Manual Estados Hipertensivos Hemorragia y Sepsis

Disminuyendo riesgos…….
Salvando vidas
A B C de la
Atención
Obstétrica
(ABC-
PEHISO-
01)
GUÍA DE REFERENCIA
Curso Taller:
Estados Hipertensivos del Embarazo,
Hemorragia Obstétrica,
Infección y Sepsis en Obstetricia
Versión Prelimnar
Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Salvando vidas
CONTENIDO
SEMBLANZA IMPULSORA
INTRODUCCIÓN
Objetivos
Contenidos
Agenda
A. EMBARAZO DE BAJO RIESGO
Control Prenatal
Signos de Alarma durante el Embarazo
Plan de Seguridad
B. EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Triage Obstétrico
Código Mater Estados Hipertensivos en el Embarazo, Sepsis y Hemorragia Obstétrica
C. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE

D. EQUIPOS DE RESPUESTA INMEDIATA. ERIO
Caso Práctico
1. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

2. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
3. INFECCIÓN Y SEPSIS EN OBSTETRICIA
 Taller AMEU
 Taller de Balón de Bakri
 AGRADECIMIENTOS
Salvando vidas
SEMBLANZA

Impulsora y Promotora de Actualización en Salud
Salvando vidas S.A. de C.V.
Desarrollo de
capital humano
para la atención de la
salud sexual y
reproductiva centrada
en las mujeres
2019
www.impulsoraysalud.com
Core Team
Salvando vidas
El desarrollo y actualización del capital humano es

tarea esencial, particularmente en el campo de la
salud, debido a que cada día aparecen nuevos desafíos
que deben ser atendidos de manera inmediata, segura
y asertiva
El profesional de la salud, fortalecido con

conocimientos, habilidades y destrezas actualizadas,
además de ofrecer una mejor atención contribuye al
bienestar social
Impulsora significa una de las mejores opciones para el

desarrollo de competencias clínicas y gerenciales, en
particular en la atención de la salud de las mujeres
Salvando vidas
Impulsora y Salud, desde su origen, en 2011,

es un equipo multidisciplinario
de alto desempeño con experiencia en la
actualización y desarrollo de competencias y
conocimientos en el capital humano
que interviene en los procesos de
planeación, gestión y análisis de información,
atención clínica, salud pública y gerencia;
relacionados con el bienestar de las mujeres
IMPULSORA cuenta con un equipo de
Disminuyendo riesgos……. profesionales especializados en las siguientes
Salvando vidas áreas:
• Actualización y fortalecimiento de competencias
clínicas en salud reproductiva, emergencias obstétricas
y perinatales
• Formación e integración de equipos de alto
desempeño
• Cadena logística de insumos en Salud Reproductiva
• Registro y análisis de información en PF
• Desarrollo gerencial
• Planeación, gestión y evaluación de programas de salud
• Asesoría y Soporte Técnico en Gestión de la
Información, del Conocimiento y de Difusión
• Liderazgo, Gerencia y Administración de Alto Impacto
Principios de operación
Salvando vidas
Diagnósticos locales
Medicina Desarrollo de
preventiva redes sociales
Desarrollo de Articulación inter e

programas ad hoc intra-sectorial
Empresa socialmente
responsable
Disminuyendo riesgos,…..salvando vidas

Directorio
Disminuyendo riesgos……. M.A. Gustavo Quiroz Mendoza.
Salvando vidas Director General
Dr. Abel García López
Director Médico
Dr. Alberto Bohórquez Serrano
Director Académico
Dr. Adrián Delgado Lara
Director de Desarrollo de Capital Humano
Dr. Rubén Ramírez Sánchez

Director de Enseñanza
C. María del Carmen Gómez

Directora Enlace Institucional
L.A. José Luis García
Director de Operaciones
Salvando vidas
INTRODUCCIÓN

Salvando vidas
INTRODUCCIÓN
La atención de la salud materna en las unidades de consulta externa y con hospitalización, implica un conjunto de intervenciones que
requiere de profesionales de la salud con competencias para realizarlas y el soporte de insumos básicos y equipamiento esencial para
su atención integrada.
Las agencias internacionales, consejos de profesionales en salud materna y las normas nacionales; recomiendan que en los Centros de
Salud y en los Hospitales de Baja Complejidad; la conducta asertiva esté basada en cinco intervenciones esenciales:
 Identificación de integrantes de equipos de salud con competencias para respuestas asertivas y la integración de sistemas
regionales de salud
 Reconocimiento y priorización de factores de riesgo, en las usuarias
 Valoración de la dimensión del daño a la salud materna, sexual y reproductiva
 Manejo Integrado de acuerdo al establecimiento de diagnóstico y pronóstico, y
 Estabilización y Derivación para atención integrada en el mejor lugar y por el mejor equipo, de acuerdo a cada caso
En el caso de la salud materna, se debe recordar que hay dos vidas en juego, y que los equipos de profesionales de las unidades con
hospitalización requieren actualización constante para reforzar sus competencias, clínicas, gerenciales y de respuesta asertiva
inmediata, en la atención a la salud materna, sexual y reproductiva.

Salvando vidas
Contenidos generales
El contenido del Curso Taller está dirigido a dar respuesta a las necesidades de competencias que los integrantes de los equipos de
salud de las Unidades de la Secretaría de Salud del Estado de Morelos; deben de tener, para la atención integrada de la mujer con
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.
Para la construcción del horizonte didáctico, se toman como línea referencial de base, los datos de los últimos diez años, de los perfiles
nacionales de morbilidad por causas maternas.
En el desarrollo de los contenidos educativos se propone como práctica la interacción didáctica para recordar y reafirmar las acciones
básicas para la detección oportuna de datos de alarma de las principales complicaciones obstétricas.
Complementariamente, se fortalecen las competencias para la prescripción y adopción de metodología anticonceptiva en el post
evento obstétrico; apoyándose didácticamente en el modelo de aprendizaje por problemas.

Salvando vidas
Una competencia que recibe especial atención, en el contenido del Curso Taller, es el trabajo en equipo, para la integración de Equipos
de Alto Desempeño en los Centros de Salud de la Secretaría de Salud del Estado de Morelos.

Salvando vidas
Objetivo general:
Contribuir al fortalecimiento de las competencias conceptuales y técnicas de los Equipos de Salud ante posibles complicaciones
obstétricas en unidades de I Nivel; de la Secretaría de Salud del Estado de Morelos.
Objetivos estratégicos:
 Brindar herramientas básicas para la Identificación, Valoración y Manejo Integrado de las posibles Emergencias Obstétricas
en los Centros de Salud de la Secretaría de Salud del Estado de Morelos, en toda la atención la obstétrica de forma
integrada y con la mayor posibilidad de certeza.
 Brindar herramientas conceptuales y metodológicas para la identificación de factores de riesgo para las principales
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio
 Revisar protocolos de manejo médico para el manejo de las principales complicaciones obstétricas,
 Fortalecer las competencias de los equipos de salud para la ejecución asertiva de las intervenciones para el manejo de las
complicaciones durante la gestación, el nacimiento y el puerperio
 Impulsar la Anticoncepción post evento obstétrico, como factor de protección de la salud de la mujer en edad reproductiva

Salvando vidas
Población objetivo:
Personal de primer nivel de atención (enfermeras y médicos) de la Secretaría de Salud del Estado de Morelos.
Duración:
Dos días, con un total de 16 horas
Metodología:
La propuesta metodológica del curso está basada en un enfoque centrado en el aprendizaje y no en la enseñanza, donde el
conocimiento se construye de manera colectiva y colaborativa, por tanto, la participación, el diálogo permanente y la reflexión grupal
representan los elementos sustantivos. La metodología utilizada en el curso se fundamenta en la interacción de diversas estrategias
de aprendizaje y técnicas didácticas, que promueven el aprendizaje significativo, entre las que destacan:
Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), ha sido uno de los enfoques más exitosos en diversos tipos de educación ya que posibilita
procesos de aprendizaje por descubrimiento, por lo que el personal docente parte de la exposición de un problema, mientras que las
y los participantes interactúan en la búsqueda de soluciones, aportando su propia experiencia, ya sea en plenaria, a través de pequeños
grupos de trabajo, analizando casos o bien mediante socio-dramas.
Aprendizaje socio-afectivo, la metodología propuesta utiliza técnicas didácticas vivenciales que favorecen la empatía, confianza y el
trabajo colaborativo posibilitando un adecuado clima grupal.

Salvando vidas
La metodología reconoce y aprovecha la experiencia de las y los participantes, apuntando a la reflexión personal y el análisis grupal
sobre los sistemas de creencias y los patrones socioculturales frente a la sexualidad en general y la ejercida por las y los adolescentes,
en particular; fortaleciendo su actuación en el proceso educativo con la población juvenil.

Salvando vidas
CONTENIDO DEL CURSO

Primer día
Horario ACTIVIDAD COORDINACION / PROFESOR

 INICIO DEL CURSO TALLER Autoridades de la Secretaría
08:00  Inauguración de Salud del Estado de
 Evaluación inicial Morelos/Staff de Impulsora
08:45 INTRODUCCIÓN AL CURSO Profesores Impulsora
09:00 Enfermedad hipertensiva del embarazo y sus espectros Profesores Impulsora

 Conceptos básicos
 Clasificación de la enfermedad hipertensiva del
embarazo
 Fisiología y fisiopatología de la preeclampsia / eclampsia
 Momentos de Prevención
 Intervenciones y manejo en preeclampsia
 Manejo e intervenciones en eclampsia
11:00 TALLER Profesores Impulsora
 Identificacion de factores de riesgo
 Manejo preventivo de preeclampsia
 Identificación y Manejo Básico de la paciente con
enfermedad hipertensiva del embarazo
 Intervenciones médicas básicas en las pacientes con
eclampsia
12:15 RECESO

Salvando vidas
12:45 INFECCIONES Y SEPSIS EN OBTETRICIA Profesores Impulsora

 Infecciones de vías urinarias
 Cérvico vaginitis
 Sepsis
 Fisiología y fisiopatología de la sepsis
 Datos e información de laboratorio y gabinete
 Identificación de la magnitud del daño a la salud
 Manejo médico y pronóstico
14:15 TALLER Profesores Impulsora
 Identificación y manejo de la paciente obstetrica critica
 ( CODIGO MATER)
 Manejo de la paciente con EQUIPOS DE RESPUESTA
INMEDIATA
SESION DE CONCLUSIONES
15:45 Profesores Impulsora
CIERRE DEL DIA

Salvando vidas
Segundo día
08:00 SANGRADO PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Profesores Impulsora

 Hemorragia primera mitad del embarazo
 Principales causas
 FACTORES DE RIESGO
 PREVENCION
08:45  Taller de AMEU Martha Nelly Zamora

10:00  HEMORRAGIA OBSTETRICA
 Hemorragia post nacimiento
 Principales causas
o Atonía uterina
o Retención de Tejidos
o Complicaciones hemodinámicas post
parto
o Complicaciones de la coagulación
 Atención integrada
 Choque por Hemorragia Obstétrica
o Conceptos generales
o Manejo básico
11:30 RECESO
12:00 TALLER TALLER

Demostración de Técnicas para manejo de Hemorragia
Obstétrica en unidades de I Nivel y Hospitales Integrales o TODOS
Comunitarios

Salvando vidas
 Conceptos clave y técnicas para el manejo de la

hemorragia obstétrica
 Manejo activo del tercer periodo
 Maniobra bimanual
 Pinzamiento Zea
 Balón de Bakri
 Balón uterino con preservativo
Segundo día
13:30 TALLER DE REFORZAMIENTO Profesores Impulsora
 Casos clínicos
 Preeclampsia severa, Síndrome de HELP
 Eclampsia
 Hemorragia obstétrica
 Infección y sepsis por causas obstétricas
15:15 EVALUACION FINAL Profesores Impulsora
Autoridades de la Secretaría de
15:30 CONCLUSIONES DEL CURSO TALLER
Salud del Estado de Morelos
Autoridades de la Secretaría de
15:45 CIERRE DEL TALLER
Salud del Estado de Morelos

Salvando vidas

Salvando vidas
A. EMBARAZO DE BAJO RIESGO
Control Prenatal
Signos de Alarma durante el
Embarazo
Plan de Seguridad

Salvando vidas

EMBARAZO DE BAJO RIESGO
Y DATOS DE ALARMA
• “LAS MUJERES NO ESTAN MURIENDO DE
ENFERMEDADES QUE NO PODAMOS TRATAR,
ESTAN MURIENDO POR QUE LAS SOCIEDADES
NO HAN TOMADO AUN LA DECISION SI ESAS
VIDAS VALEN LA PENA SER SALVADAS”
DR. MAHMOUD FATHALLA, PRESIDENTE DE LA FIGO,

CONGRESO MUNDIAL DE LA FIGO, COPENHAGEN 1997
 Paciente 17 años, G1, acude por primera vez a control prenatal, con
un embarazo de 10 semanas de gestación por FUM.
 AHF: Carga para DM2 e HAS
 APNP: Toxicomanias negados
 APP: Solo varicela en la infancia.
 AGO: M-12, r-30x3, DOC, MPF no, G1 (FUM hace 10 semanas)
 EF: FC 78x´, FR 20x´, TA 90/60, Conciente, orientada; CsPs sdp; RsCs
sdp; abdomen FCF aún no audible con pinar, extremidades integras.
 IDX:
 PLAN:
 Acude a control cita de control 2 semanas posterior.
 Se refiere asintomática.
 EF: Consiente, orientada en sus 3 esferas; CsPs sdp, RsCs sdp;
abdomen FCF 156x´, TV diferido; extremidades integras.
 Lab: Hg 11.9, Hto 33, plaquetas 162000, leuc 10,000, glucosa 99,
creatinina 0.9, colesterol 286, triglicéridos 215, Gpo O, Rh
positivo, VDRL negativo; EGO ph 7, leucos 6 x campo, nitritos
positivo, no proteínas.
 IDX:
 PLAN:
RETARDO EN
RESOLUCION DEFINITIVA
DE LA EMERGENCIA
RETARDO EN ACCESO A
LA UNIDAD RESOLUTIVA
RETARDO EN RECONOCER
LA EMERGENCIA
INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA
MEJORAR EL RIESGO REPRODUCTIVO
NUTRICION
PESO
CONDICIONES
PATOLOGICAS TRANSTORNOS
MEDICACION PREEXISTENTES ALIMENTICIOS
ACTIVIDAD FISICA
ESTADO DE HABITOS NO ENFERMEDADES

INMUNIZACION SALUDABLES INFECCIOSAS
ANTECEDEN
TES
ANTECEDENTES
GENETICOS
REPRODUCTIVOS
Y
FAMILIARES
Cadena de eslabones que describe la secuencia de servicios para la mujer
embarazada
R
R
Daño
R
R R R
t
Programas Atención Puerperio
Atención
preventivo Referencia prenatal Parto
prenatal Recién
s 2do nivel
nacido
Evaluación permanente de riesgos
Fuente: Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk
in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:511
3.4 Atención prenatal, a la serie de contactos,
entrevistas o visitas programadas de la
embarazada con personal de salud, a efecto de
vigilar la evolución del embarazo y obtener una
adecuada preparación para el parto, el puerperio
y el manejo de la persona recién nacida. La
atención prenatal, incluye la promoción de
información sobre la evolución normal del
embarazo y parto, así como, sobre los síntomas
de urgencia obstétrica; el derecho de las mujeres
a recibir atención digna, de calidad, con
pertinencia cultural y respetuosa de su
autonomía; además de elaborar un plan de
seguridad para que las mujeres identifiquen el
establecimiento para la atención médica
resolutivo donde deben recibir atención
inmediata. Todas estas acciones se deben
registrar en el expediente clínico.
Fuente: NOM 007, 2016

Prevención Tratamiento
Diagnostico
• Riesgo •Tratamientos
• Identificar oportunos,
preconcepcional
• Educación de la
comorbilidades coherentes y
paciente • Diagnóstico basados en Guías
• Identificación de los oportuno de de practica Clínica y
factores de riesgo enfermedades medicina basada en
• Implementación de evidencia
propias de la
acciones preventivas
gestación
Fuente: GPC de control prenatal con enfoque de riesgo

Historía clínica
Aplicación de Diagnóstico
Td oportuno de embarazo ectopico: IVSA, FUM, sospecha de
embarazo. Valoración Integral
Toda paciente con dolor abdominal en cuadrantes inferiores: PIE, IC
Proporcionar (FC/TAS).
micronutrimientos Busqueda de co-
morbilidad
Ultrasonido a las
11-13.6 semanas Plan de
Seguridad
Iniciar ASA (12 – 28 SDG)Ofertar

y interrupción del embarazo por peligro de muerte,
Detección de VIH,
Calcio a toda paciente con co-morbilidad sífilis y hepatitis
Estudios laboratorio: BH, Gpo Detección de

y Rh, Glucosa, Creatinina, Violencia
ácido úrico, EGO Enfasis <15 años
Fuente: Recomendaciones de la OMS, GPC
Vacunación Tétanos, Continuar con la
Censo de Confirmación temprana influenza en suplementación con
embarazadas de embarazo temporada, DTPA ácido fólico y sulfato
ferroso
Tabla de valoración de Comorbilidades y Detección de

