Manual de Calidad

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SGSSS
CÓDIGO: 1.2.1.D05
VERSION: 2
FECHA May. 31 de 2019
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
PROCESO DOCUMENTOS DEL SISTEMA
USO EXCLUSIVO DE LA ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRÁ
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
DEPARTAMENTO DE BOYACÁ
MANUAL DE CALIDAD
CHIQUINQUIRA, MAYO 2019
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
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CONTENIDO
1 IDENTIFICACIÓN ....................................................................................................................................... 4
2 COMPONENTES Y EXCLUSIONES .............................................................................................................. 4
2.1 DOCUMENTOS DEL SISTEMA ............................................................................................................ 4
3 CONTENIDO .............................................................................................................................................. 5
3.1 FUNDAMENTO .................................................................................................................................. 5
3.2 DEFINICIONES Y CONCEPTOS............................................................................................................ 5
3.3 REFERENCIAS NORMATIVAS ........................................................................................................... 10
4 PLATAFORMA ESTRATÉGICA .................................................................................................................. 11
4.1 VISION ............................................................................................................................................. 11
4.2 MISION ............................................................................................................................................ 11
4.3 POLÍTICA DE CALIDAD ..................................................................................................................... 11
4.4 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS ............................................................................................................. 11
4.5 OBJETIVOS DE CALIDAD .................................................................................................................. 12
4.6 PRINCIPIOS ...................................................................................................................................... 13
4.7 VALORES CORPORATIVOS ............................................................................................................... 14
5 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN ......................................................................... 15
5.1 NORMA NTCGP 1000:2009 ............................................................................................................. 15
5.2 NORMA ISO 9001:2015 ................................................................................................................... 16
5.3 MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO – MECI 1000:2005 ................................................... 17
5.4 MODELO INTEGRADO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN - MIPG ........................................................... 20
6 DESCRIPCIÓN Y ESPECIFICACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN .......................................... 30
6.1 EL MAPA DE PROCESOS .................................................................................................................. 31
6.2 CATEGORIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SIG .............................................................................. 31
6.3 CORRESPONDENCIA RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN ........................................................... 35
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6.4 CORRESPONDENCIA GESTIÓN DE RECURSOS ................................................................................. 38

6.5 CORRESPONDENCIA REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O PRESTACIÓN DEL SERVICIO ...................... 40
7 ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS DEL SIG ....................................................................................... 46
7.1 ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN .............................. 46
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1 IDENTIFICACIÓN
DOCUMENTO MANUAL DE CALIDAD

OBJETIVO
Este manual aplica a todos los procesos del Sistema Integrado de Gestión
determinados el Hospital Regional de Chiquinquirá e incluye la definición
del alcance del Sistema Integrado de Gestión, la referencia a los
ALCANCE documentos establecidos para el cumplimiento de sus funciones y la
eficaz planificación, operación y control, así como la interacción entre
procesos para demostrar su conveniencia, adecuación, eficacia,
eficiencia y efectividad con los requisitos establecidos.
Gerencia, líderes de procesos, facilitadores, auditores, subgerencias, jefes
RESPONSABLES
de área, coordinadores y personal del Hospital Regional de Chiquinquirá
2 COMPONENTES Y EXCLUSIONES
El Sistema Integrado de Gestión del Hospital Regional de Chiquinquirá adopta las directrices de
la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000, la Norma ISO 9001 y el Modelo
Estándar de Control Interno MECI y cubre los procesos identificados los cuales se clasifican en los
siguientes niveles:
• Estratégico: Procesos que establecen políticas, planes y estrategias de la institución, fijación

de objetivos, provisión de comunicación, aseguramiento de la disponibilidad de recursos
necesarios y revisiones por la dirección.
• Misional: Procesos que dan lugar a la formulación, ejecución y seguimiento de planes,
programas y proyectos enfocados hacia la prestación de los servicios en salud.
• Apoyo: Incluyen todos aquellos procesos para la provisión de los recursos que son necesarios
para el correcto funcionamiento y operación de los procesos estratégicos, misionales y de
evaluación.
• Evaluación: Proceso que monitorea y alerta sobre el cumplimiento de los objetivos.
Una vez verificadas las actividades desarrolladas en el marco del Sistema Integrado de Gestión
se determina que no existen exclusiones aplicables por las normas NTCGP 1000 e ISO 9001.
2.1 DOCUMENTOS DEL SISTEMA
• Actos administrativos del SIG

• Mapa de procesos del Hospital Regional de Chiquinquirá
• Matriz de procesos del SIG vs requisitos de la Norma NTCGP1000
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• Matriz de procesos del SIG vs elementos MECI 1000

• Documentos de los Procesos y Procedimientos
3 CONTENIDO
3.1 FUNDAMENTO
Describir el Sistema Integrado de Gestión del Hospital Regional de Chiquinquirá, para mejorar
su desempeño y capacidad de proporcionar productos y/o servicios en salud que respondan a
las necesidades y expectativas de sus clientes, basado en el cumpliendo con los estándares
establecidos en la Norma ISO 9001, la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP
1000, NTC ISO 9001:2015, el Modelo Estándar de Control Interno MECI:2014. Armonizado con
la Norma NTC ISO IEC 17025:2005, y el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
SG-SST.
3.2 DEFINICIONES Y CONCEPTOS
ACCIÓN CORRECTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no
conformidad detectada u otra situación no deseable.
ACCIÓN PREVENTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no
conformidad potencial u otra situación potencial no deseable.
ACTIVIDADES: Conjunto de acciones desarrolladas para el logro de los resultados esperados del
Plan de Acción Anual. Las actividades no deben entenderse como tareas o funciones
ACTUAR. Parte del Ciclo PHVA. Consiste en tomar acciones para mejorar el desempeño,
cuando sea necesario
ADECUACIÓN: Suficiencia de las acciones para cumplir los requisitos.
ALTA DIRECCIÓN: Persona o grupo de personas, del máximo nivel jerárquico que dirigen y
controlan una entidad.
AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la conformidad del
Sistema de Gestión de la Calidad con los requisitos establecidos y que se ha implementado y
se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva.
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CALIDAD: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.
CICLO PHVA. PLANEAR – HACER – VERIFICAR – ACTUAR. Modelo de gestión propio de los
sistemas de Calidad, que consiste en organizar el ciclo de un proceso o procedimiento, a partir
de sus cuatro componentes, lo cual garantiza la satisfacción del cliente.
CIUDADANO: Persona natural o jurídica (pública y privada) que interactúa con las entidades de
la Administración Pública con el fin de ejercer sus derechos y cumplir con obligaciones a través
de; (i) la solicitud de acción, trámite, información, orientación o asistencia relacionada con la
responsabilidad del Estado; y, (ii) el establecimiento de las condiciones de satisfacción en la
provisión de dichos servicios
CLIENTE: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. Conformidad:
Cumplimiento de un requisito.
CONTROL: Acción mediante la cual se verifica que se está cumpliendo con un marco
normativo, un programa, unos objetivos
CONVENIENCIA: Grado de alineación o coherencia del objeto de revisión con las metas y
políticas organizacionales.
DISEÑO Y DESARROLLO: Conjunto de procesos que transforma los requisitos de una política,
programa, proyecto o cliente en características especificadas o en la especificación de un
proceso o sistema, producto y/o servicio.
DOCUMENTO: Información y su medio de soporte.
EFECTIVIDAD: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados,
como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.
EFICACIA: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados
planificados.
EFICIENCIA: optimizar el uso de los recursos financieros, humanos y técnicos necesarios, teniendo
en cuenta que la relación entre los beneficios y costos que genere sea positiva
ENFOQUE BASADO EN PROCESOS: Gestión sistemática de la interacción e interrelación entre los

