Cirugia Laparoscopica Teoria y Ciencia

MD.
Antonella Paulethe Farfán Feijoo

MD. Emily Cecibel Bowen Flores
MD. María Doménica Cedeño Intriago
MD. Tany Dolores Cedeño Sabando
MD. Josselyn Alexandra Loor Mera
MD. Jennifer Beatriz Quijije Menéndez
MD. María Gema Rodríguez Saldarriaga
MD. Lisandra Melissa Segura Osorio
MD. Annia Tabet Zambrano Alban
MD. Marianella Zambrano Zevallos
AUTORES
MD. Antonella Paulethe Farfán Feijoo

Médica Cirujana; Investigadora Independiente;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-8844-0451

Médica Cirujana; Hospital Dr “Julio Villacreses Colmont”
SOLCA MANABI; Manabí, Ecuador;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-4276-5402

Médico General; Investigadora Independiente;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-2840-351X

Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Portoviejo, Ecuador;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-1815-0598
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: TEORÍA Y CIENCIA

Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Portoviejo, Ecuador;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-1044-7880
MD. Jennifer Beatriz Quijije Menéndez

[email protected]
https://orcid.org/0000-0003-0066-5689

[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-9354-4001

Médica; Investigadora Independiente; Portoviejo, Ecuador;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-0465-0559

Médica Cirujana; Hospital Oncológico Dr Julio Villacreses Colmont Manabí;
Portoviejo, Ecuador;
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-5477-1973

Médica Cirujana; Médico Residente Asistencial;
Hospital Dr. Julio Villacresis Colmont
Solca Núcleo Manabí; Portoviejo, Ecuador
[email protected]
https://orcid.org/0000-0001-6627-9778
3
REVISORES
Ariel Medina Concepción

Máster en Genética Médica;
Licenciado en Microbiología;
Docente ocasional de la Universidad Metropolitana;
Carrera de Enfermería
Guayaquil, Ecuador
[email protected]
https://orcid.org/0000-0001-9705-1725
Cruz Xiomara Peraza de Aparicio

Ph.D. en Ciencias de la Educación;
Ph.D. en Desarrollo Social;
Especialista en Medicina General de Familia
Médico Cirujano;
Docente titular de la Universidad Metropolitana, Carrera de Enfermería
Guayaquil, Ecuador
[email protected]
https://orcid.org/0000-0003-2588-970X
DATOS DE CATALOGACIÓN
MD. Antonella Paulethe Farfán Feijoo
AUTORES: MD. Jennifer Beatriz Quijije Menéndez
Título: Cirugía laparoscópica: teoría y ciencia

Descriptores: Cirugía; Laparoscopía; Procedimientos Quirúrgicos; Atención Médica
Código UNESCO: 3213 Cirugía
Clasificación Decimal Dewey/Cutter: 617.9/F224
Área: Ciencias Médicas
Edición: 1era
ISBN: 978-9942-602-18-3
Editorial: Mawil Publicaciones de Ecuador, 2021
Ciudad, País: Quito, Ecuador
Formato: 148 x 210 mm.
Páginas: 157
DOI: https://doi.org/10.26820/978-9942-602-18-3
Texto para docentes y estudiantes universitarios

El proyecto didáctico Cirugía laparoscópica: teoría y ciencia, es una obra colectiva escrita por va-
rios autores y publicada por MAWIL; publicación revisada por el equipo profesional y editorial siguiendo
los lineamientos y estructuras establecidos por el departamento de publicaciones de MAWIL de New
Jersey.
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Director Académico: Mg. Vanessa Pamela Quishpe Morocho
Dirección Central MAWIL: Office 18 Center Avenue Caldwell; New Jersey # 07006
Gerencia Editorial MAWIL-Ecuador: Alejandro David Plúa Argoti
Editor de Arte y Diseño: Lic. Eduardo Flores, Arq. Alfredo Díaz
Corrector de estilo: Lic. Marcelo Acuña Cifuentes
ÍNDICE
Contenido
INTRODUCCIÓN.............................................................................. 8
CAPÍTULO I
DEFINICIONES BÁSICAS ................................................................ 15
CAPÍTULO II
USO DE LA LAPAROSCOPIA .......................................................... 31
CAPÍTULO III
INDICACIONES ACTUALES DE LA LAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICA ................................................................................ 37
CAPÍTULO IV
CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA ......................... 46
CAPÍTULO V
INDICACIONES GENERALES EN INGRESO,
COMIDA, ROPA Y MEDICAMENTOS............................................... 49
CAPÍTULO VI
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA ................... 53
CAPÍTULO VII
REPARACION DEL INSTRUMENTAL Y DEL PACIENTE ................. 56
CAPÍTULO VIII
POSICIONES LAPAROSCÓPICAS................................................... 95
CAPÍTULO IX
PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS....................................................... 111
CAPÍTULO X
COMPLICACIONES.......................................................................... 141
REFERENCIAS............................................................................. 146
7
INTRODUCCIÓN
La cirugía tiene el objetivo supremo de curar, o al menos mejorar al en-

fermo, con la convicción de que, en un momento dado, es la mejor si
no la única opción terapéutica que permite, dentro de lo humanamente
posible, ofrecer la eliminación de una patología bajo el sustento de una
consciente capacidad profesional y un comportamiento ético.
La cirugía laparoscópica o “mínimamente invasiva” es una técnica es-

pecializada para realizar cirugía. La cirugía laparoscópica constituye
uno de los grandes avances de la cirugía en el siglo XX al poder rea-
lizar las mismas intervenciones que en cirugía abierta, pero evitando
grandes incisiones.
Generalmente, es la cirugía realizada a nivel abdominal mediante un

abordaje a través de pequeñas incisiones entre 2 y 15mm. De manera
técnica consiste en crear un espacio a nivel abdominal tras la intro-
ducción de un gas (CO2). Por pequeñas incisiones en el abdomen se
introduce una cámara conectada a un televisor o monitor o pantalla, a
través del cual se sigue la intervención, y también el instrumental nece-
sario para realizar las diferentes maniobras de disección, corte, sutura,
etc., que son necesarias en la intervención.
Este tipo de cirugía se realiza en quirófano y habitualmente requiere

anestesia general. No precisa ninguna preparación especial fuera de
los estudios preoperatorios obligados para la cirugía que se vaya a
realizar. Cabe destacar que no se trata de una cirugía menor, sino que,
realizada por cirujanos especialmente preparados en esta técnica, se
consigue que algunas intervenciones quirúrgicas sean menos agresi-
vas siendo igualmente eficaces.
En este contexto, se presenta el texto o libro titulado CIRUGÍA LAPAROS-

CÓPICA, la cual abarca los siguientes temas desarrollados en diez (10)
apartes vinculados entre sí:
9
En el primero, DEFINICIONES BÁSICAS, se precisan diferentes nociones

sobre la Laparoscopia, partiendo de la definición etimológica cuyo tér-
mino laparoscopio viene del griego laparoflanco que significa costado,
examinar y diferentes conceptos sobre esta técnica o procedimiento
diagnóstico y terapéutico basado en sistemas de visión y manipula-
ción especiales introducidos en la cavidad abdominal a través de inci-
siones puntiforme, que permiten al cirujano visualizar los órganos del
abdomen, como intestinos, estómago y vesícula biliar, y en mujeres los
órganos pélvicos, como los ovarios y en algunos casos practique una
intervención quirúrgica en dichos órganos. Es decir, que es usada para
fines diagnósticos permitiendo la visualización y diagnóstico de pato-
logía abdominal sin necesidad de laparotomía o apertura quirúrgica
de la cavidad abdominal y cuando se realiza con fines terapéuticos se
añaden instrumentos especiales para desarrollar técnicas quirúrgicas
por incisiones mínimas. Entre otros puntos desarrollados, se encuen-
tran, además, los sinónimos, las características esenciales, las etapas
del procedimiento de la Laparoscopía y síntesis histórica y principales
aportes de los pioneros de la Cirugía Laparoscópica a nivel mundial y
en el Ecuador.
En el segundo aparte titulado USO DE LA LAPAROSCOPIA, se destaca

la implementación de la técnica, en concreto, en algunas de las espe-
cialidades de la Cirugía General como son: la Ginecología, Urología,
Pediatría, Gastroenterología, Traumatología, Cirugía de tórax, Otorrino,
Emergencia, etc.
En el aparte tercero, denominado INDICACIONES ACTUALES DE LA LAPA-

ROSCOPIA DIAGNÓSTICA, el trabajo se centra, en abordar el tema so-
bre la cirugía laparoscópica como una de las técnicas quirúrgicas más
usadas en la actualidad, al ser poco invasiva lo cual ha generado que
las indicaciones estén en plena expansión. Por ejemplo, en la cirugía
del aparato digestivo se emplea para toma de biopsias, drenaje de
abscesos, diagnóstico de tumores o colecistectomía. Por otro lado, en
ginecología y obstetricia sirve para realizar ligadura de trompas, trata-
10
miento de quistes ováricos, técnicas de fecundación in vitro, resección

de embarazos ectópicos e incluso histerectomías y en Urología se uti-
liza en casos de prolapso vaginal, testículo no descendido, prostatec-
tomía radical por cáncer de próstata, resección de quistes del riñón o
cirugía para la incontinencia femenina.
Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser reali-

zada a través de esta técnica, entre algunas de ellas tenemos cole-
cistectomías, cistectomías, apendicectomías, resecciones intestinales,
esterilizaciones quirúrgicas y pancreatectomías, todo esto se puede
hacer usando el ombligo como vía de entrada para el cable.
Por otro parte, el cuarto punto expone los aspectos referidos a las
CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA tanto Diagnóstica como
Terapéutica, así como clasificadas en absolutas y relativas. Entre las
primeras y absolutas se indican la inestabilidad hemodinámica persis-
tente, el estado de choque, la sepsis, la obstrucción Intestinal, etc. y
entre las relativas se tienen como relativas la cirugía abdominal previa,
obesidad extrema, hernia hiatal, etc. En cuanto a las contraindicacio-
nes de Laparoscopia Terapéutica se señalan entre las absolutas, por
ejemplo, el choque hipovolémico y la distensión abdominal masiva. Y
entre las relativas: la peritonitis generalizada con origen no identificado
y la dificultad exploración abdominal.
El aparte quinto, titulado INDICACIONES GENERALES EN INGRESO, COMIDA,

ROPA Y MEDICAMENTOS, constituye un aporte al conocimiento de las in-
dicaciones generales y principales referidas al ingreso, comida, ropa y
medicamentos. Sin embargo, cabe indicar que hay que tener presente
que la duración de la laparoscopia tiene una duración variable según
la técnica quirúrgica que vaya a realizarse. Puede llevar desde unas
horas como es el caso de las resecciones de apéndice, reparación de
hernias, etc. hasta toda una mañana o tarde como para solucionar obs-
trucciones intestinales o resección de tumores. Entre las indicaciones
se desarrollan aspectos referidos al ingreso, comida, ropa, medica-
11
mentos y otras recomendaciones referidas al acompañamiento, docu-

mentos, lactancia y el embarazo y contraindicaciones.
El tema de las VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA es desa-

rrollado a lo largo del punto sexto. Su contenido refleja las ventajas de la
cirugía laparoscópica, entre ellas, señala la literatura: el dolor postope-
ratorio es mucho menor y, por tanto, se reduce la toma de analgésicos
ya que el paciente se siente bien, la estancia hospitalaria disminuye, al
ser la recuperación más rápida, apenas deja cicatriz, la técnica reduce
el riesgo de infecciones tras la intervención, el tiempo de baja laboral
del paciente es menor. Pero, sin embargo, la laparoscopia a pesar de
ser una técnica segura, conlleva ciertos riesgos que hay que tener pre-
sentes, como la posibilidad de que se infecte la herida quirúrgica o la
zona de sutura interna, que se produzca una la hemorragia o que haya
una mala cicatrización de la herida.
Para hablar de otro importante tema, la PREPARACION DEL INSTRUMEN-

TAL Y DEL PACIENTE se expone como parte central en el capítulo sépti-
mo, lo relacionado a dos aspectos: 1. Preparación del instrumental en
este aparte se desplegó lo relativo a la descripción de los instrumentos,
la preparación del instrumental básico, la esterilización, desinfección y
conservación de los equipos e instrumentos laparoscopicos. Entre los
aspectos esta la descripción del equipo laparoscópico que consta de
los siguientes componentes de uso básico: telescopios, fuentes de luz,
imagen y vídeo (cámaras, monitor, procesador de video, videograba-
dora), insufladores, trocares, cánulas de aspiración/irrigación, equipo
para electrocirugía, instrumental quirúrgico (sujeción, disección, re-
tracción, tijeras, porta agujas, aplicadores de grapas, engrapadoras,
otros). En la parte 2, se desarrolló la preparación del paciente quirúrgi-
co, entendido como aquel que va a someterse, está siendo sometido
o ha sido sometido a una intervención quirúrgica. Indica la literatura
que la preparación del paciente variará de acuerdo al tipo de cirugía
a realizar. En las cirugías laparoscópicas, que requieren de anestesia
general, por ejemplo, será necesario un ayuno preoperatorio adecuado
12
y, en algunos procedimientos, preparación intestinal sin residuos y/o

con el agregado de purgantes para que los mismos no se encuentren
distendidos. Asimismo, se señala que si el procedimiento será en el
abdomen superior no es necesario la colocación de una sonda en veji-
ga, la cual puede ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen
inferior. Se recomienda colocar una sonda nasogástrica en la induc-
ción anestésica, la cual será retirada antes de despertar al paciente,
excepto indicación de mantenerla en el postoperatorio.
En el aparte ocho se expones las diversas POSICIONES LAPAROSCÓPI-

CAS. En este se aborda la definición de ciertas posiciones quirúrgicas
más utilizadas o recomendadas en la cirugía laparoscópica e igual-
mente se anexa una figura o ilustración de éstas. Se entiende por po-
sición quirúrgica la forma en la que debe colocarse al paciente sobre
la mesa de operaciones con el fin de ser sometido a tratamiento por
intervención quirúrgica. La posición en la que se coloca al paciente
está determinada por el tipo de cirugía; asimismo, se toma en cuenta
el abordaje quirúrgico, la técnica de anestesia y otros factores como
edad, peso, estado cardiopulmonar, integridad física o enfermedades
agregadas. Siendo las cuatro posiciones básicas para cirugía, las si-
guientes: 1. Posición supina o decúbito dorsal. 2. Posición prona o de-
cúbito ventral. 3. Posición en decúbito lateral y 4. Posición de Fowler.
En el aparte nueve, se explana el tema sobre los PROTOCOLOS QUI-
RÚRGICOS y se tratan los siguientes aspectos: los pasos de la cirugía
laparoscópica, la definición de protocolo, los aspectos básicos del pro-
tocolo en laparoscopia y se citan textualmente y como ejemplo cuatro
(4) protocolos de cirugía laparoscopia relativos a: Cirugía hepatobilio-
pancreática Vía biliar, Cirugía laparoscópica del hígado, Protocolos de
Cirugía Laparoscópica en Urología y Protocolo de Cirugía Laparoscó-
pica Ginecológica (Histerectomía y miomectomía laparoscópica y la-
parotómica)
Las COMPLICACIONES quirúrgicas se ubican y desarrollan en el aparte

diez. Las complicaciones quirúrgicas son definidas como todo aconte-
13
cimiento que se desvía de lo que sería una recuperación estable des-

pués de una operación estable. El éxito de la cirugía en general, y de
una intervención quirúrgica en particular, depende en gran medida de
que se reduzcan al mínimo las complicaciones postoperatorias. Estas
complicaciones, cuya mayor parte se origina en principio en el quirófa-
no, pueden estar relacionadas con: la enfermedad primaria, con facto-
res del enfermo concreto, como la edad, con la complejidad y magni-
tud de la operación, con la destreza o habilidad del cirujano. Entre las
provocadas directamente por la técnica quirúrgica aplicada algunos
ejemplos frecuentes y característicos son las hemorragias, las infeccio-
nes de herida, las dehiscencias de suturas, los abscesos en los lechos
quirúrgicos, etc. y con sistemas orgánicos distintos del afectado por
la patología quirúrgica inicial. A pesar de una correcta técnica quirúr-
gica pueden presentarse complicaciones, tanto derivadas del tipo de
intervención realizada como específicas del abordaje laparoscópico.
Dentro de estas últimas las más frecuentes son el enfisema subcutáneo
(presencia de gas debajo de la piel) y dolores referidos habitualmente
al hombro. Estas complicaciones generalmente se resuelven con trata-
miento médico y de forma global la suma de todas complicaciones no
suele superar el 1% de los procedimientos laparoscópicos.
14
DEFINICIONES BÁSICAS
1.1. Laparoscopia
Etimología
En sus inicios la raíz griega láparos significaba “flojo o suave”, cam-
biando a lápara para referirse a los “flancos del abdomen”, es posible
que, por su blandura, con el pasar del tiempo su uso evolucionó signi-
ficando “abdomen”. Por otro lado, el verbo griego skopó significa exa-
minar, mirar u observar. Al combinar ambos vocablos surge la palabra
laparoscopía y significa “ver dentro o en el interior del abdomen” (1).
De allí que en sentido estricto la palabra sugiere o se refiere únicamen-
te a prueba diagnóstica.
Laparoscopia o Cirugía laparoscópica

La laparoscopia es un procedimiento o técnica quirúrgica que se prac-
tica a través de pequeñas incisiones por las que se introduce una cá-
mara de video la cual permite al equipo médico visualizar el campo
quirúrgico dentro del paciente y trabajar en el mismo como son los
órganos del abdomen (estomago, intestinos y vesícula biliar), y en mu-
jeres los órganos pélvicos (ovarios) y en ciertos casos se practique una
intervención quirúrgica en dichos órganos.
Para Sánchez (2):
La laparoscópica es la alternativa mínimamente invasiva a la cirugía

abierta convencional, en esta se utiliza una pequeña cámara llamada
laparoscopio para tener una mejor visión de los órganos ubicados en
la zona abdominal. Se realiza a través de pequeños orificios creados
en la cavidad abdominal y una incisión mínima en uno de los pliegues
del ombligo, de esta forma se permite que se pueda introducir el in-
suflador que se encarga de suministrar dióxido de carbono (CO2) y
mantener una presión constante esto para maximizar el área de trabajo
posteriormente se introduce trocares o puertos que evitan que el CO2
se escape, sobre estos un endoscopio que contiene una cámara para
ofrecer la vista de los órganos y sirve de guía para el cirujano y para
realizar diferentes procedimientos quirúrgicos.
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Sinónimos
Cirugía Laparoscópica, Cirugía Celioscópica, Cirugía Mínima-mente
Invasiva, Cirugía de Acceso Mínimo, Cirugía Videoendoscópica, Es-
placnoscopía, Abdominoscopía, Pelviscopía. En una época, la laparos-
copía se relacionó a los rayos Láser, razón por la cual los pacientes la
denominaban como la Cirugía del Láser.
1.2. Características esenciales

Entre las características esenciales de la técnica o procedimiento qui-
rúrgico de laparoscopia, se pueden indicar:
• La técnica puede ser diagnóstica y/o terapéutica.

• La cirugía es realizada a través de un video-cámara la cual se
introduce en el cuerpo a través de una incisión. La cámara es
de pequeñísimo tamaño y cuenta con una fuente de luz fría que
ilumina el campo quirúrgico dentro del organismo del paciente.
• Se basa, entonces, en sistemas de visión y manipulación espe-
ciales introducidos en la cavidad abdominal a través de incisio-
nes puntiformes.
• Para la intervención se utilizan instrumentos quirúrgicos espe-
cialmente diseñados para ser introducidos en trocares, que a
su vez se introducen en pequeñas incisiones en la piel humana.
Con esta cirugía mínima invasiva es posible realizar operacio-
nes con pocas y pequeñas incisiones, operaciones que suelen
ejecutarse con aberturas de 20 o hasta 80 cm.
• Esta técnica es denominada también de mínima invasión o mi-
ni-invasivas, ya que evitan los grandes cortes de bisturí que son
requeridos por la cirugía convencional o abierta, es decir, con
un menor tamaño de la incisión con el consecuente mejor efecto
estético.
• El periodo post-operatorio es mucho más rápido y confortable,
debido a su característica de mínima invasión.
• Menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida del
paciente y menor estancia hospitalaria.
17
• El cirujano, para la práctica de estas técnicas debe poseer una

buena experiencia con el uso de la laparoscopia y una forma-
ción sólida porque no es exactamente igual a hacer las diferen-
tes operaciones directamente con las manos.
• No precisa ninguna preparación especial fuera de los estudios
preoperatorios obligados para la cirugía que se vaya a realizar.
• No se trata de una cirugía menor, sino que debe ser realizada
por cirujanos especialmente preparados en esta técnica.
• Como ejemplo se presenta algunas generalidades que caracte-
rizan el procedimiento referido a inserción abdominal:
• La cirugía laparoscópica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm.
• Cada incisión se denomina “puerto”.
• En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido
como trocar.
• Durante el procedimiento, a través de los trocares se pasan
instrumentos especializados y una cámara especial llamada
laparoscopio.
• Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas
llamado dióxido de carbono para proporcionar al cirujano un
espacio de trabajo y visibilidad.
• El laparoscopio transmite imágenes de la cavidad abdominal
a los monitores de video de alta resolución del quirófano.
• Durante la intervención, el cirujano observa las imágenes de-
talladas del abdomen en el monitor.
• El sistema permite que el cirujano realice las mismas ope-
raciones que la cirugía tradicional, pero con incisiones más
pequeñas.
• En ciertos casos, el cirujano puede elegir usar un tipo de
puerto especial que es lo suficientemente amplio como para
insertar una mano. Cuando se usa un puerto para mano, la
técnica quirúrgica se llama laparoscopia “asistida con la
mano”. La incisión necesaria para un puerto para mano es
más grande que las demás incisiones de laparoscopia, pero
es normalmente más pequeña que la incisión para cirugía
tradicional.
18
1.3. Síntesis histórica y principales aportes de los pione-

ros de la Cirugía Laparoscópica
La Cirugía Laparoscópica es el resultado de esfuerzos de generacio-

nes de cirujanos. Se practica como tal desde principios del Siglo XX y
su expansión ocurre en la década de los 80.
Alcanza su mayor desarrollo en el campo de la Ginecología, inicial-

mente como procedimiento diagnóstico y en las últimas décadas como
procedimiento terapéutico.
En 1910 el sueco Hans Christian Jacobaeus realiza la primera opera-

ción laparoscópica en humanos.
En 1975, el Dr. Tarasconi, del Departamento de Ginecología y Obste-

tricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Passo Fundo
en Río Grande del Sur, Brasil, inició su experiencia con resección de
órganos pélvicos por laparoscopia (salpingectomía), que fue primera-
mente relatada en el Tercer Congreso de la AAGL (American Associa-
tion of Gynecologic Laparoscopist), realizado en Atlanta (Georgia), en
noviembre de 1976.
En 1981, la nueva técnica quirúrgica es publicada en una revista mé-

dica de los Estados Unidos. Este fue el primer relato acerca de una
salpinguectomía laparoscópica registrado en la literatura médica.
Para 1983, se reportan apendicetomías realizadas por Senm en Ale-
mania las cuales habían llamado la atención científica, sin embargo,
esta nueva técnica quirúrgica no se inaugura e impulsa sino con la
aparición de la Video Cirugía, incorporada a la técnica por los médicos
franceses Mouret y Dubois quienes en 1987 reportan los primeros ca-
sos de Colecistectomía Laparocópica.
En 1988, Dubois, Perissat en Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y

D’Allemagne, Cadiere, Himpens y Gigot en Bélgica reportarán casos
19
de colecistectomías hechas por laparoscopía.

