DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

“Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa”

INFORME TECNICO Nº 08 – 2009

1. ANÁLISIS

1.1 EVALUACIÓN DE LA SOLICITUD

Hipromelosa (Hidroxipropilmetilcelulosa) 0.3% y 0.5% Solución oftálmica

Alternativas del PNME 1 Alcohol polivinílico 1.4% Sol. Oft.

ATC/DCI:2 S01KA02/

DDD: 2 1 gota / 6 horas

Inclusión en la Lista de Medicamentos Esenciales

No
de la OMS: 3

Fecha de búsqueda bibliográfica: Junio 2009

Condición(es) clínicas evaluadas: Queratoconjuntivitis, Ojo seco

1.2 INTRODUCCIÓN
• Síndrome de ojo seco es una condición común. Sin embargo, las estimaciones de
cuántas personas están afectadas por la enfermedad varían. Algunos estudios han
sugerido que entre el 17-30% de las personas experimentan el síndrome de ojo seco en
algún momento de su vida. Especialmente en personas mayores de 40 años.4

• El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular

que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película
lagrimal con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada por un incremento
en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.4,5

1
Ministerio de Salud del Perú. DIGEMID. Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales 2005.
2
WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) and Defined Daily Dose (DDD)
Index 2009. Disponible en: http://www.whocc.no/atcddd/
3
World Health Organization 2007. WHO Essential Drug List Nº 15. Medicamentos esenciales. 15 th edición (Marzo 2007)
4
C Stephen Foster, MD, FACS, FACR, FAAO. Dry Eye Síndrome. emedicine. Updated: May 13, 2009.
5
Dry Eye Workshop (DEWS) Committee. 2007 Report of the Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf. April 2007;5(2):65-204

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• Las principales causas etiológicas del ojo seco. Son la influencia del ambiente (interno o
externo). Estos antecedentes pueden influir sobre el inicio y el tipo de ojo seco en el
individuo, pudiendo ser por falta de secreción acuosa o evaporativo. El ojo seco por falta
de secreción acuosa se agrupa en , el ojo seco asociado al síndrome de Sjögren y el no
asociado con el síndrome. El ojo seco evaporativo puede ser intrínseco, en donde la
regulación de la pérdida evaporativa de la película lagrimal se ve directamente afectada,
por ejemplo, por deficiencia de lípidos meibonianos, por una deficiente congruencia y
dinámica de los párpados, por una baja frecuencia de parpadeo, así como los efectos
de la acción de los medicamentos, como los retinoides sistémicos. El ojo seco
evaporativo extrínseco incluye las etiologías que incrementan la evaporación por su
efecto patológico en la superficie ocular. Las causas incluyen la deficiencia en vitamina
A, la acción de agentes tóxicos como conservantes, el uso de lentes de contacto y una
variedad de enfermedades de la superficie ocular, incluyendo la enfermedad alérgica
del ojo. 5

• Los mecanismos centrales del ojo seco están gobernados por la hiperosmolaridad de
las lágrimas y la inestabilidad de la película lagrimal. La hiperosmolaridad de las
lágrimas causa daños en el epitelio superficial al activar una cascada de eventos
inflamatorios en la superficie ocular y la liberación de mediadores inflamatorios en las
lágrimas. El daño epitelial involucra la apóptosis celular, una pérdida de células
calciformes y el trastorno de la expresión de la mucina, que lleva a la inestabilidad de la
película lagrimal. Esta inestabilidad exacerba la hiperosmolaridad de la superficie ocular
y cierra el círculo vicioso.5