procesos empleados por las entidades para lograr un resultado deseado.
EPS. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD. Institución que contrata a una IPS para la prestación de
servicios de salud a sus afiliados y beneficiarios.
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ESTRATEGIA: Determinación de los objetivos a largo plazo y la elección de las acciones y la

asignación de los recursos necesarios para conseguirlos
ESTRUCTURA DE LA ENTIDAD: Distribución de las diferentes unidades o dependencias con sus

correspondientes funciones generales, requeridas para cumplir la función de la entidad
dentro del marco de la Constitución y la Ley.
EVALUACIÓN: Determinación sistemática del mérito, el valor y el significado de algo o alguien

en función de unos criterios respecto a un conjunto de normas
GESTIÓN: Actividades coordinadas para planificar, controlar, asegurar y mejorar una entidad.
HACER. Parte del ciclo PHVA que consiste en operativizar o implementar lo que se ha
planificado.
INDICADOR: es una expresión cuantitativa que mide el cambio de una variable con respecto a
otra o respecto a una meta y permite valorar el desempeño
IPS. INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. Entidad que atiende los servicios médicos
y asistenciales a los afiliados y beneficiarios de una EPS.
MEJORA CONTINUA: Acción permanente realizada, con el fin de aumentar la capacidad para
cumplir los requisitos y optimizar el desempeño.
META: magnitud o nivel específico de los resultados que se prevé alcanzar en un tiempo
determinado (cuatrienal y/o anual).
MONITOREO: Proceso sistemático de recolectar, analizar y utilizar información para hacer

seguimiento al progreso de un programa en pos de la consecución de sus objetivos, y para
guiar las decisiones de gestión. El monitoreo generalmente se dirige a los procesos en lo que
respecta a cómo, cuándo y dónde tienen lugar las actividades, quién las ejecuta y a cuántas
personas o entidades beneficia
NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.
OBJETIVO: Propósito que se desea alcanzar mediante acciones concretas, debe ser medible y
cuantificable en un tiempo determinado
OBJETIVO DE LA CALIDAD: Algo ambicionado o pretendido, relacionado con la calidad.
PARTE INTERESADA: Organización, persona o grupo que tiene un interés en el desempeño o

éxito de una entidad.
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PENSAMIENTO BASADO EN RIESGOS. Planificación e implementación de acciones que

permitan prevenir y/o controlar el riesgo y sus efectos, aumentando la eficacia del sistema y
mejores resultados de gestión.
PHVA: Véase Ciclo PHVA
PLAN: diseño o esquema detallado de lo que habrá de hacerse en el futuro.
PLAN DE ACCIÓN ANUAL. Es la programación anual de las actividades, proyectos y recursos que
va a desarrollar en la vigencia cada dependencia de la entidad y articulado con el Plan
Estratégico Sectorial e Institucional
PLAN ESTRATÉGICO INSTITUCIONAL: entiéndase como Plan Indicativo Cuatrienal como lo

establece la Ley 152 de 1994. Instrumento que organiza y orienta estratégicamente las acciones
de la entidad en un plazo de 4 años, para alcanzar objetivos acordes con su misión y con el
Plan Nacional de Desarrollo
PLAN ESTRATÉGICO SECTORIAL: organiza y orienta estratégicamente las acciones de las

entidades pertenecientes a un sector administrativo en un plazo de 4 años, para alcanzar
objetivos acordes con la política sectorial y los lineamientos del Plan Nacional de Desarrollo.
PLANEAR. Parte del ciclo PHVA. Consiste en establecer los objetivos del sistema y sus procesos,
y los recursos necesarios para generar y proporcionar resultados de acuerdo con los requisitos
del cliente y las políticas de la organización, e identificar y abordar los riesgos y las
oportunidades.
PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD: Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento

de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y
de los recursos relacionados, para cumplir los objetivos de la calidad.
POLÍTICA DE DESARROLLO ADMINISTRATIVO: Conjunto de lineamientos que orientan a las

entidades en el mejoramiento de su gestión para el cumplimiento de las metas institucionales y
de Gobierno, a través de la simplificación de procesos y procedimientos internos, el
aprovechamiento del talento humano y el uso eficiente de los recursos administrativos,
financieros y tecnológicos
POLÍTICA DE LA CALIDAD DE UNA ENTIDAD: Intención(es) global(es) y orientación(es) de una

entidad relativa(s) a la calidad tal como se expresa(n) formalmente por la alta dirección de la
entidad.
PROCESO: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan para

generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados.
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PROCESOS TERCERIZADOS: Procesos que son entregados para su desarrollo a terceros en su

totalidad, lo anterior debe entenderse como el desarrollo de las actividades del planear,
hacer, verificar y actuar de dichos procesos.
PRODUCTO Y/O SERVICIO: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos. Proveedor:

Organización o persona que proporciona un producto y/o servicio.
REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de

actividades ejecutadas.
REQUERIMIENTO: Toda actividad, tarea, informe, obligación, plan o reporte que deben hacer y
presentar las entidades a diferentes actores, relacionados con su ejercicio de planeación
REQUISITO: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.
RESPONSABILIDAD: Derecho natural u otorgado a un individuo en función de su competencia

para reconocer y aceptar las consecuencias de un hecho.
RESULTADO: Efecto de una acción o de un hecho
REVISIÓN: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia,

eficiencia y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos
establecidos.
RIESGO: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda afectar el

desarrollo normal de las funciones de la entidad y el logro de sus objetivos.
SATISFACCIÓN DEL CLIENTE: Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido
sus requisitos.
SECTOR ADMINISTRATIVO: Conjunto de entidades que se integran alrededor de la gestión

organizacional, bajo la orientación de un Ministerio o Departamento Administrativo, en razón a
que comparten con éstos funciones y propósitos afines y complementarios
SERVICIO AL CIUDADANO: Procedimientos, mecanismos y estrategias que establecen las

entidades de la Administración Pública para facilitar a los ciudadanos el acceso a los servicios y
el cumplimiento de sus obligaciones
SIAU: SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO. Herramienta diseñada por el

Ministerio de Protección Social para mejorar la prestación de servicios tomando como fuente la
información del usuario mediante quejas, reclamos y sugerencias haciendo uso de sus derechos
y deberes.
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SIAC: SISTEMA INTEGRADO DE ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA. Herramienta diseñada para la

atención de las Solicitudes, Peticiones, Quejas y Recursos interpuestos por los ciudadanos ente
la entidad.
SIG: Sistema Integrado de Gestión.
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD: Herramienta de gestión sistemática y transparente que

permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social
en la prestación de los servicios a cargo de las entidades. Está enmarcado en los planes
estratégicos y de desarrollo de tales entidades.
VALIDACIÓN: Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que se han

cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica prevista.
VERIFICAR. Parte del ciclo PHVA. Consiste en realizar el seguimiento y (cuando sea aplicable)
la medición de los procesos y los productos y servicios resultantes respecto a las políticas, los
objetivos, los requisitos y las-actividades planificadas, e informar sobre los resultados
3.3 REFERENCIAS NORMATIVAS
El Sistema Integrado de Gestión toma como referencias normativas en su implementación los

siguientes documentos:
• Norma ISO/IEC 17025:2005: “Requisitos para la competencia de los laboratorios de