Plan de Seguridad riesgo embarazo no deseado violencia familiar
Detección y
tratamiento de Riesgo para
bacteriuria Tamizaje Diabetes Preeclampsia Riesgo para Riesgo de sepsis
asintomática Gestacional Hemorragia
obesidad DM HTA cardiopatías Etc.
Métodos de
alta
continuidad
Niveles óptimos
TABLA DE VALORACIÓN DE RIESGO
Referencia con estudios de

laboratorio, Plan de Seguridad
y hoja de referencia,
especificando el riesgo y el dx
de envío
EL RIESGO DEBE DE
EVALUARSE EN CADA CONSULTA
ENVIO INMEDIATO
Traslado Seguro
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA EN
EMBARAZO Y PUERPERIO
Embarazo de bajo Embarazo de alto
riesgo mínimo 5 riesgo, referencia
consultas en 1er nivel
inmediata al siguiente
de atención, refiriendo a
nivel resolutivo y
la semana 32 para
valoración al siguiente
seguimiento en
nivel de atención donde consultas en 1er nivel
se resolverá su parto. y a través de TAPS
Fuente: Tabla de valoración de riesgo/Manual de procedimientos de TAPS

Fuente: NOM 007
Dolor de cabeza (Cefalea)
Ver “lucecitas” o Zumbido de oídos

puntos negros (acúfenos)
(fosfenos) Fiebre
Cara y manos
Que se ponga dura la pancita muy “hinchadas (edema de
seguido (contracciones uterinas) pies, cara y manos)
Vómito
Sangrado
Intenso dolor en abdomen, por vagina
epigastralgia o en flanco derecho Salida de líquido por la
(epigastralgia) vagina
CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL
1a: entre las 6 - 8 semanas 5a: 28 semanas
2a: entre 10 - 13.6 semanas 6a: 32 semanas
3a: entre 16 - 18 semanas 7a: 36 semanas
4a: 22 semanas 8a: entre 38 - 41semanas
FUENTE: NOM 007, 2016

IMC ANTES DEL EMBARAZO
IMC BAJO = 12.5 a 18.0 Kg IMC ALTO = 6.81 a 11.35 Kg
IMC NORMAL = 11.35 a 15.89 Kg IMC MUY ALTO = 4.00 a 9.0 Kg

 TODA PACIENTE EMBARAZADA < 15 AÑOS
 REALIZAR DETECCION DE VIOLENCIA Y DEJAR EN

EXPEDIENTE
 EN CASO DE RESULTAR POSITIVO, ENVIAR

INMEDIATAMENTE A HOSPITAL QUE CUENTE CON
PROGRAMA DE VIOLENCIA, NOTIFICAR A LA
JURISDICCION
PLAN DE SEGURIDAD
La mayoría de las pacientes que fallecieron no tenían este
plan o estaba mal requisitado
¿Quién lo debe de llenar? La paciente, con ayuda de un familiar, TAPS

o personal de salud; y el médico debe de verificar su llenado de forma
adecuada.
¿Cuándo se debe de llenar? En el primer contacto que se tenga con la

paciente embarazada, en su domicilio o unidad de salud.
 Diabetes pregestacional o preexistente. Se refiere a las pacientes con diagnóstico
de diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan o se diagnostican durante el primer
trimestre.
 Diabetes gestacional. Padecimiento caracterizado por la intolerancia a los
carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez
durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste.
 La incidencia se reporta entre el 8.7 a 17.7%.
 Maternas: preeclampsia, incremento en tasa de operación cesárea, hemorragia
obstétrica, hasta un 47% de las pacientes que presenten DG desarrollan DM tipo 2.
 Fetales: malformaciones congénitas (4 a 10 veces más), macrosomía, prematurez,
hipoglicemia, hipocalcemia, ictericia, distocia de hombros, síndrome de distrés
respiratorio y muerte fetal. Incremento de la mortalidad neonatal hasta 15 veces
más. Consecuencia a largo plazo como enfermedad coronaria, HAS, dislipidemia,
obesidad y DM tipo 2.
Realizar CTOG 24-
< 92 mg/dl
28 SDG
Repetir
> 92 mg/dl y
glucosa
< 126 mg/dl
sérica
Embarazo < 14 > 92 mg/dl y Diabetes

SDG < 126 mg/dl gestacional
Un valor o
CTOG
más alterado
Diabetes
>126mg/dl
pregestacional
o Si la paciente llega a su primer consulta entre la semana 14 y 23, y presenta uno o
más de los siguientes datos: peso al nace de la paciente > 4 kg, IMC > 30, familiar
de primer grado con DM, antecedentes de DMG en embarazo previo, antecedente
de hijos con peso al nacer > 4 kg, antecedentes de óbito o hijos con malformaciones
congénitas, historia de prediabetes, HAS, glucosuria en embarazo actual,
polihidramnios en embarazo actual.
o Paciente entre la semana 24 y 28 de gestación.

o Se realiza con la paciente en ayuno, administrando 75g de glucosa.
o Se establece el diagnóstico si presenta uno o más valores alterados.
 Referir a segundo nivel de atención a paciente con diagnóstico de DG o diabetes
pregestacional.
 Anotar en el listado de pacientes con diabetes y embarazo.
 Notificar a la jurisdicción.
 Visita domiciliaria por personal TAPs en menos de 72 hr
 Paciente con diagnóstico de DG se debe de reclasificar a la semana 6 a 12
posterior a la resolución del embarazo, solicitando CTOG con carga 75 gr.
 En caso de ser DM2 enviar a servicio de medicina interna.
5.3.1.4 Realizar medición, registro e interpretación de peso, talla,
presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, crecimiento de fondo uterino, movimientos del feto y
frecuencia cardiaca fetal, ultrasonido.
Explorar datos de TVP: Signo Homans, Olow, y Loewenberg
Fuente: NOM 007/GPC de control prenatal con enfoque de riesgo/ Recomendaciones de la OMS
Solicitar
Revisar, En hemoglobinas si glucemia = o Bacteriuria
ultrasonido
discutir y menor de 11g/dl + 92 mg/dl 2 estructural (en
iniciar asintomática: Tx
tomas dg > 126 cualquier
registrar, suplementación (nitrofurantoína
con hierro y Diabetes hospital lo
/amoxilicilina) y
estudios continuar con acido manifiesta cultivo
pueden hacer?)
fónico Envío a 2º A la semana
previos
nivel 16-18
Fuente: NOM 007 / GPC de control prenatal con enfoque de riesgo

USG a toda
paciente con Aplicar vacuna
cirugía uterina anti Rh Aplicar
previa vacuna DTPA
Fuente: NOM 007 / GPC de control prenatal con enfoque de riesgo

5.4.2 La detección oportuna se debe realizar 3 meses
antes del embarazo y durante la gestación.
5.4.4 Para detectar la restricción del crecimiento

intrauterino se debe realizar periódica y sistemáticamente
el seguimiento del incremento del peso materno, altura del
fondo uterino, y del estudio ultrasonográfico, realizado
preferentemente en etapas tempranas del embarazo
(antes de las 20 semanas de gestación), En caso de
sospechar restricción del crecimiento del feto, se debe
confirmar el diagnóstico, clasificar, establecer el manejo y
el seguimiento en el segundo o tercer nivel de atención.

Paciente con bajo riesgo se
Si el USG reporta placenta
envía al siguiente nivel para
previa referirla al Hospital
atención de parto (semana
Segundo Nivel
32)
Fuente: Guía Canadiense/GPC de control prenatal con enfoque de riesgo

Semana 38-40
Valora presentación y situación
Aplica la 2ª dosis de Td
Semana 41 bajo riesgo referirla a segundo nivel de atención para

inducción de trabajo de parto
Fuente: NOM 007/GPC de control prenatal con enfoque de riesgo/ Recomendaciones de la OMS
5.6.1.1 En caso de haberse realizado episiotomía, revisar la 5.6.1.6 El egreso de la paciente podrá efectuarse hasta que hayan
episiorrafia ante la posibilidad de hemorragia o hematoma, dentro de transcurrido las 24 horas del posparto en caso de no existir
la primera hora posparto. complicaciones.
5.6.1.2 En la primera hora del puerperio, revisar a la paciente cada 15 5.6.1.4 En las primeras ocho horas, favorecer la deambulación,
minutos, vigilando el comportamiento de la FC, FR, TA, To, llenado capilar, alimentación normal e hidratación;
hemorragia transvaginal, el tono y altura del útero y el reinicio de la micción
espontánea. Posteriormente, se revisará cada 30 minutos hasta completar las 2
primeras horas del puerperio y luego entre 4 y 8 horas de acuerdo a su
evolución hasta su egreso.

5.6.2 Para la atención del puerperio 5.6.2.2 Vigilar la involución uterina, los loquios, la
mediato y tardío, el personal de presión arterial, frecuencia cardiaca y la
salud debe: temperatura tan frecuente como sea necesario para
prevenir y detectar complicaciones.
5.6.2.3 Proporcionar información completa

a la madre y a su pareja, sobre los
5.6.2.1 Proporcionar 2 consultas, la inicial cuidados de la persona recién nacida,
dentro de los primeros 15 días y la segunda al cuadro de inmunizaciones, lactancia
final del puerperio. materna exclusiva, nutrición de la madre y
los cambios emocionales que ocurren
durante este periodo.

TABLA DE VALORACION DE RIESGO
EMBARAZO DE
BAJO RIESGO EMBARAZO DE ALTO
MINIMO 5 RIESGO REFERENCIA
CONSULTAS EN 1er AL SIGUIENTE NIVEL
NIVEL DE RESOLUTIVO Y
ATENCIÓN, SEGUIMIENTO
REFIRIENDO A LA MINIMO 5
SEMANA 32 PARA CONSULTAS EN 1er
VALORACIÓN AL NIVEL Y MINIMO 5
NIVEL DE CONSULTAS EN EL
ATENCIÓN DONDE SIGUIENTE NIVEL DE
SE RESOLVERÁ SU ATENCIÓN
PARTO.
01 Presión arterial sistólica mayor o igual a 140 o más
02 Presión arterial diastólica mayor o igual a 90 o más
elevación de 20 mm Hg o más sobre las cifras previas durante el primer
trimestre
03 PAM
elevación igual o mayor a 95, en el 2o trimestre
cifra absoluta igual o mayor a 106 mm Hg
04 Proteinuria > de 300 mg/l
05 Tira reactiva igual o mayor 30 mg/dl (1 +)
06 Cefalea intensa o alteraciones visuales o cerebrales persistentes
07 Epigastralgia
08 Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional
09 Ruptura prematura de membranas
10 Temperatura < de 36 ó > 38
11 Somnolencia
12 FR > 20
13 FC igual o mayor a 90
14 Índice de choque (FC/sistólica) > 0.8
15 Sangrado transvaginal
16 Trabajo de parto en embarazo de 36 SDG o menos
17 Trabajo de parto en una mujer con cesárea previa
18 Glucemia > a 105 mg/dl
19 Hb < de 8 gr/100 ml
20 Creatinina sérica > 1.2
21 Rh - Coombs +
22 Cardiopatía
23 Nefropatía
24 Hepatopatía
25 Trombosis venosa profunda
26 VIH (linfopenia < 1500)
27 Depresión
28 Código violeta
ACCIONES PREVENTIVAS
COMORBILI
RIESGO RIESGO
DADES Y RIESGO
PLAN DE PARA PARA
EMBARAZO PARA
SEGURIDAD PREECLAMP HEMORRAG
NO SEPSIS
SIA IA
DESEADO
Plan de Seguridad
Plan de Seguridad
!
!
Plan de Seguridad
!
ACCIONES PREVENTIVAS
PREECLAMPSIA HEMORRAGIA CAUSAS SEPSIS
INDIRECTAS
OBESIDAD ANTECEDENTE CARDIOPATIAS SRIS
PRIMIPARIDAD MACROSOMÍA HIPERTENSION ITU
RIESGO ANTECEDENTE EN LA PACIENTE O CESÁREA DIABETES CARIES
FAMILIARES DIRESOS COAGULOPATIAS NEUROPATIAS CERVICOVAGINITIS
ENF. PREEXISTENTE (HAS, DM, NINGUNO ENFERMEDADES DE LA
COLAGENOPATIAS, LUPUS) COLAGENA
OFERTAR INTERRUPCIÓN TRATAMIENTO DE

Manejo Activo DEL EMBARAZO ACUERDO A MEDICINA
PRIMARIA
Aspirina 75-150mg BASADA EN EVIDENCIA

del alumbramiento
Calcio 1-2 gr CONTROL DE EMBARAZO
DE ALTO RIESGO VALORACION
Carbetocina ODONTOLOGICA
10-14-14-16 Maniobra Bimanual Manejo en 3er IDENTIFICAR SRIS

10-14-14-16
Sulfato de Mg 10-14-14-16 nivel de atención
SECUNDARIA
ANTIBIOTICOTERAPIA EN
Hidratación carga 250 cc Reposición Apego a las guías LA PRIMER HORA DE
Antihipertensivo hídrica/sangre de practica clinica IDENTIFICADO SRIS
UCIA
intravenoso o calcio 4 T´s
antagonista
Interrupción en 6hr
 Paciente 17 años, G1, acude por primera vez a control prenatal, con un
embarazo de 10 semanas de gestación por FUM.
 AHF: Carga para DM2 e HAS
 APNP: Toxicomanias negados
 APP: Solo varicela en la infancia.
 AGO: M-12, r-30x3, DOC, MPF no, G1 (FUM hace 10 semanas)
 EF: FC 78x´, FR 20x´, TA 90/60, Conciente, orientada; CsPs sdp; RsCs sdp;
abdomen FCF aún no audible con pinar, extremidades integras.
 IDX:
 PLAN:
 Acude a control cita de control 2 semanas posterior.
 Se refiere asintomática.
 EF: Consiente, orientada en sus 3 esferas; CsPs sdp, RsCs sdp;
abdomen FCF 156x´, TV diferido; extremidades integras.
 Lab: Hg 11.3, Hto 33, plaquetas 162000, leuc 10,000, glucosa 99,
creatinina 0.9, colesterol 286, triglicéridos 215, Gpo O, Rh
positivo, VDRL negativo; EGO ph 7, leucos 6 x campo, nitritos
positivo, no proteínas.
 IDX:
 PLAN:
Salvando vidas
B. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Triage Obstétrico
Código Mater. Estados Hipertensivos
en el Embarazo, Sepsis y Hemorragia Obstétrica

EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y
DATOS DE ALARMA
Triage Obstétrico,
Código Mater y ERIO.
.
MODELO DE PROBLEMA ACCION DE MEJORA
DEMORAS
1ª DEMORA • Falta de MPF intervalo • Cobertura 100%
• Falta de evaluación • Uso de herramienta al 100% de
de riesgo obstétrico consultas
• Falta de identificación
de violencia • Aplicación de herramienta con
• Falta de identificación signos en hoja posterior
de Depresión. • Aplicación Cuestionario
• Falta identificación de Edimburgo
embarazadas
• Búsqueda activa en censos con
TAPS
2ª. DEMORA • Rechazo • Programa Rechazo Cero
• Falta de comunicación • Establecer redes de apoyo con
entre unidades directores, jefes de ginecología y
jefes de Jurisdicción.
• Falta de plan de
seguridad • Entrega de plan de seguridad al
100% de embarazadas
3ª. DEMORA • Falta de Triage • 100% Triage Obstétrico al
Obstétrico ingreso
• Código MATER tardío • Código MATER en todas las
• Equipos de respuesta áreas
inmediata no • Capacitación e integración de
integrados equipos de respuesta inmediata
en obstetricia.
Programa Nacional de Salud 2007-2012. Secretaría de Salud, México, 2007. pp-18.
Programa de acción específico 2013-2018. Secretaría de Salud. México 2013.
Estrategia % de muertes
Antibióticos para RPM 1
Antibióticos en vaginosis bacteriana 2
Uso de MgSO4 en preeclampsia

REDUCCIÓN DE
Calcio y apirina como profilaxis de EHIE 6
8
HASTA 78% MM
Manejo activo del alumbramiento
Fármacos para prevenir malaria y otras enfermedades
10
3
Vacuna antitetánica 1
Mejorar el acceso para manejo obstétrico básico 40
Mejorar el acceso al aborto seguro 14
Tratamiento para la deficiencia de hierro 4
UN Milenio Project Task Force on Child Health and Maternal Health2005

¿Porqué ocurren errores?
•Fluctuaciones en la carga de trabajo •Síndrome del pasajero
•Interrupciones •Agenda oculta
•Cansancio •Complacencia
•Multitarea •Fase de alto riesgo
•Falla en el seguimiento •Fuerza de una idea
•Transferencias pobres •Fijación de una tarea (objetivo)
•Comunicación inefectiva
•No siguiendo el protocolo
•Excesiva cortesía profesional
•Efecto Halo
ORGANIZACIÓN
DE EQUIPOS
En el año 2016 se pública el
Lineamiento Técnico de
Triage Obstétrico, Código
Mater y Equipos de
Respuesta Inmediata
Obstétrica. Como estrategia
para una buena
sistematización de los
procesos de atención de la
paciente que acude al
servicio de Urgencias.
Sistematización
Triage adecuada categorización y
Obstétrico:
clasificación para la atención de las pacientes
y la derivación oportuna.
Código MATER: Estrategia para el llamado ante
una emergencia obstétrica.
ERIO: Atención segura y oportuna por personal

calificado.
TRIAGE OBSTÉTRICO
Código Rojo
(Emergencia)
Flujo vaginal fétido y/o purulento.
CODIGO
MATER
>1 Sat Oxigeno por oximetría </= 92%
Código Amarillo
(urgencia calificada)
Puede haber ictericia.
URGENCIAS
OBSTÉTRICAS 131/91 mm Hg,
0.7 a 0.99
Código Verde (urgencia
no calificada)
VALORACIÓN
EN 30 MIN.
TA: 100/60 – 130/90, IC: <0.7, FC:60-80x´, temperatura: 35.1- 37.4
FR: 17 – 19x´, Saturación de oxígeno por oximetría: >92%
Procedimiento del Triage
Obstétrico.
Código MATER.
Estrategia implementada de reacción inmediata que

lleva acabo el equipo multidisciplinario (ERIO), en la
atención de la paciente obstétrica en estado critico y
el producto de la concepción.
Objetivo:
Priorizar su atención, diagnóstico y
tratamiento.
“Debe de funcionar en todos los turnos y en todas las
áreas…”
Código MATER.
Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.
Hemorragia Obstétrica.
Sepsis y choque séptico en el embarazo.

