HEMORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO

Pronóstico: es mejor cuando el sangrado es leve y algún tejido  incrementa la probabilidad de

se limita al embarazo temprano (es decir, menos embarazo ectópico y pérdida temprana del
de 6 semanas de gestación) y empeora cuando el embarazo. No obstante, la presencia de solo
sangrado es abundante o se extiende hasta el sangrado leve, intermitente e indoloro no excluye
segundo trimestre. la posibilidad de un trastorno subyacente
potencialmente mortal, como el embarazo
En el primer trimestre: Hasta las 13 semanas +
ectópico.
6 días. Se presenta en el 20-40% de los embarazos.
- Determinar la presencia de factores de riesgo
Causas:
para embarazo ectópico
1. Embarazo ectópico  se presenta en el 2%
Examen físico:
de los casos. Es la etiología más grave de
hemorragia en el primer trimestre. La - Evaluar cualquier tejido que haya expulsado la
ruptura de un embarazo ectópico es una paciente
complicación potencialmente mortal; por lo - Evaluar el abdomen:
tanto, este diagnóstico debe excluirse en
* Dolor en línea media  pérdida temprana de
todas las pacientes embarazadas con
embarazo
sangrado
* Dolor lateral  embarazo ectópico
2. Pérdida temprana del embarazo
- Si el embarazo es de 10-12 semanas de gestación
3. Amenaza de aborto
 ecoDoppler para determinar fetocardia (110-
4. Implantación del embarazo 160 lpm)
5. Patología vaginal, cervical o uterina - Examen pélvico  determinar si el tamaño del
La pérdida temprana del embarazo y la amenaza de útero si es acorde con la edad gestacional
aborto son las causa más comunes de sangrado en * tamaño de 6 a 8 semanas = pera pequeña,
el primer trimestre. tamaño de 8 a 10 semanas = naranja, tamaño de 10
Aunque el sangrado puede ser abundante, solo a 12 semanas = toronja)
aproximadamente el 1% de las pacientes tratadas El útero sigue siendo un órgano pélvico hasta
de manera expectante requieren transfusión aproximadamente las 12 semanas de gestación.
sanguínea.
- Espéculo en la vagina  evaluar el volumen y
Evaluación: origen del sangrado. Descartar causas del sangrado
La primera patología que debe descartarse es un no relacionadas con el embarazo: laceraciones,
embarazo ectópico. neoplasia, infecciones, pólipos cervicales, fibromas,
verrugas.
Historia clínica:
La visualización del orificio cervical interno es
- Determinar la gravedad del sangrado:
posible en algunos casos y ayuda a distinguir entre
En caso de que hayan coágulos de sangre, se una amenaza y una verdadera pérdida temprana
manche la ropa, el sangrado está asociado con del embarazo.
dolor pélvico o cólicos intensos o haya pasado
* Saco gestacional en orificio cervical interno - Ecografía abdominal  en caso de que no esté
dilatado  pérdida temprana del embarazo disponible la ecografía transvaginal. Permite
inevitable. detectar líquido libre
* Orificio cervical interno abierto  paso - RM  rara vez está indicada, pero se puede usar
incompleto o recientemente completado de una como una modalidad de imagen de segunda línea
pérdida temprana del embarazo. para una evaluación adicional de una ecografía
limitada y no diagnóstica, un embarazo ectópico
* Orificio cervical interno cerrado  amenaza de
inusual, enfermedad trofoblástica gestacional y
aborto
causas diferenciadoras de dolor pélvico intenso y
Si el orificio cervical interno parece cerrado y no masas anexiales.
hay lesiones sangrantes obvias, se retira el
- TAC  puede ser útil en pacientes embarazadas
espéculo y se realiza un examen pélvico bimanual
con trauma o dolor agudo no ginecológico, para la
* Dolor y/o sensibilidad abdominal o al movimiento estadificación de neoplasias malignas o si no es
de los anexos y/o cuello uterino, masa anexial, posible obtener imágenes por resonancia
agrandamiento uterino leve  embarazo ectópico. magnética.
Sin embargo, si es pequeño y sin ruptura, no hay
Pruebas de laboratorio:
dolor
- B-hCG  sólo en caso de que no se haya podido
* Tamaño uterino más grande lo esperado para la
