Inducción de la labor de parto

Resumen

Objetivo: Revisar la literatura más reciente para proveer recomendaciones basadas en

evidencia para dar cuidados obstétricos en la inducción de la labor de parto

Opciones: Intervención en el embarazo con inducción de la labor de parto.

Resultados: Seleccionar el momento y método apropiado de inducción de la labor de parto,

adecuado modo de la presentación y resultados maternos y perinatales óptimos.

Evidencia: Literatura publicada fue recogida a través de los buscadores de PubMed, CINAHL,
and The Cochrane Library en 2010 usando un vocabulario controlado apropiado ( ejemplo
labor de parto, inducción, inducción de la labor de parto, maduración cervical) y palabras clave
(ejemplo: inducción, inducido, aumento). Los resultados fueron limitados a revisiones
sistemáticas, ensayos controlados randomizados y ensayos clínicos controlados y estudios
observacionales. No hubo restricciones de idioma o fecha. Las investigaciones fueron subidas a
una base de datos e incorporadas a la guía a finales del 2010. Literatura que no había sido
publicada fue identificada a través de investigaciones en sitios web de evaluación de
tecnologías clínicas y agencias relacionadas con tecnologías de la salud, colecciones de guías
de prácticas clínicas, registro de ensayos clínicos, y sociedades especializadas médicas
nacionales e internacionales.

Valoración: La evidencia en este documento fue medida usando los criterios descritos en el
reporte del grupo de especialistas canadienses en cuidados preventivos de la salud

Resumen de las indicaciones:

1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos para maduración cervical e

inducción de labor de parto en cérvix q no son favorables o competentes.
2. Prostaglandinas intravaginales E2 son preferidas que las prostaglandinas E2
intracervicales porque sus resultados son mejores en el momento del parto vaginal.

Recomendaciones

1. Las indicaciones para la inducción deben ser documentadas y la discusión debería

incluir las razones para la inducción, el método, y los riesgos, incluyendo los fallos en
lograr la labor de parto y posible aumento del riesgo de cesárea.
2. Si la inducción de la labor de parto no es exitosa, la indicación y el método de
inducción debería ser reevaluado
3. Las inducciones no deberían llevarse a cabo solo por sospecha de macrosomia fetal.
4. Las inducciones no deberían llevarse a cabo solo porque lo prefiere el paciente o el
médico.
5. El equipo de salud debe evaluar el cérvix (usando el score de Bishop) para determinar
la probabilidad de éxito y para seleccionar el método apropiado de inducción.
6. El score de Bishop debe ser documentado.

 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can

2013;35(9):s1-s18.
7. El equipo de salud necesita considerar que la inducción de una mujer con un cérvix no
favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes nulíparas y
un aumento de la tasa de cesáreas en nulíparas y multíparas.
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer
trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y políticas de inducción,
incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las inducciones
son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.
10. A las mujeres se les debe ofrecer inducción de la labor de parto entre 41+0 y 42+0
semanas debido a que esta intervención puede reducir la mortalidad perinatal y el
síndrome de aspiración de meconio sin incrementar la tasa de cesáreas.
11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la inducción del parto >41+0 semanas deben
ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservación fetal.
12. Catéteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en
un alumbramiento vaginal después de una cesárea y para el manejo de un paciente
ambulatorio.
13. Catéteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda
línea
14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberían ser usados en el manejo de
partos vaginales después de haber tenido una cesárea por lo que se aumenta el riesgo
de ruptura de membranas.
15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de
membrana a término y puede ser usada en este manejo
16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la inducción de la
labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.
17. Misoprostol no debería ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desués de haber
tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.
18. Oxitocina no debería empezar antes de 4 horas de la última dosis de misoprostol.
19. Amniotomía debe ser reservada para mujeres con un cérvix favorable. Se debe dar
cuidados particulares en el caso de presentación comprometida porque hay un riesgo
de prolapso del cordón.
20. Después de la amniotomía, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana para
establecer la labor de parto.
21. En el manejo de ruptura de membranas a término, la oxitocina debe ser considerada
antes del manejo solo con observación.
22. Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar con ocitocina tan
pronto como sea posible después de la rotura de membranas para producir labor de
parto dentro de las 24 horas.
23. Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas dentro de un protocolo
hospitalario.
24. Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusión de oxitocina debe ser
anotada en mU/min en vez de mL/hr.
25. La inducción de oxitocina debe ser considerada en el manejo hospitalario de partos
vaginales con antecedente de cesárea.
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Introducción:

La inducción de la labor de parto es la iniciacioón del parto antes de la presentación

espontánea para conservar al feto. La frecuencia de la inducción varía por su localización e
institución. La tasa de inducción en Canada ha incrementado constantemente desde12.9% en
1991-1992 a 19.7% en 1999-2000. La tasa alcanzo un máximo de 23.7% en 2001-2002,
disminuyendo constantemente de 21.8% en 2004-2005, y desde ahí constantemente ha
disminuido. En 2010 BC registro de salud perinatal revela una tendencia y tasa similar, con
embarazos postermino (>41+0 semanas) representando el 34 %, el grupo con más casos, del
total de inducciones en Canadá. Cuando es usada por razones apropiadas, con métodos
apropiados, la inducción es útil y beneficiosa para la madre y el recién nacido.

La meta de la inducción es llegar a un parto vaginal exitoso lo más natural posible. El objetivo
de esta guía es resumir las indicaciones para la inducción, revisar los métodos actuales de
maduración cervical y de inducción de la labor de parto, y evaluar la seguridad y la efectividad
de los fármacos y métodos para la inducción y para la maduración cervical.

El tratamiento y el cuidado deben tomar en cuenta las necesidades individuales de las mujeres
y sus preferencias. Las mujeres en quienes se está realizando u ofreciendo inducción de la
labor de parto debe tener la oportunidad de hacer elecciones informadas acerca de sus
cuidados y tratamiento en consentimiento con su equipo de salud.

Definiciones

Inducción de la labor de parto es la iniciación de las contracciones en una mujer embarazada

quien no estuvo en labor de parto para ayudarla a tener un parto vaginal dentro de las 24 a 48
horas.

Induicción exitosa es definida como el parto vaginal dentro de las 24 a 48 horas de la

inducción.

Induccióin efectiva es la inducción de la labor de parto en ausencia de indicaciones fetales o

maternas.

Maduración cervical es el uso de fármacos y otros métodos para suavizar, madurar o dilatar el
cérvix para incrementar las probabilidades de un parto vaginal.

Taquisistole se refiere a >5 contracciones dentro de 10 minutos durante más de 30 minutos en

promedio. Esto es dividido en dos categorías, una con y una sin cambios en la frecuencia del
corazón fetal.

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Hipertono se refiere a un exceso de las contracciones uterinas que dura >120 segundos sin
cambios en latidos cardiacos fetales (LCF). Este término debe ser abandonado y ha sido
reemplazado en esta guía por taquisistole sin cambios en los LCF.

Hiperestimulación se refiere al exceso de contracciones uterinas (taquisistole o hipertono) con

cambios anormales de los LCF. Este término ha sido usado en varios estudios de inducción.
Debe ser abandonado y ha sido reemplazado en esta guía por taquisistole con cambios en los
LCF.

Indicaciones

La inducción es indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, para la madre o el

feto, excede el riesgo asociado a la labor de parto inducido o al parto. La indicación debe ser
convincente, informada, consentida por la madre y documentada. La razón para el método de
la inducción debe ser discutida entre el personal de salud y la madre para obtener un claro
consentimiento. Estas condiciones no son válidas cuando la inducción es propuesta solamente
por la conveniencia del equipo de salud o del paciente.

La inducción debe ser priorizada por el equipo de salud de acuerdo a la urgencia, a la situación
clínica y a la disponibilidad de recursos. La siguiente lista de indicaciones para inducción de la
labor de parto no significa que sean absolutas:

Alta prioridad

 Preeclampsia >=37 semanas

 Enfermedad materna significativa que no responde al tratamiento
 Hemorragia anteparto significante pero estable
 Corioamnionitis
 Sospecha de compromiso fetal
 Tuptura de membranas a término pre-labor con colonización materna de streptoco del
grupo B (SGB).

