Tema 11. Terapia Funcional. Rehabilitacion Neuromuscular

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TEMA 11. TERAPIA FUNCIONAL.

REHABILITACIÓN
NEUROMUSCULAR.

1. HISTORIA

En la actualidad de usan sobretodo en europa. Estas placas, diseñadas en principio para


prótesis, se vieron que al retirarlas modificaban la posición de mandibular y esto generaba
una readaptación de toda la musculatura y la estructura ósea (ver historia en el Canut)

Los primeros funcionales que se inventaron son del tipo activadores, que fuerzan una
posición mandibular (adelantamiento) y, a su vez una variación en la activación muscular de
los músculos que rodean a la mandíbula (maseteros, temporal y pterigoideos). Esta
activación de la musculatura mejora el equilibrio muscular, generando a su vez una
influencia en el desarrollo óseo.
El herbst no tiene un efecto funcional puro, es más un efecto dentario.

2. CONCEPTO

Son aparatos removibles (excepto el Herbst) y que tienen en común el que utilizan la propia
función de la musculatura estomatognática, cuyo equilibrio tratan de restablecer, como
medio terapéutico mover la dentición (Canut).

Funcionan mediante el cambio en la posición mandibular. Son aparatos que modifican la


posición de la mandíbula, generalmente adelantándola. Esto genera estiramiento y
contracción de los músculos y tejidos blandos que produce determinadas fuerzas que se
transmiten a las estructuras esqueléticas y dentarias. Generalmente producen un efecto
ortopédico de estímulo del crecimiento mandibular (Alió).

3. CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS FUNCIONALES

- Son aparatos de acción indirecta.


- La mayoría son removibles.
- Estimulan la función y la rehabilitación del sistema estomatognático.
- Tienen una acción ortopédica.
- Son susceptibles de tener una acción dentaria directa (mediante aditamentos, etc.
No es recomendable).
- Potencian y estimulan el crecimiento mandibular.
- Se utilizan en pacientes en crecimiento (cuanto más crecimiento tienen, mejor y más
efecto generan).
- Están diseñados fundamentalmente para el tratamiento de las clases II óseas y
dentarias.

Los aparatos funcionales transmiten, guían o eliminan fuerzas naturales que están
presentes en el ambiente peridentario tales como la actividad muscular, el crecimiento óseo
o la erupción dentaria (Canut).
Aparatos miodinámicos: funcionan activando contracciones musculares tipo isotónico,
estimulan el acortamiento y alargamiento de las fibras musculares.

Aparatos miotónicos: contracciones musculares tipo isométricas, estimulan únicamente el


alargamiento de las fibras musculares.

4. FORMAS DE ACCIÓN DE LOS APARATOS FUNCIONALES

Fuerzas fisiológicas.

Fuerzas intermitentes: se utilizan durante un periodo determinado de tiempo al día.

Fuerzas funcionales:
- Fuerza muscular.
- Fuerzas oclusales: el aparato está en contacto tanto con los dientes de la arcada
superior como de los inferiores. Si los dientes inferiores y superiores están
articulados mediante huellas en el aparato podemos modificar la posición oclusal de
ciertos dientes. Si por ejemplo no pongo contacto en algún diente, este se va a
extruir.
- Alivio de presión ambiental: podemos aliviar la presión ejercida por ejemplo por la
musculatura buccinadora, generando que la fuerza de la lengua expanda la arcada.
(Alteramos el pasillo de Tomes).

Fuerzas eruptivas: si inhibo la fuerza eruptiva de un sector, modificó la posición oclusal.


Estas fuerzas las podemos modificar con los funcionales.

Fuerzas elásticas: producidas por los resortes o aditamentos elásticos.

5. EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES:

Nivel muscular:
- Los músculos que normalmente alteramos son los masticadores y suprahioideos
(aumento de la actividad): al colocar el aparato se recupera actividad y equilibrio
muscular por la elongación de las fibras musculares

Nivel ATM:
- El adelantamiento mandibular produce el desplazamiento del cóndilo a una posición
más baja y anterior. Como consecuencia se produce un aumento de la actividad del
pterigoideo externo y otros músculos, estimulando la actividad mitótica de la capa
precondroblastica del cóndilo (aumenta el desarrollo y actividad en las células de
esa capa), estimulando el cartílago condilar provocando el aumento de la longitud
del hueso.