Objetivos Código MATER
 Disminuir la tasa de mortalidad materna.
 Definir el proceso de atención de la paciente obstétrica en estado crítico.
 Asignar actividades específicas de los integrantes del equipo

multidisciplinario de acuerdo a su área de responsabilidad.
 Implementar un sistema de evaluación de desempeño a través de

estándares e indicadores previamente establecidos.
 De acuerdo a la evaluación de resultados obtenidos estar en condiciones

de establecer retroalimentación con el equipo multidisciplinario, medidas
correctivas y estrategias de mejora.
Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica
Esta dirigido a la detección, control y tratamiento

inmediato e integral de las emergencias obstétricas, de
las enfermedades preexistentes e incurrentes o
concomitantes durante el embarazo, parto y/o
puerperio.
Los ERIO deben estas disponibles, tener habilidades en
cuidados críticos, actitud de servicio y participación en
equipo.
Objetivo: Agilizar la estabilización de la paciente.
Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica
A: Identificar (signos de alarma):
•Signos y síntomas de Choque
•Hipertensión o hipotensión arterial.
•Convulsiones tónico-clónicas.
•Alteraciones del sensorio o estado de coma.
•Sangrado transvaginal o de otra vía.
•Taquicardia - taquipnea, cianosis, hipertermia > 38.5 °C, hipotermia < 36.0 °C.
B: Tratar (Seguir guías clínicas y lineamientos establecidos) para el manejo de:

•Preeclampsia-eclampsia.
•Hemorragia obstétrica.
•Sépsis.
C: Trasladar
•De acuerdo al caso al servicio de Admisión de Tococirugía, Unidad de choque,
cuidados intensivos obstétricos o a otra Unidad Hospitalaria.
Integrantes del Equipo
MATER.
Subdirector médico o asistente de la dirección y jefe de enfermeras.
Ginecobstétra.
Especialista en Medicina Crítica o Anestesiólogo.(Médico Internista).
Pediatra o Neonatólogo.
Cirujano General.
Médico General.
Enfermería.
Trabajo Social.
Personal de Laboratorio.
Banco de Sangre.
Rayos X.
Camillero.
Alineación del equipo
A-B-B-C-D-E 10-14-14-16
A
D E
B B
LIDER
LIDER DE ATENCIÓN.
GINECOBSTETRA ó MEDICO GENERAL 1.
Dirige al equipo MATER.

Realiza rastreo ultrasonográfico básico.
LIDER
Evalúa las condiciones obstétricas de la paciente.
Realiza exploración física completa.
Realiza manejo de la paciente de acuerdo a las Guías de Practica Clínica,
lineamientos técnicos y NOM para la atención de la paciente.
Lineamiento técnico Triage obstétrico, código mater y equipos de respuesta inmediata obstétrica. México 2016
LEO Rosa María Alvarado Berrueta, LEO Margarita Arroyo Vázquez, LE Celeste Hernández Pérez, LEO Marina Vélez Calderón EEP Patricia Márquez Torres. (Abril-junio 2012). Manejo del Triage
Obstétrico y Código Mater en el Estado de México. Revista de Enfermería Universitaria UNAM-ENEO, 9, 61-73.
VIA AÉREA O CABEZA. (A)
MEDICO GENERAL 2, ANESTESIÓLOGO, ENFERMERA (A).
Colocar oxígeno con mascarilla-reservorio a 10 lit por minuto si la
saturación es < 94% ó a 4 lit por minuto si la saturación es > a 95%.
Monitoreo cardiopulmonar de la paciente.
Contacto verbal continuo con la paciente. A
Conocer las condiciones materno-fetales y determinar el manejo
anestésico de la misma.
Intubación orotraqueal.
Participación activa en la reanimación hemodinámica.
BRAZO IZQUIERDO. (2B)
ENFERMERA (B).
Medición de signos vitales, TA, FC, FR, Temperatura, Saturación de oxígeno,

índice de choque (FC/TAS).
Canalizar vía periférica por arriba del diafragma con catéter # 14.
Administración de medicamentos.
Administración de soluciones.
Administración de Hemoderivados.
B
Aspiración de secreciones.
Asistente para intubación.
Acompaña a la entrega del paciente al servicio correspondiente.
BRAZO DERECHO (2B).
ENFERMERA (B).
Canalizar vía periférica por arriba del diafragma con catéter # 14.
Administración de soluciones.
Toma de muestras de laboratorio: Biometría hemática, química sanguínea,
perfil toxémico, examen general de orina, cruzar y tipar, tubo seco a la pared.
Bililabstix.
Preparar para procedimiento quirúrgico. B
Vendaje de Miembros inferiores.
Instalación de sonda Foley # 16.
ENFERMERA CIRCULANTE (C).
Prepara medicamentos
Provee material de curación.
Prepara soluciones.
Maneja carro rojo y caja roja.
Enfermera Administrativa. (D).
Control de medicamentos, soluciones y hemoderivados administrados.

Datos de la paciente.
Control de tiempos.
Requisita hoja de evaluación inicial.
D
Trabajador Social ó Administrativo. (E)
Vinculación con los familiares de los pacientes.

Enlace telefónico con otros hospitales.
Informa sobre el estado de salud de la paciente.
Consentimiento informado. E
Registro de Actividades del
Código MATER.
Proceso de Atención del
Código MATER
Ante cualquier
situación que ponga
en peligro la vida de
la paciente:
CÓDIGO MATER
PREECLAMPSIA CON DATOS DE
SEVERIDAD, HIPERTENSIÓN CRÓNICA
CÓDIGO
CON PREECLAMPSIA SOBRE
AGREGADA Ó ECLAMPSIA ESTADO
MATER… POSTICTAL…
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO:
CLASIFICACIÓN
• Preeclampsia:
• Hipertensión (≥140/90 mmHg).
• Proteinuria (cociente proteína/creatinina urinarias (CoPrCr) ≥ 0.3
mg/dL).
• Preeclampsia con criterios de severidad:
• Clínicos: Cefalea intensa acompañada de acufenos o tinnitus, fosfenos,
escotomas, epigastralgia, disnea.
• Biofísicos: TA ≥ 160/110 mmHg, saturación de oxígeno < 94%.
• Bioquímicos: Trombocitopenia < 100 mil, creatinina ≥ 1.2 mg/dL, AST y / o
•ALT ≥ 60 mg/dL, DHL > 600 mg/dL.
• Eclampsia:
• Epilepsia o coma.
.
Tessa E. R. Gillon, Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Systematic Review of International Clinical Practice Guidelines,
PLoS ONE 9(12): e113715. doi:10.1371, December 1, 2014
OXIGENO A 4 lt/min (SO2 >94%,
< 94% O2 a 10 lt/min)
• 4. Mater código
Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Ventilatoria
• Murmullo Vesicular Preeclampsia
• Estado de conciencia
Nifedipino VO 10 mg c/20 (min

máx. 50mg), o
Toma de muestras Hidralazina 5 mg c/20 min (máx. 30
mg), o
Labetalol 20-40-80-80 c/10 min
Solución Hartman 80
(máximo 220 mg)
cc por hora de
mantenimiento (no MgSO4 4 gr /sol. fisiológica 250 cc
5.permitiendo
Monitoreobalance
y Manejo Hídrico p/20 min
positivo de más de 7.MgSO
Magnesio Sulfato
4 10 gr /sol. fisiológica 400 cc
2500 cc) pp 50ml/hr
En caso de no tener IV, 10 gramos
de MgSO4 en cada glúteo.
TA cada 20 minutos
(Signos vitales) Descender la TAD
“paulatinamente” a menos de 105,
no menos de 90 o descender la
PAM 15% en las primeras 2 hrs con
una TAD >110
TRASLADO Diuresis (0.5 – 1 ml/kg/hr), reflejo

SEGURO patelar, FCF, trabajo de parto,
medias elásticas
NO existe Dx. de Eminencia de
Eclampsia, Preeclampsia
Estabilización de la
Atípica, Enfermedad
paciente
hipertensiva
Evitar sobrecarga de del embarazo a
preferentemente se
clasificar
líquidos por el riesgo de realizará en UCIA.
Edema Agudo de
pulmón.
NO SUBESTIMAR EL DOLOR EN EPIGASTRIO:
LA EPIGASTRALGIA PUEDE SER SECUNDARIA EL ANTIHIPERTENSIVO
A DE
LA INFLAMACIÓN DE LA CAPSULA HEPÁTICA Y ELECCIÓN ES EL
ES UN DATO DE SEVERIDAD NIFEDIPINO TABS 10 MG,
USAR SULFATO DE MAGNESIO SEGUIDO DE LA
COMO ESTABILIZADOR DE Priorizar la vida de la
HIDRALAZINA
MEMBRANANo Y PREVENTIVO DE paciente por encima de
interrumpir el
CONVULSIONES la vida del producto (la
embarazo en <1 hora y
bradicardia fetal NO es
> 6 horas sin previa
indicación de
estabilización de la
interrupción urgente)
paciente
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Exceso de pérdida sanguínea proveniente del útero
asociada con el trabajo de parto o el nacimiento del recién
nacido. Es definida como la pérdida sanguínea mayor a
500 ml o aquella cantidad que afecta de manera adversa
la fisiología materna, como la presión arterial y
hematocrito. La hemorragia postparto se divide en 2
categorías, inmediata (dentro de las primeras 24 hrs
después del nacimiento) y tardía (después de las 24 hrs
postparto).
Index Medicus Año de introducción 1990.

Antes de empezar recuerde…
• El útero grávido puerperal tiene un flujo

sanguíneo de 500 y hasta 750 ml/min
• La oportunidad en la contención de la
hemorragia es la diferencia entre vivir, vivir
con secuelas o morir
• La hemorragia post parto es la primera causa
de muerte en zonas de bajo desarrollo
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO
Manejo Activo del Tercer Periodo del trabajo de parto (ACTúa)
Aplicar oxitocina. 10 UI intramuscular.

◦ A la salida del hombro anterior o inmediatamente después del parto
Corte tardío del cordón umbilical/clampeo.

◦ Apego inmediato, palpación del cordón umbilical.
◦ Esperar de 1 a 3 min o hasta el cese del latido.
Tracción controlada del cordón umbilical.

◦ Maniobra de Brand Andrews.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Reanimación Manejo activo del tercer periodo
Oxitocina después de salir hombro
Cortar cordón 1-3 min, tracción controlada
Valorar tono después de alumbramiento
Reanimación
Compresión Bimanual, CODIGO MATER Pérdida sanguínea>500 ml, sangrado rápido Dos catéteres IV del # 14
iniciar manejo medico con TA disminuido, FC y FR aumentado, síntomas Oxígeno con mascarilla
oxitocicos HEMORRAGIA POSTPARTO Monitoreo de TA, FC, gasto urinario
Usar abordaje en equipo BH, pruebas cruzadas/ tipo de sangre
Laceración de tracto uterino

Útero blando Placenta retenida Sangre no coagulando
Inversión uterina
TONO 70% TRAUMA 20% TEJIDO 9% TROMBINA 1%
Suturar laceraciones Inspeccionar placenta,

Oxitocina: Valorar tiempos de coagulación
Drenar hematomas > 5cm
20 UI en 1 litro, pasar 500 mL en carga Extracción manual de placenta Reemplazar factores
y luego 250 ml/hr Reposición de útero invertido con analgesia, Curetaje
Plasma fresco congelado
Metilergonovina:
0.2 mg IM Pérdida Sanguínea > 1000 ml:
Misoprostol: HPP Severa
Transfundir Paquetes Globulares, plaquetas, factores
600 mcg SL o en carrillos Consultar anestésia, cirugía
CARBETOCINA:
100mcg IV
Pérdida sanguínea > 1500 ml
Instaurar Protocólo de transfusión masiva
Empaquetamiento uterino, Tamponamiento con Balón,
Embolización/ ligadura de vasos, Sutura de compresión
Factor Recombinante Vlla, Mantenimiento de TA con vasopresores
Considerar unidad de cuidados intensivos
Histerectomía
ABORTO
1RA MITAD ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
2DA MITAD DPPNI
RUPTURA DE LA VASA PREVIA
HEMORRAGIA PARTO RUPTURA Tono

UTERINA
OBSTETRICA
ATONIA UTERINA
CAUSA UTERINA INVERSION UTERINA
RETENCION PLACENTARIA
ACRETISMO PLACENTARIO Trauma
PUERPERIO
DESGARROS CERVICAL
CAUSA EXTRAUTERINA DESGARROS VAGINAL
DESGARROS PERINEALES
HEMATOMAS
Tejido
Trombina
COMPRESION
BIMANUAL
42
Oxígeno de 4-10 lt/min (Sat O2 >94%)
Frecuencia Cardiaca
4. Mater código
Frecuencia Ventilatoria
Murmullo Vesicular Hemorragia
Estado de conciencia
Postparto
I 1000
II 1000 + 1000
Calcular IC para identificar el IV 1000 + 2 plasmas
grado de Choque (FC/TAS) IV 1000 + 100 +3 plasmas
Toma muestras
MEDICAMENTOS
I 1000
II 1000 +1000 3-5’ Oxit 40 UI/1000 ml
III 1000 + 2 paq glob 500 ml
IV 1000 + 1000 + 3 paq glob 5. Monitoreo y en 10 minHídrico
Manejo
250 ml c/ 30 min
Tome SV cada 15 minutos 6-7’ Ergonovina 1 am IM

DIURESIS cada 15 min
6’ Misoprostol 3 tab SL
Carbetocina 100 mcg/ml
Traslado 6. Maniobra Bimanual

Seguro Maniobra bimanual/balón Bakri
+ Técnica ZEA/4T’s
Pinzamiento vaginal de arterias
uterinas
Francisco Zea-Prado, Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal:

Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica, Perinatología y Reproducción Humana
Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
uterinas
Francisco Zea-Prado, Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal:

Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica, Perinatología y Reproducción Humana
Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
Clasificación del estado de choque por
suDEíndice
IS: INDICE SHOCK= FC/TAS
INDICE Perdida de Volumen sanguineo Grado Shock Hipovolemico
< 0.5 – 0.7 NORMAL -

0.7 a 0.9 < 20% 500-750 ml Clase I
0.9 a 1.1 20-30 % 1000-1500 ml Clase II
1.1 a 1.3 30 - 50 % 1500-2000ml Clase III
> 1.3 50 - 70 % 2500-3500 ml Clase IV

Tratamiento
Tratamiento:
• Grado II: Reposición de líquidos 3:1, usando soluciones

cristaloides.
• Grado III y Grado IV: Transfusión masiva.
J. Hope Kilgannon, Association Between Arterial H_yperoxia

Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital
Mortality, American Medical Association, June 2, 2010, Vol
303.
Síndrome de
Respuesta Choque
Sepsis Sepsis grave
Inflamatoria Séptico
Sistémica
FC > 90 x ‘
Sepsis
SIRS Sepsis
FR > 20 x ‘ o
PaCO2 < 32
mmHg Disfunción
orgánica
Temp > 38°C •Acidosis
ó < 36°C •Respiratoria Hipotensión
Infección •Falla renal que no
sospechada o •Hipotensión *
Leucocitos < 4 responde a
demostrada •Trombocitopeni
000 ó > 12 000 volumen
a…
ó > 10% bandas
SEPSIS CHOQUE
SIRS SEPSIS SEVERA SEPTICO
DOM CID
< 94% O2 a 10 lt/min) SEPSIS
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA VENTILATORIA
MURMULLO VESICULAR
Antibioticoterapia de amplio
espectro antes de la primera
Toma Labs (Bh completa, QS, hora.
EGO y cultivos) Niveles de
Lactato, Gasometria. Cateter 14´ 500 cc Cristaloides (125-
(INMEDIATO) 200ml/hr)
Cateter 14´ 500 cc Cristaloides MEDICAMENTOS

o 30 ml/kg (125 – 200ml/hr)
0´ Triple esquema de antibiótico
(gram + (macrolidos), gram –
Tome TA y Temperatura cada 15 (cefalosporinas 3ra generación),
minutos anaerobios (metronidazol))
DIURESIS cada 20 min
Alergica a Penicilina: Macrolido +
Aminoglucosido.
TRASLADO
Foley 16 FR.
20’ Exploración armada
30’ AMEU o LUI o HTA+SOB
Reanimación “Maniobra correcta en momento correcto”
Identificar temprana paciente con sepsis grave y choque séptico
Índice de Choque > 0.9, lactato sérico > 4 mmol. PAS < 90 mmHg
Datos de sepsis Grave. Cuadro 1 NO retardar
tratamiento
Salvar 1. Salvar
1. Oxigeno suplementario y/o VM lograr Sp02 > 94%
1 hora 2. Colocar 2 accesos venosos periféricos calibre 14 Fr.
1. Toma de hemocultivos. Líquidos 500 ml Hartmann carga
2. AB de amplio espectro. Líquidos 500 ml Sol Hartmann carga
2. Optimizar. Continuar con Reanimación: Índice de choque > 0.9 o Lactato > 4 mmol.
Optimizar
1-6 horas
Nares-Monares-Hernandez  En caso de no administrar segundo bolo mantener soluciones de 200 a 125 ml/h.
Conclusiones
Todo centro hospitalario deberá de realizar una clasificación de pacientes
“ Triage Obstétrico”
Adaptar herramientas en la identificación de pacientes embarazadas que

requiere evaluación urgente por medico (Código MATER).
Integración de Equipos de Respuesta Inmediata (ERIO) en todos los

turnos.
Capacitación continua del personal medico, enfermería, paramédicos, y

personal que tenga contacto con la mujer embarazadas
Divulgación de protocolos de actuación rápida.
“La sabiduría consiste no solo en ver lo
que tienes ante ti, sino prever lo que va
a venir”
Terencio
Salvando vidas
C. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

EN EL PRIMER TRIMESTRE

Complicaciones del Embarazo en el Primer
Trimestre
ABORTO
1RA MITAD ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
2DA MITAD DPPNI
RUPTURA DE LA VASA PREVIA
HEMORRAGIA
PARTO RUPTURA UTERINA
Tono
OBSTETRICA
ATONIA UTERINA
CAUSA UTERINA INVERSION UTERINA Trauma
RETENCION PLACENTARIA
ACRETISMO PLACENTARIO
PUERPERIO
DESGARROS CERVICAL Tejido
CAUSA EXTRAUTERINA DESGARROS VAGINAL
DESGARROS PERINEALES
HEMATOMAS
Trombina
Diagnóstico
Clínico: de embarazo
◦ Antecedentes de amenorrea.
◦ Examen físico.
Laboratorio:
◦ hGC cualitativa.
◦ hGC cuantitativa.
◦ Progesterona.
Ultrasonido:
◦ Auscultación con doppler.
◦ Imagen.
Sangrado en el Primer Trimestre
Aborto espontáneo: Ocurre en 15% de embarazos diagnosticados.

Embarazo ectópico.
Enfermedad trofoblástica .
Sangrado Cervical.
Causas no relacionadas con el embarazo.
Criterios discriminatorios
Basados en historia clínica, niveles cuantitativos de hGC y hallazgos sonográficos.
Son herramientas para distinguir un embarazo intrauterino normal de un aborto

espontáneo o embarazo ectópico.
Signos de Embarazo Temprano
Edad Embriológico/Ultrasonido/Correlación hCG
gestacional
(semanas)
3 to 4 Sitio de implantación – Engrosamiento decidual
4 Trofoblasto – Flujo peritrofoblástico en Doppler color
Saco gestacional visible tipícamente cuando la hCG alcanza

4 to 5
1,500 a 2,000 mUI/mL
5 to 6 Saco de Yolk
5 to 6 Embrión y actividad cardiaca

Patrones de cambios de hGC
Barnhart KT. Ectopic

pregnancy. NEJM
2009;361:379-87
Copyright© 2009,
Massachusetts Medical
Society. All rights
reserved.
Niveles de progesterona
La medición única al inicio del embarazo puede ayudar a predecir la
localización del embarazo cuando el ultrasonido es inconcluso.
Un nivel de progesterona < 5 ng/ml está asociado con aborto
espontáneo o embarazo ectópico.
Un nivel de progesterona > 25 ng/ml tiene una asociación fuerte con
un producto intrauterino vivo.
Raramente se usa ya que los niveles cuantitativos de hGC en serie y el
ultrasonido transvaginal han mostrado ser la estrategia mas costo
efectiva para diagnosticar embarazo ectópico.
Saco Gestacional Normal
Forma redonda
Útero Localización en el fondo
uterino
“Anillo” ecogénico
rodeando el saco
SACO
Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea

Patofisiología del Aborto Espontáneo
Anomalías genéticas.
Factores ambientales internos.
◦ Uterino: anormalidades, leiomiomas, Cérvix incompetente.
◦ Exposición Materna Dietiletilestrol
◦ Defecto de la fase lútea.
◦ Factores inmunológicos.
Factores ambientales externos.
◦ Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaína).
◦ Radiación.
◦ Infección.
◦ Exposición a productos químicos.
Edad materna avanzada.
Evolución Clínica
Amenorrea, síntomas de embarazo.
βGCh positivo.
Sangrado vaginal.
βGCh estable o disminuido.
Dolor en el área inferior del abdomen o espalda.
Expulsión de los productos de la concepción.
Exploración Física
Exploración abdominal.
◦Localización del dolor, rebote, distensión.
◦Exploración pélvica con espéculo.
◦Valoración de la dilatación.
Exploración bimanual
◦Tamaño uterino, anexos dolorosos.
Tratamiento de Aborto
Si hay sangrado presente 50% tienen aborto espontáneo.
La presencia de FCF es de buen pronóstico.
Identificar pacientes en riesgo de sangrado o infección.
No hay indicación para el uso de antibióticos de rutina.
Abordar la necesidad de anticonceptivos.
Muertes por aborto inseguro = Muertes directas y prevenibles
Aborto Espontáneo
Opciones de Tratamiento
Quirúrgico:
◦ Dilatación y curetaje.
◦ Aspiración manual endouterina (AMEU).
Médico: Misoprostol (uso fuera de sus indicaciones).

Tratamiento médico y expectante
Aborto incompleto: tratamiento expectante y médico con
misoprostol, ambos son altamente exitosos.
Aborto retenido: tratamiento médico con misoprostol y tratamiento
quirúrgico son más efectivos que tratamiento expectante.
Mujeres tratadas expectantemente tienen más visitas a la consulta
externa que aquellas tratadas con misoprostol.
La cirugía esta relacionada con más complicaciones de trauma e

infecciones que el tratamiento con misoprostol.
REGÍMENES Y EFICACIA MIFEPRISTONA Y
MISOPROSTOL ENTRE 9 Y 13 SEMANAS
REGÍMENES Y EFICACIA
MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL ENTRE 9 Y
13 SEMANAS
DOSIS DE MISOPROSTOL EN EL ABORTO
INDICACION DOSIS VIA NOTAS
ABORTO 800 ug cada 4 horas / Sublingual Indicaciones de alarma en

TERAPEUTICO 3 dosis Vaginal ambulatorio. 84% eficacia.
1er. TRIMESTRE Bucal Revisión a las 2 semanas
ABORTO 400 ug cada 4 horas / Sublingual o Eficacia de 80% aprox.
TERAPEUTICO 5 dosis vaginal Manejo hospitalario.
2do. TRIMESTRE 13-20 semanas Necesidad de entrenamiento
quirúrgico para D&E.
200 ug cada 4 horas / A menor edad gestacional
5 dosis mayor dosis.
21-27 semanas
ABORTO 600 ug DU Oral Indicaciones de alarma.
INCOMPLETO Bucal Revisión a 14 dias en
400 ug DU Sublingual embarazos no complicados
del primer trimestre.
EMBARAZO 800 ug DU Vaginal Revisión a 14 días.
ANEMBRIONICO Bucal Eficacia 84%.
PREPARACION 400 ug DU Vaginal 3 a 4 horas antes de la
CERVICAL PARA Bucal
From: Weeks A & Faundes A. International instrumentación
Journal of Gynecology and Obstetrics 2007;99:S156-9.
D&E
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Resumen
Misoprostol: dosis vs. efectividad
www.misoprostol.org
La AMEU es recomendada
por la Organización Mundial
de la Salud (OMS)
y la Federación Internacional
de Ginecología y
Obstetricia (FIGO)
Ventajas de la aspiración endouterina
Bajo riesgo de infección y/o lesión

Se requiere poca o ninguna dilatación del cuello uterino
Se puede realizar como un procedimiento de paciente externa (ambulatorio)
Se necesitan menos medicamentos anestésicos comparado con el LUI
Autorización
REQUISITOS
ABC Bvejiga vacía
Cervix limpio
PROCEDIMIENTO
ANA lgesia (30 min previos)
AMEU
RECTIFICA
UTERINA
ENsamble
CION
VAcíoTO rnillo
VERificar
Maniobras
DEsensamble
Cólico
Colapso de cánula
RATIFICACION
Cánula con espuma
Contenido en jeringa
vellosidades Anticoncepción
Evacuación
partes fetales postevento
decidua Use obstétrico
Bloqueo
Paracervical
Dilatación del Cérvix
Necesario cuando el canal

cervical no permite el paso de la
cánula apropiada.
Dilate gentilmente utilizando
dilatadores y cánulas de tamaño
cada vez más grande.
O, administre misoprostol varias
horas previas al procedimiento.
Cureta en posición
AMEU Instrumentos e insumos
Insertando la cánula
Uniendo la cánula AMEU
Creando Vacío – Primer Paso
Creando Vacío– Segundo Paso
Vaciando el útero
Gire la jeringa gentilmente cuidando no

retirar la apertura de la cánula más allá
del orificio cervical.
No sujete la jeringa del émbolo.
Liberando el mango de la válvula
Cuando se libera el mango de la válvula,

el vacío es transferido por la cánula
hacia el útero.
Sangre, tejido y burbujas fluirán a través
de la cánula hacia la jeringa.
Embarazo Ectópico
Ocurre en 1:100 embarazos.

La segunda causa más común de mortalidad materna.
¡El diagnóstico temprano es esencial!

Antecedente de embarazo ectópico previo.
Cirugía tubárica anterior.
Infecciones tubáricas anteriores.
Anticonceptivos solamente con progesterona.
Anticoncepción con DIU.
Muchos ocurren en las mujeres que

no tienen factores de riesgo.
Embarazo Ectópico:
Fisiopatología y Sintomatología I
Concepción Implantación Normal

Tubárica en la Salpinge hGC
Amenorrea Síntomas del

embarazo
23
Embarazo Ectópico:
Fisiopatología y Sintomatología II
Disminución Erosión
del riego Muerte Disminución tubárica
Sanguíneo placentaria de hGC
Pérdida de Sangrado y Dolor

síntomas desprendimiento
de restos
24
Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología III
Hemorragia Shock Muerte

intraperitoneal
Dolor abdominal, Síncope, Muerte

Dolor en los hombros, signos
Abdomen asintomático, ortostáticos
Abdomen pastoso
25
Diagnóstico del Embarazo Ectópico
Los valores de βGCh NO se duplican en 48-72 horas.
Bajo nivel sérico de progesterona.
Ecografía (transvaginal).
◦ Embarazo intrauterino descarta embarazo ectópico.
◦ No saco gestacional + βhCG > 1800 es altamente sugestivo.
◦ Saco gestacional / embrión fuera del útero confirma embarazo ectópico.
◦ Errores: saco pseudogestacional, ruptura del cuerpo lúteo.
Signos extrauterinos de
embarazo ectópico
Signos _________ _____Riesgo de Embarazo

Ectópico
No masas ni líquido libre. 20%

Cualquier líquido libre. 71%
Masa ecogénica. 85%
Líquidos en cantidades
moderadas a grandes. 95%
Masas ecogénicas con líquidos. 100%
Mahony et.al JLM 1985;4:221-228

Opciones de tratamiento embarazo ectópico
Quirúrgico: salpingectomía o salpingostomía:

◦ Laparotomía abierta.
◦ Laparoscopia.
Enfermedad Trofoblástica
Incidencia = 1:1000-1500 embarazos.
Factores de riesgo.
◦ Enfermedad molar previa.
◦ Embarazo en los extremos de la vida reproductiva.
Mola hidatiforme completa.
◦ Proliferación de la placenta en ausencia del feto; 46XX.
◦ Inflamación de la villi placentaria, como racimo de uvas.
Mola parcial.
◦ Placenta molar + feto no viable; 69XXY.
Recurrencia.
◦ Coriocarcinoma metastático.
Manifestaciones Clínicas
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre.
Niveles de βhGC más altos de lo esperado.
El tamaño del útero > que la fecha sin que se escuche el latido fetal .
Hiperémesis.
Al inicio del embarazo – induce la hipertensión
Tirotoxicosis.
Crecimiento de los ovarios.
Tratamiento de la Enfermedad
Trofoblástica
Evacuación inmediata del útero.
Control seriado del βhGC.
Un año de anticoncepción.
Recurrencia.
◦ Ocurre en 20% con mola completa.
◦ Invade el miometrio o se transforma en metastático.
◦ Tratamiento con metotrexato.
La mayoría pueden concebir, tener embarazo normal.

Algoritmo
Salvando vidas
D. EQUIPOS DE RESPUESTA
INMEDIATA. ERIO
Caso Práctico

INTEGRACION DEL EQUIPO DE
RESPUESTA INMEDIATA
(ERIO)
LIC. MARTHA GUADARRAMA ROSALES.
INTRODUCCIÓN
Es importante recalcar que las
mujeres que fallecen en los
hospitales en algunos casos es
debido a fallas o retrasos en la
atención de la emergencia
obstétrica (médica o quirúrgica) y
por lo que durante los últimos años
se han implementado estrategias que
en forma consecutiva buscan
disminuir la morbilidad y mortalidad
materna.
De éstas, el Triage Obstétrico el
Código Mater y el ERIO representan
una experiencia factible.
CODIGOS DE
EMERGENCIA
• Los códigos de
emergencia, o sistemas de
respuesta rápida, son
equipos humanos con
funciones específicas que
se anticipan o previenen
el paro cardiorrespiratorio
y la muerte en los
pacientes
TRIAGE
• La palabra "triage" proviene del

francés (vocablo trier) y
significa selección o
clasificación.
• El TRIAGE es la clasificación
que se otorga a los pacientes
basadas en la gravedad de sus
lesiones o problemas médicos,
para identificar la prioridad
asistencial, en función de los
recursos disponibles
OBJETIVOS DEL
TRIAGE
Abatir la muerte materna.
 Valorar rápida y de una manera ordenada

a las pacientes
Priorizar la atención a la paciente con riesgo

o urgencia obstétrica.
Asignar el área de tratamiento adecuada.
 Disminuir la ansiedad del paciente y la

familia al establecer una comunicación inicial
y proporcionar información sobre el proceso
de atención.
Clasificación:
• Se basa en un sistema de puntuación que consiste en un método

sencillo mediante la utilización de mediciones fisiológicas de rutina
para identificar a las usuarias en riesgo. Esté sistema facilita la
asistencia oportuna a todas las usuarias.
• Elementos para la evaluación:
• 1. Observación de la usuaria
• 2. Interrogatorio
• 3. Signos vitales
• 4. Exploración rápida
CODIGO MATER
Definición:
El Código Mater es la activación de un
mecanismo de alerta o de llamado al
personal del Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica (ERIO), para
atender una emergencia y salvar la vida
de la madre y el producto de la
gestación.
Es un proceso vital que debe ser

simple, confiable, fácil de recordar,
llegar a todos los espacios físicos de la
unidad, no propiciar errores en el
llamado, especificar el lugar de donde
se está dando la alerta
ERIO
EQUIPO DE RESPUESTA
INMEDIATA OBSTETRICA
• Un Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica (ERIO),
está conformado por personal
de salud de diferentes
especialidades, que brinda
cuidados a la paciente
obstétrica en estado crítico o
inestable, en el lugar que se
requiera, como respuesta a la
activación de una alerta visual
y/o sonora.
OBJETIVO DEL ERIO
• Agilizar la
estabilización de la
paciente mediante
una adecuada
coordinación y
comunicación entre
los integrantes.
OBJETIVO
A Identificar (signos y síntomas de alarma)

• Signos y síntomas de Choque
• Hipertensión o hipotensión arterial.
• Convulsiones tónico – clónicas.
• Alteraciones del sensorio o estado de coma
• Sangrado transvaginal o de otra vía
• Taquicardia- taquipnea, cianosis, hipertermia >38.5°C, hipotermia <
36.0°C
B Tratar (Seguir guías, lineamientos clínicos, establecidas)
• Pre eclampsia- eclampsia
• Hemorragia obstétrica
• Sepsis.
C Trasladar oportunamente
Integrantes del equipo:
4. Personal Médico Especialista en Pediatría.
1. Subdirectora/or Médica/o o Asistente de
5. Personal Médico Especialista en Cirugía G.
Dirección y Jefa/e o Subjefa/e de Enfermeras.
6. Personal de Enfermería.
2. Personal Médico Especialista en Gineco-
Obstetricia. 7. Personal de Trabajado Social.
3. Personal Médico Especialista en Cuidados 8. Personal de Laboratorio.
Intensivos o en Anestesiología (en su caso una 9. Personal de Banco de Sangre o servicio de
Médica o Médico Especialista en Medicina transfusión.
Interna o Gineco-Obstetra con especialización 10. Personal de Rayos X.
en Medicina Crítica). 11. Camilleros.

