06/03/2013

INSOMNIO CONDUCTUAL

Problemas de comportamiento en la infancia

Suelen ser niños normales desde el punto de vista físico y
relaciones con las funciones corporales básicas:
psíquico, que no han aprendido a adquirir unos adecuados
hábitos de sueño.

Insomnio por hábitos incorrectos:

SUEÑO, ALIMENTACIÓN Y ELIMINACIÓN
Dificultad para iniciar el sueño solo.
Dormir menos horas de lo habitual para su edad.
Múltiples despertares nocturnos.
Sueño superficial
Mª Isabel Comeche Moreno
Facultad de Psicología – UNED

Palma de Mallorca, 9 Marzo 2013

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LOS

PROBLEMAS DE INSOMNIO INFANTIL

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO Instaurar hábitos tempranos saludables:

RELACIONADOS CON EL SUEÑO • Comenzar de forma temprana a establecer la diferenciación
entre estado de vigilia y sueño:
- luz diurna frente a oscuridad nocturna
- ruido frente a silencio
- establecer la hora del baño por la noche
- instaurar un ritual que señale la hora de ir a la cama:
baño, pijama, cuento, canción…

- buscar un estímulo
discriminativo que se asocie con
el momento de ir a dormir y
reforzar con frases cariñosas la
permanencia en la cuna/cama.

NECESIDADES DE SUEÑO EN EL NIÑO

TRATAMIENTO INSOMNIO CONDUCTUAL
Las necesidades de sueño del niño van disminuyendo con la
edad, variando ampliamente de unos niños a otros. Adecuada higiene del sueño:
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- Regularidad del ritmo vigilia-sueño.
16 - Actividades y ejercicio físico.
15 - Actividades en el dormitorio.
14 - Factores ambientales.
13
- Preocupaciones y/o
alteraciones emocionales.
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10
9  Rutina sistemática al acostar al menor + Ed
8
7  Extinción gradual de las quejas
0m . 6m . 1a. 4a. 8a. 12a. 16a. 20a.

Edad  Explorar los datos objetivos para detectar si el problema es

un desajuste entre las expectativas de los padres y las
Pueden verse afectadas por factores como su estado de necesidades reales del sueño del niño.
salud, la alimentación, las preocupaciones, los estados
emocionales, la fatiga física o mental, el ritmo de vida, etc.

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PESADILLAS
PESADILLAS TERRORES NOCTURNOS
Sueños que producen un miedo intenso Se producen en la segunda mitad de la noche. Se producen en el primer tercio de la noche.
en el niño y que provocan su despertar
Las vocalizaciones, si existen, son silenciosas El niño se despierta llorando, gritando y
Lo soñado suele suponer una amenaza vocalizando.
para el niño, bien por peligro físico
(persecuciones, accidentes, etc.) o Activación fisiológica moderada. Intensa activación fisiológica: sudor, aumento
psíquico (vergüenza, fracaso, etc.) frecuencia cardiaca, dilatación pupilar.

Aunque no se corresponden con situaciones reales, pueden El niño se incorpora en la cama. Los El niño se incorpora en la cama. Existe
reproducir una situación traumática vivida por el niño. movimientos son ligeros o ausentes. actividad motora y agitación.

Al despertarse el niño recuerda el sueño y se encuentra orientado Responde fácilmente al entorno. En todo Dificultad para responder al entorno. No existe
momento existe contacto con la realidad. contacto con la realidad.

 Muy frecuente en la infancia como episodios ocasionales.

Frecuentemente se recuerda el episodio. No se recuerda el episodio, o sólo levemente.

 Cuando se da con mucha frecuencia supone un problema que

Los contenidos son elaborados. Los contenidos son muy poco elaborados.
requiere tratamiento especializado
Bastante comunes. Poco frecuentes.

