¿Qué es la Certificación de Establecimientos de Atención Médica?

Es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los

establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y cumplen
los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atención
médica y seguridad a los pacientes.
Para que sirve la Certificación
El objetivo del SiNaCEAM es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los
servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además
de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para
alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno.
Las ventajas competitivas son las siguientes:
 Demuestra que se cumplen estándares que tienen como referencia la seguridad
de los pacientes, la calidad de la atención médica, la seguridad hospitalaria, la
normatividad vigente (exceptuando aquella a las finanzas) y las políticas
nacionales prioritarias en salud.
 Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su
familia, el personal de la unidad y la sociedad.
 Refuerza su imagen institucional, ya que la certificación al ser una evaluación
externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadanía, que su
organización trabaja con estándares de la más alta calidad.
 Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente.
 Preferentemente será considerado para la asignación de personal en formación.
En el caso de los hospitales privados, pueden:
 formar parte de una Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES).
 tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora.
 participar en los procesos de adquisición de servicios de atención médica que
sean convocados por el Gobierno Federal y los Gobierno de las Entidades
Federativas.
En el caso de los hospitales de la Secretaría de Salud y de los Servicios Estatales
de Salud:
 podrán incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Protección
Social en Salud.
El Consejo de Salubridad General
Es un órgano del Estado Mexicano establecido desde 187, tiene su fundamento en el
artículo 73 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, donde se
establece que depende directamente del Presidente de la República, sin intervención
de alguna Secretaría de Estado; de conformidad con el artículo 4º de la Ley General de
Salud, representa la segunda autoridad sanitaria del país, precedido únicamente por el
Presidente de la República. Abarca todas las organizaciones públicas y privadas, que
constituyen el Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que están relacionadas
con éste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales.
Tiene como mandato la emisión de disposiciones en materia de salubridad general de
la República, las cuales son obligatorias en todo el país. Entre las funciones definidas
en su Reglamento Interior, se encuentra el promover y desarrollar las acciones
necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atención médica.
Certificación de Establecimientos de Atención Médica
En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de América del
Norte (NAFTA), fue convocada una reunión de trabajo con la participación de
Instituciones de Salud de Canadá, Estados Unidos de América y México, para
determinar los criterios que deberían regir en los servicios de salud; el tema analizado
con mayor interés fue el tránsito de médicos y de pacientes entre los tres países, para
otorgar y recibir atención.

El primer elemento quedó claramente determinado al establecerse que como requisito

legal para otorgar atención médica en cualquiera de los tres países, era necesario
certificar las competencias de los médicos, a través de los Consejos o “Boards” de la
especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estándares prefijados.

