Insuficiencia Hepática Aguda

Falla hepática fulminante
Dr. Carlos Benítez

Gastroenterología UC.
uc.cl
Definición
• Trastorno de inicio súbito e intenso de la función del hígado que

se manifiesta como ictericia y es seguido de encefalopatía
hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de
daño hepático previo.
The most widely accepted definition of ALF includes

evidence of coagulation abnormality, usually an
International Normalized Ratio (INR) 1.5, and any degree of
mental alteration (encephalopathy) in a patient without
preexisting cirrhosis and with an illness of <26 weeks’ duration.
AASLD 2011
Pontificia Universidad Católica de Chile

uc.cl 3
Epidemiología
• Muy poco común, afecta entre 1-8 personas por millón.

• Existe una pléyade de causas que varían según la
epidemiología local.
• Muy mal pronóstico: hasta un 80% de mortalidad en
series clásicas.
• Hoy en día 65% de supervivencia al año.
Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

uc.cl 4
Clasificación
Característica Hiperaguda Aguda Subaguda
Pronóstico Moderado Malo Malo
Encefalopatía Sí Sí Sí
Tiempo Ictericia –
<1 >1 y <4 >4 y >12
Encefalopatía (Sem)
Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente
Menos
Tiempo de Protrombina Prolongado Prolongado
prolongado
Menos
Bilirrubina Elevada Elevada
elevada

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Etiología

uc.cl 6
Etiología
• Es vital en el pronóstico y tratamiento

• Varía según el país y contexto epidemiológico
• Causas frecuentes:
• USA: Hepatitis viral (B) y fármacos (paracetamol).
• Inglaterra: Paracetamol y hepatitis virales.
• Chile: Criptogénico
• Drogas muy común (idiosincrásico)

uc.cl 7
Presentación clínica
• Ictericia
• Asociado a síntomas inespecíficos (náuseas y vómitos)
• Progresa hacia un compromiso de conciencia variable
(encefalopatía hepática) y puede ir a una falla multiorgánica
progresiva
• En etapas avanzadas de encefalopatía hepática (estadios III o IV)
pueden estar presentes signos clínicos de hipertensión
endocraneana
• Velocidad de evolución variable (control clínico seriado)

uc.cl 8
Presentación clínica
“Se ve bastante bien…”
uc.cl
… Horas …

uc.cl 10
Causas de muerte

uc.cl 11
Examen físico
• Ictericia
• Signos de encefalopatía hepática: asterixis
• Equímosis y hematomas (coagulopatía)
• Edema (signo frecuente)
• Ascitis leve hasta en un 60% de los pacientes
• Matidez hepática muy disminuida es un signo
ominoso
• Ocasionalmente hipoperfusión tisular y shock
• Buscar estigmas de daño hepático crónico previo

uc.cl 12
Laboratorio
• Alteración de las funciones excretoras:

• Hiperbilirrubinemia de predominio directo
• Sintéticas:
• Hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia
(generalmente leve)
• Como parte de una falla orgánica múltiple puede
observarse deterioro de la función renal, acidosis e
hipoxemia.
• Hiperamoniemia: mayor a 150-200

uc.cl 13
Tratamiento
Bernal W, J Hepatol 2013

uc.cl 14
Tratamiento
• Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de

transplante e ingreso a UTI:
• Hepatitis aguda +
Hepatitis aguda grave
• INR prolongado
• Cualquier grado de encefalopatía.

uc.cl 15
Aproximación inicial
• Imagen de abdomen.
• Evaluar la posibilidad de enfermedad hepática previa:
descartar cirrosis
• Búsqueda de etiologías con tratamiento específico:
• Paracetamol, VHB, HAI, enf de Wilson, SBC, hígado
graso agudo del embarazo, medicamentos.

uc.cl 16
Medidas de soporte general
• Estricta monitorización : UTI

• Medidas de apoyo hasta que el hígado se regenere
o se transplante:
• Vía venosa central
• Línea arterial
• Catéter vesical
• Ventilación mecánica
• Monitorización de presión intracraneana y
perfusión cerebral

uc.cl 17
Manejo de las complicaciones I
Insuficiencia renal Infección bacteriana
• Evitar • Antibióticos empíricos

• Drogas nefrotóxicas siempre
Hipotensión arterial • Manejo higiénico
Control de la cuidadoso
infección • Alto índice de sospecha
• Hemodiálisis o • Cultivos según se
hemofiltración requiera

uc.cl 18
Manejo de las complicaciones II
Disfunción circulatoria Coagulopatía
• Monitorización estrecha • Hemorragia digestiva

• Línea arterial alta
• GSA y lactato • No corregir hemostasia
• Aporte de volumen profilácticamente.
controlado • Uso de test globales de la
• Sospecha de síndrome coagulación (TEG).
hepatorenal

uc.cl 19
Manejo de las complicaciones III
Metabólicas Nutrición
• Hipoglicemia • No existen estudios que

• Glicemia seriada permitan definir un
• Glucosa hipertónica correcto aporte de
proteínas.
• Apoyo por equipo de
Neurológicas: nutrición.
• Encefalopatía: no usar
lactulosa
• Edema cerebral
• Hemorragia
intracraneana

uc.cl 20
Medidas específicas
Paracetamol
N-acetil-cisteina
140mg/kg vo por una

vez luego 70mg/kg
c/4h por 17 dosis

uc.cl 21
NAC y FHF no relacionada con
paracetamol

uc.cl 22
Tratamiento específico
• Enfatizar el rol de un diagnóstico etiológico preciso que

permita instaurar el tratamiento adecuado.
• Esto tiene la potencialidad de cambiar el curso de la
enfermedad sobre todo en hepatitis agudas graves.

uc.cl 23
Edema Cerebral

uc.cl 24
Edema cerebral
• Edema cerebral frecuente

• Primera causa de muerte en encefalopatía grado IV
• Signos clínicos de HTEC pueden ser tardíos o
ausentes.
• Amonemia mayor a 200.
• Monitorización de PIC: decisión compleja.