establecer la presencia de embarazo intrauterino
edad gestacional  gestación múltiple,
por medio de la ecografía transvaginal
enfermedad trofoblástica gestacional (embarazo
molar) o patología uterina (fibromas) - Hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación
Pruebas: Diagnóstico diferencial y evaluación:
- Ecografía transvaginal  es la piedra angular de 1. Embarazo ectópico:
la evaluación del sangrado al principio del
 Definición: Se produce cuando el blastocito se
embarazo
implanta fuera de la cavidad endometrial
Es más útil en pacientes con hemorragia con una
 Ocurre en aproximadamente el 2 % de todos los
prueba de embarazo positiva en las que no se ha
embarazos, se le atribuye el 18 % de las
confirmado previamente un embarazo
hemorragias del primer trimestre, y representa
intrauterino. Inicialmente, se determina si el
una causa importante de mortalidad materna.
embarazo es intrauterino o extrauterino (ectópico)
y, si es intrauterino, si el embarazo es viable  Tienen localización tubárica en >90 % de los casos,
(actividad cardíaca fetal presente) o no. Siempre se abdominal 1 %, cervical 1 %, ovárica 1–3 % y en la
debe considerar la posibilidad de un embarazo cicatriz de cesárea 1–3 %.
heterotópico.  Puede coexistir con embarazo intrauterino
Ausencia de un saco gestacional intrauterino  (heterotópico) en 1/4.000–30.000 embarazos
altamente sugestiva de embarazo ectópico si han  La mitad de las pacientes con embarazo ectópico
transcurrido más de 5,5 a 6 semanas desde el no tienen factores de riesgo identificables.
primer día del último período menstrual de la
paciente.  Factores de riesgo:
  Generalmente la B-hCG en embarazo ectópico es <
1000 miliUI/ml
 La zona discriminatoria es el nivel sérico de beta-
hCG por encima del cual debe visualizarse un saco
gestacional mediante ecografía transvaginal si hay
un embarazo intrauterino. Esta varía según el
 Clínica: dolor abdominal o pélvico (unilateral o laboratorio y la institución; algunas instituciones
difuso, leve a severo), hemorragia vaginal fijan la zona discriminatoria en 2000 y otras
(intermitente, de color rojo brillante u oscuro y no utilizan 3510 miliUI/mL (para ecografía
excede el flujo menstrual normal) generalmente transabdominal es 6500 miliU/mL).
precedido de amenorrea o irregularidad de ciclos **Si no se visualiza saco gestacional intrauterino por
menstruales, sensibilidad a la movilidad del útero, encima del nivel discriminatorio de β-HCG, hay
dolor en cuello u hombros (el sangrado puede una probabilidad del 50-70 % de que se trate de
irritar el diafragma y como comparte inervación un embarazo ectópico.
con estas estructuras, el dolor puede referirse)
 Otros hallazgos que deben tenerse en cuenta al
*Generalmente, el dolor abdominal y el sangrado hacer un diagnóstico son si hay una masa anexial
se presentan entre la 5-7 semana de embarazo. presente y la etiología probable de la masa
*Dolor pélvico o abdominal severo de inicio (embarazo ectópico vs quiste del cuerpo lúteo) y si
súbito asociado a inestabilidad hemodinámica  la paciente está hemodinámicamente inestable o
ruptura de embarazo ectópico tiene un abdomen sensible, lo que sugiere una
rotura de embarazo ectópico o quiste del cuerpo
 Diagnóstico: hallazgos al examen físico (signos de lúteo.
irritación abdominal) + ecografía transvaginal + B-
hCG
 Hallazgos en la ecografía transvaginal de
embarazo tubárico: saco extrauterino con un
polo fetal con o sin actividad cardiaca, masa
anexial con anillo hipoecoico alrededor de un
saco gestacional (signo del anillo), masa anexial
separada del ovario
  En caso de detectarse el descenso de la β-HCG en
el embarazo ectópico, debe realizarse medición
seriada hasta que sea negativa por el riesgo de
ruptura aun con niveles decrecientes o bajos. Si
bien en el embarazo ectópico suele haber
descensos más graduales y un descenso >50 % en
48 horas, es más común en embarazos
intrauterinos no viables; este descenso rápido se
puede dar en aproximadamente el 7,1 % de los
embarazos ectópicos

