Caso Clinico 3 Hernan Martinezz

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 18/07/2020
Nombre (s) del (de los) participante(s):
Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 46 años Masculino si Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
PATOLÓGICOS:
Paciente con antecedente de DM2 de 10 años de evolución con mal control metabólico
pésima adherencia al tratamiento.
FISIOLÓGICOS:
Apetito, peso, y sueño disminuido.
SOCIOCULTURALES:
Paciente natural de Talara procedente de Lima
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Paciente ingresa por un T.E: 1 mes caracterizado por lesión con objeto punzante en
pie izquierdo, acompañada de dolor, edema, fiebre. Es hospitalizado en nivel IV y con
propuesta de amputación por evolución tórpida
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
No se realizó
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Exámenes auxiliares:
Glucosa 282mg/dl,
Hemograma Leucocitos 12, 000 neutrófilos 65%, Hb 11.6 mg/dl,
Proteinuria 250/24 horas
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Examen físico:
FC: 98 x minuto.
Febril,
Aparente regular estado general, Lucido, entra caminando con dificultad,
Examen regional:
Signos de flogosis hasta media pierna
Se evidencia posible absceso que abarca 2/3 del pie
Se visualiza en área plantar y dorsal, pulsos distales contralaterales palpables
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
1. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada. Por su mal control metabólico, e
inadecuado tratamiento además los niveles de glucosa mayores a 200mg/dl
(282mg/dl).
2. Pie Diabético Grado III (criterios de Wagner) con complicación de úlcera neuropática
por el dolor, fiebre, signos de flogosis, y la evidencia de un posible absceso y
presencia de pulsos lo confirman.
3. SIRS por la fiebre, leucocitosis mayor 12,000
4. Anemia Leve, los valores de hemoglobina de 11.6 mg/dl.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
1. Nefropatía Diabética ya que presenta en sus exámenes auxiliares una proteinuria
250/24 horas que se interpreta como una micro proteinuria. Necesitaríamos un
examen de orina completo.
2. Descartar Neuropatía Diabética, por la clínica que presenta el paciente pulsos
presentes y por la presentación del pie diabético.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
- No realizar una buena anamnesis o examen físico.

