Revista La Nota Quirúrgica Volumen 8.

Revista médica nicaragüense | Junio 2022 | Vol.
8 | Año 4
La Nota Quirúrgica
"Hacia nuevos horizontes"

ÍNDICE
02 INFORMACION GENERAL
03 NOTA EDITORIAL
04 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Abdomen agudo en el adulto mayor
Manejo de las lesiones de la via biliar
Neumotorax en pacientes con Covid-19
24 ARTICULO DE
INVESTIGACIÓN
Manejo quirúrgico en deslizamientos
epifisiarios femorales proximales
severos con la tecnica de Dunn
modificado, Hospital escuela Dr.
Fernando Velez Paiz.
“Evaluación radiológica y desarrollo
de NAV en una corte retrospectiva."
Osteogénesis por distracción en

dismetría de miembros pélvicos.
Una serie de casos
43 REPORTE DE CASO
Intususcepción Íleo Colónica, causa de

obstrucción intestinal en el adulto.
47 MEDICINA EN IMÁGENES
Inicia el primer curso de certificación

en laparoscopia en hospital Fernando
Vélez Paiz.
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LA NOTA QUIRÚRGICA
2
EDITORIAL
¿Excelencia médica ?... A que debe responder "LA

NOTA QUIRURGICA"

La Nota Quirúrgica se ha constituido en el principal elemento de difusión del que hacer médico diario
quirúrgico, sirviendo como instrumento de inestimable valor para la educación continua médica;
favoreciendo la actualización de quienes publican, investigan y del personal de salud que la consulta.
La Nota Quirúrgica ha asumido el reto de seleccionar y difundir de forma eficiente los artículos
científicos que nos permitan avanzar en el conocimiento; garantizando el desarrollo íntegro del proceso
científico, seleccionando los mejores trabajos originales de investigación para su publicación.
Como garantes de ofrecer los máximos niveles de calidad y respetando los estándares de excelencia
internacionalmente aceptados, pretendemos alcanzar de manera real y tangible prestigio, influencia y
tener un impacto científico medible en los lectores de la literatura médica.
Pretendemos enfocarnos en potenciar la labor de nuestros docentes y residentes de cirugía con el

objetivo de lograr un alto nivel de competencias e interés en publicar artículos capaces de dar
respuestas. Aspiramos que cada día sean más los interesados en publicar en nuestra revista médica con
un formato fiel a las revisiones, que expongan las mejores evidencias científicas disponibles.
Las publicaciones médicas deben intentar dirigir a los futuros cirujanos generales hacia la excelencia
profesional quien no debe centrar su aprendizaje en solo obtener calificaciones satisfactorias, "debe
estudiar para saber no para aprobar", debe alcanzar perseguir como objetivo fundamental: LA
EXCELENCIA. La Nota Quirúrgica pretende estimular la necesidad en el personal de salud de
profundizar en los temas publicados para saber, no solo para aprobar, reconociendo que la práctica
médica debe estar basada en la evidencia.
El cirujano general, debe saber ejecutar y realizar determinadas técnicas, tener acceso a información de
calidad y ser capaz de interpretarla críticamente; reunir la capacidad de interpretación y análisis crítico del
contexto en que se encuentre su paciente, basado en los hallazgos clínicos. De lograr esto podemos
decir que se encuentra en el camino hacia la excelencia.
La Excelencia exige……Paciencia, Resilencia, Exigencia, Inteligencia pero sobre todo conciencia. Tarden
Dr. Alejandro A. Tardencilla Gutierrez.

Fundador de "La Nota Quirurgica"
LA NOTA QUIRÚRGICA
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO MAYOR

DR. JUSTO LOPEZ JARQUÍN

MEDICO RESIDENTE DE 3ER AÑO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
CENTRO DE REFERENCIA DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Y MINIMO ACCESO - CRCMA.
Resumen:
El abdomen agudo es un término que bien puede Los resultados obtenidos proveyeron algunas
hacer referencia a un conjunto de patologías en el acepciones recientes sobre el Abdomen Agudo, los
que el dolor abdominal se caracteriza por ser el componentes originarios de esta enfermedad,
componente común. Igualmente puede aplicar a algunos aspectos fisiopatológicos y diagnósticos, y
aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de las posibles causas que la generan en el adulto
comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida mayor. En conclusión, el objetivo en el manejo de
en el momento de su evaluación. En concreto, se pacientes de edad avanzada con abdomen agudo
trata de una situación crítica con síntomas debe inclinarse por el mantenimiento de los signos
abdominales graves y que requiere un tratamiento vitales, mediante una apropiada hidratación y
médico o quirúrgico urgente. Es una de las oportuna administración de analgésicos y
enfermedades más frecuentes que afligen al geronto, antibióticos, y cuando especialmente se está en
en el que particularmente se vuelve complicado su presencia de signos que generan sospechas de
diagnóstico, en razón de una relativa inexistencia enfermedades tratables quirúrgicamente, es
sintomatológica y de comunes signos físicos; sumamente importante la evaluación temprana por
aspectos que por cierto favorecen una posible parte de, al menos, un cirujano especialista. En
manifestación atípica de dicha patología. El objetivo síntesis, las causas principales de abdomen agudo
de esta investigación documental se centra en la en el adulto mayor pueden ser: inflamatorias,
revisión de la literatura vigente, a fines de encontrar obstructivas, vasculares u otras múltiples
cuales serían las causas de abdomen agudo en complicaciones.
adultos mayores.
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La evaluación del dolor abdominal en este grupo Resultados

etario es aún más compleja, toma más tiempo y "El término dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a
recursos que en los más jóvenes, tienen peores aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de
outcomes, estadías tanto en urgencias como comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida
hospitalarias más prolongadas, tasas de admisión y en el momento de su evaluación." (Montoro &
readmisión más elevadas. De los pacientes que se Casamayor, 2012)
hospitalizan por dolor abdominal casi el 20%
requieren algún tipo de procedimiento invasivo o Pisis (2015) por su parte afirmó que, se trata de un
cirugía. Los signos y síntomas clásicos de las término amplio asociado a una condición clínica
patologías agudas abdominales suelen estar urgente que se caracteriza por un brusco inicio de
ausentes. Un estudio demostró que 30% de síntomas abdominales, por lo general: dolor,
pacientes >80 años con patología abdominal que destacando el experto que no es precisamente este
requirieron cirugía, no desarrollaron fiebre ni síntoma sino el síndrome lipotímico el que prima en
leucocitosis. (Treuer, 2017, pág. 283) los casos hemorrágicos de dicha patología. En
definitiva, el experto asegura que el abdomen agudo
Considerando lo expuesto, en adelante se hará puede entenderse como el "síndrome doloroso,
referencia de algunas acepciones recientes sobre el habitualmente severo, de menos de una semana de
Abdomen Agudo, los componentes de su origen, evolución y que suele presentarse con otros signos y
algunos aspectos fisiopatológicos y diagnósticos, síntomas de inflamación peritoneal, que con fre-
para finalmente reseñar ciertos aportes sobre sus cuencia requiere manejo médico o quirúrgico de
posibles causas en el adulto mayor. urgencia" (Pág. 5)
Materiales y Métodos Porras (2016) sintetiza que, el abdomen agudo es

El presente estudio se ha delimitado al desarrollo de una "situación crítica con síntomas abdominales
una investigación documental, que en el contexto de graves y que requiere un tratamiento médico o
una metodología de revisión, está enfocado en la quirúrgico urgente" (Pág. 101)
búsqueda de diversos contenidos informáticos de
carácter científico académico, que se hallase alojado
en bases de datos tales como: Science Direct,
Mediagraphic, SciELO, IntraMed y otras;
específicamente con la gastroenterología y
gerontología.
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5
Introducción
Abdomen Agudo, según Thonet, Avaria, & Pinto De acuerdo a Celli (2018) esta patología viene siendo
(2019) está referido a una expresión que comprende una de las más frecuentes que afligen al geronto, en
un conjunto de patologías en el que el dolor el que particularmente se vuelve complicado el
abdominal viene siendo el componente usual, diagnóstico, en razón de la relativa inexistencia
aunque con síntomas, signos y características típicos sintomatológica y de comunes signos físicos; aspec-
de presentación. tos que por cierto favorecen una posible
Estudios extranjeros demuestran que de los manifestación atípica de esta enfermedad. El
pacientes personas mayores que acuden al servicio tratadista agrega que ha de tenerse en cuenta que
de urgencias con dolor abdominal, 30-40% serán otras comorbilidades que pudieran estar asociadas,
sometidos a una cirugía para resolución de su así como también influyen "el uso de medicamentos,
patología. Algunos autores informan que al antecedente de cirugías abdominales y la inmu-
aproximadamente el 40% de los pacientes de edad nosupresión son factores importantes para el
avanzada con abdomen agudo se diagnostica diagnóstico, pronóstico y tratamiento." (Pág. 1).
erróneamente, lo que influye de manera negativa en
la evolución de su enfermedad. (2019, pág. 164) De la misma manera, con fundamento en sus fuentes
refirió que el síndrome de dolor abdominal resulta
En el paciente de más de 65 años suceden cambios estar de última entre las primeras tres causas más
fisiológicos propios de la edad, que pueden hacer comunes por las que el paciente geriátrico llega a la
que los signos y síntomas se modifiquen, y requiera consulta.
de mayor agudeza para establecer el diagnóstico"
(Suárez & Ortiz, 2017) La clínica del abdomen agudo en el anciano puede
Cabe destacar que reciente data sobre el Ecuador presentarse de forma típica con dolor abdominal,
reporta un 7% de su población con más de 65 años, alteraciones del tránsito gastrointestinal, y puede
y se estima que para 2025 la misma se incremente a haber o no deterioro del estado general. La forma
un 10%, lo que eventualmente colocará al país entre atípica en el anciano se presenta de manera similar a
los considerados por su población envejecida. (Pinto, otras patologías comunes, cuadro confusional,
2018) deterioro del estado general, alteraciones
genitourinarias.
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Fisiopatología Diagnóstico
Los cambios fisiopatológicos secundarios al De acuerdo al criterio de Thonet, Avaria, & Pinto
envejecimiento causan una susceptibilidad a las (2019), los siguientes factores, aparte de retardarlo,
enfermedades intraabdominales con presentaciones dificultan el diagnóstico preciso de esta condición
clínicas atípicas. Estos cambios ocurren desde el tanto en el adulto mayor como en aquellos más
nivel celular, hasta el sistémico, en especial en el jóvenes, no obstante, en cuanto a la mortalidad
sistema inmunitario, genitourinario, gastrointestinal, asociada, es más considerable en los pacientes
sistema nervioso y sistema cardiovascular. geriátricos que en los que no lo son, entonces, ha de
considerarse que:
Los cambios propios del envejecimiento pueden
afectar con un decremento global de la reserva Muchas de las enfermedades evolucionan de manera
fisiológica, debido a la disminución de la reserva diferente en los pacientes de edad avanzada. Los
funcional de cada uno de los aparatos y sistemas, síntomas y signos con frecuencia son más leves y
luego entonces es importante distinguir entre los menos específicos que en los adultos más jóvenes
cambios del envejecimiento y las enfermedades aso- con la misma enfermedad.
ciadas con el mismo, que coinciden con frecuencia La anamnesis también puede verse afectada por la
(Suárez & Ortiz, 2017, págs. 1001-1002) presencia de déficit sensoriales, deterioro cognitivo,
demencia o trastornos psiquiátricos.
Fisiopatológicamente, es de tres formas que podría Las condiciones preexistentes, la incapacidad para
presentarse el dolor abdominal: localizar la molestia y el consumo de medicamentos
·Dolor abdominal visceral, de carácter sordo y de pueden influir en los hallazgos que se obtengan de la
ubicación difusa. apreciación clínica inicial. (pág. 165).
·Dolor abdominal parietal, de presentación brusca,
aguda y bien localizado. En dicho contexto causalmente coincide Quesada
·Dolor abdominal referido, originado por estímulos (2016), quien con su obra trata de esclarecer que,
nociceptivos abdominales pero que se perciben a para facilitar esta tarea clasifica distintas
distancia (Thonet, Avaria, & Pinto, 2019, pág. 164) presentaciones clínicas en cuatro síndromes de
reconocimiento más sencillo, explicando que:
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7
Lo primero que se debe establecer el estado Causas

