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    Auriculoterapia Ficha

    Cargado por

    Nicole Ciro Velasco
    Este documento contiene un formulario de consentimiento para auriculoterapia que recopila información personal e historial médico de un paciente, incluyendo alergias, medicamentos, condiciones médicas y embarazo. También describe la oreja del paciente e incluye secciones para observaciones y puntos a tratar. El paciente da su consentimiento para recibir masajes terapéuticos no íntimos por parte de un masajista informado de su historial médico.

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    Auriculoterapia Ficha

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    Nicole Ciro Velasco
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    Este documento contiene un formulario de consentimiento para auriculoterapia que recopila información personal e historial médico de un paciente, incluyendo alergias, medicamentos, condiciones médicas y embarazo. También describe la oreja del paciente e incluye secciones para observaciones y puntos a tratar. El paciente da su consentimiento para recibir masajes terapéuticos no íntimos por parte de un masajista informado de su historial médico.

    Título original

    AURICULOTERAPIA FICHA

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    AURICULOTERAPIA

    Lugar y fecha: .....................................................................................................................................


    Nombre y apellido: .............................................................................................................................
    Correo electrónico: .............................................................................................................................
    Dirección: ...........................................................................................................................................
    Teléfono: ............................................................................................................................................
    Edad: ...................................................................................................................................................
    Peso: ...................................................................................................................................................

    ¿Tiene alergias? Si___ No___


    ¿Tiene operaciones recientes? Si___ No___
    ¿Toma algún medicamento con prescripción médica? Si___ No___Cual?
    ¿Tiene problemas cardiacos? Si___ No___
    ¿Tiene hipertensión arterial? Si___ No___
    ¿Tiene cancer? Si___ No___
    ¿Tiene asma? Si___ No___
    ¿Tiene tiroides? Si___ No___
    ¿Tiene problemas de azúcar? Si___ No___
    ¿Está en estado de embarazo? Si___ No___

    DESCRIPCIÓN DE LA OREJA

    Lunares.......... escamación..........nebus..........telangetacias..........berrugas..........eritemas.........
    otras.............................................................................................................................................

    OBSERVACIONES:

    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................

    PUNTOS A TRATAR:

    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................

    CONSENTIMIENTO INFORMATIVO

    Yo.....................................Entiendo que los masajes que ofrece el centro de estética MV son con el
    propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares mejorar el dolor lumbar,
    cervical, dorsal, reflexología podal, puntos de dolor.
    -El tipo de masaje que se presenta en esta estética es terapéutico
    -Las masajistas no podrán tocar partes íntimas,
    -El masajista debe estar al tanto de cualquier enfermedad que tenga.

    -----------------------------
    Paciente
    MV
    CC.

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