•PRACTICA
Coordinadora/o, Subdirectora/or
Médica/o o cargo administrativo
similar
• Establece comunicación para la aceptación de
pacientes obstétricas al hospital, siempre en
coordinación con el personal médico encargado
del área.
• Verifica que se cumpla en forma adecuada el
proceso de atención de la paciente.
• Documenta en bitácora y/o reporte específico
las actividades del equipo.
• Si el ERIO descarta una emergencia obstétrica,
la coordinadora o coordinador consigna en la
nota médica el diagnóstico probable, las
medidas implementadas y el área a donde se
derivará a la paciente realizándose la entrega
personalizada.
Líder del Equipo: Personal Médico Especialista
en Cuidados Intensivos (en su caso un Médico/a
Especialista en Medicina Interna o Gineco-
Obstetricia con Especialización en Medicina
Crítica).
• Debe ser la persona mejor capacitada del equipo en protocolos de
reanimación.
• Dirige y participa activamente en la atención médica de la paciente.
• Realiza valoración neurológica, cardio-hemodinámica, hematológica,
respiratoria, renal y metabólica de la paciente.
• Inicia medidas de apoyo órgano funcional y tratamiento multi-orgánico.
• Participa en la selección del personal que participará en el Equipo de
Respuesta Inmediata Obstétrica.
• Verifica que el personal se encuentre debidamente capacitado,
evaluándolo en forma permanente.
• Informa al familiar o responsable de la paciente, del estado de salud al
término de la intervención del equipo (ERIO).
• Registra las actividades del Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica
(ERIO) en el formato correspondiente, mismo que será incorporado al
expediente clínico
Personal Médico Especialista en
Gineco-Obstetricia
• Maneja el problema de su área, desde la
fase diagnóstica hasta el establecimiento del
plan de manejo integral en conjunto con los
demás integrantes del equipo,
estableciendo prioridades del protocolo a
seguir.
• Realiza el rastreo ultrasonográfico básico
(vitalidad fetal, localización placentaria y
líquido amniótico, en su caso).
• Efectúa exploración de la pelvis genital.
• Maneja la condición del embarazo de
acuerdo al diagnóstico (conservador y/o
resolutivo o del estado puerperal).
Anestesiología
• Conoce las condiciones materno-

fetales y adecúa manejo anestésico.
• Efectúa intubación oro o naso
traqueal en caso necesario.
• Realiza procedimiento anestésico de
urgencia.
• Participa activamente en la
reanimación hemodinámica.
Neonatología (o Médico
Especialista en Pediatría)
• Revisa los antecedentes sobre la

evolución del embarazo y patología que lo
complica.
• Identifica las condiciones fetales y prepara

el área para la reanimación fetal.
• Evalúa la participación conjunta con el

Gineco-obstetra para la resolución
definitiva del problema.
Enfermera /o brazo izquierdo
(monitoreo hemodinámico)
• Toma y valoración de signos vitales: presión
arterial, temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y oximetría.
• Da asistencia para intubación.
• Efectúa aspiración de secreciones.
• Efectúa fijación de cánula endo-traqueal.
• Efectúa instalación de invasivos, sonda Foley
y sonda nasogástrica.
• Otorga asistencia para la instalación de
catéter venoso central.
• Coloca cánula nasal y/o mascarilla facial.
• Forma parte del equipo para la entrega del
paciente al servicio correspondiente.
B. Enfermera/o brazo derecho
(circulatorio)
• Canaliza vena o permeabiliza accesos
venosos.
• Toma de muestras de laboratorio.
• Toma de glucometría capilar.
• Realiza prueba multirreactiva de orina.
• Ministra medicamentos.
• Efectúa vendaje de miembros pélvicos.
• Da vigilancia del estado neurológico.
• Ministra hemoderivados.
• Coloca pantalón antichoque, en su
caso
C. Enfermera/o circulante
• Prepara medicamentos.
• Provee material de curación.
• Prepara soluciones.
• Maneja el carro rojo y caja roja.
D. Enfermera/o administrativa
• Efectúa control de los medicamentos,

soluciones y hemoderivados
administrados a la paciente.
• Realiza registros clínicos (datos
completos).
• Efectúa control de tiempos.
• Coloca la pulsera de identificación.
• Efectúa ficha de identificación.
• Requisita la hoja de evaluación inicial.
• Registra los censos del servicio.
Personal de Laboratorio de Análisis
Clínicos y Banco de Sangre o
Servicio de Transfusión
• Realiza exámenes de laboratorio

solicitados con carácter “urgente”.
• Agiliza la tipificación y abastecimiento

oportuno de hemocomponentes
• . Personal de Imagenología
• Realiza rastreo abdominal y pélvico.
• Efectúa algún otro estudio de imagen
requerido de acuerdo a la patología de
la paciente.
• Trabajadora/or Social
• Realiza vinculación con los familiares
de las pacientes y con otros hospitales
o servicios.
• Informa al familiar responsable sobre
el estado de salud de la paciente.
• Consentimiento informado
RUTA CRÍTICA
1. Ingresa la paciente por sus propios medios o por

personal de ambulancia.
2. Es valorada por personal de Triage obstétrico, quien
activa código mater mediante alarma sonora o voceo por 5
veces consecutivas.
3. Inicia tratamiento de acuerdo a guías y lineamientos
clínicas.
4. Traslado para manejo complementario( a un hospital) o
bien a quirófano o la Unidad de Toco-Cirugía, Unidad de
Choque o Cuidados Intensivos Obstétricos.
5. Retroalimentación permanente del sistema, mediante
capacitación continua, evaluación crítica de resultados y
revisión periódica de la evidencia científica.
NUNCA OLVIDES
• Jamás subestimes a una paciente
Salvando vidas
1. ESTADOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO.

PREECLAMPSIA
Y ECLAMPSIA
Preclampsia y eclampsia
INTRODUCCIÓN:
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituye una de las primeras
causas de muerte natal y perinatal a nivel mundial. Se estima que la
preeclampsia complica 2-8% de los embarazos a nivel mundial.
ACOG, PRACTICE BULLETIN (Gestational hypertension and preclampsia, VOL.133, NO.1, JANUARY
2019)
Causante de 50,000 muertes maternas a nivel mundial. En países en vías de

desarrollo como México ( América Latina y el Caribe) es responsable de una
cuarta parte de las muertes maternas.
GPC 2017, Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA PREECLAMPSIA en segundo y tercer nivel de atención
2
DEFINICION
Preeclampsia:
Estado que se caracteriza por presentar Hipertensión y
Proteinuria que ocurre por primera vez después de las 20
SGD, parto o en el puerperio.
(Hernández-Pacheco JA, 2013)
3
DEFINICION
Preeclampsia:
También cuando existe hipertensión en el embarazo y un

criterio de severidad aun sin proteinuria
demostrada en un primer momento.
4
DEFINICION
Preeclampsia:
Es un desorden del embarazo asociado a hipertensión de reciente
20 SDG y cercano al
inicio después de las termino, comúnmente
acompañado de proteinuria de reciente inicio.
2019)
5
Criterios de
PREECLAMPSIA
PRESION ARTERIAL CRITERIO DE SEVERIDAD
140/90 mmHg o mas en dos 160/110 mmHg o mas en dos
ocasiones con 4 hrs de diferencia en ocasiones con 15min de diferencia en
una mujer sin hipertensión previa una mujer sin hipertensión previa.
ACOG, PRACTICE BULLETIN (Gestational hypertension and preclampsia, VOL.133, NO.1,

JANUARY 2019)
6
Criterios diagnósticos y de severidad Preclampsia y eclampsia
PROTEINURIA
300 mg o mas en una

recolección de orina de 24hrs o Relación Proteína/creatinina
misma cantidad extrapolada a de 0.3 mg/dL
cierto periodo de tiempo

JANUARY 2019)
7
CRITERIOS DE SEVERIDAD
• Trombocitopenia: (-100,000).
• Transaminasas: incremento de AST o ALT (> 70 IU/L)
o doble del valor normal
• Isquemia renal: Cr sérica +1.1mg/dL o doble del valor
basal.
• Dolor de cabeza
• Alteraciones visuales
• Edema pulmonar
JANUARY 2019)
8
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Elevación de DHL
Dolor torácico
Disnea
Signos de disfunción orgánica
Sospecha de desprendimiento placentario
GPC 2017, Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA PREECLAMPSIA en segundo y tercer nivel de
atención
9
DEFINICION
Hipertensión arterial crónica en el embarazo:
Hipertensión presente antes del embarazo o que es

diagnosticada antes de las 20sdg. De etiología primaria o
secundaria, en caso de hipertensión arterial secundaria durante
el embarazo deberá determinarse la etiología.
10
DEFINICION
Hipertensión gestacional:
hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las

20SDG con ausencia proteinuria demostrada por
recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina
urinaria en una muestra al azar.
11
DEFINICION
Síndrome HELLP:
Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas

elevadas y Plaquetas bajas). (Hernández-Pacheco JA, 2013)
atención
12
Factores de Se han propuesto múltiples factores

de riego, sin embargo muchos de
riesgo los casos de preeclampsia ocurren
en mujeres nulíparas sin factores de
riesgo obvios.

JANUARY 2019)
13
Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad
Embarazos de productos múltiples Síndrome antifosfolipidos
Hipertensión crónica Edad materna +35 años
Diabetes gestacional Enfermedad renal
Diabetes pregestacional Reproducción asistida
Trombofilia Apnea obstructiva del sueño
LES
ACOG, PRACTICE BULLETIN (Gestational hypertension and preclampsia, VOL.133, NO.1, 14

se ha propuesto muchos mecanismos:
• Isquemia uteroplacentaria
• Mala adaptación inmune
• Toxicidad por VLDL
• Factores genéticos
FISIOPATOLO • Apoptosis o necrosis del trofoblasto
GIA incrementada
• Desproporción entre Fx angiogénicos y
antiangiogénicos circulantes

Prevención Preclampsia y eclampsia
PREVENCION DE PRECLAMPASIA
Identificación de factores de riesgo

atención 16
Prevencion de preeclampsia
ASPIRINA DOSIS BAJAS
CALCIO DE 1 A 2 GRM
OTRAS OPCIONES:
• PRAVASTATINA EN PACIENTES CON DESCONTROL METABOLICO

• MELATONINA PARA LA RESPUESTA INFLAMATORIA
• ALOPURINOL PACIENTES CON ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE PURINAS
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
18
DIAGNOSTICO
Medición de la tensión arterial
Determinación de proteinuria
19
Diagnostico Preclampsia y eclampsia
Recolección de orina en 24hrs
Relación Proteína/Creatinina
Tira reactiva
GPC 2017, Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA PREECLAMPSIA en segundo y tercer nivel de 20

Tira reactiva y relación con excreción de proteínas

atención
21
El abordaje
deberá contar
con:
GPC 2017, Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA PREECLAMPSIA en

segundo y tercer nivel de atención
22
El abordaje
deberá contar
con:
GPC 2017, Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA PREECLAMPSIA en

segundo y tercer nivel de atención
23
PREDICCION DE PREECLAMPSIA
Marcadores proangiogénicos
VEGF y PIGF
Marcadores antiangiogénicos
sFlt-1 y endoglina solubles
No se recomiendan como predictores para preeclampsia

PREDICCION DE PREECLAMPSIA
La pulsatilidad de la arteria uterina
Índice de pulsatilidad (IP)
Sensibilidad 47.8%
Especificidad 92.1%

INDICE DE PULSATILIDAD
(velocidad sistólica-velocidad diastólica final/velocidad

promedio durante el ciclo)
Valores de referencia del índice de pulsatilidad de las arterias uterina y umbilical durante el embarazo,
FEDERACION MEXICANA DE GINCOLGIA Y OBTETRICA, 2006
26
Velocidad de flujo por USG Doppler evalúa la Circulación útero-

placentaria, aumento en la impedancia en estas circulaciones, las cuales
son producto de una invasión trofoblástica defectuosa.
27
Aumento en índice de pulsatilidad, o una muesca protodiastólica

(NOTCH) en las arterias uterinas, pronostican preeclampsia
temprana o restricción en el crecimiento intrauterino.
28
Predicción Preclampsia y eclampsia
factores maternos, el IP de la arteria uterina a la
Combinado con
semana 11.0 a 13.6 tiene una detección de 90% para preeclampsia temprana con una tasa
de falso positivo de 10%

atención 29
Predicción Preclampsia y eclampsia
Si se relaciona con el IP de la arteria uterina en la semana 21.

0 a 24.6, existe una reducción en la tasa de falsos positivos
de 5%.

atención 30
VIGILANCIA DEL EMBARAZO DE ALTO

RIESGO MATERNO FETAL CON RIESGO
DE PREECLAMPSIA
En pacientes con preeclampsia sin datos de severidad -37 SDG y apartir de la semana 20:
• Monitoreo ambulatorio de la TA 2 vez al día

• Busqueda intencionada de proteinuria
• Busqueda intencionada de datos de
vasoespasmo
• PLAN DE SEGURIDAD
Control prenatal en
embarazo de alto
riesgo
GPC 2017, Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA
PREECLAMPSIA en segundo y tercer nivel de atención
32
Control prenatal en embarazo de alto

riesgo
33
El tratamiento expectante en preeclampsia sin
datos de severidad + evaluación fetal normal
ACOG, PRACTICE BULLETIN (Gestational hypertension and preclampsia,

VOL.133, NO.1, JANUARY 2019)
Tratamiento
Farmacológico en preeclampsia sin datos de severidad
34
Tratamiento Preclampsia y eclampsia
Riesgos de tratamiento expectante

Preeclampsia con datos de severidad
Eclampsia
Síndrome de HELLP
Abruto placentae
Restricción del crecimiento intrauterino
Muerte fetal
2019)
35
La Tensión arterial debe estar…

Pacientes sin comorbilidades debe permanecer en: 130-155
mmHg/105-80mmHg
Pacientes con comorbilidades los valores deben ser: 130-

139mmHg/80-89mmHg
36
37
38
2019)
39
Tratamiento Preclampsia y
eclampsia
Tiene 2 mecanismos de acción:
1. Inhibidor competitivo de la
enzima DOPA descarboxilasa
Alfametildopa
2. Agonista presináptico de los
receptores alfa adrenérgicos del
SNC
Alpha methyldopa, preeclampsia management and prognosis,

UPToDATE, 2019
40
Es convertida a a-Metilnorepinefrina por la enzima dopamina beta hidroxilasa.
Agonista alfa adrenérgico que inhibe sistema simpático.
Alpha methyldopa, preeclampsia management and prognosis, UPTDATE, 2019
41
Es un bloqueador dual de receptores alfa y beta
Posee cierta actividad simpaticomimética intrínseca.

La relación de bloqueo alfa / beta depende de la vía de administración
Labetalol El bloqueo alfa produce vasodilatación, disminución de la

resistencia vascular periférica y descenso de la presión
arterial.
Medscape.Labetalol, mechanism of use, dosage and interactions

42
Es un bloqueador de los canales de calcio
Nifedipino
43
Es un betabloqueador selectivo B1
Metoprolol
44
Vasodilatador
Hidralazina
45
Tratamiento
preeclampsia con datos de severidad
46
eclampsia
La interrupción del embarazo es el tratamiento mas

efectivo para este trastorno hipertensivo
2019)
47
eclampsia
No debe de ser postergado por la administración de

maduradores pulmonares, en periodo pretérmino tardío
2019)
Mejoría en resultados neonatales

48
eclampsia
2019)
49
eclampsia
50
Prevención de la eclampsia
51
eclampsia
El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para el tratamiento de la eclampsia
Es mas efectivo que la fenitoína, diazepam o nimodipino para esta entidad.
2019)
52
eclampsia
El uso de benzodiacepinas y fenitoína exclusivo en contraindicación del sulfato de

magnesio
Miastenia gravis, hipocalcemia, falla renal severa, isquemia cardiaca,

bloqueo o miocarditis
2019)
53
eclampsia
Esquema Zuspan
4 gr de sulfato de magnesio para 30min, seguido de
dosis de mantenimiento de 1gr por hora
Administracion IV 4-6gr de sulfato de magnesio para 20-30min seguido de

dosis de mantenimiento de 1-2 gr por hora
2019)
54
eclampsia
Se puede usar 10g de sulfato de magnesio seguidos de 5g cada 4hrs si no se encuentra

vía .
EFECTOS ADVERSOS
ACOG, PRACTICE BULLETIN (Gestational hypertension and preclampsia, VOL.133, NO.1, JANUARY 55
eclampsia
2019)
56
eclampsia
Depresión respiratoria:
Intubación endotraqueal + gluconato de calcio 10% 10ml IV cada

3mn y fusoremide para favorecer la excreción urinaria
2019)
57
ECLAMPASIA
58
59
60
Agregar mecanismo de acción de fármacos
Niveles séricos
Reflejo patelar
Alteraciones cardiacas y para cardiacas
Fisiopatologia
61
62
63
64
65
66
Salvando vidas
2. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
DEFINICIÓN
Exceso de pérdida sanguínea proveniente del útero asociada con el trabajo de parto o el
nacimiento del recién nacido. Es definida como la pérdida
sanguínea mayor a
500 ml o aquella cantidad que afecta de manera adversa la
fisiología materna, como la presión arterial y hematocrito. La hemorragia postparto
se divide en 2 categorías, inmediata (dentro de las primeras 24 hrs después del nacimiento) y
tardía (después de las 24 hrs postparto).
Index Medicus Año de introducción 1990.