Otras indicaciones

 Embarazo post-término (>42 semanas) o pasado de la fecha (>41 semanas)

 Embarazo incompleto de gemelos >=38 semanas
 Diabetes mellitus (el control glucémico debe indicar la urgencia)
 Enfermedad aloinmune a término o pre término
 Restricción del crecimiento intrauterino
 Oligohidroamnios
 Hipertensión gestacional >=38 semanas
 Muerte fetal intrauterina
 Rotura de membranas antes de labor pretérmino o a término
 Problemas logísticos (antecedente de labor de parto rápido, distancia al hospital)

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  Muerte intrauterina en un embarazo anterior (inducción debe ser planeada para aliviar
la ansiedad de los padres, pero no hay algún resultado médico conocido que
demuestre ventaja para la madre o el bebé)

Indicaciones no aceptadas

 Conveniencia del médico o de la paciente

 Sospecha de macrosomia fetal (peso fetal estimado >4000 g) en una mujer no
diabética es una indicación inaceptable porque no hay reducción de distocia de
hombros pero aumenta el doble de riesgo de cesárea.

Contraindicaciones

Inducción debe ser evitada si hay existe alguna contraindicación de la labor de parto o el parto
vaginal. Incluye, pero no está limitado a solo lo siguiente:

 Placenta o vasa previa o presentación espinal

 Situación o presentación fetal anormal (ejemplo situación trasversa o podálica)
 Incisión anterior uterina en T clásica o invertida
 Urgencia uterina anterior significativa
 Herpes genital activo
 Deformidades de la estructura pélvica
 Carcinoma cervical invasivo
 Ruptura uterina previa

Siempre que sea posible, para los pacientes con incisión uterina previa o cirugía, el informe
operativo o la opinión del cirujano debe ser obtenida y evaluada.

La inducción de la labor de parto usando varios métodos puede ser asociada con el incremento
de riesgo de:

 Falla para conseguir el labor de parto

 Cesárea
 Parto vaginal instrumental
 Taquisistole con o sin cambios en LCF
 Corioamnionitis
 Prolapso del cordón umbilical con ruptura artificial de membranas
 Parto prematura en el caso de medición de la feúca inadecuado.
 Ruptura uterina en úteros con y sin cicatrices

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Recomendaciones
1 Las indicaciones para la inducción deben ser documentadas y la discusión debe incluir las
razones para la inducción, el método, los riesgos, incluyendo la falla en la producción de la
labor de parto y el posible riesgo incrementado de cesárea
2 si la inducción de la labor de parto no es exitosa, la indicación y el método de inducción
debe ser reevaluado.
3 La inducción no debe ser decidida solamente por la sospecha fetal de macrosomia
4 La inducción no debe ser decidida solamente por las preferencias del médico o de la
paciente

Evaluación previa a la inducción

El objetivo de la inducción del parto es lograr un exitoso parto vaginal, aunque la inducción
expone a las mujeres a un mayor riesgo de cesáreas que el trabajo de parto espontáneo. Antes
de la inducción, hay varios elementos clínicos que necesitan ser considerados para estimar el
éxito de la inducción y minimizar el riesgo de Cesárea. Los factores que han demostrado
influenciar en las tasas de éxito de la inducción incluyen el score de Bishop, la paridad (parto
vaginal previo), el IMC, la edad materna, peso fetal estimado, y la diabetes.

El score de Bishop fue desarrollado en 1964 como un predictor del éxito de una inducción
electiva. El sistema inicial de puntuación utilizaba 5 determinantes (dilatación, borramiento,
estación, posición, y la consistencia) que atribuye un valor de 0 a 2 o 3 puntos cada uno (para
una puntuación máxima de 13). Bishop mostró que las mujeres con una puntuación> 9 eran
igualmente probables de tener un parto vaginal ya sea inducido o espontáneo. En 1966,
Burnett modificó el esquema (todavía en uso y que aún se conoce como el índice de Bishop) de
manera que cada variable se le asignó un valor máximo de 2 puntos (para una puntuación
máxima de 10). Un favorable valor preinducción de Bishop > 6 es predictivo de un exitoso
parto vaginal. Los estudios iniciales se limitaron a las mujeres multíparas, pero más tarde se
encontró que también es aplicable a las mujeres nulíparas (Tabla 2).

La evaluación de la condición del cuello uterino es fundamental para el clínico para estimar la
probabilidad de un exitoso parto vaginal. De los criterios de puntuación de Bishop para
predecir una inducción exitosa, el más importante es el de la dilatación del cuello del útero,
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seguido por el borramiento, la estación, y la posición, siendo el menos importante la
consistencia.

Varios estudios han demostrado una mayor tasa de fracaso inducción y cesáreas cuando las
mujeres son inducidas y tienen un cuello uterino desfavorable. En el estudio prospectivo de
Xenakis de 597 embarazos estratificados por bajo (4 a 6) y muy bajo (0 a 3) puntaje de Bishop
se halló que el riesgo más alto de cesárea se presenta en mujeres nulíparas y multíparas con
puntuaciones de 0 a 3 frente a los que tienen un índice de Bishop > 3. Incluso las mujeres con
una puntuación de 4 a 6 tenían un riesgo significativamente mayor de cesárea que aquellas
con trabajo de parto espontáneo (Figura). La tasa de inducción fallida fue mayor para las
mujeres con un muy bajo índice de Bishop (0 a 3), tanto en mujeres nulíparas y multíparas.

El clínico puede considerar otros factores no modificables en el período de asesoramiento

previo a la inducción de la paciente. El IMC elevado (> 40 kg/m2), peso fetal estimado > 4 kg,
edad materna > 35 años y la diabetes mellitus han demostrado que aumentan la tasa de
cesáreas cuando el trabajo de parto es inducido. La presencia de estos factores predictivos
negativos para una inducción exitosa puede jugar un papel importante en la decisión mutua
para retrasar la intervención y para permitir la oportunidad de un trabajo de parto
espontáneo. Estos factores no deben utilizarse como elementos que frenen el parto vaginal. En
los estudios de las mujeres con un cuello favorable, la tasa de cesáreas de partos inducidos fue
equivalente a la conducta esperada.

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Varios estudios han comparado la capacidad del score de Bishop para predecir la inducción de
parto exitosa con evaluación con ultrasonido del cuello uterino con resultados contradictorios.
Peregrin et al. Reportaron que la longitud cervical> 1 cm es un predictor de cesárea con la
inducción del trabajo de parto. En contraste, Hatfield et al. encontró que la longitud cervical no
fue predictivo de éxito en la inducción del parto, y Rozenberg et al. informó de que el índice de
Bishop era un mejor indicador del intervalo de tiempo desde la inducción hasta el parto.
Usando ecografía para evaluar la maduración cervical, Bartha et al. Encontraron que pocas
mujeres fueron inducidas con prostaglandinas con ninguna diferencia en los resultados.

La fibronectina fetal y el ultrasonido transvaginal han ido demostrando predecir la inducción

exitosa, pero tampoco han demostrado ser superiores a la puntuación de Bishop.

Recomendaciones

5 El equipo de salud debe evaluar el cérvix (usando el score de Bishop) para determinar
la probabilidad de éxito y para seleccionar el método apropiado de inducción.
6 El score de Bishop debe ser documentado.
7 El equipo de salud necesita considerar que la inducción de una mujer con un cérvix
no favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes
nulíparas y un aumento de la tasa de cesáreas en nulíparas y multíparas.

Prevención de la inducción

La ecografía de rutina prenatal para la confirmación de la fecha esperada ha demostrado

reducir las tasas de inducción de embarazos prolongado (> 41 + 0 semanas) después de la
corrección de las fechas (OR 0.68 IC 95%: 0,57 a 0,82).

Hay evidencia de que la rutina de desprendimiento (desnudado) de membranas promueve la

aparición de la labor de parto y que esta técnica sencilla disminuye las tasas de inducción. Se
cree que los resultados de la técnica se deben al aumento de la producción local de
prostaglandinas.

Desprendimiento de membranas consiste en la inserción de un dedo a través el orificio cervical

interno realizando tres circunferencias con el dedo causando la separación de las membranas
desde el segmento inferior. En los estudios clínicos cuando el cérvix estaba cerrado, un masaje
de la superficie del cuello uterino con el dedo índice y el dedo medio durante 15 a 30 segundos
fue realizado. La mujer debe ser informada de las molestias y el dolor y la posibilidad de
sangrado post-procedimiento antes de que el consentimiento sea dado.

