Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Definición: Microangiopatía trombótica causada por actividad reducida de la proteasa ADAMTS13 que escinde el factor de von Willebrand (FVW),
que conduce a trombos ricos en plaquetas de vasos pequeños, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática

Epidemiología
 1 caso/millón de habitantes/año
 Más frecuente en mujeres [60 a 70%] y raza negra
 Edad de presentación  30-40 años [puede observarse a cualquier edad, notoriamente adolescencia]
 Puede estar acompañado de LES y enf del tejido conjuntivo

Etiología
 Desconocida en la mayoría de casos  autoinmune o idiopática
 Secundaria: Embarazo y postparto, enf autoinmune, neoplasias, trasplante medular o fármacos [sulfonamidas, AC, ciclosporina, cisplatino]

Patogenia
 Defecto de regulación de la actividad del FVW por menor actividad de enzima
metaloproteasa ADAMTS13 por autoanticuerpos contra la misma
 FVW es una glucoproteína secretada por células del endotelio vascular en forma de
multímetros, que participa en la adherencia y agregación plaquetaria en sitios de daño
endotelial.
 La función de ADAMTS13 es escindir los multímeros del FVW a fragmentos más
pequeños para que se pueda unir al colágeno expuesto en el endotelio dañado
o La destrucción de la enzima por los Ac causa que persistan en la circulación los
multímeros, que favorecen la aglutinación y agregación plaquetaria y la
consecuente trombosis microvascular

Clínica
 Pentada: Varían en presentación y gravedad, pero se presentan tarde o temprano
1. Trombocitopenia: Por el consumo de plaquetas en los trombos
a. Si es < 20,000/μL  px susceptibles a sangrar -- hemorragias en piel y mucosas en forma de petequias o
equimosis, hematomas; la púrpura es común, pero hemorragia grave es rara, excepto en fases avanzadas
2. Anemia hemolítica microangiopática: Por destrucción de GR al pasar por arteriolas dañadas con microtrombos y
endotelio irregular [hemólisis mecánica]
a. Es intravascular  causa hemoglobinuria y hemosiderinuria [orina oscura]
b. Ruptura se ve en el frotis como esquistocitos [fragmentos de eritrocitos]
c. Criterios de hemólisis  LDH, bilirrubina indirecta y reticulocitos ⇡, haptoglobina ⇣
3. Fiebre: Por fenómenos isquémicos en el hipotálamo
a. >38.3°C en 50% de casos
4. Alt neurológicas: Por alteraciones en la microcirculación cerebral
a. Cefalea intensa, trastornos visuales, ataxia, síncope, confusión, parestesias, paresias, disartria, afasia,
convulsiones, estupor y coma
5. Alt de la función renal: Secundarias a trombosis en el riñón
 Otros síntomas: dolor abdominal, diarrea, náusea y vómito [por isquemia visceral]
 Px típico: Adolescente o un adulto joven sano con anemia hemolítica microangiopática (con esquistocitos), pálido o ictérico, con CC que
inició con cefalea
 Signos de enfermedad severa:
1. Troponina sérica ⇡
2. Anormalidades neurológicas [afasia, disartria, confusión, coma, convulsiones]
3. Síntomas que sugieren encefalopatía [ej. px no se podía despertar en la mañana]

Diagnóstico
 En la mayoría la enfermedad es aguda, por lo que el px se encuentra grave al momento del dx
o Es una emergencia hematológica y se debe actuar en las primeras 24 h o sino 💀
 Diferenciales: CID, leucemia aguda, PTI, síndrome de Evans, eclampsia y LES
 Datos de lab para confirmar dx: anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, trombocitopenia, prueba de Coombs directa (-) y esquistocitos en
sangre periférica
o Puede añadirse LDH de 1000 U/dL (normal <300 U/dL) + pruebas de daño renal con retención de azoados o alteraciones en orina
 Medición de ADAMTS13 o del anticuerpo IgG: Para confirmar el dx mediante ELISA
o El Ac se muestra en 97-100% de px
o Estudios costosos y se realizan en pocos centros [no hay en Ecuador], adem ás de que su presencia no cambia la terapia inicial,
por lo que no son indispensables cuando se tiene el resto de los estudios y clínica