INTERVENCIÓN EN LOS TERRORES

INTERVENCIÓN EN LAS PESADILLAS
NOCTURNOS
 Durante el episodio:
 Informar a los padres de que, a pesar de su apariencia
 Tranquilizar al niño procurando serenarle con palabras y gestos de alarmante, no es un problema grave y suele desaparecer con la
calma y cariño. Recordarle que sólo es un sueño desagradable. edad.
 Encender sólo una luz tenue (se evita asociación luz-seguridad).
Durante el episodio:
 No hablar sobre el contenido de la pesadilla en el momento. A la  Abrazar y tranquilizar al niño, esperando pacientemente hasta
mañana siguiente, ya lo contará. que vuelva a dormirse.
 No realizar comprobaciones (p.ej.: mirar debajo de la cama para  No intentar despertarle. Cuesta mucho esfuerzo y no se gana
comprobar que no hay monstruos, etc.). nada, aunque tampoco es peligroso.
 No permitir que aproveche la ocasión para dormir con los padres. Tratamiento específico. Despertares programados:
 Antes de acostarse: evitar ejercicios y juegos violentos, películas de  Registrar de forma sistemática la hora de aparición de los
acción, etc. Favorecer situaciones de calma (p.ej.: baño caliente, masaje episodios.
relajante, etc.).  Despertar al niño, de forma poco intrusiva, 15 a 30 minutos antes
de la hora a la que habitualmente se produce el episodio. Sólo
 Detectar posibles situaciones ansiógenas en casa, en el colegio, con los
tocarlo o moverlo suavemente hasta que abra los ojos, y luego
amigos, etc.
dejarle que se vuelva a dormir.
Tratamiento psicológico específico: Técnica de repaso en imaginación

TERRORES NOCTURNOS
PROBLEMAS DE CONDUCTA
 Episodios de despertar brusco que RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN
suelen suceder en el primer tercio
de la noche

 Son muy alarmantes. El niño se

incorpora en la cama, gritando,
llorando, vocalizando y con
elevada activación.

 Puede tener los ojos abiertos, pero no está completamente

despierto ni responde a los estímulos del medio. Si se despierta,
parece desorientado.

A la mañana siguiente no se recuerda el episodio.

 Episodios aislados, normales en la infancia. Si se producen muy a

menudo, pueden requerir tratamiento especializado.

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ESTRATEGIAS EN LA NEGACIÓN Y RECHAZO

LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN DE ALIMENTOS
INFANTIL
- Objetivo: conseguir de forma paulatina que el niño acepte
A lo largo de los primeros años de vida la alimentación del niño aquellos alimentos que rechaza.
sufre una serie de cambios que afectan tanto al tipo de
alimentos que se ingiere como a su textura y forma de •Estudiar las pautas de alimentación del niño, las
elaboración. situaciones en las que se dan y las ganancias secundarias
que puede estar consiguiendo con dichas pautas.
Los problemas menores más frecuentes de alimentación son:
•Enseñar a los padres a reforzar las aproximaciones
- la negación y el rechazo de alimentos graduales a la conducta deseada y a extinguir la conducta
de rechazo.
- las alteraciones en la velocidad de alimentación, bien por
comer demasiado lento o demasiado rápido •Tras cada pequeña aproximación a la conducta deseada
debe premiarse al niño con algún refuerzo de su agrado
- los vómitos. que se haya pactado previamente, además de siempre el
refuerzo social.

NEGACIÓN Y RECHAZO DE ALIMENTOS

Rechazo de alimentos. Instrucciones generales para los padres
Modificado de Gavino (1995, pág. 123)
- En la infancia el niño suele manifestar sus preferencias
y/o rechazo de ciertos sabores y alimentos o formas de 1. Buscar la comida del día en la que la madre/padre puedan dedicarle todo el tiempo.
preparación. 2. Combinar el alimento con otros alimentos que enmascaren su sabor. Progresivamente
debe irse aumentado el sabor del alimento rechazado.
- El problema se presenta cuando el niños que, a pesar de 3. Procedimiento alternativo: por cada pequeña cantidad del alimento rechazado que
tener edad de comer de todo: tome, darle a continuación y de forma contingente una pequeña cantidad de uno que le
Se niega a comer ciertos alimentos guste.
Se niega comerlos si no están triturados 4. Reforzar de forma sistemática cualquier intento mediante elogios, caricias, o aquello
Se niega a comer en algunos lugares determinados que los padres conozcan gusta mucho al niño.
5. Cualquier negativa a comer, tanto verbal como gestual, debe acompañarse de retirada
-El problema se agrava cuando el de atención.
rechazo afecta a una amplia gama
6. Consultar con el pediatra si existe algún problema porque el niño no coma todo lo que
de alimentos que no pueden ser debiera en una comida. Si no hay problema, pasado un tiempo prudencial, se retira la
eliminados en su totalidad de la comida y no se le vuelve a dar hasta la siguiente comida.
dieta del niño. 7. Progresivamente y con el mismo sistema se va haciendo lo mismo en otros momentos
del día, dejando para el final aquellas comidas en las que se dispone de poco tiempo

RECHAZOS Y PREFERENCIAS SEGÚN LA EDAD

Edad
Instrucciones generales para instaurar la conducta de comer solo.
Rechazos Preferencias Modificado de Gavino (1995, pág. 132)
1 año Leche del biberón.