hemodinámico; si el paciente al ingreso está en Bassy, Rodríguez, María Esteban, & Chaves (2006)
choque hemodinámico y adicionalmente presenta argumentaban que, los grupos etiológicos de esta
palidez mucocutánea se debe sospechar aneurisma patología en el anciano, no han sido distintos en
de aorta roto o sangrado del tracto gastrointestinal; si comparación con la de los adultos, más sí se
está en choque y consulta por dolor abdominal de presentaba cuantitativas distinciones en cuanto a la
inicio súbito e intenso, pero sin signos claros de frecuencia con que se daba en cada grupo etario. De
irritación peritoneal, se debe considerar como hecho, detallaron que:
posibilidad diagnóstica infarto agudo de miocardio o Las enfermedades biliares causan el 25% de
isquemia mesentérica. A su vez, si se encuentra con todos los casos de dolor abdominal agudo en los
choque hemodinámico, con dolor abdominal de más pacientes ancianos que requieren hospitalización.
de 24 horas de evolución y signos de irritación ·La obstrucción intestinal y la hernia incarcerada
peritoneal hay que sospechar una perforación de son las siguientes causas más comunes.
víscera hueca como úlcera péptica, diverticulitis o ·Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus
apendicitis perforadas. En los pacientes péptico.
hemodinámicamente estables con dolor localizado en ·También en el anciano son más frecuentes las
el cuadrante superior derecho, como primera posibili- afecciones vasculares.
dad se debe tener presente patología de la vía biliar Debemos tener en cuenta que en muchas ocasiones
y, por lo tanto, solicitar ecografía de hígado y vías la causa del dolor abdominal tiene un origen extra
biliares. Cuando el dolor se localiza en el cuadrante abdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a
inferior izquierdo como primera posibilidad se errores diagnósticos. Entre las causas más
sospechará una diverticulitis y el estudio frecuentes cabe destacar: hematomas en pared
imagenológico a solicitar es una TAC abdominal. Si abdominal, neumonía basal, TEP, cardiopatía
el dolor abdominal se asocia con distensión abdo- isquémica, aplastamientos vertebrales, cetoacidosis
minal y ausencia de deposiciones se debe sospechar diabética, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal
obstrucción intestinal. Debido a la alta frecuencia de aguda, mixedema, hipertiroidismo, uso de laxantes y
cáncer de recto e impactación fecal como causas de abstinencia a opiáceos. (pág. 568)
obstrucción intestinal, siempre se debe realizar un
tacto rectal. (Pág. 102)
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Montoro & Casamayor (2012) también han expuesto Así mismo han detallado las patologías asociadas
amplia y detalladamente. Por una parte, clasifican el según la frecuencia de aparición en los pacientes de
amplio espectro de posibilidades que originan esta edad avanzada, entre estas: i) Enfermedad del tracto
patología en dos grandes sub grupos que son: las de biliar; ii) Obstrucción intestinal; iii) Úlcera péptica; iv)
origen intra-abdominal (Figura 1) y extra-abdominal Diverticulitis; v) Apendicitis; vi) Pancreatitis; vii)
(Figura 2), y adicionalmente aluden a otros tres Isquemia mesentérica; viii) Aneurisma aorta
grupos de causas que: a) ponen en riesgo la vida del abdominal; ix) Otras, entre las que figuran:
enfermo, b) son comunes y c) las menos frecuentes. pielonefritis; litiasis del tracto urinario; cáncer de
ovario, cáncer de cuello de útero o cáncer de
Para Ayala (2017), generalmente se debe a: endometrio (en mujeres de avanzada edad; infarto
·Enfermedades biliares: 25% de los casos de agudo de miocardio (en pacientes con alto riesgo de
pacientes ancianos que requieren hospitalización. enfermedad coronaria, especialmente con
·Obstrucción intestinal y hernia incarcerada. compromiso de la pared inferior del corazón);
·Úlcera péptica, apendicitis, malignidad, diverticulitis. trastornos metabólicos (como la cetoacidosis
·También en el anciano son más frecuentes las diabética o la enfermedad de Addison); neumonía,
afecciones vasculares, y el origen extra abdominal neumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar; el
del cuadro. herpes zóster, la distensión muscular o contusiones,
hernias inguinales o ventrales; el uso de varios
fármacos (AINE, antibióticos, suplementos de hierro,
En cambio, entre las menos frecuentes se y algunos hipoglucemiantes orales) y la intoxicación
encuentran: abdomen agudo de origen médico: CAD, por digoxina o sobredosis de teofilina. (págs. 166-
Síndrome Urémico, anemia hemolítica, ITU, IAM, 169)
NAC, pancreatitis aguda, gastroenteritis aguda, etc. Conclusiones
Es posible evidenciar que, la valoración de esta
Por su parte, Thonet, Avaria, & Pinto (2019) han patología en lo referidos grupos etarios representa
asegurado que, los casos de adultos mayores con para el médico tratante un verdadero reto, asumiendo
patología intra abdominal "tienen más probabilidades considerablemente que en la mayoría de las veces el
de presentar síntomas diferentes al dolor abdominal, facultativo se enfrenta con la dificultad asociada a la
más inespecíficos como la fatiga, anorexia, o de- anamnesis y los resultados de la exploración física,
lirium" (pág. 165). que también pueden estar a la par de unos
LA NOTA QUIRURGICA
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resultados de laboratorio que refieren valores dentro Montoro, M., & Casamayor, M. (2012). Dolor Abdomi-
de los límites normales en un individuo con estado de nal Agudo. En M. Montoro, & J. García, Problemas
salud delicado. Es por ello que, en estos casos en Comunes en la Práctica Clínica - Gastroenterología y
particular, resulta vital mantener un alto índice de Hepatología (2da. ed., págs. 91-124). Madrid,
sospecha, considerar su respectivo diagnóstico España: Jarpyo Editores, S.A.
diferencial bajo una extensa observación y apoyarse
en el uso de una imagenología más agresiva. Pisis, F. (2015). Enfoque del abdomen agudo en ge-
El mantenimiento de los signos vitales mediante una riatría. Sociedad Argentina de Gerontología y Ge-
apropiada hidratación y oportuna administración de riatría. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Ge-
analgésicos y antibióticos, vendría siendo el objetivo rontología y Geriatría.
en el manejo de pacientes de edad avanzada con
abdomen agudo. Aunado a esto, y sobre todo cuando Quesada, J. (2016). Abdomen Agudo en Paciente
se generan sospechas de enfermedades que son Geriátrico. Revista Médica de Costa Rica y Centro-
especialmente intervenibles de manera quirúrgica, se américa, LXXIII(618), 101-103
vuelve igualmente imprescindible la evaluación
temprana por parte de, al menos, un cirujano Suárez, R., & Ortiz, M. (2017). Abdomen agudo en el
especialista. anciano. En Asociación Mexicana de Cirugía General
A. C., e. Federación Mexicana de Colegios de
En definitiva, es posible resumir que las causas Especialistas, Editorial El
principales de abdomen agudo en el adulto mayor
son: inflamatorias, obstructivas, vasculares u otras Manual Moderno S.A. de C.V., & J. Morales (Ed.),
múltiples complicaciones. Tratado de Cirugía General - Tercera Edición (pág.
2340 pp.). Ciudad de México, México: El Manual
Bibliografía. Moderno.
Ayala, M. (2017). Abdomen Agudo En Adulto Mayor:
Síntesis. Thonet, G., Avaria, C., & Pinto, C. (2019). Abdomen
agudo en paciente mayor. En M. d. Chile, Actua-
Celli, A. (2018). Abdomen Agudo en Pacientes Geriá- lización Manual de Geriatría para Médicos - 2019
tricos: Perfil Epidemiológico y Tipos, en el Hospital (Vol. Primera Edición, pág. 444 pp.). Santiago, Chile:
Universitario. Universidad de Guayaquil, Facultad de Subsecretaría de Salud Pública.
Ciencias Médicas - Escuela de Medicina. Guayaquil:
Universidad de Guayaquil. Treuer, R. (Abril de 2017). Dolor Abdominal Agudo en
el Adulto Mayor. Revista Médica Clínica Las Condes,
28(2), 282-2090. doi:10.1016/j.rmclc.2017.04.017
LA NOTA QUIRURGICA
10
MANEJO DE LAS LESIONES DE LA VIA

BILIAR

DR. SERGIO MONCADA TORRES.

MEDICO RESIDENTE DE 2DO AÑO DE CIRUGIA GENERAL
Resumen:
La lesión del conducto biliar común (CBC) es la abdominal; como herramienta de diagnóstico para
complicación más grave de la colecistectomía orientar la gestión; y, en algunos entornos, como
laparoscópica. Recientemente, se han utilizado herramienta terapéutica para suturar pequeñas fugas
técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la fuga de conductos, inserción de drenaje y
biliar posoperatoria y la lesión del CBC; esta literatura colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
no ha sido revisada. Revisamos la literatura sobre la posoperatoria con esfinterotomía.
lesión del CBC, el enfoque para su diagnóstico y
manejo, y los informes de técnicas de manejo La reparación laparoscópica definitiva es posible
laparoscópico. cuando se cumplen ciertos criterios. Se debe
Se pueden utilizar técnicas laparoscópicas para considerar la cirugía abierta cuando el CBC es
prevenir, diagnosticar y tratar las lesiones del CBC. pequeño, la lesión ocurrió hace más de 72 horas
Intraoperatoriamente, la lesión del CBC se puede antes, la lesión o la anatomía son complejas, la
prevenir, en el caso de un conducto cístico corto con colocación del puerto es incómoda para la reparación
el uso de una ligadura de asa o sutura transfixiante; o la experiencia local es limitada con el manejo
se puede diagnosticar mediante colangiografía laparoscópico. Existe un papel emergente de la
intraoperatoria u otras técnicas de visualización. laparoscopia en el tratamiento de las lesiones del
CBC.
Cuando se sospecha una lesión del CBC en el
posoperatorio, se puede utilizar la laparoscopia
repetida para controlar la sepsis con lavado
LA NOTA QUIRÚRGICA
11
Introducción: para ayudar a prevenir la lesión de las vías biliares

La colecistectomía laparoscópica se acepta como el en la colecistectomía laparoscópica es lograr la visión
estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de las crítica de la seguridad. 1 La tracción excesiva o
patologías de vesícula biliar.1 incorrecta en la vesícula biliar mientras se expone el
A pesar de la aplicación generalizada de este triángulo de Calot puede tensar el CBC en la parte
enfoque, la tasa de lesión del conducto biliar común superior y exponerlo a lesiones. La identificación
(CBC) sigue siendo se informó que es de 0% a 2,7% errónea de la anatomía correcta también puede
para la colecistectomía laparoscópica versus 0% – ocurrir cuando hay una inflamación severa de la
0,5% para colecistectomía abierta; sin embargo, esto región de la porta hepática, como con colecistitis
la brecha se ha reducido a medida que la experiencia aguda, cálculos impactados en la bolsa de Hartman y
con la cirugía laparoscópica ha incrementado.2 síndrome de Mirizzi.3 Además, las variaciones
anatómicas en la anatomía del conducto biliar o un
La lesión del conducto biliar es la complicación más conducto cístico corto (CC) también predisponen a la
grave de la colecistectomía laparoscópica y puede lesión ductal.
provocar sepsis, insuficiencia hepática e incluso la
muerte. En esta revisión, nos centramos en el Clasificación:
diagnóstico temprano de las lesiones biliares. Bismutt y asociados clasificaron 5 tipos de lesión de
la vía biliar en 1982 según la ubicación de la lesión
Definición: en la vía biliar, con base en patrones que se
Consideramos que la lesión del CBC incluye la lesión observaron con mayor frecuencia con la
térmica, la laceración o ligaduraparcial y la sección colecistectomía abierta. En 1995, Strasberg y
completa con o sin lesión vascular asociada. Se colegas1 expandió la clasificación de Bismuto para
manifiesta en forma de fuga de bilis, formación de abarcar las lesiones que se observan con mayor
estenosis u oclusión completa. frecuencia con la colecistectomía laparoscópica.
Etiología: Diagnóstico:
La lesión del conducto colédoco suele ocurrir Identificación Intraoperatoria:
intraoperatoriamente. En algunos casos puede Si se identifica una lesión de la vía biliar
presentarse de forma retardada, como en el caso de intraoperatoriamente, permite la posibilidad de una
una lesión térmica. El enfoque ampliamente aceptado reparación inmediata o una clasificación hacia una
LA NOTA QUIRURGICA
12
terapia no quirúrgica adecuada. Si se sospecha una

lesión la colangiografía intraoperatoria puede ser
beneficiosa para determinar la extensión del
problema y puede ayudar a guiar la reparación
definitiva. La reparación (laparoscópica o abierta)
debe ser intentada únicamente por cirujanos con la
formación adecuada en reconstrucción bilioentérica.
Presentación post operatoria:

La presentación preoperatoria de un paciente con
una lesión del CBC puede variar. Subjetivamente,
estos pacientes a menudo refieren dolor o distensión
abdominal, náuseas, fiebre y malestar.
Objetivamente, pueden mostrar evidencia de ictericia
obstructiva, sepsis o fuga de bilis documentada.1,2,5 biliar principal, cuando la anatomía es difícil de
Para los pacientes con peritonitis biliar, es importante identificar, o cuando Se sospecha una lesión ductal y
implementar un estudio riguroso, incluida la la confirmación de la ubicación es deseada.6 La
colangiografía mediante colangiopancreatografía por colangiografía intraoperatoria puede ser altamente
resonancia magnética, colangiografía transhepática, precisa en el diagnóstico de lesiones de los
trans percutánea o colangiopancreatografía conductos biliares donde hay sospecha
retrógrada endoscópica (CPRE). Así mismo, el intraoperatoria.
control de bilomas o peritonitis biliares es imperativo. Postoperatorio

El papel de la laparoscopia exploratoria en el
Investigaciones diagnóstico y el tratamiento de la fuga de bilis en el
Las conocidas modalidades radiológicas y período posoperatorio posterior a la colecistectomía
endoscópicas disponibles para investigar la laparoscópica se ha reportado en la literatura.5,7–9
enfermedad biliar. Volviendo a la operación habito temprano después
Intraoperatorio de la cirugía permite el drenaje de un bilioma o
La colangiografía intraoperatoria se usa típicamente colección intraabdominal, recorte de cualquier
en un base selectiva cuando hay cálculos en la vía accesorio conductos o un conducto cístico inseguro,
LA NOTA QUIRURGICA
13
inspección de la vía biliar anatomía con tratamiento Operación inicial

potencial (es decir, liberar un CBC recortado), o la Intraoperatoriamente durante cualquier
colocación de un drenaje para controlar la fuga colecistectomía, se debe hacer un esfuerzo activo
conservadoramente. para evitar una lesión del CBC. La "visión crítica de
Otra opción como complemento de lo anterior es seguridad antes de desplegar los clips en el triángulo
realizar "Colangiografía con tubo de drenaje" a través de Calot. No identificar la anatomía o lograr la visión
de un tubo colocado por vía percutánea o crítica puede ser una indicación para la conversión a
intraoperatoriamente para un manejo conservador de cirugía abierta; sin embargo, la colecistectomía
una fuga de bilis. Esto puede resultar útil para subtotal con extracción de todos los cálculos de la
identificar si queda una abertura persistente en el vesícula biliar es otro método para controlar
árbol biliar, indicado por extravasación extraductal de definitivamente la inflamación de la vesícula biliar y
contraste. prevenir una lesión.
Manejo de las lesiones del conducto biliar común La presencia de un conducto cístico corto puede ser
La presencia de una lesión por CBC tiene particularmente desafiante. En nuestra experiencia,
importantes implicaciones a corto y largo plazo para este escenario se aborda bien con el uso de una
el paciente. Afortunadamente, existen varias sutura transfixiante o una ligadura de asa para lograr
estrategias de manejo disponibles para ayudar a un cierre seguro del muñón del conducto cístico.
estos pacientes. Aunque las medidas conservadoras, Algunos cirujanos utilizan engrapadoras
como la CPRE, la colocación de un stent de CBC o el endomecánicas en este entorno; sin embargo,
drenaje abdominal, pueden ser útiles, nos centramos creemos que las técnicas mencionadas permiten un
en las técnicas de Laparoscopia de regazo que se mejor control y visualización de los tejidos cuando se
pueden aplicar en esta situación. opera cerca de estructuras biliares clave.
Si se sospecha una lesión del CBC
Las técnicas laparoscópicas pueden desempeñar un intraoperatoriamente, se debe utilizar una
papel en 3 situaciones para el tratamiento de las colangiografía intraoperatoria para confirmar el
lesiones del CBC: en la operación inicial para diagnóstico. En casos de lesión limitada,
confirmar una lesión sospechada, en el período recomendamos dejar un drenaje en su lugar con el
posoperatorio cuando el paciente presenta una fuga fin de tratar la lesión de forma conservadora con un
sintomática y cuando se establece el diagnóstico y se stent biliar. En todos los demás casos, la reparación
planifica la reparación definitiva. definitiva se logra con hepaticoyeyunostomía o
LA NOTA QUIRURGICA
14
duodenostomía hepática. Las arterias hepáticas vesícula biliar, el conducto de Luschka o pequeños
deben visualizarse cuidadosamente para asegurarse conductos hepáticos accesorios controlados con
de que no haya lesión. éxito con sutura laparoscópica.
Una opción durante este procedimiento es colocar un
Relaparoscopía: drenaje, que puede ayudar a controlar o prevenir la
Cuando un paciente se presenta en el período progresión de la sepsis. Este método se puede
posoperatorio con evidencia de fuga biliar o utilizar para tratar la lesión de forma conservadora o
peritonitis, la laparoscopia puede ser una herramienta para estabilizar al paciente mientras se planifica la
diagnóstica y terapéutica útil. reparación definitiva.
El primer paso en la relaparoscopía es realizar un En este punto del procedimiento, el cirujano debe
lavado extenso de la cavidad abdominal para ayudar decidir si debe proceder con la reparación inmediata
a controlar y tratar la sepsis y permitir la identificación o retrasar la reparación de la lesión, según la
de la fuente de la fuga biliar. Aunque lo más ubicación y extensión de la lesión, la estabilidad
probable la fuente está en algún lugar de la vía biliar, general del paciente y la experiencia local. Aunque el
se debe inspeccionar el intestino delgado y, en tratamiento de la lesión por CBC en un centro
particular, el duodeno para descartar allí una lesión terciario no es una recomendación absoluta en
inadvertida, que podría dar lugar a una presentación nuestra opinión, es una opción muy razonable.
similar.
Reparación definitiva
En situaciones en las que la bilis se filtra por un La anastomosis bilioentérica en forma de
pequeño defecto en el conducto cístico, el conducto hepaticoyeyunostomia o hepaticoduodenostomía es
hepático común o el CBC, el lavado peritoneal el tratamiento definitivo para una lesión grave del
laparoscópico es a menudo la única intervención CBC y ha mostrado buenos resultados a largo plazo.
quirúrgica necesaria para controlar el derrame y En la operación de índice, si se encuentra una fuga
prevenir la sepsis grave. La esfinterotomía y la de bilis intraoperatoriamente, la fuente debe
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de, dilucidarse primero mediante una inspección
con o sin stent biliar, pueden ayudar a asegurar una cuidadosa y el uso de succión e irrigación para
presión baja en el tracto biliar, lo que permitirá que el examinar la fosa de la vesícula biliar en busca de
defecto se selle con el tiempo. Hay varios informes conductos accesorios, la superficie del hígado
de fugas de pequeños conductos en el lecho de la
LA NOTA QUIRURGICA
15
en busca de desgarros inadvertidos. El diagnóstico En situaciones en las que el cirujano no se siente

se puede confirmar con una colangiografía cómodo realizando la reparación, el CBC puede ser
intraoperatoria. Debe examinarse la irrigación arterial stent o canulado y un drenaje abdominal colocado
al conducto; una lesión allí a menudo requiere una para estabilizar al paciente y controlar la sepsis
reconstrucción abierta si ha habido un retraso mínimo mientras es transferido a un centro de atención
entre la identificación de la lesión y la reparación. terciaria por reparación retrasada. En esto entorno, la
Si la fuga proviene de una lesión de CBC muy reparación laparoscópica es factible si la inflamación
pequeña, puede ser susceptible de una gestión en la porta hepatis no es demasiado extensa.
conservadora con un drenaje de Jackson– Pratt para
lograr una fuga controlada. Postoperatorio la CPRE Si hay un conducto sano con buen riego sanguíneo
con esfinterotomía se puede utilizar como arterial, realizamos una anastomosis bilioentérica
complemento para asegurar baja presión en el terminolateral.
sistema biliar y promover curación. En casos
seleccionados de conductos aberrante o del lecho Conversión a cirugía abierta
hepático donde el orificio del conducto es muy Hasta el 15% de los casos de colecistectomía
pequeño (≤ 2–3 mm) y la colangiografía muestra que laparoscópica se convierten para abrir laparotomía.
está drenando solo una pequeña sección del hígado, Esta conversión se puede hacer cuando una lesión
ese orificio del conducto puede ser simplemente se reconoce intraoperatoriamente pero no es
ligado. Los criterios para la reparación laparoscópica susceptible de tratamiento laparoscópico o cuando la
son los mismos como los utilizados para operación el cirujano no se siente cómodo reparando
reparaciones abiertas. la lesión por vía laparoscópica.
Si la herida es reciente (≤ 72 h), preferimos la Lesiones del conducto biliar común reparadas con el
reparación temprana con anastomosis bilioentérica retraso mínimo tiene un resultado mucho más
vía laparoscópica. Preferimos un enfoque abierto si el favorable; la realización de una reparación oportuna
conducto es pequeño (<3 mm), si la anatomía o la debe tener
complejidad de la lesión excluye una reparación Durante la colecistectomía laparoscópica, si un
sencilla, o si el posicionamiento del puerto es cirujano encuentra sangrado que no se controla
incómodo para la reparación laparoscópica. fácilmente, recomendamos conversión a cirugía
Cualquier bilis libre debe ser succionado e irrigado el abierta para prevenir la concomitante lesión biliar y
abdomen para controlar la sepsis. El drenaje vascular. En la mayoría de los casos, sangrado que
quirúrgico no siempre es necesario, pero es nuestra parece imposible de controlar por vía laparoscópica
práctica dejar uno de forma rutinaria. es controlado durante la laparotomía.
LA NOTA QUIRURGICA
16
Conclusión Chowbey PK, Sharma A, Mann V et al. The

Se pueden utilizar técnicas laparoscópicas para Management of Mirizzi syndrome in the laparoscopic
evitar, diagnosticar y tratar las lesiones de CBC, y la era. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
evidencia preliminar muestra esto puede ser seguro. 2000;10:11-4.
En la operación inicial, colecistectomía subtotal
puede ser útil para evitar lesiones donde hay Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts.
inflamación severa o anatomía alterada. In: Blumgart L, editor. The biliary tract V. New York
Una fuga de bilis o la lesión reciente se puede (NY): Churchill-Livingstone; 1982. p. 209-18.
evaluar en la operación índice para que ayude a
planificar la reparación inmediata frente a la Barband AR, Jorgensen JO, Hunt JR, et al.
demorada. Relaparoscopy in minor bile leakage after
En el posoperatorio, la relaparoscopía puede permitir laparoscopic cholecystectomy: An alternative
la identificación de lesión de CBD, drenaje de approach? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
colecciones intraabdominal y exclusión de lesiones a 2011;21:288-91.
las estructuras circundantes, que puede orientar la
decisión entre conservadores tratamiento y Ota A, Kano N, Kusanagi H, et al. Techniques for
reparación definitiva temprana o tardía. difficult cases of laparoscopic cholecystectomy. J
Instamos en nuestra institución la educación continua Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10:172-5.
de nuestros cirujanos para el mejor abordaje de las
lesiones de la vía biliar. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a
place for laparoscopy in management of
Bibliografia: postcholecystectomy biliary injuries? World J Surg
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the 2001;25:1331-4.
problem of biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180:101-25. Lo Nigro C, Geraci G, Sciuto A, et al. Bile leaks after
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Treatment of common bile duct injuries during literature review on current management. Ann Ital
laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and Chir 2012;83:303-12.
surgical management. World J Surg 2001;25:1346-
51.
LA NOTA QUIRURGICA
17
Wills VL, Jorgensen JO, Hunt DR. Role of

relaparoscopy in the management of minor bile
leakage after laparoscopic cholecystectomy. Br J
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of iatrogenic lesions of the proximal common bile
duct. World J Surg 2001;25:1254-9.
LA NOTA QUIRURGICA
18
NEUMOTORAX EN PACIENTES CON COVID-19

DR. ALDO OCAMPO

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPIA
MEDICO DE BASE DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
DR. CARLOS ROQUE