calibración y ensayo”,
• Norma ISO15489:2001: “Información y Documentación - Gestión de Documentos”,
• NTC 4095 “Norma General para la descripción archivística”,
• ISO 31000:2009: “Administración del Riesgo – Principios y Directrices”;
• ISO 10002:2004 “Gestión de la Calidad Satisfacción del Cliente Directrices para el
Tratamiento de las Quejas en las Organizaciones”;
• Norma Técnica Colombiana NTC ISO 9001:2015 “Sistema de Gestión De La Calidad”;
• Norma técnica de calidad NTCGP 1000:2009 de acuerdo con la Ley 872 de 2003,
actualizada mediante decreto 4485 de 2009, la cual promueve la implementación
conjunta con el Modelo Estándar de Control Interno, el Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.
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4 PLATAFORMA ESTRATÉGICA
4.1 VISION
“En el 2021 seremos el hospital modelo en atención segura y humana”
4.2 MISION
“Somos una institución de salud que oferta servicios integrales de baja y mediana
complejidad especializada, con calidad humana, comprometidos con el mejoramiento
continuo para la prestación eficiente de un servicio orientado hacia la satisfacción del
usuario y su familia.”
4.3 POLÍTICA DE CALIDAD
“La ESE Hospital Regional de Chiquinquirá se compromete a brindar servicios de salud

caracterizados por una atención Humanizada con trato amable, oportuno,
personalizado y de respeto hacia la confidencialidad y dignidad del paciente, en
condiciones de seguridad, con personal asistencial y administrativo competente que
trabaja por mejorar continuamente”.
La política de calidad exige a la institución un cambio en la mentalidad de la forma de hacer el

trabajo, partiendo de la disposición planeada de los recursos y el enfoque hacia el
cumplimiento de un objetivo. En medio queda el grueso del hacer, que, de acuerdo a la teoría
sistémica, debe garantizar un buen producto, llenando las expectativas de los clientes.
4.4 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
• Proyectar a la institución hacia el liderazgo en la implementación de un modelo integral

de atención en salud segura y humana, aplicando estrategias adecuadas a las
necesidades de los usuarios.
• Prestar servicios de salud desde un esquema basado en la gestión de la calidad, que

garantice productos altamente estandarizados y adecuados a los requerimientos del
servicio.
• Implementar estrategias de acción para involucrar la gestión integral del riesgo en todos
los ambientes de trabajo, minimizando y/o mitigando la ocurrencia de eventos que
pongan en peligro la integridad y la salud de los usuarios y trabajadores de la institución.
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• Implementar un sistema de evaluación y seguimiento continuo de información, metas e

indicadores, que permita la oportuna orientación de las acciones hacia los objetivos
estratégicos de la entidad.
• Integrar un equipo humano calificado, capacitado y comprometido con la institución,

con una visión integral de su profesión que les permita ser resolutivos, oportunos y
ecuánimes, viviendo la cultura de la calidad como criterio básico para la prestación del
servicio.
• Dotar a la institución de los elementos físicos e instrumentos técnicos, tecnológicos y de

conocimiento, que permita la resolutividad oportuna a los requerimientos del servicio.
• Lograr y mantener el equilibrio entre la prestación de servicios de salud de calidad, el

esquema presupuestal y económico de institución, y los requerimientos legales y técnicos,
de manera que se genere rentabilidad social y financiera para la sostenibilidad.
4.5 OBJETIVOS DE CALIDAD
• OBJETIVO No. 1.
Ejecutar las actividades y tareas en correspondencia con los diferentes planes,
programas y proyectos, los lineamientos y estrategias definidos y documentados desde el
Sistema Integrado de Gestión, que apunten hacia una mejor organización del trabajo.
META 1: Documentación del 100% de los procesos y procedimientos del sistema.
META 2: Definición y aplicación de metodologías de seguimiento al cumplimiento de los
planes de la entidad.
RESPONSABLE: Alta Dirección

FECHA LÍMITE: 31 de diciembre de 2019
• OBJETIVO No. 2.
Prestar servicios bajo principios de eficiencia, eficacia, efectividad y transparencia, con
un equipo de personas con sentido de liderazgo y compromiso con la institución,
implementando el mejoramiento continuo y la racionalización de los recursos con el fin
de garantizar la satisfacción de los usuarios que acceden a la prestación de servicios de
la entidad.
META 1: Medición trimestral de la Satisfacción del usuario, y evaluación de los resultados
por la alta dirección, para establecer estrategias de mejoramiento.
META 2: Definir controles a los subprocesos que garanticen la disminución y el control de
producto no conforme.
RESPONSABLE: Líder del equipo de Calidad

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• OBJETIVO No. 3.
Aumentar el grado de eficiencia en la prestación de los servicios de la entidad,
aplicando principios y normas de calidad enfocadas hacia el mejoramiento continuo.
META 1: Mantener controlado el producto no conforme
META 2: Impulsar la identificación y aplicación de acciones preventivas.

• OBJETIVO No. 4.
Atender los trámites y servicios que presta la entidad con eficiencia y oportunidad, en
cumplimiento de las políticas públicas, los lineamientos de salud y normatividad vigente.
META: Mantener controlado el tiempo de respuesta de solicitudes de los usuarios, dentro
de criterios adecuados a los servicios de salud.

4.6 PRINCIPIOS
Los principios y valores generales, son máximas de comportamiento de las personas que
laboran en la institución, y que reflejan una identidad de la institución frente a nuestros
clientes y usuarios.
HUMANIZACIÓN
Brindamos servicios con sensibilidad y amabilidad, no tratamos la enfermedad sino a la
persona que la padece, nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el
resultado, cuidamos lo que más quieres, tu salud.
ETICA PROFESIONAL
Comprende el grupo de valores, actitudes y acciones involucrados en el quehacer
profesional, de obligatoria aplicación, siguiendo un sistema implícito de reglas morales de
aplicación obligatoria, aplicado por los trabajadores de todo nivel del Hospital Regional,
con lo cual se garantiza el buen proceder, la oportuna atención y calidad en los
productos entregados.
RESPETO Y TOLERANCIA POR EL USUARIO Y EL FUNCIONARIO

Aceptar y valorar las diferencias, reconociendo que los demás ocupan una posición
válida; el respeto reconoce que todos somos diferentes; la tolerancia, en cambio, es una
virtud que permite aceptar las diferencias y ofrecer a todos un trato igual, objetivo y
ecuánime, dentro de parámetros de convivencia social y humana.
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COMPROMISO INSTITUCIONAL
Es la decisión, motivación y deseo con la que cuentan nuestros colaboradores para
tomar consciencia de la importancia de su labor en el desempeño general de la
Institución.
CALIDAD
Es la voluntad de realizar cada una de las actividades propuestas basadas en el
aprendizaje continuo, con empeño y actitud positiva para el logro eficiente de los
objetivos propuestos.
4.7 VALORES CORPORATIVOS
Los siguientes son los valores corporativos por los que se guía el actuar de los empleados y
funcionarios de la Institución, que se aplican en la planeación del trabajo, las actividades
desarrolladas y los resultados.
LEALTAD
Es una actitud de profundo compromiso de los empleados con la empresa y se
manifiesta con los sacrificios que están dispuestos a realizar nuestros colaboradores por el
bien de la organización.
HONESTIDAD
Orientado tanto para los miembros de la empresa entre sí, como con los clientes. Se
promueve la verdad como una herramienta elemental para generar confianza y la
credibilidad de la empresa.
Se asocia a la honra y a la transparencia, y que se sitúa en el polo opuesto a la

corrupción, la mentira y la falsedad
VALOR
Coraje y osadía para enfrentar los desafíos y retos del día a día, con el fin de reconocer
errores y decidirse a rectificar.
PERSISTENCIA
Fortaleza que nos conduce a perseverar el logro de los objetivos con grandeza y
determinación.
RESPONSABILIDAD
Desarrollar labores de la mejor manera, evitando perjudicar a otros y asumiendo las
consecuencias de las decisiones que tomamos.
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5 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
A continuación, se presentan los mecanismos que describen y especifican el Sistema