Nivel dentario:
- En el plano sagital: vestibuloversión de incisivos inferiores y linguoversión de
superiores.
- Plano vertical: permiten cierta modificación de la guía eruptiva de los molares.
- Plano transversal: expansión de las arcadas, por control del equilibrio buccinador-
lengua (pasillo de Tomes).

Nivel esquelético:
- Freno de crecimiento maxilar y estímulo del crecimiento mandibular.
- La evidencia científica no es tan clara, si hay estudios hechos en animales.

6. MORDIDA CONSTRUCTIVA

Registro que tomamos para realizar el aparato funcional. Registramos el adelantamiento de


la mandíbula para posteriormente reproducir la posición que tomamos en los aparatos
funcionales.
- La mordida constructiva se hace en niños en crecimiento y en aquellos niños que
nos lo permitan.

Tipos de mordida constructiva:

Plano vertical:
● 2-4 mm: Borde a borde
● 4-6 mm: aparatos miodinámicos.
● > 6-8 mm: aparatos miotónicos.

Plano sagital:
- Neutro-oclusión (+ frecuente): si tenemos una clase II ósea y resalte aumentado.
Le avanzamos hasta conseguir una clase I.
- Nuestro-oclusión forzada: para aumentar el vector de fuerza, cuando la clase II es
muy amplia, necesitamos adelantar más la mandíbula.
- En clases II molar y canina: avance gradual o poca clase II ósea con resalte muy
aumentado de causa dentaria. No podemos hacer un adelantamiento infinito de la
mandíbula (no es anatómico ni fisiológico ni muscularmente posible). En estos
casos, lo que hacemos es avanzar en varias fases (avance gradual).

Plano transversal:
- Centrar la línea media siempre.

Factores que determinan el tipo de mordida constructiva:


- Tipo y severidad de la clase II
- Magnitud del resalte
- Tipo facial: en pacientes que son muy dolicofaciales tenemos que emplear aparatos
finos para no abrir más la mordida.
- Tipo de aparato.

7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS APARATOS FUNCIONAL

- Paciente con potencial de crecimiento óseo y erupción dentaria: momento en el que


están erupcionando los premolares, cuando hay mayor movimiento en el aparato
estomatognático.
- Clases II con prognatismo maxilar y retrognatismo mandibular con buen patrón de
crecimiento. Pacientes con patrón braquifacial tienen mejor pronóstico.
- Tratamiento interceptivo donde se corrige la maloclusión antes del cambio de
dentición.
- Disto-oclusiones (Clases II) con protrusión dentoalveolar superior y retrusión inferior
(causas dentoalveolares también).
- Como aparato retentivo después de aparatología fija en pacientes con problema
funcional.

NOTA: La principal indicación de los aparatos funcionales son las Clases II. Lo más
frecuente es que haya una afectación mandibular

8. LIMITACIONES

- Grandes displasias óseas con graves prognatismos maxilares y retrognatismos


mandibulares (casos quirúrgicos). Eso no quita que en niños tratemos
funcionalmente para disminuir la necesidad quirúrgica posterior o intentar evitarla.
- El patrón dolicofacial es de mal pronóstico. Los aparatos funcionales funcionan
mejor en pacientes braqui y normofaciales.
- No eficaz en tratamiento de maloclusiones con apiñamiento, porque no permite
bien las fuerzas eruptivas de los dientes. Su función principal no es mover dientes
- En las clases II división 2ª con retrusión de incisivo superior (porque empeora su
lingualización): Pero en ocasiones en estas clases hay que hacer un proceso
anterior que es convertirlo en una clase II división primera.

