Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS

Asesor(a): Julián Álvarez Fecha: 10/07/2023

N° de Expediente: N° de Registro

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de la Empresa

(Especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL).
2. Nombre Abreviado de la empresa (si lo tuviera).

3. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
Av. Bolognesi 701

Distrito Provincia Departamento/Región

Tacna Tacna Tacna

4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico

052 741258 984561727 [email protected]

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

7. Descripción de la Actividad Económica (Máximo 1 cara y media de Word) Considerar sólo la actividad, NO la visión y misión. No utilice palabras
como “en general” , “afines”, “y otros”.
La tienda TopSport se ha establecido como una de las principales opciones para los entusiastas del deporte debido a
su amplia gama de productos deportivos de alta calidad. La tienda se enorgullece de ofrecer una amplia variedad de
productos que incluyen calzado, ropa y accesorios, diseñados específicamente para satisfacer las necesidades de los
deportistas en todas las disciplinas.

Cuando se trata de calzado, TopSport ofrece una selección meticulosamente elegida de zapatillas deportivas de
marcas reconocidas. Ya sea que se trate de correr, jugar al tenis o practicar cualquier otro deporte, los clientes
pueden encontrar el calzado perfecto que se adapte a sus necesidades y preferencias. Estos zapatos están
diseñados con tecnologías avanzadas que proporcionan comodidad, soporte y tracción, lo que permite a los
deportistas rendir al máximo y prevenir lesiones.

En cuanto a la ropa deportiva, TopSport ofrece una amplia gama de opciones para hombres, mujeres y niños. Desde
camisetas, pantalones y chaquetas hasta ropa interior técnica, la tienda se asegura de proporcionar prendas que
sean transpirables, cómodas y que permitan una amplia gama de movimiento. Además, la ropa deportiva de
TopSport está fabricada con materiales de alta calidad que absorben la humedad y se secan rápidamente, lo que
mantiene a los deportistas frescos y secos durante sus entrenamientos o competiciones.
 Además del calzado y la ropa, TopSport también cuenta con una amplia selección de accesorios deportivos. Estos
incluyen artículos como gorras, calcetines, muñequeras, cintas para el cabello y relojes deportivos, entre otros.
Estos accesorios están diseñados para complementar el atuendo deportivo y brindar funcionalidad adicional
durante la práctica de actividades físicas. Ya sea protegiendo del sol, mejorando el agarre o controlando el tiempo
de entrenamiento, los accesorios de TopSport ayudan a los deportistas a estar preparados y a optimizar su
desempeño.

III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del
declarante).

1. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Colque Flores Jimmy Paolo 71960251 25 11 2003

Total de aportes en Total de aportes

efectivo (S/.) en bienes (S/.)
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación

M F Si No Perú Soltero Licenciado Ing. Comercial 50 000.00

Dirección o domicilio Cargo

Asoc. Las palmeras manzana 53 lote 09 Gerente Director

Gerente general Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
 TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión

M F

¿Tiene Nro. de Partida:

Separación de
Bienes?

Si No

2. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Gómez Inchuña Ramiro Renato Vito 71213906 17 11 2004

Total de aportes en Total de aportes

efectivo (S/.) en bienes (S/.)
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación

M F Si No Peruana Soltero Licenciado Ing. Comercial 50 000.00

Dirección o domicilio Cargo

Jardines de Tacna Mz I, Lt 5 Gerente Director

Producción y Recursos Presidente del

humanos Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
 TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

- - - - - - -

Sexo Nacionalidad Profesión

- - - -

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:

Bienes?

Si No -

3. Información del socio (c)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Limachi Anquise Johan Luis 74583828 11 12 2003

Total de aportes en Total de aportes

efectivo (S/.) en bienes (S/.)
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación

M F Si No Peruana Soltero Licenciado Ing. Comercial 50 000.00

Dirección o domicilio Cargo

Gerente Director
Asoc. LAS PALMAS MZ. T3 LT. 24
Venta y Marketing

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

 Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc.

El monto de cada bien debe ser un número

entero, sin comas ni puntos decimales.

Maquinarias

TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

- - - - - - -

Sexo Nacionalidad Profesión

M F - -

¿Tiene Separación de Nro. de Partida:

Bienes?

Si No -

4. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Cornejo Callahui Cristian Andree 47417541 19 08 1991

Total de aportes en Total de aportes

efectivo (S/.) en bienes (S/.)
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación

M F Si No Peruana Soltero Licenciado Ing. Comercial 50 000.00

 Dirección o domicilio Cargo

Av. Basadre y Forero 2505 Gerente Director

Contabilidad y Finanzas

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

TOTAL

5. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Mandamiento Laqui Jack Anthony 72101198 24 11 03

Total de aportes en Total de aportes

efectivo (S/.) en bienes (S/.)
Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación

M F Si No Peruana Soltero Licenciado Ing. Comercial 35 000.00

Dirección o domicilio Cargo

Asoc. Ramon Copaja, Lte E, Mz 15 Gerente Director

Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

TOTAL

DECLARACIÓN JURADA (CONSIGNAR LOS DATOS SOLO DEL GERENTE GENERAL)

Por el presente documento, yo Jimmy Paolo Colque Flores, Identificado (a) con DNI/CE N° 71960251, con domicilio en Asoc. Las
palmeras manzana 53 lote 09, distrito de Tacna, provincia de Tacna, departamento de Tacna, con teléfono 916658917, en mi
calidad de socio/asociado/representante de la empresa denominada: TopSport declaro bajo juramento que la información
consignada en el ANEXO 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General - Ley N° 27444; por ello solicito se inicie el trámite de constitución de mi empresa.

Para lo cual, adjunto los siguientes documentos:

Requisitos Anexos Marcar con "x"

1. Reserva de nombre . X

2. Copia simple del DNI / Carnet de extranjería / otro, de todos los intervinientes. (vigente y actualizado) X

Asimismo, solicitó que la minuta generada se remita a la Notaría: Rosario Bohórquez Vega

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a los proporcionado por
mi persona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Proceso Administrativo General - Ley N° 27444
Tacna, 10 DE JULIO DEL 2023