PSICOLOGIA CLÍNICA

TEMA 1: LA PSICOLOGIA CLÍNICA Y DE LA SALUD

INTRODUCCIÓN
Los Trastornos psicológicos tienen mucha prevalencia, afectando a un 33% de la población adulta. En un
experimento de Collins et al (2011), se determinó que los TTMM constituyen el 13% de la carga global de
enfermedades, por encima del cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Estudio de Wittchen et al (2011) a nivel europeo → pone de manifiesto que:

- TT Cerebrales → principales causantes de carga total de enfermedad en Europa.

- TTMM explican el 76% de la carga de los TTCC y el 20% de la carga total.
- Depresión unipolar → principal TTMM contribuyente a TTCC. Seguida de las demencias,
alcoholismo y el derrame cerebral.

Se destinan muchos recursos económicos estatales al tratamiento de TTMM, de hecho, el 40% de las
personas que reciben alguna ayuda económica por incapacidad es por presencia de TTMM. Pese a esto,
no se le da la importancia que merece, puesto que solo el 26% de las personas con TTMM obtienen
tratamiento por un profesional de la salud.

Propuestas de Collins et al sobre los objetivos de la salud mental y neurológica en la próxima década:

Identificar los factores de riesgo y los factores de protección

Mejorar las estrategias de prevención y potenciar la aplicación de intervenciones tempranas, por ejemplo,
en los servicios de atención primaria

Diseñar tratamientos más eficaces y facilitar el acceso de la población a la atención sanitaria

Aumentar la concienciación social y establecer programas para luchar contra la discriminación social

Aumentar los recursos humanos y mejorar la formación de los profesionales de la salud para implementar
tratamientos basados en la evidencia científica

Integrar los trastornos de salud mental con otros trastornos de larga duración y, en este sentido, equiparar
la inversión en salud física y mental en las áreas de investigación, formación, tratamientos y prevención.

En este contexto la psico clínica y de la salud y los ttos psicológicos tienen un papel importante.

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD

Intervención psicológica → app de principios y técnicas psicológicos por parte de un profesional

acreditado con el fin de ayudar a otras personas a comprender sus problemas, a reducir o superar estos,
a prevenir la ocurrencia de los mismos y/o a mejorar las capacidades personales o relaciones de las
personas aun en ausencia de problemas. Esta intervención tiene mucha variabilidad aplicativa (clínica y
salud / educativa / psicosocial / …).

Nos centramos en la psicología clínica y de la salud → vertiente psicológica que aplica los principios,
técnicas y conocimientos científicos desarrollados por la propia psicología para evaluar, diagnosticar,
explicar, tratar, modificar y/o prevenir las anomalías o los trastornos mentales o cualquier otro
comportamiento relevante para los procesos de salud y enfermedad, en los distintos y variados contextos
en que estos puedan tener lugar.

Terapia psicológica (psicoterapia) → parte de la psicología clínica y de la salud en la que un profesional

cualificado emplea principios y técnicas psicológicos para ayudar a la persona/s que consulta/n a reducir
o resolver sus problemas y mejorar su calidad de vida mediante cambios en sus pensamientos,
sentimientos y conductas.

Definición de la terapia psicológica de Berntein y Nietzel:

- Relación interpersonal entre por lo menos dos participantes, uno de los cuales (el terapeuta)
tiene un entrenamiento y experiencia especial en el manejo de los problemas psicológicos.
- Paciente = cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o
interpersonal, y que quiere resolverlo.
- Los propósitos de esta están bien definidos. Y se utilizan métodos psicológicos para conseguir los
cambios deseados por el cliente.
- Dichos métodos se basan en alguna teoría formal sobre problemas psicológicos en general, y se
aplica y se especializa en el caso particular de la queja del paciente.
- Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los terapeutas emplean varias
técnicas de intervención: fomentar la comprensión (insight), reducir el sufrimiento emocional,
fomentar la catarsis, proporcionar información nueva, diseñar tareas fuera de la terapia y
aumentar la fe de los clientes y sus expectativas de lograr cambios.

Para poder hablar de terapia psicológica, esta debe estar basada en una teoría científica de la
personalidad, de sus trastornos y de la modificación de estos, y debe presentar evaluaciones empíricas de
sus efectos, positivos y negativos.

La intervención psicológica formal no es sólo llevada a cabo por psicólogos clínicos, sino también por
psiquiatras y, según los países, trabajadores sociales, consejeros religiosos, consejeros matrimoniales y
enfermeras psiquiátricas. Por otra parte, no son sólo los profesionales los que brindan asistencia
psicológica, sino que puede darse la participación de paraprofesionales más o menos entrenados
(voluntarios, expacientes, padres, maestros) bajo la supervisión de un profesional.

ACTIVIDADES DE LOS PSICOLÓGICOS Y DE LA S ALUD

Psico clínico se dedica a una o más de las siguientes → evaluación, tratamiento/prevención/promoción,
investigación, enseñanza, asesoramiento y dirección/gestión.

1.- EVALUACIÓN

Identificar, especificar y cuantificar las conductas, capacidades, problemas, recursos y limitaciones de una
o más personas, así como las variables personales y ambientales que los mantienen, con la finalidad de
explicar y modificar el comportamiento o llevar a cabo cualquier tipo de análisis o intervención
psicológica:

- Diagnostico - Selección
- Pronostico - Valoración de los resultados
- Orientación conseguidos con la intervención

Para lograr los objetivos de la evaluación, se dispone de una serie de métodos básicos:

- Entrevista - Registros psicofisiológicos

- Cuestionarios y escalas - Pruebas medicas
- Autobservación - Datos de archivo / documentos
- Observación históricos
- Pruebas cognitivas objetivas
2.- TTO, PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

Psicólogo ayuda a otras personas a comprender sus problemas, reducir o superar estos (tratamiento),
prevenir la ocurrencia de los mismos (prevención) o mejorar las capacidades personales (promoción).

Ej: ayudar a una persona a reducir su estado de ánimo deprimido.

Se suele distinguir entre:
Prevención primaria Intervención dirigida a evitar la aparición de problemas. Este tipo de
prevención primaria debe distinguirse de la promoción de la salud, puesto
que esta se centra en enseñar o potenciar repertorios saludables con el
objetivo mantener la salud y mejorar la calidad de vida.
Prevención Intervención dirigida a identificar los problemas en la fase más temprana
secundaria posible y a actuar lo más pronto que se pueda sobre los mismos para que no
se agraven
Tratamiento Intervención sobre problemas ya consolidados.

Prevención terciaria Intervención dirigida a prevenir recaídas en un problema ya tratado o a evitar

complicaciones posteriores de problemas crónicos.

Esta tipología ha sido criticada, con argumentos que afirman que solo debería hablarse de prevención
para la prevención primaria, el tratamiento haría referencia a la prevención secundaria (problemas
incipientes) y a problemas ya consolidados, y que el termino de prevención terciaria tendría que
sustituirse por el termino de mantenimiento. Dentro de esta nueva óptica o perspectiva se distinguen 3
tipos de prevención:

Universal → dirigida a la población en general sin que las personas hayan sido seleccionadas por tener
algún factor de riesgo para el trastorno que se quiere prevenir.

Selectiva → dirigida a personas que, por sus características sociodemográficas, familiares, ambientales o
estilo de vida, tienen un riesgo mayor que otras personas de desarrollar el trastorno (ej: padres con
TTMM).

Indicada → dirigida a personas de alto riesgo que ya presentan manifestaciones subclínicas precursoras
del trastorno o en las que se ha detectado algún marcador biológico que predisponga al mismo (ej:
personas que empiezan a consumir drogas de forma esporádica). Este tipo de prevención se conoce
también con el nombre de intervención o atención temprana.

Intervención:

- Tipos → psicoanálisis, terapia psicodinámica, terapia de conducta, terapia cognitivo-conductual,

análisis transaccional, terapia sistémica…
- A quien se dirige → individuos, parejas, familias, grupos y/o comunidades.
- Lugares de intervención → centros de salud mental, servicios hospitalarios de psiquiatría,
servicios psiquiátricos de especialidades médicas, consultas o unidades asistenciales privadas,
centros de acción social…
- La IP puede aplicarse para alcanzar metas más o menos limitadas o ambiciosas → resolver
conflictos inconscientes (enfoque psicoanalítico), ayudar a aceptarse a sí mismo (terapia no
directiva), integrar sentimientos conflictivos (terapia Gestalt), encontrar un significado a la vida
(psicoterapia existencial), mejorar la comunicación dentro de una familia (terapia sistémica),
modificar creencias negativas (terapias cognitivas), lograr comportamientos adaptativos (terapia
de conducta) o conseguir combinaciones de estos objetivos (enfoques eclécticos). Pese a que
estos son objetivos característicos de cada una de las tendencias, estos también pueden ser
acogidos por cualquier vertiente psico.
- Intervención puede aplicarse en régimen ambulatorio o de internado, y ser conducida por 1 o +
psicos.
- Puede durar desde unas pocas sesiones a varios años, pese a que lo normal es que oscilo entre 5
y 50 sesiones de 1h Aprox y con frecuencia semanal (1 vez por semana).
- Estructuración variable → Sesiones pueden ser poco o muy estructuradas.
 o Por ejemplo, en la cognitivo – conductual existe muchísima estructuración, puesto que
se conoce el patrón de actuación ante diferentes conductas o pensamientos.
o En cambio, en la psicoanálisis, por ejemplo, la estructuración es mínima.
- La terapia puede apoyarse en la propia relación terapeuta – paciente, o en ciertas técnicas.
- Puede ser gratuita o más o menos onerosa.
- Sus resultados suelen ser positivos. Pese a que en el curso de esta pueden haber, recaídas,
abandonos del tratamiento, rechazo del tto…
- La IP puede ser aplicada presencialmente o a través de medios como el teléfono, correo,
ordenador o internet. Pese a que la presencial es la más beneficiosa de todas. Pese a esto, el
refuerzo de la terapia presencial por los métodos dichos previamente resulta extremadamente
eficaz. La IP no presencial por sí solo es útil cuando el cliente:
o Tiene dificultades físicas o geográficas para acudir a la consulta del profesional o su
problema se lo impide (p.ej., agorafobia o fobia social graves).
o Quiere seguir la terapia con el mismo terapeuta, pero debe ausentarse por traslado u
otras causas
o Desea un anonimato mayor o total
o Es capaz de comunicarse eficazmente a través de los medios técnicos citados
o Posee los recursos para manejar sus problemas con el apoyo no presencial
o Presenta un trastorno no muy grave
o Desea simplemente hacer una consulta o solicitar aconsejamiento psicológico
Pese a no ser tan beneficiosa como la presencial, la terapia no presencial facilita una
comunicación más frecuente y rápida. De forma que es extremadamente beneficiosa como
COMPLEMENTO de la presencial.
Desventajas de la terapia no presencial → puede no haber información proveniente de la
conducta no verbal, puede haber impostores (tanto profesionales como información personal
del paciente [ej: edad del paciente]…)
- Existen programas de autoayuda basados en manuales o materiales de apoyo y en contacto
mínimo con el terapeuta, ya sea directo o no presencial. Estos han demostrado ser relativamente
eficaces, sobre todo para trastornos no graves. Aun así, su eficacia es menor que en las
intervenciones presenciales y puede aumentar el número de personas que rechazan o que
abandonan el tto.
Existen los denominados programas de autoayuda puros → programas sin ninguna guía
presencial o no presencial por parte del terapeuta, no parecen funcionar o lo hacen bastante
peor.

3.- INVESTIGACIÓN

Las formulaciones teóricas y los procedimientos de evaluación e intervención son empíricamente

evaluados, es decir, se valora su adecuación o eficacia utilizando una metodología científica, pese a que
sigue habiendo muchísimas investigaciones con importantes dificultades metodológicas.

Aunque algunos psicólogos siguen basándose únicamente en estudios de casos y en impresiones

subjetivas, lo deseable es tener en cuenta los resultados de la investigación clínica, especialmente la
realizada en circunstancias que resaltan su validez externa. Pese a esto, la investigación clínica no
proporciona toda la información teórica, de forma que se tiene que combinar con otras decisiones.

Ej: construcción y validación de pruebas psicométricas, estudio de causas y consecuencias de trastornos

psico…

4.- ENSEÑANZA

Esta actividad es frecuente en psicos clínicos que actúan de profesores, pero también por psicos presentes
en instituciones y centros privados, impartiendo conocimiento teórico para la formación de personas en
diferentes ámbitos. Cabe destacar que dicha enseñanza no se limita a estudiantes de psicología, sino a
muchas otras áreas, como médicos, enfermeros, trabajadores sociales... y al público en general.

Un tipo especial de enseñanza es la formación de futuros psicólogos clínicos y la supervisión sistemática,

individual o en grupo, de los casos que llevan y de las investigaciones que realizan. Esto requiere el empleo
de instrucciones (y, si es posible, modelado), práctica, retroalimentación (verbal y mediante grabaciones)
y reforzamiento.

5.- ASESORIAMIENTO

Ayuda y aconsejamiento que el psicólogo puede ofrecer a organizaciones de distintos tipos. El

aconsejamiento puede ser solicitado también por personas que trabajan en dichas organizaciones o en
centros privados y que desean mejorar su trabajo o resolver ciertos problemas, de forma que no solo se
asesora a psicólogos, sino a todo tipo de personal que lo requiera.

Puede ser de diversos tipos:

- Tratar directamente o aconsejar cómo se puede manejar un caso problemático sobre el que se
le ha consultado.
- Puede reunirse periódicamente con los miembros de una institución para discutir métodos de
manejo de los problemas que se presentan con los pacientes, clientes o personal.
- Puede dirigirse a los aspectos de la organización que están provocando los problemas, en vez de
centrarse en casos concretos. De esta forma se puede elaborar un plan de evaluación para
valorar los servicios de un centro de acogida de menores, por ejemplo.

El trabajo de asesoramiento no es fácil, puesto que el psicólogo es visto por el resto como un extraño, a
veces, o como un intruso, lo cual puede provocar una falta de colaboración, manipulación de la
información dada por el psicólogo, poner en duda su eficacia… Psicólogo puede convertirse en un chivo
expiatorio al que echar las culpas de todo.

6.- DIRECCIÓN Y GESTIÓN

Se refiere a la dirección y gestión de un organismo o institución e incluye funciones como la organización

de recursos, coordinación de actividades del personal, distribución del presupuesto, toma de decisiones
sobre la marcha de la institución, redactar informes para las autoridades, presidir reuniones, manejo de
conflictos entre el personal… De forma que el psicólogo puede formar parte de uno de dichos comités y
ejercer también así funciones gestoras.

Ej de puestos directivos: psicólogo como director de un departamento universitario de psicología.

NIVELES DE INTERVENCIÓN
La IP puede llevarse a cabo en distintos niveles:

- Individual - Grupo
- Pareja - Comunidades
- Familia
INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

El individual es el más frecuente, de forma que el psico trabaja con una persona para ayudarle a reducir o
superar un trastorno, eliminar o reducir comportamientos de riesgo, adquirir o potenciar hábitos
saludables, afrontar una enfermedad crónica… Pese a esto, en muchos casos es muy útil contar con la
colaboración de personas allegadas.

INTERVENCIÓN EN PAREJA O FAMILIA

Recomendada en el momento en que el problema es de dos o más miembros, y no solo del supuesto
paciente.
Cabe destacar que todos los afectados han de estar dispuestos a participar en la terapia, siendo este factor
extremadamente recomendable.

Se busca que los miembros implicados

Se den cuenta de su propia contribución al problema y de los cambios positivos que pueden realizar

Mejoren sus pautas de comunicación e interacción de cara a la resolución del problema. La terapia en
pareja o familia puede ser precedida, seguida o acompañada de terapia individual para alguno de los
miembros, cuando estos presentan algún problema que no está relacionado con el sistema.

Terapia de pareja → indicada cuando hay conflictos de valores, creencias, estilos de vida o metas, o
cuando hay problemas en las áreas de comunicación, afecto, fidelidad, educación de los hijos, manejo del
dinero, sexo, autonomía personal o dominio-sumisión.

Terapia familiar → indicada cuando hay problemas de comunicación, crisis familiares o problemas de
algún miembro de la familia mantenidos por los patrones de interacción familiar.

INTERVENCIÓN EN GRUPO

Para llevar a cabo esta modalidad de tratamiento, varias personas han de presentar problemas similares
o tener un objetivo común y cuyas características no les impidan la participación en el grupo o incidan
negativamente en el funcionamiento de este. El tto en grupo siempre es recomendable, ya que resulta
igual de eficaz que el individual, pero presenta algunos elementos beneficiosos extra.

- Descubrir que los propios problemas no son únicos

- Mayores expectativas de mejora
- Disponer de varios modelos, puntos de vista y fuentes de información y
retroalimentación
- Mayor credibilidad de los puntos de vista acordados entre todos o suscritos
por una mayoría
- Aumento de la motivación debido al apoyo y presión del grupo, al compromiso
público delante de este y a la observación de los progresos de los otros.
VENTAJAS
- Posibilidad de ayuda mutua dentro y fuera de las sesiones
DE LOS
- Facilitación de la independencia respecto al terapeuta y de la confianza en los
GRUPOS
propios recursos
- Desarrollo de habilidades sociales
- Sentirse parte de algo que se valora (cohesión; los miembros de los grupos
cohesivos se aceptan bien entre sí, se apoyan y están más dispuestos a
escuchar, participar y dejarse influir por los otros)
- Potenciación de la liberación emocional.
- Aprendizaje de nuevas reglas básicas de la vida (esta es a veces injusta, no es
posible escapar de las penas y de la muerte, hay que afrontar los problemas)
- Aprendizaje de nuevos comportamientos, creencias y sentimientos en áreas
que fueron problemáticas desde la niñez o adolescencia (dependencia,
rebelión sistemática ante la autoridad, rivalidad)
- Ahorro de tiempo y esfuerzo por parte del terapeuta
- Se trata a más personas y a un menor costo.

DESVENTAJAS - La dinámica del grupo puede escapar al control del terapeuta

DE LOS - Modelos de comportamientos negativos que pueden contagiarse
GRUPOS - Consejos e información inadecuados por parte de miembros del grupo
- Celos del progreso de otros o desmotivación al comparar los propios avances
con los de los demás
 - Ansiedad creada por la situación de grupo (p.ej., en personas con fobia social
grave).
- Pérdida de la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales
(en estos casos habrá que combinar el tratamiento grupal con el individual o
llevar a cabo sólo este último)
- Puede llegar a crearse un grado de cohesión tal dentro del grupo que algunas
personas pueden solucionar sus necesidades afiliativas básicas con un
mínimo de esfuerzo y dentro del mismo grupo sin necesidad de establecer
otras relaciones interpersonales.

El tratamiento grupal no es adecuado para pacientes prolijos, con rasgos paranoides o narcisistas, no
motivados o que requieren una gran atención, ya que no se van a beneficiar del grupo o van a retrasar o
impedir el progreso de este. Similarmente, otros pacientes inadecuados para el tratamiento en grupo
pueden ser las personas con fobia social grave (estarán tan ansiosos que no cumplirán el tratamiento o lo
abandonarán), con depresión grave (no se van a implicar y pueden desmoralizar a los demás) o que siguen
abusando de los fármacos psicótropos, drogas y/o alcohol cuando desean tratar otros problemas (el abuso
puede interferir con la resolución de dichos problemas).

El tamaño del grupo puede ser de 5-7 personas, aunque ha llegado hasta 12. De forma que el tamaño ha
de ser suficiente como para facilitar el contacto con varias personas, pero no excederse como para
generar dispersión de la atención del terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del grupo o
favorecer la aparición de miembros aislados.

Es bueno contar con un coterapeuta, sobre todo para grupos grandes de 6 o más personas.

Duración → suelen durar de 2 a 2.5 h (más largas que las individuales), pese a que pueden reducirse
considerablemente (a 30 – 45 min) con pacientes con dificultades de concentración.

Se recomienda cierta similitud en determinadas características importantes de los clientes (nivel

socioeconómico, intervalo amplio de edad…) y que el grupo esté relativamente equilibrado en cuanto a
variables como sexo y gravedad del problema abordado.

Para que el grupo funcione, se han de seguir y cumplir ciertas normas: consentimiento voluntario,
asistencia a las sesiones, puntualidad, participación en el grupo, respeto a las intervenciones y opiniones
de los otros, confidencialidad de lo tratado en el grupo y realización de las actividades entre sesiones.

Terapeuta NO debe ejercer el papel de líder autoritario, pero tampoco permitir el libre albedrio del grupo,
perdiendo de vista los objetivos de la terapia y la forma más eficaz de conseguirlos. Por tanto, las labores
del terapeuta son las de establecer normas de funcionamiento del grupo, velar por su cumplimiento,
moderar las intervenciones y controlar los factores que pueden perturbar el funcionamiento del grupo y
la consecución de las metas propuestas.

Conviene conocer los roles que surgen dentro de los grupos.

INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD

En las intervenciones en la comunidad, a diferencia de en las de grupo, se trata de modificar el medio en

el que viven las personas con la finalidad de ayudar a muchas personas a prevenir o resolver problemas o
adquirir nuevas capacidades. Esto se hace mediante dos formas básicas de modificación del medio físico
y social:

- Introducción de cambios en instituciones y programas existentes (hospis, escuelas…)

- Creación de nuevos servicios y programas (pisos protegidos, redes de apoyo social…)

Aunque las habilidades clínicas (p.ej., las de comunicación interpersonal y resolución de problemas) son
igualmente útiles para las intervenciones comunitarias, estas requieren además una competencia para
entenderse con las organizaciones sociales.
 Varios peligros de las intervenciones comunitarias

La intervención puede satisfacer no tanto los objetivos de los miembros de la comunidad, sino los de la
clase dirigente política y económica (clase alta y media-alta)

La intervención puede ir dirigida simplemente a cubrir un expediente sin que haya una intención
verdadera de cambiar las cosas (p.ej., ciertos programas de reinserción)

La intervención puede estar muy centrada en los efectos a corto plazo, olvidando los efectos a largo plazo
y las posibles repercusiones de la intervención en distintos sectores sociales.

El fracaso de una intervención comunitaria tiene mayores repercusiones que las de una intervención con
individuos, familias o grupos, puesto que los posibles efectos perjudiciales pueden afectar a más personas
e influir negativamente en la puesta en marcha o continuación de otras intervenciones comunitarias que
verán disminuir o desaparecer sus recursos.

AREAS DE APLICACIÓN
Clínica - Fobias y miedos específicos, fobias - Trastornos de síntomas somáticos y trastornos
sociales, agorafobia. relacionados: trastorno de síntomas somáticos (trastorno
- Trastorno de pánico. de somatización), trastorno de ansiedad por enfermedad
- Trastorno de ansiedad generalizada. (hipocondría), trastorno de conversión
- Trastorno obsesivo-compulsivo. - Drogodependencias: alcohol, tabaco, heroína, cocaína,
- Trastorno dismórfico corporal. cafeína, fármacos
- Tricotilomanía. - Juego patológico.
- Trastorno por estrés postraumático, - Trastorno explosivo intermitente (ira, agresión).
trastorno por estrés agudo. - Víctimas de malos tratos y de abusos sexuales.
- Trastornos de adaptación - Tartamudeo, tics, hábitos nerviosos (onicofagia,
- Trastorno de ansiedad por separación. bruxismo)
- Trastorno depresivo mayor, trastorno - Mutismo selectivo.
depresivo persistente (distimia), trastorno - Enuresis y encopresis.
bipolar. - Hiperactividad/impulsividad, déficit de atención.
- Disfunciones sexuales (trastorno eréctil, - Trastorno negativista desafiante, trastorno de la conducta
eyaculación prematura, anorgasmia, - Problemas niños-padres: desobediencia, negativismo,
vaginismo) rabietas, mentiras, robos.
- Parafilias (paidofilia, exhibicionismo, - Discapacidad intelectual.
fetichismo). - Autoestimulación y autolesión.
- Insomnio, pesadillas, terrores nocturnos. - Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, autismo,
- Trastornos alimentarios: anorexia, psicosis infantiles.
bulimia, trastorno por atracón. - Duelo, culpabilidad.
- Trastornos de personalidad
Salud - Sistema cardiovascular: arritmias - Sistema nervioso central: epilepsia, demencias
cardíacas, hipertensión esencial, - Sistema respiratorio: asma.
migrañas, enfermedad de Raynaud. - Sistema dermatológico: neurodermatitis, urticaria, acné.
- Sistema neuromuscular: parálisis, paresis, - Sistema visual: estrabismo, miopía, glaucoma.
espasticidad, temblores, tortícolis - Sistema endocrino: diabetes.
espasmódica, espasmos, calambre del - Sistema inmunológico: cáncer, SIDA.
escribiente, síndrome - Dolor crónico, dismenorrea, fibromialgia.
temporomandibular, cefaleas tensionales. - Obesidad.
- Sistema gastrointestinal: trastornos de la - Facilitar el cumplimiento de los tratamientos médicos.
motilidad esofágica, colon irritable, - Preparación para intervenciones quirúrgicas, partos o
úlceras pépticas, colitis ulcerosa, procedimientos diagnósticos agresivos.
incontinencia fecal, diarrea funcional, - Ayuda en la recuperación y convalecencia.
estreñimiento, náuseas y vómitos. - Apoyo en estados terminales.
- Sistema genitourinario: retención - Reproducción asistida.
urinaria, incontinencia urinaria, micción
excesiva.
Problemas - Ansiedad heterosocial, falta de aserción, - Bajo estado de ánimo.
cotinidianos déficit de habilidades sociales. - Problemas de pareja.
(sin - Miedo a hablar en público, ansiedad ante - Problemas de comunicación familiar.
diagnóstico los exámenes. - Organización del tiempo.
clínico) - Ataques de pánico. - Toma de decisiones.
- Baja autoestima
Promoción - Entrenamiento en resolución de - Entrenamiento a policías.
de recursos problemas o habilidades sociales a - Entrenamiento a deportistas.
en personas adolescentes. - Entrenamiento a maestros (control del estrés, afrontar
o colectivos - Entrenamiento a voluntarios (por situaciones difíciles con los alumnos).
sanos ejemplo, a personas que trabajan con - Entrenamiento a médicos, enfermeras y cuidadores.
enfermos de Alzheimer).
TEMA 2: HABILIDADES TERAPÉUTICAS

INTRODUCCIÓN
La relación terapeuta – cliente es un aspecto fundamental de la situación terapéutica. Esta relación se
define como los sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen entre sí y la manera en
que los expresan.

Relación terapéutica o positiva (Goldstein y Myers, 1986) → sentimientos de agrado, respeto y confianza
por parte del cliente hacia el terapeuta combinados con sentimientos similares de parte de este hacia el
cliente. Contra mejor sea dicha relación, más colaborativo será el cliente para resolver sus problemas.

Terapeuta y cliente han de experimentar un sentimiento de “nosotros” y constituir un equipo para la

consecución de los objetivos establecidos. Dicha alianza terapéutica consta de 3 componentes:

- Vínculo emocional positivo entre cliente y terapeuta

- Acuerdo mutuo sobre las metas de la intervención
- Acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas.

Relación terapéutica + es un predictor de resultados terapéuticos buenos.

La APA ha estudiado las relaciones terapéuticas con apoyo empírico, concluyendo que la relación
terapéutica explica la mejora de los pacientes al menos en la misma medida que el método de tratamiento
utilizado.

Dentro de esta relación, se han mostrado claramente eficaces, la alianza terapéutica, la empatía, la
obtención de retroalimentación del paciente y la cohesión en la terapia grupal; y como probablemente
eficaces, el acuerdo en las metas, la colaboración y la cordialidad. De todos modos, la relación terapéutica
positiva NO ES SUFICIENTE para la mejoría del paciente, de forma que se requieren además técnicas
específicas.

Que los terapeutas tengan en cuenta la relación terapéutica facilita la relación, repara posibles rupturas
en la alianza, modifica estrategias terapéuticas y dificulta el abandono del tratamiento.

En esta relación terapéutica también entran las relaciones del terapeuta con las personas con las que
interactúa en el contexto de la intervención (ej: los padres del cliente en caso de ser menor). Además,
también tiene que haber buena relación cliente - otros profesionales que lo atienden (ej: enfermera).

Relación terapéutica difiere de las relaciones sociales normales en tanto que es totalmente asimétrica
(centrada en las nn del cliente), no altruista (terapeuta cobra) y sujeta a reglas formales de
funcionamiento (frecuencia, duración…).

Relación terapéutica influida por una serie de características del terapeuta y del paciente:
 La terapia no es simplemente aplicar técnicas, sino que el terapeuta ha disponer de creatividad y
sensibilidad clínica, de forma que se dice que la terapia tiene una parte fundamental de arte, ya que el
terapeuta ha de decidir que actitudes y en qué grado son necesarias, para que tipo de clientes…

CARACTERÍSTICAS PERSONALES PARA SER TERAPEUT A

Cormier y Cormier (1991/1994) y Ruiz y Villalobos (1994) señalan las siguientes:

No tratar de obtener beneficios personales ni anteponer las propias satisfacciones a las necesidades del cliente.
De esta forma, hay que evitar:
Interés sincero por - El voyerismo → indagaciones dirigidas básicamente a la satisfacción de la curiosidad personal.
las personas y su - El abuso de poder →El poder y la autoridad inherentes al rol de terapeuta no deben usarse con el fin de
bienestar mostrar la propia superioridad sobre el cliente o influir en las decisiones y valores del paciente más allá de los
objetivos terapéuticos.
- La autoterapia o centrarse en aquellos problemas de los pacientes que tienen que ver con dificultades
personales del terapeuta independientemente del impacto que tengan en la vida del cliente.
Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, todos ellos respetables y creer en que todas las personas tienen aspectos positivos
que pueden desarrollar.
Conocer los propios recursos y limitaciones: personales (temor al fracaso, necesidad de aprobación…), las cuales
Autoconocimiento pueden conducir a comportamientos antiterapéuticos (evitar aspectos conflictivos, tratar solo los aspectos
superficiales, evitar confrontaciones…) // técnicos.
Una aplicación importante del autoconocimiento es el de la detección de reacciones emocionales en respuesta a
los pacientes, como la contratransferencia. Todo terapeuta debe ser sensible a sus procesos internos y a los
procesos de interacción durante la terapia, analizar sus propias motivaciones y reacciones internas e impedir que
influyan negativamente en la terapia. Si a pesar de todo persiste una intensa implicación emocional positiva o
negativa con el paciente, puede derivarse este a otro terapeuta.
En muchos programas de formación de terapeutas se les exige o recomienda seguir una terapia personal, aunque
no se ha demostrado que esto implique mejoras en las terapias. Sería interesante incluir módulos opcionales de
desarrollo personal en los programas de formación de terapeutas y que, a parte, los que lo necesiten busquen
ayuda profesional.
Autorregulación Evitar la interferencia de los propios problemas y dificultades con el tto. Es decir, evitar que las limitaciones
explicadas previamente deriven en carencias a nivel terapéutico. Si las limitaciones son suficientemente graves
han de ser tratadas.
Tener un buen Buena salud mental por parte del terapeuta va asociada a mejores resultados del tratamiento.
ajuste psicológico
general
La experiencia vital (directa o vicaria) facilita la comprensión de sentimientos y vivencias de los pacientes y la
Experiencia vital búsqueda de soluciones a estos. Pese a esto, experiencias vitales recientes similares a las del paciente pueden
provocar interferencia y dificultar el tto.
Conocimiento de Conocer estos contextos ya que puede influir en los problemas de los pacientes o en la fijación de objetivos
contextos terapéuticos. Un conocimiento directo de todos los contextos es imposible, de forma que el terapeuta ha de
socioculturales basarse en la info que le dan los pacientes, personas de si entorno o posibles publicaciones.
diversos
Haber recibido una buena formación teórica y práctica y confiar en su propia habilidad y técnicas terapéuticas
La terapia consume mucha energía física y emocional, de forma que los terapeutas han de estar preparados para
Energía y afrontar dicho gasto sin pasarse a una figura de terapeuta pasivo, el cual no inspira confianza ni seguridad al cliente.
persistencia Además, se requiere persistencia, puesto que el logro de los objetivos es lento.
Flexibilidad Se deben adaptar los métodos y técnicas a las características de cada cliente, y se debe estar abierto a la adquisición
de nuevas competencias.
Cumplimiento de principios éticos y profesionales establecidos en el código deontológico y ético de la profesión (ej: confidencialidad,
dedicación del paciente en caso que sea pertinente, evitación de relaciones duales paralelas a las terapéuticas…).

MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA

Esta es una clasificación de Guy, basada en entrevistas a psicoterapeutas:
MOTIVACIONES FUNCIONALES

- Interés natural por la gente y curiosidad - Tolerancia a la ambigüedad, es decir,

sobre sí mismos y los demás. capacidad para soportar lo
- Capacidad de escuchar e interés en desconocido, las respuestas parciales y
ello. las respuestas incompletas.
- Capacidad de conversar e interés en - Paciencia y cariño hacia los demás y
ello. aceptación de las personas tal como
- Empatía y comprensión. son.
- Conocimiento y aceptación de las - Tolerancia a la intimidad profunda.
propias emociones, positivas y - Satisfacción por tener poder e
negativas. influencia sobre otras personas, pero
- Capacidad de introspección. sin caer ni en el abuso ni en la sensación
- Capacidad de negación de las de omnipotencia.
gratificaciones personales (las cuales - Capacidad de tomarse las cosas con
hay que supeditar a las de los clientes). humor.

MOTIVACIONES DISFUNCIONALES

- Deseo de comprenderse mejor a sí mismo y de superar los propios problemas personales. Si estos
no se han resuelto cuando se empieza a ejercer, pueden interferir con el desarrollo de la terapia.
- Deseo de ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida.
- Deseo de superar la sensación de soledad mediante el contacto con otras personas (los clientes)
en un marco estructurado y seguro.
- Deseo y abuso de poder que lleva a no respetar la autonomía de los pacientes.
- Necesidad desmesurada de dar amor o de sentirse amado.
- Deseo de rebelarse contra la autoridad. Esto puede hacerse sin problemas en el marco seguro
de la terapia, pero puede conducir a recomendar a los pacientes cosas contrarias a sus intereses.

Kleinke (1994/1995) cita otras motivaciones frecuentes para ser terapeuta: independencia a la hora de
trabajar, posibilidad de trabajar con una diversidad de personas que presentan una gran variedad de
problemas (lo cual proporciona un gran gama de experiencias y desafíos, y supone un estímulo
intelectual), reconocimiento y prestigio que conlleva la profesión, y satisfacción personal al ayudar a otros.

ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN (3 + ESCUCHA

ACTIVA)
Las habilidades interpersonales del terapeuta correlacionan con los resultados de la terapia. De esta
forma, se describen varias actitudes fundamentales (Rogers). Se ha demostrado de forma científica la
asociación significativa positiva entre estas actitudes y los resultados del tto. Estas asociaciones han sido
más claras cuando se han considerado las actitudes del terapeuta tal como son evaluadas por los
pacientes en vez de por los propios terapeutas o jueces independientes. Las calificaciones hechas por los
clientes y las realizadas por terapeutas/jueces están sólo moderadamente correlacionadas.

ESCUCHA ACTIVA

Al escuchar:

- Se facilita que los clientes hablen sobre sí mismos y sus problemas y comuniquen información
relevante
- Aumentan las probabilidades de comprender mejor al cliente
- Se potencia la relación terapéutica
- Se anima a los clientes a ser más responsables de su proceso de cambio y a ver al terapeuta más
como un colaborador que como un experto
- Es más probable que la intervención terapéutica tenga éxito.
 La escucha activa implica 3 actividades:

Recibir el mensaje → implica atención e interés por este. Hay q prestar atención a:
- Comunicación no verbal y vocal y cambios en esta.
- Comunicación verbal → lo que se dice y en qué momento, lo que dice implícitamente, los
temas recurrentes, las contradicciones…
Procesar los datos atendidos → saber discriminar las partes importantes y establecer significados. Se
han de evitar sesgos en la interpretación de los datos, derivados de las características personales del
terapeuta. Por eso es importante la autobservación y autorregulación de sentimientos y emociones del
terapeuta durante la sesión.
Emitir respuestas de escucha → pueden manifestarse durante la escucha (asentir con la cabeza,
orientación corporal, uhm, ya veo…) o una vez acabada la escucha, cuando el terapeuta interviene,
momento en que comunica al cliente que ha escuchado activamente mediante respuestas verbales de
distinto tipo congruentes con el mensaje emitido por el cliente.
¡! – son muy importantes las clarificaciones, paráfrasis, reflejos y síntesis.

Obstáculos para la escucha eficaz (Cormier y Cormier, 1991/1994; Costa y López, 2006; Marinho, Caballo
y Silveira, 2003):

No tener interés por el cliente o sus problemas La tendencia a formular hipótesis firmes con pocos datos y a
atender selectivamente a los datos que las confirman
La tendencia a juzgar los mensajes del cliente La tentación de responder a la información que el cliente todavía no
ha comunicado formulando preguntas antes de tiempo
Experimentar reacciones emocionales (p.ej., ansiedad, Realizar interpretaciones u ofrecer contrargumentos., consejos o
frustración, enfado) difíciles de controlar ante el comportamiento sugerencias de forma prematura
del paciente
Distracciones asociadas con las propias preocupaciones Hacer otras cosas mientras decimos que escuchamos (salvo tomar
notas breves)
Interrumpir al cliente de forma innecesaria La presión que uno se impone para resolver problemas o encontrar
respuestas
No respetar los temas que son importantes para el cliente Variables situacionales como el exceso de calor o frío, el ruido o la
hora del día o la falta de tiempo
No aceptar el modo en que el cliente habla (p.ej., hiriente, No encontrarse bien o sentirse cansado (p.ej., por exceso de trabajo
agresivo, quejumbroso; aunque posteriormente se le puede decir o falta de sueño).
al paciente que es preferible un estilo alternativo de
comunicación)

En caso de no escuchar activamente al cliente este no se sentirá comprendido, y el terapeuta puede estar
satisfaciendo las propias necesidades en vez de las del paciente. Pero, el exceso de escucha activa también
es problemático ya que, si el terapeuta se limita a escuchar, el cliente no recibe la ayuda necesaria.

¡! - La escucha activa no se limita a cuando el cliente habla, sino que cuando el terapeuta habla tiene que
estar atento al cliente para ver el efecto de la intervención sobre este.

EMPATÍA

Capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente
al terapeuta, y saber comunicar a la persona interesada esta comprensión.

La empatía implica entrar en el marco de referencia del cliente y comprender sus sentimientos,
percepciones y acciones (ver las cosas como el cliente las experimenta, no des de la objetividad). Además,
es preciso comunicar al paciente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa de modo
manifiesto o latente. Aun así, lo importante es que el paciente se sienta comprendido.
La empatía en su nivel más alto, a banda de lo dicho antes implica también captar las implicaciones
emocionales, cognitivas y conductuales que las percepciones y los sentimientos del cliente tienen en su
vida. A esto se le define como comprender el significado más allá de lo que el paciente expresa (Ruiz y
Villalobos, 1994).

Medios para comunicar al cliente la actitud empática:

La escucha activa, la cual incluye las respuestas mencionadas en los siguientes puntos y el empleo de
señales de que se está escuchando: mirada amigable, asentimientos de cabeza, inclinación y orientación
corporal hacia el cliente, expresión facial de interés, comentarios del tipo “uhm”, “ya veo”, “entiendo”. La
empatía presupone la escucha activa, pero va más allá. De modo que la empatía no se basa en hacer sentir
comprendido al cliente sino también ponerse en su punto de referencia y de perspectiva.
Tratar aquellos aspectos que son importantes para el cliente.
La formulación de preguntas tendentes a clarificar lo que el cliente expresa.
La utilización de paráfrasis.
El empleo de reflejos. Este, a diferencia de la paráfrasis, no consiste en repetir lo que h dicho el cliente,
sino que implica la expresión de los sentimientos del cliente, tanto conscientes como no conscientes
(ejemplo lectura).
El uso de síntesis o recapitulaciones

El uso frecuente de reflejos o paráfrasis puede llegar a ser contraproducente.

Los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicación de la actitud empática. No es lo

mismo decir “le molestan las críticas de su madre” con un tono neutro que con un tono que venga a
significar “si le entiendo bien, se siente muy molesto por las críticas de su madre, ¿es así?”

La comunicación de la actitud empática cumple varias funciones:

- Revela el deseo del terapeuta de comprender al cliente

- Permite a este corregir las percepciones erróneas del terapeuta
- Facilita que el cliente sea más consciente de sus propios sentimientos

La empatía mejora mucho la relación terapéutica y facilita el cambio. Además, permite:

- Comprender mejor las conductas negativas del cliente (incluidas las resistencias al cambio)
- Evitar emitir juicios sobre estas
- Reducir las reacciones emocionales ante las mismas
- Pensar mejor en posibles soluciones.

En caso de no utilizar una conducta empática hace ver al terapeuta como insensible. La actitud empática
es especialmente importante con aquellos clientes que vienen a consulta no por propia iniciativa. De
forma que conviene ganarse su confianza halando de temas que les interesen y haciéndoles ver que se
comprende su postura.

Terapeuta ha de procurar no proyectar sus propias actitudes y expectativas en el cliente (ej: un cliente
que acaba de perder a su pareja no ha de estar necesariamente triste). Pero, un exceso de empatía puede
derivar en la aceptación como verídicas de introspecciones del cliente, las cuales podrían no serlo.

Se debe buscar un equilibrio comprensión empática – comprobación objetiva de las afirmaciones e

inferencias del cliente (Beck et al, 1979/1983).

