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    de 9

    HISTORIA CLINICA

    I. ANAMNESIS

    a) FILIACIÓN.

    a) Nombre: RAMOS GRANDA LEIDY

    b) Edad: 30 años

    c) Sexo: femenino

    . d) Raza: mestiza

    e) Religión: católica

    f) Idioma: español

    g) Estado Civil: casada

    h) Grado de instrucción: universitaria

    i) Ocupación: Licensiada en Administraciòn

    j) Lugar de Nacimiento: Tumbes

    k) Fecha de Nacimiento: 25/05/1994

    l) Lugar de Procedencia: tumbes

    m) Dirección: Andres Avelino Cáceres MZ k LT 4

    o) Fecha de Ingreso al Hospital: 11-07-24

    p) Hora de Ingreso al Hospital: 10:00pm

    . r) Historia Elaborada por: Est Roxana Rivera Barcenes

    b) ENFERMEDAD ACTUAL

    1) Tiempo de enfermedad: inicio hace 5 horas

    2) Forma de Inicio: insidioso

    3) Curso: progresivo

    4) Signos y Síntomas Principales: sangrado abundante con coágulos


    5) Relató : paciente de 38 años de edad acude a consulta por presentar dolor
    en el hipogastrio tipo cólico y leucorrea con forma de inicio insidioso y
    progresivo desde aproximadamente 1 semana

    c) ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

    ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

     Vivienda: construida de material noble, consta de 4 habitaciones, un


    baño y cosina
     Alimentación : 4 comidas al dia de preparación en casa
    A. DESAYUNO: 1 taza de café con leche , jugo de naranja y pan
    B. ALMUERZO: carnes, ensalada y arroz
    C. MERIENDA: una fruta
    D. CENA : arroz, carnes , infusiones
     Vestimenta: acorde con la estación
     Hábitos nocivos
    Alcohol: niega
    Tabaco: niega
    Drogas: niega
     Situación socio-económico:
     Inmunizaciones: si
     Alergias: niega
     Transfusiones sanguíneas niega

    Antecedentes personales FISIOLOGICOS

     Prenatales: , durante esta etapa no padeció ninguna enfermedad


    parto normal a las 38 s emanas
     Lactancia y ablactación: alimentada con leche materna hasta el
    año y medio años de edad y sus primeras palabras fueron al año de
    edad
     Desarrollo psicomotor : sin alteraciones , empezó a gatear al 4to
    mes a los 11 meses dijo su primeras palabras .

    ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLOGICOS


    Menarquía: 12 años

    Régimen Catamenial: 4/29

    Inicio de Relaciones Sexuales: 17 años

    Métodos Anticonceptivos: no refiere

    Infecciones de transmisión sexual: candidiasis , tratada

    FORMULA OBSTETRICA: G 2 P 1001

    FUM: 15-04-2024

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

     Enfermedades de la infancia: refiere haber tenido varicela a los 6


    años
     Enfermedades de la adolescencia refiere no haber sufrido ninguna
    patología o alteración
     Hospitalizaciones: 1 por causa de sus cesáreas

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    Padre: Padre vivo con 65 años aparentemente sano

    MADRE: madre viva de 60 años Hipertensa tratada

    HERMANOS: 2 hermanos vivos de 20, ,28 años de edad aparentemente sanos

    HIJOS: 1 hijo de 10 años sin antecedentes de importancia

    EXAMEN FISICO GENERAL

    Paciente en regular estado general, lucido orientado en tiempo , espacio y


    persona

    PESO: 67 kilos TALLA: 1.66cm IMC: 25.1

    P/A: 100/70 FC: 84 lpm FR: 20 rpm Tª: 36.6ºc SO:


    98%

    EXAMEN FISICO POR REGIONES


    CABEZA: forma redonda, simétrica con adecuada implantación capilar sin
    lesiones ni cicatrices

    CARA: de forma redonda, piel hidratada, buena agudeza visual , nariz y fosas
    nasales permeables y simétricos ,

    Oídos: sin alteraciones, buen pabellón auditivo

    LABIOS: sin signos de deshidratación

    CUELLO

    INSPECCIÒN: cilíndrico simétrico y alargado sin lesiones ni hundimientos

    PALPACIÒN: no se palpan ganglios tráquea y cartílagos laríngeos palpables ,


    sin dolor a la palpación

    PERCUSIÒN : Sin particularidades

    AUSCULTACION: no se auscultan soplos

    REGION MAMARIA:

    INSPECCIÒN: asimétricas, pezones pronunciados, sin lesiones ni estrías

    PALPACIÒN: sin presencia de nódulos o masas en alguno de los cuadrantes ,


    sensibles a la palpación

    EXPRESIÒN : sin secreciones de leche u otros

    TORAX sin ruidos sobreagregados

    INSPECCION: simetrico y expandible, sin lesiones

    PALPACIÒN; expansibilidad torácica vibraciones vocales normales

    PERCUSIÒN: sonoridad pulmonar normal , sin presencia de líquidos

    AUSCULTACIÒN: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y


    normales no se auscultan soplos u otros ruidos

    CORAZON : ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de marcapasos ni soplos

    ABDOMEN
    INSPECCIÒN: forma globulosa sin tumefacciones ni masas, , con presencia de
    estrías y arañas vasculares , línea alba pigmentada , región umbilical
    intermedia normal, de evidencia cicatriz en la zona del vientre por cesárea
    anteriore .

