DSM-5

Cambios significativos con

respecto al DSM-IV

Alexis Mussa
 Objetivos a determinar

1. ¿Cuáles son los cambios más importantes?

2. ¿Cuáles son las implicancias para nuestra

práctica?

3. ¿El DSM-5 es mejor, peor o igual que sus

predecesores?
 Ambición inicial de la nueva
edición del DSM
1. Proporcionar un “cambio paradigmático”
basado en el diagnóstico psiquiátrico, basado
inicialmente en la identificación de
marcadores biológicos
2. Desarrollo de modelos de evaluación
dimensionales
3. Diagnóstico formal de trastornos
prodrómicos o subsindrómicos
 Problemas no resueltos en Psiquatría
• Falta de conocimiento acerca de los trastornos
mentales
• La necesidad de marcadores biológicos
• Límites acerca de los trastornos mentales y la
normalidad
• La validez diagnóstica y la investigación
• Comorbilidad
• Diagnóstico algorítmico
• Dimensionalización
• Consenso de expertos
 Estructura del DSM-5
• No más ejes I-V. Sólo lista de códigos
diagnósticos.
• 3 Secciones y Apéndice
– Sección I, Fundamentos: Introducción, Uso del manual,
Declaración cautelar para el uso forense del DSM-5
– Sección II, Criterios diagnósticos y códigos
– Sección III, Medidas y Modelos Emergentes:
Medidas de evaluación, Formulación cultural, Modelo
alternativo del DSM-5 para los trastornos de personalidad,
Condiciones que requieren mayor estudio
– Apéndice: Cambios relevantes del DSM-IV al DSM-5,
Glosario de términos técnicos, Glosario de conceptos
culturales de distrés, etc.
 Categorías diagnósticas
• Trastornos del neurodesarrollo
• Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos
• Trastorno bipolar y relacionados
• Trastornos depresivos
• Trastornos de ansiedad
• Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados
• Trastornos relacionados con trauma y estresores
• Trastornos disociativos
• Trastorno somático y relacionados
• Trastornos de alimentación
• Trastornos de eliminación
 Categorías diagnósticas, cont.
• Trastornos del sueño-vigilia
• Disfunciones sexuales
• Disforia de género
• Trastornos de conducta, del control de los impulsos,
disruptivo
• Trastornos adictivos y relacionados con sustancias
• Trastornos neurocognitivos
• Trastornos de personalidad
• Trastornos parafílicos
• Otros trastornos mentales
• Trastornos del movimiento inducidos por medicación y
otros efectos adversos de la medicación
• Otras condiciones que pueden requerir atención clínica
 Espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos
• Trastornos en este grupo:
– T. esquizotípico de la personalidad criterio en T. Personalidad
– Trastorno delirante
– Trastorno psicótico breve
– Trastorno esquizofreniforme
– Esquizofrenia
– Trastorno esquizoafectivo
– Trastorno psicótico inducido por mediación/sustancias
– Trastorno psicótico debido a otra condición médica
– Catatonía asociada con otro trastorno mental (Catatonía como especificador)
– Otros especificados… y no especificados…
 Espectro Esquizofrenia / Otros Trastornos
Psicóticos, cont.
• Cambios relevantes
– Eliminación de atribuciones especiales de ciertos
síntomas (ej, delirios bizarros, voces comentadoras) en
Criterio A de Esquizofrenia (uno sólo de estos necesario
en DSM-IV)
– El Criterio A requiere ahora 2 stmas, pero al menos 1 de
3 s. psicóticos (delirios, aluc. o discurso desorganiz.)
– Se eliminaron los subtipos de Esquizofrenia
– El T. Esquizoafectivo requiere ahora que un episodio
anímico mayor este presente para la mayoría de la
duración total del trastorno (no sólo el episodio actual)
luego de cumplido el Criterio A
 Espectro Esquizofrenia, cont.
– Tratorno Delirante. Eliminación del requerimiento de
delirios no bizarros
• Diagnóstico diferencial: si un individuo con TOC o T.
Dismórfico Corporal está completamente convencido de
que sus creencias TOC o dismórficas son verdaderas,
entonces el T.D. no se diagnostica agregado al TOC o
TDC

