN
DIURNA MIXTO
NA OS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL JORNADA EN QUE
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE SUCEDE
(1) (2)
D M L M M J S D
AAAA HH MM VI NORM EXTR
D M U A I U A O
AL A
ESTABA REALIZANDO SU DILIGENCIAR SOLO EN CASO TOTAL TIEMPO LABORADO
CÓDIGO
LABOR NEGATIVO PREVIO
HABITUA (2) AL
(1) SI CUAL: HH MM
L? NO ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE
(1) (2) (3) (4) RECREATIVO O (5) PROPIOS DEL
VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO CULTURAL TRABAJO
CAUSÓ LA MUERTE AL FECHA DE LA DEPARTAMENTO DEL MUNICIPIO DEL
TRABAJADOR? MUERTE ACCIDENTE ACCIDENTE
(1) (2) M
DD AAAA
SI NO M
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
R (2) FUERA DE LA
U (1) DENTRO DE LA EMPRESA
EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO:

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS

(2) AREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (8) OTRAS AREAS COMUNES

(3) AREAS RECREATIVAS O (6) PARQUEADEROS O AREAS (9) OTRO;

DEPORTIVAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR ESPECIFICAR________________
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DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:

TIPO DE LESIÓN:

(25) TORCEDURA, ESGUINCE,

(10) FRACTURA (20) LUXACIÓN
DESGARRO
MUSCULAR, HERNIA O
LACERACIÓN DE
MÚSCULO O TENDÓN SIN
HERIDA.

(30) CONMOCIÓN O TRAUMA (40) AMPUTACIÓN O

(41) HERIDA ABIERTA
INTERNO ENUCLEACIÓN (Exclusión
o pérdida del ojo)

(55) GOLPE O CONTUSIÓN O

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (61) QUEMADURA CALÓRICA
APLASTAMIENTO

(70) ENVENENAMIENTO O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL

(62) QUEMADURA QUÍMICA)
INTOXICACIÓN CLIMA U OTRO
AGUDA O ALERGIA. RELACIONADO CON EL
AMBIENTE.

(82) EFECTO DE LA (83) EFECTO NOCIVO DE LA

(81) ASFIXIA
ELECTRICIDAD RADIACIÓN

(99) OTRO.
(90) LESIONES MÚLTIPLES
Especifique___________________

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

(1.1) REGIÓN CRANEANA (1.2) OJO (1.3) OREJA

(1.4) BOCA (Labios, dientes, lengua) (1.5) NARIZ (1.6) CARA (no clasificado en otros)

(1.8) CABEZA (Ubicaciones (1.9) CABEZA (Ubicación no

(2) CUELLO
múltiples) precisada)

(3.1) ESPALDA (3.2) TÓRAX (3.3) ABDOMEN

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(3.8) TRONCO (Ubicaciones (3.9) TRONCO (Ubicación no

(3.4) PELVIS
múltiples) precisada)

(4.1) HOMBRO (4.2) BRAZO (4.3) CODO

(4.4) ANTEBRAZO (4.5) MUÑECA (4.6) MANO

(4.8) MIEMBRO SUPERIOR (4.9) MIEMBRO SUPERIOR

(4.7) DEDOS
Ubicaciones múltiples Ubicación no precisada

(5.1) CADERA (5.2) MUSLO (5.3) RODILLA

(5.4) PIERNA (5.5) TOBILLO (5.6) PIE

(5.8) MIEMBRO INFERIOR (5.9) MIEMBRO INFERIOR

(5.7) DEDOS DE LOS PIES
Ubicaciones múltiples Ubicación no precisada

(6.1) CABEZA Y TRONCO, (6.2) TRONCO Y UNO O VARIOS (6.3) UN MIEMBRO SUPERIOR Y
CABEZA Y UNO O MIEMBROS UN MIEMBRO
INFERIOR O MÁS DE DOS
VARIOS MIEMBROS
MIEMBROS

(6.8) OTRAS UBICACIONES (6.9) UBICACIONES MÚLTIPLES

MÚLTIPLES NO PRECISADA

(7.1) APARATO CIRCULATORIO (7.2) APARATO RESPIRATORIO (7.3) APARATO DIGESTIVO

GENERAL. GENERAL GENERAL

(7.4) SISTEMA NERVIOSO (7.8) OTRAS LESIONES (7.9) LESIONES GENERALES NO

GENERAL GENERALES PRECISADAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS

(3.36) HERRAMIENTAS,
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4.4) RADIACIONES
IMPLEMENTOS O
UTENSILIOS

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (6) OTROS AGENTES NO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos
(Incluye superficies CLASIFICADOS animales)
de tránsito y de trabajo, muebles,
tejados, en el exterior, interior o
subterráneos)

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

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(1.1) CAIDAS DE ALTURA O EN (1.1) CAIDAS DE PERSONAS

(2.1) DERRUMBE
PROFUNDIDADES AL MISMO NIVEL

(2.4) OTRAS CAÍDAS DE

(2.2) DESPLOME (2.3) CAÍDAS DE OBJETOS
OBJETOS
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(3.2) CHOQUES CONTRA (3.3) CHOQUE CONTRA

(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS
OBJETOS INMÓVILES OBJETOS MÓVILES

(3.4) GOLPES POR OBJETOS (4.1) ATRAPAMIENTO POR UN (4.2) ATRAPAMIENTO ENTRE UN
MÓVILES OBJETO OBJETO
INMÓVIL Y UN OBJETO MÓVIL

(4.3) ATRAPAMIENTO ENTRE (5.1) ESFUERZOS FÍSICOS (5.2) ESFUERZOS FÍSICOS

DOS OBJETOS EXCESIVOS AL EXCESIVOS AL
EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE
MÓVILES LEVANTAR OBJETOS
ELLOS

(5.3) ESFUERZOS FÍSICOS

(5.4) FALSOS MOVIMIENTOS (6.1) EXPOSICÓN AL CALOR
EXCESIVOS AL
MANEJAR O LANZAR OBJETOS

(6.3) CONTACTO CON (6.4) CONTACTO CON

(6.2) EXPOSICIÓN AL FRIO
SUSTANCIAS U SUSTANCIAS U
OBJETOS ARDIENTES OBJETOS MUY FRÍOS

(7) EXPOSICIÓN A, O CONTACTO (8.1) CONTACTO POR (8.2) EXPOSICIÓN POR

CON LA INHALACIÓN POR RADIACIONES
INGESTIÓN O POR ABSORCIÓN
CORRIENTE ELÉCTRICA IONIZANTES
DE

(8.3) EXPOSICIÓN A OTRAS (9.1) OTRAS FORMAS DE (9.2) NO CLASIFGICADO POR

RADIACIONES ACCIDENTES NO FALTA DE
CLASIFICADAS DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS

RELACIONADOS CON EL MISMO:

DATOS COMPLEMENTARIOS:

DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFÍAS

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VERSIÓN TRABAJADOR ACCIDENTADO:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el S En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar
NO
accidente? I las versiones:

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIÓN

C C N P
CARGO FIRMA TI No.
C E U A
Versión del testigo:

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIÓN

C C N P
TI No.
CARGO FIRMA C E U A
Versión del testigo:

V. CAUSAS DEL ACCIDENTE

 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
-
-
-
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-
CONDICIONES INSEGURAS
-
-
-
-
 CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
-
-
-
-
FACTORES DEL TRABAJO
-
-
-
-

VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS

Aplica en Implementación Verificación
Recomendación F M T Fecha Responsable Fecha Efectividad Responsable

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO
DIRECCIÓN FECHA HORA

EQUIPO INVESTIGADOR

DOCUMENTO
CARGO
IDENTIDAD
NOMBRE FIRMA
EN LA
EN EL P.S.O. TIPO* NÚMERO
EMPRESA
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* CC: Cédula de ciudadanía; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cédula de extranjería; NU: Nuip; PA: Pasaporte

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL REPRESENTANTE LEGAL

Firma Firma
Nombre Nombre
Doc. Tipo:* Número Doc. Tipo:* Número
identidad Identidad
Licencia
S.O.
* CC: Cédula de ciudadanía; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cédula de extranjería; NU: Nuip; PA: Pasaporte

FECHAS DE REMISIÓN

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL

Envío de recomendaciones de la ARL a la Empresa
Envío de la investigación a la Dirección Territorial del
Ministerio de Protección Social