GUA CLINICA

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFGICO

PRIMERA EDICIN
Octubre 2003
 COMISIN NACIONAL DE
ARBITRAJE MDICO

GUA CLINICA:

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Primera edicin, Octubre 2003.

Vigencia al 30 de Agosto de 2004

Impreso en la Ciudad de Mxico el 20 de Octubre 2003

 COMIT PARA LA ELABORACIN DE GUAS CLNICAS DE LA AMC:
Acad. Armando Vargas Domnguez Acad. Jorge M. Snchez Gonzlez
Coordinador General Comisin Cientfica
Acad. Jaime Lozano Alczar Acad. Dr. Alejandro Aceff Gonzlez
Coordinador General Quinto Vocal
Acad. Dr. Jos R. Manzano Trovamala Acad. Dr. Jess Snchez Contreras
Secretario Comisin Cientfica
Acad. Dr. Rodolfo Blanco Snchez Acad. Dr. Guillermo Fajardo Ortiz
Tesorero Coordinacin de enlace con CONAMED
Acad. Dra. Mara Estela Arroyo Yllanes Acad. Dr. Pascual Edgardo Estrada Estrada
Primer Vocal Coordinador Otorrinolaringologa
Acad. ctor Jaime Ramrez Barba Acad. Dr. Carlos Garca Irigoyen
Segundo Vocal Coordinador Urologa
Acad. Dr. Manuel Dufoo Olvera Acad. Dr. Leopoldo S. Gutirrez Rodrguez
Tercer Vocal Cuarto Vocal

EQUIPO DE TRABAJO PARA LA ELABORACIN DE LA GUA CLNICA PARA LA

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO:

Acad. Dr. . Leopoldo S. Gutirrez Rodrguez, Academia Mexicana de Ciruga

Coordinador

Integrantes:
Acad. Dr. Alejandro Aceff Gonzlez,
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahn, Hospital General de Mxico
Acad. Dr. Humberto Hurtado Andrade
Acad. Dr. Antonio de la Torre Bravo

EQUIPO ASESOR EN LINEAMIENTOS TCNICO-METODOLGICOS DE LA CONAMED:

Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Acad. Jorge M. Snchez-Gonzlez, Dir. Gral. Difusin e Investigacin, CONAMED
Coordinadores

Integrantes:
Dr. Luis Hernndez Gamboa, Director de Investigacin
Dr. Antonio Rivera Cisneros, Director General de Enseanza
Dra. Norma L. Jurez Daz, Directora de Enseanza
Dra. Esther Mahuina Campos Castolo, Subdirectora de Investigacin
Dra. Maria Josefa Villegas Ros, Subdirectora de Vinculacin
 PRESENTACIN

Este documento esta diseado con la finalidad de proporcionar bases slidas al

mdico para ejercer el diagnstico y tratamiento de un padecimiento especfico,
con vigencia limitada a un ao.
Al trmino de ese plazo se tiene planeada la actualizacin por expertos con la
finalidad de enriquecerlos con los nuevos descubrimientos, con las aportaciones
cientficas ms recientes surgidos en la literatura internacional.
Las guas clnicas han sido planeadas para iluminar, para desempearse como
instrumento prctico, fcil de consultar. Tienen el objetivo teleolgico de servir al
paciente.
La Academia Mexicana de Ciruga cuenta en su membresa con cirujanos de alto
nivel, fortalecidos con los especialistas afines ms capacitados, est preparada
para confeccionar un documento til.
Con este trabajo la Academia Mexicana de Ciruga cumple con una de sus
funciones, la de publicar los conocimientos de expertos, ponerlos a disposicin de
todos los facultativos de la nacin, con idea normativa.
Cada pgina vigoriza la intencin de secundar al galeno y al enfermo, aprovecha
el talento acumulado entre profesionales distinguidos.
Esta gua tambin es una muestra de la labor altruista del mdico. Los autores han
trabajado arduo con la esperanza de ayudar, con el concepto de servir.

Acad. Dr. Armando Vargas Domnguez

Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
PRLOGO

Con el dinmico avance de la ciencia y disciplinas de la medicina, que desde hace varias dcadas
se presenta, es menester una actualizacin constante entre los profesionales de la salud y sus
instrumentos de consulta. Las Guas Clnicas son una excelente oportunidad a stos propsitos,
por que adicionalmente orientan el proceso de decisin; propician la utilizacin adecuada de
recursos y una mejor comunicacin mdico-paciente; mejoran la calidad de la prctica clnica y
difunden el marco tcnico-cientfico de la actuacin clnica. En el mismo sentido, aportan criterios
explcitos para el flujo de decisiones durante el acto mdico, y constituyen, dada su versatilidad y
actualizacin constante, una herramienta para la educacin continua de los profesionales de la
salud, que no establece un instrumento obligatorio de implicacin legal, ms bien, propicia una
consulta actualizada en el tratamiento de una enfermedad especfica, ya que idealmente incluyen,
entre otros: prevalencia, trascendencia, relevancia, pertinencia, variabilidad clnica, demanda de
servicio, as como la variabilidad e impacto de los programas de salud y los indicadores de calidad
de la atencin.

La Gua Clnica orienta sobre la actuacin mdica en el momento oportuno de cada fase de la
historia natural de la enfermedad. Revisa aspectos relevantes sobre actividades que deben
realizarse en pacientes con una patologa especfica que incluyen la promocin a la salud,
prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y cuidados crnicos. Coadyuva en la
prevencin de complicaciones, establecimiento de niveles de competencia, la disminucin de los
costos de la atencin mdica y la prevencin de mala prctica mdica.

La presente Gua Clnica fue elaborada por especialistas y expertos en Ciruga, Gastroenterologa
y Endoscopia, entre otras, a iniciativa de la Academia Mexicana de Ciruga y la asesora
metodolgica de la CONAMED; con el objetivo de brindar a la comunidad mdica del pas una
recomendacin sistemtica basada en la mejor evidencia cientfica disponible en nuestro medio.

Al igual que otras guas que se estarn elaborando, tiene el objetivo de orientar las acciones de
los profesionales de la salud sobre las intervenciones clnicas ms adecuadas y eficientes, en ste
caso, en el abordaje de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Su contenido aborda criterios
clnicos, epidemiolgicos y administrativos.

