Sedestación: posición muy viable y adecuada durante el embarazo, en

particular si se realiza sobre una superficie blanda, por ejemplo fit-

ball , lo que evita las incomodidades generadas por las modificaciones en la zona
genital de la mujer gestante y ofrece una gran cantidad y variedad de Figura 1.
Naturalmente esto nos obliga a descartar el trabajo en decúbito ventral (tendido
prono o boca abajo), con respecto a las diferentes posibilidades operativas: i.
Bipedestación: es la posición tradicionalmente más utilizada, resulta válida y
eficiente para gran cantidad de ejercicios; sin embargo, es adecuado no abusar de
ella durante el embarazo, especial- mente en el último trimestre, en el cual el
creci- miento uterino genera, además de un cambio en el centro de gravedad,
ciertas incomodidades y una importante pérdida del equilibrio, lo que provoca
entre otras modificaciones una traslación del eje cráneo-caudal de la mujer hacia
atrás. Las mujeres embarazadas deben acumular al menos 150 minutos semanales
de actividad física de intensidad moderada cada semana, con el obje- to de
conseguir beneficios para su salud y al mismo tiempo reducir la posibilidad de
complicaciones durante la gestación. Las tareas que no generan una
modificación en los apo- yos no presentan mayores complicaciones. Effectiveness
of exercise interventions in the prevention of excessive gestational weight gain
and postpartum weight reten - tion: A systematic review and meta-analysis.
No obstante, desde mediados del siglo pasado y espe - cialmente en los últimos 40
años, son muchos los trabajos que demuestran la inocuidad del ejercicio físico
moderado durante el embarazo en relación a posibles riesgos para la salud materna
y fetal; incluso una cantidad importante de investigaciones informan de una
asociación positiva entre el ejercicio aeróbico y moderado con buenos resultados
maternos, fetales y del recién nacido (2). En el caso de contraindicaciones
absolutas el ejercicio físico está contraindicado, mientras que si una mujer
presenta alguna contraindicación relativa debe ser el profesional sanitario
adecuadamente formado quién valore el posible riesgo/beneficio del ejercicio
físico en cualquiera de sus formas, duración, frecuencia e intensidad (3).
METODOLOGÍA Las guías españolas para la actividad física durante el embarazo de
2019 se desarrollaron de acuerdo con la estrategia metodológica descrita en el
Instrumento de Evaluación de las Directrices para la Investigación y la
Evaluación (AGREE) II (6), junto con la guía de trabajo de la Biblioteca de Guías
de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (7). [ Prog Obstet Ginecol
2019;62(5):464-471 ] v. Decúbito lateral: es una posición de trabajo muy
adecuada y pertinente durante la gestación, no solo por la gran cantidad de
aplicaciones deriva - das de la misma, sino porque, como hemos visto, resulta una
excelente alternativa para la descom- presión de la vena cava inferior y el
consiguiente mantenimiento del retorno venoso; lógicamente se recomienda alternar
ambos lados iniciando o priorizando siempre la tarea por el lado izquierdo (Fig.