Introducción:
El neumotórax es una afección clínica definida por la secundario; además, el primer caso tenía
existencia de aire entre la pleura visceral y la parietal, antecedente de tabaquismo y enfermedad pulmonar
que puede empeorar la ventilación y la oxigenación. obstructiva crónica como otros condicionantes.
Puede clasificarse en tres categorías: espontáneo La incidencia de neumotórax espontáneo en
(primario o secundario), traumático y yatrogénico, el pacientes con infección por SARS-CoV-2 es de 1%,
espontáneo es el tipo más común.2 El neumotórax aumentando en pacientes críticamente enfermos a
espontáneo primario es causado por la ruptura 5.9%. La mayor parte de estos neumotórax son
espontánea de una bulla subpleural. Sus factores de unilaterales, aunque en la bibliografía internacional
riesgo incluyen tabaquismo, edad, complexión delga- excepcionalmente se ha reportado también de
da, talla alta, sexo masculino, índice de masa manera bilateral,1 como en nuestros dos pacientes.
corporal bajo, tos excesiva, ejercicio extenuante y La tasa de mortalidad reportada en informes de
edad entre 10 y 30 años. casos con COVID-19 y neumotórax espontáneos es,
El neumotórax espontáneo secundario ocurre debido incluso, de 33%.
a una enfermedad pulmonar preexistente, como La fisiopatología del neumotórax en COVID-19 no
neumonía (incluida la generada por COVID- está completamente dilucidada. Se especula que es
19).2Otras causas incluyen tabaquismo, enfermedad secundaria a la adhesión celular de neumocitos tipos
pulmonar obstructiva crónica y deficiencia de alfa-1 I y II, lo que facilita el daño a la membrana alveolar,
antitripsina.4 En el caso de nuestros pacientes, ruptura de los alvéolos y formación de lesiones
ambos contaban con infección por SARS-CoV-2 pulmonares quísticas. Además, COVID-19 determina
como factores de riesgo de neumotórax espontáneo daño parenquimatoso isquémico, activación de
LA NOTA QUIRÚRGICA
19
fibroblastos, fibrosis pulmonar y tormenta de hospitalario del paciente, lo que sugiere persistencia
citocinas, todo lo cual puede derivar en la formación de fragilidad estructural pulmonar incluso después de
de exudado hacia los alvéolos y las vías aéreas la desaparición de los síntomas y normalización de
pequeñas, causando obstrucción con un efecto de los marcadores inflamatorios. Otra manifestación
válvula y formando quistes. Además, el predominio inusual fue la de dos casos de neumotórax a tensión
periférico pulmonar visto en estudios de imagen de espontáneos asociados con esta infección, tratados
COVID-19 puede aumentar el riesgo de formación de exitosamente con descompresión urgente. Cabe
quistes periféricos, facilitando su ruptura hacia la destacar que ninguno de ellos requirió previamente
cavidad pleural. Se ha considerado que el mayor ventilación mecánica.
esfuerzo respiratorio para compensar la discordancia Otra complicación poco frecuente del CO-VID-19 es
ventilación/perfusión y la tos frecuente puede el neumomediastino espontáneo. El segundo de
incrementar la presión intra-alveolar y favorecer la nuestros pacientes se encontró con esta condición
ruptura de las lesiones quísticas. Asimismo, la simultánea al diagnóstico de neumotórax espontáneo
presión positiva apli-cada a pacientes con ventilación bilateral. Para explicar su fisiopatología, se ha
mecánica invasiva o no invasiva contribuye a ello. postulado que en casos de síndrome de insuficiencia
Solo uno de nuestros casos clínicos ameritó respiratoria aguda grave, el aumento súbito de la
asistencia mecánica ventilatoria. presión intraalveolar puede causar ruptura alveolar
Reportes de autopsias de pacientes con CO-VID-19 con enfisema intersticial y fuga de aire, llevando a la
indican predominantemente daño alveolar difuso, aparición de neumomediastino. Esto se conoce como
además de lesión capilar y neumonitis hemorrágica efecto Macklin y es factible en pacientes con COVID-
grave. De acuerdo con esto, es razonable considerar 19 debido a la tos, que es capaz de incrementar la
que la estructura de los alvéolos puede ser frágil, lo presión intraalveolar.
que apoya la hipótesis de que la lesión
parenquimatosa pulmonar produce ruptura septal y Tratamiento:
neumotórax como consecuencia. Además de los Catéter pleural versus tubo de tórax
pacientes con COVID-19 y neumotórax en fase Aunque un pequeño neumotórax espontáneo puede
aguda en el contexto de hospitalización reportados resolverse sin tratamiento, para los pacientes
en la bibliografía, se publicó un caso de neumotórax sintomáticos es necesaria la extracción del aire
espontáneo después de la recuperación y egreso
LA NOTA QUIRURGICA
20
mediante aspiración o drenaje con un catéter pleural En un meta-análisis que incluyó 875 pacientes8, la
(CP) o un tubo de tórax (TT) 1, sin embargo, sigue tasa de éxito fue similar en los dos grupos con CP
siendo controvertido cuál usar. Por ejemplo, el (79,84 %) y TT (82,87 %), con OR de 0,99 (IC95%
consenso de Delphi del American College of Chest 0,93-1,05;I2= 0 %).Específicamente, el drenaje del
Physicians 2 recomienda usar un TT (16 Fr – 28 Fr) neumotórax espontáneo con CP se asoció con una
para tratar el neumotórax espontáneo primario y tasa de complicaciones, una duración del drenaje y
secundario; en contraste, la British Thoracic Society una estancia hospitalaria significativamente menor
ya no recomienda el uso de TT para neumotórax que el drenaje con TT. En conjunto, los resultados
espontáneo primario y secundario. Aunque el drenaje del metaanálisis sugieren que el drenaje con CP
con TT ha sido el tratamiento de elección en puede considerarse como la opción de tratamiento
pacientes con neumotórax durante décadas, hay un inicial para pacientes con neumotórax espontáneo
cambio de paradigma hacia el uso más rutinario de primario o secundario.
CP para manejar el neumotórax.
Uso de filtros y soluciones con cloro
Las ventajas del CP es su menor calibre, lo que Una reciente publicación del Royal College of
permite un abordaje minimamente invasivo y una Physicians 8 mostró un experimento usando un filtro
mayor comodidad para el paciente. Algunos estudios antiviral en la salida del reservorio de la trampa de
han sugerido que el drenaje con CP ahorra costos y agua, para mitigar el riesgo causado por la
puede ser un enfoque de tratamiento razonable para generación de aerosoles en pacientes con COVID-19
el primer episodio de neumotórax espontáneo grande sometidos a drenaje pleural. Se uti-lizó un filtro
definido según las directrices de British Thoracic desechable de uso común en los circuitos de la
Society como aquel que presenta dehiscencia máquina de anestesia, clasificado con un poder de
pulmonar en toda la altura de la pared lateral del filtración > 99,99 % de eficiencia (Clear-Guard ™ 3
tórax. En general, el aire tiene una viscosidad filtro respiratorio, Intersurgical Ltda, Madrid -
mínima, por lo tanto, un CP de pequeño calibre España), que se unió por un conector recto de 22
puede ser suficiente para la mayoría de las fugas de mm a 6 mm. Para demostrar la reducción en la
aire resultantes de la fístula alveolo-pleural pura, producción de emisiones de aerosoles se añadió tinte
independientemente de la clasificación del de fluoresceína al agua de la trampa usada
neumotórax. Por eso, el TT se puede reservar para el rutinariamente, el drenaje pleural fue conectado al
neumotórax refractario y los escenarios urgentes. aire ambiente, una tarjeta negra fue colocada 3 cm
LA NOTA QUIRURGICA
21
por encima del respiradero de la trampa y se tomaron o a un sistema de trampa con hipoclorito, lo cual se
fotos bajo luz UV después de 2 horas. El experimento consigue de manera mas eficaz con el sistema de
se repitió sin y con el filtro adjunto y las fotografías catéter conectado a trampa de agua y filtro de salida.
tomadas demuestran emisiones de aerosol y gotitas
de la trampa cuando el filtro no es utilizado. Conclusiones:
El neumotórax es una entidad frecuente a la que se
Válvulas de Hemlich ve enfrentado el cirujano, y en el estado actual de
La válvula de Heimlich es un dispositivo portátil pandemia por COVID-19, es probable que varios
unidireccional que fue diseñado para usarse como un pacientes presenten neumotórax secundario al
procedimiento de drenaje para evitar la necesidad de compromiso pulmonar o al tratamiento con
succión intrapleural después de la toracotomía. Ha ventilación mecánica. Es necesario tomar todas las
sido muy útil en el tratamiento ambulatorio de medidas posibles para minimizar los riesgos de
pacientes con fuga de aire prolongada por diversas exposición durante procedimientos generadores de
causas, y también se ha utilizado en el tratamiento de aerosoles. La toracostomía con tubo de tórax
emergencia del neumotórax en los frentes de batalla. realizada de manera tradicional constituye, sin lugar
La válvula tiene dos boquillas, la boquilla de entrada a dudas, una fuente generadora de aerosoles.
que permite que el aire pase por la válvula a través Existen estudios que muestran igual eficacia en el
del tubo de drenaje torácico conectado a ella, y la drenaje de neumotórax con catéteres de menor
boquilla de salida que permite que el aire pase al diámetro. La inserción de un catéter pleural, con
ambiente o un dispositivo colector. Su principal algunas modificaciones en su técnica, como las que
utilidad es reemplazar el sistema de drenaje pleural presentamos para mantener el sistema siempre
(trampa de agua), pero en general, requiere la cerrado, puede evitar la dispersión de aerosoles y
inserción de un tubo de tórax al cual posteriormente disminuir el riesgo de contagio para el personal de
se conecta 6. En el momento actual, no se salud.
recomienda su inserción por el riego de generación Los resultados sugieren que el neumotórax puede
de aerosoles. También podría adaptarse a un catéter ser una complicación de COVID-19; per se, el
mediante un conector especial, sin embargo, la neumotórax no parece asociarse con pronóstico
principal limitación para su uso en pacientes con desfavorable, de modo que se aconseja mantener los
COVID-19, es el control del aire que sale de la esfuerzos terapéuticos en estos enfermos.
válvula, ya que se dificulta su conexión a un filtro viral
LA NOTA QUIRURGICA
22
Referencias bibliográficas Chaolin H, Yeming W, Xingwang L, Lili R, Jianping Z,

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https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105948
LA NOTA QUIRURGICA
23
ARTICULO DE INVESTIGACIÓN
MANEJO QUIRURGICO EN DESLIZAMIENTOS EPIFISIARIOS

FEMORALES PROXIMALES SEVEROS CON LA TECNICA DE
DUNN MODIFICADO, HOSPITAL ESCUELA DR. FERNANDO
VELEZ PAIZ.
“EVALUACION RADIOLOGICA Y DESARROLLO DE NAV EN
UNA CORTE RETROSPECTIVA”
DR. JAIRO ROSTRAN LUNA

ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

MEDICO DE BASE DEL SEGMENTO ORTOPEDIA PEDIATRICA

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ, DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
DRA. ADRIANA PRADO AGUEDO