En su elaboracin fueron considerados textos de medicina, textos de la especialidad, y artculos de

investigacin y revisin reconocidos en Mxico y el extranjero. En su proceso se definieron e
integraron: Un Comit para la elaboracin de Guas Clnicas, un equipo de trabajo ad hoc
conformado por especialistas afines al problema en estudio, y un equipo asesor que elabor los
lineamientos generales y estructura de la Gua, as como sus Coordinadores. En todo momento se
tom en consideracin que la Gua fuera:
a) Pertinente para las tendencias de salud y enfermedad del Pas, y
b) Relevante para modificar favorablemente el escenario de la calidad del ejercicio de la
medicina.

Finalmente, las guas clnicas son verstiles, ya que permiten la actualizacin constante y
adecuacin a la prctica clnica. Con base en lo anterior, el tiempo de vigencia qued establecido
en mximo 11 meses, tiempo durante el cual se acumularn: la informacin actualizada, los ajustes
sugeridos por los expertos, e incorporacin de nuevos conocimientos, si fuese el caso, para la
nueva versin. Si Usted desea enviar sus comentarios, aportaciones o sugerencias, lo podr hacer
al domicilio de la Academia Mexicana de Ciruga en escrito dirigido al Comit de Guas Clnicas o
al correo electrnico: [email protected].

Acad. Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez

Introduccin:
Estas guas clnicas surgen en un momento en que la ERGE tiene un profundo
inters mundial, por lo tanto se encuentra sometido a reflexin y anlisis en
diversos congresos y reuniones de consenso, tanto en foros nacionales como
internacionales, y son analizados desde diversos ngulos en ocasiones segn el
objetivo que los motive, sin embargo, en este momento y en esta perspectiva, esta
gua est inspirada slo por la aplicacin prctica, reconociendo que tiene la
presencia de conceptos a veces discutibles porque estn inmersos en un proceso
dinmico y cambiante.
En el siglo XXI, con su infinidad de cambios y diversas posibilidades que buscan
mejores resultados de esta interesante patologa, con modalidades en la ciruga
endoscopica vida de perfeccionamiento, con la endoscopia de magnificacin, con
la cromoendoscopia, con los tan eficientes inhibidores de bomba, y con nuevos
procedimientos diagnsticos como la impedancia, la medicin de pH de 24 h.
menos incmoda con el sistema de Bravo (MR) y la bsqueda de procedimientos
teraputicos endoscpicos como; la plicatura endoscopica, la radiofrecuencia y la
inyeccin de polimeros todava en etapa de investigacin.
En este parafernalia emergen estas guas clnicas con la pretensin de sencillez y,
al mismo tiempo de ser totalizadoras, a pesar de su brevedad.

Generalidades.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el conjunto de
manifestaciones clnicas y fsicas consecuencia del contraflujo patolgico del
contenido gstrico y duodenal arriba de la unin esfago gstrica.
La extensa gama de presentacin del reflujo gastroesofgico y de sus complicaciones
hace difcil cualquier definicin. En realidad, el reflujo ocurre cotidianamente como hecho
fisiolgico, sin embargo, en algunas personas se manifiesta como un sntoma espordico,
difcil de calificar como enfermedad, en cambio en otras la magnitud de los sntomas
afecta la calidad de vida y merece sin duda el trmino de enfermedad. La calidad de vida
se afecta porque en muchos paciente la pirosis interfiere con el sueo y tienen dificultad
para desempearse al da siguiente, inasistencia al trabajo o a la escuela y un grupo tiene
dificultad de relacin social. Un estudio mostr en pacientes con ERGE menos bienestar
que los que tenan diabetes e hipertensin (1).
No existen en Mxico estadsticas que sealen la prevalencia de la ERGE. La informacin
obtenida en diversos pases hace sospechar que es una enfermedad muy frecuente, pero
la mayora permanece oculta porque la intensidad de las molestias es poco relevante o se
mitiga con automedicacin, an as es una de las causas ms frecuentes de consulta
gastroenterolgica. Los estudios en poblacin abierta por encuesta sealan que 44%
tiene pirosis cuando menos una vez al mes, 20% una vez a la semana y 7% la tiene diario
(2). La prevalencia de esofgitis por reflujo es aproximadamente de 2% (3).

Cuadro clnico.
Antes se ha mencionado la gama de expresin del reflujo, pero la persona que consulta
es, sin duda, un enfermo. Los sntomas tpicos son la pirosis y la regurgitacin cida
presente en 75% de los enfermos con una especificidad de 89 y 95%, respectivamente
(4). Se ha identificado una interpretacin equvoca por parte del paciente de los trminos
pirosis y regurgitacin y por ello se han diseado cuestionarios estructurados que
definen el sntoma como el de Johnsson cuya respuesta positiva en las cuatro preguntas
indica una probabilidad de 85% de que el paciente tenga una esofgitis erosiva, una
medicin de pH en 24h alterada o ambas (Tabla I) (5). El de Carlsson requiere un mnimo
de 4 puntos para establecer el diagnstico y tiene sensibilidad de 70% y especificidad de
46% para esofgitis (Tabla II) (6). Otros sntomas son el eructo y el hipo. El dolor
retroesternal no cardiaco es una entidad muy interesante porque simula enfermedad
coronaria y es causa de una gran cantidad de arteriografas coronarias innecesarias y,
aunque han sido involucradas diferentes alteraciones de motilidad esofgica e
hiperalgesia visceral, la causa ms frecuente es la ERGE. Es un reto clnico, porque al
principio es indistinguible de la enfermedad coronaria y obliga, ante todo a descartar, esta
patologa. Los estudios de manometra pueden identificar algn trastorno de la motilidad,
la medicin de pH en 24 h. demuestra el reflujo anormal, pero la prueba diagnstica-
teraputica con IBP a dosis altas apoya el diagnstico el elevada probabilidad (7). Lo
descrito hasta ahora es slo un aspecto de la ERGE, quiz el ms frecuente, pero a partir
de este tronco comn emergen las complicaciones que se imbrican en la generalidad
como una manifestacin, casi siempre, de mayor gravedad y se agregan otros sntomas
que se mencionan ms adelante.