Por otro lado, Estados Unidos, inicia la divulgación de resultados con
los reportes de Reddick y Olsen y establecen cursos de aprendizaje
para difundir la técnica de Colecistectomía Laparoscópica.
En Sudamérica, los comienzos de la cirugía laparoscópica se remon-

tan a los años 90, con la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Se-
púlveda (Chile). Perú, es influenciado por dos escuelas, la de USA con
los doctores Mario del Castillo y Gustavo Salinas, y la de Francia por
Luis Poggi Machuca, agregándose a ésta última los médicos Gagliuffi,
Rodriguez, Sabogal, Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada, Guiulfo,
Vizcardo, Barboza, Castro, Samanez, Baracco.
Figura 1. Cirugía laparoscópica
Fuente: Infosalus.com. 8 ventajas de la cirugía laparoscópi-

ca [Internet]. 2019 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://m.
infosalus.com/asistencia/noticia-ventajas-cirugia-laparoscopi-
ca-20190409083438.html
A continuación, se presenta cuadro resumen con los aportes realiza-

dos por algunos pioneros de la esta novísima técnica.
20
Tabla 1. Principales pioneros de la Cirugía Laparoscopia y sus apor-

tes
Año Pionero Experiencia y novedades

(principales aportes)
1960 - 1988 Kurt Semm 1. Mejoramiento de técnicas quirúrgicas
• Para la presión abdominal, diseña un insuflador que re-
gistra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de
inyección.
• En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Lo cual
permite no solo una mejor visión, sino que elimina el ries-
go de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores.
Pasados 10 años introduce al cable de fibra óptica el cual
se usa en nuestros días.
• Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lava-
do de cavidades.
• Desarrolla instrumento para realizar suturas con nudo
prefabricado.
• En 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo.
• En 1988 desarrolla un simulador para prácticas en Ciru-
gía laparoscópica.
• Diseño de numerosos instrumentos de corte y disección.
2. Procedimientos y educación
• En 1982, realiza la primera apendicectomía laparoscópi-
ca.
• Enseña sus técnicas especialmente en Europa y EE.UU.
• Durante la década de los 80 realiza el 75% de los proce-
dimientos por vía laparoscópica.
1971 - 1995 Henk de Kok • En 1971, en sus inicios realiza la cirugía laparoscópica
como un fin terapéutico o diagnóstico.
• Comenzó posteriormente a realizar pequeñas interven-
ciones laparoscópicas.
• Inventa una técnica para la apendicectomía laparoscópi-
ca. Publica en 1977 un artículo donde presentan los resul-
tados de sus 30 primeros casos.
• Esta publicación fue seguida de muchas otras entre 1983
y 1992.
• Presentó varios artículos en varias conferencias, en parti-
cular el Congreso Internacional de Laparoscopia en Mia-
mi, EE. UU., (1981) con el objeto de enaltecer el uso de la
laparoscopia en la práctica quirúrgica.
• Para 1995 el 50% de sus operaciones eran realizadas por
laparoscópicamente.
21
1971 - 1978 H. M. Hasson En 1971, desarrolla una técnica para realizar el neumoperito-
neo. Diseña un trocar especial que introduce en el abdomen
a través de una incisión de pocos cm. Este trocar está dota-
do de una vaina en forma de tapón que impide la perdida de
aire de neumoperitoneo. Su técnica se emplea actualmente.
En 1978:
• Propone la “laparoscopia abierta”

• Minilaparotomía
• Permite la introducción segura del primer trócar Introdu-
ce la cánula de Hasson
• Impide la pérdida del heumoperitoneo
1971- 1982 Otros avances y • En 1971, Jordan M. Phillis, funda la Asociación Americana
pioneros de Ginecólogos Laparoscopistas.
• El año 1980 (Inglaterra), Patrick Steptoe, realiza y reco-
mienda que las operaciones laparoscópicas, se realicen
en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asépsia.
• En 1983, Lukichev describe la colecistectomía laparoscó-
pica en humanos
• En 1981, el sistema de formación de especialistas en gi-
necología y obstetricia americano, The American Board of
Obstetrics and Gynecology, adapta sus programas para
que el residente se forme en Cirugía laparoscópica.
• El año 1982, se introduce la Videocámara.
• En cuanto a la Cirugía laparoscópica de incisión única.
Es un avance técnico reciente en la Cirugía Mínimamente
invesiva muy similar a laparoscopia tradicional. Descrita
en 1992 por Pelosi y Pelosi
Fuente: Elaboración propia
1.4. Breve reseña histórica de la Laparoscopia en el Ecua-

dor
En Ecuador reseña Alarcón Benítez, Ángel (3) en el trabajo titulado

“Enseñanza de la cirugía en Ecuador: un recorrido histórico de la espe-
cialidad y sus disciplinas afines” los siguientes aspectos:
La laparoscopía diagnóstica data de 1968, en SOLCA de Quito con

Luis Dávila, según testimonio de Fernando Checa. En el Hospital Militar
realizaban laparoscopía diagnóstica y biopsias hepáticas con aguja de
Trucut desde 1980 por Lucía Gálvez de Tapia y Gonzalo Puga.
La laparoscopía operatoria ginecológica fue desarrollada por Abel
22
Meléndez en la Maternidad Isidro Ayora desde la década de los 80.
En Quito, se dio inicio a la era de la video laparoscopía en Cirugía Ge-

neral, por Gastón Guerra, residente en Kansas-EEUU, quien realiza la
primera colecistectomía laparoscópica demostrativa en la Clínica In-
ternacional, con la ayuda de Ricardo Carrasco, Manolo Cortéz, José
Thome, José Andrade y Yoder Macas.
El 31 de julio de 1991 Manolo Cortez Uquillas y Ricardo Carrasco An-

drade, realizan la primera colecistectomía laparoscópica registrada en
la Clínica Pichincha y por tanto el inicio de una práctica sostenida y
permanente en el país; parte de este equipo fueron Héctor Villalba,
Johny Mena, Gustavo Leoro y Ángel Alarcón.
Posteriormente en noviembre del mismo año, el Hospital Metropolitano

de Quito con Luis Burbano Dávila y Ana María Cisneros inician las in-
tervenciones laparoscópicas.
En Guayaquil por los mismos años y por referencia de cirujanos de la

localidad, existen algunos grupos que iniciaron la colecistectomía la-
paroscópica en esta ciudad, entre ellos Jorge Carvajal, Ignacio Hanna,
Carlos Estévez. En el hospital “Naval Guayaquil” se realiza la primera
colecistectomía laparoscópica el 13 de abril de 1993 con gran suceso,
pese a todas las limitaciones, a cargo de Jorge Carvajal Andrade. Más
adelante Víctor Hugo Viera, Arturo Espinoza, Milton Altamirano y Max
Coronel, siguen utilizando la laparoscopía para tratar las enfermeda-
des de la vesícula biliar.
César Benítez Arcentales con formación quirúrgica en Europa, siendo

sus discípulos Jaime Chávez Estrella, Luis Granja Mena, César Enrí-
quez, Cecilia Castro de Piedrahita, Cesar Benitez Arregui, Galo Rosero,
Gonzalo Abad, Gonzalo Salgado, entre otros valiosos cirujanos que
formaron a las futuras generaciones de especialistas que han servido
solventemente para la resolución de las patologías complejas de nues-
23
tro país, aparecen luego Alberto López Sarmiento, Miguel Moyón, Efrén
Karolys, Iván Cevallos, Ernesto Salazar, Juan Araujo, Fernando Arroyo,
Patricio Ortíz, Luis Garzón y en esta última etapa Carlos López Aya-
la, Víctor Heredia, Mónica Chávez, Rocío Quisiguiña, Mauricio Morillo,
Carlos Rosero, Mauricio Puente, entre otros.
Uno de los hitos importantes fue el inicio de la Cirugía Robótica el 18 de

marzo 2015, gracias al entusiasmo de Iván Cevallos Miranda, llegando
actualmente en abril 2018 a completar 1086 intervenciones quirúrgicas
con la ayuda del robot Da Vinci en el HCAM, en tres especialidades;
Ginecología con Diego Hernández, Fabián Salazar, Ricardo de la Ro-
che y José Buchelli, que realizan una histerectomía robótica a la pa-
ciente Silvia Espín V. con diagnóstico de miomatosis uterina; en Cirugía
General con los cirujanos Mauricio Puente, Rocío Quisiguiña, Santiago
Jácome, Fabricio Morales, quienes realizan un procedimiento robótico
de pared abdominal el 15 de septiembre del 2015 y finalmente urología
con Eduardo Banda y Nancy Iza.
Otro hito importante fue el desarrollo del programa de trasplante hepá-

tico, que si bien se inició en el Hospital Metropolitano el 21 de diciem-
bre 2009, siendo beneficiada la paciente Ángela Viteri e intervenida
por Franz Serpa, quien hace equipo con Paúl Astudillo; posteriormente
el programa de Trasplante Hepático acredita al HCAM como el único
centro certificado e inician el 6 de mayo del 2016 con la intervención a
la paciente Patricia Soria.
En los últimos tiempos el Servicio de Cirugía General es dirigido por

primera vez por una mujer, siendo la cirujana Rocío Quisiguiña quien
abre campos a las súper especialidades, con equipos de trabajo es-
pecíficos y además crea el entrenamiento quirúrgico en simulación, y
recientemente es nombrado Carlos López como Jefe de Servicio para
asumir los nuevos retos de la exigencia de la cirugía en el país.
En el Hospital Militar de las Fuerzas Armadas, los pioneros en cirugía

laparoscópica fueron Washington Tamayo, Milton Altamirano, Francis-
24
co Endara, René Vargas, Diego Merino, Hugo Celi y Ángel Alarcón. En

el Hospital Enrique Garcés del Sur de Quito, contribuyeron al desarrollo
de la cirugía laparoscópica Hernán González, Gilberto Ruiz, Fernando
Flores y Ramiro Guadalupe, siendo los dos últimos quienes tienen la
mayor casuística de Cirugía Bariátrica en el país, además laboran allí
Milton Fonseca, Mario Chávez, César Palacios y José Antonio Chávez
junto las nuevas promociones de cirujanos.
El Hospital Pablo Arturo Suarez, heredero natural del Hospital San Juan
de Dios, tuvo brillantes cirujanos como Alfonso Castro, Raúl Vaca, Ge-
rardo Rentería, Diego Andrade y actualmente Raúl Tapia, Carlos Abad,
Daniel Vásquez, Alicia Mendoza, Cristina Endara, Leonel Bombón y el
actual Jefe de Servicio Patricio Toapanta entre otros.
En el Hospital Eugenio Espejo, en los Pabellones 3A y 3B, dejaron su

impronta cirujanos como Carlos Prado, Víctor Hugo Andrade, Nelson
Montalvo, Guillermo Acosta Velasco, José Thome que llegó a ser Minis-
tro de Salud Pública, Ernesto Gándara en Cirugía Convencional, Endó-
crina y Taurina. Luego se incorpora Ricardo Carrasco mentor de toda
una generación de brillantes jóvenes cirujanos, con su particular estilo
de caballerosidad, finura y bohemia.
Es de citar también a cirujanos como Manuel Robles, René Maldona-

do, Vicente García, Mario Montalvo, Raúl Villacís, Máximo Torres, Jorge
Piedra, Vicente Aguirre, Diana Torres, Mercedes Almagro, Edith Martí-
nez, quien llegó a ser la primera mujer Directora General del HEE, Vi-
nicio Checa entre otros. En Cirugía Proctológica fueron trascendentes
Eduardo Pazmiño, Jorge Salazar, Fabián Urresta, actualmente Rocío
Pazmiño y Víctor Hugo Álvarez.
1.5. Laparoscopia exploradora y Laparoscopia diagnostica
El Instituto Mexicano del Seguro Social (4) distingue las siguientes: La-
paroscopia exploradora y Laparoscopia diagnostica o terapéutica e
indica:
25
Laparoscopia exploradora
Apertura quirúrgica del abdomen, y revisión de los órganos abdomina-
les y pélvicos.
Es la exploración de la cavidad abdominal a través de ópticas introdu-

cida por orificios en el abdomen y que tiene como finalidad la obser-
vación de los órganos abdominales, la cual se lleva a cabo mediante
incisiones pequeñas a través de una aguja que insufla gas (CO2) y
trocares; puede ser Diagnóstica o Terapéutica
Laparoscopia diagnóstica o terapéutica

Técnica o intervención Laparoscópica con fines de explorar y estudiar
los órganos y aparatos.
En este mismo orden de ideas, Morales Alfaro, Américo, Quispe Ro-

jas Wanda Thongshi, Velasquez Delgado Fredy y Fernandez Yupanqui
Lenin (5), señalan en su estudio realizado circunscrito a la “patología
quirúrgica frecuente fue la ginecológica, biliar y apendicular”:
Laparoscopia diagnóstica (LDx)

Es una modalidad de la laparoscopía cuyo objetivo fundamental es de-
terminar la patología causante de un cuadro clínico determinado, en el
cual no se ha podido llegar a un diagnóstico preciso.
La laparoscopía diagnóstica puede ser terapéutica en muchos casos,

aquellos en los que sea factible por cirugía laparoscópica y en las que
el cirujano esté capacitado para realizar.
Las técnicas que se siguen son las mismas que la laparoscopía están-
dar abdominal o torácica.
Laparotomia exploratoria (LE)

Cualquier laparotomía utilizada con el fin de llegar a un diagnóstico que
no se pudo determinar a través del cuadro clínico y exámenes auxilia-
res.
26
Puede tener utilidad terapéutica efectiva.
Utilidades para laparotomia exploratoria y laparoscopia diagnóstica:

1. Dolor abdominal agudo.
2. Estadiaje de patología oncológica.
3. Liberación de adherencias.
4. Ablación de endometriosis.
5. Aspiración de quistes ováricos.
6. Dolor pélvico crónico.
7. Dismenorrea en adolescente.
8. Diagnóstico y seguimiento de la endometriosis.
9. Second Look: Reintervención de cáncer para pronóstico y trata-
miento.
Los autores arriba mencionados en el trabajo investigativo denominado

“Laparoscopia Diagnóstica versus Laparotomia Exploratoria” discuten
y concluyen, lo siguiente:
La principal causa de elección de la técnica de laparatomía explora-

dora (LE) es el abdomen agudo, a diferencia de la laparascopía diag-
nóstica (LD) cuya principal causa de elección es determinar la causa
de infertilidad; ello puede ser índice del conocimiento limitado de la
amplia utilidad que ofrece la LD, así como consecuencia de ser aún
una técnica en desarrollo.
Los resultados diagnósticos con ambas técnicas no tienen variación

significativa por lo que pueden reemplazarse alternativamente.
1. El mínimo porcentaje de complicaciones postoperatorias se pre-
senta en la LD.
2. El máximo promedio de estancia hospitalaria se presenta en la
LE.
3. El análisis de la operación realizada en relación al diagnóstico
demuestra una utilidad semejante de la LD y LE para realizar
los diagnósticos, aunque la utilidad terapéutica para la curación
27
definitiva es superada en la LE.

4. El tiempo operatorio de LDx es menor que el establecido en la
LE, lo que disminuye la exposición al daño por el trauma quirúr-
gico.
5. En concordancia con estudios previos las ventajas de menor
tamaño de incisión se comprueban en la menor necesidad de
uso en número, tiempo e intensidad de fármacos analgésicos.
6. La LD es un procedimiento simple, seguro y no dispendioso; la
morbimortalidad del procedimiento es baja cuando es realizada
con las indicaciones apropiadas y por personal entrenado.
7. La LD se ha ido incrementado de manera significativa tanto en
los servicios quirúrgicos de emergencia y de hospitalización, por
las definitivas ventajas que este método tiene y que se traduce
en una disminución de la relación costo beneficio tanto para el
paciente como para nuestras instituciones.
1.6. Etapas del procedimiento de la Laparoscopía
El procedimiento de laparoscopía consta de varias etapas:
Neumoperitoneo
• Consiste en la insuflación de un gas inerte en la cavidad perito-
neal a través de una aguja de Verres (aguja con protección para
no dañar las vísceras).
• El gas que se utiliza es el CO2, pero pueden utilizarse el helio y
el óxido nitroso.
• La presión a la que se debe trabajar laparoscópicamente es
máximo 12 mm de Hg.
• Esta presión se debe mantener constante, lo que se logra a tra-
vés del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad perito-
neal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula
automáticamente por sistemas electrónicos).
• Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insufla-
ción a 1 litro por minuto, con lo cual se puede evaluar si la pre-
28
sión inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda

estar en situación incorrecta y estar insuflando en un órgano o
en una vena o arteria.
• Pasado el primer litro ya se podrá aumentar el flujo a 15 litros o
más.
• Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples proble-
mas, como sucedía al principio: el enfisema subcutáneo, dismi-
nución del retorno venoso por retención en el área esplácnica
e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión,
incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía
(CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede
provocar daño, en especial en el paciente anciano.
• Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habría
espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipula-
ción de los órganos.
Instalación de Trócares
• El primer trócar debe instalarse generalmente por el ombligo,
para lo cual se hace una incisión radial o en el fondo del ombli-
go.
• Previa tracción de la pared hacia arriba, debe hacerse presión
suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano
hasta sentir la activación del sistema de protección que tienen
los trócares.
• Una vez hecho esto se retira el mandril o trócar o punzón y se
abre la válvula para comprobar la salida libre del gas, con lo
cual se confirma su correcta posición.
• Seguidamente se colocan los trócares en el abdomen de acuer-
do al tipo de operación programada, 3, 4 o más trócares del ca-
libre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm,
12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.
Procedimiento quirúrgico
• Toda operación se inicia con una laparoscopía diagnóstica re-
29
comendándose como rutina usar el análisis por cuadrantes de

acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando des-
de las 12 que será el ligamento redondo.
• Luego se procederá a la operación propuesta ubicando los tró-
cares dependiendo del órgano a operar.
Exsuflación y retiro de los instrumentos

• Terminada la operación se deberá lavar la cavidad si es necesa-
rio y aspirar todo el líquido y gas remanente.
• Posteriormente se retiran los trócares y se suturará la aponeuro-
sis en todos los espacios dejados por los trócares de 10 o más
mm de diámetro para evitar las eventraciones.
En resumen, el proceso para una cirugía laparoscópica conlleva a la

realización de los siguientes pasos:
1. Preparar el paciente.
2. Limpieza del área a operar, vestimenta y posicionamiento.
3. Distender el abdomen. Introducir gas en el abdomen.
4. Acceder a la cavidad.
5. Perforar el abdomen e insertar un puerto de conexión.
6. Visualizar la cavidad.
7. Inspección y posicionamiento de la cámara y operar.
30
USO DE LA LAPAROSCOPIA
La laparoscopia tiene diversos usos. De manera general, su uso común

es para detectar un problema médico como el dolor pélvico crónico
(dolor que dura más de seis meses), asimismo, para realizar a cabo
una serie de operaciones o cirugías menores y complejas llevadas a
cabo con la ayuda de una cámara con unas pocas incisiones pequeñas
principalmente en el abdomen o la pelvis. Con la laparoscopia también
se puede diagnosticar una afección. En este caso, el procedimiento
se denomina laparoscopia diagnóstica. Asimismo, pueden obtenerse
muestras de tejido para exámenes y pruebas médicas.
A través de esta técnica, prácticamente cualquier cirugía abdominal y

pélvica puede ser realizada, entre algunas de ellas se tienen las apen-
dicectomías, colecistectomías, cistectomías, pancreatectomías, resec-
ciones intestinales y esterilizaciones quirúrgicas y todos estas pueden
hacerse usando el ombligo como vía de entrada para el cable.
En materia ginecológica se abordan, por ejemplo: las quistectomías,

histerectomías, cauterización de endometriosis, miomectomías, libera-
ción de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas, etc.
Figura 2. Incisión de cirugía laparoscópica
32
Medlineplus. Cirugía laparoscópica - Serie—Incisión [Inter-

net]. 2020 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://medlineplus.gov/
spanish/ency/esp_presentations/100166_1.htm
Entre los usos de la Laparoscopia en ciertas especialidades y los prin-

cipales procedimientos para tratar ciertos padecimientos que se llevan
a cabo se tienen:
2.1. Ginecología
• Fibromas. Los fibromas son tumores que se forman en la pared
o fuera del útero. Cuando los fibromas producen dolor y sangra-
do intenso, a veces se usa la laparoscopia para extraerlos, esto
depende de la cantidad de fibromas presentes, su tamaño y la
ubicación de los mismos.
• Endometriosis: durante este procedimiento, el tejido afectado se
extrae por medio de láser, calor u otros métodos.
• Quistes ováricos: algunas mujeres tienen quistes (sacos llenos
de líquido) que se forman en los ovarios. Estos quistes pueden
causar solamente una leve molestia. Con el tiempo, los quistes
ováricos a menudo desaparecen por su cuenta. Cuando no lo
hacen, sin embargo, el médico podría recomendar extraerlos
mediante laparoscopia.
• Embarazo ectópico. La laparoscopia se puede usar para extraer
un embarazo ectópico de una trompa de Falopio.
• Esterilización: durante esta operación, el médico usa el laparos-
copio como guía para bloquear las trompas de Falopio, ya sea
cortándolas, sujetándolas con instrumentos o quemándolas.
Después de este procedimiento, la mujer ya no puede quedar
embarazada. Por lo tanto, se usa como un método permanente
anticonceptivo.
• Histerectomía vaginal guiada por laparoscopia: este es un tipo
de histerectomía donde el útero se extrae a través de la vagina.
La laparoscopia se usar para guiar el procedimiento.
• Histerectomía laparoscópica. en este procedimiento, el útero se
33
despega del interior del cuerpo. Se hacen entonces pequeñas

incisiones en el abdomen para usar el laparoscopio y otros ins-
trumentos a fin de extraer el útero. El útero se extrae a través de
esas incisiones en pequeñas porciones.
• Problemas pélvicos. La cirugía laparoscópica se usa para tra-
tar la incontinencia urinaria y los problemas de apoyo pélvico,
como el prolapso uterino.
2.2. Urología
• Extirpación de riñón (nefrectomía) radical y parcial laparoscópi-
ca.
• Extirpación de glándulas suprarrenales (suprarrenalectomía) la-
paroscópica.
• Pieloplastia (reconstrucción de la vía urinaria) laparoscópica.
• Pielotomia/ureterolitotomia (extracción de cálculos en vía urina-
ria) laparoscópica.
• Prostatectomía radical (extirpación de la próstata) laparoscópi-
ca
• Cirugía laparoscópica de la incontinencia urinaria.
• Correccion de prolapsos de órganos pélvicos laparoscopica.
• Cistectomia radical (extirpación de la vejiga de la orina) lapa-
roscópica y derivación de la orina a estomas o incluso a vejigas
confeccionadas con intestino.
2.3. Pediatría
• Apendicectomía.
• Reflujo.
2.4. Gastroenterología
Según la Sociedad Americana de Cirugía de Colon y Recto, la mayor
parte de las cirugías intestinales pueden realizarse con la técnica lapa-
roscópica. Éstas incluyen la cirugía por ejemplo de:
• Enfermedad de Crohn.
34
• Colitis ulcerosa.
• Diverticulitis.
• Cáncer.
• Prolapso rectal.
• Estreñimiento grave.
• Extraer la vesícula biliar o el bazo.
• Cirugías antirreflujo y de hernia de hiato.
• Apendicectomia (quitar apéndice).
• Cirugía pancreática distal, la realización de una hepatectomía
izquierda (quitar el lóbulo izquierdo del hígado), en las reseccio-
nes del estómago, y en la cirugía rectal.
• Pancreatoduodenectomía o desección de la cabeza del pán-
creas, la hepatectomia derecha del hígado, eventraciones y de
las hernias, de estas últimas se necesita más evidencia y expe-
riencia.
2.5. Traumatología
• Artroscopía de rodilla, hombro, tobillo, para reparación de me-
nisco y reparación de ligamentos.
2.6. Cirugía de tórax