Mortalidad materna
INCIDENCIA
global 530,000 casos anuales, ¼ parte hemorragias
postparto. Mueren 140,000 mujeres por año, una cada 4 minutos.
303,000 MM (2015)
Incidencia de hemorragia postparto 5 a 15%, mortalidad 1/1000, 75-90% atonías

uterinas.
Nivel nacional 17.5% de muertes por hemorragia postparto.
Guerrero 25%
AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003;67:1-11.
Numeralia 2013 , Observatorio de Mortalidad Materna en México.
.
2014 = 872 MM
71.2% EN 12 ENTIDADES
ESTADO DE MEXICO 11.4% MICHOACAN 5.0%

CHIAPAS 8.8% GUERRERO 4.9%
VERACRUZ 6.8% CHIHUAHUA 4.5%
CDMEX 6.4% OAXACA 4.4%
JALISCO 6.0% HIDALGO 4.1%
PUEBLA 5.3% GUANAJUATO 3.7%
CAUSAS
OBSTETRICAS INDIRECTAS 32.1%
EHE 20.5%
OTRAS CAUSAS DIRECTAS 19.3%
HEMORRAGIA 14.3%
ABORTO 9.2%
Antes de empezar recuerde
• El útero grávido puerperal tiene un flujo

sanguíneo de 500 y hasta 750 ml/min
• La oportunidad en la contención de la
hemorragia es la diferencia entre vivir, vivir
con secuelas o morir
• La hemorragia post parto es la primera causa
de muerte en zonas de bajo desarrollo
Muerte materna
MUERTE 11.8 x 100,000 rnv
4 % partos 4,000 casos

6 %cesáreas 6,000
Casos esperados por
Cada 100,000 rnv
12:1000 rnv
INTRODUCCIÓN
Signo común en todas las etapas del embarazo
Dato clínico que puede preceder muerte materna
El abordaje médico dependerá de la etapa del embarazo

◦ Hemorragia primera mitad (1er e inicios del 2do trimestre).
◦ Hemorragia 2da mitad ( finales del 2do y todo el 3er trimestre).
◦ Hemorragia postparto.
HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Paciente en edad reproductiva (10 a 54 años) con sangrando
Hemodinámicamente estable?
NO SI
Embarazada?
1 Código Mater NO SI
2 Estabilizar
3 Referir
Abordaje Incierto
Ginecológico La paciente presenta fiebre?
(-) Realizar o solicitar

(+)
prueba de embarazo
(GCH β cuantitativa o SI NO
cualitativa)
La paciente tiene datos de irritación

SI peritoneal?
NO
NO
El embarazo es intrauterino o ectópico
Ectópico Incierto Uterino
1 Código Mater Ultrasonido endovaginal, GCH

2 Estabilizar β seriada, nivel de
3 Referir progesterona.
Progesterona 5 a 25ng/mL
GCH β equívoca
El embarazo es viable? Ultrasonido no diagnóstico
Progesterona > 25ng/mL
GCH β incrementa > 66% en 48 Incierto
hrs Progesterona <5ng/mL
Ultrasonido normal GCH β sin incremento o estable
en 48 hrs USG endovaginal a la semana
Ultrasonido criterios de no GCH β cada 48-72 hrs
SI viabilidad
NO
SI NO
Amenaza de aborto La paciente tiene complicaciones?

Seguimiento por semana hasta (hemorragia, sepsis, dolor intratable).
resolución del sangrado
SI NO
1 Código Mater
Tx médico (misoprostol 4x4x4)
2 Estabilizar
3 Referir
Craig P. Griebel, Management of Spontaneous Abortion,

Am Fam Physician. 2005 Oct 1;72(7):1243-1250.
EMBARAZO ECTÓPICO
INCIDENCIA
11 por cada 1000 embarazos, mortalidad 0.2 por cada 1000 embarazos.
2/3 de las muertes por mal manejo médico.
Hasta 1/3 parte sin factores de riesgo.
National Institute for Health and Clinical Excellence, Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and
initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. (NICE); 2012 Dec. 38
p. (Clinical guideline; no. 154).
.
EMBARAZO ECTÓPICO
DIAGNÓSTICO
Signos y síntomas:
◦ Amenorrea, Dolor abdominal y sangrado transvaginal.
Exploración física:
◦ Datos de irritación peritoneal.
Ultrasonido endocavitario:
◦ Útero sin saco gestacional, liquido libre en cavidad; visualización de saco gestacional, saco
vitelino, feto en sitio ectópico
GCH β aumento < a 66% en 48 hrs.
National Institute for Health and Clinical Excellence, Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis
and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. (NICE); 2012
Dec. 38 p. (Clinical guideline; no. 154).
.
TRATAMIENTO:
EMBARAZO ECTÓPICO
HOSPITALES DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL
Metrotexate:
◦ Sin datos de abdomen agudo, sin ruptura del saco gestacional y con una tamaño <35mm,
sin visualización de frecuencia cardiaca fetal, GCH β < 1,500 IU/L.
Metrotexate – Cirugía
◦ Sin datos de abdomen agudo, sin ruptura de saco gestacional y con un tamaño <35mm,
GCH β entre 1,500 – 5,000 UI/L.
Cirugía:
◦ Datos de abdomen agudo, saco gestacional >35 mm, frecuencia cardiaca fetal visible, GCH
β >5,000 IU/L.
◦ Vacuna anti D, en mujeres Rh negativo.
National Institute for Health and Clinical Excellence, Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis
and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. (NICE); 2012
Dec. 38 p. (Clinical guideline; no. 154).
.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
INCIDENCIA
• 0.6 a 2.6 por 1000 embarazos.
• Pacientes con alto riesgo de neoplasia trofoblástica y tratamiento adecuado

presentan una cura total entre el 95 y 100%.
• Pacientes sin tratamiento mortalidad 100%.
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational
trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:11.
• FACTORES DE RIESGO:
• Edad materna < 16 años, >45 años. Antecedente de embarazo molar
incrementa el riesgo 1%, antecedente de dos embarazos molares
incrementa el riesgo 15 – 20%
• DIAGNOSTICO:
• Signos y síntomas:
– Sangrado transvaginal, dolor, hiperemesis.
• Exploración física:
– Sangrado transvaginal, útero aumentado de tamaño.
M. J. Seckl, Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi39–vi50, 2013
• DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido: mola completa: se observan vesículas, masa heterogénea
“tormenta de nieve”, “panal de abejas”, quistes tecaluteinicos de ovario.
Mola parcial: espacios quísticos en la placenta, aumento del diámetro
transverso del saco gestacional, se puede observar el feto.
• GCH β : >100,000 UI.
• Solicitar: biometría hemática, radiografía tórax.
M. J. Seckl, Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice

Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi39–vi50, 2013
• TRATAMIENTO:
• AMEU
• Histerectomía
• Quimioterapia (metotrexato, dactinomicina)
• SEGUIMIENTO:
• GCH β : realizar controles semanales hasta obtener tres negativos,
posteriormente una vez por mes hasta completar 6 meses.
• Ultrasonido pélvico.
• Radiografía de tórax, biometría hemática.
SOGC/GOC/SCC policy and practice guidelines committee, Gestational trophoblastic disease, J

Obstet Gynaecol Can 2002;24(5):434-9.
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
INCIDENCIA
• 3.4 a 4.6 por 1000 embarazos.
FACTORES DE RIESGO.
• Antecedente placenta previa, cesárea previa, edad materna avanzada,
embarazo múltiple (bicorial/biamniotico), multiparidad.
Oyelese Y, Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa, Obstet Gynecol.
2006 Apr;107(4):927-41.
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO
• Signos y síntomas.
• Sin dolor
• Sangrado transvaginal
• Ultrasonido endocavitario:
• Sospecha entre las 18 a 22 SDG.
• Confirmación a partir de las 28 SDG.
Oyelese Y, Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa, Obstet Gynecol.
2006 Apr;107(4):927-41.
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
• Sin Hemorragia activa

• Referir a 2do, 3er nivel para valoración y manejo conjunto
• Esquema de esteroides entre las 24 a 34 SDG. (Betametasona 12 mg
IM cada 24 hrs 2 dósis o dexametasona 6 mg IM cada 12 grs 4 dósis.
• Hemorragia activa
• Código mater / NO TACTO VAGINAL
• 4-14-14-16
• Estabilizar y referir de inmediato a 2do/3er nivel.
Oyelese Y, Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa, Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.
HEMORRAGIA POSTPARTO
INCIDENCIA
Mortalidad materna global 530,000 casos anuales, ¼ parte hemorragias
postparto. Mueren 140,000 mujeres por año, una cada 4 minutos.
Incidencia de hemorragia postparto 5 a 15%, mortalidad 1/1000, 75-90%

atonías uterinas.
Nivel nacional 17.5% de muertes por hemorragia postparto.
Estado de México 11.2%
GUERRERO 25% AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull
2003;67:1-11.
Numeralia 2013 , Observatorio de Mortalidad Materna en México.
.
ETIOLOGIA HPP
Tono Trauma
4T`s
Trombina
Tejido
(coagulopatías)
A. Fong. Demographic, institutional and obstetrical risk factors for PPH mortality. Journal of Obst and Gyn, 2010; 30(5)
INCIDENCIA
Al final del embarazo incremento en volemia 30-50%, la gestante puede perder
hasta 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensión
arterial.
Incremento de flujo de arterias uterinas 10 ml/min a 600 ml/min al término del

embarazo. Factores de coagulación aumentan (VII, II, IX, X, XII) así como fibrinógeno y
factor Von W.
En puerperio los cambios demoran 3-4 semanas para normalizarse.
Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 2006;95:401-413

.
ETIOLOGIA
Tono (60 – 80%) Trauma (20%)
◦ Inducción . ◦ Cesárea.
◦ Uso de oxitocina. ◦ Forcéps.
◦ Parto precipitado. ◦ Vacuum.
◦ Parto prolongando. ◦ Episiotomía.
◦ Corioamnioitis . ◦ Desgarros.
◦ Polihidramnios. ◦ Ruptura uterina.
◦ Desprendimiento de placenta con hematoma
intrauterino.
◦ Marcosomia fetal.
◦ Anestesia general con agentes inhalados.
Yinka –Oyelese, MD, Pospartum Hemorrhage:

Epidemiology, Risk Factors, and Causes, Clinical Obstetrics
and Gynecology, Vol 53, 1, 147-156
ETIOLOGIA
Tejido (10%) Trombina (1%)
◦ Retención de placenta. ◦ Desprendimiento de placenta.
◦ Retención de coágulos. ◦ Disfunción hepática.
◦ Inversión uterina. ◦ Embolia del líquido amniótico.
◦ Placenta previa. ◦ Muerte fetal.
◦ Placenta acreta. ◦ Trombocitopenia.
◦ Terapia anticoagulante.
◦ Trastornos de la coagulación (Enf. Von
Willebrand).
Yinka –Oyelese, MD, Pospartum Hemorrhage:

Epidemiology, Risk Factors, and Causes, Clinical
Obstetrics and Gynecology, Vol 53, 1, 147-156
Factores de Riesgo
Primigesta OR 1.4 (IC 95% 1.2 – 1.7) Peso fetal:
◦ > 4 kg OR 1.6 (IC 95% 1.5 – 2.1)
Cesárea previa OR 1.3 (IC 95% 1.04 –
◦ > 4.5 kg OR 2.6 (IC 95% 1.9 – 3.5)
1.6)
Estados hipertensivos del embarazo Edad gestacional < 32 semanas OR 2.9
OR 1.4 (IC 95% 1.2 – 1.7) (IC 95% 1.7 – 4.7)
Situación transversa OR 3.1 (IC 95% 1.9 Inducción del trabajo de parto OR 1.2
– 5.2) (IC 95% 1.1 – 1.4)
Ruptura uterina OR 4.6 (IC 95% 1.2 –
8.1)
Michael S. Kramer. MD, Risk Factors for Postpartum Hemorrhage: Can

We Explain the Recent TemporalIncrease?, J Obstet Gyneacol Can 2011;
33 (8): 810 – 819.
Factores de Riesgo
Trauma cervical OR 3.1 (IC 95% 1.4 – 6.7)
Placenta previa 3.6 (IC 95% 2.6 – 5)
Parto instrumentado OR 1.6 (IC 95% 1.3 –
1.9)
Cesárea OR 1.3 (IC 95% 1.1 – 1.6)
Inserción marginal cordón umbilical OR
1.4 (IC 95% 1.1 – 1.7)
Michael S. Kramer. MD, Risk Factors for Postpartum Hemorrhage: Can.

We Explain the Recent TemporalIncrease?, J Obstet Gyneacol Can 2011;
33 (8): 810 – 819.
Mas datos importantes
 La mayoria de las muertes ocurren en las

primeras cuatro horas después del parto y
se asocian a problemas en el tercer periodo.
 No es posible predecir que mujer presentará
una HPP en base a factores de riesgo
Más de 90% de mujeres que presentan
HPP
NO TIENEN FACTORES DE RIESGO!
Prevención
• Del 75 al 90% de las hemorragias posparto son

debidas a atonía uterina, motivo por el cual el uso de
oxitócicos a tenido un fuerte imparto en la disminución
de hemorragia por lo que este manejo se debe realizar
en toda paciente inmediatamente después del
nacimiento del recién nacido.
Yinka –Oyelese, MD, Pospartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and Causes,
Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 53, 1, 147-156
Prevención
Manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto:
◦ Hemorragia materna >1000 RR 0.34, IC 95% 0.14 a 0.87,

hemoglobina materna <9 g/dL posterior a nacimiento RR 0.50, IC
95% 0.30 a 0.83.
Begley CM, Active versus expectant management for women in the

third stage of labour, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov
9;(11):CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub3.
Prevención
• Manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto:
1. OXITOCINA
– Administrar 10 UI en bolo, vía intravenosa o intramuscular, al momento
del nacimiento del recién nacido.
Westhoff Gina, PROPHYLACTIC OXYTOCIN FOR THE THIRD STAGE

OF LABOUR TO PREVENT POSTPARTUM HAEMORRHAGE. The
Cochrane Library, Issue 11, Art. No. CD001808. DOI:
10.1002/14651858.CD001808.pub4, 24 June 2013
2.- CORTAR Y PINZAR CORDÓN UMBILICAL:
Pinzamiento temprano vs tardío: Hemorragia postparto severa RR 1.04 (IC 95%

0.65 a 1.65); muerte neonatal RR 0.37 (IC 955 0.04 a 3.41), fototerapia por ictericia RR
0.62 (IC 95% 0.41 a 0.96), concentración de hemoglobina DM -1.49 g/dL (IC 95% -1.78
a -1.21), deficiencia en la reserva de hierro de 3 a 6 meses RR 2.65 (IC 95% 1.04 a
6.73).
Se recomienda el pinzamiento tardío en recién nacidos sanos por el beneficio

neonatal debido al incremento de concentraciones de hemoglobina y reserva de hierro
Mc Donald SJ, Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal
and neonatal outcomes, Cochrane Database Syst rev 2013 Jul 11;7.
3.- TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL PARA ALUMBRAMIENTO (BRANDT
ANDREWS)
◦ Tracción controlada del cordón (TCC) vs expectante: Riesgo de hemorragia severa RR 0.91 (IC
95% 0.77 a 1.08); Extracción manual de placenta RR 0.69 ( IC 95% 0.57 a 0.83).
◦ TCC tiene la ventaja de reducir el riesgo de extracción manual de la placenta y puede ser
realizada de manera rutinaria pero con el adecuado entrenamiento al personal de atención.
Hofmeyr GJ, Controlled cord traction for the third stage of labour, Cochrane Datbase Syst Rev 2015
Jan 29;1
Prevención
• Se debe tener en cuenta del 10 al 30% de las otras

causas de hemorragia y de esta forma prevenir su
aparición.
Yinka –Oyelese, MD, Pospartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and

Causes, Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 53, 1, 147-156
Prevención
Tono:
◦ Además del manejo activo se recomienda:
1. Inducción del trabajo de parto solo en indicaciones precisas.
2. Evitar parto prolongado con un adecuado diagnóstico.
3. Diagnóstico oportuno de sepsis.
4. Diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de macrosomía fetales.
National Institute for Health and Care Excellence (UK) 214, Dec,
Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies
During Childbirth.
Prevención
Trauma:
◦ Evitar episiotomía.
◦ Identificación y sutura oportuna de desgarros vaginales y cervicales con Vycril
2-0 y puntos en 8 continuos.
◦ Indicaciones precisas de cesárea.
During Childbirth.
Lesion
Cervical / Hematoma
Prevención
Tejido:
1. Tracción controlada de cordón umbilical por personal capacitado.
2. Revisión adecuada de placenta y membrana.
3. Protocolos para diagnóstico y manejo de acretismo placentario (incisión
parte superior de cuerpo uterino, extracción del feto, corte de cordón
umbilical y oclusión lo mas cercano a placenta, dejar placenta in situ, cierre
en un solo plano de histerotomía con puntos en 8, con surgete continuo,
posterior ligadura de arterias hipogástricas, posterior histeretomía
obstétrica total)
4. Manejo protocolo de inversión uterina.
During Childbirth.
Prevención
Trombina
◦ Suspender terapia anticoagulante de manera oportuna.
◦ Diagnóstico y tratamiento oportuno de trombocitopenia, trastornos de la
coagulación.
During Childbirth.
CLASIFICACIÓN
Los objetivos de una clasificación son:
1. Determinar la mejor línea de manejo.
2. Evaluar el pronóstico.
3. Establecer una comunicación efectiva.
Las clasificaciones actuales no cumplen ninguno de estos criterios

debido a que la mayoría de ellas son retrospectivas, por la rápida
progresión de la hemorragia se imposibilita determinar la mejor
línea de manejo y no se permite una comunicación efectiva, lo que
deriva en retraso de la atención y un peor pronostico.
Estimación visual de volumen
sanguíneo perdido
Gasa chica 10 x 10 cm = 60 ml.
Compresa 30 x 30 cm = 140 ml.
Sábanas embebidas de sangre = 1000 ml.
Sangre derramada en suelo diámetro de 1 metro = 1500 ml.
Duthie SJ, Discrepancy between laboratory determination and visual estimation

of blood loss during normal delivery, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1990;38:119-24.
Hemorragia postparto grave
1.- Pérdida 25% de la volemia (8.5 a 9% del peso corporal al final del embarazo).
2.- Caída del hematócrito > 10.
3.- Pérdida sanguínea asociada a cambios hemodinámicos.
4.- Caída de concentración de hemoglobina mayor de 4 g/dL
5.- Pérdida > 150 ml/min.
6.- Requerimiento transfusional > 4U de concentrados eritrocitarios.
7.- Muerte materna.
Shevell, Semin. Perinatol. 2003.

