Informe Clinico Niño

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRACTICA DE PSICOLOGIA INFANTO JUVENIL
PROFESORA: YUNAY ARREAZA PALACIOS
ALUMNO: MIGUEL PIÑA
I.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: Juan Mendoza

SEXO:M
FECHA DE NACIMIENTO: 4 de marzo de 2016
EDAD: 6 Años + 7 meses
LUGAR DE NACIMIENTO: Carora -estado Lara
ESCOLARIDAD: Primaria
INSTITUCIÓN: IMI
DIRECCIÓN: Urbanización la Represa
TELEFONO CANTV:
TELEFONO CELULAR: 04145211542
MADRE: Gabriela de Mendoza
EDAD: 38 años
PADRE: Julián Mendoza
EDAD: 39 años
II.-MOTIVO DE CONSULTA:
VB del familiar (madre): “Su hijo presenta comportamientos hostiles hacia

ella y la madre se siente desesperada”
REFERENCIA: Su profesora
III.-INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS UTILIZADOS:
- WPPSI-III
- BASC (Padres)
-Entrevista al paciente y al familiar (madre, padre).
- Test proyectivos (familia, árbol, casa)
- Test de Bender
- A-EP (autoestima)
IV.-SITUACIÓN ACTUAL:
Se trata de escolar masculino de 6 años + 7 meses de edad, natural y
procedente de la localidad, quien acude a consulta psicológica, traído por la madre ya
que está presentando conducta desadaptativa, agresividad, desobediencia, Durante las
evaluaciones se observa irritable, con enfado, conducta agresiva, no acata ordenes, lo
que dificulta el proceso de evaluación.
V.-ANTECEDENTES PERSONALES:
PRE-PARAYPOSTNATALES:
Nacido de parto natural, pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los
14-15 meses. Empezó a andar al año y medio. Percentiles de peso y talla siempre por
encima de su edad. No hay enfermedades relevantes ni ningún tipo de intervención o
accidente. Control de esfínter nocturno no asumido hasta los 6 años. Alergia a
algunos alimentos (algunos tipos de fruta).
Juan tiene cierta torpeza motriz.
Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy
inquieto con despertares nocturnos.
1ER AÑO DE VIDA:
Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empezó en la
guardería.
INFANCIA:
Una infancia normal, con los padres presentes y siempre atentos a su hijo
VI.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Padre sano

Madre: Madre sana
VII.-AREAS DEL DESARROLLO:
a) Área Física: Aspecto físico: acorde con su edad, contextura: delgada,

tez blanca y vestimenta acorde a su edad. Actitud de molestia
b) Área motora:
Motricidad gruesa: No posee dificultades
Motricidad fina: No posee difultades.
c) Área sexual: Capacidad de diferencial roles de género.
d) Área Cognitiva e Intelectual: Sigue instrucciones cuando quiere. Su

nivel de funcionamiento intelectual impresiona: Conoce forma, colores, números.
Leer, escribe.
e) Área Afectiva: Agresividad, falta de control emocional, irritable. Se

mantiene enojado.
f) Área del lenguaje, habla y voz: Lenguaje expresivo y comprensivo

disminuido.
g) Área social: Incapacidad de socializar, golpe a los otros niños. No

entiende roles de juegos.
h) Área moral: Capacidad de distinguir entre el bien y el mal. No

entiende reglas, ni acata órdenes.
VIII.- RESULTADOS DE PRUEBAS APLICADAS:
Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI Total (120) lo que lo
sitúa en una franja superior respecto a su grupo normativo. No hay diferencias
significativas interescalas aunque sí intraescalas (en Cubos p.e.=7 y Conceptos
p.e.=16, dentro de la escala Manipulativa). La mala puntuación en Cubos se explica
en parte por una alta precipitación e impulsividad. También por una tendencia a rotar
las diferentes figuras. Al ver sus dificultades en la ubicación en el espacio pasamos a
comprobar su lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie
pero con dominancia ocular izquierda). Es muy habitual encontrar niños del colectivo
TDAH o con impulsividad elevada presentando mala lateralización o lateralidad
cruzada.
Pese a ser precipitado en su ejecución, Juan puntúa alto en Velocidad de
Procesamiento (p.e.=15 en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho se
tomó la prueba como un reto y no paró de dar golpes con el pie al suelo mientras duró
la prueba.
Destacar también la buena ejecución, dentro de la Escala Manipulativa, en
Matrices y Conceptos (p.e.=15 y 16 respectivamente). Juan es capaz de relacionar la
información visual y ordenarla según categorías lógicas con un nivel
significativamente más alto que lo esperado por su edad.
En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene
algunas dificultades para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede
acarrearle ciertas dificultades en las tareas de coordinación visomotriz como la
escritura. De hecho en el Test de Bender presentó muchas dificultades con mala
distribución de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos mal integrados.
Curiosamente el tamaño de los diferentes dibujos era pequeño respecto a la muestra,
lo cual no era esperable en un niño impulsivo caracterizado, en general, por el
agrandamiento de las formas. Esto podría explicarse por el hecho de que Juan intentó
hacerlo bien y para ello le era más fácil controlar una representación de figura
pequeña que no hacerlas más grandes. Contrariamente en el dibujo libre, Juan se
expresaba utilizando todo el espacio.
En los test proyectivos, Juan presentó unos dibujos muy desestructurados
donde abundaban líneas expansivas sin finalidad aparente, también elementos
extraños y violentos (guerra, peleas, etc.).
En el BASC (P2) aparecían como elementos clínicamente relevantes la
Agresividad (T=78); Problemas de Conducta (T=72); Depresión (T=83). Las escalas
de control estaban dentro de la normalidad. Estas escalas, basadas en información
proporcionada por los padres, ponían en evidencia la presencia conjunta de
manifestaciones conductuales (agresividad) pero también emocionales (celos,
conductas de victimización, desesperanza: “no puedo cambiar”, “soy malo…).
En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, según
esta prueba, Juan no estaría en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele suceder con
los niños (especialmente los más listos) que tengan una tendencia a sesgar las
respuestas en el sentido de la deseabilidad social y respondiendo más conforme a lo
que ellos saben que tienen que hacer que no a lo que realmente sienten o hacen.
IX.- CONCLUSIÓN Ó IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Una vez recogida toda la información y desde el conocimiento que siempre
nos aportan los diferentes datos y las observaciones efectuadas in situ, pasamos a
desarrollar el programa de intervención. El primer punto lo centramos en la madre.
Era evidente que estaba desbordada por los hechos, se sentía insegura y, lo que es
peor, veía a su hijo como un problema que le impedía funcionar normalmente y ser
feliz. Juan percibía esa inseguridad y se aprovechaba de ello, estableciendo con la
madre un vínculo patológico por el que la reclamaba constantemente y solicitaba su
atención, al mismo tiempo que podía resultar muy ofensivo con insultos muy graves.
Respecto al padre no se producían este tipo de conductas, limitándose a interrumpir
constantemente cuando madre y padre hablaban. Había pues que empezar a trabajar
con la madre para dotarla de nuevos recursos para hacer frente las conductas
agresivas de Juan.
X.- PLAN DE TRATAMIENTO
 Dar a los padres, especialmente a la madre, pautas de actuación