Tabla I
Cuestionario para el diagnstico de ERGE de Jonhsson
Nota usted con frecuencia una sensacin desagradable, ascendente, que se extiende
por detrs del esternn?
Esta sensacin se combina a menudo con una sensacin de ardor en el pecho?
Mejoran sus sntomas con anticidos?
Ha presentado estos sntomas durante cuatro das o ms durante la ltima semana?

Tabla II
Cuestionario para el diagnstico de ERGE de Carlsson ( >de 4 puntos)
1.- Cul de los siguientes enunciados describe mejor el malestar principal que siente en
su estmago o en medio de su pecho?:
(5)____ Sensacin de quemadura o ardor que inicia en el estmago o en la
parte la parte baja del pecho que sube hacia su cuello.
(0)____ Mareo o nusea.
 (1)____ Dolor en medio del pecho cuando traga
(0)____ Ninguna de las anteriores. Por favor, describa su molestia.
2.- De acuerdo con su respuesta anterior, escoja usted lo que mejor describe el momento
en el que ocurre la molestia principal:
(-2)____ En cualquier momento, no mejora ni empeora con alimentos
(2)_____ La mayora de las veces, en las siguientes dos horas de haber
ingerido alimentos
(0)_____ Siempre a una hora especfica del da o de la noche sin relacin
alguna con los alimentos
3.- Qu le sucede a la molestia principal con lo siguiente?:
Empeora Mejora Sin cambio
Comida ms abundante de lo normal ____(1) ____(-1) ____(0)
Comida muy grasosa ____(1) ____(-1) ____(0)
Comida picante o condimentada ____(1) ____(-1) ____(0)
4.- Qu efecto tienen los medicamentos para la indigestin sobre la molestia principal?:
(0)_____No mejora
(3)_____Alivio en los primeros 15 minutos
(0)_____Alivio despus de15 minutos
(0)_____No aplica (no toma medicamentos para indigestin)
5.- Qu efecto tiene acostarse boca arriba, agacharse o doblarse sobre su molestia
principal? Marque la que mejor describa su caso:
(0)_____Ninguno
(1)_____La desencadena o empeora
(-1)_____La alivia
(0)_____No sabe
6.- De las siguientes opciones, cul describe mejor el efecto de cargar o realizar
esfuerzos sobre la molestia principal?:
(0) _____Ninguno
(1) _____La desencadena o empeora
(-1) _____La alivia
(0) _____No sabe
7.- Si algn alimento o lquido de sabor cido se regresa a la garganta o boca qu efecto
tiene sobre la molestia principal?
(0) ______Ninguno
 (1) ______La desencadena o empeora
(-1) _____La alivia
(0) _____No sabe o no aplica (no se le regresan alimentos o lquidos cidos).

Complicaciones.
Las complicaciones de la ERGE son las siguientes:
Esofgicas: estenosis pptica y esfago de Barrett.
Extraesofgicas: asma, laringitis, tos crnica y otras.
Estenosis pptica.
La estenosis es el resultado del proceso de reparacin de la inflamacin crnica. Los
depsitos de colgena concluyen en una fibrosis anular que estrecha el lumen esofgico,
vecina a la unin esfago gstrica. Esta estenosis es corta, concntrica y de bordes
regulares, a veces rodeada de seudodivertculos. La manifestacin clnica es la disfagia
progresiva y siempre obliga al diagnstico diferencial con neoplasia. El tratamiento
inmediato es la dilatacin con sondas (8), de preferencia las de Savary-Guilliard que por
ser deslizadas sobre una gua metlica colocada endoscpicamente tienen ms
seguridad, pero se pueden usar otras. Habitualmente se inicia con una sonda del calibre
de las estenosis y se pasan tres sondas de calibre progresivo en cada sesin hasta llegar
arriba de 44 F, en sesiones semanarias. Sin embargo, cada paciente requiere un
programa individual. Adems, se agrega tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) para prevenir la recurrencia (9).

Esfago de Barrett (EB).

