La salud y sus determinantes

El concepto de salud se ha modificado a lo largo del tiempo, desde que la

Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió en 1948 como el estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de
enfermedades o afecciones1. Posteriormente, Milton Terris la definió como
un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de
funcionamiento y no solamente ausencia de enfermedades o invalidez. La
OMS con la estrategia de "Salud para todos en el año 2000" estableció el
que todas las personas tengan un nivel de salud suficiente para que puedan
trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la
comunidad donde viven.

La Salud, abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social),

objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y
trabajo socialmente productivo), por tanto, es un recurso para la vida
diaria, no el objetivo de la vida. Se trata de un concepto positivo que
acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas.

La salud es derecho humano fundamental, en la Carta de Ottawa se

destacan determinados prerrequisitos para la salud, que incluyen la paz,
adecuados recursos económicos y alimenticios, vivienda, un ecosistema
estable y un uso sostenible de los recursos. El reconocimiento de estos
prerrequisitos pone de manifiesto la estrecha relación que existe entre las
condiciones sociales y económicas, el entorno físico, los estilos de vida
individuales y la salud.

Determinantes de la salud

Los determinantes del estado de salud de la población han estado

sometidos a las contingencias históricas de la especie humana, abarcan
desde factores ambientales, biológicos, conductuales, sociales, económicos,
laborales, culturales y, por supuesto los servicios sanitarios como respuesta
organizada y especializada de la sociedad para prevenir la enfermedad y
restaurar la salud.

Marc Lalonde, ministro de sanidad canadiense, en el documento Nuevas

Perspectivas de la Salud de los canadienses (1974), enuncio un modelo que
ha tenido gran influencia en los últimos años y que establece que la salud
de una comunidad está condicionada por la interacción de cuatro grupos de
factores:

1. El Medio Ambiente: que incluye factores que afectan al entorno del

hombre y que influyen decisivamente en su salud, son los relativos no sólo
al ambiente natural, sino también y muy especialmente al entorno social.
2. Los estilos y hábitos de vida: en el que se consideran los
comportamientos y hábitos de vida que condicionan negativamente la salud.
Estas conductas se forman por decisiones personales y por influencias de
nuestro entorno y grupo social.

3. El sistema sanitario: entendiendo como tal al conjunto de centros,

recursos humanos, medios económicos, materiales y tecnologías, etc.,
condicionado por variables como la accesibilidad, eficacia y efectividad,
centros y recursos, así como la buena praxis y cobertura, entre otros.

4. La biología humana: se refiere a la carga genética y los factores

hereditarios, adquieren gran relevancia a partir de los avances en ingeniería
genética logrados en los últimos años que abren otras posibilidades y que
en su aspecto positivo podrán prevenir enfermedades genéticamente
conocidas, pero que plantean interrogantes en el terreno de la bioética y las
potenciales desigualdades en salud dados los costos que estas prácticas
requieren.

Determinantes sociales de la salud

En años más recientes se sostiene con mayor fuerza que las condiciones
sociales influyen fuertemente en la posibilidad de tener una buena salud. La
Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la OMS, en el
año 2008 definió a los Determinantes Sociales de la Salud como "las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen, incluido el sistema de salud" 4. Esas circunstancias son el
resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local, la cual depende a su vez de las políticas
adoptadas; la distribución desigual se traduce en grandes diferencias en
materia de salud entre países desarrollados y los que están en vías de
desarrollo.

A la par, al interior de las naciones puede haber marcadas desigualdades

entre estados, regiones y localidades e incluso entre diferentes grupos
poblacionales. Estas diferencias configuran el estado de salud de cada
individuo a través de su repercusión sobre determinantes intermedios,
como las condiciones de vida, estilos de vida, circunstancias psicosociales,
factores conductuales o biológicos y el propio sistema de salud.

En la Figura 1 se describe el Modelo de Determinantes Sociales de la Salud

que recomienda la OPS/OMS para su abordaje, el cual menciona dos
grandes rubros de Determinantes
Estructurales y/o sociales: se refiere a aquellos atributos que generan o
fortalecen la estratificación de una sociedad y definen la posición
socioeconómica de la gente. Estos mecanismos configuran la salud de un
grupo social en función de su ubicación dentro de las jerarquías de poder,
prestigio y acceso a los recursos. El adjetivo "estructural" recalca la
jerarquía causal de los determinantes sociales en la generación de las
inequidades sociales en materia de salud. Son aquellos que tienen que ver
con: posición social, género, raza y grupo étnico, acceso a la educación y al
empleo.

Intermedios y personales: Los determinantes intermedios se distribuyen

según la estratificación social y determinan las diferencias en cuanto a la
exposición y la vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud.
Las principales categorías de determinantes intermedios de la salud son:

Circunstancias materiales: calidad de la vivienda y del vecindario,

posibilidades de consumo (medios financieros para adquirir alimentos
saludables, ropa apropiada, etc.) y el entorno físico de trabajo.

Circunstancias psicosociales: factores psicosociales de tensión,

circunstancias de vida y relaciones estresantes, apoyo y redes sociales.

Factores conductuales y biológicos: nutrición, actividad física, consumo de

alcohol, tabaco y drogas; los factores biológicos también incluyen los
factores genéticos.
Cohesión social: la existencia de confianza mutua y respeto entre los
diversos grupos y sectores de la sociedad; contribuye a la manera en que
las personas valoran su salud.