Resultados de la medición de ADAMTS13

Deficiencia Interpretación

*ADAMTS13: A Disintegrin And Metalloprotease with a ThromboSpondin type 1 motif, member 13

 Normal >60% No es PTT
Baja 21-60% Puede ocurrir en px con otro desorden inflamatorio [sepsis, cáncer]
Muy baja 11-20% Puede ocurrir en px con TTP que han recibido transfusiones o después de recambio

Definitivamente es PTT
Severa ≤10%
No es 100% sensible o específica* y no puede confirmar o excluir el dx por sí sola
*Tb puede ser en cáncer o sepsis

Score PLASMIC: Predice la probabilidad de actividad de ADAMTS13 ≤10% cuando hay esquistocitos y trombocitopenia
 No sustituye el juicio clínico y no puede confirmar o excluir el dx, pero puede guiar la decisión de iniciar terapia mientras se esperan los
resultados de la prueba ADAMTS13.

Score PLASMIC
Criterio Puntuación
1 Conteo plaquetario <30,000/μL 1
2 Hemólisis [reticulocitos >2.5%, haptoglobina no detectable o BI >2 mg/dL] 1
3 Sin cáncer activo 1
4 Sin trasplante de órgano sólido o de médula ósea 1
5 VCM <90 fL 1
6 INR <1.5 1
7 Creatinina <2 mg/dL 1
Total 7
Interpretación:
 Probabilidad baja de PTT  0-4 pts
 Probabilidad intermedia de PTT  5 pts
 Probabilidad alta de PTT  6-7 pts

Pruebas adicionales:
 Biopsias de médula ósea, hueso, región gingival o piel: Para confirmar el dx. No se recomiendan porque son positivas sólo en 20-40% de
px, pero pueden utilizarse en casos dudosos.
 RM cerebral: Son comunes infartos cerebrales silentes pequeños en px con alt neurológicas
 Hemocultivo: Para descartar infecciones sistémicas en px con fiebre

Tratamiento
 Sin tto  muerte en 10-14 días por deterioro neurológico, isquemia cardíaca e IR irreversible

1era línea: Recambio plasmático + glucocorticoides + rituximab

 Recambio plasmático: Por plasmaféresis automatizada [mediante procesadores celulares] hasta que se repone el conteo plaquetario  10-
15 en cada brote y se espera respuesta en 7-9 días
o Se repone el plasma retirado con PFC, que contiene la metaloproteasa del factor von Willebrand.
o Es la única indicación del PFC como sustituto del plasma retirado, ya que en todas las otras indicaciones de plasmaféresis [enf
neurológicas o reumatológicas] se restituye volumen con albúmina al 5% en SS, para evitar transmisión viral y prevenir
reacciones alérgicas
o 80% sobrevive
o Sumar antiplaquetarios [aspirina y dipiridamol] cuando plaquetas >50 000/μl  ⇡ remisiones
 Glucocorticoides: De rutina en todos los px con sospecha o confirmación de PTT
o MOA: Reducen producción de autoAc contra ADAMTS13 y citoquinas, y disminuyen aclaramiento de ADAMTS13 mediado
por autoAc
o Elección depende de la severidad del cuadro y el riesgo del px:
 Estándar  Px alerta, despierto sin alteraciones neurológicas o troponina ⇡
 Prednisona 1 mg/kg/día VO por 3-4 días
 Si px no mejora  metilprednisolona 1000 mg/día IV hasta respuesta
 Alto  Px con alteraciones cardiacas o neurológicas sin mejora de conteo plaquetario
 Metilprednisolona 1000 mg/día por 3 días o 125 mg 2-4 veces/día IV
 Si px mejora  prednisona 1 mg/kg/día VO
 Rituximab [anti-CD20]: En todos los px con deficiencia severa de ADAMTS13, inmediatamente después del ciclo de PFC.
o MOA: Acelera la respuesta al tto y reduce riesgo de exacerbación y recaídas
o Dosis: 375 mg/m2 IV 1 vez a la semana por 4 semanas [dosis más bajas pueden ser igual de efectivas]
 Caplacizumab [Ac monoclonal]: Solo en px con enfermedad severa y cuando PFC no es una opción [px se niegan a usar productos
sanguíneos o tienen reacciones alérgicas severas PFC]
o MOA: Se une a FVW y bloquea su interacción con la glicoproteína Ib-IX-V de unión a plaquetas y reduce la formación de
microtrombos [pq unión de multímeros de FVW con plaquetas forma trombos]
Otras opciones:
 Inmunoglobulina G IV: Ac inespecíficos que compiten contra los Ac contra ADAMTS13 [en sitios donde no hay PFC]
 Esplenectomía: En recaída o respuesta parcial incompleta al recambio plasmático