Integrado de Gestión, a fin de dar cumplimiento a los requisitos establecidos por la Constitución,
las leyes, la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000, la Norma ISO
9001:2015, así como a los elementos definidos en el Modelo Estándar de Control Interno MECI
1000:2014, los requerimientos del modelo Integrado de Gestión y Planificación - MIPG. La norma
NTC-ISO/IEC 17025:2005 y el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.
5.1 NORMA NTCGP 1000:2009
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 6º de la Ley 872 de 2003, esta norma específica

los requisitos para la implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad aplicable a la
rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios.
Esta norma está dirigida a todas las entidades, y tiene el propósito de que éstas puedan mejorar
su desempeño y su capacidad de proporcionar productos y/o servicios que respondan a las
necesidades y expectativas de sus clientes.
La orientación de esta norma promueve la adopción de un enfoque basado en procesos, el

cual consiste en determinar y gestionar, de manera eficaz, una serie de actividades
relacionadas entre sí. Una ventaja de este enfoque es el control continuo que proporciona
sobre los vínculos entre los procesos individuales que forman parte de un sistema conformado
por procesos, así como sobre su combinación e interacción.
Los principios del Sistema de Gestión de la Calidad se enmarcan, integran, complementan y

desarrollan dentro de los principios constitucionales. De esta forma, se han identificado los
siguientes principios de gestión de la calidad, que desde el Sistema Integrado ayudan al trabajo
de la alta dirección, con el fin de conducir a la entidad hacia una mejora en su desempeño:
a) Enfoque hacia el cliente: la razón de ser de la entidad es prestar un servicio dirigido a

satisfacer a sus clientes, entendiendo sus necesidades actuales y futuras, cumpliendo
requisitos de calidad y orientando los esfuerzos a exceder sus expectativas.
b) Liderazgo: Capacidad de lograr la unidad de propósito dentro de la organización,
generando y manteniendo un ambiente interno favorable, en el cual los trabajadores y/o
particulares que ejercen funciones públicas puedan llegar a involucrarse totalmente en
el logro de los objetivos de la entidad.
c) Participación activa de los trabajadores y/o particulares que ejercen funciones públicas:
es el compromiso de los servidores públicos y/o de los particulares que ejercen funciones
públicas, en todos los niveles, el cual permite el logro de los objetivos de la entidad.
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TIPO MANUAL
d) Enfoque basado en procesos: en la entidad se ha creado una red de procesos, la cual,

al trabajar articuladamente, permite generar valor. Un resultado deseado se alcanza más
eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un
proceso.
e) Enfoque del sistema para la gestión: el hecho de identificar, entender, mantener, mejorar
y, en general, gestionar los procesos y sus interrelaciones como un sistema contribuye a la
eficacia, eficiencia y efectividad de la entidad en el logro de sus objetivos.
f) Mejora continua: siempre es posible implementar maneras más prácticas y mejores para
entregar los productos o prestar servicios en las entidades. Es fundamental que la mejora
continua del desempeño global de las entidades sea un objetivo permanente para
aumentar su eficacia, eficiencia y efectividad.
g) Enfoque basado en hechos y datos para la toma de decisiones: en todos los niveles de la
entidad las decisiones eficaces, se basan en el análisis de los datos y la información, y no
simplemente en la intuición.
h) Coordinación, cooperación y articulación: el trabajo en equipo, en y entre entidades es
importante para el desarrollo de relaciones que beneficien a sus clientes y que permitan
emplear de una manera racional los recursos disponibles.
i) Transparencia: la gestión de los procesos se fundamenta en las actuaciones y las
decisiones claras; por tanto, es importante que la entidad garantice el acceso a la
información pertinente de sus procesos para facilitar así el control social
5.2 NORMA ISO 9001:2015
Esta Norma Internacional promueve la adopción de un enfoque a procesos al desarrollar,

implementar y mejorar la eficacia de un sistema de gestión de la calidad, para aumentar la
satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de los requisitos del cliente.
La comprensión y gestión de los procesos interrelacionados como un sistema contribuye a la

eficacia y eficiencia de la organización en el logro de sus resultados previstos. Este enfoque
permite a la organización controlar las interrelaciones e interdependencias entre los procesos del
sistema, de modo que se pueda mejorar el desempeño global de la organización.
El enfoque a procesos implica la definición y gestión sistemática de los procesos y sus

interacciones, con el fin de alcanzar los resultados previstos de acuerdo con la política de la
calidad y la dirección estratégica de la organización. La gestión de los procesos y el sistema en
su conjunto puede alcanzarse utilizando el ciclo PHVA con un enfoque global de pensamiento
basado en riesgos, dirigido a aprovechar las oportunidades y prevenir resultados no deseados.
La aplicación del enfoque a procesos en un sistema de gestión de la calidad permite:
a) la comprensión y el cumplimiento de los requisitos de manera coherente;

b) la consideración de los procesos en términos de valor agregado;
c) el logro de un desempeño del proceso eficaz;
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d) la mejora de los procesos con base en la evaluación de los datos y la información
Los requisitos del sistema de gestión de la calidad especificados en esta Norma Internacional son
complementarios a los requisitos para los productos y servicios.
Esta Norma Internacional emplea el enfoque a procesos, que incorpora el ciclo Planificar-Hacer-
Verificar-Actuar (PHVA) y el pensamiento basado en riesgos.
El enfoque a procesos permite a una organización planificar sus procesos y sus interacciones.
El ciclo PHVA permite a una organización asegurarse de que sus procesos cuenten con recursos
y se gestionen adecuadamente, y que las oportunidades de mejora se determinen y se actúe en
consecuencia.
El pensamiento basado en riesgos permite a una organización determinar los factores que
podrían causar que sus procesos y su sistema de gestión de la calidad se desvíen de los
resultados planificados, para poner en marcha controles preventivos para minimizar los efectos
negativos y maximizar el uso de las oportunidades a medida que surjan.
PRINCIPIOS DE LA GESTION DE CALIDAD
Esta Norma Internacional se basa en los principios de la gestión de la calidad descritos en la