– Los criterios para catatonía son los mismos

independientemente del contexto en el que son
usados como especificador (Esquizofrenia, T.
Bipolar, T. Depresivo u otra condición médica)
 Tratorno Bipolar y relacionados
• Trastornos en este grupo
– Trastorno Bipolar I
– Trastorno Bipolar II
– Trastorno Ciclotímico
– Trastorno bipolar y relacionados inducido por
sustancias/medicación
– Trastorno bipolar y relacionados debido a otra condición
médica
– Otros especificados…
– Otros no especificados…
 Trastorno Bipolar, cont.
• El T. Bipolar y relacionados están separados
de los T. Depresivos y ocupan un lugar entre
los T. Depresivos y el Espectro de
Esquizofrenia y otros T. Psicóticos,
reconociendo su lugar como un puente en
términos de síntomas, historia familiar y
genética.
 Trastono Bipolar, cont.
– El Criterio A para episodios maníacos e hipomaníacos
ahora enfatiza cambios en la actividad y la energía tanto
como el humor. (“Un período distintivo de humor
anormalmente y persistentemente irritable, expansivo o
elevado, y actividad o energía direccionada
anormalmente y persistentemene aumentada, …)

– Remoción del Episodio Mixto y agregado de

especificador de características mixtas que puede ser
agregado a la manía o hipomanía si características
depresivas están presentes o a episodios de depresión
cuando características de manía o hipomanía están
presentes (> 3 síntomas del otro polo).
 Trastorno Bipolar, cont.
• Cambios relevantes
– Especificadores
• Con distrés ansioso
• Con características mixtas
• Con ciclado rápido
• Con características melancólicas
• Con características atípicas
• Con carac. psicóticas congruentes con el humor
• Con carac. psicóticas no congruentes con el humor
• Con catatonía
• Con inicio en periparto
• Con patrón estacional
 Trastorno Bipolar, cont.
• Cambios relevantes: especificadores
– Distrés ansioso: al menos dos síntomas de de
ansiedad durante la mayoría de los días del episodio
más reciente/actual de manía, hipomanía o depresión.
• Síntomas: Sentimiento de tensión, inquietud inusual,
dificultad de concentración debido a preocupación, miedo
de que algo desagradable pueda ocurrir, sentimiento de que
el individuo podría perder el control de sí mismo.
• Altos niveles de ansiedad se han asociado con riesgo mayor
de suicidio, mayor duración de la enfermedad, mayor riesgo
de mala respuesta al tratamiento.
• Especificar severidad basado en el número de síntomas de
ansiedad: de leve a severo.
 Trastorno Bipolar, cont.
• Cambios relevantes: especificadores
– Inicio periparto. Puede ser aplicado al episodio más
reciente/actual de manía, hipomanía o depresión en
Bipolar I o II si el inicio de los síntomas anímicos fue
durante el embarazo o en las 4 semanas luego del
parto.