 Tratamiento:
Médico:
- El metotrexate IM es el manejo médico de
elección, la administración oral ha mostrado
beneficios limitados

La presencia de embriocardia y los niveles altos de

β-HCG son clasificadas como contraindicaciones
relativas para el manejo con metotrexate por la
posibilidad de realizar manejo sistémico
combinado con inyección local de cloruro de
potasio o metotrexate guiado por ecografía, con
buenos resultados hasta ahora, sin embargo, se
requieren más estudios para su implementación
rutinaria
Quirúrgico: En caso de necesitar manejo
quirúrgico, se recomienda la cirugía mínimamente
invasiva (por laparoscopia o transvaginal con
puerto de dos vías) en las pacientes
hemodinámicamente estables, caso contrario - Seguimiento a las 48 h para evaluar si la
deberá realizarse por laparotomía paciente persiste o no con síntomas

2. Amenaza de aborto: - En caso de anemia aguda grave o hipovolemia

 indicada la evacuación de los productos de la
 Sangrado vaginal en presencia de un cuello
concepción. Con menos frecuencia se elige la
uterino cerrado y con embrión o feto vivo
transfusión y la observación adicionales.
 Puede acompañarse de dolor suprapúbico,
3. Aborto completo:
cólico leve, sensación de opresión pélvica o
dolor lumbar.  Expulsión de la totalidad de los productos de la
concepción.
 Visualización ecográfica de un embarazo
intrauterino con actividad cardíaca fetal  El útero es pequeño en el examen físico y está bien
detectable contraído con un orificio cervical interno cerrado
 El término "amenaza" se usa para describir estos  Sangrado vaginal escaso y cólicos leves.
casos porque la pérdida temprana del embarazo
 La ecografía revela un útero vacío y sin gestación
no siempre sigue al sangrado vaginal, incluso
extrauterina
después de episodios repetidos o grandes
cantidades de sangrado. De hecho, del 90 al 96%  Una pérdida completa temprana del embarazo se
de los embarazos con actividad cardíaca fetal y puede distinguir de un embarazo ectópico
sangrado vaginal a las 7 a 11 semanas de mediante el examen del tejido que se expulsó
gestación no se pierden. para confirmar los productos de la concepción,
demostrando niveles de hCG en descenso en
 El sangrado en estos casos probablemente se
lugar de aumento o estancamiento, y mediante la
deba a la ruptura de los vasos deciduales en la
descripción de la paciente de disminución del
interfaz materno-fetal. Estas separaciones
sangrado y el dolor.
generalmente no se pueden visualizar por
ecografía, pero a veces aparecen como un  No se necesita ninguna intervención adicional para
hematoma subcoriónico. la pérdida temprana completa del embarazo si se
identifican vellosidades coriónicas mediante un
 Manejo:
examen anatomopatológico de los productos de
- Informar a la paciente sobre los riesgos y la concepción. Sin embargo, si no se identifican
medidas generales que debe tener, la vellosidades o no hay especímenes disponibles
posibilidad del 50% de terminar en una pérdida para el examen patológico, entonces los niveles
séricos de hCG deben controlarse en serie hasta
- Reposo físico  puede tener efectos
que el nivel sea indetectable.
emocionales deletéreos y no impacta en el
desenlace de la gestación
- Reposo sexual  hasta que desaparezca la
hemorragia
- Analgesia con butil-bromuro de hioscina
(buscapina simple) en caso de contracciones
uterinas. NO se debe administrar AINE
 sin definir un número de dosis tope ni el intervalo
entre las mismas, sino a criterio clínico.
*tabletas de 200 mcg de formulación oral
- Los esquemas de solo misoprostol en aborto
incompleto son suficientes en la gran mayoría de
las pacientes para lograr la expulsión completa de
los productos de la concepción.
- En una revisión sistemática realizada por
Cochrane en 2017 se concluyó que no había
diferencias entre la administración de misoprostol
 Se recomienda volver a urgencias si incrementa el y el manejo expectante como alternativas al
dolor o el sangrado manejo quirúrgico primario, en cuanto a lograr
 Control por ginecología aborto completo (riesgo relativo [RR] = 1,23; IC 95
% = 0,72–2,10) ni en necesidad de evacuación
 Administración de gammaglobulina anti-D en
quirúrgica (RR = 0,62; IC 95 % = 0,17 – 2,26).
pacientes Rh (-)
- Quirúrgico: Indicado en casos de infección
4. Aborto incompleto: uterina o inestabilidad hemodinámica con
 Los restos ovulares no han podido ser eliminados sangrado abundante
por completo de la cavidad uterina - Legrado: Resolución rápida y tasas de éxito del
 El orificio interno del cuello uterino está dilatado 95-100%. Es invasivo, conlleva a riesgos
quirúrgicos
 El sangrado vaginal aumenta y hay contracciones
uterinas dolorosas - Conducta expectante: Puede acompañarse de
hemorragia impredecible. Tasas de fracaso
 El tejido gestacional a menudo se puede palpar o
cercanas al 25%
ver en el orificio cervical interno; el paso de este
tejido ocurre típicamente dentro de un corto
período de tiempo.
 La ecografía revela tejido en el útero
 Manejo:
- El cérvix usualmente se encuentra abierto, lo
cual facilita la preparación y realización de
procedimientos en la cavidad endometrial, sin
embargo, se prefiere reservar dichos
procedimientos para los casos de falla del
tratamiento médico.
- La OMS recomienda la administración de 600 μg
de misoprostol vía oral o 400 μg sublingual,
elimina la recomendación de la administración vía
vaginal. El esquema seleccionado puede repetirse
  Manejo:
- Ingreso a la paciente para legrado evacuador o
aspirado -> de elección porque permite la
terminación completa y eficacia del 100%
- Administrar 2 comprimidos de misoprostol
intravaginales 6 h antes del legrado  permite el
reblandecimiento del cérvix
- Dieta absoluta (valorar la necesidad LEV)

