Certificado de Defuncion

Modelo 2004
SECRETARÍA DE SALUD
FOLIO
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
040000000
ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL

REVERSO
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)
Nombre(s) Apellido Paterno

Apellido Materno
2. SEXO
3. NACIONALIDAD
4. FECHA DE NACIMIENTO
Masculino 1 Femenino 2 Desconocido 9

Mexicana Otra
1 2 Especifique
Día Mes Año
5. EDAD CUMPLIDA
Para menores Para menores

Para personas de
Desconocida (consulte el instructivo
Para menores de un mes

de un año un año o más
Horas
de llenado)
de un día Días
Meses Años cumplidos
5.1 PESO 6. CURP DEL FALLECIDO(A)
Gramos
7. ESTADO CIVIL Soltero(a) 1

Viudo(a) 2 Divorciado(a) 3 En unión libre
4 Casado(a) 5 Se ignora
9
DEL FALLECIDO
8. RESIDENCIA HABITUAL
(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)
8.1 Calle y número
8.2 Localidad o Colonia
8.3 Municipio o Delegación

8.4 Entidad Federativa
9. OCUPACIÓN HABITUAL
10. ESCOLARIDAD
Primaria incompleta Primaria

Secundaria
Ninguna 1 (de 1 a 5 grados) 2

completa 3 Incompleta
4
ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPIAS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE
DEFUNCIÓN
Secundaria Bachillerato o
No Se
completa 5 preparatoria 6
Profesional 7 aplica 8
ignora 9
11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA

Seguro
Ninguna 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX

4 SEDENA 5 SECMAR 6 Popular
7 Otra 8 Se ignora 9
12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN

Se ignora 99
13. LUGAR DE OCURRENCIA Secretaría de IMSS

Vía Otro
DE LA DEFUNCIÓN 1
2 IMSS 3 ISSSTE 4 PEMEX
5 pública 10
12
Salud Oportunidades
lugar
Otra unidad Unidad Médica
Se
SEDENA 6 SECMAR 7 pública 8

9
Hogar 11
privada 13.1 Nombre de la

unidad médica
ignora 99
14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
14.1 Calle y número
14.2 Localidad o Colonia
14.3 Municipio o Delegación

14.4 Entidad Federativa
15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN 15.1 HORA DE LA

DEFUNCIÓN 16. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE?
17. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?
Se
Sí 1 No 2 ignora 9
Sí 1 No 2
Día Mes Año Hora

Minutos
18. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN (Anote una sola causa en cada renglón.

Evite señalar modos de morir -ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.)
Intervalo aproximado
entre el inicio de la código CIE-10
PARTE I
DE LA DEFUNCIÓN
enfermedad y la muerte
Enfermedad, lesión o estado
patológico que produjo la muerte
directamente a)
Debido a (o como consecuencia de)
Causas, antecedentes
Estados morbosos, si existiera b)
alguno, que produjeron la Debido a (o como consecuencia de)
causa consignada arriba,
mencionándose en último lugar c)
la causa básica Debido a (o como consecuencia de)
d)
PARTE II
Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN 20. SI LA DEFUNCIÓN

CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL,
21. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS 22. ¿LAS CAUSAS
ANOTADAS
Espacio para código CIE-10 ESPECIFIQUE SI LA MUERTE

OCURRIÓ DURANTE
FUERON COMPLICACIONES DEL COMPLICARON EL
EMBARAZO, PARTO O
El puerperio EMBARAZO, PARTO O

PUERPERIO?
El embarazo 1 El parto 2 3
PUERPERIO?
43 días a 11 meses No estuvo embarazada durante los 11
después del parto o aborto 4

5 Sí 1 No 2
Sí 1 No 2
meses previos a la muerte
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE

23.3 Lugar donde ocurrió la lesión
23.4 Violencia familiar
Escuela u oficina 2 ¿El presunto agresor es
23.1 Fue un presunto 23.2 ¿Ocurrió en el