– Patrón estacional. Relación temporal regular entre el

inicio (y remisión) de episodios maníacos,
hipomaníacos o depresivos en un momento particular
del año. No incluye casos donde existe un estresor
psicosocial obvio relacionado a la estación.
 Trastornos Depresivos
– Trastorno de disruptivo de disregulación del humor
– Trastorno depresivo mayor
– Trastorno depresivo persistente
– Trastorno disfórico premenstrual
– Trastorno depresivo inducido por medicación/sustancias
– Trastrono depresivo debido a otra condición médica
– Otro trastorno depresivo especificado
– Trastorno depresivo no especificado
– Especificadores para trastornos depresivos
– [Trastorno por pérdida/duelo complejo persistene en sección III]
– [Trastorno por comportamiento suicida y Autoinjuria no suicida
en sección III]
 Trastornos depresivos, cont.
• Cambios relevantes
– Nuevos trastornos
• Trastorno disruptivo de disregulación del humor
• Trastorno depresivo persistente (distimia + TDM crónico)
• Trastorno disfórico premenstrual – movido a este grupo desde
el Apéndice B del DSM-IV (Set de criterios…para mayor
estudio)
– Especificador de características mixtas debe agregarse al
episodio depresivo mayor si están presentes
características de manía o hipomanía (al menos 3
síntomas). Aumenta la probabilidad de que la enfermedad esté en
el espectro bipolar, aunque si la persona no cumplió nunca con
criterios de episodio M o HM el diagnóstico de TDM se mantiene.
 Trastornos depresivos, cont.
– Se elimina la exclusión por duelo
• El DSM-IV establece que los síntomas que comienzan dentro
de los 2 meses de la pérdida de un ser querido y que no
persistenten más allá de esos 2 meses son “considerados
generalmente como resultado del duelo” a menos que se
asocien a deterioro funcional, preocupación con desesperanza,
ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
(Nota: no dice que TDM podría no ser diagnosticado)
– Implicaba que el duelo sólo dura 2 meses, cuando la duración
comúnmente alcanza 1-2 años (dependiendo de la cultura y otros
factores).
– El duelo es un estresor psicosocial severo que puede precipitar un TDM
en una persona vulnerable, ej. historia de depresión
– El TDM en el contexto de un duelo agrega: aumento de sufrimiento,
ideación suicida, aumenta el riesgo de duelo patológico, y responde al
mismo tratamiento (psicof & psicot) que la depresión no duelo
 Comparación de Duelo y Depresión
Síntoma Duelo Depresión
Afecto Vacío y pérdida Humor depresivo, incapacidad
para anticipar felicidad o placer
Patrón Disforia disminuye en Más persistente, no atado a
intesidad a lo largo de los días- pensamientos o preocupaciones /
semanas, viene en “oleadas” obsesiones específicos. Miseria e
asociadas con pensamientos / infelicidad persistentes.
recuerdos del muerto. El dolor
o la pérdida asociados con
emociones positivas y humor.
Contenido Preocupación / obsesiones con Autocrítico o rumiaciones
del pensamientos y recuerdos del pesimistas
pensamien. muerto
Autoestima Generalmente conservada Desesperanza, auto-aversión
Pensam. de Si están presentes, focalizados Pensamientos de finalizar la vida
muerte en el muerto o relacionados debido a desesperanza, inutilidad,
con él incapacidad para afrontar el dolor
de la depresión
 Trastorno depresivos, cont.
• Trastorno disruptivo de disregulación del humor
• Un nuevo diagnóstico que intenta resolver aspectos
relacionados con el sobrediagnóstico de T.Bipolar en
niños y tratamiento innecesario y potencialmente dañino

• Son niños descriptos por sus padres como poseedores de

“cambios en el humor”, con arranques de furia
explosivos de duración e intensidad extremas

• Irritabilidad y rabietas persistentes; los síntomas se

superponen a TDAH, pueden ser comórbidos con TDAH,
pero no con T.Bipolar o TOC
TDAH BIPOLAR
TDDH
Más agresivo Más continuo

Más
lábil

Trastornos
conductuales
disruptivos
 TDDH
• Estallidos temperamentales severos recurrentes
– Verbales y/o conductuales
– Inconsistentes con el nivel de desarrollo
– Frecuencia de estallidos, en promedio, 3 ó más por semana
• El humor entre los estallidos es persistentemene irritable o enojoso la
mayoría del día, casi todos los días, observable por otros (ej. padres,
maestros, compañeros)
• Los síntomas duran al menos 12 meses, no más de 3 meses libres de
síntomsa
• Presentes en al menos 2 ambientes, severo en uno
• No menor de 6 años ni mayor de 18, comienzo antes de los 10
• No haber tenido período de al menos 1 día con síntomas (excepto
duración) de manía o hipomanía
• No puede haber coexistencia con diagnóstico de t.oposicionista desafiante,
t. explosivo intermitente o t.bipolar; si con TDM, TDAH, adiccion, conduc
 Autoagresión No Suicida (NSSI)
• Conducta autoagresiva en ausencia de intento
suicida es incluida en la Sección III
– Preocupación por identificación de NSSI como
especificador dado el aumento de conductas
autoagresivas en jóvenes a lo largo de diferentes
diagnósticos

– Preocupación de la DSM-5 Task Force : autoagresión

está representada inapropiadamente en el DSM-IV en
asociación con el trastorno borderline, aun cuando esta
ocurre en una variedad de trastornos y situaciones
 AANS - NSSI
• Criterios propuestos
– El individuo incurre en conducta autoagresiva con
una o más de las siguientes expectativas:
• Para obtener alivio de un sentimiento o estado cognitivo
negativo
• Para resolver una dificultad interpersonal
• Para inducir un estado emocional positivo