• Las principales causas de la hiperosmolaridad de las lágrimas son una reducción en el

flujo lagrimal acuoso, resultado de la falta de lágrima y/o un incremento en la
evaporación de la película lagrimal. La mayor pérdida evaporativa está favorecida por
las condiciones ambientales de baja humedad y alto flujo de aire y puede ser causada
clínicamente, en particular por la disfunción de la glándula meibomio (MGD), que causa
una capa lipídica de la película lagrimal inestable. La calidad de la grasa del párpado
está modificada por la acción de las estereasas y las lipasas liberadas por los
condiciones normales del párpado, cuyo número se incrementa en la blefaritis. El menor
flujo lagrimal acuoso se debe a un problema en la secreción del líquido lagrimal hacia el
saco conjuntival. No está claro si se trata de una característica normal del
envejecimiento, pero puede ser inducida por ciertos medicamentos sistémicos, como los
antihistamínicos y los antimuscarínicos. La causa más común es la lesión lagrimal

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inflamatoria, que se observa en trastornos autoinmunes como el síndrome de Sjôgren y

el ojo seco no asociado con el síndrome de Sjôgren (NSSDE). La inflamación causa
destrucción de los tejidos y un bloqueo neurosecretor potencialmente reversible. 5

• La secreción de las lágrimas se puede ver obstruida por tejido cicraticial conjuntival o se
puede ver reducida por una pérdida del impulso reflejo sensorial a la glándula lagrimal
desde la superficie ocular. Finalmente, el daño crónico superficial del ojo seco lleva a
una falta de la sensibilidad corneal y una reducción de la secreción refleja de las
lágrimas. Diversas etiologías pueden causar esta acción del ojo seco, al menos en
parte, por el mecanismo del bloqueo secretor reflejo, incluyendo: cirugía refractaria, uso
de lentes de contacto y abuso crónico de anestésicos locales. 5

1.3 FARMACOLOGÍA

• La Hipromelosa es una celulosa parcialmente metilada e hidroxipropilada. En casos de

sequedad ocular, y particularmente de deficiencia de mucina, está indicada por su
importante actividad en la superficie ocular y su capacidad de adsorción. La
hipromelosa tiene una acción físico-química y produce, en solución acuosa, la reducción
de la tensión superficial así como un incremento de la viscosidad. La hipromelosa se
adhiere bien a la córnea y a la conjuntiva y proporciona una adecuada humectación.6

• La Hipromelosa se utiliza para prolongar la acción de las gotas oftálmicas medicadas y

en preparados de lágrimas artificiales para el tratamiento de ojo seco en
concentraciones de 0.3% a 1%. Soluciones para el cuidado de lentes de contacto
(desinfectantes y conservantes) y lubricantes artificiales para los ojos contienen
concentraciones similares. La Hipromelosa también se utiliza intraocularmente, por lo
general como una solución al 2%, como adyuvante en cirugía oftálmica y las
concentraciones de hasta el 2,5% pueden ser utilizadas tópicamente para proteger la
córnea durante los procedimientos gonioscopicos. 7, 8

6
ARTIFIC. Ficha técnica Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2003. www.agemed.es
7
Hypromellose. MARTINDALE-The Complete Drug Referente.Disponible http://www.thomsonhc.com.2009
8
MICROMEDEX-DRUGDEX Evaluations. CELLULOSE. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/. Access July 2009

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• Según la información disponible de la Administración de Drogas y Alimentos de los

Estados Unidos (FDA), la Hipromelosa se encuentra aprobada como lubricante ocular
en el síndrome de ojo seco (xeroftalmia) en un concentración de 0.3% a 1% y como
coadyuvante de la cirugía oftálmica en una concentración al 2%.9

• La Agencia Europea para la Evaluación de Productos Médicos (EMEA), no registra el

principio activo Hipromelosa 0.3% y 0.5% solución oftálmica.10

• El Formulario Nacional Británico (BNF) 54, actualizado a Julio del 2008. Menciona que
la Hipromelosa es el tratamiento tradicional de elección para la deficiencia lagrimal y la
combinación de hipromelosa con un mucolítico como la acetilcisteína puede ser útil.11

• Los principios activos Hipromelosa 0.3% y 0.5% solución oftálmica no está considerada
en la 15ª Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la
Salud 12, ni en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales del Ministerio de salud
1

• En el Perú, a Junio 2009, el principio activo Hipromelosa al 0.3% cuenta con 10

registros sanitarios y al 0.5% cuenta con 03 registros sanitarios vigentes. 13

EFICACIA

• Luego de una búsqueda exhaustiva en la literatura científica nacional e internacional en

las diferentes bases disponibles (Pubmed, Uptodate, Tripdatabase, Cochrane, entre
otros.) se encontró la siguiente información sobre hipromelosa.