Norma ISO 9000. Las descripciones incluyen una declaración de cada principio, una base
racional de por qué el principio es importante para la organización, algunos ejemplos de los
beneficios asociados Con el principio y ejemplos de acciones típicas para mejorar el desempeño
de la organización cuando se aplique el principio.
Los principios de la gestión de la calidad son:
• Enfoque al cliente;
• Liderazgo;
• Compromiso de las personas;
• Enfoque a procesos;
• Mejora;
• Toma de decisiones basada en la evidencia;
• Gestión de las relaciones.
5.3 MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO – MECI 1000:2005
El Modelo Estándar de Control Interno – MECI 1000:2005 proporciona la estructura básica para
evaluar la estrategia, la gestión y los propios mecanismos de evaluación del proceso
administrativo, y aunque promueve una estructura uniforme, se adapta a las necesidades
específicas de cada entidad, a sus objetivos, estructura, tamaño, procesos y servicios que
suministran.
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
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TIPO MANUAL
El propósito esencial del MECI es orientar a las entidades hacia el cumplimiento de sus objetivos
y la contribución de éstos a los fines esenciales del Estado, para lo cual se estructura en tres
grandes subsistemas, desagregados en sus respectivos componentes y elementos de control:
• Subsistema de Control Estratégico: agrupa y correlaciona los parámetros de control que

orientan la entidad hacia el cumplimiento de su visión, misión, objetivos, principios, metas
y políticas
• Subsistema de Control de Gestión: reúne e interrelaciona los parámetros de control de los
aspectos que permiten el desarrollo de la gestión: planes, programas, procesos,
actividades, procedimientos, recursos, información y medios de comunicación.
• Subsistema de Control de Evaluación: agrupa los parámetros que garantizan la
valoración permanente de los resultados de la entidad, a través de sus diferentes
mecanismos de verificación y evaluación.
Este enfoque concibe el Control Interno como un conjunto de elementos interrelacionados,

donde intervienen todos los servidores de la entidad y le permite estar siempre atenta a las
condiciones de satisfacción de los compromisos contraídos con la ciudadanía, garantiza la
coordinación de las acciones y la fluidez de la información y comunicación, y anticipa y
corrige, de manera oportuna, las debilidades que se presentan en el quehacer institucional.
ESTRUCTURA DEL MODELO
El Marco Conceptual del Modelo, establecido mediante el Decreto 1599 de 2005, sienta las
bases conceptuales y técnicas bajo las cuales se estructura. El gráfico que a continuación se
presenta permite observar dicha estructura:
Figura No.
ESTRUCTURA DEL MODELO DE CONTROL INTERNO
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
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TIPO MANUAL
Fuente: Manual para la implementación del MECI
El diseño e implementación del Modelo Estándar de Control Interno, de conformidad con lo

establecido en el Decreto 1599 de 2005, implica determinar criterios claros y precisos para cada
participante en el proyecto de implementación del MECI; lo anterior implica observar una serie
de pautas o directrices que faciliten el desarrollo de dicho proyecto.
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TIPO MANUAL
5.4 MODELO INTEGRADO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN - MIPG
El Modelo Integrado de Planeación y Gestión, definido por la Resolución 2482 de 2012, es una
metodología que busca proporcionarle a la ciudadanía los bienes y servicios que necesitan y
atender oportunamente sus exigencias, a partir de un modelo basado en la planeación, que
trace el camino de la gestión institucional con principios de eficiencia y eficacia y que los
colaboradores de los diferentes niveles y áreas de la entidad se sientan involucrados en el logro
de las metas establecidas.
En el modelo, la planeación se constituye entonces en el mecanismo de articulación, a través de

sus tres modalidades: Plan Estratégico Sectorial, Plan Estratégico Institucional y Plan de Acción
Anual. Estos planes se convierten en la base que recoge los requerimientos de otras políticas,
estrategias e iniciativas, sin desconocer que muchas de ellas poseen metodologías e
instrumentos propios. Por tanto, a través de una planeación integral se busca simplificar y
racionalizar la labor de las entidades en la generación y presentación de planes, reportes e
informes.
En este sentido, el MIPG articula el quehacer de las entidades, mediante los lineamientos de
cinco políticas de desarrollo administrativo y el monitoreo y evaluación de los avances en la
gestión institucional y sectorial.
0. Gestión Misional y de Gobierno

1. Transparencia, Participación y Servicio al Ciudadano
2. Gestión del Talento Humano
3. Eficiencia Administrativa
4. Gestión Financiera
Estas políticas permiten enmarcar el quehacer misional y de apoyo, tomando como referentes
las metas de gobierno establecidas en el Plan Nacional de Desarrollo, las competencias
normativas asignadas a cada entidad y el marco fiscal, al igual que los resultados de la
evaluación del ejercicio de planeación del período anterior.
Por otra parte, para la correcta implementación implica la aplicación de la Estrategia de

Gobierno en línea donde está inmersa en el desarrollo de estas cinco políticas y se deberá
implementar como una herramienta dinamizadora en lo relacionado con el uso de los medios
electrónicos y, en general, de tecnologías de información y comunicaciones, siguiendo los
lineamientos definidos por el Ministerio de Tecnologías de Información y Comunicaciones.
Es así como se presenta el Modelo Integrado de Planeación y Gestión, el cual contempla, de

manera general, los siguientes elementos:
• Referentes-Insumos: Punto de partida para la construcción de la planeación, incluyen las
metas de Gobierno establecidas en el Plan Nacional de Desarrollo, las competencias
normativas asignadas a cada entidad y el marco fiscal.
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• Políticas de Desarrollo Administrativo: Conjunto de lineamientos que orientan a las

entidades en el mejoramiento de su gestión para el cumplimiento de las metas
institucionales y de Gobierno, a través de la simplificación de procesos y procedimientos
internos, el aprovechamiento del talento humano y el uso eficiente de los recursos
administrativos, financieros y tecnológicos.
• Metodología: Esquema de planeación articulado, que facilita la implementación de las

políticas e iniciativas gubernamentales que estén orientadas a fortalecer el desempeño
institucional, en procura del cumplimiento de las metas institucionales y de Gobierno
para la prestación de un mejor servicio al ciudadano.
• Instancias: Responsables de liderar, coordinar y facilitar la implementación del modelo a

nivel sectorial e institucional.
• Formulario Único Reporte de Avances de la Gestión: Herramienta en línea de reporte de

avances de la gestión, como insumo para el monitoreo, evaluación y control de los
resultados institucionales y sectoriales.
Figura No.
POLITICAS DE DESARROLLO ADMINISTRATIVO Y SUS COMPONENTES
Fuente: Metodología para la Implementación del MIPG, 2012
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CUADRO No. 1
CORRESPONDENCIA ENTRE NORMAS Y EL MODELO INTEGRADO DE GESTIÓN Y PLANIFICACIÓN
ISO 9001:2015 NTCGP 1000:2009 NUEVO MECI MODELO MIGP

ELEMENTOS IMPLEMENTADOS
Componente Numeral Componente Numeral Componente Elementos Componente Numeral
Contexto estratégico del sistema
Gestión Requerimient
4.2. 1.2. 2.1. Procedimientos de Planes y
Documental os Generales
Direccionami Planes y programas de la Institución
Compromiso ento programas Gestión Manual de Calidad
de la 5.1. Estratégico Misional y de 2.2. Política y objetivos de Calidad
Dirección Gobierno Comité Institucional de Desarrollo
Transparencia Administrativo y Calidad
, Plan Estratégico Institucional
Conocimiento Política de
5.3. participación 2.3. Plan de Acción
de la 4.1. Calidad
y servicio al Plan Anticorrupción y de atención
organización
ciudadano al ciudadano
1.3.
Contexto Plan Estratégico de Recursos
Administració
Estratégico Humanos
n de riesgos
Plan Anual de Vacante
Gestión Plan de Capacitación
Planificación 5.4. 2.6.
Financiera Plan de bienestar e incentivos
Plan de Compras
Proyectos de Inversión
Enfoque al
5.2.
cliente Proceso Transversal del SIAC
Transparencia Procedimiento de Satisfacción del
Comprensión Planificación 5.4. , usuario
necesidades 4.2. participación 2.3. Encuestas de satisfacción de los
de los clientes Planificación y servicio al usuarios
de la ciudadano Plan Anticorrupción y de atención
realización de 7.1. al ciudadano
la prestación
del servicio
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TIPO MANUAL