18 meses Cambiantes, no claramente definidos. Cambiantes, no claramente definidas. a. Ayudar al niño a coger el cubierto y luego a llevárselo a la boca.
b. Según el niño vaya dominando este movimiento, se le va dejando que sea él solo
2 años Según gusto, consistencia, forma o Alimentos enteros y separados. quien coja la cuchara y se la lleve a la boca.
color
2,5 años Verdura. Carne y fruta; come por partes. c. Reforzar cualquier intento que haga de coger la cuchara y llevársela a la boca.
d. Enseñarle a que vaya cogiendo pequeñas cantidades de comida y llevárselas a la
3 años Acepta la verdura. Carne, fruta, postres y dulces. boca.

6 años Por épocas; algunos por su textura. Alimentos nuevos, carne, patatas, leche, e. Entrenar el manejo de cada cubierto en función de las diferentes consistencias del
Postres y verduras cocidas. verduras crudas, helados y caramelos. alimento.
f. Una vez que ha aprendido un paso, debe reforzarse sólo ese paso y no los
anteriores.
7- 9 años Rechaza según olor y forma de estar Comienza a aceptar alimentos que no le
cocinados. gustan. Preferencias según olor. g. Si el niño se niega a coger el cubierto, no debe hacerse ningún comentario. Pasado
un tiempo prudencial, se le retira la comida. En este caso es muy importante que no
se le dé la comida, de lo contrario, los pasos conseguidos no servirían de nada.
10-12 años Pocos y claramente definidos. Según situación.

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Instrucciones para reducir la duración de las comidas (Cont.)

Modificado de Gavino (1995, pág. 147)
TIEMPO QUE SE TARDA EN COMER: comer
demasiado lento. 6. Si aun tomando las medidas anteriores es necesario reducir más el tiempo,
puede hacerse lo siguiente:
•Suele darse ante aquellos alimentos que les desagradan (p.ej.:  Poner sobre la mesa un reloj con alarma.
las verduras) o ante los que le resultan difíciles de tragar  Informar al niño que tendrá un límite de tiempo
(p.ej.: la carne = bolo). para comer y que cuando finalice sonará el reloj.
 Empezar con un límite de tiempo algo inferior al
•Estrategias: que normalmente emplea en una comida similar.
 Si se lo ha comido todo, se le premiará con uno
de los reforzadores previamente acordados.
-Se pacta con el niño el tiempo límite que se va a  Si cuando suena el reloj no ha terminado se retira el plato y no se da el
emplear en comer . premio.
-Cuando el niño come en el tiempo pactado recibe el  Durante el plazo establecido puede irse informando al niño, señalando el
premio acordado. reloj, de cómo lo está haciendo. No deben hacerse otro tipo de
-Si pasado el plazo no come todo el alimento, se retira comentarios durante las comidas.
éste sin prestar mayor atención, y asegurándose que  Las reducciones de tiempo deben ser muy graduales.
de ninguna manera tendrá acceso al premio que no ha - Si come dentro del límite, se le dará el reforzador pactado.
conseguido. - Si no es así se retira el plato sin hacer ningún comentario.
- No podrá obtener el reforzador pactado por ninguna otra vía.

TIEMPO QUE SE TARDA EN COMER

Cont.: comer demasiado lento. Comer demasiado deprisa

-Puede llegar a provocar vómitos o

producir problemas gástricos a largo plazo.

-Suele producirse por imitación, por glotonería o porque la

comida le resulta una actividad aburrida, que le interrumpe
cuando está jugando.

-Estrategias:
•Pactar un tiempo mínimo que el niño debe emplear para
comer.
-Se debe enseñar a fraccionar la comida en muy •Cuando come lento y llega hasta el final del tiempo
pequeñas porciones, asegurándose que sólo se pactado, se premia.
introduce una porción cada vez, no dejando que se •Si finaliza su comida antes de la hora fijada, no se le
meta otro trozo hasta no haber tragado el anterior, y permite levantarse de la mesa hasta que se cumpla el
reforzando cada vez que consiga tragar. plazo y, de ninguna otra forma, se le permite que acceda
a las actividades que se pactaron como premio.