6. Aborto séptico
 Cuando hay un aborto espontáneo o inducido,
puede haber invasión de microrganismos al
miometrio y extenderse para causar parametritis,
peritonitis y septicemia
 Entre las mujeres con complicaciones severas por
aborto, la infección grave por aborto séptico es la
segunda complicación más común, siguiendo de
cerca al traumatismo severo del cuello uterino o a
la hemorragia causada por el útero
5. Aborto retenido:
 La mayoría de las infecciones por aborto séptico
 Se refiere a la muerte en el útero del embrión o permanecen localizadas en la placenta. Sin
feto antes de la semana 20 de gestación, con embargo, algunas especies bacterianas, si se les da
retención del embarazo durante un período el tiempo suficiente para replicarse en el tejido
prolongado. muerto, pueden causar sepsis particularmente
 Disminución de los síntomas asociados con el grave y choque séptico.
embarazo temprano (p. ej., náuseas, sensibilidad  Microorganismos relacionados: especies de
en los senos) Clostridium, estreptococos del grupo A, cepas
 El orificio cervical interno suele permanecer productoras de toxinas de Escherichia coli, S.
cerrado aureus
 La ecografía revela un saco gestacional  Estos MO tienen propensión a proliferar dentro del
intrauterino con o sin un polo embrionario/fetal, tejido muerto tanto de la placenta como del útero
pero sin actividad cardíaca embrionaria/fetal en un aborto séptico, donde pueden causar
 destrucción del tejido local. Además, pueden citología cervical y/o biopsia de lesiones masivas,
producir toxinas muy potentes que al liberarse del ecografía del útero para detectar lesiones
sitio infectado tienen la propensión a causar daño neoplásicas).
vascular endotelial, afectando la función de 9. Ectropión: el ectropión cervical (epitelio
órganos distantes en los sistemas respiratorio, cilíndrico expuesto al medio vaginal por eversión
renal, cardiaco y de coagulación del endocérvix) es un hallazgo común y normal en
 Clínica: fiebre, dolor en hipogastrio, dolor a la el embarazo. El epitelio cilíndrico expuesto es
palpación del útero, flujo vaginal fétido propenso a sangrar levemente cuando se toca,
como durante el coito vaginal, la inserción de un
 Obtener: uroanálisis, hemoleucograma,
espéculo, el examen bimanual o cuando se obtiene
hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos y cultivos
una muestra cervical para citología o cultivo. La
cervicales. Si existe una infección severa, los
terapia es innecesaria
estudios adicionales en sangre incluyen medición
de ácido láctico, creatinina y estudios para 10. Sangrado fisiológico o de implantación: este es
diagnosticar coagulación intravascular diseminada un diagnóstico de exclusión. Se caracteriza por una
y hemólisis pequeña cantidad de manchado o sangrado
aproximadamente de 10 a 14 días después de la
 Manejo:
fertilización (en el momento de la falta del período
- Antibióticos de amplio espectro menstrual), y se presume que está relacionado con
- Si hay aborto retenido se realiza evacuación por la implantación del óvulo fertilizado en la decidua
aspiración (es decir, el revestimiento de la útero), aunque esta
hipótesis ha sido cuestionada. No se indica ninguna
- Si hay necrosis uterina se indica realizar
intervención.
histerectomía
- En caso de aire libre intraabdominal o en la pared
En el segundo y tercer trimestre:
uterina la paciente debe ser llevada a laparotomía El sangrado vaginal es menos común en el segundo
- Con abortos espontáneos o inducidos, un 2% de trimestre (14+0 a 27+6 semanas) y tercer trimestre
las mujeres con rh negativo sufrirán una (28+0 semanas al nacimiento).
isoinmunización pasiva, si son llevadas a dilatación Causas:
quirúrgica o legrado pueden llevar hasta un 5%
 Sangrado previo al trabajo de parto (por definición,
- Administrar una dosis de inmunoglobulina anti-RH el trabajo de parto ocurre después de las 20
7. Síndrome del gemelo evanescente: embarazo semanas de gestación) o, con menor frecuencia,
único que resulta de la pérdida muy temprana de insuficiencia cervical
un miembro de una gestación múltiple. Los  Aborto
gemelos que desaparecen a menudo son producto
 Placenta previa
de técnicas de reproducción asistida y pueden estar
asociados con sangrado vaginal.  Abruptio de placenta

8.. Vaginitis, traumatismo, tumor, verrugas,  Ruptura uterina (raro)