Sistema de salud: exposición y vulnerabilidad a los factores de riesgo,

acceso a los servicios y programas de salud para mediar las consecuencias
de las enfermedades para la vida de las personas.

Promoción de la salud

Es bien conocido que la epidemiología y la promoción de la salud son

disciplinas básicas de la Salud Pública. La primera se encarga de reconocer
los determinantes de la salud y la segunda a intervenir en las condiciones e
instrumentar las acciones necesarias para incidir sobre ellos. La
epidemiología, que caracteriza a las poblaciones según las variables tiempo,
lugar y persona, identifica los factores que aumentan o reducen las
probabilidades de sufrir un daño en la salud. La Promoción de la Salud,
parte de esta caracterización y trabaja tomando en cuenta el origen de los
determinantes, analizando la forma en que las personas se exponen a los
riesgos, poniendo énfasis en averiguar cómo pueden éstas ya sea
protegerse o volverse más resilientes, y utilizar los determinantes
favorables para impulsar su bienestar.

Por otra parte, el Modelo Operativo de Promoción de la Salud señala que

son determinantes positivos de la salud aquellos que contribuyen a mejorar
la calidad de vida de la gente y su bienestar funcional. El objeto de la
promoción de la salud es, en primera instancia, favorecerlos. Son
determinantes de peligro aquellos que afectan la salud de la población,
modificando la morbilidad y mortalidad en un sentido negativo. El propósito
de la promoción de la salud es evitarlos o delimitarlos.

En este sentido, la Promoción de la Salud constituye un proceso político y

social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a
fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las
encaminadas a modificar las condiciones sociales, ambientales y
económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e
individual. La Promoción de la Salud es el proceso que permite a las
personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en
consecuencia, mejorarlos.

Una cualidad de la Promoción de la Salud es su carácter anticipatorio, es

decir, la virtud de prever y prevenir el desarrollo natural de la enfermedad,
las acciones de Promoción de la Salud tienen por objeto modificar los
determinantes de la salud. Los resultados de esta acción se reflejan en
mejoras en la calidad de vida, el bienestar y la independencia funcional de
las personas. Invertir en Promoción de la Salud brinda un mayor beneficio
en salud, así como en un menor gasto.

La carta de Ottawa menciona las 5 funciones de la Promoción de la Salud:

1. Desarrollar aptitudes personales para la salud: se refiere a

proporcionar la información y las herramientas necesarias para
mejorar los conocimientos, habilidades y competencias necesarias
para la vida;

2. Desarrollar entornos favorables: consiste en impulsar que las

personas se protejan entre sí y cuiden su ambiente. Para ello
estimular la creación de condiciones de trabajo y de vida
gratificantes, higiénicas, seguras y estimulantes;

3. Reforzar la acción comunitaria: impulsar la participación de la

comunidad en el establecimiento de prioridades, toma de decisiones,
elaboración y ejecución de acciones para alcanzar un mejor nivel de
salud;

4. Reorientar los servicios de salud: impulsar que los servicios de salud

trasciendan su función curativa y ejecuten acciones de promoción,
incluyendo las de prevención específica; e

5. Impulsar políticas públicas saludables: colocar a la salud en la agenda

de los tomadores de decisiones de todos los órdenes de gobierno y de
todos los sectores públicos y privados.

Educación sanitaria

Consiste en conseguir que la población adquiera conocimientos básicos en

cuestiones sanitarias, necesarios para la prevención de enfermedades, los
tratamientos en caso de urgencias, la nutrición adecuada, etc. Es un
proceso dirigido a promover estilos de vida saludables (hábitos, costumbres,
comportamientos) a partir de las necesidades específicas del individuo,
familia o comunidad. Desde este punto de vista, la educación sanitaria
comprende un conjunto de actividades educativas desarrolladas en procesos
formales e informales, que ejecutan permanentemente (educación
continua) todos los actores, como parte de las actividades institucionales.

El objetivo de la educación sanitaria es hacer de la salud un bien colectivo,

formando a la población para que pueda contribuir en su salud de manera
participativa y responsable, cambiando conductas perjudiciales y
consolidando las saludables, por tanto, la educación sanitaria se
fundamenta en la Promoción de la Salud y la prevención de la enfermedad,
para mejorar los determinantes de salud de toda la población y permitir el
aprendizaje de hábitos de vida saludable.

Actualmente la Educación para la Salud (EPS) se considera como el proceso

educativo para promover y educar en factores que inciden sobre la
población en general y sobre cada individuo en particular. No solo es
enseñar conductas, sino motivar al cambio para crear comportamientos
saludables.

La EPS es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar

y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios
ambientales necesarios para facilitar esos objetivos y dirige la formación
profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos. Básicamente es
un proceso constructivo de promoción y cambios educativos enfocado a
mejorar la salud de todas las personas.

Los objetivos de la EPS son: favorecer conductas positivas que dirijan a una
vida saludable, lograr cambios medioambientales que ayuden a mejorar el
entorno en el que vivimos y hacer partícipes y corresponsables a los
individuos de su proceso del autocuidado de su salud.

Las actividades para lograr lo anterior tienen fundamento científico y

metodologías, técnicas y herramientas didácticas específicas para generar
un proceso educativo, algunas de ellas son mediante una educación
personalizada de forma individual, o bien de manera grupal y para abarcar
a un mayor número de individuos generando procesos educativos para
grupos poblacionales, algunas de ellas son: sesiones educativas, talleres,
orientación, consejería, actividades lúdicas, grupos de autoayuda, entre
otras.