Una revisión Cochrane 2005 que incluyó 32 ensayos encontró que la rutina semanal de
desprendimiento después de las 38 semanas dio una reducción en la duración del embarazo
más allá de 41 y 42 semanas. El número necesario a tratar para prevenir 1 inducción a las 41
semanas fue 8.

Este procedimiento se ha asociado con malestar de la madre durante el examen vaginal y

otros efectos adversos menores (por ejemplo, sangrado, contracciones irregulares).
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Desde la publicación de la revisión Cochrane por Boulvain et al, varios estudios han sido
publicados que evalúan el desprendimiento de las membranas. Yildirim et al. encontró que las
mujeres (> 38 semanas de gestación) que se sometieron al desprendimiento en el caso de un
cuello uterino abierto o masaje cervical en lugar de un examen de pelvis tenían trabajo de
parto más espontáneo dentro de los 7 días (73,7% vs. 45,5%, OR 0,2 95%, IC 0,18-0,46, P
<0,0001) y un mayor número de mujeres fue parto espontáneo antes de las 41 semanas
(90,5% vs. 70,7%, OR 2,46; IC del 95%: 1,22 a 4,95).

Un ECA de Miranda et al. de 742 mujeres de bajo riesgo mostró que el desprendimiento cada 2
días a partir de las 41 + 0 semanas reduce el número de embarazos que llegan a las42
semanas. (NNT = 6).

En el caso de un parto vaginal planificado, Hamdam estudió a 108 mujeres que se sometieron
a desprendimiento en su embarazo a término y encontró que no hubo efecto significativo
sobre el inicio del parto, duración del embarazo, la inducción del parto, o repetición de la
cesárea.

El efecto del coito en la promoción de la labor del parto no está claro. Un estudio prospectivo
de 2006 de 200 mujeres por Tan et al. Usó datos de las relaciones sexuales de las pacientes
después de la 36 semana para estimar el efecto de la edad gestacional y el modo de la entrega.

El coito en embarazos a término se asoció de forma independiente con inicio más temprano
del trabajo de parto (reducción de embarazos prolongados y menos necesidad de inducción a
las 41 semanas). Sin embargo, un segundo estudio prospectivo de 210 mujeres por el mismo
investigador comparó un grupo coito-asesorado a uno sin asesoramiento programado para
medir la inducción del parto. El grupo coito aconsejado reportó una mayor actividad sexual
antes del parto que el grupo no aconsejado, pero no había diferencia significativa en el trabajo
de parto espontáneo.

El uso de las indicaciones apropiadas o inapropiadas por el personal de salud para la inducción
tiene un impacto en los recursos para la realización de inducción y en la tasa global Cesáreas.
Lydon-Rochelle et al. revisó los registros de 4.541 embarazos inducidos y encontró que el 15%
de las inducciones o bien no eran clínicamente indicados o no estaban documentadas. Le Ray
et al. midió un aumento de la Tasa de cesáreas (OR 4,1; IC del 95% 1.3 a 12.9) cuando el
personal de salud no seguían las directrices para inducciones, induciendo el parto antes de las
38 semanas o con un índice de Bishop <5 sin una indicación.

Los programas de mejora de la calidad han demostrado reducir el número de inducciones

electivas y cesáreas no planificadas. Varios estudios han demostrado una reducción
significativa del número de inducciones electivas después de la implementación de un comité
de inducción. La función del comité fue examinar cada solicitud y hacer cumplir el uso de
adecuado de las indicaciones para la inducción.

Los factores institucionales pueden desempeñar un papel en la tasa de cesáreas de los partos
inducidos. Brennan et al. Compararon las tasas de cesárea en 10 grupos diferentes definidos
por los criterios Robson. En el grupo de mujeres de bajo riesgo inducidas a término, los bajos

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centros de inducción tuvieron una tasa de Cesáreas en general inferior a la de centros de
inducción más altas (17,7% vs. 27,8%, p <0,008).

Recomendaciones
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer
trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y políticas de
inducción, incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las
inducciones son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.

Inducción en embarazos prolongados

Inducción en embarazos prolongados es la principal indicación para la inducción y presenta

consideraciones especiales. El objetivo es la prevención de embarazos post-termino   (>42+0
semanas) porque es asociado con un incremento de la morbilidad, mortalidad tasa de parto
instrumental.
El estudio multicéntrico hecho por Hannah et al publicaron en 1992 comparó inducción
electiva al monitoreo seriado (conteo de golpes diarios, test sin stress  3 veces por semana,
volumen de fluido amniótico 2 a 3 meses por semana) después de 41 semanas en 3407
mujeres con feto único de presentación cefálica. El grupo de mujeres inducidas tuvo una
menor tasa de cesáreas por trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (5.7% vs. 8.3%,
P = 0.003) con ninguna diferencia en mortalidad y morbilidad perinatal. Las mujeres con un
cervix dilatado >= 3 cm fueron excluidos. El método de inducción difiere entre los grupos: el
grupo de las inducidas fue tratado con prostaglandinas en gel, el grupo de monitoreo seriado
fue inducido con amniótica u oxitocina, o tiene cesáreas independientemente del estado
cervical. Después de la publicación  de este estudio, el SOGC  recomendó que la inducción sea
preferida para embarazadas que completaron la 41+0 semanas.

Un metaanalisis  del 2006 de Cochrane que incluyo  19 ensayos (7984 mujeres) encontraron
que la inducción de la labor de parto después de las 41+0 semanas  fue asociado con pocas
muertes perinatales  pero no hubo diferencia en la tasa de cesáreas. El análisis individual para
las inducciones  hechas  a las 41+0 semanas  (10 trials; RR 0.25, 95% CI 0.05 to 1.18, NNT = 369)
Y a las 42+0 semanas   (2 trials; RR 0.41, 95% CI 0.06 to 2.73) Reveló una tendencia de
reducción de la muerte perinatal en ambos grupos pero no fue estadística mente significativo.
Cuando los ensayos de 41 semanas y 42 semanas fueron analizados juntos el riesgo relativo
alcanzado fue significativo Rr 0.30 (95% CI 0.09 to 0.99, NNT = 339). En ensayos en los cuales la
inducción  ocurrió luego de las 41 semanas, hay un riesgo reducido de síndrome de  aspiración
de meconio (RR 0.29; 95% CI 0.12 to 0.68, 4 trials, 1325 women) Pero no hubo diferencia en
el riesgo de cesáreas (10 trials at 41 weeks, N = 5755, RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; and 5 trials
at 42 weeks, N = 810, RR 0.97, 95% CI 0.72 to 1.31), parto vaginal asistido, o score Apgar <7 a
los 5 minutos.

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Para las mujeres quienes deciden retrasar la inducción, el bienestar fetal debe ser evaluado.
Delaney et al. Publicó  una revisión del manejo de este grupo y  recomienda la medición del
líquido amniótico  y conducting  an NST. Perfil biofisico  es otra opción aceptable.

Recomendaciones
10. A las mujeres se les debe ofrecer inducción de la labor de parto entre 41+0 y 42+0
semanas debido a que esta intervención puede reducir la mortalidad perinatal y el
síndrome de aspiración de meconio sin incrementar la tasa de cesáreas.
11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la inducción del parto >41+0 semanas
deben ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservación fetal.

Opciones para la maduración cervical/inducción: cervix no favorable

Para incrementar el éxito de un parto vaginal con un cervix no favorable, métodos de

maduración cervical efectivos pueden ser aplicados, esto incluye métodos mecánicos y
farmacológicos. Ni la amniótica ni la oxitocina son efectivos en la maduración cervical y no
deben ser usados como tales.

Opciones mecánicas
Las opciones mecánicas de maduración cervical incluyen dispositivos de balón (catéter Foley
con o sin infusión salina extra-amniotica) que aplican presión  en el orificio interno del cuello
uterino para extender el segmento uterino inferior y aumenta la eficacia de la prostaglandina
local. La simplicidad de uso, potencialmente por la reversibilidad, reducción de los efectos
secundarios específicos como actividad uterina excesiva, y bajo costo son ventajas de este
método

Dispositivos de balón: catéter Foley

Un catéter de balón simple, no. 18 Foley es introducido con técnicas estériles dentro del canal
cervical pasando el orificio interno. Entonces el balón es inflado con 30 a 60 cc de agua. El
catéter se lo deja en su lugar hasta q este cae espontáneamente o 24 horas después  de
transcurrido. Algunos practicantes aplican un pequeño grado de tracción en el catéter
conectándolo con la parte interna de la pierna. Placenta de baja implantación es una contra
indicación absoluta del uso del catéter Foley. Contra indicaciones relativas de uso incluyen
hemorragia ante parto, ruptura de membranas  y la evidencia de infecciones del tracto genital
femenino.

