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DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo Liz Milagros Burga Caro identificada/o con

Documento Nacional de Identidad N° 72205891 , domiciliada/o en
Reque , postulante de la Convocatoria CAS N° 012 del PNAEQW; al
amparo de lo dispuesto por los artículos 49º, 50º y 51º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 – Ley
del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004- 2019-JUS, y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Marcar con “X” según corresponda SI NO

Encontrarme inhabilitada/o administrativa o judicial vigente para el ejercicio de la
profesión para contratar con el Estado o para desempeñar función pública, conforme X
al Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC.
Tener deudas por concepto de reparaciones civiles a favor de personas y del Estado
establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada, que ameriten la inscripción del X
suscrito en el Registro de Reparaciones Civiles – REDERECI, creado por Ley N° 30353.
Encontrarme inscrita/o en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que hace

referencia la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su
reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2009-JUS, el cual se encuentra a cargo y
bajo la responsabilidad del Órgano de Gobierno del Poder Judicial. X
Registrar antecedentes penales, policiales, judiciales X

Incurrir en doble percepción de ingresos (se exceptúa los ingresos por función docente y la
percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
públicas), de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28175, Ley Marco del Empleo
Público y Decreto de Urgencia N° 007-2007, sobre incompatibilidad de ingresos1, así como el
tope de ingresos mensuales que se establezca en las normas pertinentes. X
Si marco (Si) indicar condición y régimen:
La presente Declaración Jurada la realizo en aplicación del principio de presunción de la veracidad, al

amparo de lo dispuesto por los artículos 49°, 50º y 51º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 – Ley
del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS. Asimismo,
ratifico la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida presentada y me someto a las
responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) a que hubiere lugar si se comprueba su falsedad.
Abril
Lima,…13….de.................del 2023…
Firma
Apellidos y Nombres: BURGA CARO LIZ MILAGROS
DNI N° 72205891
1
Aplicable a las/los ganadoras/es del proceso de selección (a partir de la suscripción del contrato)
DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE PARENTESCO
En cumplimiento de la Ley Nº 26771 y del artículo 3º de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº
021- 2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo Nº 017-2002-PCM y Decreto Supremo N°034-2005-
PCM, DECLARO BAJO JURAMENTO, en mi calidad de POSTULANTE
del Proceso de Contratación Administrativa de Servicios - CAS N° 012
- 2023 , para el puesto de: del Programa
Nacional de Alimentación Escolar - QALI WARMA, que:
SI NO
Tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio, unión de hecho o convivencia con las/los funcionarias/os, empleados de confianza, directivos
superiores y servidoras/es públicos del Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma, que gozan
de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el
proceso de selección.
En caso de haber marcado la alternativa SI, precisar el o los casos por los cuales se configura la vinculación:
Marcar con un
Casos de vinculación
aspa
Por razones de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad. (Primer grado de
consanguinidad: padres e hijos. Segundo grado de consanguinidad: hermanos entre sí.
Tercer grado de consanguinidad: abuelas/os y nietas/os, sobrina/o y tía/o. Cuarto grado de
consanguinidad: primas/os hermanas/os entre sí, tía/o abuela/o y
sobrina/o nieta/o) o afinidad.
Por razones de parentesco hasta el segundo grado de afinidad. (Primer grado de afinidad:
esposa/o, unión de hecho o convivencia y suegras/os. Segundo grado de afinidad:
cuñadas/os entre sí).
Otras razones. Especificar:
Asimismo, identificar a la(s) persona(s) involucrada(s), el grado de parentesco así como la unidad orgánica
en la que presta o prestan servicios:
NOMBRES Y APELLIDOS OFICINA EN LA QUE

GRADO DE PARENTESCO
COMPLETOS PRESTA SERVICIOS
Grado Parentesco por consanguinidad

En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijas/os ---
2do Abuelas/os/nietas/os Hermanas/os
3er Bisabuelas/os/bisnietas/os Tías/os, sobrinas/os
Primas/os hermanas/os, sobrinas/os, sobrinas/os
4to
nietas/os, nietas/os, tías/os abuelas/os
Parentesco por afinidad
1er Suegras/os, yerno, nuera
2do Abuelas/os de la/el cónyuge Cuñadas/os
De igual modo, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
PADRE:
MADRE:
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi cónyuge o
conviviente son:
CÓNYUGE:
Finalmente, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que
prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Así también, declaro que todo lo contenido en mi Ficha Resumen Curricular y los documentos que lo
sustentan son verdaderos, de no ser así me sujeto a las disposiciones legales correspondientes.
Lima,…...de………… del 2……….
Firma
Apellidos y Nombres:
DNI N°

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DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo Liz Milagros Burga Caro identificada/o con

Marcar con “X” según corresponda SI NO

Encontrarme inscrita/o en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que hace

Registrar antecedentes penales, policiales, judiciales X

La presente Declaración Jurada la realizo en aplicación del principio de presunción de la veracidad, al

Otras razones. Especificar:

NOMBRES Y APELLIDOS OFICINA EN LA QUE

Grado Parentesco por consanguinidad

Lima,…...de………… del 2……….

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