Procesos
relacionados 7.2.
con el cliente
Seguimiento y
8.2.
medición
Análisis de
8.4.
datos
Determinació
Manual de Calidad
n del alcance 4.3.
Contexto estratégico de la Entidad
del SIG

Numera ELEMENTOS IMPLEMENTADOS
Componente Componente Numeral Componente Elementos Componente Numeral
l
Requisitos
generales del 4.1.
SGC
Gestión 1.2. Modelo de
4.2.
Documental Direccionami operación Procesos, subprocesos y
Planificación ento por Procedimientos.
Sistema Estratégico procesos
de la Mapas de encadenamiento de
Integrado de Eficiencia
4.4. realización de 7.1. 2.5. subprocesos
Gestión y sus Administrativa
la prestación Indicadores de los subprocesos.
procesos
del servicio Mapa de riesgos
Diseño y Políticas de Revisión del SIG.
7.4.
desarrollo 2.1. operación
Adquisición Actividades Procedimie
de bienes y 7.4. de Control ntos
servicios Controles
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TIPO MANUAL

Numera ELEMENTOS IMPLEMENTADOS
Componente Componente Numeral Componente Elementos Componente Numeral
l
Indicadore
Producción y s
prestación 7.5. Manual de
del servicio procedimi
entos
Procedimiento de rendición de
Cuentas
Contexto estratégico de la Entidad
Liderazgo y 1.1. Ambiente Estilo de Procedimientos
5.1.1.
compromiso de Control Dirección Encadenamiento de subprocesos
Indicadores de subprocesos
Indicadores del Sistema
Revisión del SIG
Procesos Encuestas de satisfacción de los
Transparencia
relacionados 7.2. usuarios
,
Enfoque al con el cliente Proceso Transversal del SIAC
5.1.2. participación 2.3.
cliente Procedimiento de satisfacción del
Seguimiento y y servicio al
8.1. Usuario.
medición ciudadano
Mapa de riesgos
Política de Manual de Calidad

5.2.
Calidad Contexto Estratégico de la Entidad
Manual de calidad
Roles,
Procesos, subprocesos y
responsabilidad
5.3. procedimientos
es y
Revisión por la dirección
autoridades
Contexto estratégico de la entidad
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TIPO MANUAL

Identificaci
ón de
riesgos Mapa de riesgos
Análisis de Acciones preventivas
1.3. riesgos Acciones correctivas
Riesgos y
6.1. Mejora 8.5. Administració Valoración Indicadores eficacia de acciones
oportunidades
n de riesgos de riesgos preventivas
Políticas de Indicadores eficacia de acciones
administra correctivas
ción de
riesgos
Objetivos de
Compromiso
calidad y Contexto estratégico de la entidad
6.2. de la 5.1.
planificación Manual de Calidad
Dirección
para lograrlos
Planificación Procedimiento de control de
6.3.
de los cambios cambios
Compromiso Acuerdos, Proceso Direccionamiento y
de la 5.1. compromis Mejoramiento
Dirección os o Proceso Gestión Administrativa
Gestión del
1.1. Ambiente protocolos Proceso Gestión Financiera
Talento 2.4.
de control éticos Proceso Gestión de recursos
Provisión de Humano
6.1. Desarrollo logísticos
Recursos 7.1. Recursos
del talento Subproceso Talento Humano
humano Subproceso Gestión Documental
Talento 1.2. Auditorías de Calidad
6.2. Estructura
Humano Direccionami Eficiencia Eficiencia administrativa y cero
Organizaci 2.5.
Infraestructur ento Administrativa papel
6.3. onal
a estratégico Racionalización de trámites
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TIPO MANUAL

Ambiente de Modernización Institucional
6.4.
Trabajo Gestión de TICS
Adquisición Programación y ejecución
de bienes y 7.4. Informació presupuestal
servicios n Primaria Programa Anual Mensualizado de
Informació Caja
Producción y
n
prestación 7.5 2.2. Gestión
Secundaria 2.6.
del servicio Información Financiera
Sistemas
Control de de
equipos de Informació
7.6.
seguimiento y n
de medición
Competencia Talento
7.2. 6.2. Subproceso Talento Humano
del personal Humano
Conciencia del
7.3. Subproceso Talento Humano
personal

Compromiso Comunica Proceso Comunicación e
Requisitos
de la 5.1. ción 2.1. Información Pública
Generales
Dirección organizaci Procedimiento elaboración de
onal Transparencia informes MIPG
2.3.
Comunicació Responsabilid Comunica , Procedimiento para la
7.4. Comunicació
n ad, autoridad ción participación 2.3. transparencia y acceso a la
n Pública
y 5.5. informativa y servicio al información pública
comunicació Medios de ciudadano Procedimiento rendición de
n comunica cuentas
ción Estrategia GEL 3.4. Implementación de Estrategia GEL
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL

Procedimiento de Control de
Información
Gestión Cambios o documentos
documentad 7.5. 4.2.
Documental Procedimiento de Gestión
a
Documental
Planificación
y control 8.1.
procedimientos
operacional
Encuestas de satisfacción de los
Requisitos
usuarios
para los
8.2. Controles de calidad
productos y
Procedimiento Control de cambios
servicios
del sistema
Diseño y
Análisis de procedimientos
desarrollo de 8.3. 8.4.
datos Procedimiento Control de cambios
productos
del sistema
Procedimientos
Mapas de encadenamiento de
subprocesos
Producción y Procedimiento de Gestión
Análisis de
provisión del 8.4. 8.4. Documental
datos
servicio Encuestas de satisfacción de los
usuarios
Procedimiento Control de cambios
del sistema
Control de
Control de producto no 8.3.
Auditorias de Calidad
salidas no 8.5. conforme Planes de mejoramiento
conformes
Mejora 8.5.
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TIPO MANUAL

Requisitos Gestión Auditorías de Calidad
Autoevalu
Generales del 4.1. Misional y de 2.2. Auditorías de Gestión
Seguimiento, ación del
SIG 3.1. Gobierno Indicadores
medición, control
9.1. Autoevaluaci Encuestas de satisfacción de los
análisis y Autoevalu Seguimiento
ón usuarios
evaluación. Mejora 8.5. ación de la a metas de 3.2.
Informes auditorías de Calidad
gestión Gobierno
Informe a la alta dirección

Evaluación
MECI, Auditorías de Calidad
3.2. Independi
implementaci Auditorías de Gestión
Auditoría Seguimiento y Evaluación ente del
9.2. 8.2. ón y 3.1. Control Estratégico
Interna medición Independient SCI
mantenimient Control de Gestión
e Auditoría
o Control de Evaluación
Interna
Compromiso
de la 5.1.
Dirección
Responsabilid Revisión por la dirección.
Revisión por la ad, autoridad Alta Dirección de Calidad
9.3.
dirección y 5.5. Comité Institucional de Desarrollo
comunicació Administrativo y Calidad
n
Revisión por la
5.6.
dirección
Medición, Plan de
análisis y 8.1. Auditorías de Calidad
Mejoramie
mejora 3.3. Planes de Acciones Preventivas
Mejoramiento 10.1. nto
mejoramiento Acciones correctivas
Seguimiento y Instituciona
8.2. Planes de Mejoramiento
medición l
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL

Plan de
Mejoramie
nto por
procesos
Mejora 8.5.
Plan de
Mejoramie
nto
Individual
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
6 DESCRIPCIÓN Y ESPECIFICACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
La Institución ha establecido, documentado e implementado el Sistema Integrado de Gestión

de acuerdo a las directrices dadas por:
• Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2009,

• Norma ISO 9001:2015
• Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2014.
• Sistema Integrado de Planeación y Gestión - MPIG
• Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.
El Sistema Integrado de Gestión, fue adoptado mediante Resolución número 0207 del 21 de
diciembre de 2018, en un esfuerzo por articular los diferentes componentes de gestión de la
administración previstos en la normatividad y con el fin de articular integralmente sus objetivos e
involucrar los componentes del Sistema de Gestión de la Calidad a todos los procesos de la
Entidad, obteniendo como resultado el Sistema Integrado de Gestión.
En este sentido, el Sistema Integrado de Gestión adopta un enfoque basado en los procesos que
la entidad desarrolla en función de la satisfacción de las necesidades de los usuarios y partes
interesadas en cumplimiento a las funciones asignadas por el ordenamiento jurídico vigente.
El sistema integrado se ha construido teniendo en cuenta cuatro niveles de procesos: los

estratégicos, los misionales, los de apoyo y los de evaluación. A su vez, cada proceso se divide
en subprocesos, que, en conjunto, son los que determinan los procesos.
La estructura del Sistema Integrado de Gestión se compone, básicamente de la siguiente

forma:
Cuadro No.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
NIVEL PROCESOS SUBPROCESOS

1. Estratégico 3 7
2. Misional 6 26
3. Apoyo 4 18
4. Evaluación 1 3
14 54
Fuente: Mapa de Procesos
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
6.1 EL MAPA DE PROCESOS
La Institución ha elaborado un mapa de procesos en el cual se representa gráficamente la

identificación y clasificación de los mismos en los diferentes niveles, los cuales se definen a
continuación con sus correspondientes procesos:
Figura No.
MAPA DE PROCESOS
Fuente: Sistema Integrado de Gestión
6.2 CATEGORIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SIG
El SIG de la entidad, como se explicó antes, tiene cuatro niveles en los cuales se ha construido
el mapa de procesos.
PROCESOS ESTRATÉGICOS
Son los encargados de definir las políticas y directrices de la administración departamental.
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
PROCESOS MISIONALES
Son los encargados de materializar la Misión de la Gobernación en los diferentes sectores en los
que se enmarcan sus objetivos y son quienes tienen el contacto directo con las comunidades y
los usuarios finales de la entidad.
PROCESOS DE APOYO
Incluyen todos aquellos procesos para la provisión de los recursos que son necesarios en los
procesos estratégicos, misionales y de evaluación.
PROCESOS DE EVALUACION
Incluyen aquellos procesos necesarios para medir y recopilar datos destinados a realizar el
análisis del desempeño y la mejora de la eficacia y la eficiencia. Incluyen procesos de medición,
seguimiento y auditoría interna, acciones correctivas y preventivas, y son una parte integral de
los procesos estratégicos, de apoyo y los misionales
A su vez, se ha definido para el Sistema, que los procesos se dividan en subprocesos, que se
asocian, en los procesos misionales, a los servicios que presta la entidad, y en los demás
procesos, a las unidades responsables del respectivo subproceso.
Cuadro No.
CATEGORIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SIG EN EL MAPA DE PROCESOS
NIVEL PROCESOS SUBPROCESOS

PLANEACION DE LA GESTIÓN
PLANEACIÓN
PROYECTOS DE INVERSIÓN
ESTRATÉGICA
GESTIÓN DEL RIESGO
1.
DIRECCIONAMIENTO Y ADMINISTRACIÓN Y MEJORAMIENTO DEL SIG
ESTRATÉGICOS
MEJORAMIENTO HABILITACION
COMUNICACIÓN E IMAGEN CORPORATIVA
INFORMACIÓN COMUNICACIÓN PÚBLICA E INTERNA
ATENCIÓN DE CONSULTA DE URGENCIAS
URGENCIAS OBSERVACIÓN
CONSULTA EXTERNA
SERVICIOS SALUD ORAL
AMBULATORIOS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PLAN DE INVERTENCIONES COLECTIVAS
2. MISIONAL
ATENCION DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
URGENCIAS OBSERVACIÓN
ESTANCIA GENERAL PEDIÁTRICA
HOSPITALIZACION ESTANCIA GENERAL ADULTA
ESTANCIA GINECOBSTÉTRICA
QUIROFANO Y SALA DE QUIROFANO
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
PARTOS SALA DE PARTOS

ESTERILIZACIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ENFERMERIA
SERVICIO MEDICO
HUMANIZACION DEL SERVICIO
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
DOCENCIA SERVICIO
APOYO ASISTENCIAL Y LABORATORIO CLINICO
DE SERVICIOS UNIDAD TRANSFUSIONAL
RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
SERVICIO FARMACEUTICO
TERAPIA RESPIRATORIA
TERAPIA FISICA
TERAPIA DE LENGUAJE
TERAPIA OCUPACIONAL
GASTROENTEROLOGIA
GESTION DEL PERSONAL
GESTIÓN APOYO JURIDICO
ADMINISTRATIVA ASESORIA Y APOYO JURIDICO
GESTION CONTRACTUAL
GESTION DEL PRESUPUESTO
FACTURACION
GESTIÓN FINANCIERA Y AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
CONTABLE GESTION DE CARTERA
GESTION TESORAL
GESTION CONTABLE
GESTIÓN DE ELEMENTOS Y ACTIVOS
3. APOYO TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIÓN Y LAS
GESTIÓN DE RECURSOS COMUNICACIONES
LOGISTICOS ADMINISTRACIÓN DOCUMENTAL
MANTENIMIENTO BIOMEDICO Y FISICO
GESTION AMBIENTAL
INFORMACION Y PQR-SF
ATENCION AL SATISFACCION AL USUARIO
CIUDADANO CITAS MEDICAS
EVALUACIÓN A LA GESTIÓN
EVALUACIÓN EVALUACION
AUTOEVALUACION
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
SEGUIMIENTO A RIESGOS
EVALUACIÓN INSTITUCIONAL
Fuente: SIG; 2017
La Entidad ha caracterizado sus procesos determinando la interacción de los mismos.

Identificando los proveedores, entradas, actividades, salidas y clientes, al igual que los
recursos, documentos asociados, indicadores, riesgos, requisitos NTCGP 1000:2009; NTCISO
9001:2015, MECI 1000:2014, armonizado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en
el Trabajo SGSST y requisitos legales.
Los criterios y métodos necesarios para asegurarse que tanto la operación como el control de
estos procesos sean eficaces y eficientes, se encuentran definidos en los diferentes manuales,
procedimientos, instructivos, guías y formatos de cada proceso los cuales se encuentran
referenciados en el Listado Maestro de Documentos.
En aras de garantizar que la información de la entidad y de cada proceso sea adecuada a las
necesidades específicas de la ciudadanía y de las partes interesadas ha definido políticas y
mecanismos de consecución, procesamiento y generación de datos y registros.
Los responsables de procesos se aseguran de realizar el seguimiento, medición y análisis de los

procesos, así como de implementar las acciones necesarias para lograr el objetivo del proceso,
los resultados planificados y la mejora continua del Sistema Integrado de Gestión. Así también
cada proceso ha identificado, analizado y valorado sus riesgos los cuales se encuentran
plasmados en los documentos del sistema.
La Entidad ha establecido el Manual de Operaciones del SIG (Manual de Calidad) adoptado

mediante Resolución número 0207 del 21 de diciembre de 2018, además se han
documentado e implementado los procedimientos e x i g i d os por las normas NTCGP 1000 y NTC
ISO 9001:2008.
• Procedimiento de elaboración y control de documentos.