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2013;35(9):s1-s18.
Una revisión 2001 de Cochrane  reportó que los métodos mecánicos resultaron en menos
taquisistole  con cambios en el corazón fetal que las prostaglandinas  y el misoprostol con
ninguna diferencia en la tasa de cesáreas. Comparado  con oxitocina  sola en mujeres con
cervix no favorable, la tasa de cesáreas  fue reducida con los métodos mecánicos.

Un ensayo controlado del 2009 de 330 embarazos a término (embarazadas más de 36

semanas) nuliparas  con un cervix no favorable (bishop 0 a 4) compararon balón simple (16
Foley) y doble y prostaglandinas  vaginal E2. La frecuencia de cesáreas fue alta pero no
estadística mente significativa entre los grupos (43% double balloon, 36% single balloon, and
37% in the PGE group P = 0.567). El catéter de balón simple tuvo el menor intervalo de
inducción del parto (single balloon = 25.8 h, PGE = 25.8 h, double balloon = 30.6 h).
Taquisistole   Uterina ocurrió  en 14% (9% con trazado normal de la frecuencia fetal; y 1% con
anormalidades en el trazado de la frecuencia fetal durante el parto) En el grupo de
prostaglandinas  comparado con  el grupo de maduración mecánica. La maduración cervical
con el catéter de balón simple fue asociada significativamente con menos dolor que el balón
doble o las prostaglandinas  vaginales.
Heinemann  et al hicieron una revisión sistemática de 30 EVA mostró un riesgo aumentado de
infección materna (definida como pirexia  de 38°C, corioamnionitis, infección en el parto, y/o
endomiometritis), e infección neonatal cuando todos (catéter Foley, dilatado res
hidroscopicos, laminaria) los métodos mecánicos fueron analizados. Estudios enfocados a los
catéteres Foley comparado con agentes farmacológicos para la maduración cervical tienen
tasas similares para las infecciones maternas y no hubo riesgo aumentado en infecciones
neonatales.
Las indicaciones y métodos de inducción no deberían ser alterados n el caso de que se conozca
de que la mujer esta colonizada con streptococcus del grupo B. 

Un ensayo aleatorio prospectivo comparó pacientes hospitalizados versus ambulatorios el uso

de un catéter de Foley para 111 embarazos a término con una indicación para la inducción del
trabajo de parto. Las indicaciones fueron electiva (n = 48), prolongado (n = 44), macrosomía (n
= 14), diabetes gestacional (n = 3), e hipertensión crónica (n = 2). La puntuación media del
Bishop era 3 para cada grupo. No hubo diferencia significativa en los dos grupos para el cambio
en la puntuación de Bishop, dosis máxima de oxitocina, la hora de la oxitocina, tiempo de
inducción, Agar al 1 minuto y 5 minutos y pH del cordón. El grupo de pacientes ambulatorios
gastó un promedio de 9,6 horas menos en hospital.

El uso de un catéter de Foley trans cervical para la inducción del trabajo de parto en las
mujeres que tenían un antecedente de cesárea no se asocia con un mayor riesgo de rotura
uterina. Catéteres Foley han demostrado su eficacia con un tiempo más corto de la inducción
al parto que las PG para la inducción de  trabajo de parto con un cuello uterino desfavorable.

 Ambos agentes tienen tasas de Cesáreas similares, pero los catéteres Foley resultan en mayor
necesidad de estimulación con oxitocina y hay más taquisistolia con PG.

Recomendaciones
12. Catéteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en
un alumbramiento vaginal después de una cesárea y para el manejo de un paciente
ambulatorio.
 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can
2013;35(9):s1-s18.
 13. Catéteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda
línea

Indicaciones prácticas
 • Existe una mayor necesidad de oxitocina cuando se utilizan catéteres Foley.
 • En comparación con las prostaglandinas, los catéteres Foley causan mucha menos
taquisistolia uterina.
 • Catéteres Foley no se asocian con mayores tasas de infección materna (corioamnionitis y
endometritis) o infección neonatal.
 • El uso de catéteres Foley no reduce la tasa de Cesáreas al igual que las PG.

Opciones farmacológicas

Las prostaglandinas

La prostaglandina E actúa sobre el cuello del útero mediante la disolución de la red estructural
del colágeno del cuello uterino. La prostaglandina E2, Dinoprostona, está disponible en 3
diferentes preparaciones como agente de maduración cervical: gel de liberación controlada de
10 mg (Cervidil), intravaginal 1 mg y 2 mg de gel (Prostin), e intracervical gel mg 0,5 (Prepidil).
Las preparaciones vaginales (Prostin, Cervidil) son más fáciles de administrar que (Prepidil) las
preparaciones intracervicales. La liberación controlada de la preparación de gel (Cervidil)
permite la eliminación más fácil en caso de taquisistolia uterina con cambios en la FCF y
requiere sólo un retraso de 30 minutos antes de la iniciación de la oxitocina después de su
remoción en comparación con un intervalo de 6 horas para el gel.

Ventajas de PGE2 incluyen la aceptación del paciente, una menor tasa operativa que la
oxitocina, y menor necesidad de oxitocina aumento cuando se utiliza con un cuello uterino
desfavorable (Bishop <7). Ahorro de costes puedan ser realizados por una reducción en las
entregas y / o duración de la estancia operativas. PGE es un broncodilatador y no está
contraindicado en mujeres que sufren de asma. En un estudio prospectivo de 2513 mujeres
con asma conocida y que recibieron PG, ninguno tenían evidencia de una exacerbación de su
condición.

Una revisión Cochrane 2009 incluyendo 63 estudios (10 441 mujeres) informaron de que, en
comparación con placebo y PGE2 vaginal reducen tanto la probabilidad de no alcanzar un
parto vaginal dentro de 24 horas (18% vs. 99%, RR 0,19; IC del 95% 0,14 hasta 0,25) y el uso de
la estimulación oxitocina (21,6% vs. 40,3%). No hubo diferencia en Cesáreas, pero hay un
aumento con PGE2 vaginal de taquisistolia uterina.

Una revisión Cochrane del 2008 del gel intracervical versus placebo incluyo 28 ensayos con
3764 mujeres sometidas a maduración cervical o inducción independientemente del estado
de las membranas. Había menos mujeres en el grupo de PG que no llegaron al parto vaginal
dentro de las 24 horas (RR 0.61 IC 95% 0,47 hasta 0,79). Hubo una reducción no significativa en
el riesgo general de Cesáreas para todas las mujeres (RR 0,88; IC 0,77 a 1,00), pero hubo una
reducción estadísticamente significativa de Cesáreas (RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,98) en las
mujeres con un cuello uterino desfavorable y membranas intactas, lo que sugiere que la
oxitocina sola puede y debe ser utilizada para la inducción después de la RPM (ruptura

 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can

2013;35(9):s1-s18.
prematura de membranas) a término. Hubo un aumento del riesgo de cáncer de útero,
taquisistolia sin cambios en la FCF (RR 1,59; IC del 95%: 1,09 a 2,33) pero no incrementa la
taquisistolia con cambios en la FCF.

La misma revisión comparó intervenciones intracervical e intravaginal en 3.881 mujeres en 29

ensayos. El riesgo de no lograr un parto vaginal a las 24 horas fue mayor en el grupo
intracervical (RR 1,26; IC del 95%: 1,12 a 1,41), pero no hubo diferencias en el riesgo de CS y
taquisistolia con o sin cambios cardíacos fetales.