Majadahonda Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
PROGRESOS DE Obstetricia Ginecología y Revista Oficial de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia Prog Obstet Ginecol 2019;62(5):464-471 Correspondencia:
Rubén Barakat Grupo de Investigación AFIPE Universidad Politécnica de Madrid
C/Martín Fierro 7 28040 Madrid e-mail: [email protected] 465 GUÍAS CLÍNICAS
PARA EL EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO [ Prog Obstet Ginecol 2019;62(5):464-
471 ] PREÁMBULO Con el ejercicio físico convertido en parte integral de la vida
de la mujer, desde el punto de vista científico y asistencial resulta necesario
establecer unas recomenda - ciones claras y concretas que permitan a la mujer
gestante mantener un embarazo activo. Sin embargo, para el desarrollo de tareas
suaves sin excesiva sobrecarga resulta una posición muy adecuada, siempre que su
carga de trabajo no se prolongue más allá de 2-3 minutos y se produzca una
alternancia con tareas en la posición decúbito lateral, siempre empezando por el
lado izquierdo. Br J Sports Med 2019;53(2):124-33. DOI: 10.1136/bjs -
ports-2018-099822. PARA EL EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO [ Prog Obstet
Ginecol 2019;62(5):464-471 ] nales del sector sanitario de la obstetricia y a 10
gestantes, todo ello con el objeto de obtener la correspondiente retro -
alimentación y aplicar las correcciones necesarias. GRADO DE LAS RECOMENDACIONES
La herramienta utilizada para la valoración de las reco- mendaciones fue la guía
GRADE (Grading of Recommen- dations Assessment, Development and Evaluation) (22),
los criterios implementados para determinar si una reco- mendación es fuerte o
débil son: 1. The work team was formed based on the request of the Spanish
Society of Gynecology and Obstetrics (SEGO) to the research group "Physical-sport
activity in specific populations" (AFIPE), of the Universidad Politécnica de
Madrid for the elaboration of the present guidelines, the work team was composed
by health professionals, the physical activity and sports sciences professionals
and one professional from the library and documentation science. El propósito de
esta estrategia fue proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia con
respecto a la actividad física durante el embarazo en la prevención de
alteraciones y la promoción del bienestar materno, fetal y neonatal. Se trata
del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG-EEUU) y la Sociedad
Canadiense de Obstetricia y Ginecología (SOGC-Canadá), organismos que en los
últimos 20 años han elaborado y revisado periódicamente sus Guías Clínicas para el
ejerci- cio físico durante el embarazo. Procedimiento En la primera reunión en
la que se formó el grupo de tra - bajo se procedió a la determinación de
justificación, obje- tivos y alcance de la Guía; a continuación, en reuniones
siguientes, se formularon las preguntas clínicas, lo que per - mitió establecer
claramente y mediante la técnica PICO (8) los resultados a observar y su
importancia (Tabla I). Ante esta situación, y con el ejercicio físico insertado
en nuestra sociedad como un elemento básico de promoción de la salud, se hace
importante disponer de unas guías prácticas que permitan a los profesionales,
especialmente los sanitarios, disponer de recomendaciones para el ejercicio físico
durante el embarazo basadas en sólidas evidencias científicas. Ante esta
situación, en el año 2017 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), en colaboración con la Uni- versidad Politécnica de Madrid (UPM), iniciaron
el proceso de elaboración de una Guías que, basadas en la evidencia científica,
desarrollen unas recomendaciones para el ejerci- cio físico durante el embarazo
adecuadas al entorno español. Incluso se han realizado intentos de establecer
comparaciones universales acerca de las recomendaciones para el ejercicio físico
gestacional (5). Cuadrupedia: posición muy adecuada y aplicable a una gran
cantidad de ejercicios, es conveniente no mantener esta posición durante excesivo
tiempo y alternar con otra, con el objeto de no sobrecargar la zona cervical de
la mujer gestante. Como decimos, esta valoración determina que una recomendación
pueda ser considerada: Fuerte: todas las mujeres gestantes pueden beneficiarse de
la recomendación. No obstante, esta actividad gestacional debe ser segura y
amena, alejada de riesgos materno-fetales, que permita el mantenimiento e incluso
la mejora en la calidad de vida de la mujer gestante. Las causas de esta
inactividad pueden estar en la falta de información tanto de los profesionales
sanitarios como de las propias gestantes (3). Se recomienda especial cuidado
con las flexiones de piernas (sentadillas), procurando no generar una excesiva
flexión de las mismas, así como generar apoyos adicionales (Fig. Br J Sports