    PALPACION SUPERFICIAL: tono abdominal disminuido, leve tensión


    abdominal ,con dolor a la palpación en zona del hipogastrio ni presencia de
    masas

    AUSCULTACIÒN: ruidos hidroaéreos suaves , sin presencia de soplos o


    murmullos

    PLANTEAMIENTO PRELIMINAR

    DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

    Gestante de de15 semanas por FUM

    Aborto incompleto

    PLAN DE TRABAJO

    PLAN DIAGNOSTICO

    Pila de exámenes auxiliares

     ECG TV
     Hemograma Completo
     Factor de coagulación
     Tiempo de sangría
     PCR Y VIH
     Grupo Sanguíneo y Factor RH

    PLAN TERAPEUTICO

    DIETOTERAPIA

     NPO

    FARMACOTERAPIA

    MISOPROSTOL 400 Micro unidades via sub lingual


    OXITOCINA 10 UI a 30 GXM

    Preparación para legrado

    PLAN EDUCATIVO PARA EL PACIENTE

     Realizar sesiones educativas con los siguientes temas


     Signos de alarma durante el embarazo
     Métodos anticonceptivos
     Signos y síntomas de ITS
     Prevención de ITS y embarazos no deseados
    1. EVOLUCIÓN

    Paciente de 30 años, con 15 semanas de edad gestacional que acudió al


    centro de salud de Pampa grande por dolor en región de la pelvis ,
    hemorragia de regular cantidad y con expulsión de coágulos cuyo
    diagnostico fue aborto incompleto

    1.1. ASPECTOS SUBJETIVOS

    Paciente refiere que persiste el dolor pero que va disminuyendo poco a poco ,
    refiere estar sangrando pero en escasa cantidad

    ASPECTOS OBJETIVOS

    SIGNOS VITALES

    T°: 36.5

    P/A: 110/80

    RESPIRACIONES: 18 RPM

    FC: 78 Lpm

    SO: 98%

    A la ECG : no se presenta restos ovulares en cavidad uterina ; linea


    endometrial menor a 5 mm

    EXAMEN FÍSICO
    Paciente en buen estado general con piel y mucosas hidratadas, LOTEP, a la
    exploreacion de aparatos y sistemas sin ninguna alteración de importancia.

    PLAN DE TRABAJO

    PLAN DIAGNOSTICO

     Hemograma completo
     ECO TV

    PLAN TERAPEUTICO

    DIETOTERAPIA: Hiposódica, hipocalórica. verduras, cereales y legumbres; 2


    litros de agua aprox por día, reducir lácteos.

    FARMACOTERAPIA

    Ibuprofeno 1tb cada 8 hrs en caso haya dolor

    Metronidazol 500mg cada 12 horas por 7 dias

    1.2. PLAN EDUCATIVO

    Planificación familiar

    Uso de métodos anticonceptivos

    Alimentación saludable

    Enfermedades de Transmisión Sexual

    Consecuencias de abortos clandestinos

    Embarazo no deseado

    2. EPICRISIS

    FILIACIÓN

    a) Nombre: : RAMOS GRANDA LEIDY

    b) Edad: 30 años

    c) Sexo: femenino

    . d) Raza: mestiza
    e) Estado Civil: casada

    ENFERMEDAD ACTUAL

    1) Tiempo de enfermedad: hace 8 hrs

    2) Forma de Inicio: insidioso

    3) Curso: progresivo

    4) Signos y Síntomas Principales: dolor en hipogastrio sangrado con


    coagulos

    5) Relató: paciente de 30 años de edad con 15 semanas de gestación por


    FUM acude a consulta por presentar dolor en el hipogastrio y sangrado
    abundante por genitales con expulsión de coagulos grandes el dolor inicio de
    forma insidioso y progresivo desde aproximadamente 8 horas antes de ingresar
    al servicio de salud

    ANTECEDENTES OBSTETRICOS

    Métodos Anticonceptivos: no refiere

    Paciente en regular estado general, lucido orientado en tiempo, espacio y


    persona

    PESO: 67 kilos TALLA: 1.66cm IMC: 25.1

    P/A: 100/70 FC: 84 lpm FR: 20 rpm Tª: 36.6ºc SO:


    98%

    Pila de exámenes auxiliares

     ECG TV
     Hemograma Completo
     Factor de coagulación
     Tiempo de sangría
     PCR Y VIH
     Grupo Sanguíneo y Factor RH
    3. PLAN DE TRABAJO
     Hemograma completo
     ECO TV

    Hiposódica, hipocalórica. verduras, cereales y legumbres; 2 litros de agua


    aprox por día, reducir lácteos.

    DX presuntivo : Aborto incompleto

    En planteamiento preliminar :

    MISOPROSTOL 400 Micro unidades via sub lingual

    OXITOCINA 10 UI a 30 GXM

    Se realizo legrado , se fue a casa con analgésico y antibiótico

    Ibuprofeno 1tb cada 8 hrs en caso haya dolor

    Metronidazol 500mg cada 12 horas por 7 dias

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