- No realizar las pruebas de laboratorio necesarias para complementar con el
diagnóstico.
- No realizar una buena evaluación y evolución del pie diabético. Como la clasificación
de Wagner
- No realizar examen neurológico ni oftalmológico
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
Neuropatía diabética.
Retinopatía diabética
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
• DM2 descompensada.
• Pie Diabético Wagner III
• Nefropatía diabética
• SIRS
• Anemia
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Laboratorio:
- Glucotest
- Hemoglobina Glicosilada, Glucosa en ayunas
- Hemograma completo.
- Hemocultivo
- Cultivo de secreción de la herida
- Examen de orina completo.
- Albumina en orina
- Perfil Lipídico (HDL, LDL, Colesterol Total, Triglicéridos)
- Perfil Hepático.
Imágenes:
- Ecografía doppler.
- Angiografía.
- Radiografía lateral de Pie
Fondo de Ojo, Monofilamento + diapasón.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
NO FARMACOLÓGICO:
Dieta baja en grasas
Realizar un buen Control de la glucemia.
Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar lesiones.
Cambiar los calcetines blancos y zapatos diariamente y examinarlos antes de ponértelos.
No caminar nunca descalzo.
Realizar limpieza en herida, con solución salina isotónica, porque permite una presión
adecuada sin dañar el lecho de la herida.
Desbridamiento de la herida.
FARMACOLÓGICO:
Insulina basal (Glargina) + postprandial (Lispro) 0.5U/kg
Imipenen 1g/8h + Vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
Para el dolor por neuropatía diabética: Pregabalina (Liria) de 75 mg
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
En casos de la bioterapia nos guiamos con un artículo de Beltrán et al llamado
Tratamiento de la infección en el pie diabético, en donde menciona que, en
casos de riesgo a amputación, El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio
espectro para cubrir la participación polimicrobiana en este tipo de infección.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Relacionado a la Diabetes Mellitus Tipo 2: Nos basamos en los antecedentes de una
pésima adherencia a su tratamiento inicial además lo relacionamos con la clínica del
paciente y exámenes de laboratorio, Aunque no nos menciona exactamente que
medicinante ha usado, requerimos con metformina.
En relación a la antibioterapia, se decidió usarlo en el paciente por la presencia de
absceso por su pie diabético Wagner grado III y la leucocitosis + neutrófilos 65% y la
febril. Y para matar a los GRAM – Y e incluido a anaerobios.
- La Pregabalina porque el paciente ingresa con dolor y este lo hemos catalogado
como neuropatía diabética y necesitamos calmarlo.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
PLAN TERAPÉUTICO
NO FARMACOLÓGICO:
Laboratorio: Dieta baja en grasas
- Glucotest Realizar un buen Control de la glucemia.
- Hemoglobina Glicosilada, Inspeccionar a diario el pie, planta y talón
Glucosa en ayunas (con espejo) para detectar lesiones.
• DM2 -
-
Hemograma completo.
Hemocultivo
Cambiar los calcetines blancos y zapatos
diariamente y examinarlos antes de
descompensada. - Cultivo de secreción de la ponértelos.
No caminar nunca descalzo.
• Pie Diabético -
herida
Examen de orina Realizar limpieza en herida, con solución
Wagner III completo. salina isotónica, porque permite una presión
- Albumina en orina adecuada sin dañar el lecho de la herida.
• Nefropatía - Perfil Lipídico (HDL, LDL, Desbridamiento de la herida.
diabética Colesterol Total, FARMACOLÓGICO:
Triglicéridos) Insulina basal (Glargina) + postprandial
• SIRS - Perfil Hepático.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (Lispro) 0.5U/kg
(física, biología
• Anemia
(celular
Imágenes:
y molecular), anatomía, - histología, embriología,
Imipenen 1g/8h + Vancomicina 1 g IV c/ 12
fisiología,
h. bioquímica,
Ecografía doppler.
microbiología, patología, genética, farmacología
- Angiografía. y toxicología). Para
¿Qué aspectos
el dolor de lasdiabética:
por neuropatía
- Radiografía lateral de Pie Pregabalina
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa (Liria) de 75 mg
Fondo de Ojo, Monofilamento +
conceptual integrando las alteraciones
diapasón.
biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
PLAN DIAGNÓSTICO
PROBLEMAS DE
SALUD
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios
de salud)
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PRIMARIA:
Evitar el sedentarismo
Educar tanto al paciente y sus familiares sobre que es la Diabetes Mellitus y sus
complicaciones que en este caso es Pie Diabético
Realizar campañas de publicidad (trípticos, posters, panfletos) en diversas zonas, como el
centro de salud u hospitales, donde los pacientes conozcan los riesgos asociados al pie
diabético y la importancia de esta patología en la sociedad.
Mantener un estilo de vida saludable
Evitar los hábitos nocivos
Bajar de peso
Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones.
SECUNDARIA:
Diagnosticar precozmente la diabetes mellitus con ayuda de la anamnesis, el examen
físico y pruebas complementarias para evitar complicaciones
Educar a la población sobre esta patología
TERCIARIA:
Cumplir el tratamiento de forma regular. Evitar las complicaciones Amputación
Cuidado de los pies
Control oftalmológico
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
Conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Reflexiones:
 La DM tipo 2 es una enfermedad crónica que predomina en mayores de 20 años por deficiencia de
la insulina. Sin embargo, es un proceso extremadamente sensible a los cambios nutricionales y de
la forma de vida, que ha resultado eficaz para la prevención y el tratamiento de la diabetes. La
principal carga clínica asociada a la diabetes de larga evolución es la aparición de enfermedad
vascular, que incluye las complicaciones microvasculares y macro vasculares características.
 Debemos tener presente los pulsos ya que si estos están presentes podemos definir que es el pie
diabético es de origen neuropático el cual tiene un buen pronóstico y si están ausentes de origen
vascular que tiene mal pronóstico.
 Realizar una buena anamnesis, un buen examen físico y brindarle educación al paciente nos
permite reducir las probabilidades de riesgo de un pie diabético y aumentar las tasas de
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)
1. Farreras/Rosman Medicina Interna 18va Edición, Sección XV Complicaciones
crónicas (página 1859).
2. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19th. Edición. México: Editorial
Interamericana; 2015
3. Goldman, L, Ausiello, D., Schafier, A., Goldman-Cecil. Tratado de
Medicina Interna, 25° Ed. Barcelon: Elssevier: 2017
4. Lepantalo. Et al. Elsevier. Chapter V: Diabetec Foot
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias
III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.

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I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Edad 46 años Masculino si Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

- No realizar una buena anamnesis o examen físico.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

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