Med 2018;52(21):1347-56. In this situation, with the physical exercise inserted
in our society as a basic element of health promotion, it is important to have
practical guidelines for professionals, especially health practitioners, with
recommendations for physical exercise during pregnancy based in solid scientific
evidence. Los resultados obtenidos permitieron elaborar unas recomendaciones
básicas para el ejercicio físico durante la gestación, así como factores y
situaciones que se deben tener en cuenta durante la práctica física en mujeres
gestantes. El equipo de trabajo se formó producto de la solicitud de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) al grupo de investigación Actividad
Físico-deportiva en Poblaciones Específicas (AFIPE), de la Universidad Politécnica
de Madrid; para la elaboración de las presentes guías estuvo formado por
profesionales sanitarios, de las ciencias de la actividad física y del deporte y de
la biblio- teconomía y la documentación. Decúbito supino: se trata de una posición
que pre- senta cierta dificultad debido a la posibilidad de disminución del
retorno venoso por la presión del útero grávido sobre la vena cava inferior,
especial - mente en la etapa final del embarazo, pudiendo ocasionar en algunas
gestantes un síndrome supi - no-hipotensivo o compresión aorto-cava (Fig. En
febrero de 2017 la SEGO encargó al Grupo de Inves- tigación "Actividad físico-
deportiva para grupos específi- cos" (AFIPE), de la UPM, la elaboración de las
Guías de Práctica Clínica para el ejercicio físico durante el emba - razo. Es
importante recordar que el ejercicio físico durante el embarazo debe tener un
carácter regular, nunca ocasional. Se trata en definitiva de generar y difundir
recomendacio- nes que impulsen una práctica física
durante el embarazo sin riesgo alguno para el bienestar materno, fetal e incluso
del recién nacido/a. Baja: el efecto de la aplicación de la recomendación en la
salud de la mujer gestante es valorada como muy limitado por parte del equipo de
trabajo. CONTRAINDICACIONES Como decíamos previamente, todas aquellas mujeres
gestantes que NO presenten contraindicaciones médicas deben mantener un embarazo
físicamente activo. En cuanto al análisis de las posiciones operativas para el
ejercicio físico, estas merecen un análisis específico (más abajo) y varios
autores se han ocupado de ello (24-27). Muy baja: el equipo de trabajo estima una
mejora de la salud muy poco probable en el seguimiento de la recomendación.
Débil: pueden existir ciertas circunstancias que obliguen a la mujer gestante a
consultar con el profesional médico antes de acogerse a la recomendación. El
mismo está basado en sólidas evidencias científi- cas y finaliza parcialmente con
la edición de las presentes Guías, que deben servir tanto a profesionales
sanitarios y de las ciencias del deporte como a las propias gestantes. Finalmen
- te, recientes revisiones sistemáticas con metaanálisis (9-21) fueron utilizadas
para determinar el conjunto de las citadas recomendaciones; estas fueron
presentadas a 10 profesio- 466 R. Barakat et al. En cuanto a las condiciones
ambientales de la prác- tica física, se debe tener especial precaución con las
elevadas temperaturas ambientales o ambientes muy húmedos con el objeto de evitar
cuadros de hiperter - mia (temperatura corporal superior a 38º C). DOI:
10.20960/j.pog.00231 Guías clínicas para el ejercicio físico durante el embarazo
Clinical guidelines for physical exercise during pregnancy Rubén Barakat 1 , A
Díaz-Blanco 2 , E Franco 3 , Agustina Rollán-Malmierca 1 , Maia Brik 4 , M Vargas 1
, C Silva 1 , M Sánchez-Polan 1 , J Gil 1 , M Perales 5 , M Mottola 6 , G de Roia
7 , Tirso Pérez Medina 8 1 Grupo de Investigación AFIPE. Davenport MH, Nagpal TS,
Mottola MF, Skow RJ, Riske L, Poitras Figura 5. Compresión de la vena cava
inferior por el útero grávido (23). En esta posi - ción también se debe tener
especial precaución en no ocasionar una hiperflexión de muñeca, con el objeto de
no disminuir el espacio disponible en el túnel carpiano (Fig. Se deben evitar
actividades que incluyan la maniobra de Valsalva, se trata de la acción que impide
o dificulta la expulsión de aire al exterior, por medio de un blo- queo de la
glotis, o bien a través del mantenimiento de la nariz y la boca cerrada. , lo que
en teoría puede disminuir de forma importante el riesgo de síndrome supino-
hipotensivo. Exercise for the prevention and treatment of low back, pelvic
girdle and lumbopelvic pain during pregnancy: A systematic review and meta-
analysis. Prenatal exercise (including but not limited to pelvic floor muscle
training) and urinary incontinence during and following pregnancy: a systematic
review and meta-analysis. The obtained results allowed to establish basic