Índice de choque
Se define como el cociente entre la frecuencia cardiaca y la presión arterial
sistólica. (FC/TAS)
Su objetivo es identificar de forma temprana aquellos pacientes que

presentaran un hemorragia masiva, ya que esta se correlaciona con alta
mortalidad y morbilidad materna, logrando de esta forma establecer un
tratamiento temprano y eficaz. Disminuyendo significativamente la morbi-
mortalidad materna.
Manuel Mutschler, The Shock Indix revisited – a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853 patients
derived from the TraumaRegister DGU, Mutschler et al. Critical Care 2013.
Chang Hwan Sohn, An increase in initial shock index is associated with the requirement for massive transfusion in emergency
deparment patients with primary postpartum hemorrhage, SHOCK, Vol 40, No.2
Diversos estudios han reportado que la toma tradicional de signos vitales aislados
debido a los mecanismos compensatorios junto con la cuantificación subjetiva de
sangrado, no detectan de forma temprana una hemorragia posparto, lo cual se traduce
en retraso en la atención y mayor riesgo de morbi-mortalidad.
Manuel Mutschler, The Shock Indix revisited – a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853
patients derived from the TraumaRegister DGU, Mutschler et al. Critical Care 2013.
Chang Hwan Sohn, An increase in initial shock index is associated with the requirement for massive transfusion in emergency
deparment patients with primary postpartum hemorrhage, SHOCK, Vol 40, No.2
Clasificación del estado de choque por su
índice
Grado Clasificación Índice
Grado I Sin choque ≤ 0.6
Grado II Leve > 0.6 a ≤ 1.0
Grado III Moderado > 1.0 a ≤ 1.4
Grado IV Severo > 1.4
Manuel Mutschler, The Shock Indix revisited – a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853 patients derived
from the TraumaRegister DGU, Mutschler et al. Critical Care 2013.
Chang Hwan Sohn, An increase in initial shock index is associated with the requirement for massive transfusion in emergency deparment
patients with primary postpartum hemorrhage, SHOCK, Vol 40, No.2
Índice de choque
Frecuencia cardiaca
◦ Son los indicadores que fueron estadísticamente significativos para detectar una
hemorragia masiva de forma temprana.
OR 95% CI
Índice de Choque 9.47 1.75 – 51.28
Frecuencia cardiaca 1.06 1-02 – 1.09
Manuel Mutschler, The Shock Indix revisited – a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853 patients derived from the
TraumaRegister DGU, Mutschler et al. Critical Care 2013.
Chang Hwan Sohn, An increase in initial shock index is associated with the requirement for massive transfusion in emergency deparment patients with
primary postpartum hemorrhage, SHOCK, Vol 40, No.2
Tratamiento
Tratamiento:
• Grado II: Reposición de líquidos 3:1, usando solución

salina.
• Grado III y Grado IV: Transfusión masiva.
J. Hope Kilgannon, Association Between Arterial H_yperoxia Following Resuscitation From

Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality, American Medical Association, June 2, 2010, Vol
303.
TRANSFUSIÓN MASIVA
1:1:1.
◦ 6 Concentrados eritrocitarios.
◦ 6 Plasmas frescos congelados.
◦ 6 Unidades de plaquetas.
John B. Holcomb,MD, Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and
Mortality in PatientsWith Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical Trial,
JAMA February 3, 2015 Volume 313, Number 5
Tratamiento
El uso de oxigeno suplementario es parte del tratamiento en pacientes
críticos y una de las mas efectivas estrategias.
Su uso debe estar en equilibrio entre los beneficios y daños que este otorga.
J. Hope Kilgannon, Association Between Arterial H_yperoxia Following Resuscitation From

Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality, American Medical Association, June 2, 2010, Vol
303.
Hiperoxemia
Secundaria a una administración excesiva de oxigeno suplementario.
Clínicamente se evidencia cuando se tiene una saturación de oxigeno por

oximetría de pulso mayor a 98%
Thorax an International Journal or Respiratory Medicine, Guideline for emergency oxygen use in adult patients, British Thoracic Society, Emergency Oxygen Guideline Group,
BMJ Journals. October 2008, Vol 63
Hendrik J. F. Helmerhorst, Association Between Arterial Hyperoxia and Outcome in Subsets of Critical Illnes: A Systematic Reviw, Meta-Analysis, and Meta-Regression of
Cohort Studies, Critical Care Medicine, July 2015
Efectos secundarios de hiperoxemia
Vasoconstricción.
Disminución del gasto cardiaco.
Aumento de la respuesta proinflamatoria.
Daño celular.
Aumento de mortalidad hospitalaria.
Isquemia miocardica en contexto de disminución del hematocrito.
Disminución del flujo sanguíneo renal
Isquemia cerebral.
Hendrik J. F. Helmerhorst, Association Between Arterial Hyperoxia and
Outcome in Subsets of Critical Illnes: A Systematic Reviw, Meta-
Analysis, and Meta-Regression of Cohort Studies, Critical Care
Medicine, July 2015
Objetivo de tratamiento con oxigeno suplementario:
◦ Mantener una saturación por oximetría de pulso de 95 a 98%
◦ Iniciar con 4 litros por minuto de acuerdo a oximetría e ir aumentando o

disminuyendo según corresponda hasta alcanzar el objetivo terapéutico (95 -
98%)
Thorax an International Journal or Respiratory Medicine, Guideline for emergency oxygen use in adult patients, British
Thoracic Society, Emergency Oxygen Guideline Group, BMJ Journals. October 2008, Vol 63
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Oclusión aórtica / Maniobra Bimanual
Stergios K. Doumouchtsis, apageorghiou, Sabaratnam Arulkumaran. Systematic Review of Conservative

anagement of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails. Obstetrical And
Gynecological Survey, 2007;62 (8): 540-547
uterinas
Francisco Zea-Prado, Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de
hemorragia obstétrica, Perinatología y Reproducción Humana Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-
56
uterinas
Francisco Zea-Prado, Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea
para control de hemorragia obstétrica, Perinatología y Reproducción Humana Enero-Marzo, 2011
Volumen 25, Número 1 pp 54-56
Oclusión de cavidad uterina
Stergios K. Doumouchtsis, apageorghiou, Sabaratnam Arulkumaran. Systematic Review of Conservative anagement of Postpartum
Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails. Obstetrical And Gynecological Survey, 2007;62 (8): 540-547
Ligadura arterial selectiva
Stergios K. Doumouchtsis, apageorghiou, Sabaratnam Arulkumaran. Systematic Review of

Conservative anagement of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical
Treatment Fails. Obstetrical And Gynecological Survey, 2007;62 (8): 540-547
Puntos de aposición y compresión
Stergios K. Doumouchtsis, apageorghiou, Sabaratnam Arulkumaran. Systematic Review of Conservative anagement of Postpartum
Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails. Obstetrical And Gynecological Survey, 2007;62 (8): 540-547
Histerectomía obstétrica
Stergios K. Doumouchtsis, apageorghiou, Sabaratnam Arulkumaran. Systematic Review of

Conservative anagement of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical
Treatment Fails. Obstetrical And Gynecological Survey, 2007;62 (8): 540-547
DIAGNOSTICO CONDUCTA SUGERIDA
Inversión uterina
 Codigo Mater
 4-14-14-16.
 Signos vitales cada 5 minutos IC (índice de
choque).
 Manejo de soluciones y sangre de acuerdo a IC
 Reposición uterina inmediata seguida de maniobra
bimanual hasta la ADECUADO TONO UTERINO
 Uso oxitocina 10 U en bolo.
 ergonovina 0.2 mg IM dosis única
 Pinzamiento Zea
 Balón Bacri
 Referencia o tratamiento quirúrgico de acuerdo a
recursos
SSA Lin Tec Hem Obst 2009

J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
Salvando vidas
3. INFECCIÓN Y SEPSIS
EN OBSTETRICIA

Sepsis Materna
• Cada 4 segundos alguien muere por sepsis.
• Más de 6 millones de bebés y niños pequeños mueren de

septicemia cada año.
• Si se trata dentro de las primeras 4 horas, la posibilidad de

supervivencia > 50%.
• Después de 12 hr la supervivencia es por debajo del 15%.
• La Sepsis es una Emergencia.

VOL. 124, NO. 3, SEPTEMBER 2014
?
Tabla 1. Cambios fisiológicos
durante el embarazo. En los
cuales se observa
incremento en la frecuencia
cardiaca, taquipnea, e
incremento de leucocitos,
considerándolos como
normales, los cuales puede
dificultar el diagnostico de
sepsis en el embarazo
comparado con la mujer no
embarazada.
Sepsis-2 Sepsis-3
SRIS positivo 2 o mas criterios No aplica
Disfunción
SOFA 1 o mas SOFA 2 o mas
Orgánica
Sepsis severa Infección+SRIS 2 o mas+ SOFA 1 o mas Sepsis= infección+ SOFA 2 o mas
Infección+SRIS 2 o mas+ SOFA cardiovascular Infección+SOFA cardiovascular 2 o

Choque séptico
1 “o” mas o Lactato > 4mmol mas “y” Lactato > 2mmol
Infection Organ dysfunction
“ La sepsis materna es una condición potencialmente mortal, definida

como una disfunción orgánica resultado de una infección durante el
embarazo, parto o el puerperio”
SEPSIS
MATERNA
CONFIRMADA
Evaluación secuencial de la falla orgánica

SOFA 2
qSOFA (Quick SOFA) Criteria
Frecuencia Respiratoria 22 PaO2/FiO2
Nuevo/empeoramiento del estado mental Escala de Glasgow
TAS 100mmHg Hipotensión
Vasopresores
Creatinina
SEPSIS Bilirubina
MATERNA Recuento Plaquetas
PROBABLE
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Escala de SOFA modificada Obstetricia
Parámetros 0 1 2
Respiratorio > 400 mmHg 300-400 mmHg < 300 mmHg
Pa02/Fi02
Hematológico > 150 100-150 < 100
Plaquetas
Hepático < 1.1 mg/dl 1.1-1.87 mg/dl > 1.87 mg/dl
Bilirrubinas
Cardiovascular TAM > 70 mmHg TAM < 70 mmHg Uso de vasopresor
TAM
Sistema nervioso Alerta Responde a voces Responde al dolor
Renal < 1.0 mg/dl 1.0 -1.36 mg/dl > 1.36 mg/dl
Creatinina
MONTH 2014 American Journal of Obstetrics & Gynecology
El puntaje de Sepsis en Obstetricia (S.O.S): un modelo para identificar el riesgo de

morbilidad por sepsis durante el embarazo.
Sepsis y Embarazo
Mujer sana en la mayoría de las ocasiones, en la que existen cambios

World Health Organization 2017.
Interleucinas
Monocitos
Células
dendríticas
Actividad PMN
Actividad
Células T
Células B
Células Killer
Factores de Riesgo en sepsis obstetricia
CENETEC, GPC Prevención, Diagnóstico y tratamiento se la sepsis materna. 2018.
CENETEC, GPC Prevención, Diagnóstico y tratamiento se la sepsis materna. 2018.
Causas de sepsis en obstetricia
Agentes causas de sepsis en obstetricia
Microbiología en sepsis puerperal.

• Bacterias Gram (-), Gram (+) raramente por anaerobios.
• Escherichia coli.
• Enterococos.
• Estreptococos beta hemolítico.
Cuadro clínico sepsis obstetricia
Manejo
La piedra angular en el tratamiento de la Sepsis en la mujer
embarazada va encaminado a una adecuada reanimación
materna para optimizar el bienestar fetal.
The Surviving Sepsis Campaning (2002-2012).
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)

aboga por el uso de estas guías en obstetricia.
GPC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Sepsis

Materna (CENETEC. 2018)
1. Resucitación Inicial.
2. Tratamiento de la Infección.
1. Diagnóstico del microorganismo y el foco.
2. Antibioticoterapia; cirugía.
3. Tratamiento de la Sepsis.
4. Tratamiento de Soporte.
Antes de 1 hr.
* Medir lactato sérico.
* Obtener hemocultivo antes de iniciar tratamiento con AB
* Inicie tratamiento antibiótico.
* En presencia de hipotensión o lactato mayor de 2 mmol.
- Iniciar la resucitación con un mínimo de 20-30 ml/kg de
cristaloides (1,000-2,000 ml en 3 horas)
¿ Qué solución? ¿ Velocidad de infusión ? ¿ Cual es el mejor
cristaloide para la reanimación?
El uso de soluciones con alta concentración NaCl esta relacionada con eventos
adversos. VS Soluciones equilibradas:
• Acidosis hiperclorémica.
• Lesión Renal Aguda y requerir terapia de sustitución renal.
• Aumento en la estancia hospitalaria, UCI, mortalidad.
• Incremento de estado pro inflamatorio (interleucinas, disminución de
macrófagos)
• Inestabilidad hemodinámica mayor producción de NO, arritmia cardiacas.
Curr Opin Crit Care 2015, 21:309–314

Antibióticos
Administración de Antibiótico
en sepsis materna
Control de la Fuente
Evalúe a los pacientes por la presencia de un foco de

infección sensible a medidas de control del origen .
 Drenaje de un absceso o foco local de infección
 Desbridamiento de tejido necrótico infectado
 Remoción de un dispositivo potencialmente infectado
 Control definitivo de una fuente de contaminación

microbiana continua
2. Vasopresores
• Norepinefrina vasoactivo de primera elevación. (1B).

• El uso de vasopresina ( VASST) 0.03 u/min puede ser añadido a
la norepinefrina (2A).
• Dopamina solamente en casos especiales FC baja, bajo GC
evitar en pacientes con riesgo de arritmias cardiacas (2C).
• La dobutamina es recomendada (sola o como complemento de
un vasopresor) para los pacientes con disfunción cardiaca. (1C).
European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine
3. Esteroides.
En pacientes con choque séptico refractario a

vasopresores, recomiendan hidrocortisona IV en
infusión continua de 200 mg/24 horas . (2C.)
Control metabólico en la Sepsis.
• Mantener un glicemia menor de 150 mg/dl,

después de conseguir la estabilidad inicial, valorar
el uso de infusión de insulina y el aporte de
glucosa parenteral.
Glicemia capilar 150 mg/dl.