MEDICO RESIDENTE DE 3ER AÑO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Resumen:
Introducción: La luxación controlada de la cabeza afectación de la cadera izquierda. Se encontró un
femoral con la técnica de Dunn modificado ha ángulo de Southwick preoperatorio ≥80° en el 43.8%
ganado campo en el manejo del deslizamiento y entre 70 y 79° en un 37.5% de los casos, en cuanto
Epifisiario femoral proximal grave (DEFP). No a la medición posoperatorio en el 31.3% se logró un
obstante existe información limitada sobre su ángulo <20° y 31.3% menor de 30°. De los 16
seguridad y eficacia. El objetivos del trabajo fue pacientes estudiados el 37.5% desarrollaron NAV y
evaluar los resultados radiológicos y el desarrollo de mostró una relación estadísticamente significativa (p=
necrosis avascular, así como su funcionalidad 0, 005) con respecto al ángulo de Southwick
postquirúrgica en pacientes con deslizamientos >50 postquirúrgico, así mismo la estabilidad de la cadera
grados, tratados con el procedimiento Dunn tuvo significancia estadística para NAV de p <0, 001.
modificado con al menos 6 meses de cirugía. En cuanto a funcion el 62.5% de los pacientes
Materiales y Métodos: Se realizó una cohorte obtuvieron buenos resultados. No se encontró
retrospectiva de pacientes con DEFP grave, relación con el desarrollo de NAV y la función de la
manejados con luxación controlada de cadera con la cadera. Conclusiones: Este procedimiento devuelve
técnica de Dunn modificado. Se evaluaron la anatomía del fémur proximal, con un porcentaje de
mediciones radiológicas preoperatorias y NAV que se mantiene en el promedio según los
posoperatorias, hallazgos intraoperatorios y función registros internacionales de la técnica Dunn, con
con el puntaje D’Aubigne-Postel. Resultados: buena función de la cadera. Se respalda con estos
Dieciséis casos estudiados, en su mayoría de sexo resultados, que una adecuada realineación de la
masculino, con una media de 12 años de edad y cabeza femoral con un ángulo se Southwick
LA NOTA QUIRÚRGICA
24
postoperatorio <20° es menos probable el desarrollo técnicas clásicas tiene una tasa hasta del 42%.
de NAV, como también la estabilidad anatómica Recientemente estudios respaldan que pese al alto
identificada en el transquirúrgico, sería un marcador porcentaje de NAV en pacientes sometidos con
importante para predecirlo. Aunque no disponemos DEFP graves, es posible disminuir el riesgo de
de resultados a largo plazo, en el periodo estudiado osteoartritis precoz restaurando la anatomía del
podemos aseverar que la técnica de Dunn fémur proximal. La técnica de Dunn modificada,
modificado resulta beneficiosa en pacientes con aborda la cadera a través de una luxación controlada
epifisiolisis graves, no exenta de complicaciones. que permite la disección de un colgajo vascular,
logrando una exposición subperióstica del cuello
Introducción: femoral que facilita su recorte y, por lo tanto, una
La epifisiolisis femoral proximal es una entidad que segura realineación epifisaria. Epidemiológicamente
se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis a nivel mundial se reporta una incidencia 1.2 a 10
sobre la metáfisis a través de la fisis de crecimiento, casos por 100,000 habitantes (2). Estudios
los grados moderados y graves en su mayoría se internacionales han informado NAV con el
relacionan con un mal pronóstico, tanto clínico como procedimiento de Dunn modificado que van desde
radiológico conduciendo a necrosis avascular y 23% al 66,7% (8, 10, 13).
subsecuentemente osteoartritis temprana (3). El El objetivo de este estudio va dirigido a evaluar los
desarrollo Necrosis avascular consiste en cambios resultados radiológicos y el desarrollo de necrosis
isquémicos en la cabeza femoral que con el tiempo avascular en pacientes postquirúrgicos de
van debilitando el hueso trabecular, para que un Osteotomía de Dunn Modificado por Deslizamiento
proceso patológico se manifieste radiológicamente en Epifisiario Femoral Proximal Grado III (grave). El
el hueso, debe existir una variación superior al 30% Nuevo Hospital Escuela Dr. Fernando Vélez Páiz,
en el contenido mineral, es por ello que los primeros inaugurado en enero de 2018, cuenta con el único
hallazgos en radiografías simples tardan al menos 2 servicio de Ortopedia pediátrica de Referencia
meses en desarrollarse, pero pueden mostrarse Nacional, desde su apertura hasta agosto 2021, se
hasta 6 meses después (11). han realizado 21 Luxaciones controladas con la
En la búsqueda de mejorar el pronóstico y la calidad técnica de Dunn Modificado, de ellas 16 que
de vida a futuro del paciente pediátrico con cumplían con los criterios de inclusión de la
deslizamiento epifisiario, se han descrito varias investigación.
osteotomías para corregir la deformidad subcapital, la
presentación de osteonecrosis y condrólisis con las
LA NOTA QUIRURGICA
25
postoperatorio <20° es menos probable el desarrollo técnicas clásicas tiene una tasa hasta del 42%.
de NAV, como también la estabilidad anatómica Recientemente estudios respaldan que pese al alto
identificada en el transquirúrgico, sería un marcador porcentaje de NAV en pacientes sometidos con
importante para predecirlo. Aunque no disponemos DEFP graves, es posible disminuir el riesgo de
de resultados a largo plazo, en el periodo estudiado osteoartritis precoz restaurando la anatomía del
podemos aseverar que la técnica de Dunn fémur proximal. La técnica de Dunn modificada,
modificado resulta beneficiosa en pacientes con aborda la cadera a través de una luxación controlada
epifisiolisis graves, no exenta de complicaciones. que permite la disección de un colgajo vascular,
logrando una exposición subperióstica del cuello
Introducción: femoral que facilita su recorte y, por lo tanto, una
La epifisiolisis femoral proximal es una entidad que segura realineación epifisaria. Epidemiológicamente
se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis a nivel mundial se reporta una incidencia 1.2 a 10
sobre la metáfisis a través de la fisis de crecimiento, casos por 100,000 habitantes (2). Estudios
los grados moderados y graves en su mayoría se internacionales han informado NAV con el
relacionan con un mal pronóstico, tanto clínico como procedimiento de Dunn modificado que van desde
radiológico conduciendo a necrosis avascular y 23% al 66,7% (8, 10, 13).
subsecuentemente osteoartritis temprana (3). El El objetivo de este estudio va dirigido a evaluar los
desarrollo Necrosis avascular consiste en cambios resultados radiológicos y el desarrollo de necrosis
isquémicos en la cabeza femoral que con el tiempo avascular en pacientes postquirúrgicos de
van debilitando el hueso trabecular, para que un Osteotomía de Dunn Modificado por Deslizamiento
proceso patológico se manifieste radiológicamente en Epifisiario Femoral Proximal Grado III (grave). El
el hueso, debe existir una variación superior al 30% Nuevo Hospital Escuela Dr. Fernando Vélez Páiz,
en el contenido mineral, es por ello que los primeros inaugurado en enero de 2018, cuenta con el único
hallazgos en radiografías simples tardan al menos 2 servicio de Ortopedia pediátrica de Referencia
meses en desarrollarse, pero pueden mostrarse Nacional, desde su apertura hasta agosto 2021, se
hasta 6 meses después (11). han realizado 21 Luxaciones controladas con la
En la búsqueda de mejorar el pronóstico y la calidad técnica de Dunn Modificado, de ellas 16 que
de vida a futuro del paciente pediátrico con cumplían con los criterios de inclusión de la
deslizamiento epifisiario, se han descrito varias investigación.
osteotomías para corregir la deformidad subcapital, la
presentación de osteonecrosis y condrólisis con las
LA NOTA QUIRURGICA
26
Variables medidas: osteotomía con una sierra oscilante de posterior

Se midieron datos demográficos recopilados para hacia anterior, desprendiendo una tapa de no mayor
cada caso incluyendo edad, sexo, lado involucrado, de 1,5 cm de ancho. La osteotomía se completa con
tiempo entre inicio desíntomas y cirugía. Los escoplo laminar y se desplaza hacia anterior con las
deslizamientos se clasificaron según Fahey y O’Brien inserciones del vasto y el glúteo, descubriendo la
en agudos, crónicos y crónicos agudizados, así como cara anterior de la cápsula. Posteriormente, se
hallazgos intraoperatorios, donde se documentó la efectúa una capsulotomía amplia en “Z”; en la
estabilidad anatómica según Slongo, el daño de porción posteromedial, se tiene cuidado de no dañar
cartílago Epifisiario y acetabular y el sangrado el labrum. Una vez expuesto el cuello, se analiza la
epifisario. Se realizó medición del ángulo de “estabilidad anatómica” (Se considera inestable
Southwick en 3 tiempos: tiempo 1, diagnostico, cuando el periostio anterior está roto y existe una
tiempo 2, preoperatorio y 3, posoperatorio, se solución de continuidad entre el cuello y la epífisis,
identificó por radiografías y consignación en esta es móvil; parcialmente inestable, cuando el
expediente clínico el desarrollo de NAV, así como periostio anterior se encuentra indemne, pero al
otras complicaciones postquirúrgicas tempranas y seccionarlo, una maniobra mínima provoca la
tardías identificadas y se aplicó la clasificación de solución de continuidad entre el cuello y la epífisis, y
Ficat para establecer el Grado de Necrosis avascular. estable, cuando el periostio está indemne y, al
En cuanto a la Función de la cadera se calculó el seccionarlo, la solución de continuidad entre el cuello
puntaje de D’Aubigne-Postel posoperatorio. y la epífisis no existe). La cadera se luxa hacia
adelante, con una maniobra suave de flexión y
Técnica quirúrgica rotación externa llevada a cabo por el ayudante,
Se posiciona a paciente en decúbito lateral puro. Se mientras el cirujano asiste con un gancho en el calcar
coloca un soporte en el pubis y otro, en el sacro, y el y secciona con tijera curva el ligamento redondo. En
miembro contralateral en extensión de cadera y este punto, se comprueba la vitalidad de la cabeza
rodilla con una almohada entre las piernas. Se femoral, realizando una pequeña perforación con
practica un abordaje de Hardinge (lateral) centrado aguja 21G o a través de una perforación subcapital.
en la punta del trocánter mayor, se secciona la fascia Cuando sangra de manera regular, es un signo
lata y se expone la inserción conjunta del vasto alentador. También, en este punto, se observa si hay
lateral y glúteo medio. En este punto, se delimita el daño en los cartílagos articulares del acetábulo y la
borde posterosuperior del trocánter y se realiza la epífisis, y en el labrum.
LA NOTA QUIRURGICA
27
Una vez liberado el periostio en toda la circunferencia

del cuello, se procede a una remodelación segura del
cuello, seccionando la prominencia anterior, el callo
metafisario posteroinferior y regularizando los bordes.
Esto se efectúa con microsierra y cincel delicado. La
fisis residual se elimina mediante la identificación del
cartílago fisiario y el uso de una cureta pequeña, sin
estirar los vasos del retináculo.
Abordaje quirúrgico y luxación de la cadera no reducida.

Con el fin de preservar el suministro de sangre de la

cabeza femoral durante la realineación, el periostio
del cuello femoral, inclusive los vasos del retináculo,
tienen que ser liberados. Para el desarrollo del
colgajo, se secciona el periostio con bisturí en su
parte superior siguiendo su eje de medial a lateral; en
el punto más lateral, el corte sigue una dirección
oblicua de arriba abajo, en el lecho del trocánter
Luxación controlada y restitución anatómica
hasta la placa de crecimiento apofisaria. La porción
oblicua del corte se profundiza con escoplo delicado La cabeza femoral es cuidadosamente reducida y
hasta la cortical posterior del trocánter, que funciona reposicionada en el cuello femoral La fijación de la
como bisagra del colgajo vascular. Este queda cabeza femoral se logra con una clavija roscada
constituido por periostio con los vasos retinaculares, anterógrada. La vascularización de la cabeza femoral
cápsula, extremo posterosuperior del trocánter con se revisa de nuevo. Después se reintroduce la
inserción del músculo piramidal. cabeza femoral en el acetábulo y se completa la
fijación de forma retrógrada, ya sea con dos clavijas
roscadas de 2 mm o un tornillo canulado de 6,5 mm
de diámetro. Se lleva a cabo una evaluación
LA NOTA QUIRURGICA
28
fluoroscópica en el frente y el perfil. El fragmento Se considerarán estadísticamente significativas las

óseo del colgajo vascular puede reinsertarse con un probabilidades inferiores al 5% (p<0.05) Todos los
tornillo de 2,7 mm de diámetro o con puntos de análisis se realizaron con el programa IBM SPSS
sutura. La tapa del trocánter se fija con 2 o 3 tornillos versión 21. Consideraciones éticas y declaración de
canulados de rosca parcial de 6,5 mm o 4,5 mm de los autores: no ha lugar conflictos de interés y
diámetro. (6) respeta los principios éticos para la investigación
médica en seres humanos.
Resultados
Se incluyeron 16 pacientes con DEFP grado III, el
62.5% (10) eran varones, con una mediana de edad
de 12 años (RI 11-14). El 50% (8) de los pacientes
procedente de Managua, seguido de un 31.3% de la
región central del país. El 62.5% (10) tenían
afectación de la cadera izquierda. En la Tabla 1, se
detallan los datos demográficos preoperatorios y los
hallazgos intraoperatorios. 56.3% (9) de las caderas
presentaron DEFP agudos y 31.3% (5) crónicos
agudizados. El 31.3% (5) tenían un DEFP leve
contralateral. En promedio la duración de los
síntomas hasta el diagnóstico fue de 3 a 4 meses con
un 37.5% (6) de los casos y acumulado un 68.8%
Imagen Fluoroscópica transquirúrgico de técnica Dunn