recommendations for physical exercise during pregnancy, as well as factors and
situations that should be considered during exercise in pregnant women. Vargas-
Terrones M, Nagpal T, Barakat R. Impact of exercise during pregnancy on
gestational weight gain and birth weight: An overview. Barakat R, Refoyo I,
Coterón J, Franco E. Exercise during pregnancy has a preventative effect on
excessive maternal weight gain and gestational diabetes. La calidad de la
evidencia científica que sustenta cada recomendación fue calificada en cuatro
niveles: muy baja/ baja/moderada/alta, según estos criterios: 1. Pelvic floor
muscle strength evaluation in different body positions in nulliparous healthy
women and its correlation with sexual activity. INTRODUCCIÓN A lo largo de la
historia las mujeres han recibido gran varie- dad de consejos y recomendaciones
acerca de la actividad física adecuada durante el embarazo. Aquellas gestantes que
presenten mareos, náuseas o taquicardia durante el ejercicio en decúbito supino,
deben evitar esta posición de trabajo. EN LA PRÁCTICA FÍSICA DURANTE EL EMBARAZO
1. La mejor opción es la del ejercicio físico desarro- llado dentro de un programa
específico para ges - tantes y supervisado por un profesional; en caso contrario
es adecuado contar como mínimo con el asesoramiento del citado profesional. Esto
explica en cierto modo que la recomendación tradicional para una mujer gestante
fuese el reposo (1). [ Prog Obstet Ginecol 2019;62(5):464-471 ] Tabla I.
Resultados materno-fetales elegidos por el grupo de trabajo y valoración de cada
uno de ellos Resultado Valor Maternos 1. Diabetes gestacional, nivel de glucosa
materna 1 2. AGREE II: Advancing guideline development, reporting, and
evaluation in health care. Sin embargo, a pesar de los demostrados beneficios del
ejercicio moderado, el porcentaje de mujeres que cum- plen con la práctica física
recomendada universalmente (150 minutos semanales) es escaso (15-20%). Toda mujer
gestante sin contraindicaciones de tipo médico debería mantenerse activa
físicamente durante su embarazo. Chaunchaiyakul R, Pinthong M, Ajjimaporn A. Acute
physiological responses in pregnant women during exercises in different positions.
- Hipertensión no controlada. - Enfermedad tiroidea no controlada. Calidad
de la evidencia científica en la que se apoya la recomendación
(alta/moderada/baja/muy baja). Esta hipotética complicación fue la responsable de
que, en el pasado, esta posición fuese considerada como no recomendada o evitable.
El tipo de actividades a desarrollar debería tender a la mejora de la resistencia
aeróbica, la fuerza mus - cular leve, el equilibrio y la coordinación motriz, la
flexibilidad y el trabajo del suelo pélvico. Como norma general, se deben descartar
aquellas en las que zonas sobrecargadas normalmen - te por el embarazo se vean aún
más perjudicadas. En la misma línea se recomienda la utilización de la posición
en decúbito supino modi- ficado en la que el apoyo de la zona lumbar no se ve
comprometido (Fig. - Hipertensión gestacional con un adecuado control médico.
Se debe procurar mantener antes y después de la actividad una adecuada ingesta de
líquidos. 5. En este sentido ciertos estudios han demostrado que en gestantes
sanas esta carga no representa un riesgo para el citado síndrome supino-hipoten-
sivo (28-31). BIBLIOGRAFÍA 1. RECOMENDACIONES BÁSICAS Cada una de las presentes
recomendaciones está acom- pañada por dos elementos: a. Del mismo modo se
recomienda la utilización de esta posición con modificaciones y apoyos
adicionales (Fig. Sin embargo, se recomienda especial precaución en aquellos
ejercicios que, por su desarrollo, ocasio- nan un cambio en los apoyos (Fig. Se
deben evitar los ejercicios de tipo hipopresivo durante todo el proceso de
gestación. Esto naturalmente incrementa la presión intraabdominal, lo que puede
resultar perjudi- cial para la gestante y la perfusión intrauterina. En el
pasado, y ante la ausencia de estudios científicos, estas pautas y consejos fue-
ron elaborados y transmitidos por profesionales de diversa índole. Calidad de la
evidencia: moderada. Calidad de la evidencia: moderada. Calidad de la
evidencia: alta. Todas aquellas actividades o deportes que potencial - mente
supongan un riesgo de caída o traumatismo deben ser evitadas. Asimismo se contó
con la colaboración de gestantes para determinadas consultas. - Placenta previa
después de la semana 20 de gestación. , y para eliminar riesgos potenciales, se
evitarán movimientos bruscos y posi - ciones de tensión muscular extrema. Se
trata en definitiva de un bloqueo respiratorio generado de forma autónoma por la
propia persona. - Otros trastornos graves de tipo cardiovascular, respi - ratorio
o similar. Es probable que la estimación del efecto sea cercana al efecto real.