pólipos, fibromas: estas afecciones se diagnostican  Vasa previa (raro)
mediante inspección visual, con pruebas auxiliares
según se indique (p. ej., frotis y pH del flujo vaginal, Antes de las 20 semanas de gestación:
 Evaluación:  Los síntomas incluyen uno o más de los siguientes:
1. Determinar gravedad del sangrado y si está plenitud o presión vaginal; manchado o
asociado a dolor. sangrado vaginal; aumento del volumen de flujo
vaginal acuoso, mucoso o marrón; y malestar
*Sangrado leve, intermitente, indoloro  vago en la parte baja del abdomen o en la
sangrado por insuficiencia cervical, una pequeña espalda.
separación placentaria marginal o una lesión
cervical o vaginal  En pacientes asintomáticas, el hallazgo ecográfico
de un cuello uterino corto (≤25 mm antes de las
*Sangrado más abundante + dolor  aborto 24 semanas) en una paciente con un parto
inminente o abruptio de placenta prematuro anterior apoya el diagnóstico.
2. Examen físico abdominal, pélvico - Patología cervical, vaginal o uterina
* La visualización directa de un orificio interno - Embarazo ectópico: Es raro en esta edad
dilatado o de las membranas fetales puede ser gestacional. Cuando se diagnostica un embarazo
suficiente para diagnosticar la aborto inminente si anormal después del primer trimestre, es probable
hay contracciones, o insuficiencia cervical en que la ubicación no sea tubárica (abdominal,
ausencia de contracciones. cervical, cicatriz de cesárea o intersticial) o
3. Pruebas de imagen: heterotópica (es decir, embarazos intrauterinos y
extrauterinos coexistentes).
- Ecografía transvaginal: piedra angular en la
evaluación del sangrado en el segundo trimestre. - Abruptio de placenta:
Determinar:
* si la placenta está cubriendo el orificio cervical
 placenta previa
* si hay evidencia de hemorragia decidual que
causa la separación de la placenta  abruptio de
placenta
* si el cuello uterino muestra signos que sugieran
insuficiencia cervical (longitud corta, orificio
interno dilatado, membranas fetales prolapsadas)  Separación prematura de la placenta normalmente
implantada en la pared uterina
Pruebas de laboratorio: hemoglobina, hematocrito
y hemoclasificación  Es probable que el desprendimiento placentario
comience con la rotura de una arteria espiral
4. Evaluación y diagnósticos diferenciales:
decidual y la hemorragia en la capa basal decidual.
- Aborto El hematoma retroplacentario en expansión separa
después la decidua y deja una fina capa adherida al
- Insuficiencia cervical:
miometrio. El hematoma decidual crece para
 Presentación clásica: dilatación y borramiento del levantar y comprimir la placenta adyacente.
cuello uterino en el segundo trimestre con
 Incidencia: 0,5% o 1 caso en 200 partos
membranas fetales visibles en el orificio externo
o más allá en ausencia de contracciones.  Puede ser: manifiesta (hemorragia vaginal activa,
65-80% de los casos) u oculta (no hemorragia
 vaginal, la sangre se acumula detrás de la placenta, - Trastornos hipertensivos del embarazo
20-35% de los casos) - Anomalias estructurales uterinas
 Puede ser: total (7%) o parcial (93%) - Cocaína
 Clasificación: - Tabaquismo
Por severidad: grado 0, 1, 2 y 3 - Edad materna > 35 años

 Clínica:
- Dolor abdominal de aparición súbita
Por el sitio de sangrado:
- Dolor lumbar cuando la placenta está
o Desprendimiento subcoriónico - sangrado implantada en la región posterior del útero
entre el miometrio y las membranas
- Sangrado vaginal. Nemotecnia: sangrado
placentarias
persistente, motivado, doloroso, color rojo
o Desprendimiento retroplacentario - vino
sangrado entre el miometrio y la placenta - Sensibilidad o dolor uterino a la palpación
o Desprendimiento preplacentario - sangrado * La sensibilidad uterina es causada por la
entre la placenta y el líquido amniótico extravasación de sangre en el miometrio (llamado
o Desprendimiento intraplacentario útero de Couvelaire, un útero agrandado de color
púrpura azulado debido a la extravasación de
sangre a través del miometrio hacia la serosa).
- Contracciones frecuentes e hipertonía
uterina persistente
Si dolor abdominal, hipotensión y alteraciones en la
fetocardia  desprendimiento de placenta grave
 Factores de riesgo:
 Diagnóstico: clínico.
- Desprendimiento de placenta previo
 *La ecografía puede mostrar la separación de la Estabilidad de la madre:
placenta, que respalda firmemente el diagnóstico *Monitoreo fetal categoría III  cesárea urgente y
clínico en pacientes sintomáticas, pero tiene transfusión de sangre y hemoderivados
sensibilidad baja (25-60%). El objetivo principal de
la ecografía es excluir la placenta previa, no *Monitoreo fetal categoría II  El manejo del
diagnosticar o excluir el abruptio. parto depende de la edad gestacional, la dilatación
del cuello uterino y si existe un deterioro
 Manejo: progresivo del monitoreo o de la condición
- Monitoreo fetal continuo materna.
- Obtener 2 accesos venosos periféricos Las desaceleraciones tardías recurrentes o la
variabilidad ausente de la frecuencia cardíaca fetal
- Administrar lactato de Ringer
deben conducir a una cesárea emergente. La
- Monitoreo continuo de la madre (FC, PA, FR, SO2, vigilancia estrecha es esencial.
gasto urinario, pérdida de sangre)
*Con feto muerto  parto vaginal a excepción de
- Mantener temperatura antecedente de cesárea
- Administrar O2 suplementario si SO2 < 95% *Con feto estable:
- Tomar muestras de sangre para: < 34 semanas:
o Hemoleucograma y recuento de plaquetas  En trabajo de parto: tocolisis con nifedipino
o Hemoclasificación durante 48 h + corticosteroides

o Pruebas de coagulación: fibrinógeno, TP,  No en trabajo de parto: corticosteroides