• Nota: El alivio o respuesta deseada es experimentada

luego de un breve período luego de la autoagresión, y el
individuo puede mostrar patrones conductuales sugiriendo
una dependencia en realizarla repetidamente
 Trastornos de Ansiedad
• Cambios relevantes
– Los Trastornos de Ansiedad del DSM-IV se han
separado en 3 grupos:
• Trastornos de ansiedad (miedo y ansiedad excesivos,
relacionados con alteraciones conductuales);
• Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados
(obsesiones y conductas repetititvas o actos mentales en
respuesta a las obsesiones);
• Trastornos relacionados con traumas y estresores
(exposición a eventos traumáticos o estresantes conduce a
malestar psicológico de diversas clases).
 Trastornos de Ansiedad, cont.
• Los criterios para el TAG han sido expandidos, lo cual
probablemente lleve a un diagnóstico más frecuente de esta
entidad
• Los cambios en los criterios de fobia específica y trastorno
por ansiedad social incluyen la eliminación del
requerimiento que los individuos mayores a los 18 años
deban reconocer su ansiedad como excesiva o irrazonable
• En cambio, la ansiedad debe ser desproporcionada al peligro
o amenaza que implica la situación, luego que los factores
contextuales y culturales sean tenidos en cuenta
• El Trastorno por ansiedad de separación y el Mutismo
selectivo fueron movidos de los trastornos de la niñez del
DSM-IV y reubicados en el grupo de t. de ansiedad
 Trastornos de Ansiedad, cont.
– El T. Pánico y la Agorafobia son diagnosticados
separadamente con criterios diferentes
– Los A.Pánico pueden ser agregados como especificador a
otros trastornos del DSM-5, ej. TDM, TB, aliment, TOC, psic
– T. Pánico requiere 1 mes de preocupación persistente
acerca de otro AP o cambios conductuales desadaptativos
significativos relacionados con los ataques, (ej. destinados a
evitar un AP, como evitar ejercicio, situaciones no familiares)
– Agorafobia requiere miedos en > 2 situaciones: espacios
abiertos, transporte público, espacios cerrados, parase en
una fila o estar en una multitud, o estar fuera del hogar
Trastorno Obsesivo Compulsivo y
Trastornos Relacionados
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno por acumulación
• Tricotilomanía
• Trastorno por excoriación
• Inducidos por medicación/sustancias
• Debidos a otra condición médica
• Otros especificados…
• No especificados…
 TOC y relacionados, cont.
– Separación de los T. Ansiedad del DSM-IV
– T. Dismórfico Corporal cambiado a este grupo desde
T.Somatomorfos del DSM-IV
– Tricotilomanía cambiada desde T. Control Impulsos
– Agregado el T. por acumulación
– Agregado el T. por excoriación
 TOC y relacionados, cont.
– Especificadores
• Especificadores de insight reflejan rango de buen,
pobre insight a creencias delirantes / ausencia de
insight. No es necesario agregar diagnóstico de t.delirante
(aplica a TOC, Acumulación, dismorfia)
• Con dismorfia muscular (para T.Dismórfico C.), obsesión
de que el tamaño muscular es muy pequeño o
insuficientemente musculoso
• Relacionado con Tic (para TOC)
• Con adquisición excesiva (para Acumulación)
Trastornos relacionados con trauma y
estresores
• Trastorno reactivo de apego (Reactive Attachment Disorder)
• Trastorno por involucramiento social desinhibido
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno por estrés agudo
• Trastornos por adaptación
• Otros trastornos por trauma o relacionados con estrés
especificados
• Otros… no especificados
 Trastornos del neurodesarrollo
• Discapacidad intelectual, reemplazando el
término “retraso mental”
– Evaluaciones neuropsicológicas, criterios
clínicos más abarcativos, desenvolvimiento
diario, en lugar IQ y niveles de severidad
• Trastorno del espectro autista
– Trastorno autista
– Trastorno desintegrativo infantil
– Trastorno de Asperger
– Trastorno generalizado del desarrollo no
especificado
 Trastornos de alimentación
• Incluye los siguientes trastornos y presentaciones:
– Pica
– Trastorno por rumiación
– Trastorno por ingesta evitativa/restrictiva de comida
– Anorexia
– Bulimia
– Trastorno por atracón
• En el Apéndice del DSM-IV, incluido como diagnóstico
codificado en el DSM-5.
Trastornos por adicción y por uso de sustancias
• Trastornos en este grupo:
– Trastornos por uso de sustancias
– Trastornos inducidos por sustancias
• Intoxicación
• Abstinencia
• Otros trastornos inducidos por sustancias (t.psicóticos,
t.bipolar y relacionados, t.depresivos, t.ansiedad, TOC y
relacionados, t.sueño, disfunciones sexuales, sme.
confusional y t.neurocognitivos). Descriptos en el grupo
con los trastornos con los que comparte fenomenología
– Trastorno por juego patológico
 Uso de sustancias y relacionados, cont.
• Cambios relevantes.
– Une abuso y dependencia en un único diagnóstico
“trastorno por uso de sustancias” (ej. T. por uso de cocaína,
T por uso de alcohol)
• Abuso & dependencia son considerados como un trastorno
único con un continuum de severidad. Especificador de
severidad: leve = 2-3, moderado = 4-5, severo > 6 síntomas.