• Dry Eye Workshop (DEWS) Committee. 2007. Concluyen que aunque muchos
lubricantes tópicos, con varios agentes viscosizantes, pueden mejorar los síntomas y los
hallazgos objetivos, no hay evidencias de que algún agente sea superior a otro. La
mayoría de los ensayos clínicos que involucran preparaciones tópicas de lubricante
documentan alguna mejoría (pero no la solución) de síntomas subjetivos y la mejoría de
algunos parámetros objetivos. Sin embargo las mejorías observadas no son
necesariamente la superiores a las obtenidas con el vehículo u otros lubricantes
artificiales con y sin conservante. La eliminación de conservantes y el desarrollo de
nuevos conservantes con menor toxicidad, ha propiciado una mejor tolerancia de los
lubricantes oculares en los pacientes de ojo seco. Sin embargo, los lubricantes
oculares, que han probado brindar alguna protección del epitelio de la superficie ocular
y alguna mejoría en los síntomas y hallazgos objetivos del paciente, no son suficientes,
según algunos ensayos clínicos controlados, para solucionar la enfermedad de la
superficie ocular y la inflamación observada en la mayoría de personas que sufren de
ojo seco.5

• American Academy of Ophthalmology (AAO) 2008. La guía recomienda que para el

tratamiento específico de síndrome de ojo seco depende del nivel de severidad (leve,
moderada y severa) y de su origen. El uso de lágrimas artificiales puede incrementarse,
pero la viabilidad de la instilación frecuente depende de la destreza manual o estilo de
vida del paciente. Las lágrimas artificiales sin preservantes son generalmente

9
U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation And Research. http://www.fda.gov/cder/index.html
10
European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA). http://www.emea.europa.eu/
11
BNF 54 (2007) British National Formulary. 54th ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain
12
World Health Organization 2007. Who Essential Drug List Nª 15. Medicamentos esenciales 15 th edición (Marzo 2007).
13
Ministerio de Salud del Perú. DIGEMID. Base de datos de Registro Sanitario del Perú. PERUDIS en
http://www.digemid.minsa.gob.pe/aplicaciones/Perudis/listado .Accesado en Junio 2009

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preferibles, sin embargo, las lágrimas con conservantes pueden ser suficientes para los
pacientes con ojo seco leve y de otra superficie ocular saludable. Cuando se utilizan
lágrimas artificiales con frecuencia (por ejemplo, más de cuatro veces al día), se
recomienda generalmente las lágrimas artificiales sin preservantes. La guía no
menciona un lubricante ocular de primera elección. 14,15

• Los lubricantes oculares actualmente disponibles en los Estados Unidos están

aprobados según la monografía de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA)
sobre los productos sin receta médica (OTC) (21CFR349). La monografía especifica los
principios activos permitidos (Por ejemplo: agentes demulcentes, emulsionantes,
surfactantes y que aumentan la viscosidad) y sus concentraciones, pero sólo
proporciona una guía limitada sobre los aditivos sin actividad farmacológica. Ciertos
principios no activos que se utilizan en las lágrimas artificiales que se venden en la
EUA, no se mencionan en la monografía.5

• Luego de una búsqueda en el PUBMED con los términos "Dry Eye

Syndromes"[Mesh] AND "hypromellose "[Substance Name] Limits: published in
the last 10 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled
Trial se obtuvieron 6 citas de las cuales una se refiere a la presentación de 0.3% en gel
y cinco son estudios que comparan hipromelosa 0.3% con otras lágrimas artificiales.
para reducir los síntomas de irritación o disminuir la tinción de la superficie ocular en
comparaciones de sujeto a sujeto, sin embargo no se ha realizado ningún ensayo
clínico comparativo, ciego y a gran escala que nos permita evaluar si otro lubricante
ocular es más eficaz que Hipromelosa.