Es la sustitucin anormal del epitelio escamoso estratificado del esfago distal por un
epitelio glandular de tipo intestinal, como consecuencia del reflujo crnico, y tiene la
posibilidad espordica de evolucionar a adenocarcinoma. Esta complicacin se presenta,
habitualmente en los pacientes con evolucin larga, con EEI con hipotensin extrema y
con mayor reflujo cido, en contraste, pueden tener menor pirosis, una vez establecida la
complicacin. Se calcula que por cada paciente identificado por endoscopia hay ms de
10 ocultos en la poblacin general (10). Endoscpicamente se descubre de 3 a 12% de
pacientes con ERGE (11).
La relevancia del diagnstico del EB no reside en el tratamiento porque, como criterio
general, este grupo de pacientes debe tratarse en la misma forma en que se trata la
ERGE, sino en su capacidad de evolucionar a complicaciones benignas como estenosis o
lcera o bien a carcinoma, lo cual ocurre con una frecuencia calculada en 0.5% por ao
(12). En este pequeo grupo se ha observado una evolucin progresiva de displasia de
bajo grado a displasia de alto grado y, finalmente, a adenocarcinoma aunque esta
evolucin no es invariable porque la displasia de bajo grado puede ser regresiva y la de
alto grado tambin o permanecer estable por largos periodos, pero de esta ltima de un
tercio a la mitad concluyen en neoplasia maligna. Esta evolucin ha originado el concepto
de vigilancia en los pacientes con EB aunque su impacto no ha sido plenamente
demostrado. Uno de los programas de vigilancia ms empleados es el del Colegio
Americano de Gastroenterologa (Tabla III) (13).
En conclusin, el punto crtico del EB es la displasia de alto grado la cual requiere
experiencia en la interpretacin histolgica y en la decisin teraputica, de tal modo que
en los pacientes con riesgo quirrgico bajo se recomienda, la esofagectoma en tanto que,
en los de riesgo elevado o en los que no aceptan la ciruga puede emplearse
procedimientos endoscpicos para el tratamiento de la displasia de alto grado, pero slo
ha demostrado alta eficiencia la terapia fotodinmica, pero no existe en Mxico, de tal
manera que slo resta la esofagectoma con altas morbilidad y mortalidad y por ende
debe indicarse con criterio preciso y practicada en centros de tercer nivel. El tratamiento
antirreflujo en los pacientes con EB no ha demostrado, en forma contundente abatir la
incidencia de adenocarcinoma por lo que, cuando se indica es slo para tratamiento de
los sntomas y prevencin de otras complicaciones.
Complicaciones extraesofgicas de la ERGE.
Se ha sospechado que el reflujo gastroesofgico anormal juega un papel etiopatognico
en asma, laringitis posterior, tos crnica, sinusitis crnica, neumonitis recurrente, faringitis,
estenosis subgltica, cncer larngeo y dao dental, sin embargo ha sido difcil establecer
el mecanismo preciso. En algunas complicaciones es fcil suponer el dao causado por el
ascenso del custico hasta las vas areas superiores, quiz por una alteracin del
esfnter esofgico superior, y posible broncoaspiracin, pero tambin ha sido involucrada
una activacin del reflejo vagal causando broncoconstriccin, especialmente en el asma.
Se ha observado que 89% de los asmticos tiene ERGE y 40% tiene esofagitis por reflujo
(14, 15). En los pacientes con las complicaciones mencionadas en los cuales se sospecha
el papel causal de la ERGE deben estudiarse con la metodologa diagnstica de esta
ltima incluyendo el tratamiento de prueba con IBP y segn los resultados debe
establecerse un tratamiento especifico.
Tabla III
Lineamientos recomendados para la vigilancia de esfago de Barrett (ACG)
Sin displasia Dos endoscopias anuales, si son negativas
para displasia, se hacen cada 3-5 aos
Displasia de alto grado Si hay displasia de bajo grado en dos
Endoscopias, se hace cada ao
Displasia de alto grado Las biopsias deben ser revisadas por otro
patlogo experto. La displasia focal (menos
de 5 criptas) puede tener vigilancia
estrecha.
Si es multifocal requiere tratamiento
radical.
Diagnstico de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
El establecer un diagnstico preciso es fundamental para conocer la naturaleza de
la enfermedad, seleccionar la mejor teraputica para cada paciente en particular y
para ofrecer el mejor pronstico a largo plazo.
Diagnstico Clnico
Una historia clnica completa y cuidadosa constituye el mejor elemento para
orientar el diagnstico. En todos los casos deber hacerse un anlisis detallado
para investigar alguna posible tendencia familiar de la enfermedad, la influencia de
los hbitos del paciente, la participacin de otros padecimientos tales como lcera
pptica, enfermedad biliar, padecimientos que retardan el vaciamiento gstrico
como la diabetes mellitus o neuropatas o bien el uso de medicamentos que tienen
efecto similar como los anticolinrgicos, los antidepresivos, los antecedentes
quirrgicos o los tipos de tratamiento mdico o quirrgico y la respuesta que ha
tenido el enfermo. En estudio del padecimiento actual es importante conocer el
tiempo de evolucin y los sntomas principales, tpicos como la pirosis,
regurgitaciones cidas, hipo, eructos frecuentes, odinofagia, o bien atpicos como
dolor precordial, tos, asma bronquial, disfona y odinofagia farngea matutina.
mencionados con anterioridad. Aunque la exploracin fsica es habitualmente
negativa en los casos sin complicaciones, en otros pueden encontrarse datos de la
repercusin general de stas sobre el estado general como es la afeccin
nutricional en casos de estenosis o bien por la afeccin de algunos rganos lo que
puede provocar alteraciones pulmonares, faringe enrojecida o desgaste del
esmalte dentario por accin del reflujo cido sobre todo en los molares.

Estudios auxiliares de diagnstico

Son de utilidad para confirmar el diagnstico clnico de ERGE o bien para
descartar su presencia, para la identificacin de complicaciones, para evaluar la
respuesta al tratamiento mdico o quirrgico, y para el establecimiento del
pronstico. La seleccin de cada uno de los mtodos auxiliares, debe, sin
embargo, individualizarse para cada enfermo.
1.- Prueba de la supresin cida o teraputica emprica. Es de utilidad en algunos
pacientes en la etapa inicial de su estudio cuando no existen sntomas intensos ni
sospecha de complicaciones, de tal modo que su positividad ayuda a orientar el
diagnstico y no es necesario recurrir a otros estudios cuando desaparecen los
sntomas y cuando no hay recurrencias ni datos de progresin de la enfermedad
(16, 17).
2.- Endoscopia. La endoscopia es el procedimiento de eleccin para estudiar el
estado de la mucosa esofgica y otros cambios anatmicos de la regin tales
como longitud del esfago, la presencia de hernia hiatal, la amplitud del hiato
diafragmtico, la identificacin de otros padecimientos como lcera pptica y
gastritis y la presencia de complicaciones como estenosis y esfago de Barrett.
En la actualidad la dos clasificaciones para esofagitis ms utilizadas son las
siguientes:
El sistema de clasificacin de los Angeles para evaluacin endoscpica de la
esofagitis la divide en cuatro grados. (18)
Definicin
Grado o grupo
a) Una o ms lesiones de la mucosa de una longitud no mayor de 5 mm.
ninguna de las cuales se extiende entre las crestas de dos pliegues de
mucosa.
b) Una o ms lesiones de la mucosa de ms de 5 mm. de longitud , ninguna
de las cuales se extiende ms all de dos crestas de los pliegues de la
mucosa.
c) Lesiones de la mucosa que se extienden ms all de dos crestas de
pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de la
circunferencia del esfago.
d) Lesiones que afectan cuando menos el 75% de la circunferencia del
esfago.