PGs se han utilizado para inducir el parto con RPM a término. Una revisión Cochrane de 2006
incluyó 12 ensayos (6814 mujeres, PROM> 37 semanas) y comparó manejo planificado ya sea
con oxitocina o prostaglandina vaginal con manejo expectante. En general, no hubo diferencias
para el modo del nacimiento; Los resultados fueron similares para CS y el parto vaginal. Para
las mujeres que se sometieron parto planificado, había menos corioamnionitis o endometritis
y menos ingresos a UCIN, pero ninguna diferencia en las tasas de infección neonatal. Un
ensayo encontró que las mujeres en el grupo planeado eran más propensas a percibir la
experiencia como algo más positivo.

El momento de la inserción puede tener influencia en las intervenciones. Un estudio de 620

mujeres (nulíparas and multíparas) comparó la admisión de la mañana frente a la de la noche y
encontró que las inducciones de la mañana fueron menos probables de necesitar infusión de
oxitocina (45 % vs. 54 %, RR 0.83, 95 % CI0.70 a 0,97). Las mujeres nulíparas ingresados en el
morninghad menos partos vaginales quirúrgicos (16,1% vs. 34,2 % , RR 0,47 ; IC del 95 %: 0,25
a 0,90) . Los efectos adversos con el uso de prostaglandina E2 incluyó taquisistolia uterina y
efectos maternos (es decir, fiebre, escalofríos, vómitos, diarrea). Cuidados deben ser tomados
para evitar la aplicación de las dosis más altas de preparaciones vaginales en el canal cervical.
Pueden ocurrir acontecimientos adversos cardiovascular raras, idiopáticas, pero casi siempre
ocurre inmediatamente después de la administración del agente.

En caso de taquisistolia, se debe intentar quitar la prostaglandina de la vagina. Rescate

intrauterino puede ser requerido y el uso de un agente tocolítico debería ser considerado
(nitroglicerina intravenosa 50 mcg dado durante 2 a 3 minutos y repetidos cada 3 a 5 minutos
a un máximo de 200 mcg). Hasta la fecha, la evidencia de la seguridad y eficacia no son
concluyentes. Otra opción es el uso de aerosol de nitroglicerina (0,4 mg, 1 a 2 inhalaciones
sublingual), que tiene la ventaja de una administración simple y rápida, aunque no ha habido
ensayos clínicos que evaluaban la dosificación.

PG Ambulatorias es una opción atractiva para reducir el uso de recursos sanitarios. Grandes
estudios faltan para determinar su seguridad en general, en particular por raros pero graves
efectos adversos. Un 2003 ECA de 300 mujeres evaluó ambulatorias frente a la inducción de
pacientes hospitalizados con Cervidil. Trescientos pacientes elegibles con embarazos de bajo
riesgo sin complicaciones y un índice de Bishop ≤ 6, la paridad ≤ 5, gestación> 37 semanas, un
NST reactivo, y el embarazo cefálica único con membranas intactas. Cervidil se insertó y el
paciente fue monitoreado durante 1 hora antes de poder volver a casa. El uso de oxitocina, la
tasa de epidural, la tasa de parto quirúrgico, tasa de CS, y el tiempo medio hasta la labor de
parto y el parto dentro de 24 horas eran las mismas para cada grupo. El grupo de pacientes
ambulatorios gastó una media de 8 horas en casa y reportaron una mayor satisfacción durante
las primeras 12 horas (56% vs. 39%).

 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can

2013;35(9):s1-s18.
Las recomendaciones actuales para la inducción ambulatoria en embarazos de bajo riesgo
sugieren monitoreo fetal continuo durante 1 a 2 horas después de la administración de PG y el
uso de la auscultación intermitente cuando el trabajo de parto está activo.

Una revisión Cochrane 2010 incluyendo 28 ECA con 2.616 mujeres que fueron inducidos con
métodos mecánicos y farmacológicos concluyó que el entorno ambulatorio era factible, pero
que no había pruebas suficientes

Desprendimiento de las membranas durante la inducción del trabajo de parto incremento la

tasa de éxito. Dos ensayos aleatorios reclutaron mujeres con embarazo a término, cefálico,
nulíparas y multíparas y membranas intactas programadas para la inducción con PG gel vaginal
si el cuello uterino era desfavorable (Bishop ≤ 4) o con amniotomía si el cuello uterino fue
favorable (Bishop> 4 o cérvix> 3 cm). Ambos grupos fueron tratados de acuerdo a los
protocolos institucionales para la gestión activa del trabajo de parto. Ambos estudios
mostraron que el desprendimiento de membranas en el momento de la inducción resultó más
corto el tiempo del parto, un menor uso de oxitocina, y una tasa más alta de partos vaginales
espontáneos. Tan et al.  Beneficio aplicado tanto a las mujeres nulíparas y multíparas, mientras
que Foong et al. encontraron que el beneficio del desprendimiento era limitado a las mujeres
nulíparas con un cuello uterino desfavorable. Tan et al. También encontrado tanto la
satisfacción materna más alta en el proceso del parto y mayor dolor post - desprendimiento.

Resumen
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos en la maduración cervical
y la inducción de parto en cérvix desfavorable.
2. Prostaglandinas E2 intravaginales son preferidas que las prostaglandinas E2
intracervicales porque resultan en más partos vaginales a término.

Recomendaciones
14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberían ser usados en el manejo de
partos vaginales después de haber tenido una cesárea por lo que se aumenta el riesgo
de ruptura de membranas.
15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de
membrana a término y puede ser usada en este manejo

Indicaciones prácticas
 • PGE2 reducen las tasas de CS de la mujer con un cérvix desfavorable y el resultado en una
mayor satisfacción materna.
 • La oxitocina puede iniciarse 30 minutos después de la eliminación de una inserción de
dinpoprostone (Cervidil) y 6 horas después del gel (Prostin, Prepidil).
 • PGE2 en la fijación de la rotura de membranas ha tenido más infecciones maternas, pero no
hay más infecciones neonatales.
 • Se debe tener cuidado para evitar la introducción de la dosis más alta de PGE vaginal (2 mg)
en el canal cervical.
 • Taquisistolia uterina sin cambios en la FCF es más común con PGE2 pero no da lugar a una
mayor tasa de CS.
 • La nitroglicerina se puede utilizar para tratar taquisistolia uterina pero requiere más estudio.
 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can
2013;35(9):s1-s18.
Misoprostol es una PGE2 sintética  analógica que ha sido aprobado y comercializado para la
prevención y tratamiento de las úlceras gástricas asociadas con el uso de AINES. Misoprostol
también ha sido encontrado ser un agente eficaz para la maduración cervical e inducción del
parto, y los usos han sido ampliamente adoptados.

El primer estudio para describir el éxito de la inducción del trabajo de parto en el caso de
muerte fetal intrauterina se publicó en 1987. Desde entonces, ha habido más de 100 ensayos
aleatorizados que estudiaron la eficacia y seguridad de la inducción en embarazos a término
viables.

Los beneficios de misoprostol incluyen su estabilidad a la temperatura ambiente, el rápido

inicio de acción, el potencial de múltiples vías de administración (oral, bucal, sublingual,
vaginal, rectal), y bajo costo. Estos beneficios potenciales lo convierten en una alternativa
atractiva a los PGE2.

Dosificación de misoprostol:
 • Dar a 50 mcg por vía oral con un vaso de agua (asegurarse de que se trague rápidamente
para evitar la absorción sublingual) o dar 25 mcg por vía vaginal.
 • Repetir cada 4 horas, siempre y cuando las contracciones estén ausentes o no dolorosas.
 • La oxitocina sólo se puede utilizar 4 horas después de la última dosis.

Los efectos adversos graves con el uso de misoprostol son similares a los de los demás PG e
incluye taquisistolia uterina con sus potenciales efectos fetales y maternos y meconio en
líquido amniótico. En general se acepta que es un potente uterotónico y no debe utilizarse en
mujeres con CS anterior porque va a aumentar el riesgo de ruptura uterina.
En general, se requieren grandes estudios para evaluar la tasa de ruptura uterina rara pero
potencialmente mortal que se ha informado anecdóticamente en mujeres con y sin un CS
anterior. Una revisión Cochrane de 2010 de misoprostol vaginal para la maduración cervical y
la inducción del trabajo de parto incluyó 121 ensayos que compararon misoprostol con
placebo vs ningún tratamiento o con otros métodos (PG vaginal, cervical PG, y la oxitocina) de
la inducción. Misoprostol vaginal fue superior al placebo con un fracaso reducido para lograr
parto vaginal dentro de las 24 horas (RR 0.51, 95% CI 0.37 a 0,71), pero aumentó la
taquisistolia sin cambios cardíacos fetales (RR 3,53; IC del 95%: 1,78 a 6,99).