(11) mayor a 3 meses.
En el transquirúrgico el 62,5% (10) se presentó como
Métodos estadísticos
estable y el 37,5% (6), como inestable según la
Se describen las variables continuas con media y
clasificación de Slongo, Se encontró alta asociación
mediana, según la distribución observada. Se
estadísticamente significativa en cuanto a la
describen las variables categóricas como
estabilidad y el desarrollo de necrosis avascular (p
proporciones. Se compararon las variables
<0.0001). El 43.8% (7) de los pacientes presentaron
categóricas con la prueba de chi-2. Las
sangrado epifisiario como signo de buen pronóstico y
características preoperatorias y posoperatorias se
en un 25% (4) no estaba consignado en el
compararon mediante tablas cruzadas.
expediente. El 50% (8) sufría daño del cartílago
LA NOTA QUIRURGICA
29
epifisiario, el 12.5 (2) lesiones en el cartílago estadística (p=0.001). Como complicaciones tardías,
acetabular; el 18.8% (3), lesiones conjuntas en el se detectó necrosis avascular de la cadera en el
cartílago articular acetabular y epifisario, Ninguna 37.5%(6) y 12.5% (2) condrólisis. El tiempo promedio
lesión del labrum reportada. Es importante destacar en el que se estableció la NAV fue a los 6 meses en
que los 8 pacientes con lesiones del cartílago 4 casos y los otros 2 entre los 7-12 meses siguientes.
epifisiario 6 desarrollaron NAV, resultado Respecto a los resultados funcionales en base al
estadísticamente significativo (p=0.03) (Tabla 2). No puntaje de D’Aubigne-Postel el 62.6% (10) de los
existió relación con el daño acetabular y desarrollo de casos obtuvieron resultados buenos y muy buenos
NAV, ningún caso coincidió. No se encontró una (11-12 puntos), un 18.8% (3) con resultados
asociación estadísticamente significativa entre moderados, el 18.8% (3) restante funcionalmente
duración de los síntomas y presencia de daño de fueron malos, importante destacar que los pacientes
cartílago (p = 0,5). con resultados funcionales pobres y moderados
En cuanto al ángulo de deslizamiento de Southwick fueron aquellos que desarrollaron NAV (p=0.001).
preoperatorio el 43.8% (7) se encontraba entre 70-
79°y 37.5% (6) mayor de 80°, en la medición
posoperatoria, se observó una disminución
importante con un 75% (12) entre 20-39° y un 12.5%
(2) menor de 20°, sin embargo no fue
estadísticamente significativo (p=0.7) la relación
entre la medición pre quirúrgica y postquirúrgica. Con
respecto al desarrollo de NAV, se encontró relación
estadística significativa en cuanto al resultado
Angulo de Southwick pre quirúrgico 81.7°
postquirúrgico del ángulo de Southwick para una

p=0.05, no así el con el ángulo preoperatorio

(p=0.92). Sobre las complicaciones tempranas, hubo
dos casos de seroma (12.5%) y una infección de
herida quirúrgica (6,3%).
Solo 1 caso presento migración de material de
osteosíntesis, que coincide con la única NAV grado
IV según Ficat, lo que le confiere significancia
Radiografía de control postquirúrgico inmediato

LA NOTA QUIRURGICA
30
riesgo de las complicaciones a futuro. La anatomía

vascular del cuello y la epífisis femoral orienta a la
idea de que los retos en el manejo quirúrgico son, en
su mayoría, técnicos y los resultados pueden variar
mejorando la técnica quirúrgica. Las técnicas de
reorientación cefálica se han asociado con una
elevada tasa de complicaciones, la necrosis
Angulo de Southwick 6 meses postquirúrgico 19.9° avascular oscilaba para 1964 entre el 10% y el 100%,

el advenimiento de las técnicas quirúrgicas han
reducido este porcentaje en la actualidad del 23% al
Discusión 66,7% (6,10). Cuanto más cerca del sitio de la
El DEFP es un entidad que afecta la cadera del deformidad se corrige, mayor es el porcentaje de
adolescente en la cual si no se establece un necrosis reportada. Aunque la cohorte de casos de
diagnostico precoz y un tratamiento de acuerdo a su este estudio fue limitado, los datos obtenidos apoyan
presentación va a conducir a osteoartritis prematura, los resultados de otras series de casos de pacientes
existen hipótesis sobre el daño mecánico temprano tratados con la técnica de Dunn Modificada (ver tabla
por el choque femoroacetabular entre la prominencia 1). Un estudio publicado en 2017 por Masquijo J.
de la metáfisis femoral deformada, con el cartílago Javier MD, reportó NAV en 8 de 15 (53%)
articular del acetábulo (2). Los principales objetivos deslizamientos inestables y 2 de 6 (33%) estables,
del tratamiento en la epifisiolisis son, en primer lugar, para un promedio de 47%, de igual manera
la prevención de progresión del deslizamiento por Christopher Souder reporta una tasa del 24% de NAV
obliteración de la fisis; y segundo, prevención de la con esta técnica quirúrgica. En este estudio se
enfermedad degenerativa de la cadera, restaurando encontró que la tasa de Necrosis avascular con este
la anatomía femoral proximal, mientras se mantiene tratamiento se encuentra en el promedio estimado a
la vascularización de la epífisis capital femoral (7). nivel internacional con un 37.5% de total de
Actualmente existen varias técnicas para reorientar la pacientes intervenidos. Así mismo se encontró
cabeza femoral y procurar retrasar la aparición de significancia estadística importante con la aparición
osteoartritis degenerativa (6), en el hospital Fernando de Necrosis avascular y caderas anatómicamente
Vélez Páiz se considera que la corrección en el sitio inestables (ver tabla 10), como también la relación
de la deformidad es el mejor procedimiento para entre el ángulo de Southwick resultante del
restablecer la anatomía del fémur y así minimizar el procedimiento y el desarrollo de NAV (tabla 5).
LA NOTA QUIRURGICA
31
El principal objetivo de este trabajo fue evaluar los

Pese a las complicaciones propias del
resultados radiológicos y la presentación de NAV,
procedimiento, sigue siendo una opción adecuada
incluyendo los resultados funcionales de la cadera en
para el manejo de la epifisiolisis femoral capital
pacientes con DEFP graves tratados con el
grave, con buena funcionalidad de la cadera.
procedimiento de Dunn modificado, a corto plazo, por
el servicio de Ortopedia del HFVP. Al igual que con
Bibliografía:
cualquier estudio de cohorte única, existen
1. Bin , Z., Jun Feng , Z., Xu Yi, W., & Cheng , L.
limitaciones importantes, pero con los resultados
(2020). Outcome of the modified Dunn procedure.
obtenidos se puede afirmar, que el procedimiento
Journal of Orthopaedic Surgery and Research in
Dunn modificado constituye una buena alternativa de
severe slipped capital femoral epiphysis, 15, 506.
tratamiento para aquello casos graves y se debe
Obtenido de https://doi.org/10.1186/s13018-020-
tener en cuenta que el cuidado en la realización de la
02036-3
técnica quirúrgica y una adecuada realineación
2. Gómez Garcia, A. M. (2015). Caracterzación de
femoral son claves para la evolución satisfactoria del
los pacientes con deslizamiento epifisiario capital
paciente en cuanto al desarrollo de NAV y la función
femoral en el instituto de ortopedia Roosevelt 2012-
de la cadera.
2015 Descripción de una cohorte. Obtenido de
Repositorio Universidad el Rosario:
Conclusión:
https://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10
Este estudio se suma a la evidencia de que la técnica
336/14376/Gomez%20Garcia%20Angela%20Mari%C
de Dunn modificado para realineación de la cabeza
C%81a.pdf?sequence=3
femoral en Deslizamientos Epifisiario graves,
3. González Batecaa, C. (2020). Epifisiólisis
proporciona restitución funcional y anatómica al
femoral proximal, una entidad desapercibida en
paciente y con adecuados resultados postquirúrgicos
atencion primaria. Revista Med, 28(1), 69-75.
resulta seguro y exitoso, además se evidencio que el
Obtenido de https://doi.org/10.18359/rmed.4812
desarrollo de Necrosis avascular mantiene tasas de
4.Goodman, S., Larson, E., & Jones, L. (2018). Early-
presentación de acuerdo a las estadísticas
stage osteonecrosis of the femoral head: where are
internacionales registradas. Finalmente se llega a la
we and where are we going in year 2018?
conclusión que un ángulo de Southwick
International Orthopaedics.
postquirúrgico <30° tiene menos probabilidades de
desarrollar NAV, y la identificación de la estabilidad
anatómica en el transquirúrgico puede ser un
predictor importante para osteonecrosis.
LA NOTA QUIRURGICA
32
5.Lerch, T., Vuilleumier, S., Schmaranzer, F., 10. Novais, E. N., Marahano, D., Travis , H., Ernest,
Ziebarth, K., Steppacher, S., Tannast, M., & F., Llevar, P. M., & O'Donnel, C. (2019). The modified
Siebenrock, K. (2019). Patients with severe slipped Dunn procedure provides superior short-term
capital femoral epiphysis treated by the modified outcomes in the treatment of the unstable slipped
Dunn procedure have low rates of avascular necrosis, capital femoral epiphysis as compared to the
good outcomes, and little osteoarthritis at long-term inadvertent closed reduction and percutaneous
follow-up. THE BONE & JOINT JOURNAL, 101, 403- pinning: a comparative clinical study. Int Orthop,
414. Obtenido de https://doi.org/10.1302/0301- 43(3), 669-675. doi:10.1007 / s00264-018-3993-9
620x.101b4.bjj-2018-1303.r1 11. Pabón Páramo, C., Solano Sandí, L., & Antúnez
Oliva , J. A. (Julio de 2020). Necrosis avascular de
6. Mallet, C., & Ilharreborde, B. (2017). Tratamiento cabeza femoral. Revista Médica Sinergia, 5(7).
de las epifisiólisis femorales superiores. Técnicas Obtenido de Revista Médica Sinergia:
Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología, 9(1), 1-11. https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-
Obtenido de https://doi.org/10.1016/S2211- 2020/rms207h.pdf
033X(16)81552-2 12. Satizábal Bernal, L. A. (2017). Fijación In Situ y
Osteoplastia de Cuello Femoral en Deslizamiento
7. Mandar V., A., Deepika A., P., & Sandeep , V. Epifisiario Femoral Proximal Grado II Y III,
(2020). Modified Dunn Osteotomy for Moderate and Resultados y Técnica Quirúrgica. Obtenido de
Severe Slipped Capital. Indian Journal of Repositorio de la Universidad Nacional de Colombia:
Orthopaedics. Obtenido de https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/58748
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(Diciembre de 2014). The role of capital realignment
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Capital Femoral Epiphysis With the Modified Dunn 791-798. Obtenido de
Procedure: A Multicenter Study. J Pediatr Orthop, https://doi.org/10.1097/bpo.0000000000000193
39(2), 71-75. doi:10.1097/BPO.0000000000000936 14. Verdeja-Morales, E., Zavala-Morales, A., Gómez-
9. Moreno Tejer, M. I., & Salinas Soto, R. (2010). Gutiérrez , F., & Rojo-Tierradentro, G. (2012).
Repositorio Academico de la Universidad de Chile. Deslizamiento epifi sario de fémur proximal en
Obtenido de Funcionalidad y calidad de vida en adolescentes. Factores de riesgo. Acta Ortopedica
pacientes operados por artrosis con endoprótesis Mexicana, 26(1), 3-9. Obtenido de
total de cadera: https://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-
http://repositorio.uchile.cl/handle/2250/117514 2012/or121b.pdf
LA NOTA QUIRURGICA
33
OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN EN DISMETRÍA DE

MIEMBROS PÉLVICOS.
UNA SERIE DE CASOS
DR. JAIRO ROSTRAN LUNA

ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
MEDICO DE BASE DEL SEGMENTO ORTOPEDIA PEDIATRICA
DRA. ADRIANA PRADO AGUEDO