México carecía de una instancia certificadora de los estándares requeridos para ofrecer
atención médica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud, habían desarrollado y aplicado
procedimientos de evaluación en forma independiente, en congruencia con los
programas de trabajo propios de cada Institución. Como antecedentes inmediatos se
tenía que:
En 1983 se creó el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación Sectorial,
coordinado inicialmente por la Dirección General de Planeación de la Secretaría de
Salud, con el propósito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos de
evaluación de la calidad de la atención médica en las unidades de servicios de
salud, concluyendo con la publicación del trabajo: “Bases para la Evaluación de la
Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud”, publicado en la
Revista Salud Pública de México en 1990, dichas Bases fueron publicadas en las
unidades Médicas de tercer nivel de atención de los Centros Médicos del IMSS entre
1983 y 1985.
En 1989 la Dirección General de Planeación y Evaluación de la Secretaría de
Salud asumió la coordinación del Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación del
Sector Salud (1989-1994), el cual emitió el “Cuadro Básico de Indicadores para la
Evaluación de los Servicios de Salud” y un documento para la Evaluación de la
Calidad de la Atención Médica, solamente el primero fue autorizado por la Comisión de
Normas de la Secretaría de Salud.
Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificación de
establecimientos de atención médica, la Dirección General de Regulación de Servicios
de Salud de la Secretaría de Salud, convocó a una reunión de expertos y personal de
las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificación
de Hospitales, se determinó que el Órgano Certificador debería ser una Organización
no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurría en Estados Unidos y Canadá;
para lo anterior se constituyó la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales,
Se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos públicos y privados.
A principios de 1999, la Secretaría de Salud convocó a representantes de las
principales instituciones relacionadas con la prestación de servicios de salud y
formación de profesionistas, para integrar la Comisión Nacional de Certificación, bajo la
responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intención de
diseñar un modelo de certificación de los establecimientos de atención médica
que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.
Como resultado, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la
Federación:
 Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del
Programa Nacional de Certificación de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
 Criterios para la certificación de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se
modificaron el 13 de junio de 2000.
 Convocatoria dirigida a las persona físicas o morales interesadas en participar
en la Evaluación para la Certificación de Hospitales, el 21 de julio de 1999,
misma que tuvo que ser modificada en agosto del año 2000.
Se estableció que la certificación sería voluntaria y con un costo determinado, el cual
debía ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de
Salubridad General. La aceptación de la certificación fue muy importante, se
presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343 hospitales.
En el año 2001, se redefinieron los criterios de evaluación y el Consejo de
Salubridad General se hizo cargo del proceso de certificación, lo cual fue asentado
en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la Federación, que abrogaron las
disposiciones jurídicas que le antecedieron:
 Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa
Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, el 20 de
septiembre de 2002.
 Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de
Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003.
Derivado de un análisis que realizó la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Servicios de Salud al desempeño del Programa Nacional de
Certificación de Establecimientos de Atención Médica, acordó fortalecer la
Certificación, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior en el
Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso
reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificación de calidad de
establecimientos de servicios de salud para convertirlo en el estándar nacional de
calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
Como resultado de lo anterior, el 13 de Junio de 2008, el Consejo de Salubridad
General, publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo
y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica (SiNaCEAM); de esta manera se contó con el fundamento jurídico
necesario para fortalecer la Certificación a través de la articulación eficaz de las
instituciones, la integración de las acciones y la ejecución de procesos en forma
sostenible bajo unaperspectiva sistémica y así coadyuvar en la mejora continua de la
calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los