Varios estudios han comparado dosis de 25 mcg y 50 mcg. La mayoría han encontrado que las
dosis bajas de misoprostol resultado en más necesidad de aumentar la oxitocina y menos
taquisistolia uterina, con y sin cambios en la FCF, en comparación a dosis más altas. La
inducción hasta el tiempo del parto fue más corto con la dosis 50 mcg.  Un ECA de 124 mujeres
que utilizan varias dosis diferentes (25, 50, 100,200 mcg) dio lugar a más partos vaginales a las
12 y 24 horas, más taquisistolia, y menos necesidad de oxitocina con cada dosis incrementada.
Un ECA doble ciego de 374 mujeres (> 36 semanas, Bishop ≤ 4) administró bien 100 mcg o 200
mcg de misoprostol de inserción vaginal tenían similares resultados con la dosis más alta
resultando en muchas más mujeres que han alcanzado el parto vaginal dentro de las 24 horas
(24% vs. 36%), la inducción más corta en el tiempo del parto (1181 vs. 1744 minutos), y un
menor uso de la oxitocina (49% vs. 71%), pero un aumento de la tasa de taquisistolia (41% vs.
19,5%). Hubo una reducción no significativa de CS en el grupo con la dosis más alta de 200 mcg
(22,9% vs. 32,4%).

 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can

2013;35(9):s1-s18.
Una revisión Cochrane 2006 incluyó 4 ensayos (474 mujeres) comparando misoprostol oral con
placebo encontrado que el grupo de misoprostol tuvo menos probabilidades de tener trabajo
de parto extendido (RR 0,16, IC del 95%: 0,05 a 0,49), tenían menos necesidad de oxitocina (RR
0,32; IC del 95%: 0,24 a 0,43), y tenía un índice de cesáreas menor (RR 0,62; IC del 95%: 0,40 a
0,96). El autor recomienda que la dosis de misoprostol oral no debiera exceder de 50 mcg.

La misma revisión Cochrane incluyó 16 ensayos (3645 mujeres) y se encontró que las mujeres
que recibieron misoprostol oral tuvieron una menor incidencia de taquisistolia uterina sin
cambios en la FCF (RR 0.37, IC 95% 0,23-0,59) y más necesidad de oxitocina (RR 1,28; IC del
95%: 1,11 a 1,48), pero más líquido amniótico con meconio (RR 1.27, IC 95% 1,01-1,60) que las
mujeres que recibieron misoprostol vaginal. Un estudio prospectivo ECA de 204 mujeres
comparando 25 mcg oral versus 50 mcg vaginal dado cada 4 horas hasta 4 dosis encuentran
que la dosis oral menor tuvo menor incidencia de taquisistolia con cambios en la FCF (2,2% vs.
5,4%) y una tasa de CS inferior (19,4% vs 32,4%), pero no hubo diferencias en el tiempo desde
inducción al parto o efectos secundarios (náuseas, vómitos, escalofríos o diarrea) que la mayor
dosis vaginal. Un ECA de 120 mujeres que comparó 12,5 mcg de misoprostol oral con 25 mcg
vaginal no encontró diferencias en los resultados en términos de tiempo del parto, inducción
hasta el parto, la necesidad de oxitocina, o lascomplicaciones.

Un 2008 ECA de 205 mujeres que comparan oral (20 mcg cada hora para un máximo de 4 dosis
hasta 3 contracciones en 10 minutos) y misoprostol vaginal (25 mcg cada 4 horas hasta que
Bishop> 7) encontrado que el grupo oral tuvo una tasa mayor de los partos vaginales a las 12
horas (74,4% vs. 25,5%) y una menor tasa de taquisistolia (0% vs. 11,3%), pero más náuseas
(11% vs. 0%). Este estudio estuvo limitado debido a que el personal era no cegado y la dosis
total promedio de misoprostol fue mayor en el grupo oral (180 mcg mcg vs. 50).

Una revisión sistemática de 2009 incluyó 9 estudios (2937 mujeres) la comparación de una
dosis baja de misoprostol oral (de 20 a 25 mcg) a dinoprostona (PGE), El misoprostol vaginal, y
la oxitocina. Dos de los ensayos compararon misoprostol oral y de dosis baja vaginal y se
encontró que la vía oral resultó en una menor taquisistolia uterina con cambios en la FCF.

Misoprostol (PGE1) Versus dinoprostona (PGE2)

Una revisión Cochrane de 2006 incluyó 9 ensayos (2627 mujeres) que comparó el misoprostol
oral con dinoprostona vaginal y se encontró que las mujeres que recibieron misoprostol oral
tenían menos probabilidades de tener un CS.  Sin embargo, esto sólo alcanzó importancia
estadística en las mujeres con membranas intactas (RR 0,78; IC del 95%: 0,66 a 0,94). Había
más taquisistolia uterina en el grupo oral, pero esto no se asoció con resultados fetales
adversos.

Una revisión sistemática de 2009 que comparó el misoprostol oral a dinoprostona vaginal
incluyó 5 estudios (2281 mujeres), sólo 1 de los cuales fue cegado, y hallaron que las mujeres
con misoprostol oral tenían tenía menos CS (2% vs. 26%), pero su necesidad de estimulación
con oxitocina, la incidencia de taquisistolia sin cambios en la FCF, y efectos adversos maternos
eran similares a los que tenían dinoprostona vaginal. Una revisión similar encontró que la tasa
de CS era la misma, pero que el grupo de misoprostol tuvo una mayor tasa de partos vaginales
dentro de las 24 horas, una menor tasa de uso de oxitocina, y una tendencia hacia meconio
superior.

 Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. JObstet Gynaecol Can

2013;35(9):s1-s18.
Una revisión Cochrane de 2010 concluyó que el misoprostol vaginal también fue superior a
otros agentes de inducción (vaginal prostaglandina, la prostaglandina intracervical, y la
oxitocina), con un menor uso epidural y con mayores posibilidades de lograr vaginal entrega en
24 horas, pero más taquisistolia con la FCF cambios.

Varios estudios han informado sobre la eficacia de misoprostol sublingual para ser comparable
a la vía oral. Un ECA de 212 mujeres comparó 50 mcg a 100 mcg dosis sublingual e informó que
la dosis más alta es más eficacaz pero puede dar lugar a más taquisistolia. Un ECA doble ciego
de 140 mujeres, encontraron que 50 mcg de misoprostol sublingual tiene una eficacia similar a
25 mcg misoprostol vaginal. Una revisión sistemática incluyó 5 estudios (740 mujeres) y
encontró que no hay diferencia entre misoprostol sublingual (25 a 50 mcg cada 4 horas) y
misoprostol vaginal (25 a 50 mcg cada 4 horas) en las tasas de partos vaginales a las 24 horas,
taquisistolia uterina, o CS. Dos estudios informaron que la satisfacción de los pacientes fue
mayor utilizando la vía sublingual que la vía vaginal.

Un estudio prospectivo aleatorizado de 96 pacientes con un cuello uterino desfavorable se

sometido a maduración cervical ya sea con misoprostol vaginal (dosis de 50 mcg) o catéter
Foley. El grupo misoprostol logró un cuello favorable (Bishop ≥ 6) más rápido que el grupo de
Foley (98% vs. 69%, P <0,001), aunque la inducción del intervalo de administración era
equivalente. Hubo un menor uso de oxitocina en el grupo misoprostol, parte de la cual podría
atribuirse a la espera de 6 horas requeridas antes de comenzar la oxitocina después de la
última dosis.

Otro estudio de 100 mujeres comparó una mayor dosis de misoprostol (100 mcg vaginal) con
catéter Foley para la maduración cervical encontrando que el misoprostol tenía un tiempo más
corto de inducción hasta el parto (11,8 h frente a 20,0 horas, p <0,05). Había dos rupturas
uterinas, tanto en el misoprostol grupo. Una ocurrió en una mujer multípara de 39 años de
edad, con 3 gestas anteriores inducidos a término debido a una alteración en la tolerancia a la
glucosa que desarrolló taquicardia fetal persistente 7 horas después de la inserción sin
taquisistolia uterina. La segunda mujer con ruptura uterina fue una inducida por embarazo
prolongado complicado por segundo etapa de distocia debido a desproporción cefalopélvica
que desarrolló taquisistolia uterino con cambios anormales en la FCF 11 horas posteriores a la
inserción era nulípara de 32 años. Ambos niños nacieron con Apgar ≥ 7 a los 5 minutos.