A los grados sealados se agrega la complicaciones como esfago de Barrett,

estenosis etc.
La modificada de Savary Millar, que clasifica la esofagitis en cinco grupos o grados
(19)

1: Erosiones aisladas no confluentes

2.- Erosiones confluentes que no ocupan la circunferencia del esfago
3.- Erosiones en toda la circunferencia del esfago
4.- Presencia de lceras, estenosis o acortamiento del esfago
5.- Esfago de Barrett con o sin esofagitis

3.- Serie esofagogastroduodenal. Es indispensable para el estudio de la disfagia

por estenosis esofgica, esfago corto, hernia hiatal y parahiatal, mas no es un
estudio adecuado para el diagnostico de esofagitis.
4.- Medicin del pH esofgico durante 24 horas. Es el procedimiento ideal para el
diagnstico del reflujo. Esta prueba tiene valor relevante en el estudio de los
pacientes con ERGE no erosiva, as como en los que tienen sntomas atpicos de
reflujo o dolor torcico no cardaco en quienes se sospecha ERGE como causa de
la sintomatologa. En esta prueba se toma como punto de referencia el pH de 4
para definir reflujo gastroesofgico. DeMeester ha encontrado que esta prueba
tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% (20). Esta prueba es
ampliamente usada, aunque tiene limitaciones como la disponibilidad, su costo, el
rechazo por parte del paciente, problemas tcnicos a consecuencia de la
colocacin inadecuada de la sonda de pH, errores de determinacin y fallas en el
aparato de registro. (21)
5.- Manometra esofgica. Por s sola no tienen valor diagnstico para
documentar la ERGE; slo nos informa sobre el estado funcional motor del
esfago en sus tres segmentos: en el esfnter esofgico superior o cricofaringeo
permite conocer si hay una adecuada funcin durante la deglucin; en el cuerpo
esofgico identifica la presencia de patologa motora como espasmo difuso del
esfago, esfago en cascanueces con altas presiones esofgicas mayores e 180
mm. de Hg, trastorno motor inespecfico, o bien si la peristalsis es adecuada; y en
el esfnter esofgico inferior permite identificar defectos mecnicos y funcionales
consistentes en una presin menor de 6 mm Hg, longitud menor de 2 cm o
segmento intraabdominal menor de 1 cm. Esta prueba tiene una sensibilidad de
slo 58% y especificidad de 84%, ya que puede haber alteracin de las presiones
del esfnter esofgico inferior sin ERGE (22); sin embargo, la deteccin de
presiones bajas de esfnter esofgico inferior pueden ser predictivas en caso de
reflujo grave. (23) . En trminos generales se acepta que entre ms baja es la
presin del esfnter esofgica inferior mayor es el reflujo gastroesofgico. Es de
utilidad tambin para la colocacin correcta de la sonda medidora del pH. Su
mayor valor reside en el diagnstico diferencial entre ERGE y otros trastornos
motores del esfago.
6.-.- Gammagrafa. Esta prueba, consistente en la medicin del reflujo despus de
la ingestin de un lquido que contiene sulfuro coloidal o tecnecio 99, tiene una
utilidad limitada de manera similar a la del estudio radiolgico y tiene el problema
de corta duracin de la imagen y su sensibilidad vara de 14 a 90 %.(24, 25, 26)
En la actualidad se usa slo cuando no existen otros recursos y su mayor
aplicacin es en la deteccin de reflujo gastroesofgico en nios.
7.- Biopsia. El diagnstico histopatolgico en ERGE puede ser difcil ya sea por el
tamao inadecuado de la biopsia, por una distribucin en parche de los cambios
histolgicos o por la presencia de cambios mnimos. En el esfago de Barrett la
toma de biopsia es indispensable para su confirmacin y para establecer si existe
displasia o cncer. Se requiere de un patlogo experto para identificar las
displasias y, de preferencia, ser corroboradas por otro patlogo. (27)
Prueba Qu determina? Comentarios

1.- Prueba de supresin Detecta reflujo cido como Puede ser la mejor prueba
cida con IBP o teraputica causa de sntomas global
emprica
2.- Endoscopia Detecta esofagitis Carece de sensibilidad para
detectar reflujo.
Detecta esfago de Barrett
Permite obtener biopsias.

3.- Radiologa Estenosis, descartar lcera. Es la mejor prueba para

Es la mejor prueba para este objetivo.
disfagia. Detecta reflujo
Detecta reflujo solo de 10 a
gastroesofgico (con
50% de los casos de
compresin abdominal)
ERGE. Correlaciona mejor
los reflujos libres.
Puede detectar hernia Detecta hernia hiatal en
hiatal. muchos pacientes
asintomticos.requiere
exposicin radiactiva
No detecta Esofagitis.

No evala los sntomas.

4.- Medicin del pH Cuantifica reflujo Normal en 14-29% de los

esofgico de 24 horas. gastroesofgico pacientes con esofagitis
Permite evaluar reflujo
patolgico
No detecta lesin mucosa
Correlaciona reflujo y
sntomas

5.- Manometra esofgica Slo mide presin del EEI Demasiada superposicin
con los normales para
diagnosticar ERGE, no
detecta relajacin transitoria
del EEI. Puede ser til en
evaluacin pre y
postoperatoria.

Sensibilidad del 58% y Sensibilidad del 14 al 86%

especificidad del 84% para utilidad limitada ya que el
exposicin cida reflujo es intermitente
 No mide riesgo de
reflujo .
No evala esofagitis

6.- Gammagrafa Puede mostrar el reflujo Sensibilidad del 14 al 86%

utilidad limitada ya que el
reflujo es intermitente
requiere exposicin
radiactiva.