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Edema cerebral

uc.cl 26
Edema cerebral y falla hepática fulminante
Desjardin P, Neurochemistry international 2012

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Edema cerebral y falla hepática fulminante
Desjardin P, Neurochemistry international 2012

uc.cl 28
Monitoreo invasivo de la
presión intra craneana (PIC)
• No existe evidencia de que

reduzca la mortalidad.
• Se asocia a hemorragia
intracraneana (10%, 5% es
sintomática), aunque es
inhabitual que esta
contribuya a la muerte.
• Favorece el tratamiento del

edema cerebral.
Vaquero J, Liver Transplat 2005

uc.cl 29
Evaluación del flujo cerebral por doppler
transcraneano
Muy poco preciso.

Gran cantidad de falsos
positivos y negativos.
Agarwal S, Liver Transplant 2008

uc.cl 30
Tratamiento del edema cerebral
• Elevar cabecera 30°

• Evitar agitación.
• Hipernatremia profiláctica:
145-155 meq/l
Murphy N, Hepatology 2004

uc.cl 31
Tratamiento del edema cerebral
• PIC < 20-30 mmHg/PPC >60 mmHg

• Manitol 0,5 g/kg en bolo: evitar
hiperosmolaridad e hipervolemia
• Hemodiálisis o hemofiltración.
• Hiperventilación (PaCO2: 25-30 mm Hg)
• Coma farmacológico
• Otras medidas: Indometacina, Hipotermia

uc.cl 32
Hiperventilación y flujo cerebral
Laffey J, NEJM 2002

uc.cl 33
Hipotermia moderada y edema cerebral
Jalan R, Gastroenterology 2004

uc.cl 34
Conceptos generales de la coagulopatía
en la FHF
• No transfundir profilácticamente.
• Pruebas de coagulación habituales no reflejan estado

hemostático.
• Test de globales de coagulación permiten un manejo

racional antre procedimientos invasivos:
Tromboelastograma.
Le T, Neurosurgery 2010
IJPUT, Thakur Milind 2012

uc.cl 35
IJPUT, Thakur Milind 2012

uc.cl 36
Trasplante hepático

uc.cl 37
Trasplante hepático
• Unica terapia que ha cambiado el pronóstico de la FHF

• En centros experimentados la sobrevida es > a 70 %
• La decisión no es fácil sobre :
• Cuáles pacientes trasplantar
• El momento de trasplantar
• Se han establecido criterios en base a análisis
(retrospectivos)
• Criterios del King’s College (588 pacientes)
• MELD
• Apache II
• Criterios de Clichy
Son eficaces en predecir mortalidad

uc.cl 38
uc.cl 39
Supervivencia post trasplante hepático
Bernal W, Lancet 2010

uc.cl 40
Nuevas estrategias: Hipotermia profiláctica

uc.cl 41
Nuevas estrategias:
Recambio plasmático de alto volumen
Larsen FS, J Hepatol 2016

uc.cl 42
Conclusiones I
1. La FHF es una condición que conlleva una elevada

mortalidad.
2. La identificación del factor causal permite administrar

un tratamiento específico
3. Estos pacientes deben recibir una monitorización

estrecha que permita identificar precozmente las
complicaciones.
4. La profilaxis de infecciones y el manejo del edema

cerebral tienen un rol central.

uc.cl 43
Conclusiones II
5. Se requiere una monitorización adecuada de la

coagulación y su corrección solo si es necesario.
6. Es necesario ser activos en la monitorización,

prevención y tratamiento del edema cerebral.
7. Siempre debe considerarse la necesidad de un

trasplante hepático: prioridad nacional.

uc.cl 44

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Característica Hiperaguda Aguda Subaguda

Pronóstico Moderado Malo Malo

Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente

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• Es vital en el pronóstico y tratamiento

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“Se ve bastante bien…”

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Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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• Alteración de las funciones excretoras:

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• Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de

• Cualquier grado de encefalopatía.

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• Estricta monitorización : UTI

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Insuficiencia renal Infección bacteriana

• Evitar • Antibióticos empíricos

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Disfunción circulatoria Coagulopatía

• Monitorización estrecha • Hemorragia digestiva

Pontificia Universidad Católica de Chile

• Hipoglicemia • No existen estudios que

Pontificia Universidad Católica de Chile

140mg/kg vo por una

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Stravitz T, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019

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• Enfatizar el rol de un diagnóstico etiológico preciso que

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• Edema cerebral frecuente

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Bernal W, J Hepatol 2013

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Desjardin P, Neurochemistry international 2012

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Desjardin P, Neurochemistry international 2012

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• No existe evidencia de que

• Favorece el tratamiento del

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