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    Autorización y Conformidad Piercings

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    Este documento es una ficha de autorización para realizar un piercing que recopila información personal e historial médico del cliente, identifica los productos que se utilizarán y las zonas del cuerpo a perforar, y requiere la firma del cliente o tutor legal dando su consentimiento. Además, explica los posibles riesgos y cuidados necesarios antes y después del procedimiento.

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    Descripción original:

    piercings

    Título original

    Autorización y Conformidad piercings

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    FICHA DE AUTORIZACIÓN

    NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________

    FECHA DE NACIMIENTO: _________ D.N.I: _________ TELÉFONO:__________

    DIRECCIÓN: _______________________________________________________

    FECHA DE APLICACIÓN:_____________________________________________

    RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN:___________________________________

    ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN: ________________

    IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN LA APLICACIÓN:


     Agujas descartables con catéter esterilizadas y cerradas en su paquete original
     Joyería de acero quirúrgico ________________________________________

    ANTES DE REALIZAR EL PIERCING TE AGRADECERÍA QUE ME COMUNIQUES ALGUNOS


    DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:

    TENSIÓN ALTA SI NO
    PROBLEMAS CARDÍACOS SI NO
    EPILEPSIA SI NO
    ALERGIAS SI NO
    V.I.H SI NO
    HEPATITIS SI NO
    ENFERMEDADES DE LA PIEL SI NO
    Indica cual: _________________

    ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE: _____________________________________


    ________________________________________________________________
    EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE
    CICATRIZACIÓN Y PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES
    CONSULTE CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN:

    FIRMA……………………. ACLARACIÓN………………………………………

    AUTORIZACIÓN A MENORES
    EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:
    SEÑOR/SEÑORA: _______________________________________________________

    FECHA DE NACIMIENTO: ___________ D.N.I: __________ TELÉFONO: ___________

    EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN PIERCING


    EN LA ZONA: __________________________________________________________

    FIRMA……………………. ACLARACIÓN………………………………………
    CONFORMIDAD
    Comprendo que un piercing es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de cualquier herida,
    incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas por motivos muy diversos,
    entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad específica de cada piel, alergias,
    estado del sistema inmunológico de cada persona y otras causas.
    Entiendo y acepto que en la realización de un piercing puedo desarrollar alergia a alguno de los
    materiales utilizados.
    Cualquier problema derivado de mi piercing que no esté demostradamente causado por una mala
    praxis (esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo.
    Deberé seguir las siguientes indicaciones:

    LOS DÍAS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN:


    No se deben tomar fármacos antiagregantes, como aspirina.
    No se deben tomar fármacos anticoagulantes ni vasodilatadores.
    No ingerir alcohol.
    No exponer al sol ni rayos UVA la zona de aplicación.
    IMPORTANTE: Comer algo unas horas antes a la intervención para evitar desmayos.

    LUEGO DE LA INTERVENCIÓN:
    No rascar ni rozar ni tocar la herida.
    No arrancar las costras ni la supuración.
    No secar con toalla (sólo con servilletas descartables).
    No cambiar el pendiente sin consultarlo o antes del periodo indicado (MÍNIMO: 6 semanas).
    No utilizar ningún producto no indicado en los cuidados.
    IMPORTANTE: Leer el folleto adjunto que indica los cuidados en detalle y qué hacer en caso de
    infección.

    He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas.

    FIRMA…………………………… ACLARACIÓN…………………………………….

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