7.- Biopsia Es indispensable en Requiere de Patlogo

esfago de Barrett. experto

Diagnstico diferencial
El cuadro clnico de la ERGE puede ser similar al de otras enfermedades, excepto la
respuesta al tratamiento. La importancia de este concepto explica parte de las fallas a la
teraputica y da relevancia a la interpretacin de los procedimientos diagnsticos. A
continuacin se enlistan las principales entidades que deben considerarse en el
diagnstico diferencial:
Esofagitis por causas diferentes al reflujo.
Las esofagitis por medicamentos, por hongos como la candidiasis, las
virales por Herpes o citomegalovirus, por ejemplo, y la esofagitis
eosinoflica, aunque con sutiles diferencias en su expresin clnica, pueden
confundirse con ERGE.
Acalasia.
La fermentacin de los alimentos retenidos en el esfago produce pirosis.
Cncer esofgico.
El cncer ulcerado distal del esfago, aunque con sntomas habitualmente
diferentes, en su inicio se expresa en forma inespecfica.
Estenosis del esfago.
La disfagia es un sntoma con diversas causas posibles como acalasia,
cncer, anillos, compresin extrnseca o trastornos motores del esfago y
su diagnstico preciso debe ser aclarado.
Uso de anti-inflamatorios no esteroideos.
Los AINE tienen como efecto secundario, entre otros, la pirosis.
 Trastornos del vaciamiento gstrico.
Aunque forma parte colateral de la ERGE, el vaciamiento gstrico debe ser
identificado y tratado en forma especfica.
Otras enfermedades del tubo digestivo.
La dispepsia, el sndrome de intestino irritable y el globus tienen, cada uno
un cuadro clnico orientador, pero la vaguedad de sus sntomas causa una
confusin en su interpretacin, tanto por el paciente como por el mdico.
Sntomas extraesofgicos.
El dolor torcico no cardiaco puede tener origen esofgico, pero tambin
en otras estructuras torcicas como la pared misma, la condritis, por
ejemplo, la cavidad como el derrame pleural o los diversos rganos
intratorcicos. Los sntomas respiratorios, disfona, neumonitis o debidos a
asma, tambin pueden tener su causa etiolgica en el reflujo
gastroesofgico, pero ms frecuentemente la tienen en la larga lista
tradicionalmente conocida.
Esfago hipersensible.
No est claro si la hiperalgesia visceral, especficamente la esofgica,
forma parte de la ERGE, pero mientras tanto debe considerarse como una
entidad en proceso de estudio y como un captulo aparte.

La historia clnica, los procedimientos diagnsticos de la ERGE y la respuesta al

tratamiento deben ser analizados con meticulosidad para concluir que el cuadro
clnico de un enfermo es debido a ERGE o a cualquiera de las causas
mencionadas.

Tratamiento mdico de la ERGE.

Muchos pacientes con sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE), se automedican, tomando anticidos o bloqueadores H2 de venta libre.
Cuando hay sntomas tpicos de reflujo, el medico de primer contacto debe evaluar
la posibilidad de una complicacin, tomando en cuenta signos de alarma, ya
mencionados en cuyo caso debe referir al paciente al gastroenterlogo, en los
dems casos la enfermedad debe ser atendida por mdicos de primer contacto.
El tratamiento de primer contacto, debe de comenzar con medidas higinico-
dietticas, incluyendo la dieta, en la que se deben evitar alimentos estimulantes de
la secrecin como el chile, bebidas con alcohol, caf, especies y alimentos con
alto contenido de grasas, as como el tipo de alimentos que desencadenan los
sntomas en cada paciente. Se recomienda no acostarse inmediatamente
despus de ingerir alimentos, la cena en especial debe ser tomada temprano y
no ser abundante, se evitarn las bebidas con gas y el tabaco, tambin es
conveniente recomendar bajar de peso en los obesos y no usar ropa apretada, en
algunos casos, el levantar la cabecera de la cama alrededor de 20 cm. puede ser
benfico, sin embargo es aconsejable que estas medidas no empeoren la calidad
de vida.
El primer grupo de medicamentos que deben utilizarse son los inhibidores de la
bomba de protones (IBP) (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol y
esomeprazol), que logran la curacin sintomtica y de la esofagitis en un lapso de
4 a 8 semanas y que son los ms efectivos, dado su efecto prolongado deben
darse en una sola toma cada 24 horas; todos estos medicamentos tienen una
potencia equivalente,
Los IBP, pueden ser el tratamiento nico, pero por diversas razones,
particularmente por su costo elevado, puede ser necesario usar otros
medicamentos.
Los anticidos no absorbibles se pueden utilizar como sintomticos, no logran
cicatrizar las lesiones esofgicas (erosiones o lceras), su efecto es efmero y
tienen algunos efectos colaterales, como diarrea o estreimiento y retardan la
absorcin de otros medicamentos. Estos medicamentos actan directamente al
combinarse con el cido intraluminal y neutralizarlo. Los anticidos tienen la
ventaja de ser muy baratos y de tener una amplia disponibilidad, generalmente el
paciente ya los ha ingerido por propia decisin, cuando llega a la consulta mdica.
Los antagonistas del receptor H2 (AH2), (cimetidina, ranitidina, nizatidina y
famotidina), disminuyen la produccin de cido. De ellos la cimetidina
prcticamente ya no se utiliza por sus efectos colaterales, en especial de tipo
endocrino. La ranitidina tiene amplia disponibilidad y lo mismo de la nizatidina se
dan a una dosis de 150 a 300 mg cada 12 horas, la ranitidina tiene el defecto de
que al cabo del tiempo se requiere de dosis mayores para lograr el mismo efecto
(taquifilaxia), La famotidina es ms potente y la dosis habitual es de 20 a 40 mg
cada 12 horas
El efecto de estos medicamentos logra la curacin de la esofgitis grados A y B, al
cabo de 6 a 12 semanas, y la respuesta sintomtica es relativamente lenta, a
comparacin con los IBP, pueden ser utilizados como sintomticos o para un
tratamiento de mantenimiento.
Segn los consensos de expertos en el tema (28), el tratamiento inicial de la
ERGE debe ser con IBP lo que se puede considerar como una prueba
teraputica inclusive sin la realizacin de una endoscopia previa, en cuyo caso
se puede iniciar con una dosis doble por la maana y sencilla por la noche (por
ejemplo 40 mg de omeprazol antes del desayuno y 20 antes de la cena) por 2
semanas, y si el paciente no mejora notablemente, la sintomatologa no
corresponde a una enfermedad por reflujo entonces es conveniente revalorar el
caso, y evaluar el tratamiento por un especialista,.
Otro grupo de medicamentos conocidos como pro-cinticos (metoclopramida,
domperidona, cisaprida y cintaprida), pueden mejorar ligeramente el resultado de
la teraputica en especial si se combinan con AH2 , pero su costo agregado al del
inhibidor no justifican su uso de manera rutinaria (29) y no deben darse como
tratamiento nico para la enfermedad por reflujo, la metoclopramida, tiene el
efecto de que en algunos pacientes sensibles produce sueo y retardo en los
reflejos, por lo que debe manejarse con especial cuidado, la cisaprida, en
pacientes cardipatas y ancianos, puede producir trastornos del ritmo, por lo que
en esos casos debe ser manejada con mucho cuidado.
La tendencia normal de la enfermedad por reflujo es a reincidir (30), por lo que el
mdico deber insistir en el tratamiento por un periodo adecuado, y en los casos
en los que este indicado, cuando los sntomas hayan cedido, se puede establecer
una estrategia de tratamiento a demanda (31), esto es, por periodos cortos,
cuando reaparezca la sintomatologa, o usar medicamentos menos caros como los
AH2, siempre bajo supervisin mdica.