Empatía ≠ simpatía → simpatía es compartir emociones del cliente, e identificarse emocionalmente con
su modo de ver las cosas. Empatía, por el contrario, tiene un componente intelectual además del
emocional, de forma que implica conocer la base cognitiva de los sentimientos del cliente, y posicionarse
en su perspectiva, pero preservando la objetividad hacia dichos problemas. El terapeuta NO ha de estar
de acuerdo con los pensamientos o sentimientos del cliente en caso de considerarse erróneos, ni tampoco
mostrar compasión hacia el cliente.

La empatía puede potenciarse mediante un entrenamiento en habilidades en el que se incluya además

una inversión de roles, es decir, que el terapeuta adopte una situación de cliente en una entrevista
simulada (este ejercicio fue propuesto por Rogers). El ejercicio consiste en que 3 se reúnen, uno de ellos
hace de moderador y otro cuenta un tema (+ o -), el tercero ha de sintetizar de forma satisfactoria las
ideas y sentimientos explicados por el otro.

ACEPTACIÓN INCONDICIONAL (AI)

Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de dignidad. Se
distinguen varios niveles de aceptación incondicional; en el más alto, el terapeuta acepta al cliente como
es, sin imponer condiciones, mientras que en el más bajo evalúa las conductas del cliente, expresa
disgusto o desaprobación o expresa aprobación de un modo selectivo.

AI implica un compromiso hacia el cliente y un esfuerzo por comprenderle, pero principalmente implica
una actitud NO valorativa. Es muy importante que el paciente perciba que es aceptado
incondicionalmente como persona, sin juicios de valor sobre sus pensamientos, sentimientos y conducta.

¡! - A veces la AI es difícil (ej: quiero que mi hijo muera), pero el aceptar no significa aprobar.

Pese a que algunas acciones y pensamientos puedan ser reprobables, hay que mantener una actitud NO
critica hacia al hecho de que hayan ocurrido. Esto no quiere decir que no se pueda hacer reflexionar al
paciente sobre los pros, los contras y las consecuencias personales y sociales de estos, pero dichas
reflexiones se centran en la consecución de los objetivos terapéuticos, no en la descalificación o critica.

AUTENTICIDAD

Implica ser uno mismo. El terapeuta no autentico enmascara sus sentimientos y opiniones, muestra
acciones y frases forzadas y poco espontaneas o con doble sentido. El buen terapeuta debe ser capaz de
expresar algo de sí mismo.

¡! – una espontaneidad total no es adecuada ya que la expresión de emociones, sentimientos y opiniones

ha de enfocarse en el beneficio del cliente.

Beck et al. (1979/1983) han señalado que un terapeuta ha de conjugar sinceridad - tacto, diplomacia -
oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relación terapéutica.

En algunos casos, la franqueza puede percibirse como critica, hostilidad o rechazo, de forma que el
terapeuta ha de procurar transmitir sentimientos de interés, aprecio, ánimo y aprobación, aunque sin
caer en el exceso.
Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido varios componentes de la autenticidad:
Conductas no verbales tales como contacto ocular, sonrisa y orientación corporal hacia el cliente.
Poco énfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta.
Espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad, sin deliberar sobre todo lo que se dice y
hace. El terapeuta poco espontáneo tiende a mostrarse inhibido en sus expresiones motoras (p.ej., gestos)
y sus expresiones verbales se caracterizan por la estereotipia, el formalismo, la rigidez y/o la ambigüedad;
no hay congruencia entre lo que siente, dice y hace. Sin embargo, la espontaneidad no implica verbalizar
cualquier pensamiento o sentimiento al cliente, especialmente los negativos.
Autorrevelación → ofrecimiento controlado de información sobre sí mismo y sobre sus reacciones a la
situación terapéutica. Pueden producir autorrevelaciones reciprocas por parte del cliente, puesto que
aumentan la confianza de este en el terapeuta, facilitan que se le vea de forma favorable y mejoran los
resultados del tto. Se suelen revelar cosas como estado civil, número de hijos, manejo de ciertos
problemas…, y también se pueden (aunque con menor frecuencia) autorevelar sentimientos negativos.
La autenticidad incluye también reconocer, en vez de negar, los propios errores ante el cliente cuando
este los señala, y se está de acuerdo en haberlos cometido, pero en caso de no estar de acuerdo, no hay
que ponerse a la defensiva, sino cuestionar en que se basa dicha afirmación.

Barrett y Berman (2001) han hecho el primer estudio experimental hasta el momento, en que hicieron
que cada terapeuta tratara a dos clientes, de modo que con uno aumentaba el número de
autorrevelaciones y con el otro limitaba su uso.

- Condición de mayor autorrevelación → mayor mejora (al menos a corto plazo), y mayor agrado
hacia el terapeuta
- Condición de menor autorrevelación → no hicieron autorrevelaciones o no fueron intimas.

Aparte de este, se han realizado algunos estudios no controlados en condiciones naturales con resultados
contradictorios; unos han hallado una relación positiva entre la autorrevelación del terapeuta y el
beneficio derivado del tratamiento, pero otros, no (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).

Varios puntos importantes respecto a la autorrevelación:

Deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas por el cliente. Se hacen cuando se
considera que serán beneficiosas para el cliente. Un terapeuta puede autorrevelarse porque se identifica
mucho con el cliente, obviando que esto sea beneficioso para este (cosa mala porque es egoísta).
Deben adaptarse a lo expresado por el cliente y a su estado anímico. Se debe acompañar de empatía, para
que el terapeuta no sea visto como una persona egocéntrica (siempre habla de él).
El grado de intimidad del contenido autorrevelado debe depender de la fase de la terapia, nivel de
intimidad empleado por el cliente y el grado de relación terapéutica. Algún grado de intimidad puede ser
deseable, pero revelaciones muy íntimas no son beneficiosas y desdibujan los límites en los que debe
mantenerse una relación terapéutica (Knox y Hill, 2003).
Han de ser concisas y poco frecuentes, para no quitar protagonismo ni tiempo al paciente (han de ser
entre el 1 y 5% de las intervenciones del tp). Mucha autorrevelación del tp cuestiona la confianza en él,
su egocentrismo, preocupación por sí mismo o necesidad de ayuda.

A veces es beneficioso que el tp comunique la existencia de problemas pasados de algún modo similares
a los del cliente y el modo en que se lograron superar (ej: dejar de fumar).

Las autorrevelaciones pueden referirse también a los sentimientos y percepciones que el terapeuta tiene
sobre lo que sucede entre el cliente y él en las sesiones de terapia. El tp puede revelar sentimientos para
ayudar al cliente a darse cuenta del impacto que produce en los otros o para explorar sus reacciones.

¡! - se percibe mejor a los terapeutas que comparten sentimientos positivos que a los que expresan
sentimientos negativos respecto a lo que ocurre en la sesión.

Algunos clínicos dicen que a veces es necesario revelar sentimientos negativos (decepción, frustración e
irritación), en concreto cuando estos son persistentes o interfieren a la hora de ser empático o de aceptar
al cliente. Pese a que sería mejor que el tp enfocase la situación como un problema y buscar soluciones.
No es necesario comunicar siempre sentimientos negativos experimentados, pero cuando esto se haga
hay que procurar:

- Preguntarse previamente si se hace en beneficio del cliente o para descargar ira, tensión o
frustración
- Hacerlo con tacto y evitar el tono crítico. Así, no es lo mismo decir “me irrita usted” que “me
sabe mal cuando...”, aunque quizá algo más adecuado sería “me gustaría… (comportamiento
alternativo deseado en el cliente)”.
En cuanto a la AR de sent +, parece adecuado cuando tiene que ver con los avances del cliente o con
aspectos personales satisfactorios que este explica.

¡! – OJO cuando el cliente “cae bien” → se puede simpatizar (en vez de empatizar), ser más permisivo y/o
mostrar demasiada cercanía.

La autorrevelación no debe hacer olvidar que la relación terapéutica es una relación profesional y no de
amistad. El intercambio frecuente de opiniones y emociones dentro de la terapia o el mantener contactos
no profesionales fuera de la misma está desaconsejado, ya que puede influir negativamente en el
tratamiento.

CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN

Estas características, a diferencia de las anteriores, se centran en favorecer la relación terapéutica.

CORDIALIDAD

Expresar verbal y no verbalmente interés y aprecio por el cliente y, cuando es oportuno, ánimo y
aprobación. Hay conductas no verbales que la facilitan: contacto visual, las sonrisas, la expresión facial de
interés, los asentimientos de cabeza, la voz suave y modulada, la postura relajada…

Contacto físico → muy útil en situaciones de estrés emocional, pero se puede malinterpretar (cliente)!!
De forma que el tp ha de valorar si será beneficioso o no.

Es fundamental tener en cuenta que el comportamiento no verbal del tp debe estar en consonancia con
el clima de la terapia y el contexto de lo que está ocurriendo entre tp y cliente (ej: sonrisa indica
proximidad con un paciente que cuenta un logro, pero no con otro que manifiesta lo vacío que se siente).

Normalmente se responde a la cord con cord y a la hostilidad con hostilidad, pero el exceso de cordialidad
puede dar lugar también a efectos perjudiciales (ej: cliente se siente muy abrumado o malinterpreta las
intenciones del tp, o bien puede enamorarse del tp). Aun así, para algunos clientes (ej: personas hostiles)
la intimidad y cordialidad típicas de muchas relaciones terapéuticas pueden ser aversivas. En estos casos,
y especialmente en las primeras etapas del tratamiento, es preferible un estilo de interacción amable,
pero no demasiado cercano, y que satisfaga las mayores necesidades de autonomía. Por otra parte, la
cordialidad manifestada variará a menudo en función de la fase de la terapia; conforme avanza esta,
muchos clientes necesitan menos demostraciones explícitas de aceptación y aprobación (Beck et al.,
1979/1983; Goldstein y Myers, 1986).

COMPETENCIA

Capacidad del tp para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas y mejorar su confianza en sí mismos
(sensación de dominio y control), incluyendo todas las habilidades necesarias para ello, ya sean de
autoconocimiento, de autocontrol, relacionales o técnicas.

Competencia se relaciona con las carac personales del tp pero también con su XP terapéutica y su nivel
de entrenamiento en la aplicación de programas específicos de tto.

Pese a que no es concluyente, se ha estudiado que la experiencia terapéutica y el nivel de entrenamiento

en programas específicos parecen estar asociados a mejores resultados terapéuticos (Howard, 1999).

Pero, cabe destacar que lo importante, más que el nivel de experiencia y entrenamiento en sí mismos,
parece ser el nivel de habilidad terapéutica adquirido.

Pese a que la competencia real es importante, lo es más la percepción de competencia que tiene el cliente.

Competencia (real o aparente) → aumenta la confianza del cliente hacia el terapeuta, y ambas cualidades
están asociadas a mejores resultados del tratamiento (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000). Los terapeutas
percibidos como competentes tienden también a ser percibidos como creíbles.
Los clientes infieren la competencia en gran medida a partir de la conducta observable del tp. Las
conductas que contribuyen a la percepción de competencia son (Cormier y Cormier, 1991/1994): contacto
ocular, disposición frontal del cuerpo, fluidez en el discurso, preguntas pertinentes y que estimulan el
pensamiento, indicadores verbales de atención (seguimiento del discurso, falta de interrupciones,
respuestas de atención) …

Pese a esto, en las fases iniciales de la terapia, hay otras fuentes de inferencia de la compe del tp, como
la info previa de este, su entorno de trabajo, titulación, edad, estatus. El grado de estatus del tp viene
indicado por aspectos como títulos, cargos, apariencia… Los tp de alto estatus son más atrayentes para
aquellos clientes que son rígidamente respetuosos de la autoridad, pero no para aquellos que tienen
actitudes más igualitarias (Goldstein y Myers, 1986). La reputación, el estatus y demás señales
mencionadas tienen efectos que parecen limitarse a las primeras sesiones; a partir de estas, cobran gran
importancia las demostraciones conductuales de la competencia.

El tp percibido como competente (Schmidt y Strong, 1970):

Da la mano al cliente, se acerca a él y le Se ha preparado la entrevista

saluda empleando su nombre Sabe por qué ha venido el cliente y ha
Parece interesado y tranquilo estudiado la información que tiene sobre él
Presenta una apariencia cuidada, pero sin Hace preguntas directas y atinadas; sus
ser remilgado preguntas hacen pensar y siguen una
Habla al nivel del cliente y no es arrogante progresión lógica; parecen espontáneas y
con él conversacionales
Adopta una posición sentada cómoda, pero Desea ayudar al cliente a determinar si sus
atenta decisiones son correctas, pero no intenta
cambiar enérgicamente las ideas de aquel
Centra su atención en el cliente y le escucha
cuidadosamente Deja que el cliente sea el que más hable y
no le interrumpe
Tiene una expresión cordial y es reactivo al
cliente Se dirige rápidamente a la raíz del problema
Su voz presenta inflexiones y vivacidad Señala las contradicciones en el
razonamiento
Cambia sus expresiones faciales y hace
gestos con las manos Hace recomendaciones y sugiere posibles
soluciones.
Habla con fluidez, confianza y seguridad

Acciones que los clientes consideran útiles en los Acciones que los clientes consideran NO útiles en
tp los tp
Introducir nuevas perspectivas, facilitar la Introducir temas no relacionados, hacer
resolución de problemas, clarificar cuestiones, responsable al cliente de sus sentimientos,
enseñar a tomar conciencia, mostrar distanciarse de los problemas del cliente y hacer
comprensión, aumentar la implicación del cliente, interpretaciones inaceptables.
tranquilizar y mantener contacto personal.

Estudio con personas mayores deprimidas → tp exitosos se distinguieron de los que no lo fueron en
centrarse en las XP internas de los clientes, alentar a estos a expresar sus sentimientos negativos hacia
los demás, establecer metas explícitas de tratamiento y dirigir la atención del cliente hacia cuestiones que
parecieron centrales en los problemas presentados (Gaston y Ring, 1992).

Una manera de aumentar la competencia percibida del terapeuta antes del primer contacto con el cliente
consiste en que este escuche a una persona describir brevemente ciertas características positivas del
terapeuta. Este mismo procedimiento puede utilizarse a la inversa para incrementar la atracción del
terapeuta hacia el cliente (Goldstein y Myers, 1986).

CONFIANZA

percepción del cliente de que el terapeuta trabajará para ayudarle y de que no le engañará o perjudicará
de ningún modo. Está asociada a mejorar resultados del tto. Viene determinada por la percepción por
parte del cliente de varias características del tp (Cormier y Cormier, 1991/1994):

Competencia
Sinceridad (a la cual contribuyen la congruencia entre la comunicación verbal y no verbal, y la
consistencia entre las palabras y los hechos)
Motivos e intenciones del terapeuta (cuanto más claro tenga el cliente que es por sus intereses y no
por los del terapeuta que este está trabajando, mayor será la credibilidad)
Aceptación sin juicios de valor de las revelaciones del cliente
Cordialidad
Mantenimiento de la confidencialidad
Dinamismo y seguridad del terapeuta manifestados a través de los gestos, la mirada, el volumen, la
entonación, el lenguaje vivo y la muestra de interés
Respuestas no defensivas a las “pruebas de confianza”

6 formas típicas en que los clientes pueden probar la confianza que el tp les inspira (Fong y Cox):

- Solicitar información (o ¿Puedes entenderme o ayudarme?). Al hacer algunas preguntas (p.ej.,

¿tienes hijos?), los clientes pueden estar buscando no una respuesta objetiva, sino si el terapeuta
es capaz de comprenderles. Una posible respuesta a la primera pregunta sería: “Sí, tengo dos
hijos. Me pregunto si crees que puedo entenderte mejor por el hecho de tener hijos”.
- Relatar un secreto (o ¿Puedo mostrarme vulnerable o correr riesgos contigo?). Los clientes
pueden revelar secretos (p.ej., una infidelidad conyugal, un aborto) para observar las reacciones
del terapeuta y comprobar si es seguro revelar aspectos personales. Un terapeuta debe
responder con aceptación no valorativa, confidencialidad y sin explotar la vulnerabilidad del
cliente.
- Pedir un favor (o ¿Puedo confiar en ti?). Los clientes pueden pedir al terapeuta favores,
adecuados o inadecuados, y esta petición puede ser una prueba de confianza. Un paciente puede
pedir prestado un libro, ser visitado en su casa o que el terapeuta comunique cierta información
a alguien de la familia. Si el favor es razonable, se responde afirmativamente y, lo que es
fundamental, se cumple lo prometido. Si el favor no es razonable, se indican al cliente
directamente, pero con tacto, los motivos que impiden la respuesta afirmativa; no es aconsejable
poner excusas, acceder a realizar el favor o decir que sí para luego no cumplir lo prometido.
- Subvalorarse (o ¿Puedes aceptarme?). Un cliente puede subvalorarse para ver el grado de
aceptación del terapeuta. En concreto, el paciente revela aspectos negativos propios (p.ej., uso
excesivo de mentiras, descuido en el cuidado de los hijos) y observa las reacciones verbales y no
verbales del terapeuta. Este debe responder neutralmente (p.ej., mediante asentimiento no
verbal, paráfrasis o reflejo) en vez de juzgar las acciones del cliente.
- Molestar al terapeuta (o ¿Dispones de límites firmes?). Esto puede conseguirse cancelando citas
en el último momento, cambiando las horas de las citas, llegando tarde, solicitando hacer una
llamada telefónica durante la sesión o cambiando el orden del día a mitad de la sesión. Si esto
ocurre un par de veces sin causa justificada, el terapeuta debe responder directamente y
establecer límites. Así, con un paciente que lleva dos sesiones llegando tarde puede hacérsele
ver que, si se prolonga la sesión, se perjudica a los clientes que vienen después y si se termina
puntual, la sesión es más breve; a partir de aquí se le pregunta si puede comenzarse a la hora o
conviene cambiar de horario.
 - Preguntar por las razones del terapeuta (o ¿Es real tu interés?). Una forma que tienen los
clientes de evaluar la sinceridad del terapeuta es buscar la respuesta a una pregunta del tipo
“¿Te interesas realmente por mí o sólo porque es tu trabajo?”. La pregunta al terapeuta puede
ser tan directa como esta o hacer referencia al número de clientes que atiende, a cómo es capaz
de discriminar y acordarse de los distintos clientes o a si piensa en el cliente durante la semana.
El terapeuta debe responder con una frase que indique su interés (supuestamente genuino) por
el cliente. Así, si un paciente le dice al terapeuta que debe ser muy cansado atender a varios
clientes, el terapeuta puede reconocerle que supone un gasto de energía, pero que conserva
suficiente energía para dedicársela a él.

ATRACCIÓN

Suele haber una correlación + entre la percepción del tp como atractivo y los resultados del tto. Los
clientes infieren la atracción a través de la amabilidad y cordialidad del tp y de la similitud con ellos.

Atracción puede ser:

- Física → influye sobre todo en la fase inicial de la terapia

- Interpersonal → es mucho más importante que la física a lo largo del proceso.
En esta atracción interpersonal influyen factores como el contacto ocular, la disposición frontal
del cuerpo, la sonrisa…

GRADO DE DIRECTIVIDAD

Grado en que se dan instrucciones, se proporciona información y retroalimentación, se hacen preguntas

para obtener información, se ofrece ayuda específica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a
realizarlas, se desafían las ideas del paciente, etc. Tanto el exceso como el déficit de directividad son
negativos.

- Exceso → dificulta que el cliente aprenda a ser más autónomo a la hora de analizar y modificar
sus problemas.
- Déficit → priva al cliente de ayuda para resolver sus problemas.

Lo más importante es adecuar el grado de directividad a lo que los clientes esperan. La conveniencia
del grado directividad depende de (Beck et al., 1979/1983; Goldfried y Davison, 1976/1981; Segura,
1985):
Tipo de problema: a mayor gravedad del cuadro y menor grado de autocontrol por parte del cliente,
mayor directividad.
Locus de control del cliente: cuanto más externo, mayor directividad, al menos inicialmente. El locus de
control hace referencia al grado en que los acontecimientos que le suceden a uno son considerados
producto del propio comportamiento (control interno) o de la suerte, el destino o los otros (control
externo).
Libertad de elección que el cliente cree que tiene: a menor libertad percibida, menor directividad. Por
ejemplo, conviene, en general, ser menos directivo con un cliente que no viene a la consulta por propia
iniciativa.
Fase de la terapia: cuanto más avanzada la terapia, más debe animarse al cliente a tomar la iniciativa
(p.ej., planificar el orden del día de las sesiones y las actividades entre sesiones) y a hacer las cosas por sí
solo. Por otra parte, la directividad no es conveniente, por lo general, en el primer contacto con el cliente,
para así favorecer la expresión libre de este.
Sexo, cualificación profesional y edad del cliente. Según un grupo de investigación, las mujeres y las
personas con mayor cualificación profesional prefieren una menor directividad, mientras que la
preferencia por esta es más acusada conforme aumenta la edad (Navarro et al., 1987a, 1987b).
Seligman recomienda mayor directividad para clientes:

- Dispuestos a ser dirigidos

- Motivados para alcanzar metas específicas
- Gravemente perturbados o frágiles
- En situación de crisis
- Con dificultad para establecer límites

Por lo general se aconseja menor directividad si las condiciones lo permiten, ya que en la consecución de
los objetivos siempre es mejor plantearlo como sugerencia que como algo obligatorio. Las acciones o
tareas que conviene que el cliente realice entre sesiones deben ser acordadas con este en vez de
simplemente prescribirlas. De forma que hay que hacer que entienda el motivo por el que lo hace. Así
mismo, en caso que el paciente piense en llevar a cabo una conducta que el terapeuta considera nociva,
siempre es mejor hacerle reflexionar sobre las consecuencias derivadas que no prohibirla directamente o
enumerar las consecuencias.

OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Wolberg aconseja a los tp evitar exclamaciones de sorpresa negativa, expresiones de excesiva
preocupación, juicios moralistas, manifestaciones de impaciencia, falsas promesas, discusiones políticas
o religiosas, afirmaciones dogmáticas, manifestaciones de intolerancia, tranquilizaciones innecesarias,
disputas o polémicas con el cliente, agobiar al cliente con sus propias dificultades, quitar importancia a
los aspectos positivos del cliente, culpar al cliente por sus fallos, explorar material traumático cuando
existe una gran resistencia, hacer interpretaciones profundas prematuras y criticar, amenazar, ridiculizar
o rechazar al cliente.

Ackerman y Hilsenroth (2001), en revisar diversos estudios empíricos determinaron que la rela
terapéutica se ve afectada en los casos en que el tp se muestra rígido, tenso, cansado, aburrido, defensivo,
critico, culpabilidazor, distante o distraído. También tiene un impacto negativo no estructurar las sesiones
o hacerlo en exceso, realizar interpretaciones inflexibles, hacer autorrevelaciones sobre conflictos
personales (no resueltos), pasar por alto las manifestaciones de resistencia del cliente (p.ej., comentarios
de descontento o desacuerdo), conceder poca importancia a los temas que interesan al cliente y usar
inapropiadamente los silencios.

También se aconseja mantener una mentalidad abierta, respetando el derecho de expresar valores y
preferencias del cliente y hacer comentarios amables y comprensivos cuando esté indicado.

El Humor también es una habilidad importante. Personas con sentido del humor reaccionan mejor ante
situaciones estresantes y tienen un mejor manejo de sent -. El humor puede conseguirse mediante ironía,
bromas suaves, anécdotas, juegos de palabras, etc.

Humor espontaneo >> → deriva de algo dicho en la situación de conversación.

El humor empleado con medida y adaptado a la situación y al cliente es muy útil para reducir el nivel de
tensión y salvar momentos de apuro, como situaciones tensas, en que el tp puede lograr una distensión
dirigiendo el humor contra sí mismo. Pese a esto, el humor burdo, grosero o sarcástico no es eficaz.

Por lo general no es recomendable emplear humor cuando el paciente no conoce al tp o cuando se

sospecha que puede interpretarlo de forma errónea (ofensa, desinterés, falta de comprensión…).

El sexo del terapeuta no parece ser una variable relevante en general en cuanto a los resultados del
tratamiento, pese a que en algunos estudios se han encontrado mejores resultados con igual sexo. Pero,
en otros estudios se observa mejora de resultados en tp femeninos que en masculinos.

La edad del tp no parece influir en los resultados de la terapia. Pese a que la similitud de edad tp – cliente
puede ser un factor de influencia mínima en los resultados, no es significativamente influyente. Pese a
esto, los tp más jóvenes se pueden percibir como inexpertos, afectando a su credibilidad, de forma que
han de aumentar esta mediante aspectos controlables, como la competencia, cordialidad…

En referencia a la etnia del tp, no hay influencia de esta en los resultados, pero existe un mayor % de
abandono en caso de diferencia étnica paciente – tp.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
HABILIDADES DE ESCUCHA

Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir respuestas
de escucha verbales y no verbales. Muchas de estas respuestas son simples (mirada amigable,
asentimientos de cabeza…), mientras que otras son más complejas. Entre estas últimas, Cormier y Cormier
(1991/1994) han distinguido las cuatro siguientes: clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis.

CLARIFICACIÓN

Pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito, mediante cierto tipo de
preguntas (¿Qué quiere decir cuándo…?) o pidiendo que explique con otras palabras o que ponga ej.

Se emplean preguntas de comprobación cuando se quiere verificar que se ha comprendido el mensaje.

Hay que tener en cuenta que algunos términos son ambiguos y no significan lo = para el tp y el paciente.
Siempre tenemos que estar dispuestos a clarificar, y solicitarlo si es necesario, y si el cliente se niega, se
puede restar dramatismo al tema o posponer el abordaje de este.

¡! – cuando un cliente cuenta algo por primera vez hay que dejarle hablar y no interrumpirle pidiendo
clarificaciones, ya las pediremos cuando este acabe.

PARÁFRASIS

Recapitulación con otras palabras o la expresión resumida y organizada del contenido principal del
mensaje del cliente. NO hay que usar las mismas palabras, sino expresar la idea con las propias palabras.

Diferentes Propósitos de la paráfrasis

Comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje y permitirle expresar su posible desacuerdo
sobre lo que se le dice
Reforzar ideas expresadas por el cliente
Animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos o a centrarse en determinada situación, suceso
o conducta
Clarificar la esencia de un problema y ayudar así a tomar decisiones
Enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o contraproducente centrarse en los
sentimientos

¡! – uso excesivo → impresión de que el tp no aporta nada a lo que el paciente cuenta.

REFLEJO

Expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los explícitos como de los
implícitos. Estos se infieren a partir de expresiones previas del paciente, comportamiento NV y/o
conocimiento del cliente o su situación. El reflejo NO excluye las paráfrasis, sino que les añade un
componente emocional.
 Diferentes propósitos del reflejo
Ayudar al cliente a sentirse comprendido y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se
le dice
Animarle a centrarse en los sentimientos y, de este modo, percatarse de su ocurrencia, intensidad o
importancia
Animarle a expresar más sentimientos sobre personas, sucesos o situaciones
Permitirle discriminar entre diferentes tipos de sentimientos
No entrar en conflicto con un cliente que expresa sentimientos negativos sobre la terapia o el terapeuta

¡! – el reflejo no es la única forma de que el cliente se centre en sus sent y hable de ellos, también se le
pueden hacer preguntas sobre cómo se siente el paciente.

El uso frecuente de reflejos en una sesión puede ser visto – por algunos clientes, especialmente los que
esperan otro tipo de intervención (apoyo, preguntas, info…). Asimismo, centrarse en la expresión de los
sentimientos tampoco parece oportuno cuando un paciente ya dedica un tiempo considerable a ello, pero
no toma ningún curso de acción, o se siente desbordado por sus emociones.

Paráfrasis y reflejo

- Ambos incluyen una recapitulación de aspectos del mensaje del cliente.

- Pero la paráfrasis recapitula el contenido del mensaje, y el reflejo expresa la parte afectiva.

¡! - El reflejo de los sentimientos implícitos no debe ser empleado hasta que el cliente acepte el reflejo de
los sentimientos explícitos ya que, si no es probable que se produzcan respuestas de negación.

El empleo del reflejo implica captar los sentimientos expresados explícita o implícitamente por el cliente
a través de su conducta V y NV.

Cormier y Cormier hacen una lista de términos afectivos frecuentes, clasificados por tipo de emoción y
nivel de intensidad, y una clasificación de 4 respuestas NV que comunican emociones.

Una vez identificado el sentimiento, hay que devolverlo al cliente con las propias palabras e intentando
que estas correspondan al mismo tipo de afecto y nivel de intensidad comunicado por el cliente.

SÍNTESIS

Empleo de paráfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado durante parte de una
sesión o a lo largo de una o más sesiones. Es muy frecuente al inicio y final de las sesiones.

Diversos propósitos de la síntesis

Unir los múltiples elementos (p.ej., afectivos, cognitivos, comportamentales, interpersonales, etc.) Que
ha ido comunicando el cliente para darles una estructura y/o clarificar la información
Identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de diversas intervenciones del cliente o,
incluso, de varias sesiones
Hacer resúmenes de aspectos importantes
Resumir el progreso logrado; e) “poner freno” a la prolijidad del paciente.

Además, la síntesis, al igual que la paráfrasis y el reflejo, debe ir seguida de la observación y escucha del
cliente para que este pueda corregir, en caso necesario, la percepción del terapeuta.

Miller y Rollnick (1991/1999, págs. 109) proporcionan otro ejemplo de síntesis en el que persiguen que la
persona examine de forma simultánea los aspectos positivos y los negativos de su comportamiento:
“Parece como si estuviera dividido en dos. Por un lado, se siente muy preocupado porque su forma de
beber afecta a su familia, y porque su trabajo también se está viendo afectado. Está especialmente
sorprendido de que dos amigos diferentes en una misma semana le digan que están preocupados por la
forma en que usted bebe. Al mismo tiempo, no se ve a sí mismo como un alcohólico, y piensa que puede
llegar a pasar una semana entera sin beber, sin experimentar ningún efecto negativo. Esto debe ser muy
confuso para usted.”

COMPETENCIAS DE ACCIÓN

Estas respuestas reflejan un estilo más directivo por parte del tp y van dirigidas a facilitar el cambio por
parte de los clientes.

Para ser efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente.

Cormier y Cormier definen 4 respuestas de acción:

PREGUNTAS

Pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificación.

- Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación, para solicitar nueva
información sobre los problemas y características del cliente o sobre factores relacionados con
dichos problemas.
- Por otra parte, y con una finalidad de cambio terapéutico, pueden hacerse preguntas para hacer
reflexionar al paciente sobre algún aspecto, facilitarle la consideración de nuevas perspectivas
sobre sus problemas o modificar sus comportamientos.

Existen dos tipos de preguntas

Solicitan información amplia sobre un tema. Son útiles para iniciar la entrevista, introducir
nuevos temas, lograr mayor info, solicitar ejemplos específicos y motivar al cliente a
Abiertas
comunicarse.
Pueden ser contestadas con “si” o “no” o un dato concreto o una respuesta muy breve, u
siguen a las abiertas para precisar la información obtenida, identificar parámetros de un
problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una estrategia para los clientes
que divagan o hablan demasiado, o los que les cuesta inicialmente hablar de sus problemas.
En caso de emplearse frecuentemente puede hacer ver la terapia como un interrogatorio
e incrementar la falta de cooper de clientes resistentes, niños y adolescentes (le recuerda
Cerradas
al estilo de los padres y profes).
En caso de proponer opciones de respuesta, estas no deben ser limitantes, de forma que
no pueden sugerir la respuesta. De forma que tenemos que tener en cuenta como se
formula la pregunta → ej: no es lo mismo “¿le fue bien ese tratamiento?” que “¿cómo le
fue ese tratamiento: ¿mal, regular, bien?”.

Pautas aconsejables a la hora de hacer preguntas:

- Tener claro que la pregunta es oportuna.

- Empezar por preguntas que el cliente vea claramente que conectan con sus nn e intereses. De
este modo aumenta la motivación del cliente a responder.
- Resistir la tentación a hacer preguntas intempestivas cuando alguna idea nos viene a la cabeza,
pero no conviene interrumpir al cliente o cambiar de tema. En estos casos es mejor apuntar la
idea para utilizarla más tarde en el momento oportuno. Hemos de evitar las interrupciones
frecuentes.
- Emplear un lenguaje que sea comprensible para el paciente. Es aconsejable emplear este tipo de
lenguaje y evitar las imprecisiones y vaguedades, los términos desconocidos para el cliente, las
preguntas excesivamente largas o complejas y el lenguaje técnico y abstracto (p.ej., es mejor
hablar de sensaciones que de reacciones psicofisiológicas). Aun así, se pueden emplear términos
teóricos si se explican previamente.
 Aunque es importante adaptarse a la jerga del paciente, no se debe hacer en exceso porque
denota artificialidad y puede tener efectos -.
- Formular una sola pregunta cada vez en lugar de una serie de preguntas. Además, la manera más
fiable de obtener la estatura y el peso de un cliente es medirle y pesarle; los datos
autoinformados pueden desviarse bastante de los datos objetivos, especialmente en el caso del
peso.
- Dejar al paciente tiempo para pensar la respuesta y responder.
- Realizar conjuntos de preguntas en torno a aspectos temáticos, sin agotarlos necesariamente,
pero evitando al mismo tiempo ir saltando de tema a tema.
- Moderar el empleo de las preguntas en qué haya un “por qué”, ya que pueden tener una
connotación acusatoria, poner al cliente a la defensiva y facilitar la racionalización o un “no sé”
como respuesta. Se puede sustituir el “porque” por “que le lleva a…”, …
Ej: Alternativas a la pregunta “¿Por qué te peleas frecuentemente con tus compañeros?” dirigida
a un adolescente podrían ser “¿A qué crees que se deben esas peleas frecuentes con tus
compañeros?”
- Evitar preguntas acusadoras, ya sea por contenido o por tono de voz utilizado. Ej: ¿no te sientes
mal al intentar engañar a tu pareja? Una forma alternativa de plantear la pregunta podría ser:
“¿Cómo se siente usted cuando desear tener relaciones sexuales con X (p.ej., un amigo de su
pareja)?”.
- Empezar con un comentario amortiguador o normalizador cuando se hagan preguntas
comprometidas.
- Emplear el método hipotético-deductivo para generar nuevas preguntas que obedezcan a un
motivo bien definido. En función de la información recogida, el tp genera hipótesis que
relacionan distintos acontecimientos y/o conductas entre sí. De las hipótesis se deducen
preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como a refutarlas. Esto último es muy importante
ya que así se limita el peligro de distorsionar la información y de orientar la exploración en un
sentido a costa de otros. Este peligro disminuye también si se procura no generar y comprobar
hipótesis demasiado rápidamente, esto es, antes de haber obtenido una información suficiente
a nivel puramente descriptivo.

CONFRONTACIÓN

Consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos vagos) al cliente una posible
discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación verbal y no verbal, lo que dice y lo que
hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras personas. Los objetivos de esta son aclarar posibles
discrepancias y ayudar al cliente a ser consciente de ellas, explorarlas y resolverlas.

Ejemplos o tipos de confrontaciones (discrepancias)

Dos mensajes verbales → En la misma o distintas sesiones el cliente dice por un lado que adora a sus hijos
y por otro que no los tendría si volviera a comenzar de nuevo.
Comunicación V y NV → El cliente dice que no le importa lo que haga uno de sus hijos con su vida, pero
al mismo tiempo se pone tenso y se retuerce las manos.
Mensaje verbal y acción → El cliente dice que es crucial plantearle ya a su pareja su insatisfacción con la
relación, pero al cabo de dos semanas todavía no lo ha hecho.
Mensaje verbal propio y de otro → Un cliente deprimido dice que se levanta cada mañana a las 9 tal como
se había acordado, pero al hablar por teléfono con su pareja (con el permiso del cliente), esta dice que no
se levanta antes de las 12.

Al formular una confrontación suele ser preferible evitar términos como “pero” o “sin embargo”. En su
lugar puede emplearse la conjunción “y” o expresiones del tipo: “por un lado…; por otro…” …
Por otra parte, conviene añadir al final de la formulación algún tipo de pregunta para facilitar que el cliente
se centre en la discrepancia señalada y responda a la misma. Ej: “¿qué te parece esto?”, “¿cómo relacionas
estas dos cosas?” …

El terapeuta debe ser consciente de sus propios motivos para emplear la confrontación. Esta debe ser
utilizada con las finalidades arriba señaladas y no para expresar frustración, enfado o cualquier otra
emoción negativa hacia el cliente. Esta ha de hacerse con tacto y sin que se perciba interés, ataque o
inculpación.

Tras la confrontación, hay que dejar al cliente tiempo suficiente para responder y analizar sus reacciones,
por lo que no conviene plantearla hacia el final de la sesión.

Normalmente, es mejor abordar las incongruencias una vez que se ha establecido una relación positiva
con el cliente, pero aun así conviene asegurarse de que el nivel de atención, grado de ans y motivación
del cliente para cambiar son los adecuados para introducir la confrontación.

¡! – debemos espaciar la introducción o abordaje de distintas incongruencias, ya que se puede dar una
impresión de crítica.

4 formas típicas de reacción de los clientes a la confrontación

Aceptación autentica
Aceptación aparente → el cliente reconoce verbalmente la discrepancia, pero no profundiza en ella;
persigue que el terapeuta no insista.
Confusión o desconcierto → el cliente no parece entender lo que plantea el terapeuta, ya sea porque
este ha sido poco específico o porque el cliente busca una vía de escape.
Negación → el cliente no reconoce la discrepancia o no está de acuerdo con ella. Esto puede deberse,
por ejemplo, a que no está preparado para aceptarla o a que el terapeuta la ha planteado de modo
culpabilidazor o se ha equivocado. Formas en que se manifiesta (Cormier y Cormier):
- Desacreditar al terapeuta (“¿cómo lo sabes tú que nunca has pasado por esto?”).
- Persuadir al terapeuta de que su punto de vista es erróneo (“yo no quería decir eso”).
- Quitar importancia al tema (“no vale la pena detenerse en esto”).
- Buscar apoyo en otras fuentes (“he comentado con mis amigos lo que me dijiste y ninguno de
ellos ha notado nada”).
- Aceptar el reto, pero no actuar en esa dirección (“tienes razón, debería hablar de esto, pero
no puedo hacerlo”).

La respuesta del terapeuta a las reacciones de los clientes a la confrontación depende de las respuestas
específicas de estos y puede incluir la paráfrasis, el reflejo, la aportación de nuevos datos, la formulación
de preguntas que profundicen en el tema o hagan reflexionar o esperar a que el paciente esté más
preparado para aceptar la confrontación.

INTERPRETACIÓN

Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones, pensamientos y
acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus problemas y comportamientos. De este
modo, se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre sus problemas que le sirva de ayuda
para cambiar.

Ej: explicar los síntomas cardíacos durante la ansiedad no como un síntoma de mal funcionamiento del
corazón, sino como resultado de la hipervigilancia de las sensaciones cardíacas y de la anticipación ansiosa

La naturaleza de las interpretaciones depende de la orientación teórica del terapeuta.

El resultado de las interpretaciones se ve afectado al menos por tres aspectos de las mismas.
 - Las interpretaciones poco profundas –en el sentido de que existe poca discrepancia entre la
perspectiva del cliente y la del terapeuta– generan menos resistencia; cuando la discrepancia es
grande, la aceptación es menor.
Ej: Un ejemplo de la primera sería: “Dices que te da miedo decidir por ti mismo; esto no es extraño
dado que no estás acostumbrado a hacerlo. Pero el hecho de que ahora te des cuenta de esto, es
un primer paso importante que te servirá de ayuda para cambiar”.
- Las interpretaciones centradas en causas que puede controlar el cliente son más eficaces que
aquellas centradas en causas que no puede cambiar.
Ej: “Dices que te da miedo decidir por ti mismo; ¿acaso deseas seguir apoyándote siempre en los
demás?”.
- Las interpretaciones con connotación positiva funcionan mejor que aquellas con connotación
negativa.

Otras reglas básicas para la formulación de las interpretaciones son:

Hacer la interpretación cuando se disponga de información suficiente y datos que la avalen
Comprobar que el cliente parezca estar emocionalmente preparado para asimilarla o reflexionar sobre la
misma
Asegurarse de que habrá tiempo suficiente para discutir la interpretación
Emplear un lenguaje asequible
Buscar la colaboración del cliente a la hora de hacer la interpretación y/o sus opiniones y reacciones no
verbales a la misma si se le ha formulado directamente
Si la interpretación se formula directamente, hacerlo de forma tentativa (esto es, a modo de tanteo, ya
que suaviza la resistencia) y de modo aceptable para el paciente, de modo que este no se sienta acusado
o enjuiciada
Minimizar la influencia de los propios sesgos, problemas y valores a la hora de interpretar. Las
interpretaciones extemporáneas o autoritarias dañan gravemente la relación terapéutica.

Pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las hipótesis explicativas y el plan de intervención (Segura):

- Mostrar una actitud amistosa y empática.

- Evitar la jerga profesional al hablar.
- Enfatizar el carácter de diálogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del cliente y escuchar
y respetar sus críticas y objeciones.
- Presentar las explicaciones sobre el problema y el plan terapéutico como hipótesis a comprobar
en vez de como verdades a creer.
- Ofrecer razones convincentes de la propia posición.
- Ofrecer información de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o de otras
personas.
- En cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polémica, sino partir inicialmente
de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a través del análisis lógico, la prueba de
la realidad y el aporte de información) un nuevo marco de referencia más adecuado para
comprender y solucionar sus problemas.

Las reacciones del cliente a la interpretación pueden ser de mayor comprensión de sus problemas
(inmediata o mediata) y la facilitación del cambio conductual, pese a que también pueden oponer
resistencia, menor comunicación y hostilidad. Cabe tener en cuenta que el paciente puede hacer ver que
está de acuerdo solo para agradar o no enfrentarse al tp.
Por otra parte, ante reacciones hostiles o defensivas el tp ha de reconsiderar los datos favorables de la
interpretación y, en caso de ser esta correcta, aparcarla temporalmente y repetirla total o parcialmente
más delante de forma diferente.

INFORMACIÓN

Consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente
(experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.). Ej: informar a un bulímico de los efectos
que puede tener vomitar a largo plazo.

Dar información es útil para ayudar al cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas
de respuesta, ser consciente de las consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha estado
evitando.

Informar ≠ aconsejar → aconsejar implica recomendar o prescribir una pauta de acción para que el
cliente la siga, mientras que informar es presentar los aspectos relevantes de la cuestión tratada.

D'Augelli et al. dicen que la información eficaz se presenta como algo que el cliente podría hacer, pero no
lo que debería hacer, como lo que el cliente podría considerar, pero no lo que debe tomar en cuenta.

Informar se considera preferible ya que respeta y fomenta la independencia del paciente y genera mucha
menos resistencia por parte de este. De todos modos, algunos clientes dependientes pueden necesitar
cierto grado de aconsejamiento en las fases iniciales de la terapia para que continúen con la misma y se
pueda ir facilitando poco a poco una mayor toma de responsabilidades por parte de los mismos.

Informar requiere identificar la info de que dispone el cliente, evaluar su validez y suficiencia, identificar
la info que se quiere transmitir y decidir cuándo y cómo hacerlo.

Pautas de mejora de la comprensión de la información

Presentar el mensaje de forma inteligible. Si es necesario emplear ciertos términos desconocidos para el
cliente, hay que explicarlos.
Ilustrar la información con ejemplos del propio problema del cliente, así como otros ejemplos, analogías
y demostraciones.
Limitar la cantidad de información para no sobrecargar al cliente.
Dedicar el tiempo que sea necesario para presentar la información.
Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus propias palabras lo que se le ha
explicado para comprobar su nivel de comprensión.
Además, hay que evaluar las reacciones del cliente a la información, alentar sus preguntas y escuchar y
comentar sus críticas y objeciones; la información no debe imponerse, sino que el cliente debe decidir
cuál desea emplear.

Pautas para mejorar el recuerdo de la información dada (Segura, 1985):

- Emplear un lenguaje claro.

- Enfatizar las ideas importantes.
- Emplear frases cortas y pocas frases.
- Repetir la información.
- Ilustrar con ejemplos y analogías cercanos al cliente y emplear demostraciones.
- Dar normas específicas, detalladas y concretas.
- Dar por escrito la información más importante.
- Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la información que se desea recuerde y
solicitar que se haga resúmenes escritos de la misma.
Metáforas → parábolas o historias breves mediante las que se comunica un mensaje al cliente de forma
indirecta y análoga, por lo que el mensaje transmitido puede ser aceptado más fácilmente, y que sirven
para proporcionar info al paciente.

Contra más próximas a la experiencia, conocimiento e intereses del cliente, y menos se traten de imponer,
más útiles serán

Pasos para trabajar con metáforas (Kleinke, 1994-1995):

1) Tener claro el concepto que se desea comunicar.

2) Atender al lenguaje que emplea el cliente y buscar un terreno que domine.
3) Buscar un constructo análogo en ese terreno que incluya los elementos centrales de lo que se
desea comunicar.
4) Si estos no se encuentran o no vienen a la mente, emplear un ámbito nuevo del que el cliente
tenga cierto conocimiento.

También se puede ayudar a los pacientes para que realicen sus propias metáforas.

HABILIDADES DE ENTREVISTADOR

El primer contacto tp-cliente tiene lugar en el seno de la entrevista, de forma que las habilidades
requeridas son:

- Preparar un orden del día con los puntos a tratar.

- En la fase inicial de la entrevista, permitir que el cliente pueda exponer por su cuenta y de un
modo amplio sus problemas antes de pasar a preguntas más estructuradas.
- Planificar y estructurar el diálogo en función de los datos considerados relevantes. Hay que saber
cuándo hablar y cuándo escuchar. Errores a evitar son las interrupciones frecuentes o con poco
tacto, permitir largos silencios y dejar divagar al cliente sin un propósito claro.
- Tomar nota de los temas importantes cuando surjan para explorarlos en ese momento o más
tarde en la sesión. En caso de renuencia del cliente, abordar estos temas más adelante.
- Clarificar los términos ambiguos empleados por el cliente.
- Observar e interpretar las señales verbales y no verbales emitidas por el cliente.
- Emplear correctamente las habilidades verbales y no verbales:
o Hacer preguntas abiertas para iniciar un tema y propiciar la emisión de nueva
información, y preguntas cerradas para centrar un tema y evitar información
irrelevante.
o Elegir bien las palabras; por ejemplo, es mejor decir “pensamientos negativos” que
“pensamientos irracionales”.
o Evitar las imprecisiones, desvíos respecto al tema y preguntas excesivamente largas o
complejas.
o Hablar suave, moduladamente y con fluidez.
o Sentarse relativamente cerca del cliente, pero sin invadir su distancia personal y
teniendo en cuenta que esta es mayor en clientes muy cohibidos.
o Emitir señales de escucha activa: contacto visual, asentimiento de cabeza, postura
inclinada hacia el cliente, orientación corporal hacia este, parafrasear, emisiones
verbales tales como “ya”, “uhm”, “entiendo” (para mantener el discurso del otro).
o Mantener la congruencia entre la comunicación verbal y no verbal. Si existe
incongruencia, el cliente confía más en el canal no verbal, al tiempo que percibe un
mayor distanciamiento y una menor autenticidad en el terapeuta. Sin embargo, en
momentos de enfrentamiento o tensión, puede suavizarse la situación utilizando la
incongruencia entre la comunicación verbal y no verbal (p.ej., contenido verbal fuerte
dicho con tono suave).
 - Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas tales como hablar fluidamente, no saltar de
temas ni mezclarlos, dar descripciones específicas, adoptar una actitud activa para resolver su
problema, etc. Reforzadores habituales son contacto visual, postura inclinada y orientación
corporal hacia el cliente, elogios, mostrar interés por el problema, manifestar que se entiende lo
que el cliente dice y afirmaciones de apoyo.
- No tomar muchas notas durante la entrevista, ya que esto interfiere con la relación interpersonal,
impide observar otras cosas que ocurren y disminuye la fluidez del cliente.
- Parafrasear y resumir la información proporcionada por el cliente tras periodos de mucha
información o de información importante.
- Controlar las respuestas emocionales inadecuadas que pueden ser inducidas por la falta de
experiencia (en general o con un problema concreto) o por determinadas respuestas del cliente
(intentos de contracontrol, falta de colaboración, llanto, agresión).
- Mencionar la utilidad de la información obtenida y la necesidad de obtener más información.
Hacer una devolución de la información.

ADAPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS DEL CLIENTE

Hay que tener en cuenta ciertas características del cliente para adaptar el programa de la intervención.

FORMA DE DEFINIR LOS PROBLEMAS Y DE COMUNICAR LA INFORMACIÓN

Dificultades más frecuentes en la definición del problema por parte del cliente:
Presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto y cambiante.
Presentar como queja principal un problema que no es el más importante.
Etiquetar o denominar el problema en términos que no tienen por qué significar lo mismo que para el
terapeuta.
Es por esto que el tp debe hacer todo lo posible para concretar las conductas problema, explorar otros
posibles problemas y establecer el verdadero significado de los términos empleados por el cliente.

¡! – las verbalizaciones del problema no tienen por qué coincidir (de hecho, no lo hacen la mayoría de
veces), con las conductas problema. De forma que el cliente suele proporcionar info parcial y/o deformada
respecto a si mismo y su problema. Existen varias razones de este hecho: conveniencia, autoconocimiento
inadecuado, dificultades de expresión verbal, dificultades para discriminar el cómo, cuándo, dónde, por
qué, se da una conducta, fabulación…

Es por este motivo que el tp debe recoger info de otras fuentes, además del cliente.

Existen ciertos datos de que los pacientes más dispuestos a hablar abiertamente de sus problemas y a dar
menos respuestas breves a las preguntas del terapeuta tienden a obtener mejor resultados.

MOTIVACIÓN Y EXPECTATIVAS

Acudir voluntariamente a consulta no implica necesariamente que se quiera cambiar, sino que puede
haber otros motivos, como la búsqueda de apoyo temporal, demostrarse a sí mismo o a otros que lo ha
intentado, desahogo emocional, mantenimiento del rol de enfermo… Además, no todos los clientes que
acuden a consulta tienen la suficiente motivación para invertir el esfuerzo necesario para resolver los
problemas. Potenciar esta motivación es crucial.

Dicha motivación requiere que el cliente esté dispuesto a cambiar, que el terapeuta sea percibido
positivamente, que el cliente esté de acuerdo con la hipótesis explicativa del problema, con las metas
terapéuticas y con los métodos de intervención, que anticipe resultados favorables, que estos sobrepasen
claramente a los costos de la intervención (tiempo, esfuerzo, dinero, malestar), que el cliente acepte las
reglas que rigen la relación terapéutica y que se comprometa activamente en el tratamiento.
La motivación del cliente puede inferirse de su conducta V indicativa del deseo de cambiar, % de sesiones
a las que acude, participación durante ls sesiones, tiempo disponible para las actividades terapéuticas…

Pese a esto, cabe destacar que la cantidad y calidad de las actividades terapéuticas no están asociadas
consistentemente a unos buenos resultados, a diferencia de la motivación para cambiar, que sí que se
correlaciona de forma significativa con los resultados de la intervención.

Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de esta y autoeficacia (medida
en que uno se cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender otras nuevas para conseguir los cambios
deseados). Dichas expectativas dependen de XP anteriores y del estado emocional.

Las expectativas de los clientes respecto al tratamiento y a los resultados están también afectadas por las
percepciones que los profesionales de la salid que los derivan tienen del psicólogo y del tto psicológico.
Hay veces en que dichas percepciones son – y la derivación es una muestra de desesperación. Es por ello
que es importante mantener buenas relaciones con los otros profesionales e informarles de la naturaleza
de la terapia. Asimismo, el cliente no debe ser forzado por estos profesionales a ir al psicólogo.

Una expectativa frecuente respecto al desarrollo de la terapia, derivada de la relación médico-enfermo,

es que se debe ser un receptor pasivo de los procedimientos terapéuticos, lo cual choca con la orientación
activa que caracteriza a la mayoría de los enfoques psicológicos. Una segunda expectativa frecuente es
que el tto será muy breve (10 sesiones o menos), mucho más de lo que tiende a serlo en realidad (25
sesiones mínimo, por lo general). Otra expectativa típica consiste en pensar que la terapia será
exclusivamente verbal, lo cual no cuadra tampoco con algunas orientaciones psicológicas.

En cuanto a las expectativas de resultados, es conveniente que no sean ni muy altas (se facilita la
decepción y el abandono) ni muy bajas (no se invertirá el esfuerzo necesario en el tto). En el caso de
expectativas no realistas, es necesario que el tp las modifique para que el tto pueda ser app eficazmente.

Por lo que respecta a las expectativas de autoeficacia, estas cambian principalmente a través de las
mejoras que se van consiguiendo durante el tto.

Algunas estrategias útiles para aumentar la motivación del cliente y modificar sus expectativas pueden
verse en el último apartado: Estrategias para mejorar el cumplimiento de la intervención.

VARIABLES DEMOGRÁFICAS: SEXO, EDAD, CLASE SOCIAL, NIVEL EDUCATIVO

Sexo El sexo del cliente no es una variable importante de cara al tratamiento, aunque, como se
dijo antes, cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo pueden obtenerse mejores
resultados en ciertos problemas.
La edad requiere adaptaciones del tratamiento o tratamientos nuevos en el caso de niños,
Edad especialmente cuanto más pequeños son. También se requieren adaptaciones en el caso
de las personas mayores, especialmente cuando hay déficits en las capacidades cognitivas
o falta de apoyo social.
Es más probable que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento. Esto
puede ser debido a una diversidad de razones: complejidad, larga duración y coste de los
tratamientos ofrecidos, falta de coincidencia entre lo que se espera que ocurra en la
Clase terapia y lo que se ofrece, actitudes menos positivas del terapeuta hacia las personas
social pertenecientes a clases sociales bajas (los terapeutas suelen ser personas de clase media
o media-alta y prefieren trabajar con personas de clase similar a la suya). En ocasiones,
también se ha hallado una asociación entre clase social baja y peores resultados del
tratamiento, lo cual podría deberse a factores como mayor estrés, menores recursos
sociales y económicos y peor relación terapéutica. Es posible que esta asociación se dé
con más fuerza en ciertos tipos de terapias (p.ej., psicoanalíticas) que en otras (p.ej.,
conductuales).
Nivel El nivel educativo tiene una correlación alta con la clase social y aunque tiende a haber
educativo una asociación positiva entre dicho nivel y la continuación en la terapia, esta relación no
es muy acusada.
TIPO DE PROBLEMA

Parece conveniente que el terapeuta adopte un estilo más directivo cuanto mayor sea la gravedad del
trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente, pero en muchos otros problemas puede ser más
eficaz proceder de forma menos directiva. Existen algunos problemas que requieren intervención
farmacológica y/o institucional de forma simultánea o previa al tto, y por ende la colab de otros prof.

ENFERMEDADES O DÉFICITS FÍSICOS INCAPACITANTES

Es necesario tener en cuenta los posibles trastornos físicos que pueden afectar a los problemas del cliente
y/o interferir en los resultados terapéuticos. Ejemplos serían la presencia de un deterioro senil en una
persona con dificultades de memoria o la existencia de un tumor cerebral en un paciente con cefaleas.
Asimismo, determinadas enfermedades impiden o limitan la aplicación de ciertas técnicas psicológicas.
Así, la inundación a las peores situaciones temidas estaría contraindicada en un cliente con trastorno
cardíaco.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN

Indicios de resistencia al cambio → faltar a citas, silencios largos, no contestar preguntas del tp…

Pero, cabe destacar que estas señales no indican necesariamente que el cliente no quiera cambiar, sino
que pueden ser debidos a otros factores como miedos, habilidades comunicativas inadecuadas,
comportamientos del tp u otras personas…

Cormier y Cormier definen la resistencia como cualquier comportamiento del cliente, del terapeuta o de
otras personas que interfiere con el logro de resultados terapéuticos satisfactorios.

2 tipos de fuentes de resistencia:

FUENTES INTERNAS

- Tener otros objetivos distintos de los terapéuticos: descargarse emocionalmente, buscar una
amistad o una relación social, mantener el rol de enfermo en su entorno (con las ventajas que
esto conlleva), buscar atención, contentar a personas allegadas que desean que el cliente
cambie, buscar la confirmación de que los propios problemas son incurables y liberarse así de
toda responsabilidad, etc.
- Falta de motivación, por ejemplo, por no venir voluntariamente a terapia, por pensar que el
tratamiento les exige demasiado esfuerzo o por haber pasado ya los momentos más difíciles de
su crisis.
- Expectativas negativas de mejora debidas a tratamientos previos sin éxito o a una historia de
castigos sociales o malestar emocional intenso asociados a experiencias anteriores de cambio o
intento de cambio.
- Expectativas poco realistas de soluciones rápidas y/o de poco esfuerzo personal.
- Falta de credibilidad en el tratamiento o creer que no es necesario hacer terapia. Las
discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duración, metas o contenido del
tratamiento son una fuente importante de resistencia.
- Presentar elevada reactancia: tendencia a resistirse ante las sugerencias o instrucciones de otra
persona con el fin de recuperar la pérdida real o percibida de libertad de acción. Es más probable
que estos pacientes rechacen las sugerencias del terapeuta, falten a más sesiones, abandonen el
tratamiento y se muestren menos satisfechos con el tratamiento.
Una forma de medir la reactancia es emplear la Escala de Reactancia Terapéutica de Dowd, Milne
y Wise (1991).
- Miedo o vergüenza a descubrir a otro la propia intimidad; por ejemplo, miedo a contar ciertos
problemas (como abuso sexual infantil u obsesión de matar a los hijos) y a la reacción del
terapeuta, a quien puede no conocerse todavía lo suficiente.
 - Miedo a perjudicar a otras personas (p.ej., el cónyuge o los padres) si se logran ciertas metas
(p.ej., comportamiento más asertivo e independiente).
- Falta de confianza en el terapeuta, ya sea por las características de este, por miedo a que se
aproveche de las propias debilidades o por haberse sentido traicionado anteriormente por otros
profesionales.
- Fallos de memoria o comprensión (p.ej., de lo que le pasa a uno o de las acciones a realizar).
- Falta de habilidades para llevar a cabo actividades requeridas en el tratamiento.
- Temor a perder ciertos beneficios derivados del trastorno: mayor atención por parte de la
familia, evitar el trabajo o el estrés, obtener dinero, lograr seguridad (lo que pasa es predecible
y se evita la ansiedad que produce el cambio), dominar a los otros, etc.
- Temor a asumir la responsabilidad de la propia vida y a tomar decisiones importantes. Hay
clientes que incluso piensan que no pueden hacer nada por sí mismos para solucionar sus
problemas.
- Miedo a perder la propia identidad o a convertirse en un tipo de persona que no gusta. Está aquí
incluido el miedo a cómo se llegará a pensar, sentir y/o actuar al solucionar los comportamientos
problemáticos.
- Miedo a descubrir aspectos propios que sería muy difícil asumir, lo cual lleva a no reconocer o a
minimizar un problema o factores importantes del mismo.
- Miedo a perder el control personal o a considerarse personas débiles por el hecho de recibir
ayuda, con la consiguiente pérdida de autoestima.
- Estilos rígidos de personalidad (p.ej., obsesivo-compulsiva, paranoide) o pobre control de
impulsos.

FUENTES EXTERNAS (variables ambientales, variables del tp):

- Retirada de reforzamiento social o aplicación de castigos (p.ej., desaprobación) por parte de

personas del entorno del paciente contingentemente a los cambios de funcionamiento (p.ej., al
intentar llevar una vida más autónoma o querer dejar las drogas).
- Falta de apoyo social para el cambio o inducción y reforzamiento por parte de otros de las
conductas problemáticas. No hay que pasar por alto que ciertas conductas problemáticas pueden
proporcionar beneficios a personas allegadas; así, a una mujer con agorafobia puede convenirle
que un hijo presente fobia escolar y se quede haciéndole compañía en casa, y un marido puede
preferir que su mujer salga poco de casa, con lo que hará poco o nada para que supere su
agorafobia.
- Cambios ambientales interferidores como nuevas responsabilidades u obligaciones, problemas
económicos, dificultades en la familia, enfermedad.
- Actuaciones inadecuadas del terapeuta: mala relación con el cliente (falta de empatía,
cordialidad y/o aceptación), selección errónea del problema principal del paciente,
conceptualización inadecuada del problema o imposición de la misma, imposición o mala
selección de metas (p.ej., formulación de metas perfeccionistas, reestructuración de la
personalidad en vez de resolución de problemas concretos tal como el paciente preferiría o
viceversa), tratamiento excesivamente largo o demasiado simplificado, tratamiento complejo o
exigente, empleo de lenguaje incomprensible para el cliente, justificación nula o inadecuada de
las actividades a realizar, excesiva directividad, falta de experiencia para trabajar con ciertos
clientes o aplicar determinadas técnicas, etc.
Conviene no olvidar que, al menos bajo condiciones de pago, los clientes prefieren tratamientos
mucho más breves (10 visitas o menos) de los que desean los terapeutas (20-50 visitas) y que
sólo el 35-50% completan al menos 10 visitas (Balaguer Bados y Saldaña, 2005; Pekarik, 1993).

Las pautas de actuación dependerán de los factores que generan resistencia y muchas de estas han sido
abordadas en el proceso de evaluación y tto. El objetivo es tomar estos focos de resistencia y ponerlos en
el foco de la terapia, de forma que se adopte una forma de resolución de problemas. Hay que evitar el
sentimiento de irritación que provoca la resistencia y tratar de comprender el punto de vista del cliente,
sin culpabilizarle ni entrar en enfrentamientos con él por su supuesta falta de colab.

Hay algunas estrategias útiles para facilitar el cumplimiento de la intervención:

- Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia y decirle que esto indica que se
preocupa por sí mismo y que está motivado para solucionar sus problemas. También puede ser
útil preparar a los pacientes antes de la terapia dándoles información sobre el fundamento y
naturaleza del proceso de tratamiento, los roles del paciente y del terapeuta, algunas creencias
erróneas sobre la psicoterapia y las dificultades que pueden surgir. Esto puede hacerse mediante
una entrevista, charla a un grupo de pacientes o visionado de vídeos.
- Establecer una buena relación con el cliente. Esto incluye un trato amable y personal (tanto por
parte del terapeuta como del personal auxiliar); interés por el cliente; saber escucharle; alentarle
a que exprese sus ideas, dudas, preguntas, expectativas y temores; comprensión empática de
sus problemas; aceptación del cliente sin juicios valorativos; ausencia de prisas y agobios; un
mismo terapeuta durante todo el tratamiento; y un sistema de citas que evite esperas molestas.
- Explicar la necesidad de la evaluación, en qué consistirá y cuánto durará; y dar retroalimentación
sobre la misma una vez realizada.
- Conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible y plausible para él y llegar a
un acuerdo al respecto. Esta conceptualización implica relacionar los problemas del cliente con
los factores que pueden explicar su origen, desarrollo y, sobre todo, mantenimiento. En muchos
casos, esta conceptualización es menos dramática que el punto de vista inicial del cliente sobre
su problema y aumenta el sentido de control y las esperanzas del cliente.
El acuerdo respecto a la conceptualización es especialmente difícil cuando el cliente piensa que
su problema no es psicológico; esto ocurre frecuentemente en clientes con trastornos
psicosomáticos. En estos casos, hay que preguntar al cliente si el profesional que le ha derivado
le ha explicado por qué le ha pedido ir al psicólogo y cuál es esta explicación. Hay que reconocer
la existencia real de un problema físico y hay que ofrecer una explicación que integre factores
físicos y psicológicos e incorpore a ser posible la explicación del otro profesional.
- Derivar a los pacientes que por sus características no se consideran adecuados para el tipo de
terapia que se practica o las habilidades que uno tiene.
- Proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difíciles de su vida (p.ej., alojamiento,
empleo, relaciones con familiares y amigos) que puede dificultar o impedir el cumplimiento del
tratamiento.
- Llegar a un acuerdo sobre los objetivos terapéuticos y sobre el orden en que se trabajarán. Puede
ser útil establecer una jerarquía de intervención en la que se empiece por los objetivos para los
que el cliente esté más motivado. Además, conviene dividir los objetivos en subobjetivos con el
fin de aumentar la motivación del cliente por logros más cercanos. Los objetivos acordados al
principio de la terapia pueden ser replanteados durante la intervención ya sea porque surgen o
de descubren nuevos factores explicativos en los problemas del cliente o porque el cliente
plantea nuevos problemas.
- Si es preciso motivar al cliente hacia los objetivos terapéuticos, se dispone de los siguientes
medios:
o Hacer que el cliente elabore una matriz de decisión con las consecuencias positivas y
negativas a corto y a largo plazo de resolver y no resolver sus problemas y valorar dichas
consecuencias.
o En los casos en los que los pacientes tienen miedo a las consecuencias del cambio (p.ej.,
ser menos aceptados por los demás), conviene perseguir el cambio de modo muy
gradual; esto proporciona seguridad y permite comprobar si los miedos están realmente
fundados.
 o Exponer con ejemplos y una explicación clara las implicaciones positivas que tendrá para
el cliente el alcanzar las metas propuestas.
o Relacionar las metas con el sistema de valores del cliente y con lo que este pretende en
la vida.
o Hacer que el cliente experimente de forma anticipada los beneficios de haber alcanzado
la meta, a través de la imaginación.
o Si el cliente obtiene del trastorno beneficios importantes, trabajar con él para ver cómo
pueden lograrse beneficios similares de formas más adecuadas.
- En aquellos casos en que el cliente no esté de acuerdo en lograr determinados objetivos
terapéuticos, el terapeuta tiene varias opciones:
o Limitar la intervención a los objetivos para las que el cliente está motivado, caso de que
los objetivos rechazados no sean fundamentales para el problema del cliente.
o Empezar por los objetivos en los que haya acuerdo e intentar posteriormente que el
cliente entienda la importancia de otros objetivos.
o Renunciar a la intervención si la meta o metas rechazadas son primordiales, ya que, en
este caso, el fracaso subsecuente reducirá aún más la motivación y confianza del cliente
para resolver su problema.
- Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento. Esto implica:
o Exponer su contenido (incluido el papel del terapeuta y del cliente) y la duración y
frecuencia de las sesiones
o Justificar por qué parece adecuado (esto supone ligarlo a la conceptualización de los
problemas y a las metas)
o Dar datos (verbales, escritos, informes de otras personas) sobre su eficacia
o Explicar sus costos (tiempo, esfuerzo, dinero, posibles efectos secundarios) y beneficios,
y remarcar la preponderancia de estos últimos, aunque requerirán esfuerzo
o Llegar a un acuerdo sobre el contenido y la aplicación del mismo.
Es importante decidir conjuntamente las actividades a realizar en las sesiones. De forma
progresiva, el paciente tendrá más responsabilidad en la decisión de las actividades terapéuticas,
a medida que avanza el tto. Conviene ser lo menos directivo que las condiciones permitan, de
forma que es mejor ayudar al cliente a conseguir soluciones que imponerlas.
En caso de personas escépticas, se les puede pedir que pongan a prueba el tto durante un
determinado periodo de tiempo, y después se evalúan los resultados. Otras técnicas podrían ser
la de sofisticar el tto para hacerlo más creíble (ej: en vez de técnicas de relajación, demostrar
mediante marcadores fisiológicos que estas tienen de verdad efectos en el paciente), combinarlo
con otras técnicas (ej: fármacos) o seleccionar un tto completamente diferente.
- Aumentar las expectativas de mejora del cliente si son inapropiadamente bajas. Lo primero es
comprender el pesimismo del paciente y explorar las causas del mismo en vez de hacer de
entrada comentarios optimistas. Posibles estrategias que pueden emplearse luego son: dar datos
sobre la eficacia del tratamiento, enfatizar la preponderancia de los beneficios sobre los costos
del tratamiento, recordar cambios logrados previamente que fueron precedidos por un
pesimismo previo y perseguir el logro de algunos cambios iniciales que aumenten la confianza
del cliente.
En caso de que las bajas expectativas de mejora se deban a ttos anteriores ineficaces, se debe
destacar las diferencias entre estos y el actual, y señalar porque este tiene más prob de éxito.
Además, hay que intentar fomentar expectativas realistas, sin infundir optimismo exagerado, de
forma que en ocasiones habrá que reconocer que las prob de cambio son bajas, pero que merece
la pena intentarlo.
- Avisar que el progreso no será ni inmediato ni lineal, sino que pasará un tiempo antes de que se
obtengan resultados notables y además habrá altibajos y días malos. Inculcar que los retrocesos
 y contratiempos no deben verse negativamente, sino como una oportunidad de afrontamiento
y de aplicación de las habilidades aprendidas.
- Proporcionar material escrito o archivos de audio o vídeo que ayuden a consolidar las hipótesis
explicativas y la justificación del tratamiento, y den información sobre este y su aplicación
(biblioterapia). Decir al cliente que vea qué parte de esa información se adecua a su caso y qué
parte no. Posteriormente, hay que discutir las reacciones del cliente al material entregado y la
comprensión del mismo.
- Dar la información de un modo sencillo y preciso, ilustrarla con ejemplos (e incluso ensayar las
actividades a realizar entre sesiones), comprobar específicamente si el cliente la comprende y
proporcionar por escrito la información más importante. Si es necesario, decir al cliente que en
caso de que tenga alguna duda sobre las actividades a realizar durante la semana, llame por
teléfono antes de la siguiente sesión.
- Minimizar la complejidad del tratamiento procurando que el cliente no tenga que hacer muchas
cosas a la vez. Si es necesario un tratamiento complejo, habrá que introducir sus componentes
de forma progresiva. Es decir, una vez que el cliente haya aprendido y cumplido una parte del
tratamiento, se pasará a la siguiente y así sucesivamente hasta la implantación total.
- Establecer un tratamiento individualizado, tanto en su contenido como en su ritmo de aplicación,
en función de las características personales y del entorno del cliente. Llevar a cabo la intervención
debe suponerle al cliente las menos molestias posibles.
- Seleccionar un tratamiento que no tenga o tenga sólo mínimos efectos secundarios indeseables,
a no ser que sea la única alternativa posible. En este caso, informar de dichos efectos, señalar
que son temporales y resaltar la preponderancia de los beneficios.
- Anticipar con el cliente posibles obstáculos en la aplicación del tratamiento y buscar soluciones
de forma conjunta.
- Establecer un tiempo límite del tratamiento, ya sea globalmente o por partes, para que terapeuta
y cliente puedan revisar los resultados obtenidos. Un cliente puede estar dispuesto a probar un
tratamiento durante un periodo de tiempo limitado para alcanzar una meta a corto plazo; si esta
se consigue, el cliente estará más motivado para proseguir.
En un estudio de Sledge et al. Se halló que los pacientes con terapia breve y con especificación
de la duración del tto tienen un % de abandono significativamente menor al de los pacientes con
mayor duración y no especificación de esta. Estas diferencias no se podían explicar por las carac
de los pacientes o de los tp. De este modo, una buena estrategia para reducir el abandono parece
ser especificar al paciente el comienzo de la terapia y una duración breve del tto.
- Emplear medios para recordar y promover la aplicación del tratamiento. Por ejemplo, personas
que recuerdan al cliente lo que debe hacer, señales ambientales recordatorias (una nota visible,
una alarma en el móvil), tener que llamar al terapeuta para informarle de la realización de
determinadas actividades o bien saber que alguien llamará para recoger esta información.
Cuando se considere necesario, también puede llamarse a un cliente para recordarle las citas.
- Llamar a un cliente cuando falla a una sesión para interesarse por él y ver qué le ha impedido
venir. Estas llamadas aumentan la probabilidad de que el paciente continúe el tratamiento (Pang
et al., 1996).
- Supervisar la aplicación del tratamiento, alabar los esfuerzos y logros del cliente, y ofrecer
retroalimentación que permita corregir errores y superar dificultades. Es importante resaltar las
contribuciones del cliente a los cambios conseguidos y minimizar el papel jugado por el terapeuta
con el fin de potenciar la autoatribución de los logros.
- Revisar periódicamente los progresos para recordarlos y evitar que el cliente se desanime
pensando sólo en lo que le queda por conseguir. Es de gran ayuda poder disponer de un gráfico
en el que se aprecien las mejoras conseguidas.
- Asociar la realización de nuevas actividades y conductas con reforzadores importantes. Así, un
cliente con agorafobia puede entrar en unos grandes almacenes, lo que para él es algo
amenazante, pero al mismo tiempo puede comprarse algo que desea mucho.
- Establecer un sistema de apoyo familiar y/o social que, una vez de acuerdo con la
conceptualización y tratamiento del problema, recuerde y refuerce la aplicación de la
intervención. Si el tratamiento va a ser aplicado por personas allegadas, estas deberán ser
entrenadas siguiendo las pautas de un entrenamiento en habilidades (explicación, modelado,
práctica, retroalimentación); no basta simplemente con dar explicaciones verbales.
- Aparte del apoyo ofrecido por familiares, amigos, compañeros y personal de instituciones donde
pueda estar internado el cliente, otra opción es el tratamiento en grupo. Contar con la
colaboración de otros, en vez de con su pasividad o su resistencia, requiere, al igual que en el
caso del cliente, mantener un buen trato con ellos y tener en cuenta sus expectativas, creencias
y nivel de motivación.
- Muchas veces, el problema no radica sólo en el cliente, sino que están implicadas también una o
más personas allegadas. En estos casos, se requiere un cambio de comportamiento de todas las
partes implicadas. Si todas o algunas de las personas allegadas no están dispuestas a cooperar,
hay varias soluciones:
o Mantener el apoyo de aquellas personas allegadas dispuestas a colaborar.
o Entrenar al cliente en habilidades de autorregulación.
o Entrenar al cliente a cambiar la conducta de la persona allegada (padre, hijo, cónyuge,
maestro, compañeros).
o Separar temporal o definitivamente al cliente de las personas allegadas (p.ej., cambiar
de clase o de trabajo, divorciarse del cónyuge, separar a un hijo de los padres) y buscar
nuevas personas allegadas.
- Establecer un contrato, ya sea el cliente consigo mismo o de este con el terapeuta o con
familiares/amigos, mediante el cual se compromete a cumplir las pautas del tratamiento. Si es
preciso, este contrato puede ser un contrato de contingencias: el cliente gana algo y/o es
penalizado según siga o no las indicaciones del tratamiento. Las estrategias de autocontrol (p.ej.,
autorreforzamiento) son especialmente importantes cuando las personas allegadas no colaboran
o incluso interfieren con el tratamiento. En los casos más difíciles, puede establecerse que la
duración de las sesiones de terapia o la realización de estas dependa de que el cliente cumpla
con el tratamiento acordado. De todos modos, antes de hacer esto último es conveniente
analizar la existencia de:
o Ciertos miedos básicos que pueden dificultar cambiar: temor a perder ciertos beneficios
(mayor atención por parte de la familia, no tener que trabajar), miedo a perder la propia
identidad o a convertirse en un tipo de persona que no es del propio agrado, miedo a
descubrir aspectos propios que sería muy difícil asumir, miedo a perder el control sobre
sí mismos o temor a asumir la responsabilidad de la propia vida.
o Otros objetivos distintos de los terapéuticos: descargarse emocionalmente, buscar una
amistad, mantener el rol de enfermo en su entorno, contentar a personas allegadas que
desean que el cliente cambie, etc. Si se descubre alguno de estos miedos u objetivos,
habrá que perseguir que el cliente sea consciente de los mismos, discutir su
funcionalidad y buscar vías para su modificación
- Solicitar al cliente que lleve un autorregistro tanto de las conductas problema como de la
aplicación de las estrategias de tratamiento.
- Conforme avanza el tratamiento, mencionar con una cierta antelación los temas difíciles que se
abordarán más adelante con el fin de que el cliente se vaya preparando.
- Recordar, cuando disminuye la motivación, los beneficios que se derivarán caso de persistir y el
esfuerzo y tiempo requeridos. También pueden aplicarse programas de reforzamiento. Otra
 opción es hacer una interpretación tentativa de la resistencia del cliente con el fin de que este
identifique cuestiones o sentimientos no mencionados.
- Estar atento a la aparición o intensificación de aquellas variables que favorecen el no
cumplimiento del tratamiento.

Las intervenciones paradójicas constituyen una última línea de actuación para abordar problemas de
resistencia cuando esta es persistente y claramente interferidora y otros métodos de manejarla han
fallado (Cormier y Cormier, 1991/1994).

ALGUNOS CONSEJOS PARA FINALIZAR

- “Antes de comenzar una sesión centra tu atención en la persona a la que te dispones a recibir.
- Sé consciente de la complejidad e individualidad de cada ser humano que trates.
- Antes de establecer hipótesis o iniciar cualquier tipo de intervención, escucha atentamente lo
que las palabras, sentimientos o pensamientos del cliente están diciendo.
- En la medida de lo posible, muéstrate emocionalmente presente ante el sufrimiento de tus
clientes y siente con ellos.
- En la danza dinámica de un cliente en proceso de cambio, aprende a guiar y a ser guiado.
- Antes de hacer una pregunta, procura tener claro que la información que pretendes obtener es
relevante para el tratamiento del cliente; si no es así, evita formularla.
- Salvo cuando sea necesario, trata de no formular preguntas que sólo requieran monosílabos
puesto que con ello puedes estar fomentando en el cliente la creencia de que la responsabilidad
del proceso terapéutico es fundamentalmente del terapeuta.
- En la terapia lo fundamental es la resolución de los problemas del cliente; por tanto, es él quien
tiene que invertir más energía y esfuerzo en su proceso de cambio. Siempre que sea posible,
permite que sea él quien realice la mayor parte del trabajo.
- Procura ser claro y conciso y no hablar más de lo necesario. Como norma, el paciente debe hablar
más que el terapeuta.
- Respeta el ritmo del cliente y estimula sus decisiones.
- Ofrece confianza y estímulo a tus clientes para ayudarles a mantener su motivación. Fomenta la
fe en sus posibilidades de aliviar su malestar, mejorar su calidad de vida y avanzar en su proceso
de desarrollo personal.
- No ofrezcas o prometas al cliente aquello que no puedas cumplir.
- Acepta el hecho de que tus conocimientos, en muchos casos, son limitados; concédete permiso
para no saberlo todo. Pide ayuda y consejo cuando lo necesites.
- Cuando te pierdas en una sesión y no sepas cómo seguir, tómate un momento para centrarte
nuevamente en tus objetivos.
- Resiste el impulso de mostrarte seductor o excesivamente amable y cortés. El objetivo de una
terapia es promover cambios importantes para el cliente, no establecer una bonita relación de
amistad o que te consideren encantador.
- Sé atento contigo mismo y paciente con tu propio proceso. Procura conocerte lo suficiente como
para que tus motivos personales no influyan negativamente en el proceso de cambio de tus
clientes.
- Aunque el cliente necesite cambiar conductas, emociones o creencias, debe seguir percibiendo
el mundo a través de sus propios ojos, no a través de los de su terapeuta.
- Cultiva rutinas de autocuidado y protege tu vida privada.
- Establece un ritmo de trabajo que no afecte a tu rendimiento profesional y respeta tus límites.
Cuando el cansancio, el estrés o tus problemas personales influyan en tu trabajo, pide ayuda o
retírate durante un tiempo si lo necesitas.
- Respeta y valora el compromiso de ayuda que has adquirido al ejercer esta profesión y mantén
tu confianza en la capacidad que tienen las personas para remontar sus dificultades y problemas
emocionales si se les brinda el apoyo necesario.”
 TEMA 3: TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

1. INTRODUCCIÓN
Estas técnicas implican control tanto de aspectos fisiológicos como cognitivos. El origen de las
técnicas de relajación actuales se localiza en prácticas de meditación de las religiones
orientales (Lichenstein, 1988). Se puede rastrear procedimientos formales de relajación en
orígenes del hinduismo hace 5k años, utilizados con un triple objetivo: 1) contemplación y
sabiduría, 2) estados de conciencia alterados, 3) relajación corporal. En occidente están
bastante alejados de estas concepciones religiosas. A veces se piensa que se puede separar los
efectos fisiológicos de los psicológicos. Su desarrollo se asocia a las posibilidades de aplicación
en el ámbito de la salud, en la denominada salud mental.
El interés de modificación de conducta por estas técnicas viene de mediados de los 50, con
trabajos pioneros de Wolpe (1958). Relajación vista como respuesta incompatible a los efectos
fisiológicos producidos por la ansiedad y activación mantenida, por lo que se considera la
relajación un procedimiento bien para tratar la ansiedad, insomnio, disfunciones…
Hoy en día estas técnicas están entre las más utilizadas y con mayor prestigio por eficacia en
PC. Los procedimientos propuestos son adaptaciones a los de Jacobson o Schulz.
La relajación ha pasado la frontera de la clínica a más allá, estando en la cotidianidad de las
personas, para prevenir trastornos y mejorar la calidad de vida. Son consideradas un
instrumento más al servicio de autocontrol de las personas.

2. LA ACTIVACIÓN Y SUS POSIBILIDADES DE CONTROL

La activación es una respuesta que se produce en situaciones de especial demanda en el
medio. Este recurso nos ayuda a superar situaciones, y si se incrementan de manera intensa,
reiterada o duradera, tanto a corto como a largo plazo, puede ser perjudicial para la salud.
Aprender a controlar estos niveles de activación es importante, tanto para la superación de
trastornos, como la hipocondría o fobias, como para su prevención o mejora. Los
procedimientos de disminución de activación deben tener en cuenta aspectos ambientales,
cognitivos y conductuales.

3. EFECTOS DE LAS TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

Propuesta de Lacey (1976) → no puede hablarse sólo de un mecanismo de activación, y que no
puede considerarse que todas las técnicas de relajación tengan efectos equivalentes.
• Efectos generales de la relajación
RELAJACIÓN ORGÁNICA

- SN central: disminuye activación cortical

- SN periférico: disminuye tensión y tono muscular
 - SN autónomo: disminuye activación SN simpático, y aumenta activación SN parasimpático
- Reducción de metabolismo basal
- Cambios endocrinos: disminuye secreción de adrenalina y noradrenalina, liberación de
corticoesteroides, y de colesterol y aa en plasma.
- Cambios en otros sistemas orgánicos: incremento del nivel de leucocitos y posible
aumento del funcionamiento del sistema inmune, disminuye azúcar en sangre, aumento en
la recuperación tisular.

RELAJACIÓN COGNITIVA

• CAMBIOS PRODUCIDOS POR LA RELAJACIÓN EN SNA

- Disminución de la frecuencia respiratoria. - Mejora de la oxigenación de los tejidos.

- Aumento del volumen de aire inspirado. - Disminución presión arterial.
- Mejora en la regularidad del ciclo respiratorio - Reducción del nivel de ácido láctico en
- Disminución del consumo de O2 y eliminación la sangre arterial.
de CO2 sin cambios en el cociente respiratorio. - Mejora del retorno venoso al corazón.
- Disminución de frecuencia cardiaca. - Incremento del riesgo sanguíneo en
- Disminución de la fuerza de contracción de los riñones y sistema gastrointestinal.
músculos cardíacos. - Vuelta al peristaltismo normal de los
- Vasodilatación periférica (reducción resistencia músculos del sistema gastrointestinal.
vascular periférica) - Reducción de la actividad de las
- Aumento del riesgo sanguíneo periférico. glándulas ecrinas.
- Aumento en la producción de saliva.

4. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
Diferentes tipos de técnicas de relajación según el objetivo principal a lograr. Algunos se
centran más en cambiar aspectos fisiológicos, otros van dirigidos a factores que activan estos y
promueven actuaciones para controlarlo, y en especial, aspectos cognitivos:
Procedimientos de relajación más utilizados en la actualidad

1. Relajación diferencial 6. Meditación trascendental

2. Entrenamiento autógeno 7. Visualización o relajación en imaginación
3. Control de la respiración 8. Relajación inducida
4. Técnicas de biofeedback 9. Hipnosis
5. Yoga
Se ha intentado diferenciar técnicas según si pretenden reducir aspectos fisiológicos o
cognitivos. Pero se da una interacción e integración entre los distintos niveles de estos. No se
sabe el componente al que las técnicas afecta directamente, lo esperable es que provoque una
desactivación general. Las técnicas que comparten muchos factores que colaboran con el
efecto general global:
Factores comunes a la técnica de control de la activación

Clave mental Concentrar la atención en un estímulo constante, como la

respiración propia.
 Actitud pasiva Dejarse ir sin preocupación de cómo se está haciendo, como
concentrarse en el estímulo constante.

Disminución del tono Reducir la tensión muscular bien de forma directa (relajación
muscular diferencial) o indirecta (sentarse o tumbarse cómodamente).

Reducción de la SOLO entrenamiento en ambiente silencioso, tranquilo

estimulación ambiental

Desarrollo de De tranquilidad y calma.

sensaciones subjetivas

Avance progresivo Desde su aprendizaje en condiciones óptimas hasta su utilización

en todo tipo de condiciones.

Práctica regular El factor más determinante de su eficacia.

Antes de empezar un entrenamiento en control de la activación, hay que dar unas indicaciones
generales para garantizar la colaboración y la eficacia de la persona:

5. SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

(Propuestas) Estrategias para elegir:
a. Comenzar por el más sencillo y fácil. Se puede ver si el cliente dispone de otro
procedimiento y empezar por esa…
b. Modelo de efectos específicos: usar la más relacionada con el componente principal
del problema a afrontar.
c. Modelo general de Benson (1975): da igual la técnica, todas tienen los mismos efectos.
d. Modelo específico más efectos generales: combinación de los dos modelos anteriores.
e. Modelo jerárquico de Smith (1992): empezar por técnicas más relacionadas con
fisiológico, somático, estructurado, e ir subiendo a cognitivo, complejo, menos estructurado.
Estas propuestas tienen poca validez empírica. Es mejor, si el cliente ya conoce o sabe alguna
técnica, optar por utilizarla primero. Si no, escoger la más idónea para producir efectos
beneficiosos, aprendizaje, y para su aplicación. Criterios para seleccionar el procedimiento a
utilizar:

Labrador (1998) hace una valoración de las principales técnicas:

En efectos, se evalúa la intensidad de la relajación a nivel fisiológico, motor y cognitivo, y la

rapidez con que se consiguen efectos. En aprendizaje, se evalúa la facilidad y rapidez con que
se puede aprender. En utilización, se evalúa la forma de uso en la cotidianidad, situaciones de
tensión y de forma diferencial. Según la valoración total, las técnicas más indicadas son la de
control de respiración y relajación diferencial.

6. CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
Esta técnica es la que tiene un procedimiento más sencillo, útil, y eficaz. Diferentes
condiciones pueden favorecer o no el hábito de respiración adecuado. Posturas, actividades,
situaciones… El estrés incrementa la activación fisiológica, respiración rápida y superficial, y
esto implica un reducido uso de la capacidad funcional de los pulmones, peor oxigenación,
mayor trabajo para el sistema cardiovascular, mayor gasto orgánico y sensación de tensión
general. Muchos autores han considerado que una buena respiración es un antídoto general
contra el estrés y la ansiedad. La respiración es automática, pero se puede controlar
voluntariamente. Aprender patrones alternativos de respiración automatizados es el objetivo
de estas técnicas, y se debe enseñar un adecuado control voluntario en condiciones óptimas,
para después generalizar y automatizar en todo tipo de situaciones, en especial las
problemáticas.

PROCEDIMIENTO BÁSICO
Condiciones iniciales: preparar condiciones que faciliten su realización, como coger una
postura* cómoda, ojos cerrados, ropa holgada, desconectar la mente de preocupaciones,
centrarse en sensaciones corporales…
* POSTURAS

La realización de cada ejercicio debe ser de 2-3 min, repitiendo cada uno varias veces según la
habilidad para dominarlo (3-4). Tras cada repetición hacer un descanso de 1-2 min, en la que
se puede comentar el ejercicio y efectos percibidos, o dar instrucciones de mejora.
1. EJERCICIO PREVIO → identificar la propia respiración, manteniéndola, sin alterarla,
para ver su frecuencia, ritmo e intensidad. Se indica que coloque la mano debajo del
ombligo y otra encima del estómago.
2. EJERCICIO 1º → dirigir aire inspirado a la parte inferior pulmones. Para esto hay que
implicar que el diafragma baje al máximo expandiendo a tope la capacidad pulmonar,
en especial la parte inferior. Se debe mover la mano colocada en el vientre, debajo
estómago, no este ni el pecho. Dar indicaciones es importante para el feedback. Este
ejercicio puede resultar difícil. Si da problemas pasar al ejercicio 2.
3. EJERCICIO 2º → dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones.
Dirigir el aire a la parte inferior, después en la misma inspiración, pero marcando un
tiempo diferente, al medio. Debe notar que se hinchan 1o la zona del vientre, luego el
estómago, sin que se mueva el pecho.
4. EJERCICIO 3º → llevar a cabo una inspiración completa en 3 partes: vientre, estómago,
pecho. El diafragma expande al máximo la parte inferior y media de los pulmones y los
intercostales la superior. Ahora se le indica que dirija el aire de cada inspiración al
vientre, luego estómago y, por último, pecho.
5. EJERCICIO 4º → hacer la espiración más completa, pausada y regular. Esto ayudará a
enlentecer el ciclo de la respiración. Se le indica que lleve la inspiración como en el
ejercicio 3, en 3 tiempos y que después se centre en la espiración.
6. EJERCICIO 5º → establecer una adecuada alternancia respiratoria. La inspiración,
aunque debe mantener el recorrido habitual (ventral, estomacal, pectoral), se hace de
forma continua, sin diferenciar 3 tiempos.
 7. EJERCICIO 6º → generalizar la respiración completa a condiciones habituales.
Realizarla en condiciones menos favorables y más próximas a la vida cotidiana. La
forma de hacerlo es realizar el ejercicio 5 en distintas poses y situaciones. Puede
iniciarse de diferentes formas, sentado, andando, después modificar condiciones
personales como, ojos cerrados, con ropa menos adecuada, por último, condiciones
ambientales como introducción del ruido, presencia de otras personas...

CONSIDERACIONES ADICIONALES
Es importante la repetición de los ejercicios en el medio habitual. Durante el aprendizaje, debe
realizarse 3-4 períodos de entrenamiento por día de unos 4-6 min o menos. Las 1as veces es
mejor en condiciones silenciosas y tranquilas e ir trasladándose a su medio habitual. Los
posibles problemas que puede aparecer son una hiperventilación, mareos, malestar. Si esto
pasa, se debe suspender el ejercicio y hacer un ejercicio que disminuya la cantidad de O2
inspirado, o descansar. En casos raros puede aparecer taquicardia, si pasa, para controlarla se
puede hacer maniobras de inervación vagal: presionar sobre un ojo durante la espiración,
masajear la carótida, tensar músculos abdominales e intercostales tras una inspiración
profunda, e intentar espirar con boca y nariz cerradas.
VARIACIONES
Procedimientos alternativos o complementarios al propuesto:
• RESPIRACIÓN CONTANDO: + sencillo que no requiere entrenamiento. Inspirar mientras
se cuenta hasta 3, después contenerlo hasta 2 y espirar hasta 3. Se repite el ciclo entre
2-3 min. Si con 3-2-3 no se puede, ir con 2-2-2 e intentar llegar a 3-2-3 o 4-3-4.
• ATENCIÓN FOCALIZADA EN LA RESPIRACIÓN: centrarse en la propia respiración sin
intentar controlarla o forzarla, suele inducir respiración más lenta y profunda. Dura
unos 2-3 min y se puede ayudar poniendo los dedos pulgar y corazón sobre las
aperturas nasales y el índice en la frente entre las dos cejas. La concentración irá a
estas zonas.
• RESPIRACIÓN PROFUNDA: inspiración profunda seguida de una retención de 5-10 s, y
una lenta exhalación del aire. Se puede utilizar en momentos de alta respuesta
emocional, crisis, ansiedad…
• RESPIRACIÓN MEDIANTE SUSPIRO: suspirar voluntariamente e intensamente 8-10
veces por min

7. RELAJACIÓN DIFERENCIAL
CONSIDERACIONES BÁSICAS
Desarrollada por Jacobson (1929). Su objetivo: conseguir que la persona identifique las señales
de sus músculos en tensión y, una vez identificadas, realizar las habilidades aprendidas para
reducirlas. Aprendiendo a tensar y relajar es como identificamos las señales de tensión en
cualquier parte del cuerpo, y podremos aplicar la maniobra de relajación aprendida en marcha.
Esta forma de proceder permitirá conseguir una relajación completa de todo el organismo o
una relajación específica de una parte.
Relajación diferencial se refiere a saber diferenciar entre tensión y distensión. También, que
una parte específica (diferencial) puede estar en tensión mientras que otra no tanto.
El método de Jacobson requiere mucho tiempo de aprendizaje, y esto no se adapta a las
necesidades actuales.

PROCEDIMIENTO
1. Indicaciones iniciales
Antes de iniciar el entrenamiento debe saber en qué consiste la relajación y qué es lo que debe
hacer. Lo primero, indicar para qué se utiliza y por qué es útil para la persona aprender esto.
Después se le explica qué es la relajación progresiva y qué se espera que haga.

2. Condiciones para comenzar el entrenamiento en relajación

El ambiente tiene que ser tranquilo, silencioso, temperatura óptima e iluminación tenue. La
ropa no debe apretar ni molestar para no distraerse, y si se llevan lentillas mejor traer gafas.
En las 1as sesiones es mejor adoptar posturas como sentado o tumbado, dado que favorecen
la relajación. Las instrucciones tienen que ser en voz pausada, monótona y escaso volumen.
Debemos describir qué deberá hacerse y después señalar el momento ha comenzar.

PROGRAMA DE RELAJACIÓN
Se basa en aprender a identificar la tensión y relajación en el cuerpo con un recorrido
pormenorizado. Luego ir de esto hacia otros más amplios, abreviado y grandes partes, y se van
sustituyendo ejercicios de tensión y relajación por recorridos mentales para llegar a la
relajación sólo con un recorrido mental. Después se generaliza a condiciones habituales y
cotidianas.
Programa estructurado basado en Labrador et al. (1993): 4 partes:
1ª: Recorrido pormenorizado de los principales grupos musculares con ejercicios de tensión-
relajación.

2ª: Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios con
ejercicios de tensión-relajación y recorrido mental.

3ª: Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares en 4 ejercicios,
con ejercicios de tensión-relajación y recorrido mental.

4ª: Ejercicios de generalización y relajación diferencial.

Estará organizado por sesiones y adaptado según las necesidades del cliente (nº sesiones,
ejercicios, etc.).
• Si es determinante la intensidad de la relajación, se programará un entrenamiento con
más sesiones.
• Si lo determinante es la rapidez, se puede reducir o eliminar parte de los ejercicios, o
suprimir la parte 2ª o 3ª.
• Si la persona tiene una buena percepción corporal, eliminar 1ª.

PARTE 1ª
Este recorrido es mejor hacerlo dividido en 5 partes principales: relajación de brazos, cara
cuello, tronco y piernas. La 1a sesión debe centrarse en 2 aspectos esenciales: 1) que la
persona pierda cualquier temor que tenga y que puede relajarse, 2) que identifique los efectos
importantes que produce la relajación.
Primero se procede con la relajación del brazo dominante, ya después se sigue con las
siguientes partes.

Consideraciones:
• Explicación-demostración del ejercicio: antes de comenzar a relajar cada parte, se
debe explicar cada ejercicio. Pueden realizar a la vez que explicamos.
• Desconexión inicial con imagen: desconectar de problemas, miedos, preocupaciones
antes de iniciar los ejercicios, y puede ser haciéndole centrarse en una imagen que le
resulte agradable, una entrenada previamente y hecha concreta. Puede convertirse en
un estímulo potente para desconectar e iniciar la relajación. Mantenerse 1 minutos
antes de iniciar.
• Ejercicio de tensión: se indica tensar la parte correspondiente rápida e intensamente
durante el tiempo necesario para que se identifique como tensión (unos 10 s).
• Ejercicio de relajación: relajar después del ejercicio anterior dejando aflojar los
músculos. Duración de al menos 30s.
• Alternancia de ejercicios y repetición: alternarse ejercicios de tensión y relajación. Es
bueno hacer un breve recorrido mental por las partes relajadas, comparar la parte
relajada con la que no se ha trabajado.
• Ayudas: efectos de sugestión, imágenes, etc: en primeras sesiones, utilizar estrategias
de ayuda para relajarse, y deben utilizarse conforme avanza el entrenamiento.
• Un minuto y ejercicio de salida: concluidos los ejercicios de la parte correspondiente,
se deja al cliente repasar mentalmente todas las partes relajadas en 1 min. Para indicar
que se ha finalizado se hará una maniobra de salida, y es indicarle que haga una flexión
enérgica de los brazos y una inspiración profunda y abra los ojos.
La duración para cada una de las partes oscila entre 15-20 min, a excepción de la relajación del
cuello, que es más breve. MIRAR TABLAS DE LA 7.12 A 7.16.

PARTE 2ª
Recorrido más rápido, para ello → Se agrupan los músculos en zonas naturales:
Este recorrido se lleva a cabo también con ejercicios de tensión-relajación. Hay que indicar
nuevos ejercicios de tensión de los grupos. Algunos ejercicios ya no se pueden incluir, para
poder progresar. Son 8 ejercicios, seguidos de forma continuada en unos 20 min. Se puede
contemplar esta parte con un trabajo posterior de relajación sin ejercicios de tensión, solo con
recorrido mental.

PARTE 3ª
4 grandes partes del cuerpo, ahora: 1. Brazos, 2. Cara, 3. Tronco, 4. Piernas.
Objetivo final: que en 1-2 min sea capaz de recorrer mentalmente todo el cuerpo, identificar
las zonas de tensión y proceder a relajarlas con estrategias aprendidas.

PARTE 4ª
Generalizar, sobre todo a situaciones más complicadas en las que más se necesitan las
habilidades aprendidas. Este cambio de situaciones óptimas a complicadas o habituales debe
ser de forma gradual. Debe seguir pasos como: relajarse con ojos abiertos, cambiar de sentado
o tumbado a estar de pie, cambiar el ambiente… Conforme se va generalizando, es importante
practicar la relajación diferencial.

CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE EL MODO DE PROCEDER

1. Durante el entreno en relajación, sobretodo en la parte 1ª, hay que mantener el
contacto verbal con el cliente, de forma continuada, dando instrucciones para dirigir la
atención, sin dejar silencios.
2. Indicar qué hacer, qué sentir y donde, para que dirija su atención a las señales de
relajación que interesa que desarrolle.
3. En los 1os ejercicios es importante que distinga la tensión de la relajación. Con el
avance de las sesiones, dejar de insistir en la tensión voluntaria y más en el recorrido
mental.
4. La práctica para aprender a relajarse es importante y se debe practicar de forma
cotidiana, por lo menos en las 1as sesiones, en medio habitual y en condiciones
óptimas.
5. Si hay problemas en grupos musculares o dolencias, evitaremos generar tensión.
6. No conviene hacer el entreno en relajación después de las comidas, dejar 2h.

PROGRAMAS DE RELAJACIÓN ALTERNATIVOS

Dos programas de relajación alternativos:
A. PROGRAMA DE BERNSTEIN Y BORKOVEC (1973)
Desarrollado para reducir el tiempo de entrenamiento de la relajación diferencial para su
aplicación en la clínica psicológica. El programa dice de proceder más pormenorizadamente de
los grupos musculares hasta un recorrido abreviado y mental de todo el

organismo.

Esta propuesta es la más conocida en psico clínica, pero tiene inconvenientes: larga duración
(10 sesiones), recorrido inicial no muy pormenorizado y pocos ejercicios para las partes más
importantes (brazos y piernas), se repiten ejercicios que deben dominarse por practica en
casa, y el entrenamiento no se incluye en generalización y relajación diferencial.

B. PROGRAMA DE ÖST (1987)

Desarrolla un procedimiento abreviado de relajación con el objetivo de aprender a relajarse a
voluntad en 20-30 s. El programa consta de 7 pasos. Este programa tiene en cuenta aspectos
cognitivos y recorrido mental, y hay entrenamiento de la generalización. Se insiste en la
reducción de tiempo en la relajación, 30s, en su uso habitual. No hay recorrido gradual de
pormenorizado hacia agrupado. La duración es de entre 8-12 sesiones, no menos de 7.

PREOCUPACIONES EN EL USO DE LA RELAJACIÓN

Puede provocar pérdidas de contacto con la realidad, estados disociativos, alucinaciones y
parestesias. También, facilitar la recuperación de pensamientos o emociones que alteren al
cliente, e inducir desactivación excesiva, con estados de hipotensión, fatiga, ... Por último,
puede incrementar efectos de ciertas drogas o fármacos, como sedantes, relajantes, insulina…
TEMA 4: TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Técnicas de exposición → consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o
estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones – y/o provocan el impulso de realizar una
acción determinada.

La persona debe mantenerse en la situación o bien afrontar el estímulo interno hasta que la emoción o el
impulso se reduzcan significativamente, hasta que sea capaz de tolerar o aceptar la emoción y cogniciones
negativas y/o hasta que compruebe que las consecuencias anticipadas no ocurren.

Tto TOC → se habla de exposición con prevención de respuesta (cliente debe exponerse a una situación
estresora o que genera Ans, y además controlar el impulso a realizar la acción). Pero existe una graduación
de la exposición en base a la adecuación de esta según el TTMM o el problema a tratar.

Para que la exposición sea optima, durante esta se ha de experimentar Ans.

TIPOS DE EXPOSICIÓN
EXPOSICIÓN EN VIVO (EV) → Implica exponerse sistemática y deliberadamente a situación
es temidas reales en la vida diaria. Ej: alturas.
EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN → Implica imaginar que se están afrontando las situaciones
problemáticas y/o que se experimentan los estímulos internos que generan ansiedad o disparan ciertos
impulsos. Esto supone, rememorar el entorno físico, las respuestas somáticas, las emociones, los
pensamientos y, según los casos, las consecuencias temidas. La exposición en imaginación puede
consistir en recordar con detalle una experiencia traumática, revivir una pesadilla o imaginar los peores
miedos que subyacen a preocupaciones u obsesiones.
EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA → Consiste en exponerse a las sensaciones corporales que están
asociadas con la ansiedad/pánico (p.ej., mareo, taquicardia) y que son inducidas a través de diversos
medios; por ejemplo, hiperventilar, retener la respiración, correr sin desplazarse del sitio, tensar los
músculos de todo el cuerpo y/o mirar fijamente una luz.
EXPOSICIÓN MEDIANTE AYUDAS DE AUDIO Y/O VIDEO → Estos recursos se utilizan habitualmente
para complementar las otras modalidades de exposición. Pueden utilizarse diapositivas, sonido, vídeos
o presentaciones mediante ordenador. Ej: miedo a las alturas ves a alguien caer de un edificio o miedo
a los petardos escuchar petardos en un audio.
EXPOSICIÓN UTILIZANDO LA ESCRITURA O LOS JUEGOS → Consiste en escribir sobre los sucesos que
generan ansiedad (Ej: acontecimientos traumáticos) y leerlo para sí mismo y/o delante del tp. En el
caso de los niños, pueden utilizarse los dibujos o los juegos.
EXPOSICIÓN MEDIANTE REALIDAD VIRTUAL → Mediante ordenadores y gafas o casco de realidad
virtual se crean estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un
modo vívido y presencial, al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea
influido por lo que hace; en ocasiones se añaden también estímulos táctiles. De este modo, se suscitan
emociones similares a las experimentadas en situaciones reales. Krijn et al. (2004) describen las dos
principales técnicas:
- Casco montado en la cabeza (un solo usuario) y Ambiente virtual automático computarizado
(multiusuario).
- Exposición mediante realidad aumentada, en que se superponen imágenes virtuales (p.ej., de
arañas) a imágenes reales obtenidas mediante una cámara que permite ver el entorno a través
del visor del casco.
EXPOSICIÓN SIMULADA (o ensayo conductual o role playing) → Consiste en la exposición a
situaciones sociales problemáticas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. Ej:
devolución del dinero de un artículo. Las situaciones sociales simuladas pueden ser situaciones
temidas, pero también situaciones desencadenantes de ira.
Frecuentemente se entrena a los clientes antes de la exposición, para dotarles de estrategias para generar
recursos para afrontarlas de forma más adaptativa. Ej: técnicas de relajación, respiración,
autoinstrucciones, reestruc cogn o entrenamiento en habilidades sociales. Esto facilita la aceptación de la
intervención, así como reduce el % de abandonos cuando se compara con la EV sola.
¿Son eficaces las técnicas de expo? → muchas investigaciones afirman que son útiles en trastornos de
Ans. Pero pese a esto, la EV tiene sus limitaciones:

- Hasta un 25% de los pacientes rechazan o abandonan el tto, aunque él % es más bajo cuando se
emplean estrategias de afrontamiento.
- Un 25% de los que completan el tto mejoran poco o nada. La exposición también ha sido aplicada
en otros trastornos como parte de programas de tratamiento más amplios.
Ej: trastornos adictivos, pesadillas, pena mórbida (duelo) → en que los pocos estudios existentes
afirman que la expo pueda ser útil. O en la bulimia, en que el mejor tto es la TCC.

Las técnicas expo han sido utilizadas en la hipocondría y el manejo de la ira.

Kassinove y Tafrate (2002/2005) ofrecen unas guías para aplicar la exposición (simulada, imaginal y en
vivo) a situaciones y comentarios desencadenantes de ira y agresividad. La exposición puede ser pura o
combinada con estrategias de afrontamiento tales como la relajación y la reestructuración cognitiva.

¿Porque son eficaces las tecn de expo? → no hay una respuesta clara, pero hay varias explicaciones:

- Extinción de respuestas condicionadas de Ans → cliente se presenta al E sin R aversiva.

No se condicionan y por ende no habrá Ans.
No se borran las asociaciones iniciales, sino que se crean asociaciones inhibitorias en los
contextos en que se realiza la expo, de modo que la activación de una asociación u otra depende
del contexto en el que se encuentra el E temido.
- Habituación o reducción de la activación fisio y emocional tras la presencia repetida del E temido.
Estas habituaciones pueden producirse intra-sesion o entre sesiones.
- Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad de afrontar las
situaciones)
- Aumento de las eexpectativas de mejora.
- Disminución de las interpretaciones amenazantes al comprobar que lo que se teme no ocurre.
- Procesamiento emocional → esta teoría combina Habituación con cambio cogn.
La habituación inicial produce una reducción de la act fisio a corto plazo que facilita la integración
de info incongruente con la estructura de miedo (cambio cogn), lo cual da lugar a una reducción
duradera del miedo.
Las exposiciones repetidas activan por un lado la estructura de miedo almacenada en la
memoria: una representación de los estímulos (el contexto de la acción; p.ej., viajar en metro),
las respuestas (verbales, motoras, emocionales y autónomas; p.ej., ansiedad, palpitaciones) y el
significado que se atribuye a ambos (amenaza; p.ej., ataque de pánico, infarto).
Al mismo tiempo, la persona aprende que la situación no está necesariamente asociada con la
ansiedad y que la probabilidad e intensidad de las consecuencias temidas son menores de lo
esperado; esto proporciona información incompatible con la estructura de miedo. En
consecuencia, se establece una nueva red asociativa en la memoria (metro, latidos normales,
ausencia de peligro) que se va consolidando a medida que las exposiciones se repiten.
- Aceptación emocional → aceptar y tolerar los estados emocionales – y las sensaciones somáticas
y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar controlarlas (esta aceptación se hace de
cara a conseguir lo que uno valora en la vida).

En resumen, la expo permite:

- Aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones y las

reacciones emocionales negativas o impulsos, y a responder de modo diferente ante dichos
estímulos/situaciones.
- Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base
para el miedo.
 - Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar las reacciones emocionales (p.ej., la ansiedad
y el pánico) y controlar los propios impulsos, ya sea mediante los propios recursos o con las
técnicas de afrontamiento enseñadas durante el tratamiento (respiración, relajación,
reestructuración cognitiva, autoinstrucciones).
- Aprender a aceptar las experiencias internas (sensaciones, pensamientos, emociones) y a
responder de un modo más libre y flexible en su presencia, en aras a vivir la vida que se desea.

EXPOSICIÓN EN VIVO
EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD

La evitación es una variable clave en el mantenimiento de la ans, y puede llevarse a cabo de forma total
o mediante conductas de búsqueda de seguridad o conductas defensivas que persiguen prevenir o
minimizar las supuestas amenazas.

La evitación es reforzada negativamente (no se experimenta alivio tras la evitación del E estresor), lo que
aumenta la prob de que se siga haciendo, de forma que la evitación genera evitación e impide que la
persona aprenda que la ans terminaría por reducirse igualmente sin dicha evitación y que la situación no
es peligrosa.

Las técnicas de exposición pretenden romper el círculo que mantiene la evitación induciendo al cliente a
afrontar las situaciones o estímulos internos temidos. Esto permite al paciente comprobar vivencialmente
que su ansiedad se reduce y que sus predicciones negativas son erróneas.

Hay muchas versiones de EV (+ o – graduadas, con tp o no, con o sin posibilidad de escape temporal). Pero
independientemente del tipo de EV, es importante explicar la naturaleza del trastorno y la fisio y psico de
la ans, lo cual permitirá aportar info objetiva que sirve para modificar algunas creencias erróneas del
paciente.

GUIAS DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO

Combinación de la EV con estrategias de afrontamiento (respiración, relajación, reestructuración

cognitiva, autoinstrucciones). El uso de estas estrategias facilita la aceptación de la intervención y reduce
el % de abandono cuando se compara con la EV sola.

JUSTIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

Esta es presentada como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado
para lograr los objetivos que el paciente desea y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y
malestar. Debe decirse al cliente que:

- La exposición será gradual (es decir, procederá de lo más fácil a lo más difícil)
- la velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en función de sus circunstancias y
progresos
- no se verá obligado a hacer cosas que no desee
- las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando
otras situaciones menos difíciles.

Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le
permitirá manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.

GRADUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

Puede ser más o menos graduada, en función de cómo se inicia (situaciones poco, moderadamente o muy
temidas) y el salto en el nivel de ans de la situación a la siguiente puede ser mayor o menos.

- Enfoque poco graduado → menor aceptación / mayor número de abandono / menos indicado
con niños y personas que no toleran niveles intensos de activación, deterioro psico marcado,
 perturbadas por ataques frecuentes de pánico, ans generalizada, poco motivadas, con problemas
médicos importantes o embarazadas.
- Exposición muy graduada → proceso muy lento y cliente se puede desanimar.

Una buena pauta seria empezar por situaciones que produzcan poca o media ans e ir avanzando lo más
rápido que se pueda hacia situaciones que produzcan mayor ans, sin abrumar al cliente.

Nivel de graduación depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, condiciones médicas y psico,
tiempo disponible y rapidez de la habituación.

- Ans muy gradual → se comienza por pasos que provoquen un 20% de ans y se llega al nivel más
alto pasando por los intermedios
- Ans menos gradual → se empieza por un 50%, pero entonces la expo suele ser más prolongada.

JERARQUÍA DE EXPOSICIÓN

Utilizar un enfoque de expo gradual implica elaborar una o más jerarquías ordenando de mayor a menor
ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente.

Se puede construir una sola jerarquía multitemática o varias jerarquías para cada tipo de situación temida.

Primero el cliente y tp han de identificar las posibles situaciones que integraran en dicha jerarquía, pese
a que hay que favorecer la max iniciativa por parte del cliente. Hay que incluir todas las situaciones
temidas (de ser muchas se pondrá una muestra repre). Las situaciones han de ser pertinentes y
significativas para el cliente (así se fomenta la motivación), es decir, situaciones reales que ha afrontado
en su vida o que potencialmente pueda afrontar. AUNQUE, habrá situaciones que el cliente niegue tener
que afrontar en su día a día pero que pueden ser útiles para provocar las sensaciones que queremos.

En la última fase del tto es importante incluir situaciones en las que han ocurrido APs previos o donde se
sospeche que puedan ocurrir. Esto permite al cliente aprender a manejar estos ataques y reducir las prob
de recaída.

Situaciones a incluir en la jerarquía se han de describir con la suficiente especificidad para poder
ordenarlas y, por ende, tener control sobre la ans que le generan. Se tienen que tener en cuenta factores
que influyan en el miedo o la evitación del cliente.

Ej: subir en ascensor al 3r piso → NO → no se tienen en cuenta más factores (tipo de ascensor…)
Distancia que uno se aleja de casa, nº de personas en el metro → SI → especifico

La expo debe llevarse a cabo en diversos lugares y contextos y diversos estímulos temidos, lo cual facilita
la generalización y previene el retorno del miedo.

El nº de situaciones o pasos de la jerarquía es muy variable, pero oscila los 10 a 20, en función si se trabaja
en una sola jerarquía multisituacional o varias jerarquías, una para cada tipo de situación temida.

Una vez identificadas las situaciones, el cliente las ordena con alguno de estos métodos:

- Ordenamiento por rangos. Tiene varias formas de hacerse:

o Identificar a partir de las tarjetas confeccionadas una situación que casi no produce
ansiedad y una que produce una ansiedad máxima. Luego, hay que situar entre estas
dos la siguiente tarjeta y proseguir situando el resto de situaciones una a una entre las
anteriores en función del nivel de ansiedad que generan. Es un método sencillo que
puede emplearse incluso con niños pequeños.
o Elegir primero la situación que menos miedo da, luego la siguiente que da un poco más
de miedo y así sucesivamente
- Ordenamiento por USAs (unidades subjetivas de Ans) → método más frecuente.
Situaciones se ordenan de 0-100 USAs y las asigna el cliente. La escala se suele emplear de 5 en
5 en vez de 1 en 1. Si faltan situaciones de determinados niveles de ansiedad, habrá que crear
 nuevas situaciones o modificar las ya existentes. Aparte de la escala 0-100, pueden utilizarse
otras escalas (p.ej., 0-8 o 0-10).
- Ordenamiento mediante análogos visuales → Muy útil con niños y personas con retraso mental.
Emplea diagramas de barras, caras o colores para poder hacer los juicios de intensidad.
Pueden utilizarse diez barras verticales progresivamente más grandes, dibujos de caras que van
de la indiferencia al terror o colores verdes y azules para los valores mínimos y medios de
ansiedad y diversos tonos de rojo para los niveles superiores.

Una vez ordenadas, se revisa la jerarquía para descubrir si hay gran dif de ans entre una sit y la siguiente.
De ser así se han de crear nuevas situaciones o modificar las anteriores. Por otro lado, en caso de detectar
situaciones con nivel similar de ans, pueden mantenerse en la jerarquía si su contenido es diferente, para
favorecer a la generalización.

Algunos pacientes adjudican el max valor de ans a diversas situaciones, sin poder discriminar entre el nivel
de ans que producen. En estos casos se les pide que hagan una lista de preferencias sobre cual quiere
abordar primero. En caso de tampoco poder, el tp puede proponer el orden a seguir.

Es necesario señalar que la ordenación que a priori puede parecer lógica no siempre coincide con la que
hace el cliente (los trastornos de ansiedad están enraizados en lo que cada persona ha vivido y en sus
experiencias emocionales). El terapeuta, en caso necesario, puede pedir aclaraciones sobre la ordenación,
pero debe prevalecer siempre el criterio del cliente.

Por tanto, la jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras ya desde el principio, aunque serán
probablemente provisionales. Una alternativa es elaborarla por partes, a medida que avanza la interv:

- Es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada más adelante
- Puede ser muy difícil para un cliente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan más
ansiedad
- El hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede
conducir al cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez
de concentrarse en el tratamiento.

Al utilizar varias jerarquías, lo más común es que el cliente afronte distintas jerarquías con nivel de ans
similar a la vez. Si hay alguna jerarquía con un tipo de sit más difícil, puede trabajarse más tarde. Por tanto,
trabajar pasos de distintas jerarquías a la vez (en caso de que su nivel de ans sea similar) acelera proceso.
Pese a que también se puede trabajar con cada jerarquía por separado antes de pasar a la siguiente.

Algunos items de la siguiente tabla, que son unos ejemplos de varios autores, no son lo bastante
específicos.

Escribir en la pizarra → muy genérico. No se especifica la situación

o la materia o la tarea que tiene al escribir en esta.
Decir hola a un adulto que conoces → es difícil de estudiar puesto
que si la niña inicia la conver tendrá más ans que si lo hace el adulto.
Finalmente, cabe señalar que la jerarquía es la “maqueta” que servirá de base para programar las
exposiciones, pero antes de que el cliente se exponga a cada ítem es necesario concretar otros aspectos:

- Relacionados con la situación y la actividad (¿realizará la exposición sólo o acompañado?, ¿por

quién?, ¿realizará conductas defensivas?, ¿cuáles?, ¿en qué debe centrar la atención? Etc.)
- relativos a las pautas de exposición (duración, frecuencia, criterios para dar por superado un
ítem, etc.).

En la siguiente tabla vemos más ejemplos de ítems para posibles jerarquías de distintos miedos obsesivos.

DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

Desde el punto de vista de la habituación de la ans, se aconseja que el cliente intente permanecer en la
sit hasta que experimente una reducción sustancial de la ans y desaparezca el posible deseo de escapar.
Esta es la regla básica, la cual puede combinarse con otros criterios:

- Permanecer un mínimo de tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya

reducido, para evitar así el abandono prematuro
- En el caso de ir acompañado, que el acompañante no observe signos manifiestos de ansiedad.
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duración corta (p.ej., saludar a
una persona o subir en ascensor), debe repetir la exposición (preferiblemente a continuación o,
si no, lo más pronto posible) el número de veces necesario para que la ansiedad disminuya
significativamente.

Reducción sustancial o significativa de la ans es la reducción de al menos el 50% de la ans max

experimentada durante la sit o la reducción de la ans hasta que sea nula o leve (2 menos en la escala 0-8)

Continuar con la expo cuando la ans ha desaparecido no es útil.

Escape temporal → en caso de experimentar ans excesiva el cliente puede retirarse temporalmente para
tranquilizarse y volver a la sit lo más pronto posible.

Mantenerse en la sit independientemente de la ans experimentada es especialmente útil para aquellos

pacientes que creen que la ans nunca se irá y que el temor que se prevé ocurrirá 100%. Se aconseja a los
clientes dedicar 1 – 2 h diarias a afrontar sit temidas, por lo que, si logra reducir significativamente la ans
en una de estas en menos tiempo, debe pasar a exponerse a otra.

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV –ya sea porque la situación
no lo permite (p.ej., extraerse sangre, hablar en público) o por motivos atribuibles al paciente–, se
establece una jerarquía de exposición en función de logros progresivos en la ejecución e
independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de ansiedad. El criterio para finalizar la
exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto, de forma que
se irán aumentando las exigencias a medida que se logran los objetivos. Esta opción también se puede
combinar con el escape temporal.

Se ha propuesto la exposición intermitente o interrumpida o dosificada (como respuesta a lo aversivas

que son las situaciones para algunos pacientes) → se presentan sit de intensidad moderada a max, pero
de duración corta. Exposición durante un breve periodo seguida de un breve descanso, luego otra breve
exposición…

Otra perspectiva que no es la de la habituación tiene en cuenta que el grado en que la ans se reduce
durante una sesión de expo no predice el miedo que se experimentara en la próxima sesión. De forma
que se dice que es la habituación entre sesiones y no la intra-sesion, la que predice resultados.

En consecuencia, con esto, desde la perspectiva del aprendizaje correctivo NO se pide al paciente que
permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita hasta que la ans disminuya, sino que se le pide
que se mantenga hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o
que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad (Craske, Anthony y Barlow, 2006). De esta
forma, pese a que la ans perdure durante la sesión, a medida que avancen las sesiones disminuirá.

Según el criterio de esta perspectiva → duración: 60min o + durante los que se lleva a cabo la expo
prolongada o repetida a la situación temida.

¡! – antes de cada sesión el paciente debe anotar MUY ESPECIFICAMENTE aquello que cree que puede
pasar, y tras esta debe anotar lo que realmente ha pasado y si era lo que le preocupaba.

Por otra banda, desde la perspectiva de la autoeficacia el criterio de duración de la EV es que el cliente
permanezca en la sit o la repita hasta que sienta que tiene suficiente confianza. En este aspecto destaca
la Terapia de aceptación y compromiso (ACT).

En este caso la expo no tiene como objetico la reducción de la act emocional o someter a prueba las
consecuencias tremidas, sino practicar la aceptación de las XP internas y aprender a responder de un
modo más libre y flexible en su presencia, de cara a conseguir lo que uno valora en la vida. De este modo,
el avance en la jerarquía no se basa en la reducción de la ansiedad, sino en una mayor disposición para
experimentar las experiencias internas en aras a vivir la vida que se desea.

¡! - Es posible que la expo repetida y prolongada no sea necesaria siempre, sino que se puede combinar
con técnicas cognitivas de modo que las sesiones de expo se planifican como experimentos conductuales
dirigidos a refutar las interpretaciones amenazantes de los clientes.

VELOCIDAD DE LA EXPOSICIÓN (CRITERIO PARA DAR POR SUPERADO UN PASO)

Hay varias opciones para determinar cuándo proceder con el siguiente paso de la jerarquía:

- Perspectiva habituación de la ans → cliente repite cada paso de la jerarquía hasta lograr que en
2 expos consecutivas la ans sea nula o leve (menos de 2 en escala 0-8) o hasta conseguir reducir
la ans rápidamente.
- Perspectiva aprendizaje correctivo → se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente
aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen
raramente y su nivel de ans es leve (2 o – /10)
- Perspectiva de la autoeficacia → cliente repite un paso hasta que siente suficiente confi para
afrontar el siguiente. Por tanto, lo importante no es la habituación de la ans, sino la adquisición
de un sentido de que uno puede hacer las cosas. Por tanto, puede no ser necesario repetir el
paso si el paciente se ve capaz de pasar al siguiente (De hecho, este mismo razonamiento podría
aplicarse a las otras dos perspectivas).

Hay veces en que los clientes consideran que con haber manejado bien un tipo de sit una sola vez es
suficiente, y piensan que no hay necesidad de repetirla. Esa sensación enmascara miedo a que las cosas
malas puedan pasar la próxima vez, de forma que no han superado la ans y conviene que sigan afrontando
dicha situación. Si no tuvieran miedo de verdad no habría problema en repetir la expo.

Afrontar exitosamente la situación UNA SOLA VEZ comporta el riesgo de que el paciente atribuya el
resultado a la suerte en vez de a su propia habilidad.

PERIODICIDAD DE LA EXPOSICIÓN

Se aconseja que los pacientes hagan expos 5-6 días a la semana, pese a que el promedio suele ser de 3-4.

La expo debe llevarse a cabo incluso en días “malos”, en los cuales el cliente aprenderá a afrontar el
malestar experimentado y aumentar la confianza en sí mismo.

IMPLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

Clientes mejoran más cuando atienden y procesan las señales de miedo (externas e internas) que cuando
las desatienden consistentemente por medio de evitación cognitiva o conductas defensivas (Ej: llevar
objetos tranquilizadores, tomar ansiolíticos…). Se debe centrar en la actividad a realizar, reconocer las
reacciones de ans y aceptarlas o bien aplicar sus estrategias de afrontamiento en ligar de centrarse en los
pensamientos catastróficos. En caso de que el cliente se vea desbordado por la ans, puede emplear
estrategias distractoras o defensivas, pero debemos procurar que esto sea ocasional.

Para que el cliente progrese debe ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas, las
cuales facilitan el afrontamiento en las primeras fases del tto y son especialmente útiles en personas con
nivel elevado de ans.

En caso de mantener las condutas defensivas, hay mayor riesgo de recaída y los resultados son peores. Es
por esto que hay que evaluar su ocurrencia, de varias formas:

- Se puede ir preguntando al cliente para comprobar si utiliza o no estas conductas defensivas

- Se puede introducir un apartado al respecto en el autorregistro
- Se puede preguntar a personas allegadas. Importante si se sospecha que no es consciente o tiene
vergüenza a informar sobre estas.

Cuando sea oportuno se debe señalar que las estrategias de afrontamiento, pese a ser útiles para el
manejo de la ans y favorecen las actividades de expo, también pueden convertirse en cond defensivas.

- Ej: en la agorafobia la respiración controlada o la reestructuración verbal puede reducir las

sensaciones corporales o distraerse de estas.

En estos casos se deben realizar las EV sin emplear técnicas de afrontamiento, de forma que el paciente
pueda experimentar las sensaciones temidas, observarlas y comprobar que, incluso sin hacer nada para
controlar la ans, las sensaciones no son peligrosas.

NIVEL DE ANSIEDAD DURANTE LA EXPOSICIÓN

Debe comunicarse al paciente que es normal sentir ans durante la expo, y que además es útil (aprende a
tolerarla → la idea es aceptar las reacciones de ans, no luchar contra ellas). De todas formas, la ans no
debe aumentar tanto como para interferir con el procesamiento emocional de las señales de miedo o
actividades a realizar, lo cual pasa cuando la persona intenta huir de la ans o tiene pens atemorizantes.

Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de afrontamiento para
manejarla, pero no para intentar eliminarla.

El cliente puede recordarse también que:

- Episodios ans → duración limitada. Aunque no se haga nada para controlarla.

- Lo importante es ser capaz de llevar a cabo las actividades que valora, aunque esto le suponga
experimentar cierta ans.
Si el paciente experimenta ansiedad anticipatoria en un grado suficiente como para evitar la práctica,
puede utilizar las estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad y poder iniciar la actividad de
exposición. O bien, puede empezar por una actividad más fácil.

ATAQUES DE PÁNICO DURANTE LA EXPOSICIÓN

Los AP son menos prob cuando la expo es graduada, pese a que pueden ocurrir, especialmente si el cliente
interpreta catastróficamente las sensaciones somáticas que experimenta.

10 reglas para afrontar el pánico (Mathews, Gelder y Johnston):

Recuerde que las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al
estrés.
No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas; solamente desagradables. No sucederá nada peor.
Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores sobre lo que está sucediendo y a dónde
podría conducir.
Observe lo que está sucediendo realmente en su cuerpo justamente ahora, no lo que usted tema que
pudiera pasar.
Espere y deje tiempo al miedo para que se pase. No luche en contra ni huya de él. Simplemente acéptelo.
Observe que cuando usted deja de aumentarlo al añadir pensamientos atemorizadores, el miedo
comienza a desaparecer por sí mismo.
Recuerde que el objetivo principal de la práctica es aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo. Por
tanto, esta es una oportunidad de progresar.
Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lo
satisfecho que estará cuando lo consiga esta vez.
Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear qué va a hacer a continuación.
Cuando esté preparado para continuar, comience de forma tranquila, relajada. No hay necesidad de
esfuerzo ni prisas.
Es necesario que el cliente haga suyas estas normas (hemos de trabajar con él). El tp debe ayudarle a
seleccionar las que considere más útiles y personalizándolas traduciéndolas en frases breves o imágenes
significativas para el cliente y que le permitan interiorizarlas. En caso necesario, puede llevárselas
apuntadas en una tarjeta para leerlas en momentos de ans, con dificultad de pensar con claridad.

En caso de gran ans o AP, el cliente debe procurar, si es posible, permanecer en la sit hasta que disminuya.
Para ello puede emplear estrategias de afrontamiento entrenadas (respiración, autoinstrucciones,
retribución de las sensaciones e incluso distracción). Además, al haber reducido la ans se recomienda que
siga afrontando la sit, para aumentar sus expectativas de autoeficacia.

En caso de imposibilidad para permanecer en la situación hasta que el AP, se aconseja que:

- Abandone la exposición pero que intente quedarse lo más cerca posible de la situación
- Se tranquilice (con sus propios recursos o con las estrategias de afrontamiento entrenadas)
- Piense en los factores que han generado el problema y en las soluciones que puede utilizar
- Vuelva a afrontar la situación, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto que pueda
(p.ej., en el mismo día o al día siguiente).

En caso de que el cliente hubiera abandonado la situación por ser más ansiógena de lo esperado, podría
retomar la exposición afrontando una situación algo más fácil. Finalmente, una vez terminada la
experiencia, debe pensar en lo que ha aprendido de la misma.

El tp debe explicar al cliente que acudir a alguien para que le ayude o ir a urgencias es innecesario y
contraproducente:

- Son conductas defensivas que contribuyen a mantener el problema

 - Los ataques NO son peligrosos
- Al llegar a urgencias o que venga la persona, las sensaciones se habrán reducido en gran medida.

Pero, en caso de ans incontrolable puede llamar a alguien para tratar de tranquilizarse.

Tampoco se aconseja tomar pastillas, ya que la ans suele desaparecer antes de que esta haga efecto. A
menos que sea una crisis de larga duración, los mecanismos de autorregulación rebajan la ansiedad, no
el propio fármaco. Aun así, es muy probable que el cliente atribuya los efectos a la medicación,
aumentando la dependencia hacia esta.

PARCICIPACIÓN DEL TERAPEUTA

Conviene que el tp acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando:

- Presiente ciertos trastornos (Ej: fobia social, TOC…)

- No se atreva a comenzar la AEV
- Se quede estancado en un momento dado del tto y deja de mejorar
- Cumpla regularmente con la AEV, pero su ans no reduzca.
- Sean niños (puede acompañar el tp o una persona allegada), en las primeras sesiones de expo.

La observación del cliente durante la expo permite evaluar en directo los principales miedos de este,
comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar como y cuando utiliza estrategias de afrontamiento.
Además, el tp puede modelar conductas de afrontamiento, dar información para eliminar conductas
defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Es aconsejable la menor intervención de
acompañamiento por parte del tp. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse
gradualmente mediante el empleo de llamadas telefónicas.

Tp debe ser cordial, empático, acogedor y proporcionar un clima de confianza para que el cliente pueda
hablar libremente de los problemas que le preocupan. Tp debe ser firme, pero no autoritario en la
conducción del tto acordado.

Una excesiva permisividad o recordar demasiado las consecuencias - → malos resultados.

Tp debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento para que sea capaz por sí
mismo de mantener la mejora conseguida.

Programas de autoayuda basados en manuales y/u otro material de apoyo, así como un contacto mínimo
con el tp, se han mostrado moderadamente más eficaces que los grupos control y sus resultados se
mantienen a medio plazo (útiles si el trastorno no es grave, hay mucha motivación del cliente y no puede
acceder a un tto presencial por razones geográficas, económicas o personales. Pero algunos metaanálisis
han demostrado su baja eficacia en comparación con los presenciales (metaanálisis de Mitte → no todos
los programas de autoayuda son igualmente eficaces). Por otra parte, con los programas de autoayuda
puede aumentar el nº de los que no aceptan o abandonan el tto, aunque esto no ha sido confirmado en
el metaanálisis de Hirai y Clum (2006) por lo que a los abandonos se refiere.

¡! – programas de autoayuda puros funcionan peor o no funcionan en comparación con aquellos con un
contacto mínimo con el tp.

COLABORACIÓN DEL COMPAÑERO O DE PERSONAS ALLEGADAS

Siempre que sea posible es aconsejable que el cliente practique solo, pero en caso necesario puede
acompañarle una persona allegada, colaborador del tp o el tp.

¡! Pero → cliente debe afrontar MÍNIMO 2 veces SÓLO la misma situación.

Para que la persona allegada pueda colaborar ha de conocer los fundamentos, objetivos y procedimiento
de las técnicas de expo, que reciba un entrenamiento especifico y tenga buena rela con el cliente.

Además, es deseable que:

 - Colaborados observe alguna expo asistida por el tp
- Tp asista como observador a una o dos expos para comprobar que el colaborador lo hace bien.

Guías básicas presentadas al colaborador para completar el entrenamiento:

- Los miedos y las conductas de evitación pueden ser difíciles de comprender para las personas
que no los padece. Para entenderlos mejor puede ponerse en el lugar de su compañero e intentar
ver las cosas desde su punto de vista.
- El apoyo y el ánimo de las personas cercanas es muy importante para el progreso del tratamiento.
- Algunos tipos de “ayuda”, como hacer tareas que le corresponden a su compañero para que él
no tenga que exponerse a las situaciones temidas, favorecen la dependencia e interfieren con el
tratamiento. Recuerde que es mejor no ofrecer este tipo de “ayuda”.
- La ayuda más importante que le puede ofrecer es animarle y apoyarle para que afronte de forma
gradual y frecuente las situaciones que teme. Puede recordarle que no va a suceder nada grave
durante la práctica.
- Es importante que elogie sinceramente los esfuerzos que realiza y los logros que consigue.
También puede ser útil que tenga pequeños detalles (un obsequio sorpresa, una invitación...)
para celebrar algunos de los avances que consigue.
- Tenga cuidado en no minimizar los logros que consigue, aunque estos sean lentos o pequeños.
Las cosas que pueden parecer fáciles a las personas que no tienen el problema, son muy difíciles
para su compañero.
- Es fácil impacientarse cuando las cosas van despacio, surge un contratiempo o hay un retroceso.
Pero es justamente entonces cuando su compañero necesita más el ánimo y el apoyo de los
demás. Tenga en cuenta que el progreso no será lineal, sino que habrá retrocesos temporales.
- Siempre que sea posible, su compañero debe practicar solo. En situaciones difíciles, usted puede
acompañarle una vez o, como mucho, tres o cuatro veces, pero su compañero debe completar
por lo menos dos prácticas él solo en la misma situación. Si le acompaña en alguna práctica tenga
en cuenta las siguientes guías:
o Anímele a comportarse con naturalidad (con las menos conductas defensivas posibles).
o Aliéntele a centrar su atención en la actividad que está realizando.
o No le pregunte continuamente cómo se siente. + En caso de que experimente una gran
ansiedad:
▪ Tranquilícele en vez de hablar sobre las sensaciones experimentadas o
mostrarse asustado, preocupado o irritado.
▪ Dígale que lo que experimenta es sólo ansiedad y recuérdele que puede utilizar
estrategias de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones).
▪ Si lo cree conveniente, reconfórtele cogiéndole la mano o abrazándole.
▪ Permítale abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad
excesiva que no puede manejar. Una vez que esté mucho más tranquilo,
anímele a volver a la situación para que siga practicando y aumente la
confianza en sí mismo.
▪ Si no se atreve a volver, no le obligue ni dé importancia a lo ocurrido. Más
tarde, cuando esté tranquilo, intente llegar a un acuerdo para repetir la
exposición al día siguiente o empezar por una un poco más fácil.
o Anímele a seguir adelante, pero sin forzarle.
o Elógiele por sus esfuerzos y progresos.
- Debe preguntarle por la práctica que ha llevado a cabo y mostrar satisfacción por el esfuerzo
realizado y los logros conseguidos, aunque sean pequeños. Al principio, conviene hacerlo cada
día y luego, conforme su compañero vaya sintiéndose más seguro, con menos frecuencia.
LA IMPORTANCIA DE LA AUTOEXPOSICIÓN

Pacientes que más y mejor cumplen las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más. Las actividades
de AEV son parte fundamental de la EV, pero son más ansiógenas que las realizadas con compañía.

Para incrementar la prob de que el cliente las haga es esencial que entienda los beneficios que le van a
reportar y porque, y además que las expos se acuerden conjuntamente, en vez de ser simplemente
asignadas.

Es importante acordar en detalle en que consistirán las actividades (lugar, personas implicadas, conductas
a realizar, cuando se llevarán a cabo…). También conviene preguntar al cliente por posibles dificultades
que anticipa en la realización de actividades y buscar posibles soluciones.

Para aumentar la prob de que el cliente lleve a cabo las actividades hay que preguntarle por el grado en
que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de 80% o más.

Especialmente al comienzo del tto puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo que tienen
que hacer y que lo describan para comprobar que no haya malentendidos.

Además, hay que favorecer la max iniciativa por parte del cliente en la elección de situaciones que quiere
afrontar para lograr los objetivos deseados.

EL EMPLEO DE LA MEDICACIÓN

Estudios demuestran que A CORTO PLAZO → medicación = expo (resultados).

Pero la expo es mejor a medio y largo plazo, debido a un mucho menor % de recaídas.

Medicación puede crear dependencia.

La combi de ambos puede ser necesaria en algunos casos, de hecho, la medicación a veces potencia los
resultados de EV en el postratamiento, pero NO en los seguimientos.

Es aconsejable que los clientes tomen fármacos sólo cuando existan razones específicas que lo justifiquen.
Pero como la mayoría de clientes con problemas acuden al médico y posteriormente al psiquiatra, el %
de pacientes que ya toman medicación cuando acuden a consulta es elevado. En estos casos, se debe
mantener la medicación hasta que sean capaces de manejar satisfactoriamente la ans y, a partir de ahí,
recomendar el abandono PROGRESIVO de los fármacos (siempre bajo supervisión médica).

En caso de que el paciente solo tome medicación en las situaciones temidas en que cree que la necesita,
se debe aconsejar que deje de hacerlo, puesto que es una conducta defensiva. Está bien preguntarle
cuanto tarda en bajar la ans después de tomarse la medicación (muchos dicen unos minutos, pero el
fármaco tarda más en hacer efecto). De forma que hay que hacer ver al paciente que para cuando el
fármaco hace efecto, la ans ya se ha reducido gracias a los mecanismos de autorregulación. Es decir, se
debe transmitir la idea de que es la persona, no el fármaco quien reduce la Ans.

Además, se debe indicar al cliente que la cafeína y otros estimulantes potencian la ans y que el abuso de
OH y ansiolíticos interfiere con el éxito del tto.

OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE COMENZAR LA EXPOSICIÓN

La eficacia de la EV aumenta a medida que los pacientes reciben instrucciones tendentes a inducir
expectativas de mejora. Es por esto que conviene comunicar expectativas de mejora, pero realistamente.
Si exageramos los resultados pueden ser contraproducentes.

Antes de cada expo → cliente debe pensar en los beneficios que le aportará.

Cliente debe fijarse en todos los avances que hace, por pequeños que sean. Una expo exitosa es aquella
en que se afronta la situación temida a pesar del miedo; hay personas que sólo se fijan en lo que no
pueden hacer todavía y no en lo que van consiguiendo. De forma que hay que entrenar al cliente a valorar
 los logros tomando como criterio su estado actual y no lo que hacía antes o lo que hacen las personas que
no tienen el problema.

Hay que anticipar al paciente que el progreso NO será lineal, habrá altibajos y contratiempos. Esto es
inevitable, pero hay que tratar de identificar QUÉ es lo que causa dichos contratiempos, buscar soluciones
y seguir con la expo. Posibles razones que pueden generar altibajos y contratiempos son elegir una
actividad de expo demasiado difícil, periodos de estrés, AV -, AP inesperados, dejar de exponerse a las
situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia…

AUTORREGISTRO Y REVISIÓN DE LAS AUTOEXPOSICIONES

Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos algunas situaciones,
un autorregistro en el que consten, por ej: fecha y actividad de expo, duración, compañía (si/no), ans
experimentada (0-100), acciones realizadas para el manejo de la ans, satisfacción con la propia actuación
(0-100), conclus extraídas, acciones a emprender…

Si se sigue la perspectiva del aprendizaje correctivo, el paciente apunta también lo que más le preocupa
que suceda y si ha ocurrido o no.

El autorregistro permite comentar con el paciente las conclus que va extrayendo de sus actividades de
expo. De hecho, estas pueden plantearse como un modo de someter a prueba las predicciones sobre las
consecuencias temidas. De esta forma, antes de cada expo, el paciente predice las consecuencias – que
cree que ocurrirán y su gravedad; tras la expo, anota las consecuencias reales y su gravedad, para
posteriormente compararlas con las predichas.

Las XP de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, individualmente con el tp o en grupo. A
esto el paciente recibe feedback y reforzamiento correspondiente. El plan suponiendo la aplicación en
grupo, podría ser el siguiente:

1) Pedir a cada cliente que comente las actividades de expo realizadas. Se incluyen aspectos como
el progreso logrado, dificultades gayadas, medios o estrategias de afrontamiento, conclus…
2) Después, el grupo y los tp refuerzan los esfuerzos y progresos conseguidos y ofrecen sugerencias
específicas para facilitar la practica terapéutica y resolver los problemas surgidos. La función del
tp aquí es conducir la retroalimentación y corregir y completar comentarios del grupo.
3) Acordar con cada cliente las expos que intentara durante la prox semana y recordar la
importancia de cualquier autorregistro.

LA EXPOSICIÓN EN GRUPO

La EV en grupo es tan eficaz como la individual. Esto es comprensible, ya que la mayoría de expos se hacen
individualmente, y la actividad de grupo se limita a comentar dichas expos individuales. Pero, también se
pueden hacer expos en grupo, aunque los clientes deben hacer también actividades de auto exposición
entre sesiones.

¡! - Un tp puede conducir bien un grupo de alrededor de 5 personas, pero cuando es más grande conviene
un cotp.

Ventajas del empleo de grupos Desventajas del empleo de grupos

- Permite a los clientes comprobar que no son los únicos. - Algunos clientes pueden hacer modelados negativos o
- Facilita la exposición debido a la presión social, al incorrectos.
reforzamiento o al modelado por parte de los otros - Un componente del grupo puede estar celoso del progreso
componentes del grupo. de los otros –hay que explicar que los problemas no
- Parece que hay menos abandonos. pueden ser comparados– o puede desmotivarse al
- El reforzamiento por parte de los compañeros suele tener comparar sus avances con los de los demás.
un mayor impacto que el realizado por el terapeuta. - Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar
- En ocasiones provoca una competitividad amistosa que problemas individuales.
estimula la exposición a las situaciones más difíciles.
- Puede generar algunas mejoras sociales adicionales en los - La situación de grupo puede poner ansiosos a algunos
clientes. clientes, especialmente a aquellos con fobia social grave.
- Ahorra tiempo al terapeuta.
- Es posible ofrecer tratamiento a más clientes y a un menor
costo

EXPOSICIÓN SIMULADA EN LA FOBIA SOCIAL

Estos programas implican como recurso esencial del tto la AEV, básica para generar cualquier cambio.
Además, suelen incluir la practic simulada de situaciones problemáticas.

Hay datos de que la AEV puede ser más eficaz cuando se combina con expo simulada o en vivo asistida
por el tp o por personas allegadas.

Generalmente se aconseja que la AEV sea precedida por la expo simulada, EV asistida por tp o por otras
personas debidamente preparadas, o por la expo imaginal.

La expo simulada (o ensayo conductual), consiste en expos a situaciones sociales temidas que son
simuladas o reproducidas en la sesión. Así, el tp tiene mucho control sobre lo que sucede durante la expo.
Por lo general, las situaciones se simulan, pero hay veces que son reales, aunque artificiales (ej: hacer
cumplidos a distintos miembros del grupo). Se debe procurar que sean lo más realistas posibles
(redistribución de mobiliario, uso de objetos det…), para facilitar la activación emocional significativa.

La expo simulada es más fácil de conducir si el tto es en grupo, ya que los miembros pueden colaborar en
la representación de los roles que requiere cada sit.

¡! – PERO → incluso en el tto grupal, los pasos de la jerarquía son individualizados para cada cliente.

En caso de que el tto no sea en grupo, es aconsejable buscar la colab de personas bajo compromiso de
confidencialidad y con el permiso del paciente. Esto permite crear situaciones más realistas, favorece a la
generalización y permite que el tp pueda dedicar su atención a observar la actuación y anotar los datos
que le permitan conducir la retroalimentación. Aun así, el psico puede participar como interlocutor
cuando no se disponga de personas para colaborar o el cliente manifiesta que la acción con los
colaboradores le genera mucha ans.

Por otra parte, la colab de desconocidos es muy útil en formato de grupo, especialmente tras las primeras
6-9 sesiones, en las que ya se habrá producido la habituación al grupo.

Es posible que solo puedan trabajarse algunas de la situaciones de la jerarquía mediante expo simulada
(por tiempo), de forma que el tp y el cliente seleccionan estas y las demás las hará el cliente mediante
autoexpo, que se revisan en sesiones posteriores.

La primera situación a trabajar mediante expo simulada debe ser la que el paciente pueda completar y
que actúe con al menos un nivel moderado de competencia. Sin embargo, si se dispone de poco tiempo
y las carac del cliente lo permiten, es frecuente comenzar por una situación calificada de 50 en USAs.

Las metas de cada expo deben ser realistas y adecuadas a cada fase del tto. Ej: un hombre hetero no
debería ponerse con mujeres en las primeras sesiones, para no sentir ans ni tartamudear…. Al final del
ensayo se revisa en qué medida se han conseguido las metas junto con el nivel de ans a lo largo de la
expo, en distintos momentos.

Algunos autores aconsejan obtener calificaciones periódicas de ans subjetiva a lo largo de la expo
simulada (incluso a cada min), con tal de controlar la habituación intra y entre sesiones e identificar los
factores asociados a cambios en el nivel de ans. 2 estrategias para que esta medición no afecte a la
interacción social en curso:

- Que el cliente diga el numero valor en USAs.

 - Que los participantes ayuden al cliente a recuperar el hilo en caso de que se pierda.

En la expo simulada, los ensayos pueden ocurrir sin retroalimentación específica sobre la actuación, de
forma que se pone el énfasis en la expo prolongada o repetida de esta. Aun así, lo usual es que se combine
la retroalimentación y el reforzamiento: el cliente es el primero que valora su propia actuación y luego lo
hacen el interlocutor, otros miembros del grupo (si es el caso) y el terapeuta (la retroalimentación por
parte de otros suele ser más realista que la del paciente y no implica infravaloración).

Cuando se detecten claros déficits de habilidades en una situación, la exposición simulada debe ser
integrada con el entrenamiento en habilidades sociales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los
fallos en la ejecución no implican necesariamente déficits de habilidades, sino que pueden ser debidos a
ans. Es por esto que no conviene precipitarse introduciendo el entrenamiento de habilidades, sino que
debemos observar mucho.

La grabación en video de algunas expos simuladas y el posterior visionado facilitan la retroalimentación y

es fundamental para ayudar al paciente a modificar la imagen distorsionada de sí mismo. Antes de verlo,
se pide al cliente que:

- Prediga el tipo e intensidad de las reacciones y conductas que mostrará; la intensidad puede
operacionalizarse a través de calificaciones tipo Likert o modos más gráficos (muéstreme cuánto
temblará, elija en esta carta de colores el rojo que corresponde a su rubor).
- Cierre los ojos e imagine claramente cómo cree que aparecerá (vídeo mental).
- Se mire a sí mismo como miraría a un extraño, fijándose sólo en lo que ve y oye en la grabación,
e ignorando explícitamente lo que siente.

Posteriormente cliente y tp revisan la grabación y el paciente comprueba su imagen real, comparándola

con la percepción de sí mismo, lo cual reduce la ans. No es necesario pasar toda la grabación, sino las
partes que se consideren necesarias para que el cliente vea las diferencias entre lo real y lo distorsionado.
Además, conviene tener en cuenta que la retroalimentación audiovisual no será adecuada al comienzo
del tto para los clientes con una actuación muy deficiente, de forma que en estos casos hay que posponer
este tipo de retroalimentación para más adelante.

En los ensayos conductuales deben tenerse en cuenta las posibles dificultades que pueden surgir en la
situación social considerada. De este modo, el cliente se prepara para lo que pueda ocurrir en la situación
real, aumentar su confi y reducir su ans anticipatoria.

Algunos clientes no informan ans en las expos simuladas. Posibles razones:

- Expo no incluye aquello temido realmente o lo hace poco destacadamente. De forma que habrá
que identificar dichos miedos e incluirlos en la expo.
- Interlocutores no representan adecuadamente su papel; esto requiere instruirlos mejor o
seleccionar otros miembros de fuera o dentro del grupo más capaces de conseguir el efecto.
- Cliente no cree en el procedimiento y no se implica en el mismo; si esto no se resuelve, puede
probarse con la exposición imaginal y/o en vivo.
- Las expos son muy ansiógenas y el cliente puede hacer evitación cogn → en este caso habrá que
empezar por situaciones fáciles y discutir y discutir el papel – de la evitación.

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN EL TOC

Pongamos el caso de un paciente con TOC. Este se ve asaltado por una obsesión de poderse haber
contaminado al tocar o haber podido tocar a personas u objetos que piensa pueden estar sucios. Dicha
obsesión conduce a ans, la cual se afronta de dos modos:

- Evitación → de los objetos ansiógenos

- Compulsión → Ej: lavarse las manos rápidamente en caso de tocar objetos ansiógenos.
Estas conductas permiten una reducción de la ans a corto plazo, de forma que se refuerzan -, pero
contribuyen a mantener el problema. Es por ello que en el tto del TOC se utiliza la expo más la prevención
de respuesta (no realizar la compulsión ni la evitación).

Las técnicas de expo pretenden romper el círculo que mantiene el problema induciendo al cliente a
afrontar las situaciones o estímulos internos temidos y conseguir una habituación de la ans y la
comprobación de que las predicciones – son erróneas.

Contenidos más frecuentes de las obsesiones → contaminación, dudas repetidas e impulsos de carácter
agresivo u horrendo.

La app de las medidas de prevención de respuesta es más difícil en los casos en que las compulsiones son
mentales (Ej: rezar cuando pasa algo especifico).

La exposición más prevención de respuesta (EPR) implica una exposición repetida y prolongada (min 45
min) a las situaciones y pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el cliente debe abstenerse
de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado.

Tp u cliente eligen de 10 a 20 sesiones para cada miedo obsesivo, y se jerarquizan empleando escala USAs.
La primera sit a trabajar es una moderadamente difícil (40-50 USAs), y se va procediendo gradualmente
hasta el ítem final (100 USAs). Si comenzásemos por situaciones de pocas USAs (10 o 20 por ej), al paciente
le sería difícil observar el proceso de habituación, pese que puede ser necesario con clientes con mala
tolerancia a la ans.

ERP puede hacerse diariamente durante de 3 semanas (findes no), o de modo menos intensivo (1/2xsem).
Para pacientes leves una sesión x sem puede ser suficiente pero la mayoría necesitan mínimo 2xsem.

Pese a que se pueden trabajar en consulta fácilmente, la mayoría de expos se harán en entorno natural
(casa del paciente, trabajo, tiendas…). Es importante que el tp o persona entrenada estén durante las 1as
expos para prevenir conductas defensivas del paciente y asegurar el correcto funcionamiento de la ERP.

Antes y/o durante la expo es habitual que tp y paciente discutan de manera informal aspectos como los
riesgos implicados, la sobreestimación de su prob y errores cognitivos como la responsabilidad exagerada
e igualar pensamiento con acción.

En las primeras sesiones o items más difíciles está bien que el tp modele la actividad de expo antes de que
la haga el cliente. Durante la expo suele hablarse de las reacciones del cliente a la misma, para facilitar el
procesamiento emocional de los elementos que provocan malestar, pero hay que evitar la
reestructuración cognitiva negativa, para evitar distracciones. Tp debe estar preparado para afrontar
reacciones emocionales fuertes del cliente.

Cada paso de la jerarquía se trabaja en una sesión (dentro o fuera de consulta) hasta que la ans se reduce
considerablemente (40-50%), o hasta que las reacciones del paciente indiquen cierta habituación y su
deseo de llevar a cabo el ritual sea bajo.

¡! - Nivel de USAs experimentado se valora cada 5-10 min. Conviene representar gráficamente la evolución
de los niveles de USAs intrasesion y entre sesiones para enseñársela al paciente. Pero, en caso de terminar
la sesión antes de que la ans reduzca notablemente, no se enseña este gráfico y se pide al paciente que
acabe por su cuenta e informe al tp dentro de 1-2 horas.

Un ítem se da por superado cuando solo produce malestar bajo durante 2 días seguidos, y se pueden
introducir variaciones en los items (Ej: tocarse la cara después de tocar un objeto contaminado).

Al menos en las sesiones iniciarles resulta utl repetir la expo al último ítem de la sesión anterior para
determinar el grados de persistencia de la reducción del malestar. Lo usual es que en este la ans aumente
respecto a la sesión anterior pero que no sea tan elevado como al inicio de la sesión anterior. Cuando se
llega 20-25 USAs, se mete el siguiente ítem de la jerarquía.
Con pacientes con más de una obsesión, es mejor empezar por el primer tema obsesivo y progresar hasta
que el paciente pueda avanzar sin ayuda, luego se pasa al segundo y se sigue el mismo método… Es
importante avisarles de que a medida que avanza el tto sobre una obs o comp, se puede intensificar algún
otro problema obsesivo que estuvo presente en el pasado.

Ejemplo de aplicación de un plan de expo en un paciente con rituales de comprobación: paciente temía
hacer daño a otros en la conducción o utilizar aparatos, cerraduras o luces de casa. Temía tmb que su
hija de 4 años se cayera sobre el suelo o escaleras abajo. Los items de la jerarquía y sus USAs fueron:
- Conducir por autopistas (100)
- Llevar a la hija en brazos sobre un suelo de hormigón (85)
- Hija jugando cerca de la puerta abierta que da a las escaleras (75)
- Tirar de la cadena del váter con la tapa bajada (70)
- Abrir puertas y ventanas (60)
- Usar las luces y la cocina de gas (50).
Compulsiones (prevención de consec -) → comprobar alrededor del coche, zona por la que se movía
su hija, estado de la casa, aparatos, cerraduras y luces. Esto es lo que hizo en cada sesión (en la lectura)
Personas que presentan rituales de comprobación, tras la expo no conviene que permanezcan en la sit,
ya que pueden hacer comprobaciones automáticas o implícitas. Es por esto que una sesión incluye tareas
en las que el paciente se expone a lo que teme y luego abandona la situación sin volver a la misma durante
un prolongado periodo de tiempo, si es que vuelve. Y se le recuerda o pide que recuerde las acciones de
expos realizadas y el hecho de no haber realizado ninguna comprobación. En 3r lugar, el cliente debe
repetir la expo sin el tp, para inferir que la presencia de este no dicta los resultados. Por último, cuando
las acciones temidas son de bajo riesgo, pueden ser realizadas a propósito como actividades de autoexpo
(ej: encender el horno y salir de casa durante una hora).

¡! – EV debe incluir la prevención de compulsiones, y esta puede ser llevada a cabo de muchas formas.

El grado de supervisión no parece afectar a los resultados, pero si el rigor de las reglas. De forma que
clientes siguen más fácilmente las reglas estrictas que minimizan su poder de decisión de si una acción es
un ritual o algo normal. Por otra parte, para poder prevenir los rituales internos, es imprescindible que el
paciente distinga estos de las obs (tocar algo contaminado ≠ rezar).

Algunos autores recomiendan reglas estrictas para la prevención de respuesta, especialmente para
cuando el tto se aplica de forma intensiva (ejemplo para personas con compulsiones de lavado en lectura).

Hacia el final del tto, ya finalizado el periodo de reglas estrictas de prevención de respuesta, Kozak y Foa
(1997, pág. 180) y Steketee (1999) proporciona guías para la conducta “normal” de lavado (ejemplo
lectura).

Sin embargo, otros autores persiguen una aproximación mas gradual de la prevención de respuesta:

- Steketee (1999) → previene los rituales relacionados con situaciones que se han trabajado en
sesiones previas, pero permite realizar las comp en situaciones que aun no se han trabajado.
Pese a que se acuerda una reducción de los rituales en estas.
Peligro de esta perspectiva → si tras exponerse a una sit de menor ans se expone después a una
de mas y en esta hace ritual, este sirve como tranquilización para la primera. De forma que la
solución es volver a exponerse inmediatamente a la situación que se está trabajando.
- Otros clínicos indican al cliente no hacer rituales durante 2h después de la expo, pero permiten
la conducta normal (ej: lavado y comprobación) durante el resto del día.
- Finalmente, otros han prevenido la realización de los rituales por periodos de tiempo
progresivamente más largos tras terminar la expo.

La prevención de respuesta TOTAL es mas eficaz que la parcial. En la total el tp ha de convencer al paciente
de abstenerse de las comp explicándole las razones y acordando actividades alternativas (incompatibles
con el rit. Ej: pasear) para sustituir los rituales cuando el deseo de hacerlos sea fuerte. Dicha actividad
debe hacerse hasta que el deseo de hacer el ritual cese. Otra forma es que seres queridos recuerden al
paciente el porque de no hacer las comp, y en caso de no poder resistirse, pueden ayudarle o acudir al tp.

Es raro que los pacientes consigan eliminar de modo rápido y consistente sus rituales. Es por esto que se
les pide llevar un autorregistro donde anotan tanto los deseos de realizarlos como las violaciones de las
reglas de prevención (veces que se realiza y duración). Estos datos se comentan con el tp, el cual debe
reaccionar sin enfado ni frustración y alentar a los clientes a seguir trabajando para la eliminación de rit.

¡! – una vez realizado el rit, la mejor opción para contrarrestarlo es volver a practicar la autoexpo de
nuevo.

Silva, Menzies y Shafran (2003) → cuando hay dificultades de prevención de las comp mentales, se ha de
buscar una actividad mental atractiva para hacer en lugar del ritual (Ej: puzles). Pese a que no se sabe al
100% si esto puede convertirse en una nueva compulsión.

3 alternativas en caso que el paciente no informe de los rituales al tp

Pedir a una persona allegada, con el consentimiento previo del paciente, que informe al terapeuta.
Pedir a la persona allegada que avise de modo adecuado al paciente cuando viola las reglas.
Reunirse el terapeuta con el cliente y la persona allegada para discutir los progresos y las dificultades
surgidas.
Esta persona de apoyo puede señalar al paciente alguna obs o comp que observe que está evitando o
haciendo, y en caso de ser así, le debe preguntar si está trabajando en ello en terapia. Esta persona de
apoyo ha de mostrarse calmada, con tono suave y hacer sugerencias en vez de dar órdenes. Esta persona
puede ser insistente verbalmente pero no llegar a discutir, y sobretodo no impedir físicamente el ritual a
menos que el paciente le haya dicho el como hacerlo y su consentimiento.

Frecuentemente al eliminar rituales aparecen otros o conductas sutiles de evitación, de forma que se le
ha de preguntar si ha pasado a realizar otras cosas para aliviar la ans, de ser así hay que identificarlas e
informar de que esto solo mantiene el problema.

Podría ser que al eliminar el ritual ocurra aquello temido (Ej: muerte familiar), pero es curioso que la
respuesta habitual es que se atribuya esto a factores externos y no a haber cesado con el ritual.

Ritual frecuente → búsqueda repetida de tranquilización de otros para reducir malestar obsesivo. Se debe
indicar que esta tranquilización también es un tipo de ritual y que su efecto es transitorio. De esta forma,
cuando el paciente pregunta si algo es seguro no se le da una respuesta contundente, sino una
probabilidad (la prob de que suceda es baja, por ejemplo).

Asimismo, se pide a las personas del entorno del cliente que dejen de proporcionarle tranquilización. Esta
medida puede provocar ans y/o ira en el paciente, y es por ello que conviene preparar a todas las partes
(Ej: que el familiar, ante la demanda de tranquilización, le recuerde al cliente que es un ritual). En caso de
persistir, se puede recordar la justificación de la negación a darle tranquilización y decir que hable con tp.

Papel de familiares y amigos >>> en el TOC. Muchas veces los allegados se acomodan a los rit del paciente
(Ej: no dejar los números mal [alba] en mas contextos que estando con ella). Las conductas de
acomodación de familiares y amigos deben ir siendo eliminadas como parte de las actividades de EPR. En
otros casos los conflictos surgen por las reacciones negativas de las personas allegadas ante el TOC y su
tratamiento (ej: frustración, hostilidad), momento en que el tp ha de trabajar con la gente del entorno del
paciente para cambiar estas actitudes negativas.

EXPOSICIÓN EN LA BULIMIA NERVIOSA Y OTROS TCA

Conducta de vomitar tiene función tranquilizadora, ya que reduce temporalmente la ans. En el tto de la
bulimia se emplean 2 tipos de expo prolongada más prevención de respuesta en presencia del tp con
finalidades diferentes (también se pueden usar en otros TCA y sus subtipos):

- Exposición a la tentación más prevención de la ingesta y de los atracones → paciente se expone

a estímulos asociados con los atracones (exposición), pero se le da la instrucción de no comer y
de aguantar el tiempo necesario hasta que se reduzca el impulso a comer. Se pide a los pacientes
que jerarquicen situaciones de alto riesgo e identifiquen alimentos que comen en los atracones.
Luego se le pide que huela, vea y toque estos alimentos seleccionados, mientras imagina que
está en una situación de riesgo.
Objetivos de este tipo de expo:
o Disminuir impulso de comer en situaciones facilitadoras de atracón.
o Aumentar confianza en uno mismo para manejar el impulso
- Expo a comer los alimentos evitados más prevención del vomito → cliente se expone a comer
alimentos que provoquen deseos de vomitar (expo), pero sin poder hacerlo durante 2,5h
(prevención de respuesta). Este tipo de expo incluye implícitamente reestructuración cognitiva.
Objetivos de esta expo:
o Reducir la ans sin acudir al vomito
o Someter a prueba las predicciones de consecuencias de comer sin vomitar

Otros tipos de expo para los TCA:

- Restablecer más o menos gradualmente tres comidas regulares y dos tentempiés al día y,
además, introducir gradualmente en la alimentación los alimentos evitados. Se pide una lista
jerarquizada de estos según la dificultad para empezar a comerlos y luego se pide que comience
a introducir los alimentos de primer grado en sus comidas durante un par de semanas (SIN
VÓMITOS). Luego se introducen los restantes grupos gradualmente. Se explica al paciente que al
hacer esto estos alimentos se vuelven menos potencialmente intraducibles en los atracones (Ej:
chocolate). Reestructuración cognitiva, la información nutricional y la persuasión pueden
utilizarse para ayudar a introducir aquellos alimentos autoprohibidos porque se piensa que son
muy calóricos o que provocaran el descontrol del paciente.
- Afrontar gradualmente todas aquellas situaciones relacionadas con la comida que crean
ansiedad y que se tienden a evitar (Ej: comer con ciertas personas).
- Exponerse a las distintas partes del cuerpo con la finalidad de reducir los sentimientos negativos
respecto a la apariencia física. Se jerarquizan las partes del cuerpo de la mas satisfactoria a la
mas perturbadora. Después se pone un espejo de cuerpo entero y comenzando por el primer
ítem se observa la parte correspondiente del cuerpo hasta que el malestar reduzca significativ.
Luego se pasa al siguiente…. Se puede hacer con ropa o sin. Un paso más en la jerarquía es
observar el propio cuerpo en situaciones publicas (Ej: escaparates, coches…).
También hay que eliminar posibles conductas defensivas como pesarse diariamente, medirse
partes del cuerpo, compararse continuamente con otros…
- Exponerse a situaciones que producen sentimientos negativos respecto a la apariencia física (Ej:
llevar ropa ajustada o ir a una piscina). Esta expo puede ser primero imaginal y luego en vivo.
Estos dos últimos tipos de expos se usan también en el T. Dismórfico Corporal (T. obsesivo).
- Exposición imaginal prolongada a las situaciones, sensaciones, pensamientos y sentimientos
asociados con los atracones, así como a las consecuencias temidas (Johnson, Corrigan y Mayo
(1987)). PESE A QUE NO SE HA INVESTIGADO TODAVÍA.

EXPOSICIÓN EN EL JUEGO PATOLÓGICO

 En la expo de este juego patológico también se usa, dentro de un programa de intervención mas amplio,
la expo con prevención de respuesta. Cliente debe permanecer ante el estimulo que le incita a jugar (expo)
hasta que el impulso desaparezca sin realizar la conducta de juego (Prevencion de respuesta).

Antes de la expo debe utilizarse el control de estímulos, una técnica que implica que el cliente acepte una
serie de normas (ej: que familiares no le dejen dinero, no tener acceso a tarjetas de crédito…). Una vez el
cliente deja de jugar, se introduce la expo con prev de respuesta, atenuando gradualmente el control de
estímulos y entrenando al cliente en diversos recursos para poder volver a su vida normal.

Pautas para conducir la expo (Fernández-Montalvo y Echeburúa (1998))

Explicar al cliente los objetivos de la exposición.
Entrar cada día con un colaborador en los bares o locales de juego donde jugaba habitualmente. (Un paso previo más fácil sería empezar
con locales donde no se jugaba.) Puede consumir cualquier bebida menos alcohol, pero no debe tomar más de un café para evitar un
nivel de sobreexcitación añadido. El cliente no lleva dinero, es el colaborador quien paga la consumición.
Acercarse a la máquina y concentrarse en todas las sensaciones que experimenta. Si hay alguien jugando, el cliente debe fijarse en cómo
juega y en lo que él piensa, en si siente ganas de jugar, etc. Debe recordar las veces que ha jugado en esa máquina y las sensaciones que
tenía. Si no hay nadie jugando, tiene que acercarse lo más posible a la máquina sin llamar la atención. La tarea del colaborador es impedir
que juegue.
Concentrarse en lo que está haciendo y no distraerse hablando con el colaborador u otra persona, pensando en otra cosa, mirando la
TV o jugando a las cartas.
Hacer un mínimo de media hora de exposición o, si es necesario, más tiempo, hasta que esté tranquilo (nivel de ansiedad igual o menor
a 3 en una escala 0-10) y no tengan ganas de jugar.
Completar lo más pronto posible tras cada exposición un autorregistro en el que apunte fecha, tarea realizada, lugar, compañía, tiempo,
ansiedad antes y después, pensamientos y observaciones. El paciente consulta el autorregistro para darse cuenta de los progresos, el
colaborador refuerza los avances del cliente y el terapeuta refuerza el trabajo de ambos.
Practicar todos los días una o más veces.
Cuando el cliente controla el impulso en las condiciones anteriores, se puede aumentar la dif de la expo
con los siguientes pasos:

- Exponerse con dinero justo delante de la máquina para pagar la consu del bar, con el colaborador
esperando fuera del local y a la vista del paciente.
- Exponerse con el dinero justo para pagar la consu, PERO SIN EL COLAB.
- Exponerse con dinero para pagar la consu y 10€ extra, pero sin el colab.
- Exponerse sin restricción de dinero y sin el colab.

Finalmente hay una expo para prevenir recaídas, en la que se identifica una sit de alto riesgo y el cliente
se expone a esta hasta que decrece el grado de malestar y desaparece el deseo de jugar.

EXPOSICIÓN EN EL ALCOHOLISMO

La expo se usa en el alcoholismo como parte de programas de tto más amplios. Cliente debe exponerse a
señales y situaciones que le incitan a beber hasta que el impulso se reduzca sin tomar alcohol (prev resp).
Aunque los resultados suelen ser buenos, para los pacientes que quieren un consumo moderado, no la
abstinencia, se ha hecho una nueva pauta de tto (Dawe, 2002): se pide al cliente que beba una dosis
preparatoria de OH antes de la expo. Las finalidades de esta pauta son reducir el impulso de beber incluso
con una pequeña dosis ya ingerida, aumentar las expectativas de autoeficacia sobre el control del beber.
Este procedimiento ha resultado igual de efectivo y eficaz que la propia TCC en estos problemas.

Pautas del procedimiento de Dawe (2002):

- Se explican al paciente los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de la exposición; la

conceptualización incluye una discusión sobre cómo las señales asociadas al alcohol producen el
deseo de beber y dificultan el control del consumo una vez que se ha bebido.
- El programa consta de ocho sesiones de exposición de 30-50 minutos de duración en función de
la velocidad de habituación del cliente.
 - Antes de cada sesión se hace un análisis del aliento del cliente para asegurarse de que no hay
alcohol en sangre.
- El cliente se expondrá a ver, tocar y oler su bebida alcohólica preferida y a las señales
interoceptivas del consumo de alcohol. La bebida se presentará de la manera que la consume
habitualmente (p.ej., en el tipo de vaso correspondiente).
- Al comienzo de la sesión, se pide al paciente que haga dos valoraciones de 0 a 10 de sus ganas
de beber en función de sus efectos positivos y sus efectos para reducir o eliminar un estado
afectivo negativo. Luego se le dice que beba una dosis preparatoria de alcohol servido de la
manera que suele tomarlo y se vuelven a evaluar las ganas de beber. Si el empleo de esta dosis
preparatoria mejora la eficacia del programa es algo que está por investigar.
- Se recuerda al cliente la justificación de la exposición y se le informa que el propósito de la sesión
es resistir el deseo de beber, aunque no se le impedirá que lo haga. La justificación de que se
permita consumir la bebida es que hay una mayor reacción ante las señales cuando se sabe que
existe la posibilidad de beber. [Sin embargo, en otros programas de exposición no se permite
beber.]
- La exposición comienza con las señales visuales: se pide al paciente que mire a la bebida que hay
encima de la mesa y que se presenta de modo idéntico a la dosis preparatoria. Cada 4 minutos
se obtienen las dos valoraciones de las ganas de beber. Cuando las puntuaciones se han reducido
hasta los niveles de línea base o están, como máximo un 10% por encima de la misma durante
dos calificaciones consecutivas, se pasa al componente táctil. Se repite todo el proceso y
finalmente se introduce el componente olfativo. La exposición continúa hasta que ocurre la
habituación, es decir, hasta que el deseo de beber ha vuelto a la línea base o está, como máximo
un 10% por encima de la misma.
- Cada sesión debe terminar cuando el paciente ha logrado la habituación.
- Es más fácil que las ganas de beber reaparezcan cuando hay una historia de bebida en múltiples
contextos y la extinción tiene lugar sólo en uno. Por ello, como actividades entre sesiones, el
paciente debe hacer exposición, tras una primera dosis, tanto en contextos donde bebía
habitualmente como en contextos nuevos. Para ello, se planifican con el paciente las situaciones
en las que tendrá ocasión de beber durante la semana siguiente. En cada ocasión el cliente debe
anotar sus ganas de beber tras la primera bebida, el número total de bebidas consumidas y,
siempre que sea posible, sus ganas de beber cada 10 minutos. Las exposiciones en el contexto
natural facilitan la generalización y reducen las probabilidades de recaída.

En este programa primero se hace la expo al OH y luego a las situaciones externas asociadas a su consumo,
aunque también se pueden incluir señales internas (ej: recuerdo de consumo pasado) y la imaginación de
sits de alto riesgo para beber.

Graziani (2002) hace un programa de tto en que la expo se combina con estrategias de resolución de
problemas. Primeramente, se emplea la expo imaginal a las situaciones de alto riesgo junto con la EV a la
bebida preferida (destapar la botella, servirse, tenerlo en la mano, olerla…). Durante la expo el paciente
califica de 0-100 su deseo de beber y estado emocional, sentimientos y pensamientos que tiene y que
facilitan el beber. Al terminar la expo, se pide al paciente identificar posibles estrategias de reducción del
deseo de beber, analizarlas y buscar estrategias alternativas más eficaces (que incluyen estrategias cogn
para oponerse a los pensamientos facilitadores, en que el tp debe ayudar a sacar las ventajas de dejar de
beber y desventajas de hacerlo, y estrategias conductuales). A continuación, se retoma la expo imaginal
y EV a la situación inicial y, cuando aumenta notablemente el deseo de beber, se pide al paciente que
aplique alguna de las estrategias previamente seleccionadas. Cuando el deseo disminuye se le pide que
se vuelva a concentrar en la bebida (sostener, oler…) y vuelva a aplicar las estrategias. Esto se hace hasta
que el deseo disminuye significativamente. En sesiones posteriores se repasan estas estrategias y se
vuelve a exponer añadiendo dificultades (Ej: que le insistan a beber). En caso de no considerarse adecuada
la estrategia se debe decir para encontrar otra mas eficaz.
EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN
Consiste en imaginar de forma deliberada, sistemática y lo más vívida posible que se están
experimentando las situaciones y estímulos temidos. Este tipo de expo se ha combinado con EV para el
tto de fobias, TAG, TPEPT, TPEA y TOC, pesadillas, duelo (en este sin datos solidos sobre su eficacia).

¡! – De forma que es útil cuando se emplea sola, pero suele ser menos eficaz que la EV. Es por esto que
necesita ser complementada con la practica real para evitar problemas de generalización. Además, no se
sabe con certeza lo que imagina el cliente y si es capaz de imaginar escenarios vívidamente. Y una
dificultad de la expo imaginal es que es difícil de llevar a cabo en menores de 12 años.

Aplicaciones importantes de la expo imaginal.

En situaciones en las cuales es inadecuado, difícil o caro aplicar o programar la EV.
Para afrontar eventos internos como miedo a tener una enfermedad o pensar que uno va a volverse loco,
desmayarse, hacer daño a alguien o ser humillado.
Cuando el cliente afronta las situaciones en vivo, pero sigue teniendo miedo a las peores consecuencias
temidas.
Cuando el cliente tiene un nivel de ansiedad muy alto, incluso ante las situaciones más fáciles de la
jerarquía, y no se atreve a comenzar con la EV. En estos casos la exposición imaginal puede utilizarse como
paso previo a la EV.
Cuando el cliente ha tenido un contratiempo en una exposición y tiene miedo a volver a afrontar el ítem
en vivo.
En algunos clientes que tienen un bajo nivel de cumplimiento de la EV puede intentarse la exposición
imaginal como recurso alternativo.
Existen 3 tipos básicos de expo imaginal: muy breve, breve y prolongada. Pese a que comparten objetivo;
evaluar la capacidad de imaginación del cliente y/o hacer un entrenamiento en imaginación y, en general,
elaborar una jerarquía de situaciones, ordenadas según el grado de ans que producen.

EVALUACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE LA CAPACIDAD DE IMAGINACIÓN

Primer paso para aplicar la expo imaginal es evaluar si el cliente es capaz de imaginar vívidamente las
escenas y, según los resultados, decidir si es necesario un entrenamiento en imaginación. El
procedimiento de evaluación se hace así:

1) Explicar el objetivo de la evaluación al cliente y el procedimiento a seguir.

2) Preparar al cliente para la presentación de la escena
Para ello se explica que se siente, intente imaginar la escena lo mas claramente posible y que se
implique en las sensaciones que el tp le va describiendo. Después que continue imaginando la
escena durante 60s después de terminar de leerla el tp y luego intentar relajarse.
Se pueden dar algunas instrucciones de relajación y respiración para facilitar la concentración. Y
el tp debe sentarse a un lado del paciente, pero no muy cerca para no interferir en la imaginación.
3) Presentar la escena
La escena debe incluir otra modalidad sensorial a banda de la visual (Ej: audición, tacto…).
El tp da instrucciones al cliente para imaginar la escena de forma activa (Ej en la lectura pag 34).
4) Continuar imaginándola unos 60s
5) Evaluar la calidad con que se ha imaginado la escena → se le hacen preguntas tipo “¿me puedes
describir con detalle lo imaginado?”. Y se le pide que valore de 0-8 la vivacidad y realismo con
que ha imaginado la escena.

Una vez terminada la evaluación, en caso que sea necesario se puede presentar la escena de nuevo al
cliente y pedirle que incorpore detalles que no haya imaginado correctamente o presentar una escena
neutra distinta y evaluar como la imagina.
 En ocasiones, una persona con poca imaginación para las escenas neutras puede imaginar de forma vívida
las escenas temidas, pero también puede ocurrir el fenómeno contrario, de forma que una persona que
imagina correctamente escenas neutras tenga problemas para imaginar escenas ansiógenas debido a que
realiza conductas de evitación. Es por esto que es importante, incluso antes de evaluar la capacidad de
imaginación con escenas neutras, elaborar una escena que sea ansiógena y pedir que se imagine. En caso
que el cliente no tenga ans al imaginar estas situaciones, la expo imaginal no tiene sentido.

Cuando es necesario o no realizar un entrenamiento en imaginación:

- NO → Si el cliente imagina adecuadamente las escenas perturbadoras y responde a las mismas

con la emoción adecuada.
- Si el cliente tiene problemas para imaginar las escenas perturbadoras, deberá llevarse a cabo un
entrenamiento en imaginación con escenas neutras, escenas que generen emociones no
relacionadas con el problema del cliente y escenas perturbadoras para el cliente. Procedimiento
similar al de la evaluación, se emplean diversas escenas y se dan pautas para que el cliente
intente ver la escena y experimentar las sensaciones que tiene durante esta. Se usan escenas con
dif nivel de detalle. Además, se acuerdan tareas entre sesiones (se pide al cliente que imagine las
escenas que se han trabajado en la consulta y para facilitar la práctica se le entregan las escenas
por escrito y/o grabadas). Cada escena se debe practicar en días diferentes, una vez al día, hasta
que se sea capaz de imaginarla vívidamente (4 o más /8). Además, como actividad adicional, el
cliente debe imaginar cada tarde una escena de algo que haya sucedido durante el día y que haya
sido agradable o neutral. En la prox sesión se revisa como le ha ido al cliente en la práctica, y en
caso necesario se sigue el entrenamiento.
- SI → si el cliente imagina bien escenas neutras, pero no perturbadoras (o no responde
emocionalmente a estas). Entrenamiento se centra en las perturbadoras, no en las neutras.

Hay que adaptar la presentación de la escena a las características de cada cliente para facilitar la
imaginación.

Problemas relacionados con la imaginación y posibles soluciones:

Dificultades Posibles soluciones

- Reproducción vaga de la escena. En caso de que las dificultades para imaginar sean debidas a una
- Incapacidad para mantener la escena. conducta de escape (lo cual es bastante habitual) conviene recordar
- Falta de implicación en la escena → cliente no se imagina al cliente la justificación del procedimiento y, en caso necesario
como participante activo, así pues, no la vive con emoción elaborar una escena menos perturbadora como paso previo.
autentica. Además, contamos con otros recursos como:
- Modificación de la escena para atenuar la ansiedad → A) Enriquecer la escena con detalles del entorno, con las
Clientes pueden atenuar la ans de una escena sensaciones, cogniciones y conductas del cliente o con las
incorporando elementos protectores o eliminando consecuencias que este teme.
elementos aversivos, aunque también pueden imaginar B) Pedir al cliente que verbalice lo que está imaginando poniendo,
una escena agradable en vez de la perturbadora o utilizar en caso necesario, un énfasis especial en la acción y la
otras estrategias distractoras. implicación personal.
C) Eliminar elementos defensivos en la descripción de la escena.
Modificación de la escena que incrementa la ansiedad. Los clientes A) Enfatizar la importancia de no cambiar el contenido de la
pueden aumentar el potencial ansiógeno de una escena añadiendo escena.
elementos aversivos (perro que gruñe amenazador en vez de estar B) Describir las escenas de forma mucho más específica (p.ej.,
tranquilo) o quitando elementos protectores (mirar desde una describiendo la conducta tranquila del perro).
terraza alta sin barandilla). C) Pedir al cliente que verbalice lo que está imaginando
Perseverancia en la escena: el cliente mantiene la escena después Relajar los músculos de los ojos, mover los ojos o girarlos.
de que se le pide que termine de imaginar.

ELABORACIÓN DE LA JERARQUÍA

Casi todas las pautas son iguales que en la EV. Aunque hay algunos aspectos a señalar:
 - Nº de items depende de las carac del problema u el tipo de expo en imaginación utilizada.
o Expo breve → jerarquías entre 10 y 20 items. Se empieza por nivel de ans bajo y se
aumenta gradualmente.
o Expo prolongada → o bien no se emplea jerarquía o bien el nº de items es inferior y se
empieza por los que ya generan nivel de ans moderado o incluso alto.
- Situaciones deben describirse con suficiente especificidad para que puedan ser imaginadas
vívidamente y poder ordenarlas, así se puede tener el control sobre el nivel de ans que generan.
Pese a que se pueden resumir los items, HAY QUE EVITAR EL ENGAÑO sobre la escena que se
pide imaginar al cliente (ej pag 37).
- Escenas deben ser relevantes (sit que el cliente ha de afrontar) y variadas (muestra
representativa de situaciones temidas).
Contenido de cada situación estará en función del cliente, nivel de ans que debe generar y tipo
de expo imaginal. En principio cada escena ha de incluir una descripción del entorno, lo que hace
el cliente y sus reacciones somáticas, cognitivas y/o emocionales. En función del tipo de expo se
añaden o no las consecuencias temidas (Ej: desmayarse).
- A veces se pueden implantar items que impliquen ver contenido audiovisual o realidad virtual.

TIPOS DE EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN

No hay evidencia de cual es mas eficaz, de forma que para decidir cual debemos guiarnos por criterios
clínicos.

EXPOSICIÓN MUY BREVE

Cada escena se imagina Aprox 60s si la persona no experimenta ans, y si lo hace se le pide que finalice la
escena y practique respuesta inhibidora de ans (normalmente relajación). Una vez tranquilo, vuelve a
presentarse la escena. Se emplea una jerarquía muy gradual.

EXPOSICIÓN BREVE

Cada escena se imagina 10min max y se imagina hasta que la persona consigue reducir significativ su ans
con estrategias de afrontamiento o hasta que se llega al tiempo max. Jerarquía bastante graduada.

Se usa en muchos trastornos, y tiene las siguientes características:

- Expo es graduada e incluye items que van del nivel de ans as bajo al max progresivamente.
- Tiempo → 20 min (30 a veces).
En cada sesión se trabajan de 1 a 3 pasos.
Antes de comenzar a imaginar se pide al cliente que se siente cómodamente y que se relaje.
Posteriormente el tp lee la primera escena y pide que se imagine vívidamente y que la mantenga
hasta que se le diga que pare de hacerlo.
- Se le dice al cliente que si experimenta ans durante la visualización debe levantar un dedo y
mantenerlo así hasta que la ans vuelva al nivel basal, seguir imaginando la escena y aplicar
estrategias de afrontamiento (respiración o reestructuración).
- Si un cliente no indica ans, la visualización se mantiene 60s. Hay veces que el cliente no tiene ans
porque no ha reproducido los pensamientos – asociados a la sit, de forma que se le pide que en
la siguiente sesión lo haga.
- Si el cliente indica ans se le pide que siga visualizando e intente manejar la ans con estrategias
de afrontamiento.
- Cuando cliente indica que ya no siente ans (baja el dedo) se continua la visualización 60s más.
Cada visualización debe durar max 10min, incluso si no se presenta ans en ese tiempo.
- Después de cada visualización se evalúa la claridad de la imagen, posibles modificaciones de la
imagen o empleo de conductas de tranquilización, nivel de ansiedad, estrategias de
afrontamiento utilizadas y nivel de ansiedad después de emplear las estrategias. Además, se
 discute con el cliente los posibles problemas encontrados y la forma de mejorar las habilidades
para afrontar la ans. Luego se vuelve a presentar la escena.
- Criterio para pasar al siguiente paso de la jerarquía es lograr 2visualizaciones consecutivas de 60s
sin ans o con facilidad de afrontarla. En caso de no conseguir esto tras 5 visualizaciones, se busca
un paso intermedio menos difícil.
- Cada sesión debe terminar con una escena que deje de producir ans. Si queda poco de sesión y
la escena aun causa ans, hay que poner el ultimo ítem afrontado con éxito. Cliente HA de
practicar en casa la imaginación del ítem o items ya superados en la sesión.

[ejemplo de jerarquía con paciente con Trastorno de pánico pagina 39]

EXPOSICIÓN PROLONGADA

Cada escena se imagina hasta que la ans se reduce significativamente, lo cual puede durar 25-120min en
base a si se emplea o no jerarquía y la graduación de esta. Pueden usarse o no estrategias de
afrontamiento. Hay varios métodos en este tipo de expo, que difieren en los siguientes aspectos:

Graduación de la expo → hay varias alternativas:

- No haber jerarquía → escenas varían en los elementos contextuales, pero mantienen en común los miedos nucleares del
paciente, así que tienen nivel de ans similar
- Jerarquía más o menos graduada, empezando por niveles de 40-50 USAs o incluyendo las principales áreas de preocupación del
paciente (en el caso del TAG).
- Ir incorporando escenas mas detalladas, respuestas fisio, pensamientos o emociones bloqueados. Esto es lo que suele ocurrir en
la rememoración de un trauma.
- En el tto del duelo se puede empezar por una imaginación de las XP agradables de la persona desaparecida, seguir con otros
recuerdos y acabar con describir detalladamente las circunstancias que rodearon la perdida, el momento de la muerte o el
conocimiento de esta y las reacciones experimentadas.
En resumen, aunque en ocasiones no se emplea una jerarquía, casi siempre existe un cierto nivel de jerarquización; no obstante, este es
menor que en el caso de la exposición breve.
Estrategias de afrontamiento → en algunos procedimientos no se usan, mientras que en otros se usan durante o después de la expo.
Aunque algunos autores reúsan de usarlas ya que creen que pueden reducir los efectos de la expo y neutralizar la imagen de temor.
Forma de presentación de las escenas → hay varios modos de proceder:
- Tp lee la escena y luego cliente la sigue imaginando en silencio.
- Tp repite la lectura de la escena hasta que finaliza la expo
- Cliente verbaliza en voz alta lo que imagina
- Cliente alterna imaginación silenciosa con descripción en voz alta durante la expo.
- Cliente escucha por auriculares e imagina al mismo tiempo la escena que el o el tp ha gravado previamente.
Evaluación periódica del nivel de ans y/o viveza de la imagen → se puede hacer de varias formas. Evaluar nivel de ans cada 5min, 10min
o tras cada presentación de la escena, cuando esta se presenta repetidamente. Cada cierto tiempo es aconsejable que se evalúe el grado
en que el cliente imagina la escena vívidamente.
Estrategia de “rebobinar y mantener” → algunas veces, al identificar el periodo de emoción mas intenso, se pide al cliente que congele y
retenga la imagen mientras describe repetidamente en detalle todo lo que visualiza o recuerda de esa parte.
Imaginación deliberada de las consecuencias temidas → en algunos casos se hace que el paciente imagine que las consecuencias
negativas ocurren.
Criterios para dar por finalizada la presentación de una escena → 2 alternativas básicas:
- Reducción del grado de malestar al menos en un 40/50%
- Lograr un nivel bajo de ans (ej: 2 o menos/8)
Por otra parte, una escena se da por superada cuando solo produce malestar bajo durante 2 sesiones o presentaciones seguidas.
Se recomienda no terminar una sesión si la ans al imaginar la escena es elevada, ya que esto puede facilitar
la sensibilización y tener consecuencias negativas de cara al tto. De forma que se deben terminar las
sesiones discutiendo la XP de la expo, para favorecer el procesamiento adaptativo de la sit afrontada. Las
sesiones de expo suelen aportar nueva info sobre los miedos, la cual se incorpora a sesiones post.

¡! - cuando se emplean variantes de exposición que generan una gran cantidad de ansiedad se producen
mas rechazos y abandonos del tto y es más difícil que los pacientes cumplan con las actividades de expo
ENTRE sesiones. Es por esto que es necesario explicar los conceptos clave como el de habituación al
cliente, y justificar las razones por las que no se utiliza más graduación o estrategias de afrontamiento.

Expo prolongada → contraindicada en niños y personas con naja tolerancia a niveles intensos de
activación, con deterioro psicológico marcado, con problemas médicos importantes, embarazadas o
carentes de motivación.

Clientes con ans excesiva y persistente y/o disociación pueden dejar de imaginar la escena o procesar la
info de forma incompleta, de forma que la ans no reduce. En estos casos hay que usar un enfoque mas
gradual (incrementar gradualmente el tiempo de expo imaginal, dejar tener los ojos abiertos, permitir
pausas para relajación y respiración, uso de estrategias de afrontamiento…. En la imaginación de escenas
traumáticas el paciente puede relatarlas en tiempo pasado en vez de presente y/o en forma de dialogo
con el tp e imaginar inicialmente la escena como si fuese una peli.

La reestructuración cogn es útil en caso que el cliente malinterprete la info de la expo.

Cada una de las 3 formas de expo prolongada tiene una manera de llevarse a cabo:

Exposición prolongada sin estrategias de afrontamiento (Ejemplo de Beidel y Turner)

Expo imaginal prolongada se basa en un modelo de habituación de la ans a través de la expo prolongada
y no incluye ningún tipo de estrategia de afrontamiento durante la misma. La habituación se refiere a la
reducción de la activación emocional ante estímulos temidos a lo largo del tiempo. Dicha habituación se
produce tanto intra (ans se va reduciendo más o menos progresivamente hasta la mitad o la línea base
en 90-120min Aprox) como entre sesiones (pico max de ans se va reduciendo de sesión en sesión al
imaginar la = escena).

Escenas deben incluir el miedo nuclear del cliente, es decir, aquellas características críticas que instigan y
mantienen la ansiedad del paciente. Así pues, la exposición imaginal debe incluir las consecuencias
negativas temidas por el paciente. Además, la escena debe incluir los elementos situacionales (descripción
del contexto) y respuestas fisiológicas (p.ej., sudoración), cognitivas (p.ej., preocupación por ser visto
como incompetente) y conductuales (p.ej., expresarse de modo confuso) asociados con el miedo. Estos
elementos varían de paciente a paciente.

Pautas para conducir la expo imaginal prolongada en la fobia social (Beidel y Turner):

- El miedo nuclear en la ans social suele ser el mismo pese a que se manifiesta en sits muy variadas.
De forma que no suele ser necesario elaborar muchas escenas, ya que el componente situacional
es menos importante que la expo a consecuencias temidas.
- Expo no suele ser graduada, pero si se necesita puede emplearse una jerarquía. Se aconseja
enfoque mas gradual en niños, pacientes muy sensibles o problemas graves.
- Cada escena debe ser imaginada de forma prolongada hasta que el nivel de malestar producido
al imaginar la escena se reduzca al menos un 50%, pese a que es preferible conseguir llegar a los
niveles de ans base (lo cual suele requerir 90-120min).
- Tp debe evaluar los niveles de USAs cada 10min y apuntarlos para analizar la habituación intra y
entre sesiones. Hay que representar gráficamente la evolución de niveles USAs en ambas
condiciones para que el paciente vea su progreso.
Además, hay que preguntar al paciente cada 15 min por el nivel de viveza de la imagen (0-100).
- Paciente debe centrarse en las señales de miedo y no emplear ningún método de afrontamiento
o tranquilización durante la expo (relajarse, distraerse, imaginar que se desenvuelve
completamente…). Si un paciente no manifiesta ans durante la imaginación de la escena, se le
pida que describa lo que ha imaginado (podemos comprobar su capacidad de imaginar y
descubrir si usa estrategias de afrontamiento o tranquilización).
- 1sesion x semana de expo imaginal durante 12 semanas. Pero si el cliente quiere un cambio
rápido se puede hacer intensivo (varios días seguidos, ej:10).
 - Cliente debe practicar en casa las escenas trabajadas en consulta y se acuerdan pequeñas tareas
de EV.

Caso de hombre con ans social generalizada (Beidel y Turner) → página 43

Exposición prolongada con estrategias de afrontamiento tras la exposición

Grupo de Barlow ha elaborado un tto combinado para el TAG que incluye, entre otros componentes, la
expo imaginal a los miedos que subyacen la preocupación. Esta expo es prolongada (25-30min) e implica
al final de la misma la app de la reestructuración cognitiva. Los pasos son estos:

1) Justificar el empleo del procedimiento → Se enfatiza la importancia de exponerse repetidamente

a las imágenes preocupantes (sin emplear conductas defensivas) para conseguir reducir
significativamente la ansiedad que producen. Además, la expo de miedos subyacentes a la
preocupación permite aplicar estrategia de afrontamiento previamente aprendidas.
2) Identificar áreas principales de preocupación del paciente, elaborar una imagen detallada para
cada una de ellas y ordenarlas comenzando por la menos perturbadora o ansiógena.
3) Entrenar la imaginación mediante escenas neutras que incluyan sensaciones.
4) Evocar vívidamente la primera imagen preocupante. Se pide máxima concentración e
imaginación de la peor consecuencia posible.
5) Después se le pide que vuelva a reevocar las imágenes y las mantenga claras en su cabeza
durante 25-30min, pidiéndole que lo describa en voz alta y, además, se obtienen calificaciones
periódicas de ans para comprobar si esta se reduce o no. Puede ser útil grabar la sesión para que
el paciente practique en casa.
6) Durante la expo el paciente no debe aplicar estrategias de afrontamiento ni intentar distraerse
o huir de la imagen, ya que esto reduce la ans a corto plazo, pero contribuye a mantenerla a
largo.
7) Después de la expo y suponiendo que se ha dado habituación a la ans, se pide que genere tantas
alternativas como pueda a la peor consecuencia anticipada. Esto puede hacerse verbalmente o
imaginalmente. También se le puede pedir que diga lo que podría hacer en caso de que la peor
consecuencia temida ocurra.
8) Cuando la expo ya no genere ans o lo haga levemente (25 o menos/100), se pasa a la siguiente
área de preocupación en la jerarquía. Cabe destacar que lo logrado en esta sesión es una
actividad entre sesiones (min 3diasxSemana). Cliente hace un autorregistro con el tiempo de
inicio y terminación, reacciones durante la expo, contenido de la preocupación peor
consecuencia temida posible, ans máxima experimentada, nivel de viveza de la imagen, posibles
alternativas y nivel de ans tras generar estas.

Exposición prolongada con estrategias de afrontamiento durante la exposición

Grey, Young y Holmes (2002) han propuesto un tratamiento para el TEPT que integra la exposición
imaginal con la reestructuración cognitiva. Procedimiento:

1) FASE 1 → revivir trauma en la imaginación

Se explica al cliente que revivir el trauma de forma imaginal permite componer la memoria
fragmentada del trauma, reducir mediante habituación emociones asociadas y descubrir cogn
perturbadoras, para posteriormente trabajarlas mediante reestruc cogn. Después se pide que
reviva la escena trauma en su imaginación lo mas vivida posible y la describa en voz alta y tiempo
presente. Paciente califica de 0 a 10 su nivel de malestar emocional a intervalos regulares. Con
estas calificaciones se determina el momento de max intensidad emocional, y se pregunta al
paciente la emoción por las cosas que están pasando por su cabeza y por el significado que tienen
para él. Posteriormente se prosigue con la expo imaginal. Otros posibles indicadores de punto
max de intensidad emocional son el cambio del tiempo presente a pasado o de 1ª a 3ª persona,
descripción superficial de ciertas partes o aspectos importantes del evento o la incapacidad para
 recordar los detalles del momento. Pero para saber si estos aspectos reflejan un pico de max ans
se pide al cliente que retenga en la imaginación de forma vivida el momento previo al cambio de
tiempo verbal, persona o descripción superficial. En este momento se pide que vuelva a avanzar
hasta el momento mencionado en que la imagen cambió, y se le pide que califique la intensidad
de sus emociones perturbadoras.
2) FASE 2 → reestructuración cognitiva sin exposición
Cuando se identifican los momentos de max ans y las cogn asociadas, se utiliza reestruc cogn
para modificar los significados erróneos, aun así, en muchos casos la reestructuración cognitiva
realizada sin revivir imaginalmente el trauma es insuficiente, de forma que hay que usar la
técnica durante la expo, antes de la cual el paciente debe generar argumentos específicos para
contrarrestar las cogn -.
3) FASE 3 → reestructuración cognitiva dentro de la exposición
Después se revive todo el evento traumático, de forma que cuando se llega al punto de max
intensidad emocional se le pide al cliente que mantenga vívidamente las imágenes en cuestión,
y el tp le pregunta que emoción y pensamientos tiene, para posteriormente facilitar el uso de los
argumentos generados previamente. También se pueden usar contraimágenes para cambiar el
significado asociado a los momentos de max intensidad emocional. Posteriormente se prosigue
con la imaginación del evento traumático y se repite las veces necesarias. Este proceso se graba
y se pide al paciente que lo escuche en casa.

¡! – ejemplo pag 46.

Actualmente la expo mediante realidad virtual es una alternativa a la expo imaginal cada vez más
importante.

Ventajas realidad virtual Limitaciones realidad virtual

- Mas aceptable para muchos clientes que la EV. - Cara
- Pueden controlarse a voluntad los estímulos que se - Algunos paciente tienen dificultades para implicarse en el
presentan al paciente y la graduación de estos. contexto virtual
- Puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera. - Puede producir mareos durante la misma o efectos
- Se evitan posibles problemas a la hora de imaginar las posteriores tales como dolor de cabeza, somnolencia,
situaciones temidas. fatiga, problemas al caminar y perturbaciones perceptivo-
- Puede ser eficaz como complemento de la EV o una motoras;
alternativa a esta, cuando la EV tiene dificultades para - Puede ser desaconsejable para personas con trastornos
hacerse. cardíacos, epilepsia o convulsiones.
¡! – Estudios indican resultados prometedores por parte de la expo en realidad virtual.

EXPOSICIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS PESADILLAS Y PENA MÓRBIDA (DUELO)

PESADILLAS

En el tto de las pesadillas se usan 2 tipos de expo:

- Expo sin escena de dominio → paciente imagina con todo detalle la pesadilla e intenta lograr la
mayor implicación emocional posible. La escena se mantiene hasta que se reduce sign la ans.
- Expo con escena de dominio → paciente comienza imaginando la pesadilla una o mas veces y
termina afrontándola con la escena en la que introduce modificaciones que contrarrestan el
afecto – y la amenaza (Ej: pag 47).

Procedimiento de ensayo imaginal (Krakow et al. (1993, 1996)) → no implica imaginar la pesadilla:

Se explica al paciente la naturaleza de las pesadillas y se le enseñan ejercicios de imaginación usando

escenas agradables. Después se le pide que:

- Escriba una pesadilla reciente (si hay mas de una se comienza por la menos perturbadora)
 - La cambie de modo que desee para crear un conjunto diferente de imágenes. De forma que tenga
menos elementos – y mas +.
- Ensaya en la imaginación la nueva versión durante 10-15min.
- Finalmente, como actividad entre sesiones, se dice al paciente que imagine la nueva escena
durante 10-20min al menos una vez al día y también cuando tenga pesadillas.

PENA MÓRBIDA O DUELO

En referencia al tto del duelo se pide al paciente que:

- Imagine y describa los recuerdos que tiene del fallecido, así como las circunstancias de la muerte
y sus reacciones a la misma. Se puede comenzar con la descripción o imaginación de XP
agradables con la persona desaparecida y seguir con recuerdos pasados y actuales. Finalmente
se pasa a describir detalladamente, en 1ª persona y presente las circunstancias que rodearon la
perdida, momento de la muerte o conocimiento de esta y las reacciones experimentadas.
Paciente debe estar atento a sus sentimientos y pensamientos experimentados, incluyendo los
negativos hacia el fallecido.
A veces se hace que el paciente escriba o hable detalladamente de los aspectos mencionados
antes, en vez de imaginar. Aunque es común combinar actividades separadas de escribir, hablar
e imaginar. Las cartas de despedida pueden leerse ante el tp o ante la tumba o foto de la persona.
También se puede hacer que imagine al fallecido en una silla y le exprese en 1ª persona y
presente sus sentimientos y pensamientos respecto a la muerte y la relación con esta.
- Afronte gradualmente en vivo las situaciones evitadas, tales como acudir a los lugares antes
compartidos, permanecer en la habitación del difunto, mirar fotos u objetos…

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA
Consiste en exponerse sistemática y deliberadamente a las sensaciones corporales que están asociadas
con la ansiedad o el pánico. Estas sensaciones pueden inducirse artificialmente, tanto en la consulta como
en casa, a través de diversos ejercicios como, por ejemplo, subir y bajar rápidamente un escalón (produce
taquicardia, palpitaciones o pinchazos) o dar vueltas en una silla giratoria (provoca mareo).

Esta se ha utilizado en el tto de TP con o sin agorafobia, pese a que algunos creen que también podría
servir en otros problemas como la claustrofobia. Estudios demuestran su eficacia individual en dichos
trastornos, pero se suele combinar con EV.

Tto agorafobia emplea la exposición interoceptiva como técnica preparatoria de la EV. Cliente se expone
a sensaciones temidas en entorno seguro (consulta) antes de hacerlo en situaciones reales. Aunque no
hay datos que afirmen que la expo interoceptiva previa a EV es mas eficaz que EV sola, siendo el primer
proceso mas complejo. De esta forma, se recomienda la expo interoceptiva como complemento:

- Como técnica preparatoria a la EV cuando el cliente tiene un miedo muy intenso a las sensaciones
- Cuando el cliente realiza la EV, pero las sensaciones no se reducen y/o continúa teniendo mucho
miedo a las mismas.

Objetivos básicos de la expo interoceptiva

Conseguir la reducción de la ansiedad asociada a las sensaciones
Poner a prueba las creencias del cliente sobre las consecuencias “catastróficas” que pueden generar las
sensaciones
Facilitar el manejo de las sensaciones temidas mediante las estrategias de afrontamiento que se han
enseñado, lo cual puede generar experiencias de éxito
Desde la perspectiva de la terapia de aceptación y compromiso, aceptar y tolerar los estados emocionales
negativos y las sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar controlarlos
para así conseguir lo que uno valora en la vida.
 Además de estos objetivos, con esta expo se puede conseguir que el cliente compruebe que puede
provocar deliberadamente muchas de las sensaciones que tiene y evaluar posibles dificultades que
ocurren durante la EV.

¡! – expo interoceptiva no debe utilizarse o bien debe aplicarse con supervisión médica en personas que
presentan trastornos cardiovasculares (hipertensión, arritmias), enfermedades respiratorias (asma,
enfisema), trastornos metabólicos u hormonales, embarazo, epilepsia, convulsiones o cualquier trastorno
físico grave. En dichos casos se debe contactar con el medico del paciente, explicarle el procedimiento y
preguntar cuales pueden llevarse a cabo. Además, es aconsejable pedir una exploración medica del
paciente en los últimos 12 meses si no se ha realizado ninguna en dicho periodo.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA EN LA CONSULTA

Primero se explican al cliente los fundamentos, objetivos y procedimiento de la técnica, enfatizando en la

importancia de aprender a manejar la ans provocada por sensaciones y de comprobar que las
consecuencias temidas no ocurren. En caso que el cliente plantee reservas ante la técnica, se pueden
usar varios recursos:

- Reforzar al cliente por expresar sus dudas

- Manifestar empatía ante las reservas
- Conducirle a reflexionar sobre la diferencia entre experimentar desagrado ante las sensaciones
y tener miedo de que estas sensaciones provoquen consecuencias graves
- Enfatizar que la exposición será gradual y que se empezará a trabajar en la consulta, es decir en
un contexto seguro y con la presencia del terapeuta
- Valorar los pros y los contras de utilizar la técnica.

ELABORACIÓN DE LA JERARQUÍA PARA LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

7 medios para reproducir mejor las sensaciones del cliente (Barlow y Craske (2007)):
Correr sin desplazarse del sitio levantando las rodillas tan alto como se pueda durante 2 minutos. El fin es producir taquicardia,
palpitaciones y falta de aliento.
Dar vueltas sobre uno mismo por 1min. Paciente puede usar una silla giratoria o estando de pie. Debe haber una silla o colchoneta
cerca para que pueda usar al acabar el ejercicio. Se quiere producir mareo, pese a que se puede dar desmayo, visión borrosa, nauseas
o vómitos en personas que se marean con facilidad (dichas personas deben abstenerse de este ejercicio).
Hiperventilar sentado durante 1min. Hay que respirar por la boca 20-30 veces x min, llenando y vaciando por completo los pulmones
a cada una. En caso de no producir ans se puede probar de pie. Esto suele producir mareo, o a veces desmayo, hormigueo,
entumecimiento, taquicardia, sens de irrealidad o falta de aire, sudoración, escalofríos, dolores intercostales…
Respirar a través de una pajita delgada (1mm de diámetro) durante 2min. Hay que tapar la nariz para que no entre aire por esta (pinza
o dedos). Se quiere producir sensación de falta de aire, pero puede producirse atragantamiento, taquicardia y palpitaciones.
Mirarse fijamente al espejo durante 2min. Produce despersonalización y desrealización.
Colocar la cabeza entre las piernas durante 30s y luego levantarse rápidamente en posición vertical. Produce mareo, presión en la
cabeza o sensación de desmayo.
Tensar músculos de todo el cuerpo durante 1min, pero sin causar dolor. Alternativa es mantener 1min o tanto como se pueda la
posición inicial para hacer flexiones. Se quiere producir tensión, temblores, debilidad, taquicardia, palpitaciones o pinchazos.
Barlow y Craske (2000) propusieron otros dos ejercicios adicionales:

- Mover cabeza rápidamente izquierda – derecha durante 30s. Quiere producir mareo,
desorientación o visión borrosa.
- Retener respiración durante 30s o tanto como se pueda. Quiere producir opresión en el pecho y
falta de aliento.

Tp tiene que hacer demostración de como se hacen los ejercicios.

Paciente informa de la sensaciones experimentadas y hace 3 calificaciones en escala 0-10, en base a:

- Intensidad de cada una de las sensaciones

- Nivel de ansiedad experimentada en respuesta a estas sensaciones
 - Grado de similitud de dichas sensaciones con las experimentadas durante los estados de
ansiedad intensa o ataques de pánico.

También hay que preguntar por sensaciones que no se suelen tener en condiciones de ansiedad.

Finalmente se seleccionan los ejercicios con al menos un 2 (aunque pensamos que 3-4 es más adecuado)
de la calificación de similitud y se ordenan los ejercicios en base al grado de ans que producen. Así pues,
se obtiene una jerarquía de la expo interoceptiva que va de los ejercicios que generan menos miedo
(calificación min de 3) a los que más.

En la práctica clínica habitual este procedimiento puede simplificarse, de forma que se seleccionan a priori
2 o 3 ejercicios que pueden reproducir mejor las sensaciones que provocan miedo al cliente. También
cabe destacar que se pueden elaborar jerarquías dentro de un mismo ejercicio, variando intensidad y/o
duración.

¡! – ejercicios planteados son ORIENTATIVOS → se pueden cambiar o modificar adaptándolos a cada

cliente.

Otra lista de posibles ejercicios:

- Movimientos que producen mareo.

- Cambios posturales repentinos. Pueden producir mareo notable y efectos cardiacos a causa de
la hipertensión que generan.
- Diversos tipos de ejercicio (bici, escaleras, saltar, correr…). Pueden producir taquicardia,
palpitaciones y pinchazos.
- Respiración forzada. Este ejercicio y el siguiente generan opresión y/o dolor en el pecho.
- Constricción del pecho.
- Tensar o aplicar presión externa en los lados y/o delante de la garganta. Bajar parte posterior de
la lengua con un depresor o cepillo de dientes. Ponerse un suéter de cuello alto apretado y una
corbata o pañuelo ajustado.
Esto facilita la sensación de opresión de garganta, atragantamiento y nausea (esta también se
puede inducir por olores fuertes).
- Tensar brazo izquierdo flexionando el codo. Produce tensión/dolor y es útil para el miedo al
infarto.
- Permanecer en habitación o coche con ambiente sofocante y caluroso.
- Mirar fijamente con ojos abiertos a luces brillantes como fluorescentes o focos de luz durante
1min y luego leer párrafo o mirar a pared blanca para experimentar la post-imagen. O mirar una
imagen abriendo y cerrando los ojos a cada segundo o encender y apagar luz en una habitación
a oscuras. Estos ejercicios producen sensaciones de irrealidad o de ver lucecitas.
- Mirar fijamente punto sobre la pared a la altura de los ojos, mirarse fijamente las manos o repetir
reiteradamente el propio nombre producen sensación de irrealidad.
- Observación de determinados diseños visuales. Útil para clientes que experimentan fenómenos
visuales insólitos durante sus ataques.
- Concentración y lectura en voz alta de series de palabras apareadas en las que la primera palabra
es una sensación corporal y la segunda una catástrofe.
- Imaginación de reacciones fisiológicas y de las consecuencias catastróficas temidas. Se puede
incluir aquí la imaginación del peor AP tenido.
- Medios farmacológicos. Administración intravenosa de lactato de sodio o de isoproterenol,
administración oral de yohimbina o cafeína, inhalación de una mezcla de 35%CO2-65%O2,
inhalación de aire con un 5-7% de CO2. Los tres primeros son los medios más poderosos.
- Pacientes con AP nocturnos se recomienda meditación, relajación profunda, imaginar que se está
siendo hipnotizado o se está semiconsciente, dormir con calor, despertares abruptos del sueño
mediante despertadores puestos a horas aleatorias, disminución del nivel de alerta mediante
 ejercicio físico, privación del sueño (acostarse tarde varios días seguidos) y toma de alcohol o
antihistamínicos.

En caso de no funcionar ninguno de los anteriores para producir ans, se deben evaluar causas y buscar
soluciones:

CAUSAS SOLUCIONES
Los ejercicios no se han realizado correctamente (p.ej., no se han Repetir los ejercicios correctamente.
hecho con la suficiente intensidad o se ha parado antes de tiempo).
Los ejercicios seleccionados no son los adecuados. Buscar ejercicios alternativos.
El cliente sabe a qué se deben las sensaciones, está en un lugar Practicar sin la compañía de nadie más en la consulta, en casa y/o
seguro, con una persona de confianza, sabe que puede controlar las durante la exposición a las situaciones temidas.
sensaciones terminando el ejercicio y que recibirá ayuda en caso Imaginar vívidamente que se encuentra en una situación temida
necesario. mientras experimenta las sensaciones. O bien que se imagine
cuando tuvo su último ataque de pánico o que puede tener un
ataque.
Reestructurar con ayuda del terapeuta las creencias subyacentes.
Por ejemplo, “las sensaciones son más peligrosas cuando uno está
solo que cuando está acompañado”, “las sensaciones son más
peligrosas cuando uno está en la situación temida”. Las sensaciones
que aparecen cuando uno está solo o en una situación temida son
las mismas o similares a las sensaciones que se inducen durante la
exposición interoceptiva. Lo que cambia es la interpretación que se
hace de las mismas.

GUIAS PARA LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

Se practica primero en consulta y en casa. Cuando el cliente domina el procedimiento, este se integra con
la EV a las situaciones temidas.

Guías para la expo interoceptiva en consulta:

Atención a las sensaciones

Clienta ha de experimentar las sensaciones tan fuertemente como pueda y concentrarse en ellas de forma objetiva. El cliente debe
permitirse experimentar totalmente las sensaciones para que la tendencia a evitarlas se transforme en una tendencia a aproximarse. De
esta forma, la sensación de ser una víctima pasiva es reemplazada por la de ser un observador activo de lo que pasa y la ans irá
disminuyendo de forma progresiva con la repetición de expos.
Es importante controlar que el cliente practique la expo y que no trate de aplicar antes o durante la misma conductas de evitación ni
estrategias de afrontamiento.
Practica de cada ejercicio
Paciente identifica lo que más le preocupa que suceda al participar en el ejercicio.
Tp demuestra cómo se hace el 1r ejercicio de la jerarquía y luego lo practica el paciente hasta que nota las sensaciones temidas. Una vez
experimentadas, levanta la mano, y sigue haciendo el ejercicio al menos 30s más. En caso de no poder aguantar estos 30s extra, habría
que empezar por un periodo más corto e ir incrementando progresivamente el tiempo.
A medida que se produce habituación del miedo, los tiempos de expo pueden incrementarse gradualmente (hasta 2-3min). Terminando
un ejercicio, el cliente valora si ha ocurrido o no lo que le preocupaba y la ans máxima experimentada (0-10). Esto se hace para cada ítem
de la jerarquía.
En caso que Un ejercicio no produzca ans, se comprueba que el cliente no use estrategias de evitación y, en caso de no usarlas, buscamos
otras posibles causas y soluciones.
Utilización de estrategias de afrontamiento
Cliente no debe emplear nunca estrategias de afrontamiento antes del ejercicio o durante el mismo, ya que le impide experimentar
totalmente las sensaciones, comprobar que no son peligrosas y perder el miedo a estas. Aun así, algunos autores discrepan en este
aspecto:
- Hecker et al (1998) → No emplean estrategias de afrontamiento. El cliente: a) practica durante un par de minutos el ejercicio de
exposición y el terapeuta lo realiza al mismo tiempo; b) se sienta y se concentra durante 5 minutos en sus sensaciones físicas con
los ojos cerrados; y c) discute luego con el terapeuta la exposición y los modos de hacerla más similar a un ataque de pánico.
- Huppert y Baker-Morissette (2003) → No utilizan estrategias de afrontamiento; además, piden al paciente que continúe haciendo
el ejercicio durante al menos otros 15 segundos desde el momento en que dice que necesita parar.
- Ito et al (2001) → El paciente emplea respiración lenta después de cada ejercicio para volver a su nivel de ansiedad basal.
- Barlow y Craske (2000, 2007) → Terminado un ejercicio, el cliente aplica la reestructuración de los pensamientos negativos que
ha tenido durante la exposición y, si lo considera necesario, la respiración controlada. Cuando consigue manejar las sensaciones
ansiógenas, hace una señal para indicarlo. Luego, el terapeuta revisa con el cliente cómo ha realizado el ejercicio de exposición y
cómo ha aplicado las estrategias de afrontamiento; si es necesario, le recuerda la necesidad de experimentar las sensaciones
totalmente. Se considera que la reestructuración es muy importante; si el paciente sigue pensando que las sensaciones son
peligrosas, no se beneficiará totalmente de la exposición interoceptiva.
En caso que un cliente utilice las estrategias de afrontamiento como conducta defensiva para prevenir las consecuencias temidas, aunque
sea después del ejercicio, se utilizan los siguientes recursos:
- Recordarle que las sensaciones, por muy intensas que sean, no provocan ninguna consecuencia catastrófica; son simplemente
manifestaciones desagradables de ansiedad y, por tanto, no ocurrirá nada, aunque no aplique las estrategias de afrontamiento
- Repetir la exposición interoceptiva y pedir al cliente que tolere las sensaciones sin aplicar las estrategias de afrontamiento para
que compruebe que, incluso sin aplicar dichas estrategias, las sensaciones no tienen efectos nocivos.
Criterios para terminar un ejercicio y pasar al siguiente ítem
Antes de repetir un ejercicio hay que esperar a que las sensaciones disminuyan o pase un breve periodo de tiempo (15s). Craske y Barlow
(2000, 2007) proponen repetir a continuación el mismo ejercicio 2-4 veces más en la misma sesión, aunque no justifican por qué limitan
el número de repeticiones. Otros autores aconsejan repetir el mismo ejercicio las veces que sea necesario hasta que la ansiedad se reduzca
al menos el 50% (Deacon, 2007) o alcance un nivel muy bajo (Schmidt y Trakowski, 2004); esto último puede requerir 10 repeticiones. Si
se siguen las pautas de Craske y Barlow (2007), el ejercicio se repite en sesiones posteriores hasta que el paciente aprende que las
consecuencias que teme no ocurren y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10); este mismo criterio podría adoptarse dentro de
una sesión, sin limitar el número de ensayos a 2-4.
Hay que tener en cuenta que con la expo repetida la intensidad de las sensaciones permanece igual. En cambio, el nivel de ans disminuye
y la capacidad de tolerar las sensaciones aumenta. De forma que el objetivo es repetir los ensayos hasta que las sensaciones produzcan
una ansiedad mínima, pero no con la idea de que las sensaciones se reduzcan o desaparezcan. Y cuando el cliente supera el ejercicio, se
pasa al siguiente de la jerarquía.
Practica entre sesiones
Craske y Barlow dicen que se debe practicar en casa 3 veces al día el ejercicio/s de expo interoceptiva de la última sesión y anotar los
aspectos clave. Otros autores aconsejan practicar en casa cada ejercicio hasta conseguir la habituación en vez de limitar el nº de ensayos.
Esta practica es fundamental para facilitar la generalización de resultados.
Cuando un cliente tiene miedo a practicar solo en casa puede usar las siguientes estrategias:
- Preguntar que es lo que cree que puede pasar y aplicar reestr cogn para ver cuál es la prob de que suceda y que pasaría si
realmente sucediese.
- Emplear aproximación gradual (paciente empieza practicando en casa en compañía o incluso en consulta con el tp fuera, y luego
practica solo o reduce el tiempo de acompañamiento.
En la siguiente sesión se revisan las practicas de expo interoceptiva realizadas durante la semana, y el tp debe prestar especial atención a
las conductas de evitación realizadas, tanto las mas evidentes como las mas sutiles (reducir duración o intensidad, practicar cuando haya
compañía…).
Cuando el ejercicio/s ya no producen ans en casa, pueden practicarse una vez más en sesión y, si aquí tampoco, se pasa al siguiente ítem.
Finalmente pueden combinarse varios ejercicios ya sea simultanea o secuencialmente.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

 El siguiente paso, ya superados los ejercicios de expo interoceptiva, es integrar esta con la EV, es decir,
pedir al cliente que afronta las sits reales que le generan las sensaciones que teme.

Situaciones que pueden experimentar las personas con TP sin agorafobia: Tomar baños calientes o saunas,
hacer ejercicio intenso (correr, bicicleta, nadar, aeróbic, clases de gimnasia, practicar deportes), subir
escaleras deprisa o corriendo, bailar, permanecer en ambientes calurosos y cargados, beber café cargado,
ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales,
participar en discusiones, enfadarse, coger ascensores rápidos, utilizar secadores de peluquería, tomar
comidas pesadas y comer alimentos asociados con sensación de atragantamiento.

Además, las personas con agorafobia deben afrontar otras situaciones como ir en metro, bus…. Sin
embargo, cabe señalar que, en caso necesario, también pueden utilizarse las situaciones que son temidas
y/o evitadas por los pacientes con trastorno de pánico sin agorafobia.

Guías para aplicar la expo interoceptiva en actividades de la vida diaria

Elaboración de la jerarquía → cliente hace lista de actividades de la vida diaria que tiene miedo a afrontar debido a las sensaciones que
le producen. Una vez se confecciona la lista, se pide al cliente que las ordene en base al grado de ans que le causan. La jerarquía va de
las que producen menos ans (3 o menos/10) a las que más. En caso necesario, pueden establecerse gradaciones en la jerarquía en
función del tiempo dedicado a cada actividad, la intensidad con que se realiza la misma o la presencia/ausencia de una persona de
confianza.
Además, es importante identificar y retirar, gradualmente si es preciso, las señales de seguridad o conductas defensivas como presencia
de personas de confi, llevar tlf encima…
Exposición a las situaciones → normalmente se siguen las guías descritas al hablar de la EV combinada, si es el caso, con estrategias de
afrontamiento. Aunque algunas actividades no permiten la expo prolongada ni pueden repetirse continuamente, sino que hay que
esperar un tiempo (ej: beber un café). Además, puede trabajarse más de una actividad a la vez, si su nivel de ans es similar, lo cual acelera
el proceso.
Hay que informar al paciente de que en las sits reales las sensaciones empiezan y terminan de forma menos predecible y controlable
que en la expo interoceptiva.
Criterio para pasar al siguiente ítem → cada actividad se repite el nº de veces necesario hasta que el paciente aprende que las
sensaciones no son peligrosas (consecuencias no ocurren) y el nivel de ans es leve (2 o menos /10).
Estrategias de afrontamiento → Si se utilizan estas estrategias junto con la exposición interoceptiva, se dice al cliente que cuando tenga
un nivel de ansiedad anticipatoria muy alto, puede identificar sus cogniciones negativas y reestructurarlas antes de comenzar la actividad
de exposición. Barlow y Craske (2007) señalan que, a diferencia de la exposición interoceptiva realizada en la consulta y en casa, el
paciente puede practicar las estrategias de afrontamiento (respiración controlada, reestructuración) mientras afronta las situaciones
temidas, caso de que la ansiedad sea excesiva. El motivo de esta diferencia es que las actividades de la vida diaria tienen una duración
mucho mayor que los ejercicios de exposición interoceptiva, por lo que es más probable que el cliente experimente sensaciones y
ansiedad en un mayor grado. Sin embargo, el paciente debe tener claro que el fin de las estrategias de afrontamiento es manejar la
ansiedad, no impedir que ocurran las sensaciones por miedo a sus consecuencias negativas.
Problemas para experimentar las sensaciones → Si durante la EV el cliente no experimenta las sensaciones temidas o estas son muy
débiles, debe practicar los ejercicios oportunos de exposición interoceptiva en la propia situación. Por ejemplo, una persona que está
haciendo una exposición a conducir en horas punta y no tiene ninguna sensación, podría aparcar un momento, practicar la
hiperventilación y cuando experimente las sensaciones, volver a conducir. En pacientes que no se atreven a practicar la exposición
interoceptiva en la situación temida, puede procederse gradualmente; un posible modo es el siguiente: a) exposición interoceptiva fuera
de la situación, b) EV sin inducir las sensaciones, c) EV atendiendo a las sensaciones que aparecen, y d) EV con inducción deliberada de
las sensaciones temidas. Asimismo, cuando es necesario, puede graduarse la intensidad de cada ejercicio y el tiempo dedicado al mismo.
En el caso de que se emplee la reestructuración cognitiva, se pregunta previamente al cliente qué es lo que cree que puede pasar y se
discute con él cuál es la probabilidad de que suceda y qué pasaría realmente si ocurriese.
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TÉCNICAS DE TRABAJO EMOCIONAL: FUNDAMENTOS

Eugeni García

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos

Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona

2000

Bajo este rótulo se presentan las técnicas propuestas por la terapia experiencial que proponen
Greenberg et al. (Greenberg, Rice y Elliott, 1993/1996; Greenberg y Paivio, 1997/2000). Supone
una reformulación operativa de los enfoques de Rogers (la terapia centrada en el cliente) y Perls
(la terapia Gestalt), que se fundamenta en las ciencias cognitivas y las actuales teorías de la
emoción.

Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996) se basan en la noción de las ciencias cognitivas según
la cual el individuo organiza la información en unidades molares o esquemas que guían el
procesamiento. Los esquemas son conjuntos almacenados de conocimientos, con una estructura
interna consistente, que interactúan con la información entrante y la organizan de forma
particular. Los esquemas, para estos autores, contienen reglas de nivel superior para procesar la
información e incluyen anticipaciones de lo que se espera que ocurra que guían el procesamiento.
En este sentido, son estructuras o módulos mentales no conscientes que interaccionan con la
información entrante para determinar lo que se percibe y se experimenta, organizan nuestras
experiencias y nuestras respuestas y cambian acomodándose a la nueva experiencia.

Los esquemas, una vez activados, dirigen automáticamente la atención, proporcionan una
estructura para organizar la información, combinan información genérica y específica, y son
elementos activos en la recuperación y edición de material de la memoria. Greenberg, Rice y
Elliott (1993/1996), defienden que las emociones son esenciales para aprehender la totalidad del
funcionamiento humano; son reacciones complejas, integran lo social, lo cognitivo, lo
motivacional y lo fisiológico en una sola respuesta compleja que sintetiza varios niveles de
procesamiento. Por tanto, estos autores, articulan su teoría en torno al concepto de esquema
emocional. Estos esquemas son estructuras de síntesis interna que procesan de un modo
preconsciente una variedad de fuentes de información cognitiva, afectiva y sensorial que nos
proporcionan nuestro sentido personal de significado.

Los esquemas emocionales, en última instancia, incluyen la representación de la situación

vivida; es decir, una representación del estímulo, su evaluación (con respecto a las propias
necesidades o expectativas), la creencia o atribución sobre el sí mismo en la situación y la
respuesta afectiva ante la situación evaluada.

Las personas están implicadas en un proceso continuo de organización de la experiencia y en

crear nuevos significados emocionales para entenderse mejor y guiarse a sí mismos en su relación
con el mundo. La síntesis organizada resultante de todo este procesamiento es la experiencia
consciente de la persona de estar-en-el-mundo. Según Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996), los
esquemas emocionales forman, a su vez, estructuras supraordenadas de significado y acción
emocional que determinan la experiencia holística de estar-en-el-mundo. Estas estructuras
emocionales organizan y estabilizan automáticamente las reacciones emocionales, inicialmente
transitorias, para proporcionar un sentido de permanencia de sí-mismo-en-el-mundo o sentido de
 2

identidad. En este sentido, las emociones guían hacia la satisfacción de las necesidades
importantes y motivan una acción eficaz; cuando la persona es consciente de sus emociones y las
expresa, se da cuenta de lo que es importante para ella; conociendo las emociones llega a
conocerse verdaderamente a sí misma. La tendencia al crecimiento se apoya en la conciencia y la
simbolización del significado emocional de la experiencia. Las personas son procesadores de
información constructiva, que crean significado emocional de modo continuo por medio de la
simbolización de la experiencia interna.

Los desarrollos de la ciencia cognitiva y de la teoría de la emoción indican que la persona, en

esencia, tiene la capacidad de realizar dos tipos globales y complejos de procesamiento de
información o generación de significados: uno es deliberado y volitivo (procesamiento cognitivo-
conceptual), el otro, automático e involuntario (procesamiento emocional y vivencial). La ruptura
de la coordinación entre estos dos tipos de procesamiento puede generar la disfunción. El
procesamiento conceptual supone un procesamiento secuencial, proposicional, opera por medio
del razonamiento causal, el pensamiento analítico y se centra en las relaciones entre conceptos
semánticos. Proporciona un tipo de conocimiento reflexivo, abstracto e intelectual sobre uno
mismo y se traduce en expresiones del tipo: "mi problema es que no he conseguido mis
objetivos". El procesamiento vivencial consiste de la simbolización en la conciencia de una
experiencia sentida con un significado emocional preconceptual o implícito. Es decir, la persona
capta la situación directamente en términos de su significado emocional y se traduce en
expresiones verbales del tipo "me siento inseguro". Por tanto, proporciona la simbolización en la
conciencia de nuestro saber vivencial directo e inmediato. El procesamiento vivencial supone la
sintetización de significados de tipo conceptual-proposicional con conocimientos de carácter
sensorio-motor para proporcionar un significado emocional holístico; el procesamiento
conceptual, sin embargo, proporciona solamente "conocimiento descriptivo".

Siguiendo las teorías de Rogers y Perls, en las que se inspiran, Greenberg, Rice y Elliott
(1993/1996) afirman que cuando los significados conceptuales dominan, contradicen, anulan,
distorsionan o ignoran la experiencia emocional y los significados sentidos, la persona no puede
funcionar de un modo integrado y puede surgir la disfunción. La dependencia crónica del
procesamiento conceptual produce disfunción porque la persona pierde completamente el
contacto con su propia experiencia. El sistema conceptual se basa en conjuntos de reglas, valores
e ideales aprendidos de como uno "debería ser" (las condiciones de valor de Rogers o las
introyecciones de Perls). Estos provienen en muchos casos de las expectativas de los otros y no de
nuestra experiencia personal. Por tanto, la persona no se basa en la simbolización inmediata de la
experiencia emocional sino en conceptos o creencias abstractos sobre sí mismo guiados, con
frecuencia, por las creencias o expectativas de lo que uno debería ser, enraizadas en el punto de
vista de los demás. En este contexto, el sistema de significado emocional no puede cumplir su
función biológica adaptativa, las personas no son capaces de confiar en su sistema de orientación
básico y se "escinden" o se conivierten en "falsos sí mismos".

Por otra parte, la disfunción también se origina a partir de aprendizajes o de experiencias

traumáticas que articulan la construcción de esquemas emocionales no adaptativos. Los esquemas
se convierten en modelos mentales que gobiernan la forma de experimentarse a sí mismo en el
mundo (la manera de percibirse a sí mismo y de actuar). Por tanto, si el esquema es disfuncional
la conducta y la experiencia del individuo serán disfuncionales. Como indican Greenberg, Rice y
Elliott (1993/1996), los esquemas — basados en la construcción de representaciones internas del
sí mismo, los otros y el mundo erróneas o desequilibradas— pueden generar respuestas
emocionales disfuncionales en nuevos contextos. Por ejemplo, cuando se activa una
representación esquemática que percibe al mundo como amenazante y al sí mismo como
vulnerable, se generan experiencias y conductas congruentes con esta percepción. Sin embargo,
las emociones o las necesidades primarias no son desadaptativas per se; la disfunción resulta de la
 3

ansiedad experimentada en relación con las propias necesidades o emociones primarias; es decir,
de un proceso de aprendizaje inadecuado. Por tanto, el problema reside en como la persona se ha
organizado a sí misma para poder tratar con sus emociones y no de los sentimientos en sí mismos.
Lo que resulta disfuncional es el sentimiento de no estar autorizado para tener estos sentimientos.
En muchos casos, por tanto, la psicopatología es producto de la incapacidad de la persona para
integrar, aceptar y tratar sus necesidades básicas a lo largo de su desarrollo.

Los objetivos, las estrategias y el proceso terapéutico

El objetivo de este acercamiento es lograr que los clientes accedan a los esquemas
emocionales, simbolicen su experiencia de modo más adecuado y vuelvan a procesar experiencias
relevantes para los esquemas disfuncionales. Este procesamiento emocional genera la
reorganización de las viejas estructuras esquemáticas y la creación de nuevos esquemas; es decir,
permite cambiar los complejos componentes cognitivo, afectivo, motivacional y de acción
relacional de los esquemas emocionales. El tratamiento, como indican Elliott y Greenberg (1995),
está basado en tres ingredientes básicos: 1) los principios del tratamiento, 2) modos de respuesta
(lo que hace el terapeuta) y 3) las tareas terapéuticas a realizar por el cliente. A continuación,
vamos a desarrollar, brevemente, cada uno de estos aspectos. Greenberg, Rice y Elliott
(1993/1996), distinguen dos grupos fundamentales de principios que guían todo el proceso de
intervención; los principios de la relación y los principios de facilitación de la tarea (véase la
tabla 1).

Tabla 1. Principios del tratamiento.

A. Principios de la relación: facilitar la relación terapéutica.

1. Armonía empática: contactar y armonizar empáticamente con la experiencia interna del

cliente (concepto de empatía de Rogers).
2. Vínculo terapéutico: comunicar la empatía teniendo en cuenta los principios de Rogers
de consideración positiva incondicional y congruencia.
3. Colaboración en la tarea: la armonía terapéutica y el vínculo terapéutico permiten
establecer las "condiciones de seguridad" que necesita el cliente para intentar
actividades terapéuticas nuevas e inusuales.

3.1. Compromiso e implicación de cliente y terapeuta en los objetivos inmediatos y a

largo plazo del tratamiento.
3.2. Motivar y capacitar a los clientes para que se impliquen en las actividades de la
terapia:

a) Tarea global de experimentar y explorar los sentimientos

b) Involucrarse en las actividades terapéuticas específicas.

B. Principios de la tarea: facilitar el trabajo terapéutico sobre tareas específicas.

4. Procesamiento experiencial: facilitar los procesos óptimos y diferenciales del cliente.

Existen cuatro tipos: focalizar la atención, búsqueda vivencial, expresión activa y
contacto interpersonal
5. Crecimiento/elección: fomentar el crecimiento y la autodeterminación del cliente.
6. Conclusión de la tarea: facilitar la conclusión de las tareas terapéuticas específicas.

Adaptado de (Greenberg, Rice y Elliott, 1993/1996, pág. 130)

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Los tres principios de la relación (armonía empática, vínculo terapéutico y colaboración en

la tarea) suponen una reelaboración de las condiciones terapéuticas de la terapia centrada en el
cliente y proporcionan el modelo de relación óptimo paciente-terapeuta. El clínico debe
sintonizar con la experiencia interna del cliente y comunicárselo con una actitud de aceptación,
afecto, congruencia y transparencia; esta actitud genera un vínculo emocional positivo que facilita
la implicación del cliente en los objetivos y las tareas terapéuticas. Los principios de la relación,
aunque en general no son suficientes para generar el cambio, son esenciales y tienen prioridad
tanto sobre los principios de la tarea como sobre la "tecnología vivencial".

Por otra parte, los principios de la tarea se basan en el supuesto de que los seres humanos
son organismos activos, con una necesidad innata de explorar y dominar su medio ambiente. En
primer lugar, comentamos el procesamiento experiencial. El cambio terapéutico ocurre
mediante la reorganización de los esquemas emocionales existentes y la creación de nuevos
esquemas; por tanto, la terapia es el proceso de activar y facilitar la reorganización de los
esquemas emocionales del cliente. Para conseguir el cambio, los esquemas emocionales tienen
que ser activados en la terapia, de modo que, en ese momento, gobiernen la experiencia y, por
tanto, sean permeables al procesamiento de nueva información. Asimismo, para que los esquemas
relevantes se activen el cliente debe experimentar, de un modo emocional, lo que está
comunicando verbalmente en la sesión. En este sentido, una de las tareas fundamentales del
terapeuta es facilitar el procesamiento vivencial (en lugar del procesamiento conceptual) para
permitir que la persona procese la experiencia emocional holística de un modo más efectivo. La
terapia debe promover la reexperimentación de un momento particular concreto para evocar todos
los elementos de la experiencia real. Esta evocación de la experiencia permite que el cliente
cuente con nueva información para desafiar el constructo conceptual que tiene de la situación y,
por tanto, hace posible que pueda reorganizar la creencia.

A continuación se comentan los cuatro tipos de procesamiento experiencial. El primero es

focalizar la atención. El contenido de la conciencia depende de lo que se atiende selectivamente
en cada momento y de cómo se organiza en significado privado; lo que la persona atiende
configura la base, momento a momento, de su conciencia. En este sentido, uno de los procesos
terapéutico esenciales, de este enfoque, es conducir la focalización sistemática de la atención del
paciente (en las sensaciones internas y los estímulos externos) para modificar el contenido de la
conciencia; esto le permite darse cuenta de nuevos elementos y, por tanto, procesarlos. Como
indican Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996), el cambio del foco de atención genera una nueva
percepción de la situación, un nuevo significado emocional y, por tanto, produce cambios en la
experiencia y en la conducta. El terapeuta es el catalizador del procesamiento de información;
ayuda al cliente a activar los esquemas centrando su atención en nuevos elementos de su
experiencia que no están, habitualmente, en el foco de la conciencia. De acuerdo con Elliott y
Greenberg (1995), el terapeuta puede facilitar este proceso llamando la atención sobre algunos
aspectos observables, al decir, por ejemplo, "¿eres consciente de que estas apretando los puños?"
"¿qué experimentas cuando lo haces?".

El segundo tipo de procesamiento experiencial es la búsqueda vivencial. El cliente debe

dirigir deliberadamente la energía atencional hacia el interior para acceder a la propia
experiencia. Esto le permite contactar con los esquemas emocionales que no eran accesibles a la
conciencia, simbolizar la experiencia, procesar la información, reorganizar la experiencia,
construir una nueva visión del sí mismo en el mundo y, en último término, conseguir el cambio
terapéutico. Otra forma de procesamiento experiencial en el que debe implicarse el cliente es la
expresión activa y espontánea de las reacciones emocionales para descubrir y apropiarse de sus
propios sentimientos. El terapeuta puede promover la expresión activa con técnicas como la silla
vacía o el diálogo de las dos sillas. El último tipo de procesamiento experiencial es el contacto
interpersonal. La relación con el terapeuta puede facilitar nuevas experiencias que rebatan viejas
 5

creencias o aprendizajes erróneos sobre las dificultades o peligros de ser con los otros. La
armonía empática, el aprecio incondicional, la presencia genuina, el énfasis en el descubrimiento
y la orientación hacia el crecimiento, transmiten al cliente una confianza básica en su experiencia
interna. En este sentido, aprende a confiar en su propia experiencia, a aceptar sus propios
sentimientos, a ser él mismo en relación con los demás y a vivir la interacción como una
experiencia reforzante.

El segundo principio de la tarea es fomentar el crecimiento y la autodeterminación del

cliente. Este enfoque, que trabaja dentro de un marco humanista con raíces existenciales, enfatiza
la importancia de las tendencias del cliente al crecimiento/dominio y a la
autodeterminación/elección. Para ello, el terapeuta refleja aspectos de la experiencia del cliente
que implican progreso, afrontamiento activo, deseo de cambio, dominio, derechos personales,
interacción madura, aspectos positivos del sí mismo y planes o proyectos para el futuro.
Asimismo, le motiva a adoptar un rol activo durante todo el proceso terapéutico fomentando la
libertad para elegir los objetivos y las tareas de la terapia (decidir los temas que se trabajarán en
la sesión, afrontar o evitar un tema doloroso, intentar una técnica particular, etc.).

El último principio de la tarea es facilitar la conclusión de tareas terapéuticas específicas.

El terapeuta debe ayudar al cliente a seguir la secuencia natural de pasos que componen cada
tarea terapéutica, evitando que se "atasque" y facilitándole el movimiento hacia el siguiente paso.
Es importante que el clínico adopte una actitud de persistencia amable para que el cliente termine
la tarea; con frecuencia, hay que centrarse varias veces en una actividad para alcanzar la
resolución. En general, es mejor minimizar las interrupciones, pero, en ocasiones, es necesario
animar al cliente a implicarse en otra tarea que en este momento está más "viva" y, por tanto, es
más probable que la resuelva. Cuando el cliente vive la persistencia en una tarea (por ejemplo
permanecer en contacto con experiencias dolorosas o frustrantes) con excesiva presión, el
terapeuta debe ofrecerle la posibilidad de parar o cambiar a una tarea diferente; la armonía
empática con la experiencia del cliente es la última guía en tales situaciones.

El segundo componente esencial de la terapia son los modos de respuesta experiencial; es

decir, lo que el terapeuta hace para materializar los principios del tratamiento descritos en las
páginas anteriores. Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996), los dividen en tres grandes grupos:
esenciales, adicionales y amodales. Los modos esenciales (sintetizados en la tabla 2) son los más
congruentes con los principios del tratamiento y los más frecuentemente utilizados por el
terapeuta. La comprensión y la exploración empática permiten materializar los principios de la
armonía empática y el vínculo terapéutico; mientras que la dirección del proceso permite
desarrollar los principios del procesamiento vivencial.

Por otra parte, el terapeuta utiliza los modos de respuesta adicionales, menos frecuentes y
limitados a tareas terapéuticas específicas. Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996), distinguen tres
tipos: la enseñanza vivencial, la observación del proceso y la autorrevelación (véase la tabla 3).

Finalmente, los tipos de respuesta amodales o no experienciales —como, por ejemplo, hacer
interpretaciones, dar consejos, ofrecer soluciones o indicar el tema del que tiene que hablar el
cliente durante la sesión— están "proscritas" en este enfoque. Por tanto, sólo deben utilizarse de
forma puntual en situaciones clínicas muy especiales (por ejemplo, con personas que tienen
tendencias suicidas crónicas) o cuando el terapeuta tiene un posible consejo en mente que
interfiere en su capacidad de concentración; en este caso, debe transmitirlo como una revelación
del proceso.
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Tabla 2. Modos de respuesta esenciales.

Comprensión empática: respuesta que simplemente intenta comunicar la comprensión de los

sentimientos del cliente:

Reflejo empático: reflejo de los sentimientos o los significados del cliente más importantes,
intensos o vividos.
Respuesta de seguimiento: pequeños signos de comprensión, popularizados por Rogers, que
permiten, al cliente, continuar hablando (Ajá, ya veo, entiendo, sí, de acuerdo, asentimiento
con la cabeza, sonrisas).
Exploración empática: respuestas dirigidas a comunicar comprensión y, además, ayudar al cliente
a entrar en su experiencia de un modo más intenso o facilitar que profundice en aspectos difusos o
emergentes de su experiencia; alentar la exploración del cliente:

Reflejo exploratorio: comunica de modo tentativo una comprensión parcial en proceso:

Ej: T: "(Dicho con una calidad interrogante en la voz) No estoy seguro ..., me da la
impresión de que te sentiste defraudada cuando él dijo eso".
Pregunta exploratoria: preguntas dirigidas a alentar al cliente a explorar la experiencia.
Ej: ¿Qué estas experimentando ahora? ¿De qué te diste cuenta entonces? ¿Qué quieres de
ella?
Conjetura empática: tipo de respuesta similar al reflejo exploratorio en la que el terapeuta
"adivina" empáticamente lo que el cliente puede estar sintiendo, pero que aún no ha
verbalizado. Puesto que son especulativas se formulan, en general, como un híbrido de
reflejo-pregunta, para alentar al cliente a comprobarla.
Ej: C: "No sé, de algún modo no puedo sacar la energía necesaria para hacerlo, por
tanto lo voy a dejar (suspiros)".
T: "Me parece oír una tristeza real. ¿Es así como te sientes?"
Dirección del proceso: respuestas cuya intención es dirigir el proceso; sugerencias, no
impositivas, para facilitar al cliente la exploración y la resolución del problema:

Sugerencias de atención: dirigen al cliente a atender a algunos aspectos de su experiencia

actual. Ej: "trata de quedarte un poco más con este sentimiento", "¿puedes prestar atención a
tu respiración mientras me lo cuentas?"
Sugerencias de acción: facilitan la experiencia productiva del cliente dirigiéndolo a realizar
acciones específicas en la sesión. Ej: representar un aspecto de sí mismo o expresar
emociones a una persona imaginaria.
Tareas para casa de toma de conciencia: sugerencias para que el cliente atienda a ciertos
tipos de experiencia fuera de la sesión. Ej: "durante la semana sería útil que te dieras cuenta
de cómo y cuándo te haces ... a ti mismo".
Presencia vivencial: el terapeuta debe manejar, correctamente, los aspectos no verbales y vocales
de la comunicación (silencio, calidad vocal, postura, gesticulación, mirada, etc.) para fomentar el
vínculo terapéutico.
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Tabla 3. Modos de respuesta adicionales.

Enseñanza vivencial: proporcionar al cliente información general acerca del tratamiento y la

naturaleza del proceso experiencial. Estas respuestas se utilizan, en general, en dos contextos
específicos:

1. Al explicar los fundamentos del tratamiento o al presentar una nueva tarea terapéutica al
cliente:

Ej: T: "Me da la impresión de que estás experimentando una especie de lucha entre
dos partes diferentes de ti. El propósito de poner las dos partes en sillas diferentes es sacar a
la luz este diálogo interior".

2. Cuando hay algún tipo de problema en la alianza terapéutica; quejas del paciente o
dificultades para realizar las tareas terapéuticas. Por ejemplo cuando un cliente se queja de
que el terapeuta no le da consejos:

Ej: T: "Entiendo que es difícil aceptar que no te diga lo que tienes que hacer, pero creo
que no hay ningún modo de que sepa cuál es la mejor solución para ti. Me gustaría ayudarte
a encontrar tu propia respuesta al problema".
Observación del proceso: comentarios breves, no confrontadores, que reclaman la atención del
cliente, para facilitar la toma de conciencia y la exploración de aspectos hasta ahora no
mencionados de la experiencia del cliente. De este modo, el terapeuta puede "tomar nota" de la
expresión facial, los movimientos corporales o la calidad vocal.

Ej: T: "Me he dado cuenta de que estás moviendo la pierna en este momento".
T: "Cuando dices eso, pones una expresión de dolor en tu cara".

Estas respuestas se acompañan, a menudo, de una sugerencia para trabajar lo que se ha observado.
Autorrevelación: respuestas que se utilizan para potenciar la relación terapéutica manteniendo
una actitud de autenticidad y transparencia. Existen dos tipos:

1. Revelación del proceso: el terapeuta comparte sus reacciones, intenciones o limitaciones

inmediatas aquí y ahora en la sesión:

Ej: T: "Cuando escucho lo que me cuentas, me conmuevo hasta llorar".

T: "Lo siento, no me halló cómodo encontrándome contigo socialmente fuera de la
terapia".

2. Revelaciones personales: el terapeuta comparte información personal de su vida privada.

Estas respuestas son muy poco frecuentes; sólo se utilizan para facilitar la tarea del cliente o
para apoyar el vínculo terapéutico. Por ejemplo cuando el cliente pide información
personal:

Ej: C: "¿Tienes hijos?"

T: "Sí, tengo uno de tres años".
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El último componente del tratamiento son las tareas terapéuticas. Para aplicar una tarea es
necesario: 1) detectar los esquemas emocionales disfuncionales, que guían la experiencia, a partir
de los indicadores del proceso psicológico en el que se encuentra el cliente en cada momento
(diagnóstico del proceso); 2) proponer la tarea concreta (silla vacía, enfoque, diálogo de las dos
sillas etc.) más idónea para promover la activación y reorganización de los esquemas emocionales
disfuncionales identificados por medio del indicador; y 3) conducir al cliente, a través de la
secuencia de pasos que requiere la realización de cada técnica, hasta lograr la resolución del
problema.

El terapeuta debe ser receptivo a la naturaleza cambiante, momento a momento, de los

estados y procesos del cliente, implicándose en lo que Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996)
denominan "diagnóstico del proceso". El diagnóstico del proceso consiste en identificar los
indicadores de los problemas de procesamiento emocional que parecen susceptibles de
intervención en cada momento. Cuando emerge un indicador, el terapeuta propone tareas
concretas, para ayudar a resolver el problema de procesamiento emocional experimentado en ese
momento. El "indicador" señala la dificultad específica de procesamiento con la que se enfrenta
el cliente y su disposición para abordar el problema. Es decir, indica que el cliente experimenta,
en este momento, la dificultad y, por tanto, está más receptivo para asumir una intervención
diseñada para facilitar su resolución. El terapeuta no pretende evaluar objetivamente al cliente,
sino entrar en su universo interno para entender cómo percibe su experiencia; responder
apropiadamente a un indicador específico con una intervención específica es, por tanto, un acto
empático. En la tabla 4 describimos, brevemente, los seis indicadores y la seis tareas terapéuticas
propuestas por estos autores.
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Tabla 4. Indicadores, tareas terapéuticas y resolución.

INDICADOR TAREA RESOLUCION

Reacción problemática: el paciente relata un incidente Despliegue evocador Los clientes descubren que la reacción problemática
concreto en el que reaccionó de un modo que considera sistemático: el terapeuta motiva era una respuesta directa a su propia interpretación
inesperado, exagerado o inadaptado y lo expresa con un al cliente a implicarse en una del significado de la situación estimular y de las
sentimiento de confusión o sorpresa. Es decir, existe una reexperimentación vivida de la emociones activadas por la naturaleza de esta
discrepancia entre la reacción real y las expectativas de situación antes de que se interpretación. Esto conduce a nuevas exploraciones
como esperaba reaccionar. Además, percibe su reacción desencadenara la reacción. Le que elicitan un reconocimiento espontáneo de que la
como interna (propia), en lugar de atribuirla a la situación anima a expresar sus sentimientos manera en que reaccionaron en esa situación era un
o a otra persona. tanto respecto a la situación ejemplo de un estilo de funcionamiento más
estimular como a su experiencia generalizado que interfiere con la satisfacción de sus
Ej: "De repente, me sentí furioso con mi padre. Perdí el interna en aquel momento. propias necesidades y objetivos.
control. Fue muy extraño".
Sensaciones poco claras: el indicador principal es la Enfoque experiencial (Focusing Simbolización del significado sentido con poca
existencia de un significado sentido con poca claridad. El de Gendlin): Es un proceso de claridad al encontrar una etiqueta correcta que facilita
cliente hace referencia a una experiencia interna concreta, seis pasos mediante el cual el el procesamiento vivencial productivo por medio de
plantea dificultades para articularla o simbolizarla y terapeuta invita al cliente a la integración de elementos conceptuales con
expresa un sentimiento vago o difuso de malestar, ansiedad explorar y explicitar su sensación elementos vivenciales. Esto activa el interés del
o aturdimiento. sentida detallando momento a cliente para profundizar en la comprensión del sí
momento lo que va sintiendo, mismo y adoptar nuevos comportamientos fuera de la
Ej: "No sé muy bien lo que siento acerca de ... Me da la dejando de lado explicaciones y terapia. Generalmente emergen nuevos insights,
impresión de que algo no está bien, pero no estoy razonamientos. asociaciones o conexiones con otras experiencias.
segura de lo que pasa".
Escisión autoevaluadora: el indicador principal es una Diálogo de las dos sillas: El El cliente se acepta a sí mismo al comprender que
afirmación del cliente de que dos aspectos del sí mismo terapeuta tras consensuar la puede integrar sentimientos, necesidades o deseos
están en oposición: "debería hacer esto, pero no puedo", escisión con el cliente, define distintos y que los aspectos conflictivos del sí mismo
"no debería hacer esto, pero no puedo dejar de hacerlo". cada silla en función de una de las pueden reconciliarse en una relación de trabajo.
partes, y pide al cliente que se
Ej: "Debería ser capaz de hacer más. Soy muy vago, vaya sentando alternativamente en
debería tener más empuje. Tengo que ... en cambio cada silla desarrollando un
holgazaneo y no hago nada". diálogo entre estas dos partes.
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Tabla 4. (Continuación)

INDICADOR TAREA RESOLUCION

Escisiones autointerruptoras: el indicador explícito es La representación en las dos sillas: El La persona expresa la emoción interrumpida y la
un informe del cliente que sugiere que una parte del sí cliente representa activamente el proceso de necesidad asociada con la emoción. Esto le permite
mismo controla o bloquea la expresión emocional de otro autocontrol y autointerrupción. Para ello, reconocer que ha estado autointerrumpiéndose y le
aspecto del sí mismo. La estructura lingüística básica es: adopta, alternativamente, el papel de la parte ayuda a sentirse autorizada para expresar sus
"Yo me hago algo a mi mismo". Además, los signos de del sí mismo que bloquea la expresión de la necesidades (por ejemplo, amor no satisfecho o
tensión física y muscular como, por ejemplo, pellizcarse emoción (rol activo, por ejemplo "ser" el autonomía). Entonces, explora y planifica las
o golpearse la frente pueden indicar la presencia de una agarrotamiento muscular que le impide acciones que le permitirán satisfacer
acción autointerruptora. expresar aflicción) y de la parte de sí mismo adecuadamente sus necesidades.
que está siendo controlada (rol pasivo, por
Ej: "He dejado de sentir. De algún modo, después de ejemplo, decir qué siente cuando el bloqueo
suprimir mis sentimientos sexuales, he suprimido le impide expresarse).
todos mis sentimientos. No puedo sentir".
Asuntos no resueltos: los clientes manifiestan un La silla vacía: El cliente expresa los El cliente expresa completamente la emoción no
sentimiento persistente no resuelto (no expresado o sentimientos o necesidades no resueltas a la resuelta, acepta las necesidades no satisfechas
expresado parcialmente) como dolor o resentimiento otra persona que debe imaginar sentada en como válidas (autoafirmándose a sí mismo) y
relacionado con una persona significativa. una silla vacía; en ocasiones, el cliente entiende mejor a la otra persona; adoptando una
representa también a la otra persona en la visión más positiva o reconociendo sus debilidades
Ej: "Siento mucha rabia hacia mi madre. Ella siempre silla vacía para ayudar a evocar la emoción o y limitaciones.
me criticaba. A veces deseaba gritarle pero nunca comprobar la resolución. (Véase el capítulo
pude hacerlo. Desde entonces he venido notando esta 12 del libro de Greenberg, Rice y Elliott,
necesidad de gritar pero ya hace tanto tiempo de eso". 1993/1996.)
Vulnerabilidad: La persona experimenta una intensa Afirmación empática: el foco central de la La comprensión empática del terapeuta permite que
emoción negativa (vergüenza, desesperación) y se siente intervención es la comprensión empática de el cliente exprese la experiencia negativa con toda
vulnerable (miedo al rechazo del terapeuta o a ser la experiencia del cliente. El terapeuta debe su intensidad. Entonces empieza a sentir que la
arrollado por el sentimiento). Además, existe una transmitir una actitud receptiva de emoción inaceptable pasa a ser un sentimiento
renuencia profunda a expresar la emoción. aceptación; de respeto continuo y genuino. comprensible. Experimenta una sensación de alivio
y autoaceptación e integra la experiencia global en
Ej: "Hay algo -nunca se lo he dicho a nadie- Me ha dado su sentido del sí mismo. "Soy aceptable como soy".
tanto miedo que alguien lo supiera".
 11

Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996) aportan manuales para cada una de las seis tareas
terapéuticas en los que describen con detalle la secuencia de pasos que puede seguir el terapeuta
para aplicar la técnica. Para conocer mejor este estilo de trabajo, incluimos el capítulo 12 de su
libro en el que se detalla todo el procedimiento con respecto a la técnica de la silla vacía para
tratar los asuntos interpersonales no resueltos.

Además de las tareas terapéuticas, el equilibrio entre respuesta empática y directividad es un

punto esencial de este modelo de tratamiento y su aspecto más sólido y difícil. La situación
óptima es una interacción sinergética en la que el cliente y el terapeuta trabajan juntos para
conseguir una coexploración mutua; sin embargo, en momentos de desacuerdo, se considera a los
clientes expertos de su propia experiencia. La combinación de los estilos directivo y "rogeriano"
permite potenciar los beneficios de ambos enfoques y obviar sus desventajas. El terapeuta es un
experto en el proceso y facilita tareas específicas en momentos específicos para ayudar a llevar a
cabo la exploración. La actitud directiva es, por naturaleza, experimental ("intenta esto a ver si
encaja") y está orientada a promover el descubrimiento y a crear significados. La decisión
fundamental en este proceso es cuándo conducir (dirigir) y cuándo seguir (responder). En este
sentido, Greenberg, Rice y Elliott (1993/1996) indican que en los momentos en que el cliente está
experimentándose a sí mismo, de forma congruente, el clínico debe responder empáticamente
para facilitarle su propio proceso de descubrimiento y construcción de nuevo significado. Sin
embargo, cuando el paciente está en la superficie de su experiencia, bloqueado o implicado en
algún proceso disfuncional, es necesario conducirle; estimulando la experiencia o sugiriendo
formas por las que puede llegar a ser consciente de su procesamiento autointerruptor. Las
directrices de proceso del terapeuta se utilizan, con frecuencia, para generar nuevo material
vivencial o para centrar a los clientes en la naturaleza de los procesos internos que impiden su
exploración o interrumpen su experiencia. El terapeuta facilita el proceso del cliente, tanto al
responder empáticamente a su experiencia, como dándole instrucciones o sugerencias sobre las
acciones u operaciones mentales en las que podría implicarse en ese momento para mejorar el
procesamiento.
El formato habitual de la terapia experiencial suele ser de tipo individual, pero, consistente
con sus orígenes guestálticos, se aplica, con frecuencia, en grupo. El tratamiento puede
administrarse en forma de terapia breve o de larga duración (más de 50 sesiones) y, en general,
las sesiones tienen una duración de 50 o 60 minutos con una periodicidad semanal; sin embargo,
los terapeutas son flexibles y se adaptan a las necesidades particulares de cada cliente. De
acuerdo con Pérez (1996), las tres primeras sesiones se dedican a la exploración empática para
fomentar y consolidar la relación terapéutica antes de pasar a la intervención per se. Finalmente,
cabe señalar que esta modalidad terapéutica está diseñada para utilizar en régimen ambulatorio
con personas que presentan problemas clínicos moderados. Por tanto, no se recomienda este tipo
de intervención para pacientes psicóticos, clientes con personalidad antisocial, personas en
situaciones de crisis (por ejemplo, intentos de suicidio), ni con sujetos que presentan reacciones
negativas importantes a la exploración interna o a la falta de directividad.

REFERENCIAS
Elliott, R., y Greenberg, L. (1995). Experiential therapy in practice: The process experiential approach. En
B. Bongar y L.. E. Beutler (Comps.), Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice
(pp. 123-139). Nueva York: Oxford University Press.
Greenberg, L. y Paivio, S. (2000). El trabajo con las emociones en psicoterapia. Barcelona: Paidós (Origi-
nal de 1997).
Greenberg, L.S., Rice, L.N. y Elliot, R. (1996). Facilitando el cambio emocional. Barcelona: Paidós. (Ori-
ginal de 1993.)
Pérez, M. (1996). Tratamientos psicológicos. Madrid: Universitas.
TEMA 5B: EL TRABAJO DE LA SILLA VACÍA Y LOS ASUNTOS NO RESUELTOS
El bloqueo emocional, sentimental y de necesidades es una forma común de evadir una experiencia
emocional ingestionable, pero dichas necesidades no satisfechas no desaparecen, sino que se codifican
en la memoria y permanecen como asuntos no resueltos (Pearls, 1951) para el individuo, que interfieren
con su habilidad para responder y adaptarse a situaciones actuales. Los asuntos no resueltos pueden
deberse a nn insatisfechas.

La secuencia de activación y expresión de la emoción que conduce al reconocimiento de las nni y su

posterior satisfacción no ha concluido. Cuando dicha secuencia no se cumple hay una activación que no
se rebaja, de forma que la emoción aumenta, pero al haber muchos obstáculos la persona se rinde.
Cuando el objetivo de la nn no se satisface, queda la insatisfacción, que se acompaña de quejas.
Resentimiento es la manifestación de asunto no resuelto mas común.

¿QUÉ HAY QUE CAMBIAR? LA DIFICULTAD DEL PROCESAMIENTO SUBYACENTE

Asuntos no resueltos son la codificación en la memoria de la resolución no satisfactoria de algún tipo de
nn emocional, basada en la interacción con el ambiente orientada a conseguir el objetivo de la nn. Es el
equivalente emocional al efecto Zeigarnik (interrupción tareas cogn), es decir, te acuerdas más de los
asuntos no resueltos que de los resueltos. Así pues, los sentimientos no expresados, activados en la
situación, permanecen en la memoria emocional esquemática y pueden ser fácilmente reevocados. Estos
recuerdos no son no se reevocan frecuentemente, de forma que cuando lo son tienden a su expresión y
resolución. Pero no cada secuencia de resolución incompleta de nn/sentimiento/acción se codifica en la
mem profunda esquemática, solo las XP traumáticas o muy sobresalientes o instancias repetidas de
frustraciones parecidas puede que lleguen a ser almacenadas como esquemas emocionales.

Las experiencias no resueltas relacionadas con relaciones con personas son de particular importancia,
tales como el desarrollo de la confi, autonomía, competencia, identidad, intimidad y creatividad. Estos
asuntos no resueltos se desarrollan en el área de relas interpersonales con padres, hermanos, amantes,
amigos o personas importantes, y afectan al sentido de bienestar de la persona. Normalmente estos ANR
son la dificultad de separarse de una determinada persona (engancharse a…). En dicho aspecto, la persona
trata de abordar temas que nunca fueron tratados al completo durante la relación, incluyendo emociones
no expresadas y nn insatisfechas. Es como si la persona se quedase con las emociones acumuladas
inexpresadas, resentimientos, frustraciones, aprecio inexpresado, amor… De forma que lo necesario es
concluir la relación emocional internamente y separarse y soltar a la persona.

Otro tipo de ANR surge en sit traumáticas que producen estrés o XP de victimización (Ej: abuso). La forma
mas dañina de este tipo es cuando el trauma implica también a otro significativo (persona cercana),
produciendo una XP super agobiante e impactante. Normalmente producen la activación extrema de
sentimientos de aflicción, rabia, repugnancia, impotencia o terror. Estos sentimientos no se suelen tratar
y se codifican en la memoria, regresando posteriormente como imágenes, pensamientos, sent generando
estrés postraumático.

Muchas veces los individuos restringen la expresión y experiencia emocional ante los otros significativos
(emociones como rabia, dolor, resentimiento, desilusión, aflicción, o incluso cariño y amor). Esta
restricción se hace para paliar la nn de hacer frente a la situación, miedo a los efectos de su expresión en
los demás y evitación y miedo a emociones dolorosas, no deseadas.

Mientras no se complete la expresión, el individuo tenderá a paliar la acción no puesta en marcha y la nni,
no siendo capaz de terminar con la situación o la relación. Los ANR (¡! - ARN → sentimientos no
expresados, nni, expectativas de esperanza eterna…) permanecerán en la MEE (memoria emocional
esquemática). Esto provoca que algunas de las capacidades de procesamiento y atención de la persona
se centren en dicho ANR y en revivirlo, percibir erróneamente o reaccionar en exceso a sits actuales.
Muchas veces la expresión emocional se interrumpe por pautas sociales interiorizadas y por miedo a
hacernos daños a nosotros o a otro. Dichas interrupciones se cronifican en situaciones en que las personas
fueron originariamente conscientes de fuertes deseos, los cuales se frustraren o se percibió peligro en su
satisfacción, de forma que se inhibe el deseo y la conciencia de este para no sufrir y estar fuera de peligro.
De modo que la secuencia nn→sentimiento→expresión→gesto→impresión sensorial se paraliza por
medio de un conjunto de operaciones internas. Se gasta mucha energía en impedir la reactivación del
evento traumático en situaciones presentes relacionadas, puesto que este no ha finalizado.

La inhibición de la activación del esquema se hace primeramente de forma deliberada (organismo

activamente lo inhibe), y luego se automatiza.

Las restricciones musculares (retener lágrimas, tragarse rabia o inmovilizar la tendencia a escapar) son las
mas comunes formas de interrupción de los ANR. Estas finalmente también se automatizan (fuera de la
consciencia). Así, los ANR suponen no liberar tensión, almacenamiento del suceso en la memoria e
interrupciones de expresión como modos familiares de tratar con la dificultad. Este patrón limita la
posibilidad de nuevas respuestas (Ej: la gente puede seguir rumiando sobre el dolor o la perdida, y cada
vez que lo hacen los sentimientos y lagrimas brotan y surge la ira).

Procesos cognitivos/afectivos implicados en las XP actuales de ANR:

1) Indicios en la sit presente activan recuerdos emocionales esquemáticos de la sit no resuelta.

2) Esquema activado gobierna la conciencia presente y genera respuestas expresivas y
emocionales asociadas, y también interrupciones de dichas respuestas,
3) Persona experimenta la situación como algo que contiene frustración o peligro del pasado.
4) Como resultado, el pasado se recuerda y la secuencia completa de activación en interrupción
tiene lugar en bucle, dejando sensación de tensión, insatisfacción, resentimiento, resignación
o desamparo en la persona.

Estos ANR se experimentan con la activación de recuerdos EE de otros significativos con quienes se
mantiene relaciones emocionales no resueltas. Los sentimientos – se reexperimentan cada vez que se
evoca el esquema. Es por esto que cuando se piensa en dicha persona aparecen sentimientos no resueltos.
De forma que hay que cambiar este esquema que contiene dichos sentimientos y nn no resueltos. La
forma es reexperimentar el ANR para permitir la expresión de la emoción y la tendencia a la acción,
permitiendo el desarrollo normal y se reprocesen en un ambiente seguro (terapia), de forma que se podrá
clausurar y reconstruir el yo y el otro.

OPORTUNIDADES PARA LA INTERVENCIÓN: INDICAD ORES DE ASUNTOS NO RESUELTOS

Las experiencias de ANR surgen a medida que los clientes hablan de sus anteriores relas y XP (Ej:
constantes quejas de como me trataba mi padre).

Elementos del indicador de este tipo de ANR con una persona significativa:

- Presencia de un sentimiento persistente no resuelto (dolor o resentimiento)

- Dicho sentimiento está relacionado con otro significativo importante en su desarrollo (padre o
esposo)
- Sentimientos no experimentados actualmente
- Sentimientos no se expresan completamente y hay signos de expresión interrumpida o
restringida.

La característica mas importante es que la persona siente el sentimiento no resuelto, pero está bloqueada,
sintiéndose desamparada, o resignada o incapaz de aliviarse al hablar de ello (esta experimentando ANR
con otro significativo).

- Resentimiento y dolor → signos mas comunes de sentimientos no resueltos.

 - Resignación y desesperanza → también son signos de ANR, y reflejan la cualidad emocional de
haber intentado resolverlo sin éxito, y haberse rendido, en lugar de la propia XP emocional no
resuelta inicial.
- Quejas constantes → relacionado con aquellos de los que el cliente dependía para satisfacer sus
nn u obtener aprobación. Esta queja nace de la fusión de la rabia con el dolor inexpresados.
- Aflicción no resuelta también representa otro tipo de ANR, en el que los sentimientos de perdida
son los que no se han resuelto.
- Anhelo, tristeza, resignación y desesperanza → son signos menos directos de ANR, pero también
presentes. Estos también pueden incluir signos de interrupción de los sentimientos evocados en
relación a otro significativo, pero sin una expresión completa de los pensamientos – persistentes
(ej: añoranza al hablar de un ex en una conver en la que se habla de lo mucho que quería tener
una familia con él). Esto indica que sería conveniente un dialogo con el otro significativo, para
expresar los propios sentimientos evocados y concluir el ANR.

¿COMO OCURRE EL CAMBIO?

El supuesto básico es que mantener un dialogo con el otro significativa en una silla vacía conduce a la
activación de la expresión de afecto previamente restringida hacia este, de forma que se puede
reestructurar y resolver los ANR, lo cual lleva a aceptar la relación tal y como es o eral.

Este proceso permite resolver asuntos pasados en relas interpersonales, concluir XP traumáticas, expresar
activamente sentimientos no expresados y reconocimiento de nn insatisfechas. Esto supone la
confrontación entre creencias disfuncionales sobre la satis de nn causantes de malestar y conseguir la
clausura. Dicho dialogo permite la expresión completa de sentimientos, permitiéndoles un curso normal,
en lugar de ser interrumpidos, de forma que se alivia la tensión y dolor de reprimir las emociones. Por
ende, la Intervención supone la activación de la emoción y la expresión hasta la conclusión de lo que
estaba previamente restringido. Dicha expresión genera alivio y recuperación.

Marcus (1976) describe el trabajo de la silla vacía con un cliente cuya madre reprendía por sus insistentes
demandas sobre ella. En la terapia, el cliente siente rabia (anteriormente inhibida) al ver a su madre en la
silla vacía. Posteriormente recordó las restricciones, reprimendas y amenazas de la madre y quedó en
silencio. Luego tuvo un ataque de ira e insistió en que no seria mas un niño bueno y que ella le tendría
que escuchar.

Este método facilita que el cliente lleve a la conciencia nueva info y significados asociados a antiguas XP
emocionales (incluyendo info previamente no disponible por el proceso interruptor).

El alivio de la tensión nacido al expresar emociones restringidas parece liberar a las personas para que
sigan clarificando el significado de la XP, proceso que parece haber sido impedido por la tensión y malestar
de los sentimientos inexpresados en dicha área.

Además de alivio y recuperación, el dialogo permite la reorganización esquemática basada en la

emergencia de nuevas visiones reciprocas del yo y del otro. Esto sucede al incorporar nueva info del otro
y de la situación al esquema. A veces se añaden aspectos + y – del otro al esquema, o el cliente cambia su
visión del otro como poderoso y de sí mismo como débil (descartando creencias productoras de malestar,
relacionadas con la XP y con el otro). La activación de esquemas relacionados con el yo, el otro y la sit
permiten la activación y expresión de la emoción, lo que a su vez permite la reestr de los esquemas.

¡! – el cambio emocional se da mediante el acceso a los ESQUEMAS RELEVANTES.

El esquema, en todos sus aspectos (emocional, conceptual, motivacional y expresivo-motor), debe

reavivarse para aumentar la posibilidad de cambio en todos estos niveles. De forma que se reprocesa la
XP con los recursos y capacidades presentes para promover la reestr esquemática y la clausura.
¡! – Cuando el esquema del otro significativo es evocado, la persona siente inicialmente emoción, después
restringe la XP o expresión y tiene sent de insatisfacción y queja como resultado.

Se quiere que la persona experimente y exprese los sentimientos al otro significativo en la silla vacía. Esto
ayuda a poner en movimiento la nn suprimida y la sensación de estar autorizado a tener la nn. Esto
permite al yo separarse de el otro de forma apropiada.

La resolución de los ANR pasa por la expresión completa y reconocimiento de los propios sent i nn, no por
la satisfacción de todas las nn.

¿Qué pasa cuando una persona se enfrenta realmente al miedo? (Pearls et al, 1951):

Es a partir de dicha lucha que el organismo hace un ajuste creativo de la situación. Mediante esta técnica
se permite al cliente, en un espacio seguro, expresar al otro imaginado todo lo interrumpido, y esforzarse
para crear una nueva solución. De forma que se crea contacto entre la nn y su objeto, contacto que hace
posible la creación de una nueva solución.

La resolución en este proceso se da de 2 formas:

- Cambio en los esquemas relacionados con el yo. Lo que supone la afirmación del yo, que incluye:
separarse del otro, ver al otro (en lugar del si mismo) como responsable del agravio infligido en
el yo y aceptar y validar las propias acciones.
- Cambio en los esquemas relacionados con el otro. Puede suponer ver al otro con una nueva luz,
por medio de una mejor comprensión del otro (lo cual posiblemente incluya el perdón) o viendo
al otro como un ser menos amenazante, poderoso o dominante.

Este método se inicia con la aparición de un indicador de ANR. Tp ayuda al cliente a implicarse en un
dialogo entre si mismo y el otro significativo, representado por el cliente. El foco es hacer que el cliente
exprese sentimientos previamente interrumpidos, en lugar de mantener un diálogo con el otro o enseñar
técnicas de resolución de conflictos interpersonales. La otra silla se ocupa con mucha menor frecuencia
en esta intervención que el diálogo de las dos sillas para escisiones del conflicto. De forma que dicha silla
solo se ocupa en 2 momentos clave:

- Dialogo inicial → para ayudar a evocar la emoción y luego comprobar la resolución.

- Luego, para comprobar la resolución.

La expresión activa es el principal modo para comprometerse en esta tarea.

La principal meta es que el cliente exprese ACTIVAMENTE sentimientos interrumpidos y movilice y

exprese nn.

Tp da instrucciones al cliente para que imagine la presencia del otro y describa detalles importantes de su
apariencia y formas de comportarse, lo cual se usa para desencadenar una respuesta emocional
(activación de esquemas relevantes). También se anima al cliente a que represente al otro de la forma
mas especifica posible, especialmente los aspectos problemáticos (Ej: mirad prepotente). Estas
estrategias mejoran la imagen del otro y inducen la respuesta emocional.

Debemos discriminar entre 2 tipos de diálogos: de resolución y de no resolución (Greenberg y Foerster,

1991).
Modelo de resolución

Cambio hacia la resolución contiene 3 etapas:

- Activación
- Expresión
- Conclusión

En esta tabla se muestra un formato breve para evaluar el grado de resolución, diseñado para propósitos
de investigación, en el que se indican 6 grados de resolución y puede usarse como guía para el cálculo de
hasta donde se ha progresado en el proceso de resolución.

El primer paso es que el cliente exprese sus sentimientos no resueltos. De forma que la persona es incapaz
de aceptar como era o es la relación.

Se suman expresiones de queja, amargura o pena acompañadas de malestar y sentimientos -.

Se suele comenzar el dialogo echándole la culpa o quejándose al otro, expresando dolor por el trato,
reproches…. Dicha expresión del dolor tiene una cualidad constrictora (¿?).

En este momento, generalmente, el cliente cambia de silla e interpreta al otro, captando las características
problemáticas de su comportamiento y manera de ser. Cliente se inspira en su XP sobre el otro para esto.
De forma que el cliente representa al otro como devaluador o deconfirmador. A medida que se accede a
los recuerdos esquemáticos del otro su representación se hace más concreta, de forma que el cliente va
describiendo al otro con mas detalle progresivamente, captando su tono, miradas -, palabras duras y de
rechazo…

Cliente entonces responde a la representación de los aspectos – del otro. Al principio con sentimientos
más globales, pero tornándose estos mas claros y generando expresiones emocionales diferenciadas de
forma progresiva. La mezcla de rabia y tristeza en la queja y dolor se convierten en tristeza y rabia puras.

¡! – la resolución requiere una intensidad de expresión emocional proporcional a la intensidad sentida. La

única forma de expresar intensamente una emoción es sin restricción, acompañada del correspondiente
comportamiento expresivo (como llorar, por ej) o frases que simbolizan y expresan el sentimiento (Ej: te
odio).

Después de expresar tristeza quizá puede emerger rabia, acompañada de una afirmación de la propia
autonomía y derechos y la creación de límites. Vemos este proceso en el siguiente ejemplo:
¡! – en el proceso de resolución, una vez el cliente expresa completamente los sentimientos, puede
empezar a reconocer debilidades, flaquezas y limitaciones del otro, y admitir esta info en la
representación interna del otro.

El siguiente paso en al dialogo es la movilización y expresión de la nni asociada con la emoción.

Normalmente estas son nn nunca expresadas en la relación original debido a falta de autorización para
tener el sentimiento. Pero ahora el cliente expresa dichas nn sentidas al otro imaginado. Estas surgen de
las emociones intensamente expresadas y están relacionadas con la satisfacción de las nn interpersonales
básicas de apego, separación y autoestima.

Las nn se apropian y se expresan como algo que pertenece y proviene del yo, en lugar de como perdidas
o acusaciones al otro. Se expresan con un sentido de autorización y legitimidad.

Muchas veces hay que ayudar a los clientes a expresar sus límites, para rechazar intromisiones y reafirmar
sus derechos.

En situaciones en que el otro no ha querido/podido satisfacer la nn, los clientes que resuelven el problema
reconocen su derecho a hacer que los otros satisfagan su nn, y dejan de aferrarse a la idea de que
necesiten del otro significativo para satisfacerla.

Cabe destacar que trabajando una emoción activada y la expresión de nn, los clientes a menudo
confrontan una creencia disfuncional sobre sus nn o situaciones en las que las nn se vieron frustradas. De
forma que la legitimación de la nn supone la movilización y reconocimiento de la nn. (Ej: hija educada por
un padre alcohólico con un revolver → “No era yo la mala, eras tu”, ella confronta la creencia disfuncional
de que debía haber sido lo suficientemente mala para merecer ese trato) (otro ej en la pag 6 derecha).

La siguiente etapa en el dialogo supone un cambio en la repre del otro significativo en la silla vacía. Se
libera la emoción por medio de la expresión y fortalecimiento del yo mediante el sentido de legitimación
de las propias nn, de esta forma el cliente es capaz de identificar aspectos previamente no sobresalientes
en el otro, e incluso encontrarle aspectos +. Puede ampliar su visión del otro, limitada en exceso.

Por lo general se logra una repre diferente del otro, que aparece como un ser mas asociativo o menos
dominante.

El esquema del otro cambia de una de estas 2 formas:

- El otro, previamente negativo, cambia a un ser mas +, mas cariñoso.

- El otro, dominante y mandón, llega a ser más débil y se percibe de acuerdo a sus fallos internos.

El otro expresa más amor y comprensión al cliente y/o pena de ser incapaz de satisfacer sus nn. Este puede
mencionar aspectos de su situación de vida que le incapacitaron para la satisfacción de estas nn del
cliente, y pide su comprensión y perdón.
¡! – los otros abusivos pueden ser vistos con su enfermedad o disfunción y ser capaces de aceptar la
responsabilidad de sus acciones.

El paso final en el dialogo es la XP de resolución por parte del cliente en la forma de autoafirmación y
autodeclaración y/o en la forma de perdón o mayor comprensión del otro, sin que esto implique
necesariamente que se toleran sus acciones.

- Autoafirmación → clientes saben que ellos no eran malos y que no fue su culpa que el otro no
pudiera satisfacer sus nn.
Frecuentemente se siente logro (haber construido una vida satisfactoria pese a las dificultades)
y orgullo por las propias fuerzas y atributos.
Estas autoafirmaciones también suponen ver al otro como el responsable y mayor facilidad para
el surgimiento del sentimiento de separación.

Cliente se enfrenta al otro y a la situación que frustró la satisfacción de la nn. Además, reconoce que la
rela no le proporcionaba lo que necesitaba y declara la legitimidad de sus nn.

Clientes deja de lado sus expectativas de satisfacción de nn y aceptan al otro con lo que puede ofrecer y
lo que no. A veces esta etapa de resolución se caracteriza por la expresión explicita de una mayor
comprensión del otro. De forma que los clientes pueden aceptar al otro significativo; aceptación surgida
de la comprensión de las dificultades del otro a la hora de proporcionar lo que faltaba. Clientes también
agradecen lo obtenido y perdón o aceptación de lo ocurrido en el pasado.

Procesos decisivos de resolución en esta tarea:

Intensa activación emocional y conclusión de la expresión emocional acompañada de la movilización de
la nn
Cambio de la representación interna del otro
El proceso de cambio radica en el cambio de la posición en la rela de rol con el otro significativo, de tal
manera que uno se siente mas poderoso y tolerante. Estudio de King (1988): los que resuelven el conflicto
se sienten mas poderosos y tolerantes que los que no.

Para que se cambie esta relación de rol entre el yo y el otro el cliente debe sentirse AUTORIZADO, lo cual
se da cuando se expresan sentimientos y nn profundas que no habían sido previamente reconocidas o se
habían ignorado, y cuando se reconoce la legitimidad de las propias nn.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA PARA LLEVAR A CABO EL CAMBIO

La intervención supone animar al cliente a entablar un dialogo con el otro significativo o entrar de nuevo
en la sit traumática hasta que se vuelvan a experimentar y se expresen los sentimientos interrumpidos.
Tp facilita la activación y expresión de sentimientos no expresados.

Se quiere conseguir que la persona movilice la nni previa y que cambie su visión de si mismo, del otro y
de la situación.

En el pasado, cuando se evocaba el esquema emocional, se reprimían los sentimientos, y en consecuencia

no se liberaba la tensión y se producía alivio, ni tampoco hubo oportunidad de reestr esquemática. Es por
esto que en esta intervención se expresan y se permite que las emociones no resueltas sigan su curso.
La intervención terapéutica pretende promover expresiones intensificadas y movilizar y validar las nni. El
tp ha de estimular la expresión de la emoción no expresada y ayudar al cliente a ir más allá de los
sentimientos reactivos secundarios de culpabilizar, quejarse o sentirse dolido, buscando aquellos
sentimientos primarios y generando la expresión del dialogo.

Una vez se empieza a acceder a este sentimiento, el tp promueve la expresión intensa de la emoción,
mediante el uso de experimentos motores expresivos para ayudar al cliente a experimentar y expresar el
sentimiento o librarse de él. Así pues, se puede animar al cliente a pegar, gritar… para expresar rabia o
llorar y lamentarse para expresar tristeza.

Se pretende (mediante experimentos graduados) que el cliente exprese de forma intensa el sentimiento.

Se le pide al cliente que hable y actúe deliberadamente, como si estuviera enfadado o triste, para evocar
dicho sentimiento.

La expresión deliberada puede provocar sentimientos (Berkowiz, 1990). De forma que lo que hay que
hacer es animar a la persona para que el sentimiento fluya espontáneamente y así facilitar dicha expresión
autentica. El tp ha de dirigir al cliente a expresarse activamente y ayudarle atender su propia XP. De forma
que la oscilación entre expresarse y atender ayuda a revivir la XP emocional.

El tp también debe estar atento a la forma en que se impide la expresión emocional. Mirando los 2
principales métodos de bloqueo de la expresión de ANR:

- Autoevaluaciones o “deberías” contra la expresión → es de la que mas se dan cuenta los tp. Pero
en vez de trabajar sobre ellos, el tp trata de contrarrestar estos “deberías” y superar la ans de
ejecución sugiriendo que expresar las emociones es correcto e importante (priorizando el tacto),
y generalmente es eficaz.
- Autointerrupciones que suponen un mayor bloqueo muscular automático de la expresión.

Aun así, si el cliente tiene un conflicto en la expresión o algún valor arraigado que resultaría violado por
la expresión, hay que trabajar para resolver dicho conflicto.

2 circunstancias en que la resolución de escisiones autointerruptoras tiene prioridad sobre la conclusión

de ANR:

- Cuando el bloqueo de la expresión supone una interrupción automática de la XP y ha

desaparecido en el siguiente.
- Cuando la persona está desconectada desde el principio, incapaz de experimentar (y ni siquiera
siente que no debería).

En dichas circunstancias la resolución de la escisión interruptora se completa como una subtarea precisa
para poder activar la emoción intensa necesaria para la resolución de ANR.

La activación de la expresión es un importante objetivo secundario, pero en este caso el proceso no es

fomentar el dialogo interactivo en ambos sentidos (Yo – otro), sino expresar y concluir el ANR con el otro.
Dialogo bidireccional tiende a promover el juego de roles de conflicto interpersonal.

De forma que, pese a que asumir el papel del otro sirve para ayudar a la estimulación de la activación de
los sentimientos, el propósito no es discutir entre ellos. Una vez se contacta con el sentimiento no
expresado, lo que se quiere es fomentar su expresión, manteniendo al cliente en la silla del YO y
trabajando con la activación de la expresión y afirmación de la nn.

Después de la movilización y afirmación de la nn, se pide al cliente interpretar de nuevo el papel del otro,
para medir la respuesta del otro. En caso que la posición del otro no haya cambiado, hay que seguir
trabajando con la expresión, pero en caso de haber cambiado, se facilita el dialogo entre ambos. En esta
etapa se pide al cliente que responda al otro. Aquí, los clientes tienden a revalorar su posición
espontáneamente o en respuesta a las preguntas del tp, lo cual puede indicar que entienden, perdonan
o consideran que el otro es responsable, o bien que su capacidad para renunciar a sus expectativas.

Posteriormente se les pide que se “despidan de momento” del otro, a modo de conclusión del trabajo, y
se indica que vuelvan a ser ellos mismos y que vean como se sienten.

En este momento están en contacto con su experiencia sensorial presente, momento en que discuten el
significado de lo ocurrido en el dialogo y se sigue procesando (en caso de ser necesario).
OPERACIONES DEL TERAPEUTA
La intervención facilita el dialogo con el otro, para expresar sentimientos no expresados y no resueltos.
Tp facilita la expresión de dichos sentimientos al otro, hasta que aquel experimente algún alivio y sea
capaz de completar su expresión.

Objetivo → completar o renunciar a los sentimientos no resueltos.

Dichos sentimientos se encuentran latentes dentro nuestro, y pueden ulcerarse y agriarse, en vez de
desaparecer. De forma que esta intervención los saca al exterior y hace que se expresen para producir
una reestructuración esquemática.

El trabajo terapéutico supone activar la emoción hasta alcanzar la intensidad correspondiente al grado en
el que se ha sentido y hacer que la expresión se oriente hacia el objetivo concreto. El trabajo del tp es
proporcionar la activación suficiente para permitir el alivio y recuperación emocional y para llevar a cabo
un cambio en la visión del yo, del otro y de la relación (esto se hace de modo que el cliente pueda renunciar
a los sentimientos y nni, y seguir con su vida de manera menos penosa).

3 fases del trabajo terapéutico (pese a que hay una 4ª, la de predialogo, que no se suele contar):

ETAPA DE PREDIÁLOGO

Tp empieza con 2 pasos previos imprescindibles:

- Establecer colaboración
Al aparecer un indicador, tp sugiere que el ANR sea el tema de trabajo y obtiene el acuerdo del
cliente.
- Estructurar el experimento
Tp sugiere un dialogo, acerca una silla e invita al cliente a comenzar el dialogo.

ETAPA DE ACTIVACIÓN

- Evocar la presencia sentida del otro significativo

Tp da sugerencias para evocar la presencia del otro (trayéndolo a la habitación, imaginándoselo
sentado, señalando la silla vacía…). De ser necesario se pide al cliente una descripción detallada
del otro, y el tp comprueba la presencia del otro con preguntas como: ¿Puedes verle u oírle?
 - Establecer contacto entre el yo y el otro significativo
Tp da instrucciones para que reaccione ante la presencia del otro, a través de afirmaciones al
otro en la silla vacía.
Tp guía al cliente para que evoque la presencia del otro por medio de imágenes sensoriales. Se
pide al cliente que responda al otro y exprese lo que experimenta en ese momento.
Tp atiende a la expresión del cliente, notando si es espontanea o deliberada, o si el afecto
expresado es autentico (rabia, tristeza o dolor auténticos) o reactivo o instrumental (rabia, queja,
derrota, impotencia reactivas).
Frecuentemente el cliente expresa queja, representando sentimientos que han permanecido
indiferenciados e inexpresados. En ese caso, el tp debe ayudar a diferenciar y expresar los sent.
- Facilitar la toma de responsabilidad
Se intensifican las expresiones figuradas, negativas, verbales y no verbales del otro mediante la
repetición, exageración y representación. Para aumentar la activación emocional el tp pide que
se represente al otro en la silla, y da instrucciones para que se centre y represente con
expresiones verbales y no verbales, los aspectos negativos clave del otro. Hay que darle
importancia a este momento del otro “malo”, puesto que ayuda en la estimulación y activación
del nivel de afecto en del cliente.
- Evocar un acontecimiento recordado de modo particular o un recuerdo episódico
A veces el cliente recuerda una situación especifica que sigue siendo particularmente dolorosa e
inacabada. En este caso el tp debe ayudar a reintroducirse en la situación y evocarla vívidamente
en el presente, impulsándole a describir y representar los detalles particulares del
acontecimiento, usando el presente como tiempo verbal.
En otros casos el tp, para ver si el cliente recuerda una sit concreta relevante que permanece
inacabada, le ayuda a evocar un recuerdo episódico.
Cualquiera de las dos técnicas provoca la estimulación y da vida a la experiencia del cliente.

ETAPA DE EXPRESIÓN

En esta el tp facilita la completa diferenciación y expresión de la emoción del cliente en relación al otro.

- Diferenciar los sentimientos hacia el otro

Tp dirige la atención del cliente a la expresión de sentimientos hacia el otro, de acuerdo con:
o Microseñales emocionales en sí mismas, trayendo a la conciencia del cliente emociones
adaptativas primarias
o Señales expresivas de evitación o interrupción de la XP y expresión emocional.
Si el cliente ha recordado y evocado una situación pasada no resuelta, el tp debe animar a
responder al otro como el/ella mismo hizo en aquella situación, dándole la oportunidad de
reexperimentar y diferenciar la totalidad de sentimientos que sintió entonces.
- Fomentar la expresión completa de emoción primaria / adaptativa diferenciada al otro por medio
de experimentos graduados de expresión
Para favorecer la expresión completa de la emoción inacabada, el tp empieza con poco (“vuelva
a amenazar con el puño”) y construye paso a paso acciones expresivas cada vez mas amplias y
completas (“golpea la almohada”).
A medida que se avanza, tp se centra en expresiones emergentes de cliente para que sean
espontaneas, en vez de deliberadas.
Tp da la oportunidad de expresar emociones de forma verbal y no verbal. Además, se evita o
desaprueba la expresión deliberada de la emoción reactiva instrumental (gimoteo, derrotismo o
impotencia), sustituyendo esta por expresiones espontaneas y autenticas de dolor, rabia y
tristeza.
- Ayudar al cliente a mantener un equilibrio entre la expresión y el contacto con el referente
interno
 A medida que avanza el proceso expresivo, tp ayuda al cliente a alternar entre expresión y
experimentación interna. De esta forma se busca la congruencia entre la XP y la expresión.
Tp se asegura de que la expresión sea autentica, ayudando al cliente a mantener un contacto
entre el otro y su experiencia interior.
Tp atiende a las Microseñales de la expresión emocional y a las de evitación de la emoción y
repertorio de expresiones emocionales del cliente. De forma que tp ayuda a acceder a la emoción
primaria, no reconocida y subyacente en el cliente. Y se anima a la expresión de la emoción al
otro, y le ayuda a poner rabia, repugnancia o deseo en contacto con su objeto, lo cual permite
que la emoción se complete.
- Facilitar la expresión al otro significativo de las nn y expectativas no satisfechas con respecto a él
Tp da instrucciones para que le diga al otro que es lo que necesitaba (o todavía necesita) del otro
o que es lo que le ha faltado.
Con la ayuda del tp el cliente expresa lo que quería y necesitaba del otro, pero no recibió. Tp da
tiempo suficiente para expresar de forma completa su emoción hacia el otro. Además, tp presta
atención a la definición de los límites, ayudando a los clientes a afirmarse a si mismos y decir NO
a las situaciones en las que se hubieran sentido invadidos o molestados

ETAPA DE CONCLUSIÓN

Tp apoya y fomenta la renuncia a las expectativas no satisfechas en la rela con el otro. Dicha renuncia
arece seguir de modo natural a la expresión completa de rabia, resentimiento, dolor o desilusión
permanente. Cuando esto ocurre, el tp ayuda al cliente a explorar y valorar si la expectativa no satisfecha
puede realmente ser satisfecha por el otro, y en caso de que no, se puede sugerir experimentar
expresando al otro algo como “Nunca dejaré de querer que tu satisfagas mi nn” y que compruebe como
se siente al hacerlo. Esto a menudo produce un cambio.

- Apoyos a la representación positiva emergente del otro

Tp pide al cliente que represente de nuevo al otro, pero se apoya la emergencia de una
representación diferente del otro, mas positiva y menos dominante. Esto se produce
naturalmente después de la expresión y renuncia.
Tp apoya la inclinación del otro a admitir su propia inadecuación o incapacidad para pedir
perdón, si este fuese el caso.
- Apoyos a la nueva comprensión emergente del otro y a la relación con este
Tp reconoce cuando ha ocurrido un cambio en el cliente, por la suavización del sentimiento hacia
el otro o la afirmación de la determinación del cliente a no perdonar nuca al otro. Pese a esta
dirección de cambio, el cliente está capacitado para afirmar su nuevo punto de vista. Este paso
puede suponer apoyar el ofrecimiento de perdón, quizá seguido de expresión de aprecio.
Aunque la aceptación también puede suponer la determinación de no perdonar.
En cualquier caso, la resolución de la rela supone que el cliente renuncie a cualquier expectativa
no satisfecha en relación al otro.
- Dar poder al cliente
Se pregunta al cliente que podría hacer para conseguir satisfacer la expectativa (esto en caso que
no pueda renunciar a que el otro pueda satisfacerla y tenga una nni).
- Contacto próximo y apropiado con el otro
Tp evalúa haya que punto el cliente ha terminado la expresión de la nn y ha renunciado a las
expectativas no satisfechas, y si podría beneficiarse de mas trabajo de dialogo con el otro en la
silla vacía.
Este paso supone ayudar al cliente a despedirse del otro de manera adecuada, que se ajuste a su
XP y nn.
Esto puede ser una despedida literal o la construcción de un puente hacia el futuro, con la
afirmación del deseo de terminar el dialogo en otro momento. De esta forma, si se necesitara
 trabajar mas para terminar la expresión de la emoción y la de la nn, para renunciar a las
expectativas no satisfechas y/o aceptar o resolver la relación del cliente con el otro, entonces
una despedida temporal seria lo mas apropiado. Por otro lado, si el cliente ha terminado, hace
una despedida final.

POSDIÁLOGO

- Crear significado / perspectiva

Finalmente, cuando sea necesario o apropiado, el tp ayuda al cliente a integrar dicha nueva XP
de si mismo y del otro en su XP de vida real del otro. Esto ayuda al cliente a resolver la relación a
través de su conclusión o de la decisión de llevar a cabo alguna acción en relación al otro. De esta
forma el tp trata la XP de dialogo del cliente, o le sugiere que se quede con la XP y reflexione
sobre ella para facilitar que surja el significado.

EJEMPLO DE UN DIÁLOGO COMPLETO

Mujer (45 años) se había sentido deprimida durante la semana anterior, en parte por haber hablado sobre
la rela con su madre en la anterior sesión.