9. TIPOS DE APARATOS FUNCIONALES

Activador de Andresen- Haulp


- Lleva una placa superior de acrílico que se prolonga con
extensiones laterales por detrás de los incisivos inferiores
(estas aletas son las que generan el avance Mb).
- Arco vestibular.
- Puede o no llevar tornillos de expansión (expanden algo 2-3
mm pero no más).
- Se puede desgastar el acrílico oclusal (sup e inf) para guiar
la erupción molar. Si los dientes hacen contacto con la placa no erupcionan, si
liberamos permitimos la erupción.
- Es miodinámico (queda suelto en boca) aunque actualmente en niños con poco
compromiso o cuando se cae por la noche, lo fijamos con unos retenedores extra
(Adams o gancho en bola) que no son propios de la estructura original. La retención
extra puede comprometer a eficacia un poco. Al fijarlo hay movimientos musculares
que no son necesarios.
NOTA ¿Qué hacemos en una mordida constructiva en clase III? colocamos la mandíbula
en la posición más retrusiva posible.
→ En una clase II en una mordida constructiva adelantamos la mandíbula.

Activador de Harvold-Woodside

- Pacientes braquifaciales o meso-braquifaciales que requieren una apertura de


mordida grande para corregir la clase II y la sobremordida.
- Se pueden usar en Clases II y Clases III.
- Mordida constructiva: sagitalmente 3 mm por detrás de la máxima protrusión del
paciente y verticalmente 8 mm de grosor.
- Partes:
● Arco vestibular .
● Escalones oclusales (aletas de acrílico).
● Acrílico que apoya en la bóveda palatina.

Aparatos combinados

- Hay casos de clase II en los que el problema es mixto: Mx protruido y Mb retruida.


En estos casos empleamos un activador con un levante de mordida y arco
vestibular, si necesitamos podemos añadir tornillo de expansión y demás elementos
de retención (gancho, banda, etc).
- Si a este le añadimos un anclaje extraoral (que va a las bandas o a los tubos
incluidos en el acrílico), esto nos permite generar fuerzas para corregir el defecto
óseo.

Tipos:

1. Activador Pfeiffer y Grobety

- Se trata de un aparato utilizado para producir un empuje


mesial de la arcada inferior, soportada solo por el
proceso alveolar, lo que permitirá una respuesta
ortopédica de la mandíbula.
- Se colocan bandas en los molares.
- Activador: Adelanta la mandíbula.
- Anclaje extraoral unido a los molares para retraer el
maxilar.
2. Teuscher

- Se utiliza en pacientes que tienen un


patrón más dolicofaciales faciales.
- Los retenedores y los tubos van en el
acrílico.
- Actúan en casos mixto
maxilomandibulares.
- Partes:
● Acrilico en lingual profundo.
● Planos de levante de mordida menores 4 mm.
● Paladar libre de acrílico y barra palatina.
● Resortes de torsión.
● Contacto de acrílico en todos los dientes en oclusal y lingual.

- Los ganchos vestibulares (resortes de torsión) tocan en la cara vestibular de los


dientes superiores, que están embebidos en el acrílico u por lo tanto permiten el
torque de los dientes.

Diferencias entre Pfeiffer y Teuscher

Pfeiffer Teuscher

Ganchos Dominique R. Adams

Bandas 6 + 6 Tubos Teuscher

Arco vestibular Resortes de torsión

AEO cervical AEO Occipital

Pacientes meso o braquifaciales Pacientes dolicofaciales

Activador CON anclaje extraoral:


● Clase II más severas + con componente importante mandibular.
● Pacientes con crecimiento horizontal → Activador + Anclaje extraoral cervical anclado
en 6+6.
● Pacientes con crecimiento vertical → Activador + Anclaje extraoral occipital anclado en
2 tubos en acrílico y resortes de Bass.

Activador SIN anclaje extraoral:


● Clase II dentaria con clase I esquelética.
● Clase II dentaria con moderada clase II esquelética (ANB menor 7 igual de 5).

