Consentimiento Informado Tatuaje

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HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ESTUDIO:
APLICADOR:
TATUAJE: (Descripción del tatuaje y su ubicación en la zona del cuerpo)
PRODUCTOS Y MATERIALES:
 Material de desinfección de la zona
 Guantes de un solo uso estériles
 Agujas de un solo uso estériles
 Herramienta estéril y empaquetada
 Tintas: Pigmentos autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios y de acuerdo al Reglamento (UE) 2020/2081:
 Marca: Color: Lote: Fecha de caducidad:
 Marca: Color: Lote: Fecha de caducidad:
 Marca: Color: Lote: Fecha de caducidad:
 Marca: Color: Lote: Fecha de caducidad:
 Recipientes monodosis estériles para dosificación de tinta

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Y COPIA DE SU DNI:

Yo,_______________________________, con DNI nº___________________(copia


adjunta), con fecha de nacimiento___________________ y teléfono___________,
con la firma de este documento doy mi CONSENTIMIENTO y manifiesto comprender
y haber sido INFORMADO suficientemente de los siguientes extremos:

CUIDADOS ANTES DEL TATUAJE:


 No tomar el sol ni rayos UVA
 No tomar excitantes
 Vasodilatadores como acido acetilsalicílico, alcohol
 No tomar mariscos o picantes
 Si está tomando algún medicamento, consulte con su médico antes de iniciar
la técnica a realizar

CUIDADOS POSTERIORES:
 Mantener el vendaje entre 1 y 5 horas tras la realización, retirar el vendaje y
no volver a cubrir
 Lavar dos veces al día con agua y jabón antibacteriano, aplicando tras la
limpieza____________(nombre de crema que recomendamos)
 No rascar ni quitar la costra que pueda salir
 No tomar el sol, no bañarse en piscinas o en el mar, no usar la sauna
 No comprimir la zona con ropa ajustada

RIESGOS Y COMPLICACIONES: pueden producirse reacciones alérgicas a pigmentos


del tatuaje, enrojecimiento, incorrecta cicatrización, como queloides, y granulomas.
En caso de producirse estas complicaciones acuda inmediatamente al médico.
CONTRAINDICACIONES: No se debe realizar un tatuaje si:
 Sufre enfermedad o infección que disminuye las defensas
 Tiene dermatitis, acné o tendencia a cicatrizar queloides, infección
bacteriana cutánea o psoriasis
 Se toman anticoagulantes, enfermedades cardíacas congénitas o lleva
marcapasos
 Observaciones: (el cliente deberá afirmar aquí que no tiene ninguna de estas
contraindicaciones)

La realización de un tatuaje tiene carácter permanente, existen diferentes técnicas


para su eliminación que pueden no ser del todo efectivas como es la dermoabrasión,
escisión de la piel o láser.

PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos personales aportados serán tratados con


carácter estrictamente confidencial por (nombre del responsable del tratamiento, el
estudio), según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y Garantías de Derechos Digitales. Los datos serán usados en la gestión
administrativa, pudiendo ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión,
limitación y oposición remitiendo un email a______________.

FIRMA DEL CLIENTE Y DNI

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