Instrucciones generales para reducir la duración de las comidas.

Modificado de Gavino (1995, pág. 147)
VÓMITOS

1. No dar al niño ningún alimento entre comidas. En niños sanos el vómito puede aparecer como una de las
2. Procurar que no coma nada antes de empezar a comer. consecuencias de los problemas de alimentación antes citados:
3. Prever posibles peticiones o comportamientos que puedan interrumpir
 Cuando el niño rechaza un alimento e intentamos que, a
las comidas .
pesar de su negativa, lo coma.
4. Medidas de control estimular: retirar todos los que objetos que puedan  Cuando come demasiado lento e intentamos embucharle para
distraer al niño, como TV, juguetes, etc. que coma más deprisa.
5. Extinguir los comentarios de demanda de atención y/o  Cuando tras hacer una bola con la comida intentamos que la
comportamientos inadecuados. trague.
 Cuando ha comido excesivamente rápido.
- Si come dentro del límite, se le dará
el reforzador pactado. Lo normal es que cuando se solucionan los problemas que dan
- Si no es así se retira el plato sin lugar a los vómitos, éstos desaparezcan. Pero pueden persistir
hacer ningún comentario. si están mantenidos por las ganancias secundarias que el niño
- No podrá obtener el reforzador obtiene como consecuencia del vómito. En este caso, sólo se
pactado por ninguna otra vía. solucionarán los vómitos si se eliminan la ganancia secundaria.

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VÓMITOS (Cont.)
ENURESIS NOCTURNA
 Cuando vómitos aparecen sin problemas previos con la
alimentación, pueden ser síntoma de rechazo a alguna situación
 “Hacerse pis en la cama”. Emisión repetida de orina mientras
diferente de la comida.
se duerme, en niños mayores de 5 años.
 El niño puede aprender, que después de vomitar no le llevan al
 Suele ser más frecuente en los varones que en las niñas.
colegio (si es una situación desagradable para él), con lo que
consigue una ganancia secundaria, manteniendo la conducta de
 Es un problema que suele ser consultado inicialmente por el
vomitar.
médico. Tratamiento farmacológico (desmopresina).
 Precauciones en su uso
Estrategias:
•Detectar los motivos del rechazo de la escuela, ya que al
Tratamiento psicológico:
solucionar el problema que lo produce suelen desaparecer los
vómitos.
 Alarma urinaria o “Pipi- stop”
(Mowrer y Mowrer, 1938)
•Cuando el vómito llega a estar tan automatizado que, a pesar de
solucionar los problemas primarios por los que se comenzó a
 Entrenamiento en cama seca
producir, no desaparece, se debe recomendarse una evaluación e
intervención psicológica especializada.

PROCEDIMIENTO USO ALARMA URINARIA

PROBLEMAS DE  Explicación detallada y demostración de cómo funciona el

ELIMINACIÓN: ENURESIS aparato, tanto a los padres como al niño.
 Adaptar grado de implicación padres/niño a la edad del niño y
a la motivación de los padres.
 Cuando suena la alarma, el niño debe:
 Levantarse
 Desconectar la alarma
 Ir al baño y terminar de orinar
 Secar el sensor
 Ponerse muda limpia
 Volver a colocar el sensor
 Cambiar la cama si está mojada

 Los padres supervisan y refuerzan, pero el niño lo hace sólo.

 Si el niño no se despierta cuando suena la alarma, los padres le
despiertan y él debe apagarla y hacer todo el proceso.

CONTROL DE ESFÍNTERES USO ALARMA URINARIA (Cont.)

 Conjunto de habilidad de auto-cuidado que se extiende hasta
el 4º/5º año de vida, y que suele seguir una secuencia común a  Cada mañana el niño revisa si cama/muda está mojada o seca y
la mayoría de los niños: lo anota en un auto-registro
1. Control fecal nocturno Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
2. Control fecal nocturno
3. Continencia urinaria diurna
4. Continencia urinaria nocturna
 Encopresis: evacuación repetida de heces en lugares no
apropiados en niños mayores de 4 años. Muy poco frecuente.
 Enuresis: emisión repetida de orina en la cama o en la ropa,
en niños mayores de 5 años.

 Cuando se consiguen 7 noches seguidas de cama seca, se inicia

un periodo de sobreapredizaje:
Beber líquido extra 2 horas antes de acostarse.
 Criterio final: 14 noches secas.