- Patrones braqui o meso: Tracción cervical


- Patrones dólico: Tracción occipital

3. Bionator de Balters:

- Expande arcada.
- Partes:
● Resorte de Coffin, muy típico de este
aparato que junto a la lengua ayuda
a expandir la arcada.
● No lleva acrílico en interincisal,
dejando este resorte que consigue
expansión y evita que las mejillas
puedan comprimir las arcadas.
● Arco vestibular con asas buccinatorias: con el objetivo de impedir la presión
de la musculatura perioral, permitiendo la expansión dentoalveolar
(expandimos mediante la activación del resorte de coffin).
- Indicaciones:
- Clases II esqueléticas de causa mandibular y componente funcional.
- Estimula el crecimiento mandibular.
- Aumenta el espacio funcional de la lengua.
- Evita acción restrictiva del pasillo buccinatorio sobre las arcadas dentarias.
- También se puede utilizar en clases III y mordidas abiertas: como no hay
acrílico en la zona anterior permite la erupción de los dientes anteriores sin
permitir que la lengua se interponga entre los dientes.

NOTA: No tiene buena aceptación por parte del paciente y padres. Es muy grande y
además hay que hacerlo muy bien para que tenga buenos resultados.

4. Regulador de funciones de Frankl:

- Partes:
● Arco vestibular.
● Escudos vestibulares.
● Escudos labiales inferiores.
● Asas caninas.
● Escudo lingual inferior.
● Alambres de unión.
● Alambre palatino.

- Es un aparato difícil de confeccionar e incómodo para el paciente, pero cuando se


aplica bien funciona muy bien.
- Se encarga de rehabilitar muscularmente al paciente para modificar la posición de
los dientes y evita con el escudo que la mejilla haga presión sobre éstos.
- Libera las fuerzas externas (buccinadores, lengua, etc) de la arcada.
- El asa evita presión y fuerza el cambio de dirección muscular y varía la parte
dentoalveolar en el sentido de crecimiento en todos los planos.
- Además, autores describen que estimulan el crecimiento óseo como consecuencia
de las fuerzas de tracción que hacen a fondo de vestíbulo sobre las fibras
musculares, estimulando el periostio.
- Efectos:
● Desarrollo dentoalveolar: liberación de fibras musculares, fuerzas linguales y
tracción a nivel de fondo de vestíbulo.
● Crecimiento esquelético.
● Expansión de los arcos maxilar y mandibular.
● Estabilidad Post-tratamiento.

- Indicaciones y tipos:
● RF tipo I: Clase II división 1º.
● RF tipo II: Clase II división 2º.
● RF tipo III: Clase III funcionales.
● RF tipo IV: Mordida abierta dentaria. No tendría acrílico en incisal ya que debe
permitir la erupción y en posterior sí debe llevar para evitar erupción.

5. Herbst:

- Aparato funcional, que ejerce presión haciendo un adelantamiento dento-alveolar (no


óseo), que se pone de manera fija. Por tanto es el que mejor funciona.
- Sin embargo, al ser fijo genera mayor incomodidad en el paciente.
- Partes:
● Consta de bandas/acrílico lateral y un mecanismo tubo/vástago.
● Acrílico superior (que puede tener tornillo de expansión, sobretodo en las
clases II div 1º se requiere expansión ya que la parte más ancha del arco
posterior queda más hacia delante, generando una pequeña compresión
maxilar).
● Acrílico Inferior.
● Articuladas entre sí por un vástago que nos posiciona la mandíbula en sentido
anteroposteriormente, fijandola en la posición que deseemos.
- Al acabar el tratamiento queda en los sectores posteriores un poco de mordida
abierta (consecuencia de los levantes de mordida) que se corrigen
espontáneamente con erupción pasiva (siempre que no haya interposición lingual,
que no suele ser el caso).
- Efectos:
● Incremento de la longitud mandibular por estímulo del crecimiento condilar, por
la posición adelantada de la mandíbula.
● Aumento ligero del ángulo goniaco.
● Efecto restrictivo del crecimiento del maxilar, con ligera reducción del SNA
● Altura facial inferior aumentada (el paciente ideal es el meso o meso-
braquifacial).
- Indicaciones:
● Pacientes que han pasado el brote de máximo crecimiento puberal.
● Respiradores bucales (obstrucción nasal impide el uso de otros funcionales.
● Pacientes no cooperadores (+++++ imp).
● Retrognatia mandibular.
● Ángulo del plano mandibular bajo (rotación anterior de la mandíbula).
● Clase II dentaria con resalte y sobremordida normal o aumentada (Mordida
abierta: solo Herbst con férulas).

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