• Biopsias, resecciones, adherencias, etc.
2.7. Otorrino
• Cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilo-
mas, etc.
2.8. Emergencia
• Apendicitis aguda, perforación de úlcera, trauma abdominal,
etc.
Como Videoendoscopía: su aplicación es cada día mayor en la medi-

cina, por ejemplo:
35
1. Dermatología se usa la imagen magnificada de la cámara de

video para observar mejor las lesiones de piel y tomar fotos y
archivar en video
2. Oftalmología los fondos de ojo y las lesiones pequeñas que se
pueden registrar a través del video o printer
3. Patología. La imagen a través del microscopio permite la mag-
nificación de la imagen y registrarla para ilustración con video o
fotografía.
36
INDICACIONES ACTUALES DE LA
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
El término Laparoscopia Diagnóstica, como se ha visto anteriormente,

es una modalidad de la laparoscopía cuyo objetivo fundamental es de-
terminar la patología causante de un cuadro clínico determinado, en el
cual no se ha podido llegar a un diagnóstico preciso.
La Laparoscopia constituye no solo un método atractivo y efectivo para

establecer el diagnostico, sino que en un número importante de casos
se puede realizar maniobras terapéuticas. Es decir, que la laparosco-
pia se ha establecido como una nueva opción, tanto diagnóstica como
terapéutica y además una nueva forma de entender la cirugía.
La literatura de manera general la define como el procedimiento que

permite visualizar los órganos de la zona pélvica y abdominal, median-
te la introducción de un endoscopio constituido por un tubo flexible que
contiene una luz y una cámara de video, a través de una pequeña in-
cisión en la pared abdominal. Entre sus características fundamentales
están:
a. Permite al cirujano visualizar directamente los contenidos del

abdomen y pelvis.
b. Procedimiento seguro.
c. Bien tolerado.
d. Puede ser realizado en carácter ambulatorio.
Este método o herramienta es de manera habitual indicado habitual-

mente indicado para establecer causas y estadios de distintas enferme-
dades a través del diagnóstico y descarte de enfermedades hepato-bi-
liares, diagnóstico y evolución de enfermedades hepáticas, evaluación
de tumores hepáticos o enfermedades quísticas del hígado. También,
permite evaluar situaciones de compromiso peritoneal, por metásta-
sis, enfermedades infecciosas, hemorragias, etc. Asimismo, sirve para
evaluar y determinar el estadio de masas anormales en el estómago, la
vesícula, el intestino, bazo, etc.
38
Por otro lado, la Laparoscopía diagnóstica tiene un amplio campo de

aplicación en la ginecología. Es indicada en casos de endometriosis,
esterilidad, dolores abdominales no explicados, patología quística o
hemorrágica de los ovarios o ante la sospecha de un embarazo ectó-
pico.
Una laparoscopía no solamente permite obtener imágenes, en el mis-

mo procedimiento es posible tomar una muestra de tejido para su pos-
terior análisis, ejemplo: biopsia.
De forma habitual la prueba se realiza con anestesia general, aunque

en algunos casos puede ser realizada con anestesia local. Al ser un
procedimiento que requiere realizar una incisión, se deben mantener
las condiciones de esterilidad, tal como una cirugía.
En cualquier caso, se trata de un procedimiento ambulatorio, es decir

que requiere de un ingreso al centro de salud para llevar a cabo la
anestesia y pocas horas después, luego de que concluye el estudio, el
paciente puede retirarse ya que la recuperación es rápida y, al tratarse
de una incisión pequeña, poco dolorosa.
En el caso de las patologías abdominales y referido a la Laparoscopia

Diagnóstica, indica Vanuno P., Daniel (6) que se “emplea para evaluar:
el dolor abdominal agudo y crónico, a pacientes críticos con examen
abdominal inconcluyente, patologías hepáticas diversas, ascitis, la es-
tadificación de enfermedades neoplásicas malignas intraabdominales,
second look, trauma abdominal, procesos de origen ginecológico y en
cirugía pediátrica”.
Presenta, el autor, en tabla resumen del estado actual de la Laparosco-

pia Diagnóstica, así:
39
Tabla 2. Estado actual de la Laparoscopia Diagnóstica
Indicaciones electivas Indicaciones de urgencia

1- Dolor abdominal crónico 1- Dolor abdominal agudo o peritonitis
2- Patología hepática 2- Casos seleccionados de traumatismo abdo-
minal penetrante o cerrado
3- Ascitis 3- Excluir gangrena intestinal en pacientes
graves
4- Diagnostico y estadificación de en-
fermedades malignas
5- Evaluar la respuesta de diferentes
tumores a la quimioterapia o radiotera-
pia
6- Second-look en pacientes con
infarto mesenterico o enfermedades
neoplásicas
Vanuno, Daniel. Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual. [Internet].

2016 [citado 12/09/2020]. Disponible en: http://sopaci.org.py/wp/
wp-content/uploads/2016/03/Vanuno-Daniel-Jun05.pdf
De lo expuesto, se puede señalar que se indica hacer una laparosco-

pia diagnóstica en los siguientes casos:
• Cuando el paciente presenta un dolor abdominal crónico y no
ha sido posible establecer mediante otras pruebas de explora-
ción el origen del mismo.
• En presencia de cuadros abdominales agudos que puedan re-
querir una intervención quirúrgica urgente.
• Ante la presencia de una masa o tumor abdominal detectado en
la exploración física o mediante estudios radiológicos.
• En estos casos antes de decidir el tratamiento más adecuado
puede ser necesario realizar una laparoscopia diagnóstica con
el fin de evaluar la extensión local de la lesión y tomar unas pe-
queñas muestras de tejido (biopsias) que luego se analizan en
el microscopio y permitirán establecer la naturaleza exacta de
la lesión.
• En enfermedades y tumores del hígado ya que con ésta técnica
40
es factible realizar una ecografía con una sonda laparoscópica,

lo cual permite definir con mayor claridad las lesiones en éste
órgano. También se pueden obtener biopsias de la zona que se
quiere estudiar.
• Si la persona ha sido tratada previamente por algún tipo de cán-
cer y es necesario reevaluar su situación actual puede necesitar
una laparoscopia diagnóstica con el fin de ver cómo están sus
órganos abdominales. La información que se obtenga con esta
prueba es muy importante para tomar decisiones acerca del tra-
tamiento más conveniente.
Villazón Dávico, Oscar, Cárdenas Castañeda, Oscar A. y Espinosa

Jaramillo, Adriana en su publicación del año 2003 (7) informan entre
los resultados de su trabajo la oportunidad de la Laparoscopia para el
diagnóstico y la estadificación de las enfermedades malignas, la apli-
cación y las indicaciones:
La laparoscopia debe ser utilizada para el diagnóstico y estadificación

de las enfermedades malignas, tiene un impacto significativo en la te-
rapéutica quirúrgica debido a que sus hallazgos modifican el estadio
y, como consecuencia de esto, determinan el manejo óptimo de los
padecimientos oncológicos.
Laparoscopía diagnóstica. Aplicación clínica:
La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento que permite la vi-

sualización directa de los órganos intraabdominales, incluyendo am-
plias superficies del hígado, vesícula biliar, bazo, peritoneo y órganos
pélvicos. Las biopsias son obtenidas en forma directa y, por lo tanto,
con mayor seguridad que las obtenidas por tomografía computarizada
(TAC).
La laparoscopía permite al cirujano diagnosticar y obtener información

acerca de la diseminación de la enfermedad, y realizar el diagnóstico
41
de pacientes con hallazgos abdominales atípicos o confusos.
Es un procedimiento seguro, bien tolerado y puede ser realizado en

forma ambulatoria, bajo anestesia local o general, es superior a los
estudios de imagen, especialmente en el diagnóstico de enfermos con
lesiones metastásicas hepáticas o peritoneales menores de un centí-
metro.
En grandes series, de 200,000 procedimientos de laparoscopía inclu-

yendo biopsias, se presentó una tasa de complicaciones de 1.88% y
una mortalidad de 0.05% (una de cada 2,000).
Indicaciones:
a. Tumores hepáticos: Evaluación de lesiones hepáticas malignas

primarias o metastásicas. El 80 al 90% se encuentran en la su-
perficie y tenemos acceso a más de dos terceras partes del
órgano.
b. Estadificación de tumores malignos: De gran ayuda para el cán-
cer gastrointestinal de esófago, estómago, páncreas, colon y
linfomas. Evaluación después de tratamiento quimioterápico o
en enfermos con sospecha de recidiva.
c. Enfermedades del hígado: Cirrosis o hepatitis.
d. Ascitis: Para definir su etiología, sobre todo en la que se presen-
ta secundaria a carcinomatosis o tuberculosis.
e. Enfermo en estado crítico: Diagnóstico de colecistitis alitiásica,
perforación de víscera hueca, etcétera.
f. Trauma abdominal. Enfermo estable, lesiones laterales y trauma
cerrado.
g. Misceláneos: Masa palpable, dolor crónico de origen incierto,
dolor agudo y crónico en el enfermo anciano, fiebre de origen
desconocido y abdomen agudo.
En otro orden de ideas, la Laparoscopia Terapéutica, definida de ma-

nera muy general como la técnica quirúrgica que permite el acceso
42
al abdomen a través de incisiones pequeñas. Los procedimientos en

su mayoría son realizados con anestesia general al contrario que la
Laparoscopia Diagnóstica la cual puede realizarse sin mayores incon-
venientes con anestesia local.
Rivera, Gil (8), en cuanto a la Cirugía Laparoscopica Terapeútica o La-

paroscopia Terapéutica expone que los procedimientos quirúrgicos
con fines terapéuticos se indican, entre otros casos para:
1 .Cirugía O.R.L
• Cirugía de senos paranasales.
2. Cirugía Torácica
• Videotoracoscopia.
3. Cirugía Aparato Digestivo

• Toma de biopsias.
• Drenaje de abscesos.
• Colecistectomía.
• Apendicectomías.
• Herniorrafias.
• Acalasias.
• Resecciones de intestino.
• Cirugía Bariatrica.
• Ulcera gástrica perforada. Vagotomías
• Esplenectomías.
4. Cirugía Ortopédica
• Artroscopia de rodilla.
• Codo y muñeca.
• Tobillo.
• Cadera.
• Reconstrucción de ligamentos.
43
5. Cirugía Ginecología y Obstétrica
6. Cirugía Urológica
• Resección Transuretral.
• Nefrectomías.
• Extirpación de quistes renales.
• Linfadenectomías.
• Varicocelectomía.
• Cirugía vesical de la incontinencia urinaria.
En cuanto a la especialidad Ginecológica la literatura informa que per-

mite intervenir a la paciente sin tener que abrir el abdomen practicando
pequeñas incisiones.
Actualmente es practicada para muchas patologías como quistes de

ovario, miomas, ligadura de trompas, embarazos ectópicos, extirpar
el útero o en cánceres ginecológicos. También se realizan con esta
técnica la histerectomía, la cirugía de la endometriosis y, de hecho,
prácticamente cualquier intervención de cirugía ginecológica se puede
realizar utilizando este tipo de abordaje. En todos los casos durante la
intervención se aplica anestesia general a la paciente.
Entre otras indicaciones actuales, se tienen:
En los procesos de urgencias como la apendicitis, colecistitis, hernias

estranguladas o úlceras duodenales perforadas.
También se realiza la Cirugía de la Obesidad Mórbida, porque se ha

demostrado que reduce las infecciones y hernias de la pared abdomi-
nal.
Actualmente, dentro de las cirugías del aparato digestivo, es utilizado la

ecolaparoscopia diagnóstica junto con la radiofrecuencia por laparos-
copia en tumores abdominales como hígado-páncreas, esófago-gástri-
cos y colon, junto con otros procesos médicos como los linfomas.
44
Tabla 3. Estado actual de la Laparoscopía Terapéutica

Procedimiento que está
Procedimiento aceptados Procedimientos anecdóticos
ganando su lugar
Colecistectomía By-pass biliar Tiroidectomía
Exploración del colédoco Cirugía bariatrica Pancreatectomía
Apendectomía Citogastrostomía Gastrectomía
Enf. Por Reflujo Gastroesofá- Disección ganglionar Pélvica By-pass coronario
gico (Nissen)
Miotomía de Heller Prostatectomía Hepatectomia
Colectomias (Patologías Prolapso rectal Paratiroidectomía
Benignas y Malignas)
Ligaduras de Trompas Jejunostomia de Alimenta- Cirugía valvular cardíaca
ción
Resección pulmonar
Esplenectomía
Herniorrafía inguinal
Eventraciones
Nefrectomía
Salpingooforectomia
Adrenalectomía
Histerectomía
Suspensión vesical
Lastra, Elizabeth. Laparoscopia [Internet]. 2017 [citado 12/09/2020].

Disponible en: https://www.slideshare.net/tuculodatoques/laparosco-
pia-80635640
45
CONTRAINDICACIONES DE LA
LAPAROSCOPIA
4.1. Contraindicaciones de laparoscopia diagnóstica
Las contraindicaciones de Laparoscopia Diagnóstica son:
Absolutas
• Inestabilidad hemodinámica persistente.
• Estado de Choque.
• Sepsis.
• Peritonitis.
• Obstrucción Intestinal.
• Trastornos graves de la coagulación no corregida.
• Grandes Tumores abdominopelvicos (Cáncer abdominal).
• Enfermedades cardiorrespiratorias severas (ASA IV).
• Hernia externa irreducible.
Relativas
• Cirugía abdominal previa.
• Infección de pared abdominal.
• Hipertensión Portal.
• Obesidad extrema.
• Hernia hiatal.
• Cardiopatía isquémica.
• Paciente no cooperador.
• Trastornos de la coagulación corregida.
4.2. Contraindicaciones de Laparoscopia Terapéutica
Es importante destacar que los beneficios enterados y documentados

referidos al abordaje laparoscópico como un procedimiento seguro,
una recuperación postoperatoria acelerada y mejor estética, entre otros
aspectos, no justifican la exposición del paciente a un mayor riesgo de
algún resultado adverso por la cirugía.
47
Absolutas
• Choque hipovolémico.
• Poco probable que toleren la disminución de retorno venoso
causada por el neumoperitoneo.
• Procedimiento abierto más rápido.
• Contraindicado en pacientes con importante sangrado abdomi-
nal debido tanto a la hipovolemia como a cuestiones técnicas.
Inestabilidad hemodinámica
• Hipovolemia, función cardiaca deprimida, sepsis no son buenos
candidatos para laparoscopia.
• Los efectos de neumoperitoneo son poco tolerados por los pa-
cientes ya comprometidos desde el punto de vista cardiovascu-
lar.
Distensión abdominal masiva

• Probabilidad de perforación del intestino.
• Disminuye el espacio de trabajo para el cirujano.
• Incapacidad para tolerar una laparotomía.
• Los pacientes que no son candidatos a una laparotomía debido
a la enfermedad sistémica grave no debe ser considerado para
procedimientos laparoscópicos.
• Inexperiencia del cirujano:
• Si el cirujano no tiene la formación adecuada, el procedimien-
to no debe ser intentado.
• Las habilidades laparoscópicas avanzadas son necesarias
para completar con éxito muchos de los procedimientos.
Relativas
• La peritonitis generalizada con origen no identificado:
• Dificultad exploración abdominal.
• Enfermedad cardiopulmonar avanzada: los efectos de car-
diopulmonares neumoperitoneo.
48
INDICACIONES GENERALES EN INGRESO, COMIDA,
ROPA Y MEDICAMENTOS
Para enumerar las indicaciones generales y principales referidas al

ingreso, comida, ropa y medicamentos, hay que tener primeramente
presente que la duración de la laparoscopia tiene una duración va-
riable según la técnica quirúrgica que vaya a realizarse. Puede llevar
desde unas horas como es el caso de las resecciones de apéndice,
reparación de hernias, etc. hasta toda una mañana o tarde como para
solucionar obstrucciones intestinales o resección de tumores. Entre las
indicaciones se enumeran los siguientes aspectos:
Ingreso
La laparoscopia suele requerir el ingreso hospitalario la noche de antes
de la operación.
Después, el postoperatorio puede alargarse unos (3) tres o cuatro (4)

días, pero si todo va bien no llegará a la semana como norma general.
Si la laparoscopia sólo ha sido exploratoria puedes recibir el alta en 24

horas.
Comida
Si va a recibir anestesia general, tal vez tenga que ayunar (no comer
ni beber nada) por seis horas o más antes de la su cirugía. Tal vez ni
siquiera pueda beber agua durante este período.
Se debe permanecer en ayunas desde las ocho horas previas a la la-

paroscopia.
De ser necesaria la toma de alguna medicación (pastillas), se debe

realizar con un pequeño sorbo de agua.
Ropa
Una vez que se ingresa en el hospital, clínica o centro hospitalario, la
ropa de calle se cambia por una bata más cómoda y apta para el qui-
rófano.
50
Se recomienda llevar ropa para dormir y calzado cómodo para el in-

greso.
Debe usar ropa suelta ya que su abdomen podría estar un poco adolo-
rido después de la cirugía.
Medicamentos
No es necesario tomar ningún medicamento previo.
Se debe comunicar al cirujano todas las medicinas que se toman de

manera habitual, y él decidirá cuáles suspender o mantener.
Se debe evitar tomar medicamentos que dificulten la coagulación de la

sangre las dos (2) semanas previas a la laparoscopia, como la aspiri-
na, el ibuprofeno y otros antiinflamatorios.
5.1. Otros aspectos o recomendaciones
Acompañamiento
Es recomendable el acompañamiento ya que después de despertar
del procedimiento, podría sentirse aturdimiento y confusión.
Después de la laparoscopia no se debe realizar esfuerzos, y puede ser

necesaria ayuda para ir al baño o incorporarse de la cama.
Al recibir la alta médica no se recomienda la conducción de ningún

tipo de vehículo, sobre todo si la laparoscopia se ha realizado unas 24
horas antes aproximadamente.
Documentos
Es recomendable llevar al hospital, clínica o centro hospitalario el his-
torial médico sobre la enfermedad que se va a intervenir, aunque el
cirujano ya lo tenga en sus manos.
51
Se debe firmar, antes de someterte a la intervención, el consentimiento

informado, con el que se acepta la realización de la técnica quirúrgica
y donde se establecen y conoces los posibles riesgos.
Contraindicaciones
Se debe tener presente que la principal contraindicación es haber es-
tado sometido alguna vez en la vida a una operación quirúrgica ab-
dominal, por laparoscopia o no, ya que cuando se opera el abdomen
siempre se rozan las vísceras internas y se forman bridas entre ellas, es
decir, cicatrices fibrosas que unen los intestinos y otras vísceras entre
sí haciendo que sea difícil separarlas, lo que complica su manipulación
en la laparoscopia.
Otra contraindicación serían situaciones de urgencia en las que no

haya tiempo de preparar una laparoscopia.
Embarazo y lactancia
La laparoscopia se debería limitar al segundo trimestre de embarazo
cuando sea necesario; en situaciones muy urgentes se puede realizar
en cualquier momento, aunque el riesgo sobre el embarazo es mayor.
No hay nada que contraindique la laparoscopia durante la lactancia,

aunque el postoperatorio y el ingreso hospitalario pueden dificultar el
horario de lactancia.
52
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
LAPAROSCOPIA
6.1. Ventajas
Las técnicas o procedimientos de Cirugía Mínima Invasiva (CMI) pre-

sentan varias ventajas de manera especial para el paciente y las enti-
dades sanitarias, lo cual ha generado que en los últimos años exista un
amplio interés en la utilización y avance de dichas técnicas en distintos
campos de la cirugía, tales como: cirugía abdominal, cirugía cardiaca,
traumatología, neurocirugía, y ortopedia, etc.
Entre las ventajas expuestas por la literatura con respecto a la ciru-

gía abierta la técnica quirúrgica laparoscópica, mínimamente invasiva,
presenta varias ventajas, entre ellas:
• Recuperación más rápida mejorando la movilización precoz, es-

tado general y de ánimo del paciente.
• La estancia hospitalaria disminuye por la recuperación más rá-
pida.
• El dolor postoperatorio es mucho menor y, por consiguiente, se
reduce la toma de analgésicos al sentirse bien el paciente
• Heridas más pequeñas.
• Menos sangrado.
• Suturas más precisas.
• Menor separación de tejidos para acceder a la zona a tratar.
• Incorporación a la actividad normal más rápida.
• El tiempo de baja laboral del paciente es menor.
• Resultados similares o superiores a la cirugía abierta.
• Reducción de costes de la intervención.
• Apenas deja cicatriz. Las tres o cuatro incisiones se vuelven casi
invisibles con el paso del tiempo.
• La posibilidad de complicaciones en las heridas tales como: in-
fección o eventraciones, hernias en la herida operatoria, se re-
ducen a porcentajes muy bajos.
• La menor manipulación de los tejidos e intestino al ser realizada
con pinzas más finas, hace que el riesgo de adherencias entre
54
los tejidos disminuya y que el intestino recupere su movilidad

antes, por lo que la ingesta se inicia antes.
6.2. Desventajas
Sin embargo, la Cirugía Laparoscópica presenta una serie de desven-

tajas para el cirujano. Estas desventajas radican o consisten en:
• Visión restringida del campo operatorio ya que es efectuada a

través de una mini cámara que envía la señal a un monitor.
• Movilidad restringida de los instrumentos quirúrgicos.
• Dificultad en el manejo de los instrumentos.
• Magnificación de los movimientos del cirujano, tales como tem-
blores, etc.
• Entre las fisiológicas y patológicas se encuentran:
• Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el diafragma
y la base de los pulmones, con hipoxia postoperatoria.
• Las adherencias previas pueden impedir la obtención de un
neumoperitoneo.
• Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.
• Se pierde la información táctil, lo que es importante en la eva-
luación de algunos trastornos localizados. Es decir, la percep-
ción táctil nula para el cirujano con excepción de la retroali-
mentación de fuerza.
• El control preciso de la hemorragia es más difícil.
55
PREPARACIÓN DEL INSTRUMENTAL
Y DEL PACIENTE
Antes de abordar la preparación del instrumental y del paciente, se