- Otras complicaciones médicas significativas. Br J Sports Med 2018;52(21):1376-
85. DOI: 10.1136/ bjsports-2018-099697. 12. Am J Obstet Gynecol
2016;214(5):649.e1-8. Mayo Clinic Proceedings 2013;88(12):1388-97. Hospital
Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. Prenatal exercise for the
prevention of gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders of preg -
nancy: A systematic review and meta-analysis. Impact of prenatal exercise on both
prenatal and post - natal anxiety and depressive symptoms: A systematic review and
meta-analysis. Effects of prenatal exercise on incidence of con - genital anomalies
and hyperthermia: A systematic review and meta-analysis. Abstract Traditionally
and historically, recommendations regarding physical exercise during pregnancy have
been based on cultural and social issues, rather than on scientific evidence.
Impact of prenatal exercise on neonatal and childhood outcomes: A systematic
review and meta-analysis. Effects of prenatal exercise on fetal heart rate, umbili-
cal and uterine blood flow: A systematic review and meta-analy - sis. Glucose
responses to acute and chronic exercise during pregnancy: A systematic review and
meta-analysis. Bernabé R, Franco E, Pérez T, Barakat R. Physical exercise during
pregnancy and its influence on maternal weight gain. The methodological process
developed was based on the Canadian guidelines for physical activity during
pregnancy, recently published. Resumen De forma tradicional e histórica, las
recomendaciones referidas al ejercicio físico durante el embarazo han esta- do
basadas en cuestiones culturales y sociales, más que en evidencias científicas. El
objetivo del presente estudio ha sido la elaboración de las primeras guías
españolas de práctica clínica para el ejercicio físico durante el embarazo.
Exercise during pregnancy protects against hypertension and macrosomia. Moderada:
el equipo de
trabajo confía moderada - mente en los efectos positivos de la actividad física
en los resultados del embarazo. Alta: el equipo de trabajo confía plenamente en que
los efectos estimados del ejercicio físico en el bienes - tar materno-fetal son
cercanos a los reales. El presente estudio se ha realizado dentro del progra- ma
de trabajo de la Red de Investigación en Ciencias del Deporte "Embarazo y
ejercicio" subvencionada por el Con- sejo Superior de Deportes (CSD. Guías clínicas
para el ejercicio físico durante el embarazo. El equipo de trabajo para la
elaboración de las presen - tes guías estuvo compuesto por profesionales del ámbito
sanitario, de las ciencias de la actividad física y del depor - te, de la
estadística y de la documentación y bibliotecono- mía. Barakat R, Pelaez M, Montejo
R, Luaces M, Zakynthinaki M. Exercise during pregnancy improves maternal health
perception: A rando- mized controlled trial. El proceso metodológico desarrollado
estuvo basado en el utilizado en las guías canadienses para la actividad física
durante el embarazo, recientemente publicadas. Mata F, Chulvi I, Roig J, Heredia
JR, IsidroF, Benítez-Sillero JD, et al. Prescripción del ejercicio físico
Indicaciones y contraindicaciones del ejercicio físico en la mujer embarazada. R.
Samuel McLaughlin Foundation-Exercise and Pregnancy Laboratory. - Embarazo
gemelar después de la semana 28. Contraindicaciones absolutas: - Ruptura
prematura de membranas. Contraindicaciones relativas: - Pérdidas
recurrentes de embarazos previos. Barakat R, Perales M, Garatachea N, Ruiz JR,
Lucia A. Exercise during pregnancy. - Embarazo múltiple. Grupo de trabajo
sobre asistencia al embarazo normal. [ Prog Obstet Ginecol 2019;62(5):464-471 ]
- Preeclampsia. Sánchez-Polan M, Franco E, Pérez T, Barakat R. Influencia del
ejer - cicio físico supervisado en la edad gestacional materna y el parto a
pretérmino. Thus, the scientific information available through professional
guidelines has been scarce or virtually non-existent. El presente estudio ha sido
realizado por un equipo mul - tidisciplinar de trabajo que desde febrero de 2017
hasta la actualidad ha desarrollado un sistemático y riguroso pro- ceso. -
Amenaza de parto prematuro en gestación actual. Las presentes Guías Clínicas
están basadas en el traba - jo previo de instituciones pioneras en la elaboración
de estas recomendaciones. Esta práctica física debe ser desarrollada en (al
menos) tres días por semana, aunque es impor - tante un mínimo de actividad diaria.
La búsqueda y selección de las evidencias científicas, jun- to con la pertinente
evaluación de las mismas, permitieron la primera formulación de las
recomendaciones. - Antecedentes de parto prematuro. Ruiz J, Pelaez M, Perales
M, Lopez C, Lucia A, Barakat R. Supervised exercise-based intervention to prevent
excessive gestational wei- ght gain: A randomised controlled trial. - Diabetes
tipo I no controlada. Miguel JD, Sánchez M. Cambios fisiológicos y adaptación
materna durante el embarazo. Equilibrio entre los beneficios y los posibles daños.
2. De tal forma, la información científica disponible a través de guías de
actuación profesional ha sido escasa o prácticamente inexistente. - Enfermedades
cardiovasculares o respiratorias leves/ moderadas. En este sentido, y como
comentamos previamente, ciertos organismos de EEUU y Canadá elaboran y revisan sus
pro- pias guías de forma regular (3,4). - Crecimiento intrauterino retardado.
- Trastornos alimentarios. - Cérvix incompetente. - Anemia sintomática.
Schulich School of Medicine. Graduación de la recomendación (fuerte/débil). -
Desnutrición. Importancia de los resultados (valoración y preferen - cia de las
gestantes). 2). 2. 3 = Poco importante. Davenport MH, Ruchat SM,
Sobierajski F, Poitras VJ, Gray CE, Yoo C, et al. Davenport MH, Yoo C, Mottola MF,
Poitras VJ, Jaramillo Garcia A, Gray CE, et al. Barakat R, Pelaez M, Cordero Y,
Perales M, Lopez C, Coteron J, et al. Grado de la recomendación: fuerte. Grado de
la recomendación: fuerte. Grado de la recomendación: fuerte. Grado de la
recomendación: fuerte. Evenson KR, Barakat R, Brown WJ, Dargent-Molina P, Haruna M,
Mikkelsen EM, et al. Davenport MH, McCurdy AP, Mottola MF, Skow RJ, Meah VL,
Poitras VJ, et al. Davenport MH, Ruchat SM, Poitras VJ, Jaramillo García A, Gray
CE, Barrowman N, et al. Davenport MH, Sobierajski F, Mottola MF, Skow RJ, Meah VL,
Poitras VJ, et al. Ruchat SM, Mottola MF, Skow RJ, Nagpal TS, Meah VL, James M,
et al. Davenport MH, Kathol AJ, Mottola MF, Skow RJ, Meah VL, Poitras VJ, et al.
Skow RJ, Davenport MH, Mottola MF, Davies GA, Poitras VJ, Gray CE, et al. Brouwers
M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. Catálogo de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Grado de la
recomendación: débil. Grado de la recomendación: débil. Calidad de la evidencia:
alta. Calidad de la evidencia: alta. Calidad de la evidencia: baja. 3
Universidad de Comillas. Poste- riores reuniones permitieron obtener la necesaria
retroali- mentación y aplicar las correcciones oportunas. 3. 3. Se recomienda
por norma general no utilizar activi- dades de impacto. Calidad global de la
evidencia. 4 Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. 5 Universidad
Camilo José Cela. 4). 5). 4. 5. DOI: 10.1136/bjsports-2018-099780. DOI:
10.1136/bjsports-2018-099836.