Considerar:
 No se transfunden plaquetas porque su vida media es corta [7-10 días] y la transfusión se ha asociado a ⇡ riesgo de trombosis arterial y
mortalidad
 Respuesta: ⇡ # de plaquetas y ⇣ esquistocitos en sangre periférica

Curso y pronóstico
 Mortalidad: 10%
 Recaídas: 20-60%  por eso la recuperación del cuadro agudo no implica curación y hay que vigilar a los px por 1-2 años a partir del dx
o Son anunciadas por ⇣ del recuento plaquetario sin hemólisis acompañante
o Evoluciona en días de forma rápida o puede tardar semanas o meses en manifestarse
o Clínica  déficit neurológico localizado sin trombocitopenia o microangiopatía [difícil dx]
 Pronóstico:
o Bueno  dx temprano y banco de sangre disponible para plasmaféresis + transfusión de PFC
o Malo  >40 años, con fiebre >38.5°C y Hb <9.0 g/dl

Caso clínico: Mujer de 35 años que toma anticonceptivos acude a emergencias con síndrome febril y parestesias en hemicuerpo izquierdo. En la
analítica de sangre: Hb 7.5 g/dL, plaquetas 7,000/μL, leucocitos normales con recuento diferencial normal, reticulocitos 10%, haptoglobina en suero
indetectable, LDH 1,200 U/L [normal es 140-280 U/L], test de Coombs directo (-) y frotis de sangre perif érica con esquistocitos. Coagulograma
normal. ¿Cuál es el dx más probable?
1. Anemia hemolítica autoinmune
2. PTT
3. Síndrome de Evans [trombocitopenia y anemia hemolítica con Coombs (+)]
4. PTI

Mujer de 35 años que toma anticonceptivos acude a emergencias con síndrome febril y parestesias en hemicuerpo izquierdo. En la analítica de
sangre se observa Hb 7.5 g/dL, plaquetas 7,000/μL, leucocitos normales con recuento diferencial normal, reticulocitos 10%, haptoglobina en suero
indetectable, LDH 1,200 U/L [normal es 140-280 U/L], test de Coombs directo (-) y frotis de sangre periférica con esquistocitos. Coagulograma
normal. ¿Cuál es el dx más probable?
1. Anemia hemolítica autoinmune  porque Coombs es (-)
2. PTT  px tiene parestesia, anemia, criterios de hemólisis, trombopenia y esquistocitos
3. Síndrome de Evans [trombocitopenia y anemia hemolítica con Coombs (+)]  porque Coombs es (-), entonces no puede ser una anemia
hemolítica
4. PTI  porque no da anemia, solo trombocitopenia. En caso de que haya anemia, no es hemolítica, sino que ocurre por sangrados.