TPT *Monitorear a la paciente hasta que el
o Estudios adicionales en caso de sangrado haya disminuido durante al menos
preeclampsia y/o insuficiencia renal 48 h, el monitoreo fetal y la ecografía sean
normales y la paciente está asintomática. Se
- Transfusión sanguínea y hemoderivados
puede considerar el alta con signos de alarma
- Administración de sulfato de magnesio
*Si evidencia de hematoma retroplacentario
(neuroprotección en embarazo < 32+0 semanas) y
de gran tamaño  continuar hospitalizada
corticosteroides (embarazo < 34+0 semanas e
incluso 34 – 36+6 semanas) *Hospitalizadas  perfil biofísico y ecografía
para estimación del peso
- Profilaxis para Streptococcus del grupo B si está
indicada *Ambulatorio  perfil biofísico 2 veces a la
semana y ecografía fetal cada 4 semanas
- Inmunoglobulina anti-D en mujeres Rh negativo
*Parto vaginal:
Escenarios clínicos:
- 37 – 38 semanas  pacientes asintomáticas
Inestabilidad de la madre:
- < 37 semanas  pacientes con
*Con feto vivo  cesárea y transfusión de sangre y
complicaciones (RCIU, ruptura prematura de
hemoderivados
membranas, estado fetal no tranquilizador,
*Con feto muerto  cesárea. Si está en expulsivo, inestabilidad hemodinámica)
parto vaginal
34-36 semanas:
  Inducir parto vaginal No se debe realizar un examen pélvico bimanual
hasta que se descarte placenta previa, pues puede
 Si la paciente tiene signos y síntomas
causar una hemorragia grave e inmediata.
mínimos (sangrado leve, signos vitales y
resultados de laboratorio normales, Pruebas de laboratorio: hemoglobina, hematocrito y
inactividad uterina o irritabilidad leve sin hemoclasificación
sensibilidad, frecuencia cardíaca fetal Diagnósticos diferenciales:
normal)  manejo expectante y parto entre
las 37-38 semanas - Sangrado previo al trabajo de parto

≥ 36 semanas: - Placenta previa:

 Inducir parto vaginal  Placenta que se implanta en algún lugar del
segmento uterino inferior, ya sea por arriba o
muy cerca del orificio cervical interno
 Según el NIH:
- Placenta previa: el orificio interno está cubierto
en forma parcial o completa por la placenta
- Placenta de implantación baja: la implantación
en el segmento uterino inferior es tal que el
borde placentario no cubre el orificio interno,
sino que se encuentra dentro de un perímetro de
2 cm de ancho alrededor del orificio
 Factores de riesgo:
- Antecedente de placenta previa
- Cesárea previa
- Gestación múltiple
- Antecedente de procedimiento quirúrgico
en el útero
- Multiparidad
- Edad materna avanzada
Después de las 20 semanas de gestación:
- Tabaquismo
Se denomina hemorragia anteparto. Complica el 4-
5% de los embarazos. Las principales causas son:  Generalmente es un hallazgo incidental en la
ecografías de rutina realizadas entre las semanas
- Placenta previa (20%)
16-20 de gestación (el 90% resuelve antes del
- Abruptio de placenta (30%) parto)
- Ruptura uterina *Factores de predictores de no resolución de
- Vasa previa placenta previa: falta de resolución en el tercer
trimestre, extensión sobre el orificio de más de 25
Evaluación:
mm y placenta previa posterior.
 Clínica: hemorragia vaginal indolora, inmotivada,
intermitente, de color rojo rutilante. Exacerbación
tras relaciones sexuales, contracciones uterinas y
tactos vaginales
 Complicaciones asociadas: espectro de placenta
acreta
 Diagnóstico:
- Inicialmente se realiza ecografía transabdominal
 se identifica tejido placentario homogéneo Después de sangrado, estabilidad hemodinámica
ecogénico que se extiende sobre el orificio materna y fetal:
cervical interno - Reposo físico y sexual
- Ecografía transvaginal  se realiza si la - < 34 semanas  administrar corticosteroides
distancia entre el borde de la placenta y el orificio
- > 34 semanas  hospitalizar
cervical es ≤2 cm en la ecografía transabdominal.
Permite definir mejor la posición de la placenta y - Administrar inmunoglobulina anti-D se administra a
hacer el diagnóstico pacientes RhD negativos