concretas delante los comportamientos agresivos de su hijo tratando de explicarle las
posibles causas de tal conducta y su mantenimiento.
 Trabajo individual con el niño centrado en la detección y control de su
impulsividad.
 Trabajo a nivel emocional con todos los miembros de la familia para
que incorporaran nuevos espacios de comunicación y fomento de la expresión de
emociones.
 Coordinación con la escuela (bajo autorización de la familia) para
explicar resultados de la evaluación, marcar pautas de actuación y efectuar
seguimiento.
 Tratamiento farmacológico.
XI.-RECOMENDACIONES:
a) Orientaciones padres
En el trabajo inicial nos centramos especialmente en la madre.
Explicamos que si queríamos reducir las conductas más desafiantes de
su hijo hacia ella, deberíamos cambiar algunos aspectos de su propio
funcionamiento con él. Necesitábamos una madre fuerte y que no se
dejara manipular o coaccionar por su hijo. Lo que le pedimos fue que
ante conductas de provocación se mostrara serena y firme no entrando
en discusiones ni argumentaciones en ese momento. Ante el primer
insulto había que hacerle saber nuestra desaprobación hacia su
conducta (no hacia él) e inmediatamente imponer una consecuencia
(pérdida de algún privilegio, reponer alguna cosa, etc.).
b) Trabajo Individual
Empezamos a trabajar con Juan de forma individual con el
objetivo fundamental de que identificara primero sus propios estados
de activación y supiera encontrar formas alternativas para canalizarlos.
Con niños solemos a recurrir a la “Técnica del volcán” donde se les
enseña que tener mucha energía no es malo (fuego del volcán) pero
cuando este se nos escapa a nuestro control puede hacer daño “quemar
cosas alrededor” (la lava que desciende incontrolada).
c) Trabajo emocional a nivel emocional
Muchas de las conductas de Juan eran debidas a una relación
afectiva no adecuada con la madre con síntomas de un trastorno de
vinculación al simultanear los episodios de necesitar su amor
incondicional con insultos despreciativos.
Para trabajar los aspectos más emocionales recomendamos
unas pequeñas charlas nocturnas con su hijo justo antes de iniciar el
sueño en la cama. En estos espacios se aconsejó a los padres que
efectuaran un trabajo emocional en el sentido de hablar de emociones.
Para ello era necesario que los padres se pusieran como modelos y
hablaran de sus propias emociones para propiciar la expresión de las
mismas en su hijo.

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NOMBRES Y APELLIDOS: Juan Mendoza

VB del familiar (madre): “Su hijo presenta comportamientos hostiles hacia

III.-INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS UTILIZADOS:

Padre: Padre sano

VII.-AREAS DEL DESARROLLO:

a) Área Física: Aspecto físico: acorde con su edad, contextura: delgada,

c) Área sexual: Capacidad de diferencial roles de género.

d) Área Cognitiva e Intelectual: Sigue instrucciones cuando quiere. Su

e) Área Afectiva: Agresividad, falta de control emocional, irritable. Se

f) Área del lenguaje, habla y voz: Lenguaje expresivo y comprensivo

g) Área social: Incapacidad de socializar, golpe a los otros niños. No

h) Área moral: Capacidad de distinguir entre el bien y el mal. No

VIII.- RESULTADOS DE PRUEBAS APLICADAS:

IX.- CONCLUSIÓN Ó IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

X.- PLAN DE TRATAMIENTO

 Dar a los padres, especialmente a la madre, pautas de actuación

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