Indicaciones de Ciruga:
Las principales indicaciones de ciruga en la ERGE son las siguientes:
1.- Falta de respuesta al tratamiento mdico
Las causas por las cuales el tratamiento mdico puede fallar en el caso en
el caso de los IBP son raras, en estos pacientes pueden considerarse la
posibilidad de que los sntomas sean debidos a una causa distinta de ERGE (32).
Sin la menor duda, los mejores resultados quirurgicosse logran en los pacientes
que han tenido buena respuesta al tratamiento con IBP (prueba del omeprazol).

2.- Requerimiento de dosis progresivas de medicamentos.

Los pacientes frecuentemente requieren dosis cada vez mayores de
medicamentos para controlar los sntomas o para disminuir la intensidad de la
esofagitis. El tratamiento alargo plazo puede no ser efectivo en estos enfermos,
con riesgo de desarrollo de complicaciones (33).

3.- Menores de 50 aos de edad que requieren de tratamiento ininterrumpido.

Los pacientes jvenes, en particular aquellos con enfermedad por reflujo
crnica bien documentada constituyen excelentes candidatos para tratamiento
quirrgico.

4.- Falta de aceptacin del tratamiento a largo plazo por costo elevado (34), falta
de apego a la teraputica o temor a efectos secundarios.
 Son factores condicionantes de que el tratamiento no sea efectivo, de la
persistencia de sntomas y del riesgo de desarrollo de complicaciones.

5.- Esofagitis grado C o D, que requieren tratamiento a largo plazo y con riesgo de
desarrollo de complicaciones.
En estas condiciones el tratamiento mdico falla en una alta proporcin de
los pacientes (35,36).

6.- Hernia hiatal grande.

No es en s una indicacin de ciruga, pero a estos enfermos con frecuencia
no tienen una buenas respuesta al tratamiento mdico.

7.- Hernia para esofgica concomitante.

Este tipo de hernia conlleva el riesgo de estrangulacin, por lo cual su
presencia en s misma constituye una indicacin de ciruga.

8.- Desarrollo de complicaciones a pesar del tratamiento mdico bien llevado, con
o sin remisin sintomtica.
Estas complicaciones pueden ser estenosis esofgica, ulceracin esfago
de Barrett y problemas respiratorios. Estos pacientes se benefician con la ciruga,
permitindoles una alimentacin normal y una mejora en su calidad de vida (37).
En pacientes con estenosis la ciruga puede suprimir la necesidad de dilataciones
y en los que presentan complicaciones respiratorias puede eliminarse su
recurrencia (38).

9.- Sntomas respiratorios con o sin remisin sintomtica tales como

broncoaspiracin, dolor torcico no cardiaco, asma bronquial, neumona
recurrente y laringitis crnica causados por reflujo gastroesofgico.
Estas alteraciones pueden desaparecer con la ciruga, sin embargo, la
mejora de ellas puede ser incompleta por hipersensibilidad del esfago y por la
naturaleza multifactorial de su etiologa. El nico predictor de buena respuesta a la
ciruga es el xito del tratamiento mdico, con la posible excepcin del asma.
10.- Esfago de Barrett.
Los resultados de la ciruga han sido mejores que los del tratamiento
mdico, cabe la posibilidad de que puede disminuir el riesgo de desarrollo de
adenocarcinoma (39),aunque no hay evidencia absoluta de ello.

Indicaciones de ciruga

1.- Falta de respuesta a tratamiento mdico

2.- Requerimiento de dosis progresivas de medicamentos.
3.- Menores de 50 aos de edad que requieren tratamiento ininterrumpido.
4.- Falta de aceptacin del tratamiento a largo plazo por costo elevado, falta
de apego a la teraputica o temor a efectos secundarios.
5.- Esofagitis grado C o D, que requieren tratamiento a largo plazo y con
riesgo de complicaciones.
6.- Hernia hiatal grande.
7.- Hernia paraesofagica concomitante.
8.- Desarrollo de complicaciones a pesar del tratamiento mdico.
9.- Sntomas Respiratorios causados por reflujo gastroesofgico.
10.- Esfago de Barrett.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico para la ERGE se ha perfeccionado y mejorado desde el
inicio de la tcnica de Nissen en 1956, destaca sobremanera el ltimo avance que
se realiz en 1991 con la primera ciruga antirreflujo en el mundo, por va
laparoscopica. La ciruga antirreflujo es una excelente opcin en la teraputica de
ERGE sobre todo si se apoyan en una adecuada evaluacin y preparacin
preoperatoria cada da ms eficiente (37,40).
La ciruga antirreflujo es un procedimiento quirrgico electivo, por lo que, las
condiciones generales del paciente deben ser optimas, para buscar en lo posible
los resultados deseados, con una buena evaluacin preoperatoria semejante para
toda intervencin quirrgica y conocer el estado anatmico y funcional de la unin
esfago gstrica
Para definir que tcnica que debe emplearse y hasta cierto punto predecir los
resultados, el cirujano debe conocer los siguientes factores:
a.- Si la funcin esofgica es adecuada o tiene algn trastorno motor.
b.- El tamao y tipo de hernia
c.- El grado de esofagitis y si presenta alguna o varias complicaciones, como
estenosis, ulceras esofgica, esfago corto o la presencia de esfago de Barrett
con o sin displasia.
d.- Si hay enfermedad agregada del tubo digestivo superior como lcera gstrica o
duodenal o patologa extra esofgica como litiasis vesicular u otra que amerite
tratamiento quirrgico simultaneo.
e.- Evaluacin rutinaria de toda intervencin quirrgica del estado general del
paciente, con las medidas preventivas que se requieran
No se recomienda la profilaxis con antibiticos, slo continuar con el tratamiento
para la esofagitis por reflujo, de acuerdo al grado de esofagitis previo del paciente.
Los objetivos de la ciruga para la ERGE son:
Evitar el reflujo y prevenir la progresin de la enfermedad a largo plazo, lograr una
mnima morbimortalidad y una restitucin anatmica.
Esto se logra con una restitucin del esfago distal en su posicin intrabdominal,
con el cierre del hiato esofgico y un mecanismo antirreflujo.
Las tcnicas ms utilizadas son la de Nissen y las funduplicaturas parciales:
1.- La funduplicatura completa de 360 o tcnica de Nissen modificada, consiste
en pasar el fondo del estmago por detrs del esfago para rodearlo, evitando que
el esfago quede rotado o apretado, para lo cual se efecta una movilizacin
adecuada del fondo gstrico con seccin de vasos cortos, maniobra, no del todo
aceptada ni realizada por todos los cirujanos, adems se feruliza el esfago, con
una sonda intraluminal de 16 a 20 mm. de dimetro, sobre la cual se sutura el
estomago alrededor del esfago, en una extensin de 2 cm. Y dejando un esfago
intrabdominal de 4 cm..

