Datos personales

a) Fecha de nacimiento: ___/ ___ / ___ Lugar de nacimiento:___________________

b ) Condición de la madre durante el embarazo ( en la medida en que lo sepa ) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Marque cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:

 Terror nocturno  Enuresis  Sonambulismo

 Chuparse el dedo  Comerse las uñas  Tartamudeo

 Temores  Infancia feliz  Infancia desdichada

Otros:_________________________________________________________________
d) Estado de salud durante su infancia: 4. ________________________________
Enumere las enfermedades: 5. ________________________________
1.________________________________ 6. ________________________________
2. _______________________________ 7. ________________________________
3. _______________________________ 8. ________________________________

e ) Estado de salud durante su adolescencia

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enumere la enfermedades:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. .___________________________________________________________________
f) Estatura ___________cm Peso: _________ kg.
g ) ¿ Ha sufrido intervenciones quirúrgicas ? ( Enumérelas y especifique a qué edad ):
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
h ) ¿ Cuando se sometió por última vez a una revisión médica ? ____/ ____ / ____ /
i ) ¿ Ha tenido accidentes ? ___________
Especificar:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
j ) Enumere sus cinco temores principales:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
k ) Marque cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso :

Dolores de cabeza Mareos Desmayos

Palpitaciones Problemas Falta de apetito
Pesadillas estomacales( digestivos )
Insomnio
Tensión Fatiga Alcoholismo
Depresión Tomo sedantes ( Diazepán,
Conmociones
Incapaz de relajarme etc. ) ( Traumatismos )
No me gustan los fines de Pánico Drogas
semana, ni las vacaciones Ideas de suicidio Timidez
No puedo entablar amistades Problemas sexuales Incapaz de tomar decisiones
No puedo conservar ningún Excesiva ambición Malas condiciones en el
trabajo Sentimiento de inferioridad
hogar
Problemas financieros Problemas de memoria Incapaz de divertirme
Dificultades de
concentración
Otros ( especificar ): _____________________________________________________

l) Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable en su caso:

Inservible, inútil, un “ don nadie “, “ la vida es hueca “
Inadecuado, estúpido, incompetente, ingenuo, “ no hago nada bien “
Culpable, malvado, moralmente incorrecto, pensamientos horribles, hostil, lleno de odio
Ansiosos, agitado, cobarde, no asertivo, con tendencia al pánico, agresivo
Feo, deforme, poco atractivo, repulsivo
Deprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, desasosegado.
Confundido, inseguro, conflictivo, arrepentido.
Valioso, comprensivo, inteligente, atractivo, seguro, considerado.
Otros: ________________________________________________________________
m ) Intereses, hobbies y actividades actuales:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
n ) ¿ En que ocupa su tiempo libre ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o ) ¿ Cuál fue el último año escolar o superior que completó ?
_____________________________________________________________________
p ) Aptitudes estudiantiles.:
Puntos fuertes Puntos débiles
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
q ) ¿ Alguna vez se burlaron de usted o lo mandonearon ?. Si es afirmativo. Especificar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
r ) ¿ Le resulta fácil establecer amistades ?
¿ Las conserva ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Datos laborales
a) ¿Que tipo de trabajo desempeña ahora ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b ) ¿ Que tipos de trabajo desempeñó en el pasado ?
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

c ) ¿ Está satisfecho con su trabajo actual ?, su relación con jefes y compañeros ( En caso
negativo, exprese los motivos )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d ) ¿ Cuanto gana ? _____________ ¿ Cuanto gasta para vivir ? _____________________

e ) Ambiciones:

Pasadas Presentes
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ___________________________________

8. Datos Familiares.
a) Padre
¿ Vive ? Si  No En caso negativo ¿ que edad Causa de la muerte :
tenía usted cuando murió ? ______________________
______________________ ______________________
Si vive ¿ que edad tiene su Ocupación : Estado de salud:
padre ahora ? ___________ ______________________ ______________________
b ) Madre
¿ Vive ? Si  No En caso negativo ¿ que edad Causa de la muerte :
tenía usted cuando murió ? ______________________
______________________ ______________________
Si vive ¿ que edad tiene su Ocupación : Estado de salud:
madre ahora ? ___________ ______________________ ______________________
c) Hermanos ( indicar nombres, edad )
varones mujeres
1._________________________________ 1._________________________________
2._________________________________ 2._________________________________
3._________________________________ 3._________________________________
4._________________________________ 4._________________________________

Relación con sus hermanos.

Pasadas Presentes
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ De que forma lo castigaban sus padres cuando era pequeño ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar ( es decir, el hogar en que creció.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Podía confiar en sus padres ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Si tiene padrastro o madrastra, informe qué edad tenía usted cuando se casó con su madre o
padre :_________________________________________________________________
Describa en pocas palabras su formación religiosa:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Si no fue criado por sus padres, ¿ quién lo tuvo a su cargo y entre qué edades?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Alguien ( parientes, padres, amistades ) interfirió alguna vez en su matrimonio, ocupación,
etc. ?
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______________________________________________________________________
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¿ Quienes son las personas más importantes en su vida ?

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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¿ Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que púeda
considerarse un “ trastorno mental “ ? Detalle:
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado aún:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente triste:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
¿ Alguna vez perdió el control de si mismo ( por ejemplo, una rabieta o gritos o agresividad ?
En caso afirmativo, por favor detalle:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________