MEDICO RESIDENTE DE 3ER AÑO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Resumen:
Objetivo: Describir la técnica de osteogénesis por Staphylococcus Aureus Mrsa. La dismetría de los
distracción ósea mediante fijación externa y conocer miembros pélvicos mostró una media de 7± 3,5 cm
los resultados del tratamiento Métodos: Estudio (mínimo 4 y máximo 12 cm). El período de
descriptivo, retrospectivo, de tipo serie de casos, en distracción promedio fue de 136 ± 122 días. El
pacientes con dismetría de miembros inferiores segmento distraído en centímetros fue en promedio
mayor a 4 cm, se les realizó osteogénesis por de 8.6± 4.3cm. La velocidad de distracción media fue
distracción. Un total de 6 pacientes tratados de 0,74±0,29 mm/día (entre 0,21 y 1,07). El tiempo
quirúrgicamente con dicha técnica en el período entre promedio de uso de los fijadores fue de 282±131
el enero 2018, septiembre 2021 en el HFVP, por el días. El tratamiento final de los casos realizados
mismo cirujano. Resultados: Predominó el sexo concluyó en la mayoría únicamente distracción a
femenino con una media de 12 años, 3 pacientes con partir de la osteotomía y consolidación de la estela
secuelas de osteomielitis, 2 deficiencia congénita de ósea; un caso con transportación fallida que terminó
miembros pélvicos y 1 con secuelas de Artritis en amputación. Conclusiones: La osteogénesis por
séptica de la cadera. El número de cirugías previas distracción es eficaz para el tratamiento de las
promedio fue de 4±3. Las cirugías totales requeridas dismetrías de miembros inferiores ≥4cm, con una
para el transporte óseo tuvo una media de 4±3 (entre adecuada selección del paciente.
1 y 7), 2 de los casos tuvo infección de sitio

quirúrgico o trayecto de pines y un solo paciente
presentó osificación de la estela ósea antes de
finalizado el transporte. El germen más común fue
LA NOTA QUIRÚRGICA
34
Introducción
La reconstrucción quirúrgica del hueso en la ortopedista debido a su difícil manejo médico,
actualidad continúa representando un desafío para el quirúrgico y administrativo, condiciones que muchas
ortopedista. La primera transportación ósea exitosa veces desencadenan complicaciones debido a la
en una extremidad fue registrada por Codivilla en falta de un tratamiento inicial indicado (8).
1905 describiendo una Osteotomía y la aplicación La transportación ósea con fijación externa, es un
inmediata de una fuerza de tracción en un pin método que permite la reconstrucción de defectos
calcáneo. Tres años después Magnuson estudio el segmentarios de huesos largos, dicho procedimiento
proceso de reparación ósea en perros y para 1916 se basa su técnica en la distracción y osteogénesis a
describen los principios de tracción y compresión partir de una osteotomía creada en la región
esquelética, seguido de esto en 1921 Putti resaltó la metafisaria del hueso con distracción progresiva
importancia de la elongación de los tejidos blandos hasta llenar el defecto o lograr el tamaño deseado
en forma progresiva. Finalmente en 1923 el ruso (5). En los últimos años esto ha venido a cambiar la
Ilizarov postuló las primeras ideas sobre expectativa de pacientes con defectos asimétricos de
osteogénesis por distracción para describir la los miembros inferiores y brinda uno oportunidad de
formación de hueso entre dos superficies óseas que preservación de extremidades en pacientes con
eran separadas gradualmente y Bastiani introdujo el osteomielitis de huesos largos. Se decidió realizar
concepto del fijador externo monolateral para hacer una revisión de 6 pacientes intervenidos por el mismo
alargamientos óseos mediante una técnica más especialista con diferentes causas de afectación
sencilla, estable y con menor daño de tejidos ósea a quienes se les realizó osteogénesis por
blandos. (5,8) distracción y mostrar los resultados de esta técnica
Existen distintas patologías que pueden generar quirúrgica.
dismetría de los miembros inferiores, existen

condiciones congénitas, lesiones traumatológicas con Objetivo
gran pérdida ósea y procesos infecciosos de huesos Describir la técnica de osteogénesis por distracción
largos secundarios en su mayoría a traumas de alta ósea mediante fijación externa y conocer los
energía o secuelas de artritis sépticas, todas estas resultados del tratamiento en los defectos óseos con
condiciones constituyen un desafío para el dismetría de huesos largos.
LA NOTA QUIRURGICA
35
Materiales y métodos Resultados

Se diseñó un estudio descriptivo, retrospectivo, del Del total de pacientes, 4 eran mujeres y 2 eran
tipo serie de casos, en pacientes con defectos óseos hombres. La media de edad fue 12 años ± 2 (En
que generan dismetría de miembros inferiores mayor edades de los 9 a los 16). Procedentes en su
a 4 cm a quienes se les realizó osteogénesis por mayoría de Managua, el 50% (3) de los pacientes
distracción. Se evaluaron los 6 pacientes tratados fueron referidos de otras unidades hospitalarias. En
quirúrgicamente en el período entre el enero 2018 y cuanto al diagnóstico 3 pacientes con secuelas de
septiembre 2021 en el Hospital Escuela Dr. Fernando osteomielitis, 2 con deficiencia congénita de
Vélez Páiz, por el mismo equipo quirúrgico. Se miembros pélvicos y 1 con secuelas de Artritis
diseñó un formulario para la recolección de la séptica de la cadera. El número de cirugías previas
información de cada caso clínico mediante el promedio fue de 4±3 (entre 1 y 8). Las cirugías
expediente digital, incluyendo la medición de las totales requeridas por el tratamiento de transporte
siguientes variables de interés: nombre, edad, sexo, óseo tuvo una media de 4±3 (entre 1 y 7), las mismas
captación, diagnostico, unidad de referencia, número correspondieron a colocación de fijador externo y
de cirugías previas, número de cirugías durante el osteotomía, revisión del sitio, acoplamiento e injerto
tratamiento, dismetría de miembros en cm, defecto autólogo, en uno de los casos colocación de placa
óseo, período de distracción, velocidad de distracción bloqueada y osteotomía de realineación. 2 pacientes
día, tiempo de uso de fijadores externos, tuvieron infección de sitio quirúrgico o trayecto de
complicaciones durante el tratamiento, pines y un solo paciente presentó osificación de la
funcionabilidad y resultado final de la técnica. Los estela ósea antes de finalizado el transporte asociado
datos de cada variable fueron ingresados en una a falta de conocimiento del sistema por parte de los
base de datos previamente diseñada, para su padres. En los pacientes que cursaron con algún
procesamiento y análisis estadístico. Para dicho proceso infeccioso, los gérmenes encontrados fueron
análisis se utilizaron herramientas de estadística Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente,
descriptiva del software SPSS versión 21 para Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y
Windows. Enterobacter cloacae.
LA NOTA QUIRURGICA
36
La dismetría de los miembros pélvicos mostró una

media de 7± 3,5 centímetros (mínimo 4 y máximo 12
centímetros). El período de distracción promedio fue
de 136 ± 122 días (entre 48 y 371 días). El segmento
distraído en centímetros fue en promedio de 8.6± 4.3
(entre 4 y 14 centímetros) La velocidad de distracción
media fue de 0,74±0,29 mm/día (entre 0,21 y 1,07).
El tiempo promedio de uso de los fijadores fue de
282±131 días desde el inicio del procedimiento (entre
70 y 449 días). El tratamiento final de los casos
realizados concluyó en uno de los casos
osteosíntesis con placa bloqueada más injerto óseo,
4 de ellos únicamente distracción a partir de la
osteotomía y consolidación de la estela ósea y un
caso en amputación. En 2 de 6 pacientes ya hubo
consolidación, 3 pacientes aún en proceso de
osificación del segmento transportado y en 1
paciente no se logró la consolidación del sitio de
Paciente masculino de 10 años con Deficiencia
acoplamiento resultando una pseudoartrosis séptica congénita de tibia izquierda, se realiza
osteotomía para osteogénesis por distracción,
la cual concluyó con amputación del miembro.
presenta complicación con deformidad angular
en antecurvatum, se corrige mediante RAFI
con placa y tornillos
LA NOTA QUIRURGICA
37
Paciente femenina de 14 años con Deficiencia congénita de

miembro pélvico izquierdo, se realiza primera osteotomía en
HMJR, referida a HFVP para su seguimiento, se planifica 2da
osteotomía para osteogénesis por distracción en tibia y fémur.
Transporte óseo en tibia finalizado, fémur aún en proceso de
consolidación.
LA NOTA QUIRURGICA
38
PFemenina de 10 años secuelas de fractura expuesta, curso con

osteomielitis quedando con perdida ósea de 10cm, se realiza
osteogénesis por distracción y se controló proceso infeccioso
Femenina de 14 años secuelas de lesión fisiaria por osteomielitis

de tobillo resultando con dismetría de 4cm, se realiza
osteogénesis por distracción.
LA NOTA QUIRURGICA
39
Discusión
La dismetría de miembros inferiores, ya sea por
deficiencia o pérdida ósea de tipo traumático,
congénito o infeccioso plantea una dificultad
terapéutica, así como también existen factores
relevantes a tomar en cuenta como el cumplimiento
del paciente, el estado neurovascular, lesiones
asociadas, presencia de infección, comorbilidades y
conocimiento de sistema. Existe mucha evidencia
acerca de las cualidades terapéuticas, las
indicaciones y aplicaciones técnicas del uso de la
fijación externa en el tratamiento de dismetrías de los
miembros inferiores que brindan seguridad y
garantías en el manejo de estas patologías. En esta
revisión la mayoría de los defectos óseos se debió
manejo de secuelas de procesos infecciosos y
deficiencias congénitas de los miembros pélvicos. La
transportación se inició entre los 10 y 15 días
posteriores a la osteotomía, ya que antes el hueso
neoformado no es de calidad adecuada y se fractura;
y después de este periodo la osteotomía consolida y
es difícil iniciar la distracción. El promedio de
distracción por día fue de 0,74 mm siendo, la
recomendada entre 0,5 a 1,5 mm/ día (4).
Únicamente un caso amerito injerto autologo y no en
el sitio del acoplamiento, sino en un segmento óseo
de secuestro. Otro de los casos requirió osteosíntesis
con placa y osteotomía de realineación en la tibia por
una deformidad en antecurvatum que se presentó
con la distracción. Obtuvimos un caso de
pseudoartrosis séptica que ya previamente cursó con
osteomielitis secundaria a una fractura expuesta. De
acuerdo a un estudio realizado en 2020 por Abulaiti &
colaboradores (1); de 14 pacientes a los cuales se
Masculino 16 años, toxicomanía, secuelas de fractura expuesta por
les realizó osteogénesis por distracción el 28% (4)
HPAF, desarrollo osteomielitis de tibia derecha con perdida ósea desarrollo pseudoartrosis, en comparación con esta
extensa, Trasporte fallido, finaliza en amputación infratuberositaria. revisión donde únicamente el 16% (1) La
consolidación completa y resolución del problema se
dio en 2 de 6 de los casos, y 3 en proceso de
consolidación con buena evolución y finalizando el
manejo con osificación de la estela ósea, el cual
debe ser radiológicamente confirmado. La
osteogénesis por distracción es una técnica en la
cual es indispensable un
LA NOTA QUIRURGICA
40
REPORTE DE CASO
paciente receptivo que comprenda desde el primer Referencias

momento que tipo de tratamiento se va a realizar, su 1. Abula A, Y. M. (2020). Reconstruction of Soft
duración, cómo funciona el sistema, los cuidados en Tissue Defects and Bone Loss in the Tibia by Flap
casa y lo principal tener paciencia durante el periodo Transfer and Bone Transport by Distraction
de tratamiento. Dos pacientes de este trabajo no Osteogenesis: A Case Series and Our Experience.
comprendieron el proceso, en uno resulto osificación Ann Plast Surg, 84(5s), 202-207.
temprana de la estela ósea por falta de distracción y doi:10.1097/SAP.0000000000002367
en el otro caso no se tuvo los cuidados domiciliares
pertinentes, resultado con infección del sitio 2. Aktuglu K, G. H. (2016). Monofocal bone transport
quirúrgico y finalmente pseudoartrosis séptica del technique for bone defects greater than 5 cm in tibia:
segmento, terminando en amputación. our experience in a case series of 24 patients.
Elsevier Ltd, 47(6), s40-s46. doi:10.1016 / S0020-
Consideraciones éticas 1383 (16) 30838-5
La información en este estudio es confidencial y es
manejada según las normas éticas para estudios de 3. Arslan H, Ö. E. (2015). Segmental bone loss in
investigación, por lo que la identidad de los pacientes pediatric lower extremity fractures: indications and
es restringida. Una base de datos fue creada para results of bone transport. J Pediatr Orthop., 35(2), 8-
procesar la información obtenida, manteniendo en la 12. doi:10.1097/BPO.0000000000000392
misma, la información de los pacientes de forma no
identificada, a través de un código asignado a cada 4. de Pablos, J., & Cañadell, J. (1987). Elongación de
caso. miembros inferiores. Experiencia en la Clínica
Universitaria de Navarra. Dpto. de Cirugía Ortopédica
Conclusión y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra.,
La transportación ósea con fijadores externos, 43-52.
mediante el principio de osteogénesis por distracción
es una alternativa eficaz para el tratamiento de las 5. Laborda Olivera, H. F., Viacava Siazaro, F. A.,
dismetrías de miembros inferiores, ya sean estas por Noria, A., & Rey Nande, R. (2018). Tratamiento de
pérdidas óseas con o sin infección o bien deficiencias defectos masivos de tibia. Con Fijador externo AO.
congénitas, con defectos óseos mayores a 4 cm. Es AnFaMed, 130-140. Obtenido de
importante una selección correcta del tipo de http://dx.doi.org/10.25184/anfamed2018v5n2a12
paciente para aplicar este tratamiento y minimizar
complicaciones del mismo.
LA NOTA QUIRURGICA
41
REPORTE DE CASO
6. Liu, Y., Maimaiaili , Y., Zhenhui , L., Jialin, L.,

Chuang , M., & Aihemaitijiang , Y. (2020).
Complications of bone transport technique using the
Ilizarov method in the lower extremity: aretrospective
analysis of 282 consecutive cases over 10 years.
BMC Musculoskeletal Disorders, 21(354), 1-9.
Obtenido de
https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/ar
ticles/10.1186/s12891-020-03335-w
7. Matthew H. Griffith, M. M. (2007). Traumatic

Segmental Bone Loss in a Pediatric Patient Treated
With Bifocal Bone Transport. Journal Orthop Trauma,
21(5), 347-351. doi:10.1097/BOT.0b013e31805c0db5
8. Sangkaew, C. (2003). Distraction osteogenesis for

the treatment of post traumatic complications using a
conventional external fixator. Elsevier, 185-193.
doi:10.1016/j.injury.2004.04.012
LA NOTA QUIRURGICA
42
REPORTE DE CASO
INTUSUSCEPCION ILEO COLÓNICA, CAUSA DE

OBSTRUCCION INTESTINAL EN ADULTOS

DR. SERGIO MONCADA TORRES

Introducción:
El diagnostico de la intususcepción se convierte en Además se envía radiografía de tórax y abdomen
un desafío para el General debido a que esta
simple complementaria, encontrando distensión de
presenta síntomas inespecíficos dentro de los cuales
podemos encontrar, dolor abdominal crónico, asas intestinales.
periodos de estreñimiento y/o diarrea, náuseas,
vómitos. La incidencia de esta patología es del 2-3%
y es culpable del 2-5% de las obstrucciones de colon,
siendo más frecuentes en aquellos pacientes con
patologías oncológicas, pacientes con cirugías
previas o divertículos de Meckel.
Sin embargo, el cirujano general debe estar
preparado para establecer diagnóstico y resolución
quirúrgica ante esta patología.
Caso clínico:
Masculino de 77 años de edad, antecedentes
patológicos personales de cardiopatía hipertensiva,
hipertensión arterial crónica y hepatopatía crónica.
Acude a área de emergencia con historia de dolor
abdominal difuso, intermitente de 2 semanas de
evolución asociado a trastornos en hábitos
defecatorios (estreñimiento). Al examen físico signos
vitales en rangos normales, sin evidencia de choque.
Por la edad del paciente sospecha inicial fue una
perforación de víscera hueca vs una enfermedad
diverticular complicada. Se envía US de abdomen
que revela distensión de asas, con liquido libre
escaso en cavidad abdominal no complejo.
LA NOTA QUIRÚRGICA
43
REPORTE DE CASO
Dentro de los exámenes de laboratorio enviados no

se encontró hallazgo relevante. Ante la persistencia
del dolor y hallazgos inespecíficos de estudios
previos se decide enviar TAC de abdomen simple y
contrastada encontrando datos tomográficos de una
intususcepción intestinal a nivel de íleon terminal y
colon ascendente.
Se decide ingresar a sala de operaciones a manejo

quirúrgico encontrando intususcepción de íleon
terminal hacia colon de 15 cm, se realizó
hemicolectomía derecha con reconstrucción íleo-
transverso termino lateral, paciente en su
postquirúrgico sin evidencia de fuga intestinal, sin
reintervenciones posoperatorias.
Discusión
La intususcepción en la población adulta, como en el
caso reportado, es una condición muy rara,
representando el 5% de todas las intususcepciones,
además de representar el 1% de las obstrucciones
intestinales y de 0.003 a 0.02% del total de
admisiones hospitalarias. Se presenta con mayor
frecuencia en el sexo masculino, en una relación
1.8:1, con un promedio de edad de presentación de
54.4 años.
LA NOTA QUIRURGICA
44
REPORTE DE CASO
Los síntomas de presentación son los de una neoplasias a la edad del paciente y hallazgos
obstrucción parcial del intestino y en la mayoría de quirúrgicos como fue el involucro de íleon terminal y
los casos, de evolución crónica intermitente. El colon ascendente se realizó la resección de estos
diagnóstico preoperatorio de intususcepción es (hemicolectomía derecha); en los hallazgos
dificultoso, oscilando entre 32% y 38%. El porcentaje histopatológicos no se encontró datos neoplásicos
aumenta en los casos localizados en el colon. Los considerando el origen de esta como idiopático.
hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Puede
encontrarse anemia o leucocitosis, aunque no son Conclusiones:
constantes. A pesar de ser una patología poco frecuente
Dentro de los signos y síntomas mas frecuentes debemos considerarla siempre que estemos frente a
podemos encontrar; el dolor abdominal (71%), un abdomen agudo obstructivo, principalmente en
nauseas y vómitos (68%), distensión abdominal adultos mayores donde las patologías oncológicas
(45%), hematoquecia (25%), masa palpable (11- tienen mayor relevancia
22%). Consideramos que el caso descrito lleva el Debido a los síntomas inespecíficos que presenta
mismo patrón de signos y síntomas inespecíficos en esta enfermedad debemos auxiliarnos de todos los
relación a la literatura revisada. métodos diagnósticos al alcance, considerando el de
La intususcepción puede ser clasificada sobre la elección la tomografía de abdomen
base de su localización en entérica, ileocólica, El tratamiento de elección es la intervención
ileocecal o colónica. Sin embargo, la mayoría quirúrgica mediante resección del segmento
(60%-81%) de las intususcepciones en los adultos afectado, sin intento de reducción, debido a alta
involucran al intestino delgado. prevalencia de enfermedad maligna.
Loa métodos diagnósticos más utilizados
encontramos la ecografía abdominal (sensibilidad del Bibliografia:
98-100%), TAC de abdomen (sensibilidad del 78- Duerksen DR, Leslie WD. Positive celiac disease
100%), radiografía de abdomen en busca de datos serology and reduced bone mineral density in adult
de obstrucción intestinal. Sin embargo, en nuestro women. Can J Gastroenterol 2010; 24: 103-7
caso el ultrasonido a pesar de tener una alta
sensibilidad no fue concluyente y amerito realización Tack GI, Verbbek WH, Schreurs MW, Mulder CJ. The
de otro de mayor resolución como es la tomografía spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical
de abdomen. aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol
En relación al tratamiento, la base de este es Hepatol 2010; 7: 204-13.
quirúrgico, la cual va a depender del segmento
afectado, y la causa de la intususcepción, sin
embargo, en nuestro caso por la alta prevalencia de
LA NOTA QUIRURGICA
45
REPORTE DE CASO
Lindor RA, Bellolio MF, Sadosty AT, Earnest F,

Cabrera D. Adult intussusception: presentation,
management, and outcomes of 148 patients. J Emerg
Med. 2012;43(1):1-6
Morera-Ocón, Hernández-Montes, Bernal-

Sprekelsen. Invaginación intestinal en el adulto:
presentación de un caso y revisión de la literatura
médica española. Cir Esp, 86 (2009), pp. 358-362.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2009.08.00
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/oclusion_in
testinal.intususcepcion.pdf
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-
invaginacion-intestinal-el-adulto-una-articulo-
S0375090612000304
http://scielo.isciii.es/scielo.php?
pid=S113001082010000100005&script=sci_arttext&tl
ng=es
https://www.hpc.org.ar/investigacion/revistas/volume
n-7-2/la-intususcepcion-intestinal-en-el-adulto/
http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v26n2/v26n2a13.pdf
http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v30n4/v30n4a12.pdf
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0034-08872010001100011
LA NOTA QUIRURGICA
46
MEDICINA EN IMÁGENES
INICIA EL PRIMER CURSO DE CERTIFICACIÓN EN

LAPAROSCOPIA EN HOSPITAL FERNANDO VELEZ
PAIZ

Durante 3 meses especialistas en

cirugía general de diferentes unidades
hospitalarias desarrollaran y
perfeccionaran técnicas en laparoscopia
con el objetivo de crear competencias y
permitir la realización de procedimientos
laparoscopicos en todos los SILAIS del
país.
LA NOTA QUIRURGICA
47
Revista La Nota Quirúrgica
“Hacia Nuevos Horizontes”
Departamento de Cirugía General
Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz
Managua, Nicaragua

LA NOTA QUIRURGICA

Revista La Nota Quirúrgica Volumen 8.

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Revista médica nicaragüense | Junio 2022 | Vol.

Abdomen agudo en el adulto mayor

Manejo de las lesiones de la via biliar

Neumotorax en pacientes con Covid-19

Osteogénesis por distracción en

Intususcepción Íleo Colónica, causa de

Inicia el primer curso de certificación

¿Excelencia médica ?... A que debe responder "LA

Pretendemos enfocarnos en potenciar la labor de nuestros docentes y residentes de cirugía con el

Dr. Alejandro A. Tardencilla Gutierrez.

ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO MAYOR

DR. JUSTO LOPEZ JARQUÍN

La evaluación del dolor abdominal en este grupo Resultados

Materiales y Métodos Porras (2016) sintetiza que, el abdomen agudo es

Lo primero que se debe establecer el esta­do Causas

MANEJO DE LAS LESIONES DE LA VIA

DR. SERGIO MONCADA TORRES.

Introducción: para ayudar a prevenir la lesión de las vías biliares

terapia no quirúrgica adecuada. Si se sospecha una

Presentación post operatoria:

implementar un estudio riguroso, incluida la la confirmación de la ubicación es deseada.6 La

colangiografía mediante colangiopancreatografía por colangiografía intraoperatoria puede ser altamente

resonancia magnética, colangiografía transhepática, precisa en el diagnóstico de lesiones de los

trans percutánea o colangiopancreatografía conductos biliares donde hay sospecha

retrógrada endoscópica (CPRE). Así mismo, el intraoperatoria.

control de bilomas o peritonitis biliares es imperativo. Postoperatorio

Investigaciones diagnóstico y el tratamiento de la fuga de bilis en el

Las conocidas modalidades radiológicas y período posoperatorio posterior a la colecistectomía

endoscópicas disponibles para investigar la laparoscópica se ha reportado en la literatura.5,7–9

enfermedad biliar. Volviendo a la operación habito temprano después

Intraoperatorio de la cirugía permite el drenaje de un bilioma o

La colangiografía intraoperatoria se usa típicamente colección intraabdominal, recorte de cualquier

inspección de la vía biliar anatomía con tratamiento Operación inicial

en busca de desgarros inadvertidos. El diagnóstico En situaciones en las que el cirujano no se siente

Conclusión Chowbey PK, Sharma A, Mann V et al. The

Wills VL, Jorgensen JO, Hunt DR. Role of

Kaman L, et al. Management of major bile duct

Gazzaniga GM, Filauro M, Mori L. Surgical treatment

NEUMOTORAX EN PACIENTES CON COVID-19

DR. ALDO OCAMPO

DR. CARLOS ROQUE

Puede clasificarse en tres categorías: espontáneo La incidencia de neumotórax espontáneo en

espontáneo es el tipo más común.2 El neumotórax aumentando en pacientes críticamente enfermos a

riesgo incluyen tabaquismo, edad, complexión delga- excepcionalmente se ha reportado también de

edad entre 10 y 30 años. casos con COVID-19 y neumotórax espontáneos es,

El neumotórax espontáneo secundario ocurre debido incluso, de 33%.

a una enfermedad pulmonar preexistente, como La fisiopatología del neumotórax en COVID-19 no

antitripsina.4 En el caso de nuestros pacientes, ruptura de los alvéolos y formación de lesiones

como factores de riesgo de neumotórax espontáneo daño parenquimatoso isquémico, activación de

Referencias bibliográficas Chaolin H, Yeming W, Xingwang L, Lili R, Jianping Z,

Alhakeem A, Khan MM, Al-Soub H, Yousaf Z. Case

Lisheng W, Yiru W, Dawei Y, Qingquan L. Review of

MANEJO QUIRURGICO EN DESLIZAMIENTOS EPIFISIARIOS

ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ, DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

DRA. ADRIANA PRADO AGUEDO

Epifisiario femoral proximal grave (DEFP). No a la medición posoperatorio en el 31.3% se logró un

Materiales y Métodos: Se realizó una cohorte obtuvieron buenos resultados. No se encontró

mediciones radiológicas preoperatorias y NAV que se mantiene en el promedio según los

posoperatorias, hallazgos intraoperatorios y función registros internacionales de la técnica Dunn, con

Variables medidas: osteotomía con una sierra oscilante de posterior

Una vez liberado el periostio en toda la circunferencia

Con el fin de preservar el suministro de sangre de la

Lo primero que se debe establecer el estado Causas