2.- Funduplicaturas parciales o de 240 a 260, la ms conocida es la tipo Toupet,

en esta tcnica se pasa el fondo del estomago por detrs del esfago y fijndolo a
los haces del pilar derecho del diafragma y a los lados del esfago, para evitar que
la funduplicatura se rote o deslice, en esta tcnica no es necesario la maniobra de
la seccin de los vasos cortos o de ferulizar el esfago con sondas de grueso
calibre; cuando la funcin motora del esfago no es adecuada esta tcnica tiene
preferencia.
La va laparoscpica para la ciruga antirreflujo constituye la mejor opcin, ms
an cuando es realizada por un cirujano experto. La ciruga a cielo abierto es
recomendable cuando existen limitaciones como falta de experiencia del cirujano,
no adecuada disponibilidad de equipo, cirugas mltiples de abdomen, ciruga
previa antirreflujo, obesidad mrbida, accidente transopertorio en la ciruga
laparoscpica o en patologa compleja como en esfago corto, estenosis
esofgica o grandes hernias hiatales, aunque en centros hospitalarios de
concentracin, con cirujanos calificados, pueden realizar procedimientos
complejos por laparoscopica incluso con reseccin esofgica o en esfago corto
en donde se utiliza la tcnica de Nissen-Collis, con una elongacin del esfago
con un tubo gstrico y una funduplicatura (28,29).
Existen otras tcnicas como la Tcnica de Hil, en donde se fija en la curvatura
menor sobre la unin esfago gstrica al ligamento arcuato, la tcnica de Dor, que
es una hemifunduplicatura anterior, o cuando se emplea la va transtorxica, la de
Belsey Mark IV, todas ellas pueden realizarse a cielo abierto o por laparoscopia.
Los resultados de la ciruga a cielo abierto o por laparoscopia son buenos a 5 aos
en un 96 % (41), slo el 3.5 % de los pacientes no quedan satisfechos, y el 14 %
contina tomado medicamentos antisecretores a largo plazo. Lundell, compar los
resultados de ciruga con omeprazol a largo plazo con ventajas para la ciruga
(42).
Las complicaciones transoperatorias ms frecuentes son: perforacin gstrica o
esofgica, lesin de hgado o bazo con un porcentaje menor 1 %, neumotrax 2
%, que generalmente no requiere de manejo adicional slo que el anestesilogo
practique una insuflacin forzada cuando se retire el neumoperitoneo del
abdomen y otras menores como enfisema subcutneo que slo requiere vigilancia.
Existen otras posibles complicaciones de menor frecuencia dadas por la tcnica
laparoscpica en s, como las causadas por el uso del CO2 en el neumoperitoneo,
al empleo del electrocauterio y a las punciones ciegas con la aguja de Verres (43).
La mortalidad quirrgica por va laparoscopica es de 0.2 %. La morbilidad ms
frecuente en el postoperatorio es la disfagia transitoria hasta 20 %, y persistente
sol 7 % que pueden requerir de dilataciones, flatulencia en 15 %, diarrea hasta
15 % que se relaciona al cambio de dieta o al dao inadvertido de los vagos (44).
La recurrencia del reflujo a los 5 aos es de 5.4 %, la mayora de fcil control (41).
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 ERGE

Sntomas de tubo
digestivo superior

Si Sntomas
de ERGE No

Sntomas
Sntomas 2 Sntomas de
leves alarma:
por semana
Disfagia, tos
nocturna
Negativa
Medidas
higinico
dietticas

Tratamiento Tratamiento
de prueba ENDOSCOPIA Esofgitis
con A y B
anticidos
No

Esofgitis
Mejora C y D
IBP
Mejora 8 sem.
Si
No

Buena
Si Respuesta

Si CIRUGA
Disminuir No
Vigilancia Tratamiento o,
o continuar
a demanda
estudio
 INDICE:

Introduccin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
Generalidades - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Cuadro clnico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - 3
Complicaciones - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
Esfago de Barrett- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7
Complicaciones extraesofagicas de la ERGE - - - - - - - - -- - 9
Diagnostico de la ERGE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10
Estudios auxiliares de diagnostico ------------- - - - - - - - - 11
Prueba de supresin de cido o teraputica emprica - - - - 11
Endoscopia - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - 11
Serie esfago gastroduodenal. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
Medicin de Ph esofgico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 13
Manometra - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 13
Gamagrafa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
Biopsia esofgica - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
Diagnstico diferencial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 16
Tratamiento mdico de la ERGE - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 19
Indicaciones de ciruga - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 21
Tratamiento quirrgico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 23
Bibliografa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 27
Manejo de la ERGE flujograma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33