 La placenta previa es una contraindicación - Programación parto por cesárea entre las semanas
absoluta para un examen cervical digital, por lo 36+0 y 37+6
tanto, no se debe realizar un examen cervical Pacientes asintomáticas:
digital en pacientes que presenten sangrado
- Determinar si la placenta se resuelve con el
vaginal a menos que una ecografía haya excluido
aumento de la edad gestacional
placenta previa.
* Ecografía de seguimiento a la semana 32
 Manejo:
 Si es placenta acreta  parto por cesárea
Hemorragia activa:
para las semanas 34+0 a 35+6 de gestación
- Monitoreo estado hemodinámico madre y feto
 Si la placenta está implantada a < 2 cm 
- 2 accesos intravenosos repetir ecografía a la semana 36
- Transfusión de sangre y hemoderivados  Si la placenta está implantada a > 2 cm 
- Hemoleucograma, hemoclasificación, fibrinógeno, suspender seguimiento y parto vaginal
TP, TPT * Ecografía de seguimiento a la semana 36
- Sulfato de magnesio si < 32 semanas de gestación  Si la placenta cubre el OCI  cesárea
- Indicaciones cesárea emergente: trabajo de parto  Si la placenta está a < 2 cm  discutir
activo, sangrado vaginal que genere inestabilidad riesgo/beneficio de parto vaginal vs. cesárea.
hemodinámica, monitoreo fetal categoría III Generalmente cesárea
- Parto por cesárea a las 36+0 a 37+6 semanas de
gestación
- Se sugiere administrar un curso de corticosteroides
prenatales 48 horas antes de un parto por cesárea
programado antes de las 37+0 semanas de - Placenta previa  el 60% de las pacientes con
gestación, si no se administraron previamente vasa previa tienen placenta previa o placenta de
implantación baja
- Fertilización in vitro
- Gestación múltiple
 Diagnóstico:
- Ecografía transvaginal  área anecoica que se
sitúa sobre el OCI o se encuentra < 2 cm de este.
Una ecodoppler muestra el flujo sanguíneo y un
pulso consistente con la fetocardia

- Abruptio de placenta

- Vasa previa:
 Condición en la que los vasos umbilicales fetales
están presentes entre el cuello uterino y la parte
fetal de presentación debido a la inserción
velamentosa del cordón en las membranas del Generalmente se diagnostica en los controles
segmento uterino inferior. prenatales entre la semana 18 y 26 de gestación. Si
se diagnostica en el segundo trimestre, el 20% de
 Los vasos son propensos a la compresión y ruptura los casos se resuelven.
debido a la falta de protección de la gelatina de
Wharton, particularmente cuando se encuentran SIEMPRE sospechar si en la ecografía de control se
en las membranas que cubren el orificio cervical observa inserción velamentosa del cordón
umbilical o lóbulo placentario succenturiado o
 Si hay ruptura se presenta una hemorragia fetal, placenta bilobulada
exsanguinación o incluso muerte
SIEMPRE en pacientes con dx de placenta previa en
 Tipos: los controles prenatales se debe hacer seguimiento
 Tipo I: vasos sanguíneos asociados con una a la semana 32 y descartar la presencia de vasa
inserción velamentosa o marginal del cordón previa
umbilical. - En ausencia de imágenes, sospechar cuando hay
 Tipo II: vasos sanguíneos que conectan los sangrado vaginal que ocurre con la ruptura de
lóbulos de una placenta bilobulada o la membranas y está asociada a anomalías de la
placenta y un lóbulo succenturiado. frecuencia cardiaca fetal (patrón sinusoidal o
bradicardia)
 Epidemiología: se presenta en 1 de 2500
embarazos  Se requiere la presencia de una inserción
velamentosa del cordón para el diagnóstico de vasa
 Factores de riesgo:
previa.
- Inserción velamentosa del cordón umbilical
 Manejo:
- Placenta bilobulada o succenturiada
 Anteparto: intensa. En el plano microscópico, las
vellosidades placentarias se adhieren a las fibras
- Confirmar el diagnóstico  si el diagnóstico se
musculares lisas en lugar de hacerlo a las células
hizo en el segundo trimestre, confirmarlo en el
deciduales.
tercer trimestre
- Se debe considerar la administración de  Clasificación:
corticosteroides para la madurez pulmonar fetal a - Acreta: las vellosidades están adheridas al
las 28-32 semanas de gestación miometrio
- Hospitalizar entre las semanas 30-34 de - Increta: las vellosidades invaden el miometrio 
gestación, especialmente pacientes con factores de
- Percreta: las vellosidades penetran a través del
riesgo para parto pretérmino y sangrado vaginal.
miometrio y serosa
Realizar prueba sin estrés al menos una vez al día
Se presentan en un una relación 80:15:5
*Considerar manejo ambulatorio en: cuello
uterino largo cerrado, sin contracciones, sin
sangrado vaginal, sin antecedentes de parto
pretérmino y que viven cerca del hospital
- Cesárea emergente: trabajo de parto, ruptura
prematura de membranas, desaceleraciones
variables persistentes o prueba sin estrés no
reactiva, sangrado vaginal asociado a taquicardia y
patrón sinusoidal
- Se recomienda una cesárea programada a las 34-
35+6 semanas de gestación (ACOG y SMF 34-37
semanas) por vasa previa diagnosticada en
ecografía y sin sangrado vaginal ni rotura de
membranas.