pacientes, ademásde impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas
competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno. Entre otras,
se le asignó al SiNaCEAM la función de investigar las mejores prácticas y la aplicación
de indicadores, estándares y métodos de evaluación de la calidad de los servicios de
salud, a fin de mantener vigente el modelo de Certificación.
ESTRUCTURA DE LA CÉDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES
La Cédula para Certificar Hospitales versión 2009, consta de 2 capítulos:
El Capítulo I, Estándares Internacionales, consta de 3 secciones, la primera abarca
los estándares centrados en el paciente, la segunda estándares de gestión del
establecimiento de atención médica y la tercera las metas internacionales para la
seguridad del paciente.
El Capítulo II, Estándares Nacionales, también consta de 3 secciones, la primera
abarca los estándares centrados en el paciente, la segunda estándares de gestión del
establecimiento de atención médica, y la tercera los sistemas de información.
Los estándares centrados en el paciente abarcan los siguientes apartados:
 Acceso a la atención y continuidad de la misma (ACC)
 Derechos del paciente y de su familia (PRF)
 Evaluación de pacientes (AOP)
 Atención de pacientes (COP)
 Anestesia y atención quirúrgica (ASC)
 Manejo y uso de medicamentos (MMU)
 Educación del paciente y de su familia (PFE)
Los estándares de gestión del establecimiento de atención médica abarcan los
siguientes apartados:
 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
 Prevención y control de infecciones (PCI)
 Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)
 Gestión y seguridad de la instalación (FMS)
 Calificaciones y educación del personal (SQE)
 Manejo de la comunicación y la información (MCI)
Los objetivos y los elementos medibles descritos en la sección metas internacionales
para la seguridad del paciente, se basan en las “Nueve soluciones para la Seguridad
del Paciente”.
En esta sección se identifican áreas de riesgo dentro del hospital y describen
soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos. Las metas
internacionales para la seguridad del paciente están estructuradas en 6 objetivos:
 Identificar correctamente a los pacientes.
 Mejorar la comunicación efectiva.
 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
 Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud relacionadas
con la atención médica.
 Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
La sección de sistemas de información contiene indicadores de procesos y
resultados que permiten dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas
de atención médica y de servicios en general.
En total, la cédula para la certificación de hospitales se integra por 342 estándares y
1354 elementos medibles. Cada estándar cuenta con un propósito y varios elementos
medibles.
El estándar es un enunciado que define las expectativas de desempeño, estructura o
procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención,
tratamiento y servicios seguros y de alta calidad.
El propósito es una breve explicación de la justificación, significado, alcance y
trascendencia de un estándar, puede contener expectativas detalladas del estándar
que se evalúa en el proceso de auditoría.
Los elementos medibles son aquellos requisitos del estándar a los que se les
asignará una calificación durante el proceso de auditoría. Enumeran lo que es
necesario satisfacer a fin de cumplir con el estándar en forma absoluta y proporcionan
mayor claridad a los estándares. Los elementos medibles serán calificados con la
siguiente escala:
NA (sin valor): significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador
para calcular adecuadamente el porcentaje de cumplimiento.
 Cero (0): significa que no cumple.
 Cinco (5): significa que cumple parcialmente.
 Diez (10): significa que cumple totalmente.
Por lo tanto cada elemento medible de un estándar se califica como “cumple”, “cumple
parcialmente”, “no cumple” o “no aplica”.
Se califica como “cumple” cuando la respuesta es “sí” o “siempre” al requerimiento
específico del elemento medible. Pero también cuando:
 Se observa cumplimiento en el período inmediato anterior de 12 meses para
recertificación;
 Se observa cumplimiento en el período inmediato anterior de cuatro meses para
primera certificación.
Se califica como “cumple parcialmente” cuando la respuesta es “habitualmente” o “a
veces” al requerimiento específico del elemento medible. Pero también cuando:
 Se obtienen las mismas respuestas en un período inmediato anterior de 5-11
meses para recertificación:
 Se obtienen las mismas respuestas en un período inmediato anterior de 1-3
meses para primera certificación.
Se califica como “no cumple” si las respuesta es “rara vez” o “nunca” al requerimiento
específico del elemento medible. Pero también cuando:
 Se obtienen las mismas respuestas en un período inmediatamente anterior de 0-
4 meses para recertificación;
 Se obtienen las mismas respuestas en un período inmediatamente anterior de
menos de un mes para primera certificación.
Se califica como “no aplica” si los requerimientos del elemento medible no
corresponden los servicios que brinda el hospital.