– Se combina síntomas de abuso y dependencia. El

“craving” se agrega como síntoma; los problemas
legales recurrentes se eliminan.
– Se agregan criterios para abstinencia a cannabis
– Juego patológico (se mueve de t. del control impulsos)
 Trastornos neurocognitivos
• Trastornos en este grupo
– Dominios neurocognitivos
• Atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje &
memoria, lenguaje, perceptual/motor, cognición social
– Delirium / Síndrome confusional
• Los criterios son similares al DSM-IV
– Otros SC especificados
– Otros SC no especificados
– Trastornos neurocognitivos leves y mayores
• Se especifica la patología subyacente, cuando es conocida; ej.
Debido a enfermedad de Alzheimer, a degeneración
frontotemporal, a enfermedad de cuerpos de Lewy, a
enfermedad vascular, etc.
 Trastornos de la Personalidad
• Ubicados en 2 secciones.
– Los criterios para los TP en la Sección II no han
cambiado con respecto al DSM-IV
– La Sección III incluye un modelo dimensional
alternativo para TP. Este modelo, alternativo al
abordaje categorial, refleja la perspectiva
dimensional de que los TP representan variantes
desadaptativas de rasgos de personalidad que se
mezclan imperceptiblemene en la “normalidad” y
con otras variantes
– Se agregó al grupo Cambios de la personalidad
debido a otra condición médica
 Resumen: 10 cambios significativos del DSM-5
1. Reorganización en una nueva serie de capítulos que
reflejan características clínicas comunes
2. El sistema multi-axial introducido en el DSM-III se ha
eliminado. No existe el eje II.
3. Con la eliminación del eje V, los niveles de
funcionamiento pueden ser medidos utilizando puntajes
de severidad o incapacidad
4. Los criterios para varias categorías, particularmente
TAG y TDAH, han sido expandidos, lo cual
probablemente lleve a diagnósticos más frecuentes
5. La exclusión por duelo en el diagnóstico de depresión
mayor ha sido eliminada
 Resumen: 10 cambios significativos del DSM-5
6. Los trastornos por uso de sustancias ahora son descriptos
empleando el término adicción, no distinguiendo ya
entre dependencia y abuso
7. Los niños excesivamente agresivos ahora pueden ser
diagnosticados como trastorno disruptivo de regulación
del humor
8. Los trastornos del espectro autista ahora incluyen tanto
el autismo clásico como el síndrome de Asperger
9. Las demencias ahora son clasificadas como trastornos
neurocognitivos, medidas de acuerdo a su severidad
10. Los trastornos por síntomas somáticos reemplazan a los
trastornos somatomorfos y son clasificados de manera
diferente
 ¿Conclusión?
• El DSM-5 constituye un intento de revisión en
concordancia con la investigación actual y que puede ser
considerado como un borrador de ediciones futuras que
se basarán en mayor información.