Institución 1
Vivienda particular 0
pública familiar del
fallecido(a)?
desempeño de su trabajo?
residencial
MUERTES ACCIDENTALES
Accidente Homicidio
Área comercial o de
1 2 Sí No Áreas
deportivas 3 Calle o carretera 4
servicios 5
No
1 2
Sí 1 2
(vía pública)
Área industrial 6
Suicidio Se ignora Se ignora

Granja 7 Otro 8 Se
ignora 9 Se ignora
Y VIOLENTAS
9 9 (taller, fábrica u obra)

9
(rancho o parcela)
23.5 La defunción fue registrada en el 23.6 Describa brevemente

la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión
Ministerio Público con el acta número
23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió

la lesión
23.7.1 Calle y Localidad o Colonia

23.7.2 Municipio o Delegación
23.7.3 Entidad Federativa
DEL
24. DATOS DEL INFORMANTE

24.2 Parentesco con el fallecido(a)
INF
24.1 Nombre
25. CERTIFICADA POR

Persona autorizada
26. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO
CERTIFICAN
Médico Médico Otro por la

Secretaría de Autoridad Otro
tratante 1 legista 2 médico 3 Salud

4 civil 5 8
DEL
Número de la cédula profesional
TE
27. DATOS DEL CERTIFICANTE 27.2

Domicilio y Teléfono
28. FECHA DE CERTIFICACIÓN
27.1 Nombre y Firma
Día Mes Año

DEL REG.
29. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LA 30. LUGAR Y

FECHA DE REGISTRO
CIVIL
OFICINA O JUZGADO 30.1 Localidad
Núm. ____________ , Libro Núm.____________
29.1. Acta Núm. ______________________

30.2 Municipio 30.3
Entidad 30.4 Día
Mes Año
ATENCIÓN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE
ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD

Certificado de Defuncion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Certificado de Defuncion

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Certificado de Defuncion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Modelo 2004

ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL

1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)

Nombre(s) Apellido Paterno

Masculino 1 Femenino 2 Desconocido 9

Para menores Para menores

Para menores de un mes

5.1 PESO 6. CURP DEL FALLECIDO(A)

7. ESTADO CIVIL Soltero(a) 1

(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)

8.1 Calle y número

8.2 Localidad o Colonia

8.3 Municipio o Delegación

Primaria incompleta Primaria

Ninguna 1 (de 1 a 5 grados) 2

11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA

Ninguna 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX

12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN

13. LUGAR DE OCURRENCIA Secretaría de IMSS

SEDENA 6 SECMAR 7 pública 8

privada 13.1 Nombre de la

14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN

14.1 Calle y número

14.2 Localidad o Colonia

14.3 Municipio o Delegación

15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN 15.1 HORA DE LA

Día Mes Año Hora

18. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN (Anote una sola causa en cada renglón.

entre el inicio de la código CIE-10

Enfermedad, lesión o estado

patológico que produjo la muerte

Debido a (o como consecuencia de)

alguno, que produjeron la Debido a (o como consecuencia de)

causa consignada arriba,

mencionándose en último lugar c)

la causa básica Debido a (o como consecuencia de)

Otros estados patológicos significativos

que contribuyeron a la muerte, pero no

relacionados con la enfermedad o

estado morboso que la produjo

19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN 20. SI LA DEFUNCIÓN

Espacio para código CIE-10 ESPECIFIQUE SI LA MUERTE

El puerperio EMBARAZO, PARTO O

43 días a 11 meses No estuvo embarazada durante los 11

después del parto o aborto 4

meses previos a la muerte

23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE

Escuela u oficina 2 ¿El presunto agresor es

23.1 Fue un presunto 23.2 ¿Ocurrió en el

Suicidio Se ignora Se ignora

9 9 (taller, fábrica u obra)

23.5 La defunción fue registrada en el 23.6 Describa brevemente

Ministerio Público con el acta número

23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió

23.7.1 Calle y Localidad o Colonia

24. DATOS DEL INFORMANTE

25. CERTIFICADA POR

Médico Médico Otro por la

Núm. , Libro Núm.