POLÍTICAS DE CERTIFICACIÓN DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

El proceso para la certificación está compuesto de 3 fases mediante las cuales el
Consejo de Salubridad General, a través de la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica y, de manera operativa, de la Dirección General
Adjunta de Articulación, evalúa el cumplimiento de estándares de calidad y seguridad
del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son:
 Inscripción y Autoevaluación.
  Auditoría.
 Dictamen.
INSCRIPCIÓN Y AUTOEVALUACIÓN
La primera fase incluye la inscripción al SiNaCEAM y la autoevaluación de estándares
de estructura.
Para poder inscribirse al SiNaCEAM, el hospital deberá:
 Tener, por lo menos, un año de funcionamiento.
 Demostrar que cuenta con la Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y
Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que brinden y de
acuerdo a la normatividad vigente.
 En los casos que aplique, haber pasado, por lo menos un año, después de
haber recibido un dictamen de “No Certificado” por parte de la Comisión para la
Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
 En el caso específico de los hospitales de la Secretaría de Salud y de los
Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificación previa,
deberán aprobar en primer lugar la Acreditación como prestadores de servicios
de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Protección Social en
Salud.
La autoevaluación de estándares de estructura, que realiza la misma unidad, consiste
en la revisión de los requisitos mínimos obligatorios (establecidos en la normatividad
vigente) de infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
Los estándares se agrupan en tres ponderaciones:
Indispensables, Necesarios y Convenientes.
Para que los Establecimientos de Atención Médica accedan a la fase de auditoría,
deberán haber cumplido el 100% de los estándares ponderados como:
“Indispensables”, el 80% o más de los “Necesarios” y el 50% o más de los
“Convenientes”. El formato de “Solicitud de inscripción para Establecimientos de
Atención Médica Hospitalaria” y la Cédula de “Estándares para la Autoevaluación de
Estructura para Establecimientos de Atención Médica Hospitalaria”.
AUDITORÍA
Esta segunda fase se lleva a cabo por medio de la auditoría a los estándares centrados
en el paciente, estándares de gestión del establecimiento, metas internacionales de
seguridad para los pacientes y sistemas de información. La evaluación del grado de
cumplimiento de los estándares es mediante la metodología rastreadora, la cual
permite a los auditores “rastrear” la experiencia de un paciente en su cuidado,
tratamiento y servicios recibidos durante su paso por los distintos Servicios por los
que ha sido atendido en el Hospital. La misma metodología permite evaluar el
desempeño de sistemas “exitosos” del Hospital.
Durante la auditoría se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras:
 El rastreador de paciente es un método de evaluación donde cada auditor
selecciona un paciente y utiliza su expediente clínico como mapa para observar
los Servicios de atención, realizar diversas entrevistas al personal, revisar
políticas y constatar registros, todo ello permite evaluar el cumplimiento de los
estándares seleccionados y los sistemas de la organización que proveen
cuidados y servicios. Los expedientes de los pacientes se seleccionarán de
acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos más frecuentes que se atienden
 en el hospital, los que llevan más días de estancia intrahospitalaria y que hayan
requerido la atención de varios Servicios.
Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores también evalúan los
sistemas de toda la organización, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten
explorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atención.
Existen 4 tipos de rastreadores de sistemas:
 Manejo de medicamentos.
 Control de infecciones.
 Uso de la Información.
 Administración y Seguridad de las Instalaciones.
El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de selección,
adquisición, almacenaje, receta y transcripción, administración y monitoreo de los
efectos de los medicamentos en el interior del hospital y así como los riesgos
potenciales. Se emplean varios métodos para evaluar el sistema de manejo de
medicamentos, incluyendo una sesión de discusión en grupo, un rastreador enfocado al
manejo de medicamentos e información procedente de varias actividades rastreadoras
de paciente individual.
El rastreador de control de infecciones inicia en un área de atención a pacientes
seleccionada por el auditor, posteriormente se pueden desplazar a diferentes servicios
para observar y entrevistar al personal médico, enfermería, laboratorio y jefes de
servicio. La actividad concluirá con una breve reunión con los responsables del control
de infecciones.
El rastreador de uso de la información está enfocado en el análisis e interpretación de
los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes. Consiste en la
discusión por parte de los responsables de los Servicios y los auditores sobre las
medidas que están tomando para mejorar el desempeño de todo el hospital.