realizará una breve revisión del instrumental y el equipamiento básico
utilizado en la Cirugía Laparoscópica.
Cabe indicar que ciertos autores diferencian lo que se entiende por

instrumentos y equipamiento de laparascópia, señalando en qué con-
sisten cada uno:
7.1. Instrumentos de laparoscóspía
Los instrumentos de laparoscopía es el conjunto de elementos especí-

ficos que permiten al médico cirujano acceder al abdomen y desarro-
llar la cirugía (disecar, cortar, suturar, coagular).
La mayor parte de estos elementos se han ido modificando de manera

constante con el fin de alcanzar procesos óptimos y eficaces.
Los instrumentos para laparoscopia generalmente son simples, pero

de buena calidad.
Entre estos instrumentos no específicos se tienen las pinzas y disecto-

res, tijeras y porta agujas y existen casos especiales de instrumentos
específicos como, por ejemplo: diversos tipos de suturas extracorpora-
les, suturas mecánicas vasculares, distintos tipos de clips pueden ser
necesarios y deben conocerse.
A continuación, se detallan algunos aspectos referidos tanto al equipa-

miento como a los instrumentos laparoscopicos:
7.2. Equipamiento de laparoscopía
Por otro lado, el equipamiento es considerado el conjunto de aparatos

que constituyen la torre de cirugía laparoscópica. Este equipamiento
básico suele ser agrupado en tres categorías: producción de imagen,
57
accesos peritoneales e instrumentos, los cuales se ampliarán a detalle

más adelante, luego de ser abordados los instrumentos que componen
la Torre de Laparoscopia.
7.3. Torre de laparoscopia
Para la video laparoscopia es necesario un lente o laparoscopio, video

cámara, fuente de iluminación, monitor o pantalla cables de luz, insu-
flador de dióxido de carbono CO2 unidad de aspiración e irrigación,
unidad de electrocoagulación y un estabilizador de energía.
La torre de laparoscopia está formada para realizar el video laparso-

copia es necesario un lente o laparoscopio, video cámara, fuente de
iluminación, cables de luz, insuflador de dióxido de CO2, unidad de
aspiración e irrigación, unidad de electrocoagulación, estabilizador de
energía y el monitor o pantalla a través del cual se visualiza, gracias
a la cámara, el campo donde se va a realizar la operación. Asimismo,
comprende una serie de aparatos que se encargan de controlar la in-
troducción del neumoperitoneo y la calidad de la imagen.
58
Figura 3. Torre de Laparoscopia
Castro Luz. Técnicas para insuflar la cavidad abdomi-

nal [Internet]. 2014 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://pt.slides-
hare.net/LuzDary20/tcnicas-para-insuflar-de-la-cavidad-abdominal/4
Instrumentos
Entre las partes fundamentales de la Torre de laparoscópia, se descri-
ben las siguientes:
1. El Laparoscopio o lente
Torres, Serra, & Marecos, lo define en el 2009 como (9):
El laparoscopio es un sistema óptico tubular, su longitud bordea los 39

cm y posee un diámetro de 10 mm en cuya base se aloja una cáma-
ra, el ángulo de visión de la cámara dependerá mucho de la cirugía a
desarrollarse, los más comunes son los de 0o y 30o ya que permiten
una visualización similar a la que posee el ojo humano (Figura 3); sin
embargo, existen cámaras con angulaciones superiores que van entre
los 450.
59
Por otro lado Talamini, Mark (10), indica:
El laparoscopio es un instrumento óptico que se utiliza para ver el

contenido de la cavidad abdominal durante cirugías mínimamente
invasivas. El equipo completo consta de una fuente de luz (la cual se
transmite hasta el laparoscopio por medio de fibra óptica), un equipo
de vídeo con monitores que tiene la posibilidad de registrar el proce-
dimiento en medios magnéticos (videocintas) o DVD y la pieza manual
que es la que se introduce en la cavidad abdominal. El laparoscopio
se introduce en la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión
que se hace en la pared abdominal, el sitio de la incisión dependerá
del tipo de cirugía que se realizará y de otros factores como la presen-
cia de cicatrices previas).
La cámara del laparoscopio es capaz de captar 60 cuadros por segun-

do (fps) con una resolución de 1920x1080 pixeles, esta información es
trasmitida por medio de un cable flexible a un procesador para poste-
riormente ser mostrada al usuario en un monitor.
Figura 4. Laparoscopio de ángulo
Ackermann Instrumente. Laparosco-

pio [Internet]. 2018 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://www.
medicalexpo.es/prod/ackermann-instrumente/product-67485-481386.
html
60
Entonces entre sus características fundamentales se pueden enu-

merar:
a. Los denominados endoscopios son unos tubos de metal con
una doble camisa que se adosa a uno de los lados o se dispone
a formar concéntricas, tiene un canal central y uno exterior.
b. La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de
una lente de aumento variable de 18x o 20x, utilizado para ilumi-
nar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitién-
dolas a la cámara de video.
c. Existen diversos tipos de ópticas o laparoscopios según su diá-
metro y el ángulo de visión que proporcionan. La óptica más
utilizada es la de 10 mm y de 0º que proporciona una visión de
tipo terminal, similar a la del ojo humano.
d. Puede ser útil disponer de otras ópticas, por ejemplo:
d1.Una óptica de 30º, la cual proporciona un ángulo de visión
que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la
anterior.
d2.Una óptica de 5 mm, que permite explorar la cavidad abdo-
minal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemiabdo-
men superior.
d3.En conclusión, las características de la óptica son:
• Lentes cilíndricos que permiten llevar la imagen de un extre-
mo al otro de un tubo
• Amplio campo visual y mínima distorsión
• Diámetro 3, 5, 10 mm
• Imagen de 0º, 30º, 45º 13
2. Canal central el cual es para el sistema óptico y aquí se ubica:

• una lente convexa: o punta en laparoscopio que determina el
ángulo de la visión del instrumento.
• cilindro de cristal: en sus extremos tienes una lente convexa se-
parada por pequeñas camisas de metal de pared muy fina y una
lente para el enfoque que es protegido por el ocular.
• un canal exterior: donde se colocan las fibras de cristal ordena-
61
das y unidades en el extremo superior, sé angulan en 90° para

recibir la luz que sale de la fuente por el cable.
3. Unidad de captura de video o video cámara. El video cámara es un

elemento fundamental que permite aplicar las imágenes permitiendo la
realización del procedimiento con mayor efectividad y eficacia.
Entre sus características fundamentales están:

• La resolución de la cámara viene definida por una básica de
imagen y por la línea de posición generados por chips.
• La video cámara más sofisticada ofrece imágenes de gran cla-
ridad, las cámaras también pueden ofrecer imágenes tridimen-
sionales, estos de de altos costos por lo cual su uso no se ha ge-
neralizado, pero son de fácil manejo, bajo peso, impermeables,
permite la esterilización en autoclave y soluciones esterilizantes.
• Video endoscopio.
• Cámara 3CCD (Charge Coupled Device) 3 chips.
• 3CCD: Sistema óptico de prismas que dividen la luz en los tres
colores primarios, incidiendo cada uno dL estos en un CCD dis-
tinto.
• El CCD se encuentra en el cuerpo de la cámara que está conec-
tada por un cable a una unidad donde se procesan las señales
• Foco. Profundidad de campo, permite observar objetos cerca-
nos y lejanos sin necesidad de enfocar
• Balance de blancos: Al enfocar un objeto blanco permite ajustar
automáticamente el tono y tinte de colores
• ZOOM
• Grabación de video y fotos
4. Fuente de luz fría. Este instrumento se emplea para iluminar el in-

terior de la cavidad abdominal, la luz puede ser halógena o de xenón.
Todo procedimiento laparoscópico terapéuticos requiere de una inten-
sidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar.
62
Características principales:
• La fuente de luz fría storz modelo 450 v es la más utilizada.
• Puede ser controlada en forma manual o automática.
• Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por
este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automáti-
ca de acuerdo a los requerimientos del procedimiento.
• La regulación automática de la intensidad de la luz depende
entre otros actores como el diámetro de la óptica utilizada.
• Al usar laparoscopios de pequeño diámetro (5 mm) puede pro-
ducirse una sobre iluminación de las estructuras, pese a la re-
gulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado
en el monitor lo cual dificulta la visión, de esta manera se puede
disminuir de forma manual la intensidad luminosa.
• En caso que la luminosidad básica no sea suficiente, también
esta puede ser aumentada voluntad, pulsando la tecla corres-
pondiente.
• Conclusión:
• Xenón: longitud de onda más cercana a la luz solar, duración
y costo mayor
• Actualmente fuentes LED
• La luz es trasmitida al endoscopio por fibras ópticas
• Fibra óptica: Filamentos de vidrio o plástico que se unen a la
fuente de luz y a la óptica.
Figura 5. Fuente de luz
63
MY MEDICAL STORE. Led Lightsouerce 100 W [Internet]. 2020 [citado

12/09/2020]. Disponible en: http://mmedicalstore.com/led-lightsource-
fuente-de-luz-led-100-w.html
5. Fibra óptica. La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óp-

tica a través de la fibra óptica, que es un conductor de luz de fibra de
vidrio, el cual está constituido por un haz de gran cantidad de fibras
de vidrio. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la
luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación inci-
dente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor
de fibra de vidrio de 2 metros de longitud, es aproximadamente de un
tercio de la luz incidente inicial, lo cual hace que la capacidad luminosa
de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima.
Importante es destacar el hecho que éstos conductores transmiten el
calor y eventualmente pueden causar quemaduras.
6. Monitor. Este instrumento recibe de manera directa la señal copiada

por la cámara. Posee más resoluciones que un televisor convencional
450 líneas de resolución, a fin de que la imagen conserve sus colores
y nitidez próxima a la visión directa, el excesivo brillo a las pantallas
se regula y controlan mejor si se disminuye la iluminación general del
salón.
Características esenciales:
• LCD (Liquid Cristal Display), LED (light-emitting diode)
• Distintos tamaños
• Resolución: pixeles: HD, UHD, 4K
• 3D
• Realidad ampliada.
64
Figura 6. Monitor
EIZO Inc. Monitor para cirugía y endoscopia 4k uhd de 31 pulga-

das curator ex3140 [Internet]. 2018 [citado 12/09/2020]. Disponible
en: http://www.elhospital.com/temas/Monitor-para-cirugia-y-endosco-
pia-4K-UHD-de-31-pulgadas-CuratOR-EX3140+124478
7. Neumoperitoneo. Es el instrumento que permite introducir de forma

continua y a presión constante gas dentro del abdomen o cavidad pe-
ritoneal.
Han sido utilizado una gran variedad de de 5 gases diferentes para el
neumoperitoneo: dióxido de carbono (co2) óxido nitroso (n2o), aire, oxí-
geno (o2) y nitrógeno (n.).
Sin embargo, ninguno de ellos reúne las características que debe tener
el gas considerado ideal, las cuales son: no tóxico, rápida solubilidad
en la sangre, no inflamable, fácil difusión en los pulmones, incolora y
económica.
65
Figura 7. Neumoinsuflador electrónico
Gómez Andrea. Técnicas de entrada en laparosco-

pia [Internet]. 2019 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://www.
slideshare.net/andreagomezper/tecnicas-de-entrada-en-laparoscopia
Conclusiones en cuanto a la elección del gas:

• El aire ambiente se empleó durante muchos años. Sin embargo,
además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxíge-
no potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolis-
mo aéreo y es más fácil crear lesiones térmicas.
• Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco solu-
bles en sangre y causan embolias gaseosas.
• Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por su
rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.
• Oxígeno: inflamable.
66
8. Insuflador. Es un equipo electrónico que permite la creación del

neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente co2) en la cavidad ab-
dominal. Las características más relevantes son:
• Proporciona el campo operatorio.
• El insuflador debe estar provisto de una fuente de co2, de ma-
nera ideal un balón de 35 kg., el cual permite movilizarlo con
relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso.
• El aparato es conectado al paciente a través de un tubo silicona-
do estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.
• Existen diversos modelos de insufladores, los cuales se dife-
rencian básicamente con la capacidad de inyección de co2 por
minuto.
• Canaliza CO2 desde un balón al abdomen a través de una man-
guera de plástico que se conecta a una válvula del trocar
• Ciclos de insuflación y medición de PIA secuenciales
• Opciones: calentador, humidificador, eliminación de humo.
9. Unidad de coagulación o electrocoagulación: se necesita contar

con una fuente de energía que permita corte, coagulación, hemostasia
durante el procedimiento. Para esto se realiza bipolar y monopolar de
alta frecuencia con sus respectivas placas y polos de tierra.
Características esenciales:
• La fase bipolar con energía de corte en alta frecuencia permite
una adecuada hemostasia por disección de tejidos y formación
de coagula firme.
• La fase monopolar con energía de corte de alta frecuencia en
cambio, permite cortar teniendo en cuenta con la prolongación
de la energía lateral y profundidad.
• Actualmente se usa el bisturí armónico ya que actúa sin quemar
los tejidos y es seguro. Se utiliza en cirugía general, ginecología,
cirugía torácica, urología, traumatología, cirugía cardiaca.
67
Resumen:
• Monopolar: Coagulación y corte
• Bipolar
• Bisturí armónico
• LigaSure: sellador de vasos
10. Unidad de aspiración e irrigación: está conectada a la unidad

central con una válvula doble que permite por un lado la entrada de
solución salina de alta presión (750mm hg) con el objetivo de facilitar
la disección de planos líquidos y por otro lado una conexión al equipo
de aspiración central el cual aspira los líquidos que se encuentran en
el sitio de trabajo y que interrumpan la visualidad del campo quirúrgico.
11. El estabilizador de energía: permite mantener la energía necesaria

durante el procedimiento con los respectivos polos a tierra para evitar,
corto circuitos que puedan afectar directamente al paciente como que-
maduras.
12. Aguja de Veress

Este elemento se emplea para ingresar el gas en el abdomen.
Consiste en una cánula de doble cañón que posee un tubo anterior

romo, con un orificio lateral para el paso del gas.
El cañón externo de punta afilada es más corto y usado para atravesar

la aponeurosis, el interno romo y con el orificio lateral se usa para per-
forar peritoneo.
Viene en calibre de 2.1mm el más usado en su sección 2.5 mm. Mayor

sección y 1.7mm menor sección en pacientes obesos más largas 2.0
mm.
68
Figura 8. Aguja de Veress
Leleman. Aguja Veress [Internet]. 2018 [citado 12/09/2020]. Disponible

en: http://leleman.es/es/producto/aguja-veress/
13. Trócares
Instrumentos que permiten el acceso a la cavidad abdominal para la
introducción de endoscopios e instrumentos
Todos tienen conductos de aire, válvulas y seguros para mantener el

neumoperitoneo, es decir, para sellar y evitar la fuga de CO2
Pueden ser: Desechables o descartables y reutilizables
Poseen componentes en común:

• Camisa o cánula.
• Punta o punzón
• Sistema de Llenado
• Llave de insuflación
69
Figura 9. Trócares
Luján Cirugía. Trocares utilizados en Laparosco-

pia [Internet]. 2017 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://lujanci-
rugia.com/work/laparoscopia/trocares/
7.3. Equipamiento básico de la Cirugía Laparoscópica

Para abundar en el tema, como se ha señalado con anterioridad el
equipamiento básico de la Cirugía Laparoscópica suele ser agrupado
en tres (3) categorías: producción de imagen, accesos peritoneales e
instrumentos.
1. Producción de imagen
La cirugía laparoscópica depende de una adecuada visualización del
campo operatorio.
El laparoscopio estándar de 0 de Hopkins varía en tamaño de 5 a 10

mm con un ángulo de vista oblicuo de 30 y 45°.
La luz se origina en una fuente externa de alta intensidad y es trasmiti-

da en un patrón de zigzag a través de un cable de fibra óptica llegando
la luz a través del laparoscopio al campo quirúrgico.
70
La imagen iluminada es interpretada por una cámara montada en el

extremo proximal (extracorpóreo) del laparoscopio.
Se utiliza una cámara de video con tres chips o CCD (charge-coupled

device), uno de los chips se utiliza para cada uno de los tres colores
(rojo, verde, azul).
La imagen de cada uno de esos chips se regenera en un monitor de

alta resolución.
Esta imagen se puede grabar ya sea en formato estándar (VHS) o de

forma digital.
2. Accesos peritoneales
2.1. El acceso intra-abdominal se consigue mediante:
a. La técnica cerrada con aguja de Veress, con la cual se realiza

una pequeña incisión cutánea, se toma la pared abdominal y se
eleva hacia el azimut para introducir la aguja a través de la cara
abdominal y comenzar la insuflación.
b. O mediante la técnica abierta de Hasson en ésta se realiza una
incisión más amplia con apertura bajo visualización directa.
Lo que debe determinar la utilización de alguno de los accesos es la

experiencia del cirujano, así como el caso clínico específico.
Un caso particular donde la técnica de Hasson no se discute es en

pacientes con cirugías abdominales previas.
2.2. Gases:
Una vez de logrado el acceso intrabdominal se debe crear el campo
operatorio ya sea mediante:
a. Insuflación
71
b. O tracción-elevación mecánica
En la mayoría de los centros hospitalarios se utiliza el CO2 como gas

de elección, entre sus ventajas se enumera, la no-combustión (electro
cauterio), gran solubilidad para ser expirado por vía pulmonar.
• Ventajas CO2.
• Gas más inocuo.
• Más fácil de adquirir.
• Bajo costo.
• Fácil manejo.
• Altamente difusible.
• Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía respira-
toria.
• No es muy irritante para el peritoneo.
• No favorece la combustión.
• Desventajas CO2
• Efectos locales: distensión peritoneal, reacción vagal, diafrag-
ma elevado, alteración del retorno venoso y dolor.
• Efectos sistémicos: hipercapnia, acidosis, aumento de la pos-
carga, incremento de catecolaminas, estrés del miocardio.
Entre otros gases para Neumoperitoneo, se señalan en la tabla anexa

los siguientes:
Tabla 4. Gases para Neumoperitoneo

Gases CO2 Óxido Nitroso Aire Argón Helio Oxigeno
Inerte No Si Si Si Si No
Combustible No Si Si No No Si
Hidrosoluble Si No No No No No
Irritación Peritoneal Si No Si No No Si
Rabelo Ruiz. Entrada en cavidad. Neumoperitoneo y trócares [Inter-

net]. 2012 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://es.slideshare.net/
72
rikibelda/cap4-instrumentacion
2.3. Trócares
Como ya se ha visto anteriormente, los trócares son pequeños disposi-
tivos cuyo diámetro varía de 5 a 12 milímetros, sirven como guía mien-
tras evitan el roce entre la piel y el instrumento quirúrgico.
Estos poseen generalmente una válvula que permite la entrada del dió-
xido de carbono que es el gas usado comúnmente el cual servirá para
insuflar la cavidad.
Posterior a la insuflación se colocan los trócares bajo visión directa. Se

emplazan determinando un triángulo, así los instrumentos se pueden
movilizar a través del campo operatorio en la misma dirección que el
laparoscopio.
Se deben colocar entre sí a no menos de 8 a 10 cm para evitar el “es-

padeo” o bloqueos innecesarios entre los instrumentos.
Figura 10. Colocación de los trócares
73
Jiménez Jesús. Colocación de los trócares en la cirugía asistida por

robot. Neumoperitoneo y trócares [Internet]. 2016 [citado 12/09/2020].
Disponible en: https://www.researchgate.net/figure/61-Coloca-
cion-de-los-trocares-en-la-cirugia-asistida
En su extremo extracorpóreo tienen un sistema valvular que permite

mantener el neumoperitoneo (insuflación del abdomen) mientras se in-
troducen los instrumentos, así como presentan un sistema de fijación a
la pared abdominal mediante rosca.
En general entre 3 y 5 trócares son necesarios para todos los proce-

dimientos laparoscópicos, siendo él número, así como la disposición
de los mismos según el procedimiento a realizar y la preferencia del
cirujano.
3. Instrumentos
Los instrumentos básicos constan en líneas generales de una tijera,
disector, porta aguja y pinza de prensión.
Pinzas. Vienen en presentación de 5mm, los tipos de pinzas que se

encuentran son:
• Pinzas Grasper.
• Pinzas caimán o cocodrilo.
• Pinzas babcock.
• Pinzas allix.
• Pinzas anudadoras.
• Pinzas para biopsia.
• Morceradores.
• Manipulador.
• Reductores de trocares.
• Cánula de irrigación y succión.
• Trocar de 10mm: introducir lente o laparoscopio.
• Trocar de 5mm: introducir el instrumenta.
• Trocar Hasson: para pacientes con antecedentes de cirugía o
adherencia.
74
Pinzas laparoscópicas
Karl (11), señala que “Las pinzas son los instrumentos cruciales den-
tro de la cirugía, son delgados y presentan diversas variaciones en su
mango y tijeras, las adecuaciones que presentan estos dispositivos le
dan al cirujano distintas alternativas para realizar los procesos de: ac-
ceso, disección, exposición, corte, sutura, entre otros”.
Las pinzas de laparoscopia pueden tener un largo que varía entre los
35 y 40 cm de largo, por otra parte, el tubo de la pinza oscila entre los
2 y los 10 mm de diámetro.
Las partes que constituyen la pinza laparoscopica son:
a. El Mango
• Se fabrican de plástico o metal.
• Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados (cremallera
de fijación o rachet).
• Conector para coagulación o no.
• Pueden tener además un sistema para rotación.
b. El Tubo o Camisa
• Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de metal o ais-
lada
• Disponer o no de conector para corriente monopolar
• Medir 30, 36 o 43 cm.
• Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.
c. El Insert (Inserto o Punta).

Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado para adaptarse
a las necesidades de cada caso.
75
Figura 11. Partes de una pinza laparoscopica
Storlz Karl. Laparoscopia en la cirugía, ginecología, urología [Internet].

2016 [citado 12/09/2020]. Disponible en: karlstorz.com/cps/rde/xbcr/
karlstorz_assets/ASSETS/3331472.pdf
Figura 12. Pinzas laparoscopicas
Tonglu Ba Medical Devices Co. Quirúrgico laparoscópico reutilizables

pinzas/laparoscopia instrumentos [Internet]. 2020 [citado 12/09/2020].
Disponible en: https://spanish.alibaba.com/product-detail/surgical-reu-
sable-laparoscopic-forceps-laparoscopy-instruments-60489735390.
html
76
Existen múltiples tipos de pinzas con punta fina, redondeada, rectas ó

curvas, con dientes o sin ellos, de prensión fuerte como las “cocodrilo”
o más suave como una Maryland. Las “manitos” o las palmetas, que
se usan en ginecología, las Babkock atraumáticas para la prensión de
vísceras huecas, etc.
La función es exponer el tejido sobre el que se quiere incidir, por ejem-

plo, en el manejo de adherencias, prender el tejido que va a ser sutu-
rado, electrocoagulado, disecado, etc.
b. Tijeras
• Curvas y rectas
c. Coaguladores
• Botón y paleta
• Asa de coagulación y corte.
Entonces, se tiene que existe una gran variedad de instrumental lapa-

roscopico como son el instrumental para corte como las tijeras, para
disección y coagulación como el gancho de hook en “J” y en “L”, la
espátula etc., y el instrumental para la aplicación de clips, para realizar
sutura intraabdominal.
Entre el instrumental se tienen, en resumen:

• Disectores: el disector Maryland se caracteriza por la curva y
fineza de sus asas; también está el de Mixter con ángulo recto
y el de Kittner.
• Instrumentos de corte: reutilizables o desechables.
• Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene superficies cortantes en
la parte proximal y la distal es para sujetar agujas; Reddick tiene
asa en punta de diamante.
• Irrigación y aspiración: diámetros van de 3-10mm y sus longitu-
des de 30-45mm.
• Grapadora: se clasifican en grapado único y de disparo múlti-
77
ple, en lineares y circulares; son grapas de titanio.
A continuación, se presenta ejemplos de las cajas básicas de instru-

mental para laparoscopica de Cirugía de Riñón y Disección Pélvica:
• Tijera monopolar
• Pinzas bipolares
• 2 Pinzas de disección tipo Johann con cremallera o sin crema-
llera
• Pinza de aprehensión gruesa
• Disector tipo Maryland
• Disector de ángulo recto
Para una Protatectomía Radical

• Tijera monopolar
• Pinzas bipolares
• 2 pinzas de Johann con cremallera o sin cremallera
• 2 portagujas (derecho e izquierdo)
• Disector Maryland con asa en cremallera
Figura 13. Mesa con Instrumental básico para laparoscopia
Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette. Tácticas y trucos endouro-

lógicos en laparoscopia [Internet]. 2005 [citado 12/09/2020]. Dis-
ponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0004-06142005000800016
Adicionalmente, cabe indicar, que se utiliza una clipadora, máquina de
78
sutura y sistema aspirador y de irrigación.
En algunos procedimientos se utilizan bolsas receptoras, separadores

o pinzas de prensión específicas.
Los mayores avances en los últimos años han sido el desarrollo de má-
quinas de sutura intracorpórea y bisturís ultrasónicos.
En cuanto a los instrumentos de mini laparoscopia no se utilizan de

forma masiva debido a su costo y durabilidad, presentan la ventaja de
provocar menor dolor, no requerir cierre de piel, mejora cosmética.
Figura 14. Instrumentos de mini laparoscopia
Tonglu Ba Medical Devices Co. Mini Laparoscopia Usando Instrumen-

tos Quirúrgicos De 3mm [Internet]. 2020 [citado 12/09/2020]. Dispo-
nible en: http://es.kangermedical.com/laparoscopy/mini-laparosco-
pic-using-3mm-surgical.html
79
Preparación del instrumental

En líneas generales y siguiendo a Soto, María Inés (12) en lo relativo al
mantenimiento y preparación de la instrumentación laparoscópica, se
expone primeramente que de manera resumida el Instrumental básico
usado en laparoscópia, consta de:
• Pinzas: son desmontables y constan de mangos, vainas e inser-
tos.
• Tijeras laparoscópicas. Existen varios tipos: tijeras de gancho,
tijeras Metzenbaum rectas y curvas, microtijeras curvas y rectas.
• Pinzas laparoscópicas que pueden ser de disección y agarre
(traumáticas), o pinzas de disección atraumáticas; entre las de
disección y agarre están las pinzas de Reddick-Olsen o pin-
zas click-line.
• Trócares, que constan de la cánula del trócar más un trocar con
punta cónica y un trócar con punta piramidal.
• Aguja de Veress es una pequeña aguja, que se utiliza para ha-
cer las punciones.
• Ópticas, que son de diferentes grados, las hay de 0, 30 y 45
grados.
Set de laparoscopia
La preparación del instrumental consiste en realizar por set. Por ejem-
plo, hay cajas de cirugía laparoscópica para cirugía de hernia o gine-
cología, colecistectomía, ésta disponibilidad por set permite la disposi-
ción del material con prontitud y rapidez.
Manejo del material

• Una vez realizada la cirugía, la fibra óptica y los cables deben
quedar en un lugar protegido, porque son elementos muy deli-
cados y de alto costo.
• Es significativo asimismo realizar una inspección visual de estos
elementos, para verificar que están en buenas condiciones para
volver a ser utilizados.
• El instrumental debe lavarse con agua corriendo
80
• Debe evitarse la caída del instrumental porque cualquier golpe

lo puede dañar.
• La óptica se desarma con mucho cuidado, se extraen los co-
nectores que van a la fuente de luz, ya que en ellos pueden
permanecer microorganismos.
• La persona que manipule estos equipos debe estar bien prote-
gido, con guantes, mascarilla, lentes y gorro.
• La fibra óptica debe limpiarse con una compresa que contenga
el detergente enzimático adecuado para este procedimiento, la
que se debe pasar por el lente, el visor, etc.
• Para limpiar todas las aberturas y ranuras existe cepillos espe-
ciales.
• Posterior a la limpieza se pasa otra compresa por toda la longi-
tud de la fibra y luego se enjuaga de manera ideal se debe hacer
con agua destilada, porque el agua salina produce corrosión.
• Para realizar el secado, se pasa por toda la óptica y los conec-
tores una compresa que no deje pelusa.
• Una vez secos los elementos, se deben volver a disponer, de
manera adecuada, y listos para otra cirugía.
• El lente óptico se lubrica con alcohol al 70% y se vuelve a revisar
para verificar que en todo este proceso no se haya producido
ningún daño.
Prelavado y Lavado del instrumental

a. Prelavado
a.1. Se introducen los elementos en un contenedor, disponiendo el ins-
trumental más pesado abajo y lo más delicado arriba. Existen peque-
ñas cajas para poner las cosas más delicadas, de tal modo que no se
pierdan o caigan por las ranuras.
a.2. Posteriormente se enjuaga todo con una pistola de agua que fun-
ciona a presión y que también sirve para lavar los lúmenes, de forma
que no queden restos.
81
a.3. Durante esta etapa no se desarma nada.
b. Lavado
b.1. Cuando se lava el instrumental, en ese momento se comienza a

desarmar los elementos desarmables, cuyas partes se van sumergien-
do en una solución con detergente enzimático:
• Las pinzas, las agujas de Veress, que se destornillan, dejando
todo lo delicado en un receptáculo más pequeño (tornillitos, etc.)
• Los trócares, que se desarman por completo
• La cánula de aspiración, cuya válvula se saca retirando unos
pequeños tornillos, para que no quede ningún microorganismo
entre medio
• Las pinzas click-line, que tienen tres partes, incluyendo un man-
go que se saca presionando un pequeño botón y el inserto con
su tubo exterior, que también se debe sacar y lavar, porque ahí
pueden quedar microorganismos
• El aplicador de clip, que se desarma sacando el mango, su in-
serto y el tubo exterior.
b.2. Este instrumental debe dejarse sumergido en la solución enzimáti-

ca y después se lava cada pieza con una escobilla de cerdas blandas.
b.3. No se debe usar ningún corrosivo.
a.4. Actualmente se usan cepillos para lavar las partes más pequeñas
y los tubos se lavan con un hisopo.
b.5. El enjuague se hace pieza por pieza.
b.6. Luego se seca el instrumental, pasándole una compresa hasta

eliminar toda la humedad y utilizando jeringas para introducir aire com-
primido en los lúmenes.
82
b.7. Una vez que todo está seco, se vuelve a armar, teniendo cuidado
de no perder ninguna pieza.
b.8. El instrumental tiene que quedar completamente armado para vol-

ver a ser utilizado en otra cirugía.
b.9. Una vez el instrumental lavado, enjuagado, secado y envuelto, se

va a un área de preparación y luego a unas máquinas en las que se
almacena el instrumental estéril, ya preparado, por especialidad.
b.10. Un operador organiza el instrumental.
En cuanto a la esterilización y desinfección del equipo laparoscopia, se

cita textual a Leonela Isabel (13)
Recomienda la esterilización rutinaria de los equipos de laparoscopia

en óxido de etileno, para así evitar problemas asociados y prolongar
la vida útil. Cuando no se cuente con óxido de etileno (stevack), con
plasma, peróxido de hidrogeno (sterrad). Una vez esterilizados los ma-
teriales en óxido de etileno, es necesario someterlos al proceso de ai-
reación, la que consiste en dejarlos en reposo para que el gas incor-
porado salga de ellos. Se requiere 24 horas de ventilación para poder
ser utilizado.
LAVADO ULTRASÓNICO:
El lavado ultrasónico se realiza en una máquina automática, la que a
través de vibraciones ultrasónicas desprende las materias orgánicas.
el lavado ultrasónico requiere el uso de bandejas perforadas en las
cuales se depositará el instrumental, teniendo la precaución de colo-
carlas abiertas, desarmadas, evitando las sombras y el roce entre sí.
CUIDADOS DE LAPAROSCOPIO
• antes de utilizarlo revisarlo que no esté dañado.
• calentar el laparoscopio a 40-45°c para que al penetrar el orga-
83
nismo con una temperatura media de 36 a 37°c.

• cuando el laparoscopio tiene sangre fijada se sumerge la punta
en agua estéril
• los laparoscopios son frágiles y los lentes se fracturan con gol-
pes muy ligeros.
Manipulación y Conservación
Asimismo, es importante llevar un registro ordenado en un libro el uso
del instrumental lo cual va a permitir permitirá controlar el tiempo de
vida útil del instrumental lo cual está relacionado con la complejidad,
número de intervenciones y con la calidad del producto. Asimismo, de-
ben anotarse los incidentes que ocurran con el instrumental durante la
operación, además del tipo de intervención y el cirujano responsable,
lo que permite detectar e identificar a un equipo quirúrgico que tras-
grede los protocolos de manipulación y conservación del material, en
función de una determinada cirugía.
Preparación del paciente

Definición de paciente quirúrgico
El paciente quirúrgico es aquel que va a someterse, está siendo some-
tido o ha sido sometido a una intervención quirúrgica.
Los pacientes que se someten a la intervención laparoscopica requie-

ren según la literatura de los mismos protocolos de atención segura del
paciente requeridos para una cirugía abierta convencional.
Atención quirúrgica segura

El objeto de una atención quirúrgica debe buscar siempre ser segura y
esto radica en desarrollar sistemas de atención seguros, en búsqueda
de prevenir el error en Cirugía y de los eventos adversos; en síntesis,
una atención sin errores.
De manera general el paciente quirúrgico reúne tres (3) características

distintivas que lo hacen más susceptible a enfrentar los riesgos y el
84
potencial daño causado por un error durante su proceso de atención:

1. La ausencia de mecanismos de defensa. La anestesia disminu-
ye la alerta y el dolor, el mecanismo de defensa fundamental y
más primitivo.
2. Toda intervención quirúrgica representa una agresión traumáti-
ca o bien una invasividad de envergadura.
3. El paciente quirúrgico transcurre su estadía hospitalaria por di-
versos sectores: unidad de guardia, sala de internación, qui-
rófano, sala de recuperación, unidad de cuidados intensivos,
servicios de diagnóstico por imágenes, etc., y para cada uno de
ellos representa un nuevo paciente y cada sector se encuentra
carente de la totalidad de la información detallada del cuadro
clínico y de los antecedentes para un correcto manejo.
Preparación del paciente

La preparación del paciente varía de acuerdo al tipo de cirugía a rea-
lizar.
Por ello, tanto para la Cirugía Laparoscópica como para la Cirugía

abierta existen una serie de procedimientos que deben ser cumplidos
a fin de evitar errores y eventos adversos para el paciente.
En líneas generales indica alguna literatura, por ejemplo:
En las cirugías laparoscópicas, que requieren de anestesia general,

es necesario un ayuno preoperatorio adecuado y, en ciertos procedi-
mientos, la preparación intestinal sin residuos y/o con el agregado de
purgantes para que los mismos no se encuentren distendidos.
Si el procedimiento es en el abdomen superior no es necesario colocar

una sonda en vejiga, la cual puede ser de gran utilidad cuando se ope-
ra en el abdomen inferior.
85
Se recomienda colocar una sonda nasogástrica en la inducción anes-

tésica, la cual deber ser retirada antes de despertar al paciente, ex-
cepto indicación de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitará que
la distensión gástrica dificulte la colocación de la aguja de Veress y el
primer trocar y, además, entorpezca el campo quirúrgico.
Generalmente no es necesario el rasurado prequirúrgico, sino en los

casos que se amerite.
Sin embargo, a continuación, se presenta un esquema general donde

se observan varios aspectos de la preparación del paciente en varias
etapas del proceso quirúrgico.
Se presenta a continuación las líneas generales que sirven de orienta-

ción para la preparación del paciente las cuales varían de acuerdo al
tipo de intervención o cirugía a realizar.
La preparación correcta al paciente física y psíquicamente para ser in-

tervenido en quirófano es realizado por el/la enfermera en colaboración
con el equipo asistencial.
a. Materiales necesarios
• Rasuradora
• Solución antiséptica
• Gasas estériles
• Vendas
• Esparadrapo
• Guantes y batas estériles
• Historia completa del paciente
b. Pruebas preoperatorias y todas aquellas necesarias y específi-

cas para la intervención:
• Pruebas cruzadas (fecha reciente)
• Hematimetría (fecha reciente)
• RX. TORAX (fecha reciente) y las especificas requeridas por el
86
cirujano
• E.K.G. (fecha reciente)
• Bioquímica (fecha reciente)
• Pruebas de coagulación (fecha reciente)
• Informe de anestesia (fecha reciente)
c. Procedimientos
c.1. Antes de la intervención (si ha sido hospitalizado el día ante-

rior):
• Preguntar al paciente si está tomando tratamiento en su domi-
cilio, si padece algún tipo de alergias y si padece alguna enfer-
medad importante (diabetes, hipertensión, etc.)
• Se debe solicitar o cambiar a una dieta semiblanda.
• El/la Enfermera/o revisará que la Historia del paciente esté com-
pleta, revisando el preoperatorio y si fuera necesario realizará
E.K.G y analítica.
• Colocará soporte de portasue-
ros y de bolsa urológica al lado de la cama.
Aplicar enema evacuante.

• Ducha/baño (pacientes autodependientes) o aseo en cama.
• Se comprobará en el paciente: La no presencia de joyas, pintu-
ras de uñas, etc. entregando los objetos de valor al familiar o al
Supervisor de Turno.
• Rasurado de la zona operatoria (según protocolo).
• En los pacientes de ORL con intervenciones de oído se rasurará
toda la zona periférica del mismo.
• Administrar medicación si la tiene prescrita y cursar pruebas
complementarias que tenga pendiente.
• Informar al paciente de las normas dietéticas que ha de obser-
var hasta el momento de la intervención.
87
c.2. Antes de la intervención

• Se administrará la Medicación preoperatoria que esta prescrita.
• Se procurará facilitar el correcto descanso nocturno del pacien-
te.
Administrándole medicación de sedación si está prescrita.

• Informar y supervisar que estén en ayunas todos los pacientes
programados para el quirófano del día siguiente.
• A última hora del turno de noche se preparará el primer paciente
de cada quirófano de la forma habitual según Protocolo.
• Administrar protocolos de Profilaxis Antibiótica u otro medica-
mento según la prescripción médica.
c.3. La intervención
• Aseo de los pacientes quirúrgicos (dar preferencia al resto de
los pacientes encamados según horario previsto de quirófano)
• Cambio por ropa limpia de cama, quitar pijama y ropa interior.
Comprobar la no existencia de joyas, prótesis dentales, pintura
de uñas, etc.
• Comprobar la existencia de Portasuero y ganchos para bolsa
urológica en la cama.
• Rasurado de acuerdo al protocolo de la zona quirúrgica si no se
ha hecho la tarde anterior.
• Tomar constantes vitales y registrarlas en la Historia Clínica en la
evolución de enfermería.
• Asegurarse que el paciente está debidamente informado y que
disminuya su ansiedad.
• Anotar en la Historia Clínica la hora en que sale el paciente de
la sala, así como cualquier incidencia que hubiese podido ob-
servarse.
• El paciente ha de estar preparado 20 minutos antes de la hora
prevista para su salida a quirófano.
• Asegurarse que la Historia del paciente vaya completa.
88
En la Cirugía Laparóscopica
Específicamente en la Cirugía Laparoscópica indica la literatura ciertos
aspectos referidos a la preparación del paciente, entre ellos:
a. Se coloca el paciente en posición supina, con sus piernas y bra-
zos junto al cuerpo.
b. La antisepsia se realiza con una solución jabonosa y yodo-povi-
dona de manera especial en el ombligo.
c. No requiere rasurado solo en zonas donde van a entrar los tro-
cares.
d. La fijación de los campos pueden ser realizada usando cinta
adhesiva estéril, en lugar de pinzas de campo, lo que es útil
durante la realización de la colangiografía (Estudio radiológico
de la vía biliar. Es un procedimiento que permite examinar los
conductos pancreáticos y de la bilis.).
Figura 15. Fijación de los campos con uso de cinta adhesiva estéril
Rodríguez José. Cirugía Laparoscópi-

ca [Internet]. 2014 [citado 12/09/2020].Disponible en: https://es.slides-
hare.net/usuariolive/laparoscopia-cirugia
e. Se debe dar profilaxis antibiótica preoperatoria intravenosa

f. Colocar compresas venosas debido a la posición de Trendelem-
89
burg reversa prolongada.

g. La posición inicial es de 30º en Trendelemburg, que por grave-
dad los órganos intraabdominal se desplacen hacia los diafrag-
mas y deje libre la pelvis.
Figura 16. La posición inicial de 30º en Trendelemburg
Técnica de enfermería. Posición de Trendelen-

burg [Internet]. 2017 [citado 12/09/2020]. Disponible en: http://tecni-
casenfermeriausc.blogspot.com/2017/12/posicion-de-trendelenburg.
html
h. Es necesario la descompresión de la vejiga y el estómago para

evitar lesionarlos al hacer las punciones y facilitar la visión in-
traabdominal.
i. Se puede dejar un cateter vesical en la intervención, pero es
mejor asegurarse si la vejiga está vacía antes de entrar al quiró-
fano.
j. La descompresión gástrica la realiza el anestesiólogo por la as-
piración orogástrica con sonda y nasó-gástrica la cual se retira
al terminar.
En conclusión, el procedimiento de preparación prequirúrgico del pa-
ciente engloba los siguientes puntos fundamentales:
90
1. Preservar la intimidad del paciente.

2. Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar
programada para la cirugía.
3. Conocer del conocimiento previo del paciente relacionado con
la cirugía.
4. Permitir que el paciente exprese sus dudas.
5. Proporcionar información sobre lo que sentirá durante el proce-
dimiento.
6. Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama.
7. Evaluar el estado de ansiedad del paciente y familia relacionada
con el paciente.
8. Asegurar de que el paciente este en ayunas si es preciso.
9. Verificar que se ha firmado el Consentimiento Informado.
10.Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio nece-
sarias.
11.Verificar si se ha realizado el Electrocardiograma (ECG), si es
preciso.
12.Comprobar que el paciente lleve la pulsera de identificación y
de alergia si procede.
13.Verificar si es necesario el rasurado para la cirugía.
14.Retirar anillos, pulseras, extraer dentadura postiza, gafas, lenti-
llas u otras prótesis en caso de ser necesario.
15.Retirar esmalte de uñas y maquillaje, si se precisa.
16.Administrar enemas si es preciso.
17.Administrar medicación previa a la cirugía si se procede.
18.Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la
cirugía o ayudar a realizar la misma.
19.Comprobar que el paciente se haya colocado las prendas de
vestir adecuadas según el protocolo.
20.Registro en enfermería en cuanto a procedimientos realizados,
fecha y hora de la cirugía, incidencias y respuestas del paciente.
Cabe indicar que entre los aspectos importantes antes del procedi-
miento quirúrgico es vital la debida información que debe recibir. En
91
general, los pacientes pueden recibir la información de manera infor-

mal o formal en diferentes formatos que incluyen información escrita,
conferencias formales, videos o presentaciones en computadora, a tra-
vés de los profesionales sanitarios involucrados en la atención de los
pacientes, tales como médicos, enfermeras, trabajadores del pabellón
o asistentes sanitarios.
La información, debe incluir ciertos datos sobre el tipo de anestesia,

la duración esperada de la cirugía, el resultado esperado de la cirugía
incluidas las complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria, la
atención del vendaje de la herida si éste corresponde, el retorno a la
actividad normal y el retorno al trabajo.
Cuidado de enfermería en el perioperatorio.

a. Colocación del paciente cuidadosamente sobre la mesa de
operaciones.
b. Debe desinfectarse escrupulosamente todo el abdomen y par-
tes adyacentes.
c. Se depila el abdomen, al igual que la parte inferior del pecho.
d. Limpiar energéticamente el campo abdominal con gasas baña-
das con una solución antiséptica (yodo).
Acciones conjuntas con la enfermera circulante.

a. Informa sobre el tipo de intervención que se va a realizar.
b. Preparar el material necesario para cirugía laparoscópica y po-
sible reconversión en cirugía abierta.
c. Preparar el quirófano, la mesa con sus accesorios y los aparatos
necesarios para la intervención, verificando el correcto funcio-
namiento de los mismos, incluyendo las luces.
d. Recibir al paciente a su llegada al quirófano, presentándose y
confirmando sus datos, diagnóstico y técnica a la que va a ser
sometido.
e. Colocación de paciente en la mesa de quirófano, verificar que
no lleve anillos, pulseras o cualquier objeto metálico, así como
92
lentes de contacto o prótesis dental.

f. Colocación de medias elásticas y sistema de compresión neu-
mática para la prevención tromboembolia, en casos precisos.
g. Colocar los accesorios necesarios en la mesa de quirófano (to-
pes, hombreras, etc.) según la cirugía.
h. Adherir la placa de bisturí eléctrico en un lugar los más alejado
de la zona a intervenir, la cual debe estar exenta de vello.
i. Situar las lámparas y equipo necesario en el lugar adecuado
(torre de laparoscopía, bisturí eléctrico, etc.)
Acciones de la enfermera instrumentista

a. Lavado quirúrgico y colocación de ropa y guantes estériles.
b. Preparar mesa instrumental. Vestir una mesa para cirugía lapa-
roscopica con las pinzas y trocares, y otra mesa con el instru-
mental para cirugía abierta, por si fuera una reconversión ur-
gente, cubierta por un paño estéril. En este montaje se llevará a
cabo un conteo tanto del instrumental como de las compresas
quirúrgicas.
c. Colocar la óptica en suero caliente para evitar que esta se em-
pañe al entrar en cavidad abdominal.
d. Ayudar a vestirse a los cirujanos.
e. Colaborar con la colocación del campo estéril, continuando con
la limpieza del campo quirúrgico con material desinfectante y
continuar con el secado facilitando la adherencia de la sábana.
f. Debe fijar los cables de los instrumentos a usar, así como el ca-
ble de la óptica principalmente para evitar que puedan caer del
campo estéril, lo que produciría retraso en la intervención y un
alargamiento en el tiempo de anestesia.
Postoperatorio.
a. Esperar el efecto del anestésico.
b. Puede presentar síntomas de aturdimiento, confundido, frio,
nausea o tristeza.
c. Control del dolor con medicamentos si se requieren.
93
d. En caso de los niños se recomienda que uno de los padres esté

acompañándolo durante el día y noche.
e. Asegurar la zona de la herida y ver si aparece algún signo de
infección tales como inflamación en herida o fiebre.
f. Al dar de alta debe recomendarse evitar las clases de gimnasia,
deportes u otras actividades físicas.
94
POSICIONES LAPAROSCÓPICAS
8.1. Definición, objetivos y tipos de posiciones quirúrgicas
Se entiende por posición quirúrgica la forma en la que debe colocarse

al paciente sobre la mesa de operaciones con el fin de ser sometido a
tratamiento por intervención quirúrgica.
La posición en la que se coloca al paciente está determinada por el

tipo de cirugía; asimismo, se toma en cuenta el abordaje quirúrgico,
la técnica de anestesia y otros factores como edad, peso, estado car-
diopulmonar, integridad física o enfermedades agregadas.
La posición debe ser compatible con funciones vitales como la respi-

ración o la circulación.
Una posición correcta logra disminuir posibles complicaciones como

lesiones vasculares, nerviosas, articulares, musculares, quemaduras,
heridas y contusiones, así como necrosis de algunas zonas.
Cuando la colocación es complicada o el paciente presenta sobrepe-

so, es importante utilizar aditamentos especiales que ayuden a lograr
la posición deseada.
Se debe tener presente que cuando el paciente se encuentra bajo los

efectos de anestesia, la sensibilidad disminuye o desaparece y esto
impide referir incomodidad por presión o laceración en el acto quirúr-
gico.
Entre sus objetivos fundamentales se indican:

• Mantener el adecuado funcionamiento y equilibrio de los siste-
mas circulatorio, respiratorio, urinario y musculo-esquelético.
• Proporcionar seguridad y comodidad al paciente.
• Facilitar la exposición del área quirúrgica al cirujano.
• Disminuir el riesgo de factores adversos en el transoperatorio.
• Facilitar la monitorización del paciente al anestesiólogo.
96
Las cuatro posiciones básicas para cirugía son: 1. Posición supina o

decúbito dorsal. 2. Posición prona o decúbito ventral. 3. Posición en
decúbito lateral y 4. Posición de Fowler.
Figura 17. Posiciones quirúrgicas más frecuentes
Hernández Irving. Posiciones Quirúrgicas e indicacio-

nes [Internet]. 2017 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://www.
slideshare.net/irvinghernandez333/posiciones-quirurgicas-e-indicacio-
nes
1. Posición Supina o decúbito dorsal

Es empleada en las cirugías: abdominal, de cara y cuello y tórax. El
paciente debe ser colocado sobre su espalada o boca arriba, con la
cabeza alienada con el resto del cuerpo y las piernas rectas, paralelas
y alienadas con la columna vertebral. Es la postura natural del cuerpo
en reposo.
97
Figura 18. Posición de cubito dorsal
Alegría Sergio. Posiciones quirúrgicas más frecuentes [Internet]. 2015

[citado 12/09/2020]. Disponible en: https://es.slideshare.net/sergioen-
fermeria/posiciones-quirurgicas-mas-frecuentes
Variantes de la posición de cubito dorsal, entre ellas se tienen:
a. Trendeleburg
El paciente es colocado en la mesa inclinada a 45° la mitad superior
del cuerpo queda más baja que la pelvis y extremidades inferiores; la
cabeza está mucho más baja que los pies. Su ventaja principal es que
rechaza el contenido abdominal hacia la parte superior logrando una
mejor exposición del hemiabdomen inferior y cavidad pélvica. Su des-
ventaja: se reduce la capacidad respiratoria por la compresión de las
vísceras.
Figura 19. Trendeleburg
98

b. Trendeleburg invertida
El paciente es colocado en la mesa inclinada a 45° pero en este caso la
cabeza está más elevada que los pies. Es importante colocar un cojín
a manera de tope en los pies. Ventaja: se rechaza el contenido abdo-
minal hacia la parte inferior, con lo cual se logra mejor exposición del
hemiabdomen superior. Se utiliza frecuentemente para cirugía de vías
biliares, gástrica y de hiato esofágico.
Figura 20. Trendeleburg invertida

c. Posición ginecológica o de litotomía

Paciente acostado boca arriba, muslos flexionados sobre el abdomen
y piernas sobre los muslos en ligera abducción y las rodillas en ma-
yor abducción; los glúteos deben sobresalir del borde de la mesa; las
piernas se mantienen suspendidas en estribos protegidas con un co-
jín. Cuando el paciente este bajo anestesia, dos personas levantan las
piernas de manera lenta y simultánea con una leve rotación de la ca-
99
dera para evitar lastimar las rodillas o la parte inferior de la cadera. Con
esta posición se obtiene una exposición adecuada del periné y genita-
les, es útil en procedimientos de urología, endoscopia uretral y vesical
además de labor de parto.
Figura 21. Posición ginecológica o de litotomía

2. Posición de prona o de cubito ventral

Se coloca el paciente sobre su abdomen, boca abajo; la cabeza se
gira hacia uno de los lados, brazos y manos a los lados descansando
sobre soportes acolchonados. Pies y tobillos apoyados sobre un cojín
para evitar la presión sobre dedos; se recomienda poner correa de se-
guridad bajo las rodillas. Protección ocular: se corre el riesgo de que
aparezcan úlceras corneales por presión, se recomienda colocar una
“dona” hecha de algodón con venda en la frente del paciente.
Es empleada en las cirugías de la parte superior del tórax, parte supe-

rior de tronco, piernas, columna, cóccix y en Neurología.
Entre las variantes de esta posición se encuentran: posición de lami-

nectomía, posición para craneotomía y posición genupectoral, de Kras-
100
ke, navaja sevillana o mahometana.
Figura 22. Posición de prona o de cubito ventral

3. Posición en decúbito lateral.

En esta posición el paciente yace sobre uno de sus lados con la espal-
da a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos al frente sobre
un apoyabrazos Se debe tener precaución de colocar una almohadilla
en piernas y correa de seguridad que pase por la cresta iliaca para
tener estabilidad. Las cirugías en las que se emplea: Tórax, Renales y
Ortopédicas.
Figura 23. Posición en decúbito lateral

101
Entre las variantes se tienen:
a. Posición de Sims o semiprona

El paciente flexiona su pierna la cual queda en la parte inferior, con la
rodilla en dirección al pecho y dejando los brazos al frente sobre un
apoyabrazos. Variantes: Permite una exposición de la fosa iliaca pos-
terior.
Figura 24. Posición de Sims o semiprona

b. Posición de lumbotomía
Se hace coincidir la articulación de la mesa con el espacio costo lum-
bar. Se flexiona la mesa para que al mismo tiempo aumente el espacio
entre las rodillas inferiores y la cresta iliaca. Permite una exposición
para cirugías de riñón, plexo simpático, tercio superior del uréter y de
la pelvis.
102
Figura 25. Posición de lumbotomía

4. Posición de Fowler
En esta posición el paciente debe estar semisentado, formando un án-
gulo de 45°. Los brazos descansan sobre tablas paralelas a la mesa
o sobre una almohada que se coloca en el regazo del paciente; las
rodillas se apoyan sobre la articulación de la mesa y la sección de los
pies se baja para conseguir flexión de rodillas. Cirugías en las que se
emplea: Cervical, Craneotomía posterior, Cara, Boca, Hombro, Mama,
etc. Entre las variantes: Semifowler: 30° y Fowler elevado: 90°.
Figura 26. Posición de Fowler
EnfermeriaBlog. Posiciones del paciente [Internet]. 2020 [citado

12/09/2020]. Disponible en: https://enfermeriablog.com/posicionesdel-
paciente/
103
Posiciones en Laparoscópia
Según Laguna, Lagerveld, & Rosette (14) existen dos posiciones co-
múnmente empleadas en un proceso laparoscópico por los médicos
cirujanos, estos son:
a. Posición de lumbotomía y
b. Supina para acceso a la pelvis.
Entre las principales posiciones usadas en Laparoscópia y según la

operación a ejecutar se tienen como ejemplo, las siguientes:
Posición de lumbotomía para acceso al riñón

La posición adoptarse es la posición supina con elevación de flanco o
la clásica posición de lumbotomía, en estas posiciones el cirujano ope-
ra a un grado aproximado de 30º.
El paciente se ubica en decúbito con las piernas separadas y con fle-

xión de rodilla, al igual que en la posición anterior el doctor tiene apro-
ximadamente 30º de elevación para efectuar la cirugía.
En la colelitiasis o cirugía gástrica

En la colelitiasis o cirugía gástrica, la torre se posición en la parte supe-
rior derecha del paciente.
El paciente se encuentra en decúbito dorsal con las piernas separa-

das, colocándose el cirujano entre ellas con sus ayudantes en izquier-
da y derecha del cirujano.
Colecistectomía laparoscópica. Técnica quirúrgica

Posición del paciente y del Equipo Quirúrgico
Se considera tradicionalmente que existen 2 escuelas:
a. La escuela europea.
b. La escuela americana.
104
Cabe indicar que no hay la ventaja dramática de una sobre la otra. La

preferencia del cirujano al respecto estará dada por su entrenamiento
y su experiencia.
a. Posición Europea
El paciente se encuentra en decúbito dorsal con las piernas separa-
das.
El cirujano se coloca entre ellas
Los ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano.

Se recomienda para la Cirugía de la patología biliar-gástrica, Páncreas,
Hígado y Hiato esofágico
Figura 27. Posición Europea

En la coletiasis o cirugía gástrica, la torre se posiciona en la parte su-

perior derecha del paciente.
105
Figura 28. Coletiasis o cirugía gástrica

Posición francesa
• El cirujano se posiciona en las extremidades inferiores y los ayu-
dantes por el lado izquierdo del paciente.
• El primer ayudante se instala vecino al muslo y el segundo ayu-
dante al lado cefálico del paciente.
• La instrumentadora se instala por la derecha del cirujano.
• Para cubrir el campo operatorio con ropa estéril, se puede usar
fundas en las cuales cubren las extremidades inferiores o paños
laterales de más de 2.5 m de largo.
• A la derecha del paciente se instala el mueble con el equipo de
laparoscopia y en la parte más alta, a los ojos del cirujano se
coloca el monitor.
106
Figura 29. Posición Francesa

Figura 30. Técnica Francesa
107

Sistema standard de instalación:

• Arriba y a la altura del tórax del paciente llegan 2 mangueras
de plástico de irrigación y aspiración, las cuales se concretan al
aspirador-irrigador.
• Es importante que esta tubería sea identificada con alguna mar-
ca para poder pasarla al auxiliar del quirófano.
• Por el muslo izquierdo del paciente llega el cable del electrobis-
turí monopolar.
• Por el muslo derecho del paciente, se instala la fibra óptica, la
video cámara y la tubería del insuflador.
b. Posición Americana
El paciente está en decúbito dorsal
El cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente y junto a él ayu-
dante que manejara el laparoscopio y la cámara.
Sobre el lado derecho, el primer ayudante o asistente y la instrumen-

tista.
Si se trata de una apendicetomía se colocará en posición inferior dere-

cha.
Se recomienda para la Apendicetomía, Cirugía urgencias de abdomen

inferior y Patología de colon derecho.
108
Figura 31. Posición Americana

En el artículo de Ibañez, Luis (15) referido a la Colecistectomía lapa-

roscopica, expone las siguientes apreciaciones referidas a las posicio-
nes de equipo y personal de cirugía:
• La intervención puede realizarse con el paciente en posición
supina o en posición de litotomía modificada, la cual es la prefe-
rida de los cirujanos europeos, en especial franceses.
• El paciente se coloca en decúbito dorsal en la mesa de opera-
ciones, con ambas piernas en abducción, con las rodillas leve-
mente flectadas.
• Esto permite que el cirujano se ubique entre las piernas del pa-
ciente y trabaje de frente al abdomen.
• La mesa se inclina unos 20 hacia abajo (Trendelenburg inverti-
do) para permitir una mejor exposición de la región subhepática
por desplazamiento de las asas de intestino delgado y grueso
hacia abajo.
• El ayudante y la arsenalera se localizan a la derecha del pacien-
te y el monitor a la izquierda.
• Esta ubicación permite que el equipo trabaje con un solo moni-
tor.
109
• La posición supina es la más popular en USA e Inglaterra.

• La mesa también se inclina en 20.
• El cirujano y su ayudante se ubican a izquierda y derecha del
paciente, respectivamente, con un monitor de TV frente a cada
uno.
• Su principal ventaja es que se evita la compresión de las venas
de la pierna en el hueco poplíteo.
Posiciones en laparoscopia urológica (ejemplo)

En la laparoscopia urológica existen dos (2) posiciones básicas:
a. La posición de lumbotomia para acceso al riñón y uréter.
b. La posición supina para acceso a la pelvis menor (linfadenecto-
mia obturatoria e iliaca, próstata y vejiga).
Para el acceso transperitoneal al riñón el paciente puede colocarse en

dos posiciones:
a. La posición clásica de lumbotomia con “pille” en la cintura.
b. O en decúbito supino con elevación del flanco a operar en un
grado de aproximadamente 30°.
En cualquiera de los dos casos el brazo del lado a operar debe colo-
carse por encima del cuerpo del paciente.
En caso del acceso a la pelvis el paciente se coloca en:

a. Decúbito supino con las piernas juntas o separadas, lo cual per-
mite en caso de ser necesario el acceso manual al perine.
b. Y en Trendelemburg mas o menos forzado. Las piernas separa-
das y con flexión a nivel de la rodilla de 30° anclan al paciente a
la mesa operatoria sin interferir con la pantalla del monitor en el
momento en que se realiza Trendelemburg. Si se prevé la posi-
ción de Trendelemburg forzada se debe evitar las hombreras.
De forma general en laparoscopia se debe evitar el uso de soportes

metálicos aun almohadillados.
110
CAPÍTULO IX
PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS
9.1. Pasos de la cirugía laparoscópica
Antes de revisar lo relativo a los Protocolos se presenta una síntesis de

los pasos generales que incluye la cirugía laparoscópica. Esta cirugía
suele realizarse en hospitales o clínica y puede ser de carácter ambu-
latoria.
Entre los pasos generales las se tiene:

• Retiro de la ropa y postura de bata y gorro.
• Se procede a acostar al paciente en la mesa de operaciones.
• La mayoría de las laparoscopias se hacen bajo anestesia gene-
ral. La anestesia general es un medicamento que lo administra
(médico anestesiólogo) por vía intravenosa (IV, por una vena)
o inhalando gases a través de una máscara, el cual deja al pa-
ciente profundamente dormido (inconsciente) impidiendo que
éste sienta algún dolor durante la cirugía.
• También pude darse el caso que, si no se administra anestesia
general, le sea al paciente inyectado un medicamento en el ab-
domen para adormecer el área para que no sienta ningún dolor.
• Una vez que esté inconsciente o su abdomen esté completa-
mente adormecido, el cirujano le hará una incisión pequeña jus-
to debajo del ombligo o cerca de esa región lo cual dependerá
de la técnica a utilizar, el tipo de intervención o como lo amerite
o lo establezca el cirujano.
• El laparoscopio, un tubo delgado con una cámara en un extre-
mo, se inserta a través de la incisión.
• Se pueden hacer más incisiones pequeñas si se necesita una
sonda u otras herramientas quirúrgicas. Una sonda es un instru-
mento quirúrgico que se usa para explorar las partes internas
del cuerpo.
• Durante el procedimiento, se coloca un tipo de gas en el abdo-
men. Este gas expande la región y permite que el cirujano vea
el interior del cuerpo.
• El cirujano moverá el laparoscopio alrededor de esa región.
112
• Serán observadas las imágenes del abdomen y de los órganos

pélvicos en una pantalla de computadora o denominado tam-
bién monitor.
• Cuando el procedimiento haya terminado, se quitarán las herra-
mientas quirúrgicas y la mayor parte del gas.
• Se procede al cierre de las incisiones pequeñas.
• El paciente es trasladado a una sala de recuperación.
• Después de la laparoscopia el paciente puede presentar o náu-
seas por unas horas.
Protocolo
Se podría considerar como protocolo como un conjunto de recomen-
daciones sobre los procedimientos diagnósticos o tratamiento quirúr-
gico a seguir en la atención de un paciente. Constituyen guías que son
de utilidad para la práctica médico quirúrgica en donde se plasman
directrices con carácter actual, elaboradas por profesionales expertos
y basadas en evidencias.
El seguimiento de los protocolos asegura al paciente y al personal que

trabaja en quirófano una adecuada protección y seguridad, tales como:
control de infecciones, control de inventario, minimización de lesiones,
etc.
Aspectos básicos del protocolo en laparacospópia

En referencia al protocolo y montaje indica Leonela Isabel (13) algunos
aspectos básicos del protocolo en laparacospópia:
Posición: decúbito supino. Piernas extendidas, en abducción y sujetas

a pierneras bajas, con el fin de que el muslo no interfiera en el área de
giro de las pinzas. Se ajustará hombrera, para la colocación posterior
de la paciente en posición trendelemburg.
Mesa de quirófano en posición baja, para que el cirujano trabaje con

los hombros relajados y disminuya la fatiga. La torre de laparoscopia se
113
coloca en la prolongación del eje de la pierna derecha de la paciente.

El bisturí eléctrico a la izquierda.
El sistema de aspiración- irrigación a la izquierda y en la cabecera. Los

pedales del bisturí, en el suelo y cerca del pie derecho del cirujano.
Procedimiento
Una vez colocado el campo quirúrgico, se procede a la conexión del

aparataje al instrumental estéril. La enfermera circulante se ocupa de:
Tubo para co2, su extremo distal es dado a la para su conexión al in-
suflador de gas. Cable de luz fría, su extremo distal, la instrumentadora
lo adaptará a la fuente de luz. Cámara, la instrumentadora pasará su
extremo proximal, a través de la funda estéril que sostiene el ayudante.
Así también, conecta el cable de corriente monopolar al bisturí eléc-
trico y el sistema de aspiración, irrigación a vacío y a bolsas de suero
respectivamente.
El instrumentado, coloca sobre su mesa estéril, el instrumental necesa-

rio y ordenado por pasos (de derecha a izquierda): bisturí, para incisio-
nes abdominales.
• aguja de Verres para neumoperitoneo
• jeringa de 10cc para comprobar ubicación de la aguja.
• trócar de 10mm para entrada de laparoscopio.
• trócar de 5mm para instrumental intraabdominal.
• trócares de 10 y 5mm para las otras incisiones.
• instrumental de laparoscopia de un solo uso, necesario para esa
intervención.
• set de laparoscopia.
• suturas y gasas.
• igualmente tendrá a su alcance el equipo de laparotomía, por si
se quiere continuar la intervención por abordaje convencional.
• suturas.
• suturas mecánicas: grapadoras y clips de ligadura que acortan
114
intervenciones, hacen posibles tratamientos curativos en pato-

logías graves y, sobre todo, aseguran una más rápida recupera-
ción de los pacientes. entre ellas encontramos grapadoras cir-
culares, lineales, cortadoras, de piel, fascia y clips.
Las técnicas de sutura intracorpórea requieren de un portaagujas de 3

o 5 mm en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de
hockey, que se introduce a través del trocar de 10 mm provisto de un
reductor adecuado.
Por otro lado, Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette exponen en su

trabajo titulado “Tácticas y trucos endourológicos en laparoscopia” (16)
medidas dirigidas a evitar la neuplaxia y básicamente referidas a la la-
paroscópia urológica. Entre los aspectos considerados por los autores
están:
POSICION DEL PACIENTE

Una de las lesiones descritas en el curso de la laparoscopia es la neu-
ropraxia o atrición nerviosa. Aunque la mayoría de estas lesiones son
pasajeras y de poca importancia, algunas de ellas tardan meses en re-
solverse con el consiguiente impacto en la calidad de vida del pacien-
te. Algunos trucos, o mejor medidas dirigidas a evitar la neuropraxia
son el cuidadoso almohadillado de las zonas de roce y el evitar colocar
puntos de soporte.
En laparoscopia urológica existen dos posiciones básicas, la posición
de lumbotomia para acceso al riñón y uréter y la posición supina para
acceso a la pelvis menor (linfadenectomia obturatoria e iliaca, próstata
y vejiga).
Para acceso transperitoneal al riñón el paciente puede colocarse en la

posición clásica de lumbotomia con “pille” en la cintura o en decúbito
supino con elevación del flanco a operar en un grado de aproximada-
mente 30°. En cualquiera de los dos casos el brazo del lado a operar
debe colocarse por encima del cuerpo del paciente.
115
Para el acceso a la pelvis el paciente se coloca en decúbito supino

con las piernas juntas o separadas, lo que permite en caso necesario
el acceso manual al perine, y en Trendelemburg mas o menos forzado.
Las piernas separadas y con flexión a nivel de la rodilla de 30° anclan
al paciente a la mesa operatoria sin interferir con la pantalla del monitor
en el momento en que se realiza Trendelemburg.
En general en laparoscopia debe evitarse el uso de soportes metálicos

aun almohadillados.
Si se prevé una posición de Trendelemburg forzada deben evitarse las

hombreras.
ENTRADA
La colocación de los trocares o puertos de entrada debe planificarse
previamente según el tipo de intervención, las dimensiones del pacien-
te y la talla del cirujano.
En el abdomen
Para el acceso al riñón, el puerto del laparoscopio se colocará paralelo
y cercano al ombligo en pacientes delgados, pero se alejará del ombli-
go y hacia la línea axilar anterior en pacientes obesos.
El primer trocar, que es el del laparoscopio se coloca tras haber insu-
flado la cavidad abdominal, mediante la aguja de Verres, con al menos
tres litros de CO2 o cuando la presión intrabdominal es adecuada. Pre-
ferimos el acceso abierto que nos ahorra tiempo y nos permite contro-
lar desde el principio la correcta situación del trocar. De esta manera se
procede a iniciar la insuflación del abdomen directamente por el trocar
de 12 mm. Si la introducción, de la aguja o del trocar ha sido correcta
la presión inicial de la cavidad abdominal no debe rebasar los 4- 5 mm
Hg.
Una vez introducido el laparoscopio, el resto de los trocares se coloca

guiado por transiluminación al objeto de evitar la lesión de vasos de
pared, principalmente los vasos epigástricos.
116
Si se prevé el uso de sutura vascular automática debe colocarse al

menos un trocar de 12 mm de diámetro perpendicular al pediculo renal
al objeto de mantener una buena visión de los extremos del mecanismo
de sutura una vez colocada esta transfixiando a la vena o al pediculo
renal.
En ocasiones y de hecho nosotros lo utilizamos sistemáticamente al ob-

jeto de evitar el fastidioso cierre de la fascia al final de la intervención,
en el momento de realizar el acceso abierto, colocamos un punto en U
en la fascia previo a la colocación del puerto. De esta manera, al retirar
el puerto solamente tenemos que anudar el punto asegurando el cierre
de la fascia.
Cuando se objetiva fuga de gas, no infrecuente en los puertos de 10

mm diámetro o mayores es útil el colocar una o dos láminas de linitul
plegadas en forma de cigarrillo alrededor del trocar y en tejido graso.
En el retroperitoneo
La técnica de entrada en el retroperitoneo difiere ligeramente de la de
entrada en el abdomen. En primer lugar, las presiones máximas alcan-
zables son, tal y como se ha comentado algo menores que en la cavi-
dad abdominal. En segundo lugar, el retroperitoneo no es una cavidad,
por lo tanto, el espacio de trabajo, que es siempre menor que en el
abdomen, debe crearse mediante dilatación e insuflación.
Para el abordaje renal retroperitoneal preferimos colocar el primer

puerto en la línea axilar posterior justo en el triángulo facial debajo de
la punta de la 12ª costilla. Por ese espacio y digitalmente procedemos
a crear espacio para poder introducir un trocar con balón inflable. Una
vez se ha dilatado la cavidad mediante el balón, se procede a insufla-
ción y colocación del resto de los trocares según la disposición pre-
vista y también por transiluminación, si bien esta maniobra no es tan
evidente como en el caso del acceso transabdominal.
Cuando el abordaje es preperitoneal, en caso de intervenciones sobre
117
próstata y vejiga, el primer trocar se coloca por encima de la fascia

de los rectos abdominales procediéndose a continuación en la misma
manera que descrito.
Disección
En la experiencia de los autores, el uso de la pinza de Johann de aper-
tura doble facilita la disección.
Especialmente en pacientes obesos en los que la fascia de Told es

estrecha y el colon se encuentra muy cercano a la pared abdominal
pueden producirse lesiones térmicas durante la incisión de la gotiera
parietocólica que determinen lesiones intestinales diferidas por proxi-
midad y necrosis. Si bien se pierde en velocidad, se gana en seguridad
cuando se utiliza durante este tiempo la coagulación bipolar seguida
de corte frío o un sistema hemostático como el bisturí harmónico o si-
milares.
Durante la prostatectomía radical laparoscopica y para evitar la lesión

rectal durante la disección de la cara posterior de la próstata y del
plano prerectal algunos cirujanos emplean un balón rectal colocado al
principio de la intervención y repleccionado con 80 cc de aire durante
ese tiempo quirúrgico. De esta manera el recto protruye de manera
evidente y parecería que es más fácil la disección del plano prerectal.
Si se sospecha la posibilidad de lesión rectal es aconsejable el irrigar
abundantemente el campo y mantener la cámara fija sobre la superfi-
cie del líquido. La aparición de burbujas de gas indica la presencia de
lesión rectal. Otra maniobra es la práctica de un tacto rectal con guan-
tes de color azul.
Como evitar el empañado de la óptica

Es esta una de las situaciones más comunes y engorrosas durante la
cirugía. Los diversos trucos como la inmersión en agua caliente (tem-
peratura 37°), el uso de los diferentes dispositivos o líquidos disponi-
bles en el mercado poseen una eficacia limitada. Especialmente en
118
casos de pacientes obesos y/o intervenciones pélvicas el problema se

presenta regularmente. Hemos encontrado muy útil, y sobre todo aho-
rrador de tiempo el acercar la óptica al aspirador irrigador y dirigir el
chorro de suero hacia el extremo de la óptica, basta con esperar unos
segundos y en la mayoría de los casos la visión mejora.
Hemostasia
Evitar el uso de la corriente monopolar en instrumentos a través de tro-
cares metálicos.
Si bien la literatura avoca por la ligadura y transfixión por separado de

la vena y la arteria renales, no se ha demostrado la existencia de fístu-
las venosas tras ligadura en bloque. En la literatura las descripciones
de tal complicación son antiguas y posiblemente atribuibles a diversas
causas. En la actualidad no existe contraindicación alguna a que la
ligadura o transfixión se realice en bloque (con sutura vascular automá-
tica) si la disección de vena y arteria se presenta complicada.
El clipaje de la arteria renal es siempre más seguro cuando se utilizan

clips tipo Wedge (Hem-o- Look) que cuando se utilizan clips de tita-
nium. En el caso de estos últimos y para sellado de la arteria renal es
recomendable el uso de dispositivos automáticos en vez de clips ma-
nuales. Los clips tipo Wedge pueden también utilizarse para sellado de
la vena renal.
Debemos sin embargo mencionar que, en este último caso, especial-

mente en el caso de venas de gran calibre o en el riñón derecho la
colocación del clip debe ser extremadamente cuidados al objeto de
evitar desgarro de la cara posterior de la vena en caso de intentar repo-
sicionar el clip. Sea cual sea el tipo de clip, estos no deben emplearse
si la disección del vaso no es completa y antes de proceder a su cierre
deben ser visibles ambos cabos del clip.
119
Si se precisa de compresión de la arteria renal, una vez disecada esta

puede colocarse un vaseloop o bien en doble lazada y comprimir con
una pinza laparoscopica (con cremallera) inmediatamente sobre la ar-
teria renal o bien colocando el vase-loop en U detrás de la arteria renal
y pasando ambos cabos a través de la U y traccionando de ellas me-
diante la pinza laparoscópica.
La mayoría de los laparoscopistas realizan la ligadura y transfixión de

la vena renal mediante el empleo de sutura vascular automática tipo
Endo-GIA. Si bien el mecanismo posee alta fiabilidad, se han descrito
fallos que en el caso de laparoscopia pueden ser fatales. Es aconseja-
ble, una vez colocada la Endo-GIA alrededor de la vena renal y cerrada
pero antes de activar el mecanismo de sutura/ corte, aprehender el
extremo medial de la vena suavemente con una pinza atraumática. De
este modo si ocurriera un accidente se evita la retracción de la vena
renal y pueden todavía realizarse la hemostasis. En casos de sangrado
del plexo venoso de Santorini puede aprehenderse este mediante una
pinza de Johann con cremallera y ejercer compresión continúa durante
al menos durante 5 minutos.
La sutura
Con la evolución de la laparoscopia de técnica de escisión (nefrecto-
mía) a técnica de reconstrucción (LRP, colposuspensiones y pieloplas-
tia) se impone la necesidad de dominar la técnica de sutura intracor-
poreal.
El ángulo de sutura o ángulo entre los dos portagujas es mínimo de 30

grados y máximo de 45 grados. Ángulos menores o mayores no permi-
ten la maniobra de sutura y anudado.
Es también importante la longitud de la sutura. Suturas excesivamente

cortas convierten el anudado en una pesadilla mientras que suturas
excesivamente largas se colocan en el campo visual confundiendo al
cirujano.
120
Si bien la sutura puede realizarse con un portagujas y una pinza tipo

Johann o disector, nosotros preferimos el uso de dos portagujas.
La sutura entre el cuello vesical y la uretra tras prostatectomía radical

laparoscópica es siempre un ejercicio de habilidad extrema. La sutura
puede realizarse mediante puntos sueltos o mediante una sutura con-
tinúa. Cada laparoscopista posee un tipo de sutura preferida y peque-
ños trucos que desarrolla con la práctica.
En caso de practicar una sutura con puntos sueltos es importante sa-

ber que el primer punto que se realiza siempre en el plano posterior y
a las seis horarias en la uretra, y que es siempre el más difícil, puede
anudarse hacia la luz uretrovesical; dado que se emplea material reab-
sorbible la mayor concentración de material en el interior de la vía urina-
ria no parece comportar un mayor número de calcificaciones. Grupos
prestigiosos como el de Montsouris realizan el anudado de este punto
de manera sistemática hacia el interior de la luz. Del mismo modo y si el
cirujano lo considera más fácil, las suturas del plano posterior pueden
anudarse hacia el interior de la luz. Las suturas del plano anterior son
más fáciles desde el exterior de la vía hacia el interior.
Nosotros preferimos el uso de la sutura continua con dos agujas des-

crita por van Velthoven. Dos suturas de Byosin con aguja SH de lon-
gitud aproximada 18 cm se anudan en su extremo distal (6 nudos) y el
primer punto se realiza siempre en el cuello vesical a las 6 horas desde
el exterior hacia el interior de manera que el nudo ancla la sutura en la
parte externa de la cara posterior de la vejiga y desde el interior de la
vejiga se inicia la sutura (interior de uretra) hacia la derecha o izquier-
da con la correspondiente aguja. Una vez realizada una hemi vertiente
posterior (3 suturas en vejiga) se continua la otra hemi vertiente con la
segunda aguja (otras 3 suturas vesicales). Una vez las 6 suturas de la
cara posterior están completas, una suave tracción de ambos cabos
en sentido contrario fija el cuello vesical a la uretra. A partir de ahí se
continua la sutura desde las 9 horas con la aguja izquierda y desde las
121
tres horas con la aguja derecha. Ambos cabos se anudan a las doce
horarias en la cara anterior. Algunos laparoscopistas emplean dos ca-
bos de material reabsorbible del mismo calibre, pero de distinto color
al objeto de diferenciar la sutura de la margen derecha de la sutura de
la margen izquierda.
Tras la prostatectomía laparoscopica transabdominal algunos ciruja-

nos practican un punto de sutura entre las fibras cefálicas del Denon-
villiers y la zona rectouretral o fibras dístales del Denonvilliers antes de
proceder a la sutura vesicouretral. El objeto de tal punto, descrito por
Rocco, seria promover una más rápida recuperación de la continencia.
El hecho no ha sido científicamente demostrado.
Salida
Antes de dar por finalizada la cirugía debe disminuirse la presión in-
trabdominal y revisar de nuevo la hemostasia.
A continuación, se desufla parcialmente la cavidad abdominal y se ex-

traen los puertos de entrada bajo visión directa.
El puerto del laparoscopio se extrae bajo visión directa.
No es necesario el cierre de la fascia de los puertos de entrada de 5

mm, pero deben suturarse sistemáticamente la fascia de los puertos
de 10 mm o mayores al objeto de evitar hernias cuando se ha actuado
intraperitonealmente. En caso de retroperitoneoscopia no es impres-
cindible el cierre de la fascia ni aun en los grandes puertos.
Para el cierre de las fascias pueden emplearse diversos trucos como

el descrito en el apartado de entrada, o las agujas de transfixión fascial
(Berci y Carter-Thomason) que se emplean antes de retirar el laparos-
copio y con control visual.
Ejemplos de protocolos de cirugía laparoscópia

Una vez visto ciertas recomendaciones básicas, se contempla en este
apartado del libro la cita textual de ciertos protocolos seleccionados
122
de cirugía laparoscopica los cuales fueron elaborados en consensos

realizados por diferentes asociaciones, hospitales, etc. Cabe indicar
que los mismos no cuentan con la misma estructura y/o diseño de ela-
boración o estandarización de los formatos. Entre ellos se tienen:
1. La Asociación Argentina de Cirugía (16) en la “Guías de Cirugía
Laparoscópica Segura”, contempla temas tratados en búsque-
da de la “práctica segura en Cirugía Laparoscópica” sobre las
paredes abdominales, coloproctología, patología esófago gás-
trica y hepatobiliopancreática. Se inserta a continuación, de ma-
nera textual, las guías para la Cirugía hepatobiliopancreática Vía
biliar - Colecistectomía laparoscópica y la Cirugía laparoscópica
del hígado:
Cirugia hepatobiliopancreática Via biliar

Generalidades: requisitos técnicos y físicos sugeridos y entrenamiento
y capacitación sugerida.
Colecistectomía laparoscópica
Técnica quirúrgica
Posición del paciente: Decúbito dorsal con piernas cerradas (técnica

americana) o decúbito dorsal con las piernas abiertas (técnica france-
sa).
Posición del equipo quirúrgico: De acuerdo a la preferencia del ciru-

jano, éste se ubicará a la izquierda del paciente (técnica americana) y
sus ayudantes a la derecha o entre las piernas (técnica francesa) y los
ayudantes uno a cada lado. Ambas técnicas pueden realizarse con un
sólo ayudante.
Neumoperitoneo: Para su realización existen dos posibilidades, la

técnica cerrada (con aguja de Veress) o la técnica abierta (Hasson).
Ambas son utilizadas indistintamente según preferencias, si bien clá-
sicamente se ha definido como más segura la técnica cerrada en un
123
abdomen con cirugías previas, por la posibilidad de adherencias a la

pared abdominal. En estos casos también es válido realizar la punción
con la aguja de Veress en sitios alejados de las cicatrices quirúrgicas
como por ejemplo la punción en el hipocondrio izquierdo por debajo
del reborde costal (punto de Palmer). Se aconseja regular el insuflador
para que la presión intraabdominal no sobrepase la barrera de los 12
a 14 mm Hg.
Colocación de trócares: Independientemente de la técnica utilizada,

se usan por lo general cuatro trócares: dos de 10 mm y dos de 5mm de
diámetro. En la técnica americana: el primer trócar o umbilical (10 mm),
segundo trócar o epigástrico (10 mm), trócar medial (5 mm) por debajo
del reborde costal derecho a nivel de la línea medioclavicular y trócar
lateral (5 mm) por arriba de la EIAS a nivel de la línea axilar anterior. En
la técnica francesa el primer trócar de 10 mm umbilical, segundo trócar
de 10 mm. a la izquierda del punto medio xifoumbilical, tercer trócar
de 5 mm. epigástrico y cuarto trócar de 5 mm., en el flanco derecho o
fosa ilíaca derecha. Precauciones con el primer trócar: su introducción
no está exenta de riesgos y pese a traccionar de la pared abdominal
puede haber lesión intestinal por adherencias a la pared y particular-
mente con la técnica cerrada, lesión de grandes vasos. Se recomienda
colocar el resto bajo visión directa.
Disección del pedículo vesicular: Previo a comenzar la disección se

recomienda efectuar una exploración concéntrica del abdomen. Lue-
go con una pinza el operador presenta el fondo vesicular, para que el
ayudante, a través del trócar lateral, traccione el mismo hacia cefálico,
luxando el hígado y exponiendo su cara inferior y la vesícula. Con su
mano izquierda, el cirujano toma el bacinete traccionándolo hacia fue-
ra y abajo, logrando desplegar el triángulo de Calot para comenzar la
disección del pedículo. Esto puede variar de acuerdo a las técnicas
americana o francesa y la experiencia de cada equipo, siendo indistin-
to la toma del fondo o bacinete por cirujano o ayudante en un equipo
entrenado. Se comienza liberando la hoja posterior que cubre la unión
124
infundíbulo-cística, su cara quirúrgica, para lo cual traccionamos del

bacinete hacia la izquierda y arriba. Completado este tiempo, la disec-
ción sigue a la cara izquierda desplegando completamente el triángulo
de Calot, hasta lograr identificar el conducto cístico en su unión con el
bacinete. Este tiempo de disección es clave para evitar lesionar la vía
biliar. A su vez se expone la arteria cística. Al finalizar la disección debe
poder observarse parénquima hepático a través del espacio entre al
conducto y la arteria cística (visión crítica de seguridad).
Colangiografia intraoperatoria (CIO): Puede ser realizada en forma

sistemática o selectiva de acuerdo a la experiencia del equipo quirúr-
gico. Se aconseja hacerla en forma dinámica (con arco en C) aunque
puede realizarse con equipos estáticos. Se efectúa una cisticotomía
parcial, previo clipado de la unión infundíbulo-cística. Existen distintas
formas de realizar una CIO transcística: con una pinza especial para
colangiografía (pinza de Olsen) o directamente por el trócar del hipo-
condrio derecho o por punción percutánea debajo del reborde costal
lo más vecina a la proyección del conducto cístico. En situaciones de
duda anatómica puede realizarse la CIO mediante una punción del
fondo vesicular (Mirizzi, fístulas, etc.).
Clipado de los elementos del pedículo vesicular: Luego de realizada

la CIO, se extrae el catéter y se procede al cierre del conducto cístico
mediante uno o dos clips de titanio por debajo de la cisticotomía. Exis-
ten otras alternativas como el cierre mediante un nudo o un lazo pre-
formado (endoloop). Completado este gesto se efectúa la sección del
mismo con tijera, evitando la utilización de energía. La arteria cística es
clipada con uno o dos clips de titanio y luego seccionada.
Disección del lecho vesicular: Se realiza con coagulación monopolar

conectada al hook o a la tijera. Para lograr una correcta exposición
del peritoneo vesicular que facilite su disección, es importante realizar
fuerzas oponentes entre el bacinete y el fondo vesicular (tracción y
contratracción). Finalizada la liberación de la vesícula de su lecho, se
125
deberá lavar cuidadosamente para chequear una correcta hemostasia.
Extracción de la vesícula: La misma puede realizarse por cualquiera

de los trócares de 10 mm, aunque generalmente se hace a través del
puerto umbilical. Con una pinza de adecuados dientes fin de asegurar
una prensión firme, se toma la vesícula por su extremo, sobre la sec-
ción del cístico para su exteriorización. Puede darse la situación, que
por la magnitud del cálculo sea necesario ampliar discretamente la
apertura parietal para lograr la extracción de la pieza sin que se rompa.
Finalizada la extracción se recomienda suturar orificio a nivel del plano
aponeurótico, especialmente en los casos en los que fue necesario su
ampliación para extraer los cálculos y la vesícula. Precauciones: con
vesícula rota, en las colecistectomías por colecistitis aguda y frente a la
sospecha de una neoplasia, la extracción debe realizarse introducida
en una bolsa aislante.
Tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis

Actualmente las opciones para el tratamiento de la coledocolitiasis va-
rían de acuerdo a diferentes situaciones:
• Momento del diagnóstico.
• Equipamiento del centro de salud.
• Experiencia del equipo quirúrgico y/o endoscópico.
• Características del paciente y de la patología (edad, tipo de co-
ledocolitiasis, diámetro de la vía biliar).
Para el tratamiento en un tiempo de la coledocolitiasis es necesario

contar con arco en C como equipamiento radiológico.
El tratamiento endoscópico es la primera opción en pacientes con co-
langitis grave, litiasis residual o recidivante. En el 80 % de las litiasis de
la vía biliar los cálculos son menores a 1 cm, se encuentran ubicados
en el colédoco distal, son únicos y el cístico es la vía favorable para su
extracción. En estos casos la extracción con canastilla de Dormia por
vía transcística es altamente factible.
126
Técnica de la vía transcística

El entrenamiento inicial para esta técnica se logra con la realización
de la colangiografía intraoperatoria. Una vez confirmada la presencia
de cálculos en la vía biliar se debe objetivar que la vía transcística sea
favorable, pudiendo recurrirse a maniobras tales como redisección del
cístico en caso de no tener un acceso adecuado.
La canastilla cerrada se introduce a través de la cisticotomía hasta el

colédoco utilizando uno de los trócares de 5 mm y un introductor ade-
cuado. Se progresa la canastilla distal al cálculo y se abre para permitir
el despliegue de las cuerdas. Se las cierra para fijar el cálculo y se lo
extrae a través del cístico cuidando no lesionar la unión cisticocoledo-
ciana con la maniobra.
Se considera válido el abordaje endoscópico preoperatorio cuando

no se disponga de la capacidad operativa para esta resolución en un
tiempo de la coledocolitiasis, pero se debe recordar que el abordaje
en dos tiempos suma la morbimortalidad de dos procedimientos y de
dos anestesias.
Técnica de coledocotomía laparoscópica:

Aproximadamente el 20% de los cálculos de la vía biliar no podrán ser
resueltos por vía transcística.
Las situaciones más frecuentes son:

• Panlitiasis coledociana.
• Cálculos proximales a la desembocadura del cístico en la vía
biliar.
• Tamaño de los litos mayor a 1 cm.
En estos casos debe evaluarse la posibilidad de resolver la litiasis ca-

nalicular por coledocotomía. Esta técnica constituye un procedimiento
de cirugía laparoscópica avanzada ya que requiere la colocación de
puntos intracorpóreos y la realización de nudos y suturas además de
127
instrumental y tecnología específica. En caso de no cumplir con estos

requisitos debe considerarse el tratamiento endoscópico peroperatorio
o la conversión a cirugía abierta.
La coledocotomía debe realizarse con tijera y sin utilizar energía. Su ni-

vel debe ser el más bajo que el caso permita, de la misma manera que
su tamaño debe ser el más pequeño posible. Se sugiere que la direc-
ción de la misma sea longitudinal. La extracción de los litos se realiza
con pinzas, lavado, balones, canastillas de Dormia, etc.
Luego de la extracción de los cálculos existen diferentes opciones

para el cierre del colédoco: cierre primario, tubo de Kehr o derivación
biliodigestiva. Para cualquiera de los tres procedimientos se requiere
experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Para indicar el cierre
primario deben cumplirse los postulados de Mirizzi (ausencia de obs-
trucción distal, pared de la vía biliar de espesor adecuado, diámetro
biliar no menor a 1 cm.). Cuando existan dudas sobre la extracción de
la totalidad de los cálculos o la posibilidad de disfunción papilar transi-
toria (antecedentes de pancreatitis aguda) debe considerarse la colo-
cación de tubo de Kehr. Si se sospecha que los cálculos son primarios
o se trata de un megacolédoco con panlitiasis debe considerarse la
posibilidad de realizar una derivación biliodigestiva.
En caso de presentarse la situación de fracasar la vía transcística y

de ser riesgosa la coledocotomía por ser una vía biliar fina se sugiere
realizar una endoscopía retrograda postoperatoria en lo posible con la
papila marcada por un stent anterógrado colocado por vía transcística.
En el caso de disponer de un endoscopista en el quirófano otra posi-
bilidad sería la realización del tratamiento endoscópico preoperatorio.
Conclusiones
• La vía transcística permite resolver el 80 % de los casos.
• La indicación de endoscopía preoperatoria debe considerarse
preferentemente para los casos de colangitis grave, litiasis resi-
128
dual o recidivante y en los casos de riesgo quirúrgico elevado.

• El abordaje laparotómico debe evitarse en los pacientes mayo-
res de 60 años y la coledocotomía debe evitarse en los casos en
que la vía biliar sea fina. En ambos el tratamiento endoscópico
postoperatorio sería la opción adecuada.
• Cada centro debe seleccionar el tratamiento según el recurso
humano, características del paciente y equipamiento disponi-
ble.
Figura 32. Vesícula Biliar, Cirugía Laparoscópica
Carson Rosalyn. Colecistectomía: cirugía laparoscópica [Internet].

2012 [citado 12/09/2020]. Disponible en: https://www.wnyurology.com/
content.aspx?chunkiid=592636
Cirugía laparoscópica del hígado

Generalidades
El dominio del conocimiento del hígado y cirugía convencional por un
lado y por otro de la cirugía laparoscópica ha logrado la convergencia
necesaria de aptitudes para la realización de la cirugía hepática por vía
laparoscópica. El manejo de la patología hepática implica necesaria-
mente la convergencia de conocimientos y habilidades que involucran
y requieren de la interacción de un grupo multidisciplinario.
129
Indicaciones
El abordaje laparoscópico debe respetar las mismas Indicaciones que
se aplican en la vía convencional para el tratamiento de la patología
benigna y maligna del hígado.
Recomendaciones generales
• Las resecciones hepáticas laparoscópicas se recomiendan en
lesiones únicas de < 5 cm. localizadas en segmentos hepáticos
anteriores II-III-IV-V y VI.
• La seccionectomía lateral izquierda.
• Los procedimientos locales no quirúrgicos para el tratamiento
de las lesiones hepáticas (radiofrecuencia, crioterapia, alcoho-
lización, etc.) en segmentos hepáticos anteriores II-III-IV-V y VI.
Contraindicaciones absolutas
• Riesgo quirúrgico inaceptable.
Contraindicaciones relativas
• Cirugías previas en abdomen superior.
• Obesidad mórbida.
Definiciones
Resección laparoscópica pura: Se realiza la resección completa a
través de los puertos laparoscópicos, sin la utilización de dispositivo
mano asistido o incisión de trabajo. Se puede realizar una pequeña
incisión para extracción de la pieza.
Resección laparoscópica mano asistida: Colocación electiva de un

dispositivo mano asistido para facilitar la cirugía laparoscópica.
Técnica híbrida: Es aquella que se inicia como resección laparoscópi-
ca pura o mano asistida pero la resección se completa por una minila-
parotomía.
Requisitos técnicos y físicos sugeridos
130
• Accesibilidad a banco de sangre

• Disponibilidad de radiología intraoperatoria
• Preferentemente disponibilidad de ecografía intraoperatoria la-
paroscópica en patología tumoral
Técnica sugerida
• Los trócares se colocarán de acuerdo a la habitualidad del equi-
po.
• Trabajar con baja presión abdominal, no más de 10 mm hg.
• Trabajar con baja presión venosa central debajo de 5 cm de
agua. - Implementar mediante clamp, bulldog o lazo la realiza-
ción de una maniobra de Pringle por cualquier imprevisto.
• Sección del parénquima: dado que no existe un método con
probada mejor eficacia, se pueden utilizar diferentes métodos
aplicados en cirugía abierta como son la kellyclasia, dispositivos
de disección electroquirúrgica o sección con suturas mecáni-
cas.
• Para el cierre vascular o biliar se puede utilizar clips, ligaduras o
dispositivos electroquirúrgicos y suturas mecánicas para gran-
des vasos o elementos del pedículo hepático. Otros métodos de
hemostasia como el coagulador de argón pueden ser utilizados
para cohibir el sangrado de pequeños vasos, teniendo la pre-
caución de dejar la llave de un puerto abierta para reducir la
presión intraabdominal y evitar la embolia gaseosa.
• La lateralización izquierda es de utilidad para exponer los seg-
mentos VI y VII. Como elementos de tracción para la exposición
y movilización del hígado se pueden utilizar el ligamento redon-
do o la vesícula biliar, previa ligadura y sección de la arteria y
conducto cístico, en el caso que se deba resecar.
• Ante patología neoplásica se recomienda no manipular en forma
directa el tumor y extraer la pieza en bolsa.
• Se considera conveniente dejar drenaje para dirigir una even-
tual bilirragia.
131
2. Por otro lado, la Sociedad Argentina de Urología (17) en el “Ca-

pítulo de Cirugía Laparoscópica” presenta los “Protocolos de cirugía
laparoscópica en urología. Este capítulo, según refieren, busca que
“los urólogos normatizar las indicaciones y las diferentes técnicas qui-
rúrgicas encontrando un camino viable para la ejecución de trabajos
científico que puedan ser comparables y reproducibles con los reali-
zados en todo el mundo”. Asimismo, enuncia entre sus objetivos: 1.
Promoción, investigación y desarrollo de la cirugía laparoscópica y 2.
Protocolizar todas las técnicas de realización por vía laproscópica.
Protocolos de Cirugía Laparoscópica en Urología

OBJETIVOS: realizar las cirugías Laparoscópicas Urológicas en
centros quirúrgicos que consten de una infraestructura y complejidad
adecuada, deberá ser realizada por personal entrenado, que certifique
conocimiento del método Laparoscópico, respetándose las normas de
bioseguridad quirúrgica.
GENERALIDADES:
1. Equipo requerido:
1.a. Propio de la Video-Laparoscopía:

• Videocámara
• Fuente de luz
• Optica: 10,5 o 2 mm, con 0° o 30° a preferencia del Cirujano
• Fibra óptica
• Insuflador, de preferencia automático y de alto flujo
• Monitor
Sistema de documentación (videocasetera, video-printer, etc.)
• Sistema de coagulación (monopolar, bipolar, láser, etc., a preferen-
cia del Cirujano)
1.b Instrumental Laparoscópico:

Aguja de Veress
Trocares de 10/12, 10, 5 o 2mm de acuerdo a la cirugía a realizar
132
Trocar de Hasson
Trocar Balón disector
Pinzas de prehención
Endotijeras
Endodisectores
Hook
Portaagujas laparoscópico
Clipadora, clips y ligaduras
Sutura mecánica laparoscópica
Endobolsa
Morcelador
Endo-GIA
2. Indicaciones:
Las cirugías Laparoscópicas Urológicas pueden ser realizadas en
forma Transperitoneal o Retroperitoneal, siendo algunas de ellas co-
munes a ambas vías de abordaje.
2.a Transperitoneal:
Nefrectomía parcial, total o Nefroureterectomía
Nefrectomía manual asistida para ablación de donante no cadavérico
Nefropéxia
Adrenalectomía
Resección de quiste Renal
Pieloplastía
Pielolitotomía
Ureterolitotomía
Ureterorrafias
Ureterolisis
Reimplante Ureteral
Linfadenectomía Pélvica
Marsupialización de Linfoceles pos Transplantes Renales
Vejiga: resección de formaciones, quiste de Uraco y fístulas, Cistec-
tomía parcial, diverticulectomía, Mietomía vesical, colposuspensión,
133
reparación de roturas vesicales intraabdominales

Varicocelectomía
Laparoscopía diagnóstica de Testículos ectópicos intraabdominales
Orquidectomía
Orquidopexia
Disección de los vasos Epigástricos, antes de la revascularización
Peneana
2.b Retroperitoneal:
• Nefrectomía parcial, total o Nefroureterectomía.
• Nefropéxia.
• Biopsia Renal Laparoscópica.
• Resección de quiste Renal.
• Adrenalectomía.
• Pieloplastía.
• Pielolitotomía.
• Ureterolitotomía.
• Ureterostomía cutánea.
• Linfadenectomía Pélvica.
• Colposuspensión.
• Varicocelectomía.
• Biopsia de masa retroperitoneal.
3. Contraindicaciones:
(Generalmente Relativas).
• Shock hipovolémico.
• Patología cardíaca.
• Ileo con distensión de asas.
• Cirugía abdominal o Retroperitoneal previa.
• EPOC.
• Embarazo.
4. Preoperatorio:
Explicación del procedimiento a utilizar al paciente, detallando sus ven-
tajas y posibles complicaciones, con su consentimiento de la cirugía, y
134
la posibilidad de conversión de la misma ante la necesidad inherente a

problemas técnicos o propios de la patología operada.
Se realiza prequirúrgico como en una cirugía convencional, y estudios

complementarios que dicha patología requiera. Se recomienda la pre-
paración intestinal y en caso de ciertas cirugías, la colocación de un
catéter doble jota.
Horas previas a la cirugía Antibioticoterapia y Heparinización en forma
profiláctica.
5. Técnica quirúrgica:
a. Colocación en quirófano de sonda vesical y nasogástrica.
b. La técnica propiamente dicha varía si es una cirugía Laparoscó-
pica Transperitoneal o Retroperitoneal.
Transperitoneal:
• Posición del paciente en decúbito dorsal o lateralizado
• Punción con aguja de Veress para crear Neumoperitoneo con
CO2 en un rango de 10 a 15 mm de Hg. (Opcional técnica
abierta de Hassan).
• Colocación de primer trocar Umbilical a preferencia de 10/12
mm.
Trocares complementarios de 10, 5 o 2 mm a requerimiento.
• Exploración metódica abdominal en sentido horario y antihora-
rio.
• Realización de la cirugía planeada.
• Extracción de trocares bajo visión directa y vaciado de CO2,
siendo retirado el trocar Umbilical o último con Óptica colocada
para un mejor control.
• Síntesis de Piel.
Retroperitoneal:
• Posición de Flanco para las Retroperitoneoscopías, y Litotomía
para las cirugías extraperitoneales con espacio prevesical.
135
• Incisión en flanco o infraumbilical para llegar al espacio extra-

peritoneal.
• Disección del Retroperitoneo con Balón disector tipo Gaur, Tró-
car Balón o digital.
• Colocación de primer trocar de Hassan
• Creación de Retroneumoperitoneo con CO2 a un rango de 10 a
15 mm de Hg.
• Colocación de Trocares complementarios de 10,5 o 2 mm según
necesidad.
• Realización de la cirugía planeada.
• Extracción de trocares bajo visión directa y evacuación del CO2,
siendo retirado el último trocar con óptica colocada para mejor
control.
• Síntesis de aponeurosis y piel.
6. Conversión de la cirugía:
En caso de necesidad por dificultad técnica o de la propia patología,
asi como sangrado que no pueda ser controlado en forma Laparosó-
pica.
7. Postoperatorio:
• Iniciar tolerancia a líquidos entre las 4 a 12 hs. de la recupera-
ción anestésica
• Deambulación temprana entre las 4 y 12 hs. de acuerdo a la
cirugía efectuada
• Drenaje entre 12 hs. a 4 días, según débito y de acuerdo a la
cirugía efectuada
• Retirar sonda vesical en postoperatorio inmediato a 7 días se-
gún cirugía efectuada.
• Retirar sonda Nasogástrica en postoperatorio inmediato, hasta
el momento de la recuperación del tránsito intestinal.
• Retirar catéter doble jota a partir de la tercera semana, de acuer-
do a la cirugía efectuada.
• Alta temprana de acuerdo a la cirugía efectuada.
136
Figura 33. Cirugía laparoscópica de hígado
GastroObesity. Cirugía de Hígado [Internet]. 2017 [citado 12/09/2020].

Disponible en: http://gastrobesitybolivia.com/cirugia-de-higado/
Protocolo de Cirugía Laparoscopica Ginecológica (Histerectomía y

miomectomía laparoscópica y laparotómica)
Entre las recomendaciones o guías generales previas realizadas se en-

cuentran:
Una semana antes de su cirugía

• Deje de tomar los siguientes medicamentos 7 días antes de su
cirugía:
• Aspirina (no deje tomar aspirina si tiene stent coronarios, enfer-
medad de las arterias coronarias o si alguna vez tuvo un derra-
me cerebral o TIA por sus siglas en inglés).
137
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs, por

sus siglas en inglés) como ibuprofeno, Motrin o Aleve
• Vitaminas y suplementos a base de hierbas Si toma medicamen-
tos diariamente, pregúntele al médico que expide sus recetas si
debe dejar de tomarlos o seguir haciéndolo el día de la cirugía.
Previo al ingreso
• Información oral y escrita.
• Valoración preoperatoria.
• Optimización nutricional, cardiológica, de anemia y comorbili-
dad, si se precisa.
• Preoperatorio inmediato
Preoperatorio inmediato
• Adecuación dietética.
• Ayuno 6 horas sólido y 2 horas líquido claro.
• No es necesaria la preparación mecánica ni enemas.
• Manejo de riesgo tromboembólico según protocolo.
• Suplemento de bebida carbohidratada 12.5% maltodextrinas
200 cc hasta 2 horas antes de intervención (individualizar en
paciente diabético).
• Administración profiláctica de antibiótico 30-60 min antes de la
incisión quirúrgica.
• En procedimientos prolongados repetir dosis de acuerdo a la
vida media de los fármacos.
Intraoperatorio
• Inducción anestésica y mantenimiento anestésico con agentes
de acción corta.
• Valorar relajación muscular profunda.
• Oxigenación FiO2 0.6-0.8.
• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada. (3-5
ml/kg/h para laparoscopia; 5-7 ml/kg/h para laparotomía).
• Optimización hemodinámica mediante fluidoterapia guiada por
138
objetivos (FGO) en pacientes de riesgo.

• Sondaje vesical.
• Cirugía mínimamente invasiva LPS (siempre que sea posible).
• Si abierta: incisiones transversas.
• No sonda nasogástrica.
• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.
• Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios con doble tera-
pia.
• No drenajes.
• Inserción de catéter epidural en cirugía abierta si incisión su-
praumbilical.
• Infiltración de los puertos de laparoscopia y de incisión transver-
sa si laparotomía y/o bloqueo tipo TAP.
Postoperatorio inmediato
• Mantenimiento activo de temperatura.
• Mantenimiento de FiO2 0.5 2 horas tras fin intervención.
• Analgesia pautada según intervención.
• Mínima administración de mórficos.
• Fluidoterapia restrictiva.
• Retirar sonda vesical en REA previo al alta.
• Valoración del dolor mediante escala EVA. (Conseguir nivel de
dolor 0-3). (Llegada a planta, a las 6h y al día siguiente de la
intervención).
• Inicio de tolerancia oral 6 horas tras cirugía.
• Si tolerancia oral correcta: retirada de líquidos endovenosos.
• Inicio de movilización a las 6 horas tras cirugía.
• Profilaxis del tromboembolismo.
1 día postoperatorio
• Dieta normal equilibrada según tolerancia.
• Movilización activa (deambulación).
• Analgesia oral según protocolo.
• Evitar mórficos.
139
• Incentivador respiratorio.
• Valorar alta en cirugía laparoscópica (24 h).
Durante resto de hospitalización

• Dieta normal.
• Analgesia oral.
• Movilización activa (deambulación).
• Profilaxis del tromboembolismo.
• Valorar alta a domicilio (recomendado vía laparotómica 48-72h).
Al alta
• Mantenimiento de tromboprofilaxis si precisa.
• Encuesta de satisfacción.
• Control telefónico tras alta (48 horas).
Criterios generales de alta

• No complicaciones quirúrgicas
• No fiebre
• Dolor controlado con analgesia oral
• Deambulación completa
• Aceptación por parte de la paciente
• Seguimiento al alta/continuidad asistencial en consultas.
140
CAPÍTULO X
COMPLICACIONES
La Laparoscopia es una técnica o procedimiento por lo general seguro

que utiliza un laparoscopio, instrumento similar a un telescopio consti-
tuido por un tubo delgado con una luz y una cámara en el extremo, el
cual se inserta bajo anestesia general a través de un corte o incisión
pequeña (0,5 cm a 1 cm) en, o cerca, del ombligo. La cámara puede
proyectar imágenes en pantallas externas, permitiendo que los ciruja-
nos visualicen directamente los órganos pelvianos y abdominales. El
procedimiento consiste en realizar una cirugía mínimamente invasiva
utilizando herramientas quirúrgicas mucho más pequeñas, sin la nece-
sidad de incisiones grandes.
Cuando se realiza la laparoscopia, se bombea gas suavemente en el

abdomen para aumentar el espacio de trabajo para la cámara y las he-
rramientas. El método por el cual se realizan las incisiones para introdu-
cir el laparoscopio puede influir en la probabilidad de complicaciones.
Es decir, que, a pesar de la seguridad de la laparoscopia, puede una

minoría de los pacientes presentar complicaciones potencialmente
mortales que incluyen lesión a los vasos sanguíneos circundantes o el
intestino. Las complicaciones suceden con frecuencia durante el pri-
mer paso del procedimiento, cuando se perfora la pared abdominal
con instrumentos especializados para introducir el gas.
Asimismo, es importante señalar que la laparoscopia puede conllevar

a otros riesgos que hay que tener en cuenta, tales como:
• La posibilidad de que se infecte la herida quirúrgica o la zona
de sutura interna
• Producción de una la hemorragia
• Que se produzca una mala cicatrización de la herida.
Cabe indicar que la posibilidad de complicaciones en las heridas, tales

como: infección o eventraciones, hernias en la herida operatoria, se re-
ducen a porcentajes muy bajos en la cirugía laparoscópica. Asimismo,
la menor manipulación de los tejidos e intestino la cual se realiza se
142
realiza con pinzas más finas hace que el riesgo de adherencias entre
los tejidos disminuya y que el intestino recupere su movilidad antes.
Las complicaciones pueden presentarse y ser derivadas del tipo de

intervención realizada como específicas referidas al abordaje laparos-
cópico, por ejemplo, dentro de estas últimas una de las más frecuentes
es el enfisema subcutáneo, es decir, la presencia de gas debajo de la
piel.
Es de acotar, que la literatura, de manera general, expone que la ma-

yoría de las complicaciones se resuelven con tratamiento médico y de
forma global la suma de todas complicaciones no suele superar el 1%
de los procedimientos laparoscópicos. Sin embargo, se han indicado
como complicaciones graves y secundarias las siguientes:
Complicaciones graves
• Mortalidad
• Lesión vascular (vasos sanguíneos principales y vasos sanguí-
neos de la pared abdominal)
• Lesión visceral (vejiga o intestino)
• Embolia gaseosa
• Lesión a los órganos sólidos
• Fracaso de la entrada (incapacidad para obtener acceso a la
cavidad peritoneal)
Complicaciones secundarias
• Insuflación extraperitoneal
• Hemorragia en el sitio del trócar
• Infección del sitio del trócar
• Hernia de incisión
• Lesión del epiplón
• Hemorragia uterina
Zambrano L., Amilcar Piñango G., Alfredo J. (18) en su trabajo titulado
143
referido al diseño y construcción de un simulador para Cirugía Lapa-

roscópica exponen que los cirujanos utilizan instrumentos y técnicas
especializadas diversas y para conocer cuáles son las complicacio-
nes a las que puede enfrentarse éste es necesario conocer los pro-
cedimientos con los que éste trabaja. Dicen que las complicaciones
pueden ser divididas en dos grupos y detallan:
a. Las que son propias de la Cirugía Laparoscópica
b. Las que son particulares de cada uno de los procedimientos.
Complicaciones propias de La Cirugía Laparoscópica

La literatura señala que la mayoría de estos problemas son derivados
del mal uso del material quirúrgico laparoscópico. Al emplear el instru-
mental dentro de la cavidad abdominal siempre debe estar bajo visión
de la óptica, precisamente para evitar lesiones en los órganos. Es in-
dispensable, para evitar lesiones que puedan pasar desapercibidas,
que se sigua el recorrido del instrumento desde su entrada en el trócar.
Para ayudar a la coagulación de la sangre, factor que facilita el campo

de visión al cirujano, en la cirugía laparoscópica es usual que los ins-
trumentos tengan una entrada en la parte posterior para la introducción
de un electrodo. El electrodo proporciona la potencia suficiente en la
punta del instrumental para realizar la electrocoagulación. La forma de
evitar lesiones térmicas en lugares no deseados, adyacentes a la zona
de trabajo, es comprobar siempre la integridad del aislante en toda la
longitud del instrumental y el delicado manejo del instrumental durante
la operación.
El entrenamiento y destreza del médico en el manejo del instrumental

es indispensable para evitar lesionar térmicamente al paciente durante
las operaciones.
Complicaciones particulares de cada técnica

Entre éstas se indican:
• Mala colocación de los clips y mala disección por confusión.
144
• Intentos desesperados por contener hemorragias sin buena vi-

sualización.
• Lesión con el electrocauterio, que se traduce en falta de destre-
za manual.
• Perforación en lugares indebidos, vesícula, esófago, etc.
145
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CIAL%20DE%20GRADO.pdf.
148
Publicado en Ecuador
diciembre 2021
Edición realizada desde el mes de enero del 2021 hasta

noviembre del año 2021, en los talleres Editoriales de MAWIL
publicaciones impresas y digitales de la ciudad de Quito
Quito – Ecuador
Tiraje 50, Ejemplares, A5, 4 colores; Offset MBO

Tipografía: Helvetica LT Std; Bebas Neue; Times New Roman; en
tipo fuente.

Cirugia Laparoscopica Teoria y Ciencia

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MD.

Antonella Paulethe Farfán Feijoo

MD. Antonella Paulethe Farfán Feijoo

MD. Emily Cecibel Bowen Flores

MD. María Doménica Cedeño Intriago

MD. Tany Dolores Cedeño Sabando

MD. Josselyn Alexandra Loor Mera

MD. Jennifer Beatriz Quijije Menéndez

MD. María Gema Rodríguez Saldarriaga

MD. Lisandra Melissa Segura Osorio

MD. Annia Tabet Zambrano Alban

MD. Marianella Zambrano Zevallos

Ariel Medina Concepción

Cruz Xiomara Peraza de Aparicio

Título: Cirugía laparoscópica: teoría y ciencia

Texto para docentes y estudiantes universitarios

La cirugía tiene el objetivo supremo de curar, o al menos mejorar al en-

La cirugía laparoscópica o “mínimamente invasiva” es una técnica es-

Generalmente, es la cirugía realizada a nivel abdominal mediante un

Este tipo de cirugía se realiza en quirófano y habitualmente requiere

En este contexto, se presenta el texto o libro titulado CIRUGÍA LAPAROS-

En el primero, DEFINICIONES BÁSICAS, se precisan diferentes nociones

En el segundo aparte titulado USO DE LA LAPAROSCOPIA, se destaca

En el aparte tercero, denominado INDICACIONES ACTUALES DE LA LAPA-

miento de quistes ováricos, técnicas de fecundación in vitro, resección

Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser reali-

El aparte quinto, titulado INDICACIONES GENERALES EN INGRESO, COMIDA,

mentos y otras recomendaciones referidas al acompañamiento, docu-

El tema de las VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA es desa-

Para hablar de otro importante tema, la PREPARACION DEL INSTRUMEN-

y, en algunos procedimientos, preparación intestinal sin residuos y/o

En el aparte ocho se expones las diversas POSICIONES LAPAROSCÓPI-

Las COMPLICACIONES quirúrgicas se ubican y desarrollan en el aparte

cimiento que se desvía de lo que sería una recuperación estable des-

Laparoscopia o Cirugía laparoscópica

La laparoscópica es la alternativa mínimamente invasiva a la cirugía

1.2. Características esenciales

• La técnica puede ser diagnóstica y/o terapéutica.

• El cirujano, para la práctica de estas técnicas debe poseer una

1.3. Síntesis histórica y principales aportes de los pione-

La Cirugía Laparoscópica es el resultado de esfuerzos de generacio-

Alcanza su mayor desarrollo en el campo de la Ginecología, inicial-

En 1910 el sueco Hans Christian Jacobaeus realiza la primera opera-

En 1975, el Dr. Tarasconi, del Departamento de Ginecología y Obste-

En 1981, la nueva técnica quirúrgica es publicada en una revista mé-

En 1988, Dubois, Perissat en Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y

de colecistectomías hechas por laparoscopía.

En Sudamérica, los comienzos de la cirugía laparoscópica se remon-

Figura 1. Cirugía laparoscópica

Fuente: Infosalus.com. 8 ventajas de la cirugía laparoscópi-

A continuación, se presenta cuadro resumen con los aportes realiza-

Tabla 1. Principales pioneros de la Cirugía Laparoscopia y sus apor-

Año Pionero Experiencia y novedades

• Propone la “laparoscopia abierta”

1.4. Breve reseña histórica de la Laparoscopia en el Ecua-

En Ecuador reseña Alarcón Benítez, Ángel (3) en el trabajo titulado

La laparoscopía diagnóstica data de 1968, en SOLCA de Quito con

La laparoscopía operatoria ginecológica fue desarrollada por Abel

Meléndez en la Maternidad Isidro Ayora desde la década de los 80.

En Quito, se dio inicio a la era de la video laparoscopía en Cirugía Ge-