HOJA:_______

HOJA DE EVOLUCIÓN
PX:__________________________________________________

FECHA TRATAMIENTO FIRMA

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE PRÓTESIS FIJA
FECHA:___________________

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones
más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo
atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo
legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, el consentimiento informado para que
pueda realizarle el procedimiento descripto a continuación.

A propósito, declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente que el objeto del
Tratamiento, es devolver la función, estética y fonética de la cavidad bucal a través de coronas
(fundas) de diferentes materiales pudiendo o no necesitar colocar algunos aditamentos
aditamentos, como ser pernos (que se coloca en el interior del conducto del diente el cual
previamente recibió el tratamiento de conducto correspondiente), o implantes (reemplazo de las
raíces naturales), etc. cuyo destino es darle retención a la prótesis fija formada por las coronas.

La prótesis fija proporciona una masticación similar a la natural y un habla adecuada aunque no
permite cerrar los espacios que pudieran haberse creado entre los dientes cuando han
menguado las encías y al hablar se puede escapar saliva o aire; Con el tiempo, el proceso de
atrofia natural delos huesos maxilares y de las encías deja a la vista las uniones entre dientes y
fundas, por lo que estéticamente puede necesitar reemplazo; Otras causas de sustitución
pueden ser: lesiones irrecuperables (caries, fracturas, filtraciones marginales, cambios en los
maxilares y en la posición
de los dientes naturales), procesos inexorables del paso del tiempo (envejecimiento) y que se
ven agravados por descuidos y falta de higiene por parte del portador.
Para realizar un tratamiento de prótesis dental se me ha explicado la necesidad de tallar los
dientes pilares de la prótesis fija, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximación
excesiva a la cámara pulpar (nervio) que nos obligaría a realizar un tratamiento de endodoncia
(o llamad o de conducto) y en algunos casos si el muñón (remanente de la corona) queda frágil,
se necesitará realizar un perno de fibra o colado (metálico).

También se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa y diaria para

evitar el desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedad periodontal (que se manifiestan
con inflamación de las encías, sangrado y a veces dolor).

Se me ha aclarado que existe la posibilidad de fractura de cualquier componente de la prótesis,

que implique la reparación, cambio total de la misma e incluso la perdida de la pieza dentaria
pilar (donde asienta la prótesis fija).

Tratamiento alternativo: (Riesgo, Beneficios y Perjuicios):

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HOJA 01 DE 02
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE PRÓTESIS FIJA
Material convenido:
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Riesgos
Sensación de que los dientes artificiales son demasiado grandes o con diferencia en
tamaño, forma y color con los naturales.
La pronunciación de ciertos sonidos puede resultar un poco alterada.
Es probable que se muerda fácilmente las mejillas y la lengua.
Si se le ha cementado la prótesis provisionalmente: se le puede desprender o puede notar
ligeras molestias en los dientes que sirven de sujeción, al consumir o ingerir bebidas o
alimentos fríos, calientes y dulces.
Además de los riesgos antes descriptos, por mis circunstancias especiales hay que esperar los
siguientes riesgos:
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Los primeros días, procure cerrar la boca y masticar con cuidado para no morderse.
Evite comer alimentos duros como frutos secos con cáscara, huesos, etc.
Evite comer alimentos extremadamente pegajosos como chicles, caramelos masticables,
etc.
Si se le ha cementado la prótesis provisionalmente, es recomendable masticar del otro lado,
hacer una dieta semi blanda, prestar atención a la retención de alimentos entre prótesis y
los dientes de al lado o la encía y advierta al dentista, antes de cementarla definitivamente.
Es importante mantener una correcta higiene oral en el resto de los dientes,
independientemente de la prótesis.
Se debe realizar revisión cada seis meses para comprobar y corregir la aparición de caries,
inflamación de encías, movilidades dentarias y el estado y ajuste de la prótesis.
Acudir a una consulta inmediata siempre que aparezcan ulceraciones, alguna anormalidad o
movilidad de la prótesis.
He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me ha entregado la Dra.
Diana Guadalupe García García y he comprendido todas las explicaciones que se me han
facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se me han
aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con lo consignado en
esta fórmula de consentimiento.

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Dra. Diana Guadalupe García García
Ced. Prof. 12448571
HOJA 02 DE 02
 HISTORIA CLÍNICA
FECHA:

Nombre………………………………………………………………………………… F.Nac………/……………/………..
Edad……………….. Estado civil……………………………….Nacionalidad……………………………………
Celular………………………………… Email…………………………………………………………
Familiar responsable………………………………………….....................Teléfono……………………………..
Domicilio (Calle, numero, colonia, municipio)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………............................Profesión/Actividad………………………………………………………
Este cuestionario tiene el tenor de una Declaración Jurada

Antecedentes Socioeconómicos/Epidemiológicos
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Antecedentes Heredo Familiares

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Personales Patológicos

Alcohol/Tabaco/Drogas………………………………
Talla
………………..
COVID……….Secuelas…………..Describa………………………………………………………… Peso
Vacuna…………………………….... Diabetes………Tipo………. ………………..
T/A
Tratamiento…………………………………………………………………...…………… …………………
Hipertension…………..Tiempo……………………….……….Tratamiento..………….…………… F/C
…………….…………………………………..……..…… …………………
F/R
Hepatitis………………...Tipo…………………………………….VIH……………………………… …………………
Tratamiento……………………………………………… Alergias…………………………………
Cancer……...............................................................................................
Ultima vez que tomo medicamentos y motivo
……………………………………………………………………………………
Enfermedad Actual……………………………………………………
Tratamiento…………………………………………………………………
Interrogatorio por sistemas
Respiratorio…………………………………………………………………………………….............................................
.....................................................................................
.......................................................................................................................................................
Gastrointestinal…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Cardiovascular………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Nefrologico……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

HOJA 01 DE 03
 HISTORIA CLÍNICA

Neurológico……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Hematológico…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Ginecológico…………………………………………………………………………….....................................................
.Embarazos………Partos………Cesáreas……..Abortos……….M.Antiiconceptivo………………………………..
Infectologicos…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Quirurgico………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Antecedentes Estomatológicos
Motivo de Consulta
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
¿Consulto antes con otro profesional?..............
¿Le realizo alguna observación?...................................................................
¿Dolor?..............Describa……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
¿Tomo algún medicamento? .......
¿Cual?...............................................................................................................................
¿Obtuvo algún resultado?.................................................
¿Presenta usted sangrado en las encías?...........Describa…………… …………………………...
¿Movilidad dental?..........................¿Sensibilidad?......................Describa………………………………………….…
¿Última visita al odontólogo?.............................................
¿Tiene algún tratamiento inconcluso?.........................................

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, me ha sido
informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente HISTORIA CLINICA y amparados en
secreto profesional.

Tejidos blandos

Diagnostico Presuntivo
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

HOJA 02 DE 03
 HISTORIA CLÍNICA

Plan de Tratamiento Fecha….....…/….......…/……

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………....……………
Pronostico…………………
…
Observaciones
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, he podido
realizar todas las observaciones que me han parecido importantes y se me han aclarado todas las dudas, por lo
que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que se me va a realizar, por lo que otorgo mi
consentimiento a la Dra. Diana Guadalupe García García para realizar el tratamiento necesario para
rehabilitar mi salud bucodental.

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Dra. Diana Guadalupe García García
Ced. Prof. 12448571
HOJA 03 DE 03