Profilaxis de la trombosis profunda.
►Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de
bajo peso molecular, a menos que esté contraindicada.
► Cuando la heparina está contraindicada, usar un dispositivo

profiláctico mecánico, como las medias compresivas o un
dispositivo de compresión intermitente.
♦ Usar una combinación de tratamiento farmacológico y

mecánico para los pacientes en alto riesgo de TVP.
European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine
El embarazo aumenta el riesgo de trombosis de 3 a 4 veces.
Estado de hipercoagulabilidad, (evento protector hemorragia)
La hipercoagulabilidad se presenta desde el 1° trimestre.
El tratamiento para anticoagulación durante el embarazo Heparinas.
Crit Care Med 2010; 38[Suppl.]:S57–S63

Tromboembolismo venoso 1.72 : 1,000 partos.
Mortalidad 1.1 : 100,000
Factores de Riesgo
◦ Edad > 35 años.
◦ Raza negra
◦ Enfermedades cardiacas
◦ Enfermedad de células falciformes
◦ Obesidad
◦ Infección
◦ Deshidratación.
◦ Trombofilia > 51.8%
Estasis
*Obstrucción flujo venoso por útero
grávido
* Venodilatación: progesterona.
Lesión Endotelial
Hipercoagulabilidad
* Durante el parto
* Aumento de los factores de
coagulación I, II, VII, VIII, IX, y X.
* Lesión vascular útero placentaria.
* Disminución de Proteína S y C
El estado de hipercoagubilidad se presenta durante el embarazo y hasta 8 semanas posterior al nacimiento

TVP 80% son en la
extremidad
izquierda, siendo
más común las
venas proximales
ilíacas y femorales.
Complicaciones de la SEPSIS
MATERNAS
Admisión a UTI
PERINATAL
Edema pulmonar • Producto pretermino
SIRA • Sepsis neonatal
• Hipoxia o acidosis
Falla renal aguda perinatal
Higado de choque • Muerte fetal o neonatal
Embolismo séptico
Isquemia miocardica o cerebral
CID
Muerte
Prevención de Sepsis Materna
Estrategias que han demostrado disminuir el riesgo de

sepsis materna:
1. Lavado de manos.
2. El uso de antibióticos de forma profiláctica.
3. Vacunación.
Aplicación antibióticos profilácticos.
Cochrane, en una revisión sistemática encontró

86 estudios aleotarizados controlados, que
comparaban la administración de antibiótico de
forma profiláctica vs no tratamiento en pacientes
con cesárea electiva o de urgencia:
◦ Disminuye la fiebre (RR) 0.45 IC 95% (0.39-0-51)

◦ Riesgo de infección (RR) 0.39 IC 95% (0.32-0.48%)
◦ Complicaciones por infección (RR) 0.31 IC 95% (0.19-0.48%)
“MALUMA”
Manejo en Urgencias Sepsis MIRE SIX
I Identificar
TAS < 90 mmHg.
Lactato sérico > 4 mmol/l.
Choque Séptico
Cultura de toma de cultivos
Uresis
R Reanimar U
Oxigeno altas concentraciones O2.
Líquidos IV (Hartmann)
AB de amplio espectro
E Evaluar
Mejorar TAS > 90 mmHg
Aclaramiento de lactato
Uresis 0.5 ml/kg/hr
Daniels et al. The Sepsis Six and the Severe Sepsis Resuscitation Bundle: A Prospective Observational Cohort Study. Emergency Medicine
< 94% O2 a 10 lt/min) SEPSIS
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA VENTILATORIA
MURMULLO VESICULAR
Antibioticoterapia de amplio
Toma Labs (Bh completa, QS, espectro antes de la primera hora.
EGO y cultivos) Niveles de
Lactato, Gasometria. Cateter 14´ 500 cc Hartman (125-
(INMEDIATO) 200ml/hr)
Cateter 14´ 500 cc Hartman o MEDICAMENTOS

30 ml/kg (125 – 200ml/hr)
0´ Triple esquema de antibiótico
(gram + (macrolidos), gram –
Tome TA y Temperatura cada 20 (cefalosporinas 3ra generación),
minutos anaerobios (metronidazol))
DIURESIS cada 20 min (0.5
ml/kg/hr) Alergica a Penicilina: Macrolido +
Aminoglucosido.
TRASLADO
Foley 16 FR.
20’ Exploración armada
30’ AMEU o LUI o HTA+SOB
Conclusiones
Tratamiento correcto en el momento justo.
Reanimación temprana. Tratamiento temprano.
La calidad de la atención del choque séptico puede medirse por la rápida

identificación de SIRS y el inicio de reanimación de acorre a las guías con la
administración de AB en la 1 hr y resolución del sitio quirúrgico antes de las
12 primeras horas.
Conclusiones
La recuperación de choque séptico en la mujer embarazada es favorable y el
riesgo de muerte es menor cuando se compara con la población no obstétrica
(30-60%).
A la falta de asociación de comorbilidades en mujeres embarazadas, mujeres

mas jóvenes y el sitio de infección potencial, es la pelvis.
Salvando vidas
TALLERES
 AMEU
 BALÓN DE BAKRI

TECNOLOGIAS ACTUALES
PARA LA ATENCION DEL
ABORTO
DEFINICIÓN
ABORTO INSEGURO
ABORTO CLANDESTINO (seguro o inseguro)
PERDIDA DE LA GESTACION (espontáneo [miscarriage] )
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (inducido y legal)
Tasa de incidencia de aborto inseguro
# abortos inseguros/1000 mujeres de 15-49 años
Razón de incidencia de aborto inseguro
# de abortos inseguros x 100 rnv
Razón de mortalidad por aborto inseguro
Total de muertes maternas x aborto inseguro /100,000 rnv
Tasa de fatalidad por aborto inseguro
% = # de muertes x aborto inseguro/ # total abortos inseguros
Muertes por aborto inseguro = Muertes directas y prevenibles
CAUSAS DE ABORTO
ABORTO TERAPEUTICO
– HUEVO MUERTO Y RETENIDO
– MALFORMACIONES CONGENITAS
– RIESGO A LA SALUD MATERNA
– PELIGRO DE MUERTE
– VIOLACIÓN
ABORTO ESPONTANEO
– Amenaza de aborto (sangrado o dolor sin dilatación)
– Evolución (precoz o inminente) dilatación y borramiento
– Consumado ( completo o incompleto) tejido ovular expulsado
– Complicado (Inevitable [ruptura de membranas] o séptico )
– Completo (los productos de la concepción se expulsan
completamente).
VIOLACION
NO requiere intervención de ministerio público
La Atención a la mujer en situación de aborto
Incluye 5 elementos esenciales:
• Coordinación entre prestadores de servicios y la
comunidad
• Consejería adecuada (pre y post)
• Tratamiento de alta calidad técnica del aborto
• Anticoncepción post-aborto
• Constelación de servicios de salud reproductiva
(provisión y/o referencia)
LAS 5´Cs de la CONSEJERIA
1. COMUNICACIÓN
2. CONOCER
3. CONTESTAR
4. CORROBORAR
5. COLABORAR
“Cuidando los
derechos sexuales
y reproductivos de
la mujer.”
Alternativas terapéuticas
Semanas de gestación
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
AMEU o Aspiración Eléctrica

DILATACIÓN & EVACUACIÓN
Mifepristona & miso* Mifepristona & misoprostol* repetido

* o gemeprost Prostaglandinas vaginales repetidas
LUI Soluciones hipertónicas

En investigación o
en manos expertas Prostagl. intra-extraamnióticas
La AMEU es recomendada
por la Organización Mundial
de la Salud (OMS)
y la Federación Internacional
de Ginecología y
Obstetricia (FIGO)
Ventajas de la aspiración endouterina
• Bajo riesgo de infección y/o lesión

• Se requiere poca o ninguna dilatación del cuello
uterino
• Se puede realizar como un procedimiento de
paciente externa (ambulatorio)
• Se necesitan menos medicamentos anestésicos
comparado con el LUI
MECANISMO DE ACCION DE MIFEPRISTONA
REGÍMENES Y EFICACIA MIFEPRISTONA Y
MISOPROSTOL ENTRE 9 Y 13 SEMANAS
REGÍMENES Y EFICACIA
MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL ENTRE 9 Y
13 SEMANAS
Misoprostol:
mecanismo de acción
IPAS, 2009
Misoprostol: dosis vs. efectividad
www.misoprostol.org
Vías de administración
vaginal
Rectal
sublingual bucal oral

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Resumen
DOSIS DE MISOPROSTOL EN EL ABORTO
INDICACION DOSIS VIA NOTAS
ABORTO 800 ug cada 4 horas / Sublingual Indicaciones de alarma en

TERAPEUTICO 3 dosis Vaginal ambulatorio. 84% eficacia.
1er. TRIMESTRE Bucal Revisión a las 2 semanas
ABORTO 400 ug cada 4 horas / Sublingual o Eficacia de 80% aprox.
TERAPEUTICO 5 dosis vaginal Manejo hospitalario.
2do. TRIMESTRE 13-20 semanas Necesidad de entrenamiento
quirúrgico para D&E.
200 ug cada 4 horas / A menor edad gestacional
5 dosis mayor dosis.
21-27 semanas
ABORTO 600 ug DU Oral Indicaciones de alarma.
INCOMPLETO Bucal Revisión a 14 dias en
400 ug DU Sublingual embarazos no complicados
del primer trimestre.
EMBARAZO 800 ug DU Vaginal Revisión a 14 días.
ANEMBRIONICO Bucal Eficacia 84%.
PREPARACION 400 ug DU Vaginal 3 a 4 horas antes de la
CERVICAL PARA Bucal
From: Weeks A & Faundes A. International instrumentación
Journal of Gynecology and Obstetrics 2007;99:S156-9.
D&E
COMPLICACIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE
Aborto incompleto
Aborto fallido
Hemorragia
Infección
Perforación uterina (AMEU,LUI)
Complicaciones relacionadas con la anestesia
Paracervical
General endovenosa (sedación superficial)
Consecuencias a largo plazo (Psicológicas).
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Hematómetra
1.5 a 1.8/1000 procedimientos. La evidencia sugiere que el uso de

uterotónicos reduce el riesgo de hematómetra postaborto utilizando
0.1 mg de ergonovina intramuscular.
Coagulación intravascular diseminada (CID)
La incidencia durante el segundo trimestre alcanza el 0.5 a 0.7% de

los casos. La transformación de sangrado con coágulos a
serosanguinolento puede tomar de 30 minutos a 6 horas.
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Infecciones
La prevalencia de infecciones leves oscila de 0.8% hasta un 4.1% identificadas

durante el seguimiento de casos manejados con dilatación y evacuación (D&E) pero
solamente de 0.5 a 0.4 requirieron de hospitalización. Con la profilaxis antibiótica
perioperatoria existe una reducción significativa de la infección (RR 0.58, 95% CI
0.47–0.71).
Perforaciones o desgarros
Durante el segundo trimestre las perforaciones tienen mayor riesgo. Ya que, el

miometrio es más vascular y menos resistente con instrumental más grande sobre
todo si existen perforaciones laterales. Se pueden establecer diferentes estrategias
para prevenir perforaciones:
1) Rectificar el eje uterino;
2) Utilizar laminaria o misoprostol;
3) Lubricar los dilatadores;
4) Precisar la edad gestacional preoperatoriamente; y
5) Evaluar la posición uterina antes del procedimiento.
Autorización
REQUISITOS
ABC Bvejiga vacía
Cervix limpio
PROCEDIMIENTO
ANA lgesia (30 min previos)
AMEU
RECTIFICACIÓN
UTERINA
ENsamble
VAcíoTO rnillo
VERificar
Maniobras
DEsensamble
Cólico
Colapso de cánula
Anticoncepción
RATIFICACION
Cánula con espuma
Evacuación
Contenido en jeringa postevento
vellosidades Use
partes fetales obstétrico
decidua
Taller
BALON
BAKRI
Antecedentes
1992 Dr. Younes Bakri
Realiza taponamiento con balón intrauterino para

detener la hemorragia en una paciente durante
una cesarea.
Características
fÍsicas
silicona 54 cm de largo tiene doble luz
capacidad máxima insuflar con 250 a Canal de drenaje en

de hasta 800 ml. 500 ml, el extremo de la
dependiendo del sonda que permite
tamaño y la evacuar la cavidad
capacidad del uterina, evaluar la
útero. efectividad y medir
el sangrado
persistente
LLAVE DE 3 VIAS
JERINGA
60ML
VIA DE DRENAJE-
CISTOFLO
VIA PARA LA
SOLUCION
VIA PARA
LLENADO
Indicaciones.
Hemorragia
parto
cesárea.
Mecanismo de
acción
Incrementa de la
presión intraluminal
sobre las paredes
uterinas y por lo
tanto, sobre la
vasculatura uterina.
Parto
Asepsia vaginal.
Se introduce transvaginalmente usando unas pinzas de

cuello para sostener el cérvix y guiándolo hasta el fondo
uterino con otras pinzas.
Este paso puede realizarse a ciegas, aunque también se

puede llevar a cabo bajo visión ecográfica.
En los casos en que el cérvix está dilatado, debe realizarse

empaquetamiento vaginal una vez que el balón ha sido
insuflado para evitar desplazar el balón hacia la vagina.
Posteriormente, debe confirmarse su correcta ubicación a

través de ecografía.
Técnica
Solución salina.
Prueba de taponamiento.
En todos los casos se realizó llenado del
balón hasta el cese de la hemorragia o
máximo de 600 mL;
la prueba de taponamiento se consideró

positiva si la hemorragia se inhibió y
negativa en caso de persistencia.
INSUFLAR DE
60ML EN 60ML
Cesárea
Si se trata de una
paciente a la que se le ha
realizado cesárea,
entonces se coloca el
balón por vía abdominal
y se introduce dentro de
la cavidad.
Cuidados y retiro
El dolor causado por el útero distendido puede aliviarse con medicamentos tipo opioides o con
anestesia continua en los casos en que el balón se coloca posterior a una cesárea.
En caso de persistencia del dolor hay que reducir un poco la insuflación del balón, teniendo en
cuenta que debe haber un equilibrio entre el efecto hemostático y el alivio del dolor.
En la mayoría de los reportes se ha retirado el balón en 24 horas, con una tasa de desinflado que
varía desde 20 ml/h hasta la mitad del volumen del balón en 12 horas.
Duración:6-24hrs
Complicaciones.
En general, se han atribuido pocos efectos
adversos relacionados con el uso del balón
intrauterino.
Un caso de endometritis.
Perforación uterina en su aplicación o por sobre

distension en CESÁREA.
Agradecimiento
Disminuyendo riesgos……. A quienes colaboraron en realización y ejecución de este manual
Salvando vidas con su aportación en los contenidos.
 Dr. Alberto Bohórquez Serrano

Preeclampsia y Eclampsia
 Hemorragia Obstétrica
 Taller Balón de Bakri
Dr. Roberto Castrejón Lugardo
 Sepsis Materna
 Taller de AMEU
Dr. Sergio Iván Méndez Mercado
 Embarazo de Bajo Riesgo y Datos de Alarma

 Embarazo de Alto Riesgo y Datos de Alarma
 Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Dra. Martha Nelly Zamora López
 Integración del Equipo de Respuesta Inmediata. ERIO

Mtra. Martha Guadarrama Rosales

Manual Estados Hipertensivos Hemorragia y Sepsis

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Disminuyendo riesgos…….

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

C. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE

1. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

El desarrollo y actualización del capital humano es

El profesional de la salud, fortalecido con

Impulsora significa una de las mejores opciones para el

Impulsora y Salud, desde su origen, en 2011,

Desarrollo de Articulación inter e

Disminuyendo riesgos,…..salvando vidas

Dr. Rubén Ramírez Sánchez

C. María del Carmen Gómez

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

CONTENIDO DEL CURSO

Horario ACTIVIDAD COORDINACION / PROFESOR

08:45 INTRODUCCIÓN AL CURSO Profesores Impulsora

09:00 Enfermedad hipertensiva del embarazo y sus espectros Profesores Impulsora

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Horario ACTIVIDAD COORDINACION / PROFESOR

12:45 INFECCIONES Y SEPSIS EN OBTETRICIA Profesores Impulsora

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Horario ACTIVIDAD COORDINACION / PROFESOR

08:00 SANGRADO PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Profesores Impulsora

08:45  Taller de AMEU Martha Nelly Zamora

12:00 TALLER TALLER

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

 Conceptos clave y técnicas para el manejo de la

Horario ACTIVIDAD COORDINACION / PROFESOR

13:30 TALLER DE REFORZAMIENTO Profesores Impulsora

15:15 EVALUACION FINAL Profesores Impulsora

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

A. EMBARAZO DE BAJO RIESGO

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

Disminuyendo riesgos…….Salvando vidas

DR. MAHMOUD FATHALLA, PRESIDENTE DE LA FIGO,

ESTADO DE HABITOS NO ENFERMEDADES

Evaluación permanente de riesgos

Fuente: NOM 007, 2016

Fuente: GPC de control prenatal con enfoque de riesgo

Iniciar ASA (12 – 28 SDG)Ofertar

Estudios laboratorio: BH, Gpo Detección de

Tabla de valoración de Comorbilidades y Detección de

Referencia con estudios de

Fuente: Tabla de valoración de riesgo/Manual de procedimientos de TAPS

Ver “lucecitas” o Zumbido de oídos

1a: entre las 6 - 8 semanas 5a: 28 semanas

2a: entre 10 - 13.6 semanas 6a: 32 semanas

3a: entre 16 - 18 semanas 7a: 36 semanas

4a: 22 semanas 8a: entre 38 - 41semanas

FUENTE: NOM 007, 2016

IMC BAJO = 12.5 a 18.0 Kg IMC ALTO = 6.81 a 11.35 Kg