Pocos estudios han utilizado el misoprostol en el caso de RPM. Un ECA abierto de 150 mujeres
con RPM a término comparó misoprostol vaginal (25 mcg cada 6 horas x 4 dosis) con el manejo
expectante, seguido de la oxitocina (inducción) si el parto no comenzó. El grupo de misoprostol
tenía un tiempo de latencia más corto para lograr la labor de parto (9,4 vs. 15,8 horas), la
contratación más corto para el plazo de parto (18,9 vs 27,5 horas), una tendencia hacia un
menor uso de oxitocina, y menor CS.

Un ECA de 758 mujeres comparó la dosis baja de misoprostol (25 mcg) oral (Bishop> 6) con
dinoprostona vaginal (Obispo ≤ 6) en pacientes con ruptura de membranas> 34 semanas de
gestación. No hubo diferencia en CS y las tasas de parto vaginal, pero hubo una tendencia
hacia el misoprostol que requiere menos oxitocina, menos uso de epidural, y menos
CS por la falta de progreso. El misoprostol también parecía ser más eficaz que la dinoprostona
en el entorno de un cuello uterino desfavorable, mientras que la oxitocina parecía ser más
eficaz que el misoprostol en un cuello uterino favorable. Por desgracia, el tamaño de muestra
suficiente predeterminada de 1.890 mujeres para proporcionar resultados significativos no

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podía ser alcanzado debido a la falta de financiación. Estudios más grandes con un número
suficiente se requieren para completar el análisis.

Recomendaciones
16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la inducción de
la labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.
17. Misoprostol no debería ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desués de
haber tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.
18. Oxitocina no debería empezar antes de 4 horas de la última dosis de misoprostol.

Indicaciones prácticas
 • Misoprostol es más eficaz que la PGE para lograr parto vaginal y los resultados en un menor
uso epidural pero más taquisistolia uterina.
 • PGE1 y PGE2 reducen las tasas de cesárea en un cuello uterino desfavorable.
 • Las vías oral y vaginal tienen una reducción similar de las tasas de cesárea. La vía oral
necesita más estimulación con oxitocina pero la ruta vaginal tendrá más taquisistolia
 La dosis vaginal inferior ( 25 mcg ) tiende a necesitar más estimulación de oxitocina y la
dosis vaginal mayor( ≥ 50 mcg ) tiende a tener más taquisistolia uterina.
 Todas las dosis de misoprostol pueden causar taquisistolia uterina.
 Se requiere el bienestar fetal antes de la administración de misoprostol. El monitoreo
electrónico fetal debe ser realizado durante 30 minutos después de la administración
de misoprostol y durante 60 minutos después de cualquier taquisistolia

Opciones para la inducción

Con un cuello uterino favorable

Amniotomía
Amniotomía puede ser un componente sencillo y eficaz de la inducción del parto cuando las
membranas son accesibles y el cuello uterino es favorable. Esta intervención crea un
compromiso para el parto y debe ser hecho por razones convincentes y de peso. Sin embargo,
el intervalo de tiempo desde la amniotomía al trabajo establecido puede no ser aceptable para
los médicos o a las mujeres, y en un número de casos, después de la amniotomía sola, el
trabajo no se iniciará.
Las contraindicaciones incluyen placenta previa, vasa previa, e infección genital activa, excepto
en mujeres colonizadas con GBS. Prolapso del cordón umbilical es un riesgo de la amniotomía,
especialmente en una de alto presentación o de presentación inestable. Después de que las
membranas se han roto, el proveedor de atención debe seguir palpando la presentación hasta
que este se encaje contra el cuello del útero para asegurarse de que no ha habido prolapso del
cordón. La cantidad, color y consistencia del fluido, así como el bienestar del feto debe ser
evaluado.
No hay estudios que comparaban amniotomía sola contra placebo. La amniotomía se puede
utilizar para la inducción cuando el cuello uterino es favorable, pero el inicio del trabajo de
parto es impredecible y a menudo requiere la oxitocina. Un meta-análisis de 2007 Cochrane de
17 ensayos con 2566 mujeres midió la seguridad de la amniotomía y la oxitocina intravenosa
para la inducción de la labor de parto. La amniotomía sola resultó en un menor número de
partos vaginales en 24 horas luego la amniotomía más oxitocina (RR 0,03; IC del 95%: 0,01 a

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0,49). La amniotomía y la oxitocina resultó en un menor número de partos instrumentales que
con placebo (RR 0,18; 95% CI 0,05-0,58). Sin embargo, hubo más hemorragia postparto (RR
5,5; IC del 95%: 1,26 a 24,07) e insatisfacción materna (RR 53, IC 95% 3,32 a 846,51) con
amniotomía y la oxitocina que con PG vaginal.

Un pequeño reciente ECA de la amniotomía e inmediata infusión de oxitocina en comparación

con amniotomía y oxitocina infusión retrasada para la inducción del parto en 123 mujeres a
término encontró que las mujeres en el grupo inmediato tuvieron más probabilidad de estar
en labor establecida 4 horas después de la amniotomía, tener una amniotomía de intervalo de
tiempo más corto para el parto (P < 0,001), y lograr el parto vaginal dentro de las 12 horas (RR
1,5; IC del 95 %: 1,2 a 12.6). No hubo diferencia entre los grupos con respecto al modo de
parto o incidencia de taquisistolia uterina con la medición de la frecuencia cardíaca fetal
anormal. Aunque el estudio tuvo el poder suficiente para proporcionar un análisis estadístico
adecuado, las mujeres en el grupo inmediato tenían más probabilidades de estar satisfechos
con el proceso de inducción (RR 4,1, IC 95 %: 1,1 a 16.1) y la duración de la labor ( RR 1,8 , IC
95% 1,0-3,3 ) .

Recomendaciones
19. Amniotomía debe ser reservada para mujeres con un cérvix favorable. Se debe dar
cuidados particulares en el caso de presentación comprometida porque hay un riesgo
de prolapso del cordón.
20. Después de la amniotomía, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana
para establecer la labor de parto.

Puntos de práctica
 • Amniotomía crea un compromiso de entrega y se debe realizar cuando la indicación de
inducción es convincente y las razones son de peso y documentada.

La oxitocina

Oxitocina intravenosa, disponible desde 1950, ha sido el método más comúnmente utilizado
de la inducción para las mujeres con un embarazo viable y el cuello uterino favorable. La
oxitocina es un péptido que se produce naturalmente en el hipotálamo posterior que se une a
los receptores uterinos para producir contracciones uterinas, pero no tiene ningún efecto
directo sobre el cuello del útero. Tiene una vida media de 5 a 12 minutos, un tiempo hasta la
concentración plasmática constante de 40 minutos, y una respuesta uterina en estado
estacionario de 30 minutos o más. El útero es cada vez más sensible a la oxitocina mientras el
embarazo progresa. Otras áreas del cuerpo que responden a la oxitocina incluyen la mama,
músculo liso vascular, y el riñón. A las dosis usadas típicamente para la inducción del trabajo
de parto, no hay un efecto demostrable sobre la función renal o tono del músculo liso vascular.
Sin embargo, Bolos IV de tan poco como 0,5 U puede disminuir transitoriamente el tono
vascular periférico, lo que lleva a la hipotensión. Debido a su actividad antidiurética, la
intoxicación hídrica es posible con alta dosis (> 40 mU / min).

La dosis fisiológica de oxitocina para producir regularmente contracciones uterinas es de 8 a 12

mU / min. El régimen de dosificación ideal de oxitocina no se conoce y hay tanto dosis bajas y
protocolos de dosis alta.