El rastreador de administración y seguridad de las instalaciones consiste en la

identificación de las acciones necesarias para proporcionar una instalación segura y
funcional, capaz de responder ante los riegos identificados.
Es importante comentar que, con el propósito de que la auditoría se lleve a buen
término y dentro de las Normas de Auditoría para la Certificación de Establecimientos
de Atención Médica, el director del hospital deberá asegurar un espacio físico dentro
del hospital exclusivo para el uso de los auditores, provisto de equipo de cómputo con
acceso a Internet e impresora y un paquete de 500 hojas blancas tamaño carta;
además, en el mismo sitio, deberá proporcionar alimentos a los auditores en los
horarios señalados en el Plan Específico de la Auditoría.
Todos los días que dure la Auditoría, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor
llevará a cabo una breve sesión de retroalimentación donde se señalarán los hallazgos
contundentes detectados durante la evaluación; si el cuerpo de gobierno, jefes de
Servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante el
transcurso de la auditoría, no cambiarán las calificaciones asentadas en los elementos
medibles.

DICTAMEN
Una vez que el Informe de Auditoría es entregado al Consejo de Salubridad General,
este es revisado y validado para procesarlo en un reporte que la Comisión para la
Certificación de Establecimientos de Atención Médica, en sesión colegiada, revisa y
dictamina.
Se certifica un establecimiento cuando cumple con todos los siguientes aspectos:
1. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable con cada uno de los
estándares. Se define como cumplimiento aceptable una calificación promedio igual
o mayor a “5” para cada estándar.
2. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable en cada apartado. Se define
como cumplimiento aceptable una calificación promedio igual o mayor a “6” para
cada apartado.
3. El establecimiento muestra un cumplimiento aceptable en términos generales. Se
define como cumplimiento aceptable una calificación promedio igual o mayor a “6”
en toda la Cédula.
4. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de
todas las Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes. Se define como
cumplimiento aceptable una calificación promedio mayor igual a “5” en cada elemento
medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
5.- El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de la
sección Sistemas de Información Se define como cumplimiento aceptable
una calificación promedio mayor igual a “5” en la sección referida.
6. Los establecimientos que obtengan calificaciones aprobatorias pero incumplan
estándares ponderados como “indispensables” para la prestación de servicios
de atención médica y/o con Observaciones de auditoría relevantes, se les
otorgará un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Una vez que el
Establecimiento de Atención Médica notifique el cumplimiento del estándar y/o la
solventación de la Observación de auditoría, se programará una visita para constatar el
cumplimiento y se presentará el resultado nuevamente ante la Comisión para que
dictamine nuevamente el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin cumplir el
estándar, deberá iniciar nuevamente el proceso de certificación.

PROCESO DE AUDITORÍA
La auditoría se llevará en estricto apego a las Normas de Auditoría para la Certificación
de Establecimientos de Atención Médica aprobadas por la Comisión para la
Certificación de Establecimientos de Atención Médica conforme el siguiente Plan
Específico de Auditoría:
PLAN ESPECÍFICO DE AUDITORÍA
Objetivo de la Auditoría
Obtener la evidencia objetiva necesaria para evaluar el grado de cumplimiento de los
estándares centrados en el paciente, de gestión del establecimiento de atención
médica, las metas internacionales para la seguridad del paciente y de los sistemas de
información del establecimiento de atención médica.
Alcance de la Auditoría
La Auditoría será llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante 3 días por:
 Enf. X
 Ing. Y
  Dr. Z
Cualquier modificación en el alcance de la auditoría tendrá como motivo el profundizar
la revisión y análisis de alguna situación que comprometa la vida del paciente, familiar
y/o trabajador del hospital; esta modificación será propuesta al Consejo de Salubridad
General y autorizada por el Director de este Hospital.