SEGURIDAD

• Los estudios in vitro realizados para estudiar la citotoxicidad han demostrado que la
hidroxipropilmetilcelulosa es muy bien tolerada en córneas humanas y bobinas. En los
ensayos realizados en conejos de Indias, no se detectó ninguna potencial
sensibilización.6

• Se realizó un ensayo de mutagenicidad bacteriana (ensayo de Ames) para determinar el

potencial mutagénico y el resultado fue negativo. Aunque la evaluación de este riesgo
potencial no es posible solo con este estudio, la mutagenicidad potencial puede ser
excluida debido, en gran medida, a la actual estructura química.6

COSTOS

• Entre otras consideraciones, para la adquisición y prescripción de medicamentos, se

debe tomar en cuenta el costo de los mismos,
¾ Hipromelosa 0.3% x 15 ml es S/ 4.20 -22.7516
¾ Hipromelosa 0.5% x 5 ml es S/ 3.68. 17
¾ Alcohol polivinílico 1.4% x 15ml es S/ 3.59 – 35.0017

14
American Academy of Ophthalmology (2008) Preferred practice pattern: dry eye syndrome. American Academy of Ophthalmology.
www.aao.org
15
American Academy of Ophthalmology (2006) State-of-the-art management of chronic dry eye: proceedings from a scientific roundtable.
American Academy of Ophthalmology. www.aao.org
16
SEACE. Referencia: Instituto Nacional de Oftalmología. http://www.seace. gob.pe. 2009
17
Ministerio de Salud del Perú. DIGEMID. Observatorio de Precios de Medicamentos. Actualizado al 31/05 /2009.

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2. CONCLUSIONES

• El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular

que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal
con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada por un incremento en la
osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.

• La Guía Clínica Americana de Oftalmología y Dry Eye Workshop (DEWS) Committee,

recomiendan que para el tratamiento específico de síndrome de ojo seco depende del nivel
de severidad y de su origen. El uso de lágrimas artificiales está indicado para los pacientes
con ojo seco leve y éstas pueden contener preservantes, sin embargo cuando se utilizan
lágrimas artificiales con frecuencia (más de cuatro veces al día), se recomienda
generalmente las lágrimas artificiales sin preservantes. Además mencionan que no hay
evidencia de que algún agente sea superior a otro.

• Según la información disponible de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados

Unidos (FDA) y el Formulario Nacional Británico (BNF) 54, la Hipromelosa de 0.3% al 1%
está indicada en el síndrome de ojo seco, su aprobación en la FDA se encuentra en el
listado de medicamentos OTC (21 CFR349).

• El principio activo Hipromelosa 0.3% y 0.5% no se encuentran consideradas en la 15ª Lista

Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la salud, ni en el
Petitorio Nacional de Medicamentos esenciales.

• En base a la información revisada, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y

Drogas considera que la adquisición de Hipromelosa 0.3% y 0.5% solución oftálmica, se
encuentra justificada única y exclusivamente en aquellos pacientes que presenten
hipersensibilidad a la solución oftálmica de Alcohol polivinílico para el tratamiento de
síndrome de ojo seco

• Por lo anteriormente expuesto, se recomienda el uso de Hipromelosa para los casos

confirmados en la indicación aprobada; el uso racional de este medicamento estará bajo la
responsabilidad del prescriptor y el comité Farmacológico.

Lima, 20 de Julio 2009

SVL/JGM/jgm

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