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La de dosis baja comienza con 1 a 2 mU / min, aumenta costantemente por 1 a 2 mU a
intervalos de 30 minutos. El régimen de dosis altas comienza con una dosis de 4 a 6 mU / min,
con incrementos de dosis de 4 a 6 mU / min cada 15 a 30 minutos. Los beneficios del régimen
de dosis bajas incluyen un menor riesgo de taquisistolia y el uso de una dosis total más
pequeña. Sin embargo, la alta dosis de régimen de la oxitocina se ha demostrado para reducir
la longitud de trabajo sin aumento apreciable de la morbilidad neonatal. Las dosis altas de
oxitocina se han asociado con un aumento en taquisistolia uterina con cambios en la FCF
asociados. Monitoreo fetal continuo se recomienda con el uso de oxitocina. Dado que los
métodos de mezcla varían, la tasa de infusión siempre debe ser documentado en mU / min en
lugar de ml / hora.

Una revisión Cochrane de 2009 incluyó 61 estudios (12 819 mujeres) de los métodos de
maduración cervical y la inducción de la labor de parto. La oxitocina sola versus
prostaglandinas vaginales se asoció con un aumento en el parto vaginal sin éxito dentro de 24
horas (70 % vs. 21 %). La oxitocina frente a prostaglandinas intracervicales también tuvo
menos partos vaginales (51 % vs. 35 %) y el aumento en las tasas de CS (19,1 % vs. 13,7 %).
Para todas las mujeres con un cuello uterino desfavorable, independientemente del estado de
las membranas, se aumentaron las tasas de cesárea (19,0 % vs. 13,1 %, RR 1,42; IC del 95%:
1,11 a 1,82) cuando era el trabajo de parto inducido.

En el caso de un cuello uterino favorable, la tasa de CS fue diferente si el embarazo fue

inducido o manejo expectante.  Osmundson et al. midió un incremento significativo en la tasa
de uso de oxitocina en el grupo inducción electiva que en el grupo manejado expectantemente
( 99,3 % vs. 30,6 % , P < 0,001 ) .

Rotura prematura de membranas en embarazo a término (PROM o RPM)

Un análisis de Cochrane de 2006 examinó las ventajas de intervención temprana con oxitocina
o prostaglandina frente al manejo expectante en el ajuste de la RPM a término.

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Parto planificado resultó en una menor corioamnionitis y endometritis y menos admisiones en
UCI neonatal, sin diferencia en las tasas de infección neonatal o el modo de parto.

Rotura prematura de membranas con GBS

La revisión Cochrane de 2009 incluyó mujeres con rotura de membranas. En este escenario,
había un poco de evidencia de menos corioamnionitis (RR 0,66; IC: 0,47 a
0,92) y el uso de antibióticos en el periodo neonatal con el uso de oxitocina sola que con PGE2
vaginal. Los autores afirmaron que los datos deben tomarse con cautela porque no había sido
pre-especificado la infección. En el ajuste de la RPM a término y EGB, el ensayo PROM a
término mostró que la colonización por GBS fue predictivo de la infección neonatal para la
inducción con PG vaginal (OR 5.13, IC 95%: 2,54 a 10,37) y en el grupo de manejo expectante
(OR 4.12, IC 95%: 2,00 a 8,52) pero no en el grupo indujo con oxitocina.

PVDC (parto vaginal después de cesárea)

La oxitocina se puede utilizar en mujeres con CS anterior, con precaución, cuidado y diligencia
se debe utilizar como ha sido demostrado que aumenta el riesgo de ruptura.

Recomendaciones
21. En el manejo de ruptura de membranas a término, la oxitocina debe ser considerada
antes del manejo solo con observación.
22. Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar con ocitocina
tan pronto como sea posible después de la rotura de membranas para producir labor
de parto dentro de las 24 horas.
23. Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas dentro de un
protocolo hospitalario.
24. Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusión de oxitocina debe ser
anotada en mU/min en vez de mL/hr.
25. La inducción de oxitocina debe ser considerada en el manejo hospitalario de partos
vaginales con antecedente de cesárea.

Indicaciones prácticas
• Con PROM, la estimulación con oxitocina es más eficaz que la conducta expectante para
reducir infección materna e incrementar los partos vaginales en 24 horas, pero puede
aumentar la tasa de cesáreas.
• En el diagnóstico de la RPM, las mujeres prefieren la inducción con oxitocina sobre el manejo
expectante.

El proveedor de atención debe mantener un mayor nivel de vigilancia de dehiscencia uterina y

ruptura cuando se usa oxitocina en un intento de PVDC.

La ruptura uterina

La ruptura uterina es una rara pero potencialmente devastadora complicación tanto para la
madre como para el feto. La ruptura uterina es posible durante el parto inducido en la
ausencia de una cicatriz útero, y por lo general se asocia con el uso agresivo de agentes

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uterotónicos en presencia de parto obstruido (por ejemplo, brow o presentación posterior).
Un estudio basado en la población en los Países Bajos que compararon labor de parto inducida
y espontánea encontraron 210 casos de ruptura uterina con una incidencia de 5,9 por cada 10
000 embarazos. Las rupturas se produjeron en ambos úteros con cicatrices y sin cicatrices. El
riesgo relativo global de ruptura uterina con la inducción del trabajo de parto fue de 3,6 (IC del
95% 02.07 a 04.08) con un riesgo absoluto de 1 en 629. Para las mujeres con una CS anterior,
PG confirió el mayor riesgo de ruptura de todos los agentes uterotónicos.  Lydon-Rochelle et
al. también informó el mayor riesgo de ruptura en las mujeres con un CS anterior cuando se
utilizaron PG, con una incidencia de 24,5 por 1.000 (RR 15,6; IC del 95%: 8,1 a 30,0).  La
oxitocina se considera un agente uterotónico seguro para su uso en la presencia de una cicatriz
en el útero, pero se debe utilizar con el debido cuidado y diligencia.

Inducción de Trabajo y
Edad Materna Avanzada

La edad materna avanzada (35 años o más) ahora representa el 17% de todos los embarazos y
17,44% los nacimientos en vivo Canadá. Ha sido bien documentado que estas mujeres están en
riesgo de varios resultados adversos en el embarazo incluyendo muerte fetal. Las tasas han
sido estimadas en 1/116 en las mujeres de 40 y más años de gestación de 37 semanas y mayor.
Los estudios poblacionales mostraron mayores tasas de mortalidad perinatal entre las mujeres
de 35 años a 39 y los 40 años o más que en las mujeres de 20 a 24 años. Dado el aumento del
riesgo de muerte fetal en mujeres con edad materna avanzada, algunos expertos sugieren que
las mujeres ≥ 40 años de edad se consideran biológicamente gestación post-término a las 39
semanas y que el parto debe ser considerado en esta etapa de gestación.

Un solo estudio se encontró comparando la inducción del parto con misoprostol a la oxitocina
en las mujeres de edad materna avanzada (≥ 35) con un cuello uterino desfavorable (Bishop
<6). Los resultados fueron consistentes con otros estudios que muestran el beneficio de la
oxitocina programada en un cuello inmaduro.

Inducción de Trabajo de parto y tecnologías artificiales de reproducción (ART)

ART ha sido demostrado que se asocia con resultados adversos en el embarazo como la
hipertensión gestacional, diabetes gestacional, placenta previa y desprendimiento de placenta,
muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro, bajo y muy bajo al nacer, pequeño para la
edad gestacional, y Admisión UCIN como se ilustra en una guía reciente de la SOGC-CFAS. Una
revisión de la base de datos prospectiva por el Rápido Consorcio de Investigación mostró una
OR ajustada (95% IC) de 2.1 (1.3 a 3.6) para la pérdida fetal o muerte (> 24 semanas). Muchas
mujeres sometidas a ART son mayores, lo que aumenta el riesgo de los resultados perinatales
adversos enumerados anteriormente. Hasta que haya más evidencia disponible, la inducción
debe ser considerada de manera individual.

Resumen

La tasa de inducción del parto ha aumentado significativamente desde principios de la década

de 1990 y continúa acarrea importantes porcentaje de embarazos, la eliminación de las
mujeres del labor de parto natural. Mientras que hay indicios para recomendar la inducción,
los embarazos prolongados siguen siendo una gran contribución a las tasas de inducción. Los

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profesionales necesitan aplicar el criterio clínico y la medicina basada en la evidencia para
justificar que la inducción es superior a la continuación del embarazo. El beneficio de inducción
sobre la continuación de un embarazo no es siempre claro, pero el médico tiene algunas
herramientas para evaluar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. El clínico debe
considerar todas las herramientas disponibles para optimizar un proceso seguro hacia el logro
de un parto vaginal exitoso.

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