Método de Auditoría
En total, se evaluarán 342 estándares mediante rastreadores de pacientes y de
sistemas.
El rastreador de paciente es un método de evaluación donde cada auditor selecciona
un paciente y utiliza su expediente clínico como mapa para observar los Servicios de
atención, realizar diversas entrevistas al personal, revisar políticas y constatar registros,
todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estándares seleccionados y los
sistemas de la organización que proveen cuidados y servicios. Los expedientes de los
pacientes se seleccionarán de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos más
recuentes que se atienden en el hospital, los que llevan más días de estancia
intrahospitalaria y aquellos que hayan requerido la atención de varios Servicios.
Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores también evalúan los
sistemas de toda la organización, es decir, rastreadores de sistemas, que
permitenmexplorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atención. Se
aplicarán 4 tipos de rastreadores de sistemas:
1. El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de selección,
adquisición, almacenaje, receta y transcripción, administración y monitoreo de los
efectos de los medicamentos en el interior del hospital y así como los riesgos
potenciales.
2. El rastreador de control de infecciones inicia en un área de atención a pacientes
seleccionada por el auditor, posteriormente se desplazará a diferentes servicios para
observar y entrevistar al personal médico, enfermería, laboratorio y jefes de servicio. La
actividad concluirá con una breve reunión con los responsables del control de
infecciones.
3. El rastreador de uso de la información está enfocado en el análisis e
interpretación de los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes.
Consiste en la discusión por parte de los responsables de los Servicios y los auditores
sobre las medidas que están tomando para mejorar el desempeño de todo el hospital.
4. El rastreador de administración y seguridad de las instalaciones consiste en la
identificación de las acciones necesarias para proporcionar una instalación segura y
funcional, capaz de responder ante los riegos identificados.
La evaluación de los estándares se realiza a través de sus elementos medibles, los
cuales precisan los requisitos a calificar durante el proceso de auditoría. Cada
elemento medible se califica con:
Diez (10): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple
totalmente y es consistente por lo menos durante los X meses previos a la
evaluación.1
Cinco (5): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple
parcialmente.
Cero (0): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible no se
cumple.
NA: significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para
calcular adecuadamente el grado de cumplimiento.
La calificación se limitará a aquellos procesos que hayan sido implementados previo al
inicio de la auditoría. No se podrá calificar el cumplimiento de un elemento medible si
existen políticas y procedimientos nuevos o actualizados que se ponen en práctica
durante la auditoría.
Es importante mencionar que la calificación de los elementos medibles se basa en la
consistencia y suficiencia de tres tipos de evidencias:
Físicas.- Se obtienen mediante inspección u observación directa de la
infraestructura, los recursos, las actividades o los servicios. Para los auditores
del CSG, queda prohibida obtener evidencia mediante fotografías.
Documentales.- Consisten en información elaborada, como la contenida en:
manuales, guías, algoritmos, protocolos, contratos, registros, notas médicas,
gráficas y reportes de información relacionados con la productividad y
desempeño de la atención médica, oficios, minutas y otros. Para los auditores del
CSG, queda prohibido obtener evidencia mediante copia de archivos
electrónicos, solo se pedirán las fotocopias de la Licencia Sanitaria, Avisos de
funcionamiento y Avisos de Responsables que, conforme a los servicios que
proporcione el establecimiento, debe presentar, por ejemplo: Farmacia,
Laboratorio y Rayos X.
Testimoniales.- Se obtienen mediante entrevistas a pacientes, familiares y
personal de establecimiento. Para los auditores del CSG, queda prohibida
obtener evidencia mediante grabaciones.
Por lo anterior es muy importante la colaboración del personal del hospital para obtener
la evidencia que permita calificar en su justa dimensión el grado de cumplimiento de los
elementos medibles.
Debido a que la Auditoría es un proceso transparente y ágil, es necesario que cada
auditor cuente con un Secretario y un Guía; el primero para registrar las actividades y
apoyar al auditor en anotar los nombres del personal entrevistado y el segundo para
poder recorrer sin pérdida de tiempo las áreas involucradas en los rastreadores que se
apliquen. El Auditor señalará, a cada uno, los momentos específicos donde no pueden
participar.
Para llevar a buen término el proceso de Auditoría es indispensable que el Equipo
Auditor cuente con una oficina que goce de privacidad, provisto de equipo de cómputo
con acceso a Internet (para cada Auditor) e impresora, además de un paquete con 500
hojas blancas tamaño carta.