- Acretismo placentario Clasificación según la FIGO:

 Placentación aberrante caracterizada por una  Grado 1: placenta acreta
placenta implantada de forma anormal, invasiva
 Grado 2: placenta increta
o adherida
 Grado 3: placenta percreta
 El principal problema clínico es la incapacidad
placentaria para separarse con normalidad del * 3a: limitado a la serosa uterina
miometrio después de la extracción del feto. *3b: invasión de la vejiga urinaria
Esta adherencia anormal se debe en parte a la
*3c: invasión de otros tejidos/órganos
ausencia parcial o total de la decidua basal y al
pélvicos
desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide o
capa de Nitabuch. Si se carece en forma parcial  Prevalencia del 0,17%
o total de la capa esponjosa decidual, la línea
 Factores de riesgo:
fisiológica de desprendimiento está ausente y
algunos o todos los cotiledones tienen fijación o Cesárea previa
 o Placenta previa y “masas” exofiticas que se extienden a
vejiga, vascularidad anormal
o Historia de cx uterina
o Edad materna > 35 años
o Multiparidad
o Irradiación pélvica
o Endometritis
o Remoción manual de la placenta
Fisiopatología: - La RMN es complemento de la ecografía, se
- Se cree que hay una falla en la indica cuando el diagnóstico ecográfico no
decidualización es concluyente, si hay placenta previa
posterior para evaluar invasión a otros
- Hipoxia relativa a un área de cicatriz órganos y para planear la cirugía
- Existe duda respecto a la técnica quirúrgica Manejo:
Presentación clínica: Prenatal:
Hemorragia profusa que se produce en el momento - Corrección de la anemia por deficiencia de
del intento de separación manual de la placenta. A hierro
diferencia de una placenta retenida simple, parte o
toda la placenta permanece firmemente adherida a - Corticosteroides prenatales entre la semana
la cavidad uterina y no se puede desarrollar un 23 y 34 de gestación
plano de separación. - Inmunoglobulina anti-D si se produce
Puede presentarse como sangrado prenatal en el sangrado vaginal y la paciente es RhD
contexto de placenta previa. negativa.

Diagnóstico prenatal: - Evitar el examen pélvico y la actividad física

rigurosa
Las mujeres con placenta previa o placenta de
implantación baja y cirugía uterina previa deben - Consideración de hospitalización en el
someterse a una evaluación ecográfica tercer trimestre en el contexto de
transabdominal y transvaginal minuciosa de la sangrado vaginal, contracciones o vivienda
interfaz entre la placenta y el miometrio remota
aproximadamente entre las semanas 18 y 24 de - Las mujeres asintomáticas pueden ser
gestación seguidas como pacientes ambulatorias si
Diagnóstico: reciben el asesoramiento adecuado y
pueden llegar rápidamente al hospital si se
- En la ecografía se ve una pérdida del área desarrollan síntomas
hipoecoica detrás de la placenta, lagunas
placentarias (con aspecto de quesos suizo), Cesárea: más histerectomía
pérdida o disrupción del área ecogénica - Pacientes estables (sin sangrado ni trabajo
entre la pared de la vejiga y la serosa de parto pretérmino)  entre las 34 y 35+6
uterina, adelgazamiento miometrial <1mm semanas
 - Pacientes con alto riesgo de parto antes de - Monitoreo fetal categoría II o III 
la semana 34  a las 34 semanas bradicardia fetal es la anormalidad más
común
Administrar corticosteroides
- Dolor abdominal de inicio súbito
No se recomienda el parto más allá de las 36 - Sangrado vaginal  no es un síntoma
semanas porque los efectos favorables del manejo cardinal, puede ser leve o estar ausente
expectante sobre la maduración fetal a esta edad - Retroceso en la estación fetal  por
gestacional disminuyen y son pequeños en ruptura uterina o relajación del miometrio
comparación con el riesgo materno creciente y - Hematuria  si hay compromiso vesical
sustancial si el trabajo de parto conduce a una - Inestabilidad hemodinámica
hemorragia. - Cambios en el patrón de contracción
Manejo conservador: uterina
 Diagnóstico: la sospecha es clínica y se
En ocasiones es posible cortar el cordón umbilical,
confirma con la observación de la
reparar la incisión de histerotomía, dejar la
disrupción de todas las capas del útero
placenta in situ y no realizar histerectomía. Esta
durante la histerectomía o reparación
opción se puede utilizar para mujeres sin sospecha
uterina
de placentación anormal antes de la cesárea y en
 Manejo: estabilización hemodinámica 
las que el cierre uterino detiene el sangrado.
LEV y transfusión sanguínea y de
Después de esto puede trasladarse a un centro de
hemoderivados, cesárea emergente.
mayor nivel de atención para un tratamiento
Histerectomía vs. reparación uterina 
definitivo. Otra consideración es la mujer con un
depende del deseo de paridad, la
deseo definido de fecundidad y que ha recibido un
estabilidad hemodinámica de la paciente
amplio asesoramiento. 
durante la cx, la experticia del cx para
- Ruptura uterina reparar la ruptura y si se logra hemostasia

 Disrupción uterina clínicamente

significativa, que se puede definir como una
disrupción completa de todas las capas
uterinas, incluida la serosa, que conduce a
cambios en el estado materno o fetal.
 Incidencia: en pacientes con cesárea previa
 0,3%
 Factores de riesgo:
- Ruptura uterina previa
- Histerotomía previa
- Inducción del trabajo de parto
- Trabajo de parto
- Edad materna avanzada
- Feto > 4000 g
- Periodo intergenésico < 18 meses
- Antecedente ≥ 1 cesárea
 Manifestaciones clínicas: