ACTUALIZACIÓN

Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo

del asma severo en el niño#
Ana María Herrera G.* (Coordinadora), Selim Abara E.**, Cecilia Álvarez G.***,
Claudia Astudillo M.****, Raúl Corrales V.***, Evelyn Chala C.*****,
Tatiana Espinoza P.******, Andrés Koppmann A.*******, Viviana Lezana S.*******,
Rossana Mamani J.*, María Angélica Pérez H.* y Cristina Pierry V.**

Chilean consensus on management of severe asthma in children

Severe asthma represents less than 5% of all asthma, but these patients are responsible for a dis-
proportionate share of health care costs, morbidity and mortality associated with the disease. Severe
problematic asthma corresponds to patients that fail to achieve asthma control despite being prescribed
maximal therapies. This group is divided into severe difficult to control asthma and severe therapy
resistant asthma. It is important to note this division as it leads to important differences in medical
prognosis and therapy. Difficult to control asthma is the term used to describe children with significant
ongoing symptoms that are due to underlying modifiable factors that, when addressed, lead to better
control without increasing therapy intensity. On the other hand, therapy resistant asthma does not pre-
sent modifiable factors, thus other treatments, including biological therapies, are justified.
Key words: Severe asthma, refractory asthma, asthma control.

Resumen
Se estima que el asma severo tiene una prevalencia menor al 5%, sin embargo se asocia a una
alta morbimortalidad, dando cuenta de alrededor de 50% de los gastos en salud por esta enferme-
dad. El término “asma severo problemático” se aplica a los pacientes asmáticos que no alcanzan el
control de la enfermedad a pesar de recibir la máxima terapia convencional disponible. Este grupo se
subdivide en asma severa de difícil control y asma severa resistente a tratamiento. La diferenciación
de ambos grupos es fundamental ya que tiene implicancias terapéuticas y pronósticas. En el asma de
difícil control existen factores potencialmente modificables que al ser corregidos permiten el control
de la enfermedad, sin la necesidad de escalar en la terapia. Por otra parte, en el asma resistente a
tratamiento no existen factores modificables, por lo que en este grupo está justificado el uso de otras
terapias incluidas las biológicas.
Palabras clave: Asma severa, asma de difícil control, asma resistente a tratamiento.

* Clí­nica Santa Marí­a.

** Clí­nica Las Condes y Hospital Exequiel González Cortés.
*** Clí­nica Alemana, Santiago.
**** Hospital Clí­nico Josefina Martí­nez.
***** Hospital Clínico Fusat, Rancagua.
****** Clí­nica Tabancura, Hospital Clínico San Borja-Arriarán y Clí­nica Dávila.
******* Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.
#
Documento elaborado por las Comisiones de Asma Pediátrico de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
(SER) y Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP).
Considerando la importancia de este tema, la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y la Sociedad Chilena
de Neumología Pediátrica han acordado publicar este consenso conjuntamente en sus órganos oficiales Revista Chilena
de Enfermedades Respiratorias y Revista Neumología Pediátrica.
Declaración de conflicto de intereses: Los Drs. Selim Abara E., Cecilia Álvarez G., Claudia Astudillo M., Raúl Corrales
V., Evelyn Chala C., Tatiana Espinoza P., Andrés Koppmann A., Viviana Lezana S., Rossana Mamani J., María Angélica
Pérez H, y Cristina Pierry V. declaran no presentar conflictos de intereses. La Dra. Ana María Herrera G., recibió en
2015 un Grant del Laboratorio Novartis para un proyecto de investigación, prospectivo y descriptivo y no intervencional
acerca de asma en niños.

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Introducción tratamiento. Esto último se puede observar espe-

cialmente en países del tercer mundo6,7.
El asma bronquial es la enfermedad crónica
más prevalente en la infancia, consume gran can- Asma severo difícil de tratar o de difícil control
tidad de recursos en salud y afecta la calidad de Se refiere a pacientes con un pobre control de
vida del paciente y su familia1,2. La gran mayoría la enfermedad por alguna de las siguientes cau-
de los pacientes logra ser tratado adecuadamente sas: error en el diagnóstico, comorbilidades no
con dosis bajas y seguras de corticoides inhala- tratadas, falta de adherencia al tratamiento, defi-
dos. Sin embargo, existe un grupo cercano al 5% ciente técnica inhalatoria y/o factores ambientales
que no logra el control de la enfermedad a pesar (exposición a alérgenos, irritantes y humo de
de recibir altas dosis de corticoides inhalados cigarrillo). En este grupo de pacientes, el manejo
asociados a agonistas b-2 adrenérgicos de acción adecuado de cada uno de estos factores permite
prolongada (LABA), antileucotrienos e incluso alcanzar el control de la enfermedad3,4,6,7. La falta
corticoides orales. Este tipo de pacientes, a pesar de adherencia al tratamiento es por lejos el más
de su baja prevalencia, presenta una altísima importante de los factores mencionados.
morbilidad asociada, dando cuenta de casi 50% Asma severo resistente a tratamiento o
de los gastos totales en salud relacionados con la refractario
enfermedad2-4. Se refiere a pacientes asmáticos cuya enferme-
dad no se logra controlar a pesar de un manejo
Definiciones óptimo, que incluye el tener bajo control todos
los factores mencionados en el asma difícil de
De acuerdo a las guías GINA la severidad del tratar, asociado al hecho de estar recibiendo la
asma se define en base a la intensidad del trata- terapia de mayor intensidad disponible3,6,7,8,9.
miento requerido para alcanzar un buen control5.
El control a su vez se refiere al grado en que las Asma severo problemático
manifestaciones de asma pueden observarse o Es un término que se utiliza para englobar a
han sido reducidas o eliminadas por el tratamien- los pacientes asmáticos que no responden a la
to5. El control del asma incluye dos componentes terapia indicada, con presencia de síntomas cróni-
que siempre deben ser evaluados: el control de cos, exacerbaciones agudas severas y/o limitación
los síntomas y el riesgo futuro de eventos ad- persistente al flujo aéreo7. Este término incluye al
versos5. De acuerdo a GINA el asma severo es asma severa difícil de tratar o de difícil control y
aquel que requiere tratamiento en etapa 4 para al asma severo resistente a tratamiento6,7,10.
alcanzar el control de la enfermedad o aquel que
a pesar de estar en esta etapa no lo logra5. La guía Epidemiología
internacional de asma severo, elaborada por la
Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias El asma severa representa aproximadamente
(ERS) junto con la Sociedad Americana de Tórax el 5% de los casos de asma en la infancia3. De
(ATS), coincide con la definición de asma severo acuerdo a la literatura internacional, el 39 a 55%
de GINA, pero agrega que el paciente debe man-
tenerse en este nivel de tratamiento en los últimos
12 meses6. Además se incluye en la categoría de Tabla 1. Asma no controlado6
asma severo a los pacientes que han utilizado
corticoides sistémicos por 6 meses o más durante Asma no controlado se define por la presencia de al
el año previo6. En este documento además se es- menos uno de los siguientes criterios:
tablece claramente lo que se considera asma no 1) Pobre control de síntomas: ACQ > 1,5, ACT
controlado (Tabla 1). < 20 (o “no bien controlado” de acuerdo a las guías
De acuerdo a la Organización Mundial de la NAEPP/ GINA)
Salud el asma severo incluye tres grupos: asma 2) Exacerbaciones severas frecuentes: 2 o más curas
severo no tratado, asma severo difícil de tratar de corticoides sistémicos (> 3 días cada una) duran-
o de difícil control y asma severo resistente a te los últimos 12 meses
tratamiento4. 3) Exacerbaciones graves: al menos 1 hospitaliza-
ción, requerimiento de UTI o ventilación mecánica
Asma severo no tratado durante el año previo
Se refiere a los pacientes asmáticos que no 4) Limitación al flujo aéreo: mantiene VEF1 < 80%
están recibiendo tratamiento por falta de diag- del predicho después de dosis adecuadas de bron-
nóstico o por falta de disponibilidad o acceso al codilatador

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del total de niños con asma severo problemático control o si es severo resistente a tratamiento.
corresponde al grupo de difícil control11-13. La Sólo cuando se han descartado las causas de
identificación de este subgrupo de pacientes es asma de difícil control podemos decir que esta-
de gran importancia ya que al tratar los factores mos frente a un paciente con asma resistente a
que inciden negativamente en la evolución de la tratamiento4,7,11.
enfermedad se logra el control, sin necesidad de Al enfrentar a un paciente con asma severo
progresar en el estudio ni escalar en la terapia11,12. problemático se deben seguir los pasos que se de-
Al comparar a los pacientes portadores de asma tallan a continuación para poder distinguir entre
severo difícil de tratar o de difícil control con ambos subgrupos.
aquellos que presentan asma severo resistente
a tratamiento vemos que estos últimos tienen 1. Confirmar el diagnóstico de asma
menor función pulmonar, mayor hiperreactividad Este primer paso es de gran importancia ya
bronquial, niveles más altos de FENO (fracción que es posible que el paciente no responda a la
espirada de óxido nítrico), mayor sensibilización terapia simplemente porque no es asmático11,15.
a aeroalergenos y mayor uso de corticoides orales Para cumplir con este punto es fundamental una
en comparación con los primeros14. detallada anamnesis y examen físico tendientes a
Al igual que en el adulto, se ha establecido que descartar otras patologías que pueden confundirse
el asma severo en el niño es una enfermedad he- con asma bronquial (Tabla 2)15. Los exámenes a
terogénea y que estaría compuesta por al menos solicitar dependerán de la evaluación que se haga
4 fenotipos diferentes: a) de inicio tardío con fun- del paciente, pero esta Comisión recomienda
ción pulmonar normal; b) de inicio temprano con como mínimo solicitar radiografía de tórax, test
función pulmonar normal; c) de inicio temprano del sudor, hemograma y recuento de inmuno­
con limitación obstructiva leve y d) de inicio globulinas.
temprano con limitación obstructiva avanzada6. Junto con un adecuado diagnóstico diferen-
cial es importante confirmar el diagnóstico de
asma bronquial con la historia clínica, el examen
Enfrentamiento del paciente con asma severo físico y algunos exámenes de laboratorio5. Los
problemático pacientes con asma tienen historia de episodios
recurrentes de obstrucción bronquial caracteri-
Frente a un paciente con asma severo proble- zados por sibilancias, tos, disnea y sensación de
mático lo primero que se debe hacer es evaluar si opresión torácica. Los síntomas son variables en
se trata de un paciente con asma severo de difícil intensidad y en frecuencia de presentación, em-

Tabla 2. Diagnóstico diferencial

Enfermedades digestivas Aspiraciones recurrentes

Trastorno de deglución
Fístula traqueo-esofágica
Enfermedades de la vía aérea alta Disfunción de cuerda vocal
Enfermedades obstructivas del árbol traqueo-bronquial Cuerpo extraño
Malformación de la vía aérea Anillos traqueales completos
Tráqueo-broncomalacia
Anillo vascular
Estenosis traqueal
Tumor endobronquial
Enfermedades cardiovasculares Cardiopatía congénita
Insuficiencia cardíaca
Enfermedades bronco-pulmonares Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Disquinesia ciliar primaria
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Enfermedades infecciosas e inmunológicas Inmunodeficiencias
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Anafilaxia

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peorando habitualmente en la noche. El principal estudios demuestran una mayor prevalencia de

desencadenante de las crisis de asma son las in- asma en niños con sobrepeso, siendo esta asocia-
fecciones virales. En los períodos intercríticos los ción más marcada en mujeres21. El asma es más
pacientes pueden tener síntomas como tos o sibi- difícil de controlar en pacientes obesos, lo que
lancias en relación a la exposición a alérgenos, puede reflejar un tipo diferente de inflamación
ejercicio, aire frío, risa o llanto. Al examen físico de la vía aérea y comorbilidades asociadas al
se puede encontrar disminución del murmullo sobrepeso como apnea obstructiva del sueño y
pulmonar y sibilancias de intensidad variable. La reflujo gastroesofágico. Se ha demostrado que
mejoría de los signos de obstrucción bronquial al una pérdida del 5 a 10 % del peso corporal en
examen físico con el uso de broncodilatador es adultos con asma y sobrepeso conduce a una me-
de gran utilidad para confirmar clínicamente el joría del control de la enfermedad, de la calidad
diagnóstico de asma. La obstrucción bronquial de vida, de la función pulmonar y a un menor uso
también puede ser documentada mediante una de medicamentos22. Por lo anterior se debe cal-
espirometría, siendo de gran ayuda para el diag- cular el índice de masa corporal en los pacientes
nóstico una respuesta broncodilatadora positiva. con asma severo e indicar reducción de peso en
Cuando la espirometría resulta normal es impor- aquellos con obesidad y sobrepeso5.
tante demostrar la presencia de hiperreactividad
bronquial con pruebas de provocación como el Respiración disfuncional
test de metacolina y test de ejercicio. También Se define como cambios crónicos o recurrentes
se debe certificar la naturaleza alérgica del asma en el patrón respiratorio, lo que causa síntomas
mediante test cutáneo e IgE total5. diversos como disnea, dolor torácico, opresión
torácica, suspiros, disnea inducida por ejercicio,
2. Evaluar la presencia de comorbilidades bostezos frecuentes e hiperventilación. Se ha de-
La presencia de comorbilidades no tratadas mostrado una mayor prevalencia de esta disfun-
adecuadamente contribuyen a un mal control del ción en adultos con asma. No existe un estándar
asma, por lo que siempre deben ser evaluadas. de oro para el diagnóstico y no hay estudios al
El diagnóstico y tratamiento oportuno de estas respecto en niños23. Se ha demostrado que una
condiciones debe ser considerado en niños con intervención breve con fisioterapia es capaz de
asma de difícil control para asegurar un mejor mejorar la calidad de vida de estos pacientes24.
pronóstico5.
Alergia alimentaria y anafilaxis
Rinitis alérgica La incidencia de alergia alimentaria en la
Cerca de 60 a 80% de los pacientes con asma población general de niños menores de 3 años
tienen concomitantemente rinitis alérgica, siendo es de 8%, sin variar en la población asmática. La
los corticoides intranasales el tratamiento de elec- alergia alimentaria y el asma son enfermedades
ción para esta condición16,17. En adultos con asma atópicas que pueden coexistir, sin embargo es
se ha demostrado que el tratamiento de la rinitis muy raro y atípico que los síntomas de asma sean
se asocia a una disminución de la frecuencia de la única manifestación de alergia alimentaria25. El
hospitalización y visitas al servicio de urgencia18. antecedente de anafilaxis alimentaria confirmada
Aunque en la literatura no ha sido demostrada tal en un paciente con asma, se considera un factor
asociación en niños con asma, de todas maneras de riesgo para presentar exacerbaciones graves,
se aconseja el tratamiento de la rinitis alérgica en por lo que estos pacientes deben ser entrenados
esta población. en el uso de autoinyectores de adrenalina26.

Reflujo gastroesofágico (RGE) Trastornos psiquiátricos

La prevalencia de RGE en niños asmáticos La presencia de depresión, ataques de pánico
es dos veces mayor que en la población general, y trastornos de ansiedad son más prevalentes
sin embargo su evaluación y tratamiento sólo en adolescentes con asma y se asocian con mal
están indicados cuando los pacientes son sinto- control de la enfermedad, deficiente adherencia
máticos19. No se recomienda el uso rutinario de al tratamiento, peor calidad de vida y aumento
inhibidores de la bomba de protones en pacientes de las exacerbaciones y visitas al servicio de
con asma severo20. urgencia25. Síntomas depresivos son un factor de
riesgo identificado en niños y adolescentes que
Obesidad mueren por asma. Por otro lado, los trastornos
La relación entre obesidad y asma es compleja de ansiedad pueden simular exacerbaciones de
y aun no completamente comprendida. Varios asma. Lamentablemente aunque se reconozcan
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los trastornos mentales en niños asmáticos, sólo los compara con métodos más objetivos como
1 de 5 recibe el tratamiento farmacológico y psi- los dispositivos electrónicos32. Las estrategias
coterapéutico adecuado27. para lograr mejorar la adherencia deben incluir
aspectos educativos y cambios conductuales, lo
que se verá con mayor detalle en la sección de
3. Asegurar que las bases del tratamiento manejo32,33.
estén siendo cumplidas
La correcta evaluación de este punto es fun- Técnica inhalatoria
damental antes de catalogar como severo a un La vía inhalada es de elección para la adminis-
paciente con asma bronquial. tración de la mayoría de los fármacos empleados
en el tratamiento del asma bronquial. El principal
Adherencia inconveniente de la inhaloterapia es la dificultad
La adherencia al tratamiento se refiere al grado de los pacientes para utilizar correctamente los
en que el comportamiento del paciente se corres- dispositivos generadores de aerosol. El uso ade-
ponde con las recomendaciones acordadas con cuado de estos dispositivos es crucial ya que su
el médico. La no adherencia al tratamiento es la empleo incorrecto puede ocasionar un control
principal causa de mal control en los pacientes subóptimo de la enfermedad34. El éxito de la ae-
asmáticos28. Se ha demostrado que la adherencia rosolterapia depende de la correcta elección del
a los medicamentos controladores debe superar el dispositivo para cada paciente y del conocimiento
75% de lo indicado para que el control del asma de las técnicas de uso por parte de los padres y/o
sea satisfactorio29,30. Desgraciadamente se ha cuidadores, incluyendo personal de salud34,35. Los
visto que los niveles de adherencia en pacientes dispositivos utilizados para generar aerosoles
asmáticos oscilan entre el 30 y 50% de las dosis son: inhaladores presurizados de dosis me­dida
prescritas11,29. La deficiente adherencia al trata- (IDM) que deben ser usados siempre junto a una
miento se asocia a falta de control de la enfer- cámara espaciadora con boquilla, nebulizadores e
medad y aumento del riesgo de exacerbaciones. inhaladores de polvo seco (DPI)36. En la práctica
La falta de adherencia al tratamiento puede ser clínica los IDM son los más usados y le siguen
accidental o deliberada. La falta de adherencia en frecuencia los DPI . La recomendación de las
accidental o no intencional puede ocurrir cuando guías GINA para la elección del dispositivo se
hay problemas de comprensión de las indicacio- puede ver en la Tabla 3.
nes por parte de padres y pacientes o debido al
simple olvido. Por otro lado, la no adherencia Consideraciones generales para el uso de IDM
deliberada o intencional se produce por rechazo más aerocámara34,35
al diagnóstico o al tratamiento. Los padres y pa- Es fundamental educar a los padres y/o cui-
cientes no asumen la enfermedad como crónica y dadores en la técnica inhalatoria correcta. Luego
muchas veces sienten temor a potenciales efectos de haber recibido la información, los padres y/o
adversos de los medicamentos31. Esta última es la cuidadores, deben demostrar el uso correcto, re-
más difícil de superar. La adherencia no es fácil pitiendo todos los pasos de la maniobra de inha-
de objetivar y se han utilizado distintos métodos lación. Para la correcta entrega del medicamento
para medirla, tales como entrevistas o cuestiona- siempre se debe usar aerocámara, de preferencia
rios, medición de los medicamentos consumidos con válvula. Lo ideal es que la aerocámara tenga
a través del registro de farmacia, peso de los in- válvula inspiratoria y espiratoria. La inspiratoria
haladores o a través del uso de dispositivos elec- permite el paso del aire desde la cámara hacia la
trónicos de registro instalados en los inhaladores. vía aérea del niño y la espiratoria permite que
Los métodos que evalúan cumplimiento por en- exhale el aire sin volver a reintroducirlo en la
trevistas o cuestionarios son altamente inexactos cámara. Las partículas del aerosol sedimentan
y tienden a sobrevalorar la adherencia cuando se en las paredes de las cámaras plásticas como re-

Tabla 3. Dispositivos disponibles5

Edad Dispositivo preferido Dispositivo alternativo

Niños mayores de 4 años Inhalador de cartucho presurizado + cámara Inhalador de cartucho presurizado +
espaciadora con pieza bucal cámara espaciadora con mascarilla facial
o nebulizador con pieza bucal o mascarilla
facial

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sultado de las fuerzas electrostáticas. Es por eso Tabla 4. Técnica Inhalatoria de IDM + aerocámara
que se recomienda el lavado una vez por semana en el niño ≥ de 6 años34-36
con agua tibia y detergente, lo que disminuye las
carga electrostática y aumenta significativamente - El paciente debe estar de pie o sentado
el depósito pulmonar. Esto también se logra con - Retirar la tapa del inhalador, agitar y conectar a la
el uso de aerocámaras metálicas. Al posicionar aerocámara
la aero-cámara se debe asegurar que los labios - Situar la boquilla de la aerocámara entre los labios
queden perfectamente sellados alrededor de la del niño (por detrás de los dientes)
boquilla ya que una mínima separación reduce
drásticamente la cantidad de fármaco inhalado - Espirar profundamente (afuera antes de ponerse la
boquilla)
(Tabla 4).
- Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal
Consideraciones generales para el uso de - Inspirar lenta y profundamente
DPI34,35
Este tipo de inhalador precisa ser cargado para - Realizar una pausa inspiratoria de 10 s y luego es-
pirar lentamente
cada dosis contenida en el disposi­tivo. Su uso
requiere que el paciente sea capaz de realizar un - Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de
flujo inspiratorio sufi­ciente para lograr un buen 30 a 60 s entre dosis
depósito pulmonar. Este varía entre 35 a 70 L/ - Retirar el inhalador y taparlo
min según el tipo de dispositivo, lo que no siem-
- Enjuagar la boca con agua
pre es posible lograr en escolares de menor edad
(Tabla 5).

Tabla 5. Técnica Inhalatoria para los dispositivos

4. Evaluar la exposición a factores ambientales de polvo seco34-36

Alérgenos - Cargar el dispositivo según las instrucciones que se

Se ha demostrado que la exposición persistente especifican en cada producto
a alérgenos a los cuales el paciente está sensibili- - Espirar profundamente con el inhalador alejado de
zado, tales como ácaros del polvo, caspa de gato, la boca
caspa de perro y cucaracha, aumentan los sínto- - Colocar la boquilla entre los labios
mas y las exacerbaciones de asma37. Lo anterior
es especialmente relevante cuando además se - Inspirar fuerte y sostenidamente
asocia una infección viral38. En la literatura hay - Retirar el inhalador de la boca, realizar una pausa de
nueva evidencia científica acerca de la asociación 10 s y espirar lentamente
causal entre la presencia de humedad en el domi- - Cerrar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar la
cilio y exacerbaciones de asma, lo cual no está inspiración
limitado sólo a pacientes sensibilizados a polvo
de habitación o a hongos37.

Humo de cigarrillo Contaminantes

Es la principal fuente de material particulado Contaminantes intradomiciliarios: Los más
intradomiciliario39. Se ha demostrado que la ex- importantes son los derivados de la combustión
posición crónica al humo del cigarrillo se asocia de madera, parafina y gas en estufas o cocinas. En
a un aumento de las exacerbaciones de asma y el proceso de combustión se produce monóxido
por otro lado la exposición pasiva o activa al de carbono (CO), dióxido de azufre (SO2), dióxi-
humo de cigarrillo en pacientes con asma puede do de nitrógeno (NO2), material particulado con
causar resistencia al tratamiento con corticoides diámetro aerodinámico menor a 10 μm (PM10) y
inhalados37. De esta manera la exposición a este material particulado con diámetro aerodinámico
contaminante es un factor muy importante a eva- menor a 2,5 μm (PM2,5)39. De todos los menciona-
luar en pacientes con asma severo problemático38. dos el más importante es el NO2, demostrándose
Hay que tener en consideración que la mayoría asociación entre la exposición a este contaminan-
de las veces, el reporte de los padres acerca del te y exacerbaciones de asma37. De los sistemas de
tabaquismo intradomiciliario no es confiable, por calefacción por combustión el más contaminante
lo que se recomienda la medición de cotinina en es la estufa a leña, seguido por parafina, siendo el
sangre, saliva u orina38. menos contaminante el gas licuado40.
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Contaminantes extradomiciliarios: Son gene- un rol central. En cada control debe evaluarse, la
rados principalmente por el uso de combustibles adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria
fósiles en vehículos a motor y en procesos indus- y la presencia de comorbilidades. Esto último es
triales39. Los principales contaminantes extrado- muy importante ya que se ha visto que a pesar de
micilarios son CO, NO2, SO2, ozono y material un adecuado adiestramiento, siempre se observan
particulado PM10 y PM2,5. La evidencia científica errores en la técnica de inhalación38. Para lograr
ha demostrado una clara asociación entre la ex- una adecuada adherencia al tratamiento es funda-
posición a contaminantes ambientales y mayor mental un buen programa de educación al pacien-
morbilidad por asma bronquial. Al respecto hay te y sus cuidadores, entregando conocimientos
estudios en los que se ha observado que niños básicos acerca de la enfermedad, enfatizando su
asmáticos que viven cerca de carreteras tienen carácter crónico y explicando a los padres lo que
mayor frecuencia de asma de difícil control y se pretende lograr con la terapia Es importante
en los que viven en zonas urbanas más síntomas que la actividad educativa sea individual, a la
agudos y mayor severidad de la enfermedad38,39. medida del paciente, de manera de identificar si
hay algún problema en particular que explique
una pobre adherencia al tratamiento. Muchas ve-
Manejo ces esta labor educativa implica derribar mitos o
falsas creencias que pueden incidir negativamente
Con los 4 pasos mencionados anteriormente en la adherencia. Las intervenciones educativas
podemos diferenciar claramente a los pacientes aisladas son insuficientes para promover una
con asma de difícil control de los con asma re- buena adherencia, por lo que el proceso educati-
sistente a tratamiento. Al momento de evaluar a vo debe ser continuo, idealmente en cada visita
estos pacientes vemos que ambos grupos están médica41. Se recomienda dar instrucciones claras
recibiendo terapia en nivel 4 de GINA, es decir y sencillas, entregadas en forma verbal y por
dosis altas de corticoides inhalados (Tabla 6) más escrito, con búsqueda de rutinas que se vinculen
un segundo controlador ya sea LABA o antileu- a la toma del medicamento (ejemplo: desayuno,
cotrienos, sin embargo, al hacer la diferenciación lavado de dientes). Debe facilitarse el acceso a
entre ambos grupos vemos que el manejo poste- los controles médicos y en cada uno de ellos su-
rior es diferente5. pervisar el tratamiento y reforzar conductas32,33.
También es importante educar acerca de aspectos
Manejo del paciente con asma de dificil control de prevención y autocuidado, de manera que el
Como hemos visto hasta ahora en los pa- paciente sepa como evitar posibles desencade-
cientes con asma de difícil control hay factores nantes de exacerbaciones y cómo actuar en caso
potencialmente reversibles, que al ser tratados que comience con una. Al respecto es importante
permiten alcanzar el control de la enfermedad sin que el paciente cuente con un plan de acción por
necesidad de escalar en la terapia. Incluso se ha escrito. Por otro lado, hay estudios que avalan la
observado que con el manejo adecuado estos pa- gran utilidad de la visita domiciliaria efectuada
cientes logran disminuir las dosis de corticoides por enfermera, quien puede evaluar en terreno
inhalados y mejorar su función pulmonar14. El distintos aspectos relacionados con el mal control
manejo del paciente con asma de difícil control del asma como la disponibilidad del medicamen-
plantea un importante desafío para el especia- to en domicilio, el ambiente en el que vive el pa-
lista, requiriendo un control y seguimiento muy ciente y la exposición a alérgenos y a humedad;
estrecho, idealmente con un enfrentamiento la presencia de tabaquismo intradomiciliario y el
multidisciplinario, donde la educación cumple tipo de calefacción que se utiliza. Finalmente, la

Tabla 6. Dosis altas de corticoides inhalados5

Corticoide inhalado (en μg) Niños de 6 a 11 años Niños mayores de 12 años

Budesonida > 400 > 800
Ciclesonida > 160 > 320
Fluticasona propionato > 500 > 500
Fluticasona furoato No utilizado a esta edad 200
Mometasona furoato > 440 > 440

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 Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma severo en el niño

visita domiciliaria permite pesquisar problemas vitro han demostrado además que omalizumab
psicosociales y observar la dinámica familiar podría evitar la remodelación de la vía aérea, al
con respecto al cumplimiento de rutinas12. El se- disminuir el depósito de matriz extracelular y
guimiento de estos pacientes es muy importante colágeno producto del bloqueo de la acción esti-
no sólo para ir corrigiendo en forma constante muladora de IgE sobre la células del músculo liso
factores que incidan negativamente en el control bronquial44. Desde el punto de vista clínico se ha
de la enfermedad, sino porque también algunos demostrado mediante dos meta-análisis que oma-
pacientes con asma de difícil control en algún lizumab reduce el número de exacerbaciones y
momento de su evolución pueden pasar al grupo hospitalizaciones por asma bronquial, permitien-
de asmáticos resistentes a tratamiento, cuyo en- do disminuir o incluso suspender el tratamiento
frentamiento se detalla a continuación. con corticoides orales e inhalados, acompañado
además de un buen perfil de seguridad45,46. Se
Manejo del paciente con asma resistente ha observado además que su uso reduce los días
a tratamiento de síntomas de asma, las consultas a servicio de
Este grupo de pacientes siempre debe ser urgencia y el uso de medicamentos de rescate,
manejado en el nivel terciario de atención, por mejorando la calidad de vida de los pacientes47-49.
especialista. En estos pacientes, a diferencia de Por último, este anticuerpo monoclonal en niños
los pacientes con asma de difícil control, no se ha demostrado ser capaz de reducir las exacer-
encuentran factores modificables. Por lo tanto, es baciones estacionales que se producen año a año
en este subgrupo muy seleccionado de pacientes en los meses de otoño producto de infecciones
en los que se justifica escalar en la terapia a una virales50,51. Omalizumab es una alternativa de
etapa 5 de GINA. De esta manera, al uso de altas tratamiento para niños mayores de 6 años con
dosis de corticoides inhalados más LABA o an- asma no controlado en etapa 4 de GINA y que
tileucotrienos se puede agregar un tercer contro- además presenten sensibilización al menos a un
lador, ya sea una terapia biológica (omalizumab aeroalérgeno perenne en el test cutáneo o en la
o mepolizumab) o un anticolinérgico de acción determinación de IgE específica y cuyos niveles
prolongada (tiotropio) y como segunda opción, de IgE total estén entre 30 a 1.500 UI. En estos
si no están disponibles las anteriores, el uso de pacientes la dosis y la frecuencia de administra-
corticoides orales en dosis bajas5. ción (cada 2 o 4 semanas) dependerá del peso
y del nivel de IgE total (Tablas 7 y 8). La dosis
Omalizumab debe ajustarse sólo frente a cambios significativos
Anticuerpo monoclonal humanizado anti en el peso. Los pacientes que tengan una concen-
IgE aprobado por la FDA el año 2003 y por el tración basal de IgE o cuyo peso corporal esté
Instituto de Salud Pública de nuestro país el año por fuera de los límites establecidos por la tabla,
2009 para uso en niños mayores de 6 años. Oma- deben abstenerse de recibirlo. El medicamento se
lizumab actúa bloqueando la IgE libre circulante, administra por vía subcutánea y esta disponible
evitando que esta se una a su receptor de alta afi- en dos presentaciones: vial conteniendo 150 mg
nidad en la superficie de mastocitos y basófilos, en 5 ml y jeringa precargada con 150 mg en 1
reduciendo así la respuesta alérgica. Al haber ml. Se recomienda mantener el tratamiento por
menor cantidad de IgE libre circulante, disminuye 12 semanas al cabo de las cuales se debe evaluar
secundariamente la expresión de receptores de si hay o no una respuesta clínica favorable. Si la
alta afinidad en mastocitos, basófilos y células respuesta no es satisfactoria se recomienda des-
dendríticas, aumentado el efecto inhibitorio sobre continuar el tratamiento, de lo contrario se debe
la cascada alérgica42,43. Así, Omalizumab evita la mantener. El tiempo total de tratamiento aun no
degranulación del mastocito frente a la presencia está bien definido en la literatura, pero en general
del alérgeno, con lo que se inhibe la fase tempra- debiera ser prolongado, existiendo series con pe-
na de la respuesta alérgica y también se reduce ríodos de tratamiento que van entre 4 a 6 años52,53.
indirectamente la respuesta alérgica tardía al
disminuir el reclutamiento de eosinófilos. Esto úl- Mepolizumab
timo probablemente por un efecto combinado, al Anticuerpo monoclonal humanizado anti-
interferir en la detección y el procesamiento del interleuquina 5: IL5), aprobado en noviembre de
alérgeno por parte de la célula dendrítica y al in- 2015 por la FDA para uso en pacientes asmáticos
hibir la degranulación del mastocitos, bloqueando mayores de 12 años. En nuestro país aun no está
así la liberación de citoquinas y quemoquinas disponible. La IL5 es una importante citoquina
encargadas de atraer células inflamatorias como involucrada en la maduración y liberación de
eosinófilos y linfocitos42. Recientes estudios in los eosinófilos desde la médula ósea a la sangre
Rev Chil Enferm Respir 2016; 32: 100-112 107
A. M. Herrera G. et al.

Tabla 7. Dosis de omalizumab (mg/dosis) administrada por inyección subcutánea cada 4 semanas

Peso corporal (kg)

IgE basal
UI/ml > 20-25 > 25-30 > 30-40 > 40-50 > 50-60 > 60-70 > 70-80 > 80-90 > 90-125 > 125-150
> 30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300
> 100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 450 600
> 200-300 150 150 225 300 300 450 450 450 600
> 300-400 225 225 300 450 450 450 600 600
> 400-500 225 300 450 450 600 600
Administración cada 2 semanas
> 500-600 300 300 450 600 600
Véase la Tabla 8
> 600-700 300 450 600

Tabla 8.-Dosis de omalizumab (mg/dosis) administrada por inyección subcutánea cada 2 semanas

Peso corporal (kg)

IgE basal
UI/ml > 20-25 > 25-30 > 30-40 > 40-50 > 50-60 > 60-70 > 70-80 > 80-90 > 90-125 > 125-150
> 30-100
Administración cada 4 semanas
> 100-200
Véase la Tabla 7
> 200-300
> 300-400 450
> 400-500 375 375 525 600
> 500-600 375 450 450 600
> 600-700 225 375 450 450 525
> 700-800 225 225 300 375 450 450 525 600
> 800-900 225 225 300 375 450 525 600
> 900-1.000 225 300 375 450 525 600
> 1.000-1.100 225 300 375 450 600
> 1.100-1.200 300 300 450 525 600 No administrar
No se dispone de datos para recomendar una
> 1.200-1.300 300 375 450 525 dosis
1.300-1.500 300 375 525 600

y en su reclutamiento, activación y persistencia una mejoría del control del asma y reducción del
en los tejidos54. Los eosinófilos son las células uso de corticoides orales de mantención, acom-
más importantes en la respuesta alérgica tardía y pañado de un buen perfil de seguridad57-59. Este
son las responsables de la mantención de la infla- medicamento está indicado como tratamiento
mación en la mucosa respiratoria. Mepolizumab adicional en pacientes mayores de 12 años, con
se une con gran afinidad y especificidad a IL5, falta de control de la enfermedad a pesar de reci-
evitando que ésta interactúe con su receptor en bir tratamiento en etapa 4 de GINA y que tengan
la superficie de los eosinófilos, logrando de esta además asma de tipo eosinofílico con exacerba-
manera, disminuir la producción y la sobrevida ciones frecuentes. Un recuento de eosinófilos en
de estas células, lo que se refleja en una reduc- sangre mayor a 150 células/mL sería un buen
ción de su recuento en sangre y esputo55,56. Los biomarcador para predecir una respuesta favo-
estudios con este medicamento han demostrado rable a Mepolizumab y la dosis recomendada es
una disminución significativa de las exacerba- de de 100 mg vía subcutánea cada 4 semanas54.
ciones, de las consultas a servicio de urgencia y Interesantemente el fenotipo que se beneficia de
de las hospitalizaciones. También se ha descrito Mepolizumab clásicamente comienza en la edad

108 Rev Chil Enferm Respir 2016; 32: 100-112

 Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma severo en el niño

adulta y si bien se presenta con eosinofilia, ésta nativa de segunda línea para pacientes con asma
obedece menos a un patrón alérgico a diferencia severo resistente a tratamiento, en los cuales no
de lo que sucede en el asma de inicio precoz ca- se logre el control con tratamiento en etapa 4 de
racterístico del niño60. Por último, a pesar que los GINA y en los que no haya posibilidad de utilizar
estudios pivotales incluyeron niños mayores de otras terapias5. Sin embargo, hay que tratar de
12 años, su número era muy escaso con respecto evitar a toda costa el uso de corticoides orales en
a la muestra total, por lo que se requiere cautela forma permanente, especialmente en la población
al momento de decidir indicar este tipo de terapia pediátrica, debido a sus múltiples efectos adver-
a niños entre 12 y 17 años. sos, tales como osteoporosis, cataratas, insufi-
ciencia adrenal y problemas de crecimiento65. En
Tioptropio la literatura no hay información clara acerca de
La liberación de acetilcolina desde los nervios cuál sería la dosis de corticoides orales a utilizar
parasimpáticos lleva a la contracción de la mus- ni por cuánto tiempo mantenerlos, como tampoco
culatura lisa bronquial, secreción de mucus y se detalla la forma más adecuada de disminuirlos.
vasodilatación. Esto se produce por estimulación Basándonos en la recomendación de expertos
de los receptores muscarínicos M3 a nivel pulmo- una dosis inicial podría ser 0,5 mg/kg/día con
nar. La acetilcolina induce además la liberación un tope diario de 7,5 mg. Se recomienda realizar
de mediadores pro-inflamatorios desde las células una prueba terapéutica por 14 días. Si al cabo de
del epitelio respiratorio bronquial y desde célu- de este tiempo no se nota una mejoría clínica sig-
las del sistema inmune incluyendo macrófagos, nificativa el tratamiento debería ser suspendido.
mastocitos, monocitos, granulocitos, neutrófilos En caso contrario la dosis se debe disminuir hasta
y eosinófilos. Los antagonistas muscarínicos llegar a la mínima posible que sea capaz de man-
compiten con acetilcolina por su receptor, así tener el control65. El tratamiento puede ser admi-
tienen efecto broncodilatador y antiinflamato- nistrado día por medio. Los pacientes con asma
rio61. Tiotropio es un agente antimuscarínico de que estén en tratamiento con corticoides orales
vida media larga (LAMA) y ha sido utilizado permanentes deberían tener control mensual de
para el tratamiento de la enfermedad pulmonar peso, talla, presión arterial y glicemia. Adicio-
obstructiva crónica (EPOC) desde hace más de nalmente deberían tener evaluación oftalmológica
10 años. Recientemente ha sido aprobado por la y endocrinológica para descartar la presencia de
FDA para el tratamiento del asma en pacientes cataratas y osteoporosis.
mayores de 12 años, en nivel 4 o 5 de GINA.
Los estudios disponibles demuestran que su uso Terapias en desarrollo
mejora la función pulmonar y el control del asma. Actualmente están en desarrollo otras terapias
Reduce las exacerbaciones y mejora la calidad biológicas aun no aprobados por la FDA. La
de vida tanto en niños como en adultos, con un IL-4 y la IL-13 constituyen una importante diana
buen perfil de seguridad62,63. Este medicamento terapéutica en asma, ya que tienen un papel muy
se administra por vía inhalada mediante un dis- relevante en la respuesta de los linfocitos Th2 y
positivo llamado Respimat el cual está libre de en el cambio de isotipo de los linfocitos B para la
propelentes. Produce una nube de aerosol a partir síntesis de IgE. Es así como se están ensayando
de una solución acuosa, generando partículas de las siguientes terapias:
1 a 5 μm de diámetro, con un depósito pulmonar Lebrikizumab: Anticuerpo monoclonal huma-
cercano al 40%64. Cada inhalación entrega 2,5 μg nizado anti IL-13. Su administración es por vía
de tiotropio, siendo la dosis recomendada 2 inha- subcutánea. Su uso en adultos ha demostrado una
laciones una vez al día (5 μg/día). Es importante mejoría de la función pulmonar y reducción de
señalar que los estudios randomizados con este las exacerbaciones en un 60%, pero sólo en un
medicamento en adolescentes son escasos y con subgrupo de pacientes que tienen elevación de
un número de pacientes relativamente pequeño, un biomarcador en sangre llamado periostina66,67.
por lo que se requieren ensayos clínicos con Pitakinra: Es un análogo de IL-4 que bloquea
mayor número de participantes y de mayor du- la subunidad alfa del receptor de esta interleuqui-
ración para poder establecer con mayor grado de na. La subunidad alfa del receptor es común para
evidencia la eficacia y seguridad de tiotropio en IL-4 e IL-13. De esta manera se inhibe simultá-
esta población. neamente la acción de IL-4 e IL-1368. Existe una
presentación subcutánea y una inhalada, siendo
Corticoides orales de mayor eficacia la segunda. En estudios de fase
De acuerdo a las guías GINA el uso de corti- II se demostró que su uso reduce la inflamación
coides orales en dosis bajas podría ser una alter- de la vía aérea y mejora la función pulmonar69.
Rev Chil Enferm Respir 2016; 32: 100-112 109
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Correspondencia a:
Dra. Ana María Herrera Gana
Clínica Santa María
Santiago de Chile
Email: [email protected]

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