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    Cuest Forense 3 Marzo 2022

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    El documento proporciona un formato para recopilar datos sociodemográficos, médicos forenses y toxicológicos de personas fallecidas, incluyendo causa de muerte, lugar de ocurrencia, sustancias involucradas y si fueron confirmadas por laboratorio. El formato es utilizado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones para monitorear defunciones relacionadas con drogas y proteger la privacidad de los datos recabados.

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    Cuest_Forense_3_marzo_2022

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    de 1

    Secretaría de Salud

    Dirección General de Epidemiología


    Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones
    SERVICIO MÉDICO FORENSE
    DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Fecha de Edad Fecha de
    nacimiento aparente elaboración
    Día Mes Año Día Mes Año

    ¿Indígena? 1 2 ¿Migrante? 1 2 País de origen


    Sí No Sí No

    Desconocido 1 2
    Sí No Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

    Sexo 1 2 Embarazo 1 2 Entidad de residencia Municipio de residencia


    Hombre Mujer Sí No

    DATOS DEL SERVICIO MÉDICO FORENSE

    Entidad Nombre del Servicio Médico Forense


    Jurisdicción
    Municipio
    Intervalo posmortem o fecha de defunción
    CONDICIONES DEL FALLECIMIENTO
    Día Mes Año

    Causa de la muerte (Catálogo CIE - 10)


    ¿En qué lugar ocurrió la muerte o lugar de levantamiento?

    1 Accidente de tránsito 5 Sitio de recreación (antros, bares, fiestas, cine,etc) 10 Hotel


    2 Vivienda 6 Trabajo 11 Cárcel / Reclusorio
    3 Vía / Lugar público 8 Se desconoce 12 Baño público
    4 Escuela 9 Hospital / Clínica 13 Río, lago, presa, mar, etc.

    ¿La defunción fue presuntamente causada por?


    1 Accidente 2 Homicidio 3 Suicidio 4 Muerte no violenta

    DATOS DE QUÍMICA Y TOXICOLOGÍA

    ¿La muerte se presentó bajo la influencia de alguna sustancia (alcohol, droga y/o psicotrópico)?
    1 Sí (continúe el cuestionario) 2 No (finalice el cuestionario)

    ¿Bajo la influencia de qué sustancias y/o drogas ocurrió la muerte? (Escriba el(los) nombre(s) de la sustancia(s) en la(s) línea(s))

    1
    2
    3
    4
    5

    ¿Alguna de estas sustancias y/o drogas, se confirmó con laboratorio?

    1 Si 2 No

    ¿Cuál(es)?
    1
    2
    3
    4
    5

    Los datos personales que se recaban en el presente documento, serán protegidos conforme a lo dispuesto por la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión
    de Sujetos Obligados y demás normatividad que resulte aplicable; dichos datos serán utilizados exclusivamente para recolección de información del Sistema de Vigilancia
    Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA).

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