• Procedimiento de control de registros.
• Procedimiento de auditorías internas
• Procedimiento de control de producto y/o servicio no conforme.
• Procedimiento de acciones correctivas.
• Procedimiento de acciones preventivas.
• Procedimiento de la Medición de la Satisfacción del Cliente
• Procedimiento de Atención de peticiones, quejas, reclamos y sugerencias
• Procedimiento de Revisión por la Dirección.
De otro lado, también ha establecido, documentado e implementado los procedimientos

requeridos por la entidad para el cumplimiento de su misión y sus objetivos institucionales y
que le permiten asegurarse de la eficaz planificación, operación y control de sus procesos.
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
La interacción de los procesos del Sistema Integrado de Gestión, se evidencia en el mapa de

procesos y caracterizaciones de procesos.
La entidad ha establecido el procedimiento de elaboración y control de documentos, el cual

define los lineamientos para la elaboración, revisión, aprobación, actualización, distribución y
preservación de los documentos del SIG. A su vez cuenta con el procedimiento de control de
registros el cual define los controles necesarios para la identificación, almacenamiento,
protección, recuperación, tiempo de retención y disposición de los registros de acuerdo a las
tablas de retención documental de la Entidad.
Además, se identificó el proceso Administración Documental, el cual desarrolla actividades

administrativas y técnicas, para planificar, manejar y organizar la documentación producida y
recibida por la institución, facilitando su utilización, conservación y preservación.
Las actividades de los procesos que son objeto de tercerización en cualquiera de las
modalidades vinculantes entre la Entidad y un tercero son:
• Prestación del servicio de laboratorio clínico e imagenología: este servicio está siendo
prestado por un operador, que debe reunir los requisitos de calidad para la prestación
del servicio.
Cuando la entidad opte por contratar el Diseño y Desarrollo de Planes, Programas, Políticas y
obras de ingeniería entre otros, el Sistema debe demostrar la capacidad de controlar el
proceso a través de la revisión, la verificación y la validación, lo cual debe estar soportada en
registros. Es decir, le corresponde a la Entidad controlar a través del Supervisor o Interventor del
contrato que el contratista cumpla con los requisitos de calidad.
6.3 CORRESPONDENCIA RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN
CUADRO No.
CORRESPONDENCIA ENTRE LA NTCGP 1000:2009 (NUMERAL 5 – RESPONSABILIDAD DE LA
DIRECCIÓN) Y EL MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO
NTCGP 1000:2009 MECI

MODULO O
TITULO NUMERAL COMPONENTE ELEMENTO(S)
CONTROL
Responsabilidad
5. Responsabilidad de la Dirección
de la dirección
Control de
Direccionamiento -Estructura Organizacional
Compromiso de Planeación y
5.1. Estratégico -Políticas de Operación
la dirección Gestión
Información y comunicación
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TIPO MANUAL

MODULO O
CONTROL
-Planes, Programas y
Control de proyectos
Direccionamiento
Enfoque al Planeación y -Modelo de operación por
5.2. Estratégico
cliente Gestión procesos
-Políticas de Operación
-Planes, programas y
Direccionamiento
Planeación y -Modelo de Operación por
Estratégico
Gestión procesos
Política de la
5.3. -Políticas de Operación
Calidad
Control de
-Acuerdo, compromiso o
Planeación y Talento Humano
protocolos éticos
Gestión
Planificación 5.4.
Objetivos de la
5.4.1. Control de
calidad Direccionamiento -Planes, programas y
Planificación del Planeación y
Estratégico proyectos
Sistema de Gestión
5.4.2.
Gestión de la
Calidad
Responsabilidad,
autoridad y 5.5. Control de
Direccionamiento
comunicación Planeación y -Estructura Organizacional
Estratégico
Responsabilidad Gestión
5.5.1.
y autoridad
Representante
5.5.2.
de la dirección
Comunicación
5.5.3. Información y Comunicación
interna
-Planes, programas y
Revisión por la Direccionamiento
5.6. Planeación y -Modelo de operación por
dirección Estratégico
Gestión procesos
-Políticas de Operación
Control de
Generalidades 5.6.1. Evaluación y Planes de mejoramiento
Seguimiento
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TIPO MANUAL

MODULO O
CONTROL
Información de Control de
-Auditoría Interna
entrada para la 5.6.2. Evaluación y
-Planes de mejoramiento
revisión Seguimiento
Control de
resultados de la
5.6.3. Evaluación y -Planes de mejoramiento
revisión
Seguimiento
Fue designado un Representante de la Alta Dirección para el Sistema Integrado de Gestión y

se definió sus rol es y responsabilidades .
De igual manera, mediante Resolución No 0036 de 31 de marzo de 2010: “Por medio de la

cual se designan los Responsables de Proceso y s e definen sus facultades y responsabilidades
en la Planeación, Diseño, Implementación, Evaluación, Mantenimiento y Mejoramiento del
Sistema Integrado de Gestión en la ESE Hospital Regional de Chiquinquirá".
Se determinó la estructura orgánica de la Entidad, se fijaron las funciones de las dependencias

que la integran y establece las disposiciones necesarias para su cabal funcionamiento.
La alta dirección de la Entidad ha identificado sus canales de comunicación mediante los

cuales difunde los requisitos del cliente, los legales aplicables y las formas para satisfacerlos,
identificados en instrumentos como procedimientos e instructivos, así como en la
caracterización de procesos y acuerdos para la prestación de servicios.
En relación a los requisitos del cliente la Alta Dirección se asegura de que se determinen y se
cumplan con el propósito de aumentar su satisfacción a través de la identificación de la
reglamentación aplicable a cada proceso del SIG contenida en el Normograma y la
formulación del Direccionamiento Estratégico.
La Junta Directiva ha formulado y aprobado la política de calidad, teniendo en cuenta los

lineamientos establecidos en el direccionamiento estratégico de la entidad, los requisitos
legales y reglamentarios, la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública y el Modelo
Estándar de Control Interno. Esta directriz ha sido comunicada, divulgada y socializada a todos
los Trabajadores y/o particulares que ejercen funciones públicas en la entidad; en coherencia
con la política de calidad se han establecido los objetivos de calidad los cuales se miden con
los indicadores de gestión formulados para cada proceso.
La Entidad elaboró el Código de Ética y Buen Gobierno de forma participativa, así también
conformó el Comité de Ética y Buen Gobierno mediante la Resolución No. 018 del 15 de
febrero de 2019.
La Entidad para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia, eficiencia y efectividad del

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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
SIG ha establecido un procedimiento denominado revisión del SIG por la dirección que define
la metodología para revisar periódicamente el Sistema Integrado de Gestión por parte de la
Alta Dirección, en el cual se establece la información de entrada y los resultados de la revisión
por la Dirección. La revisión se realiza por lo menos una vez al año o cuando el sistema lo
requiera e incluye la evaluación de las oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar
cambios en el Sistema Integrado de Gestión, incluidos la política de calidad y los objetivos de
calidad.
6.4 CORRESPONDENCIA GESTIÓN DE RECURSOS
La Entidad proporciona los recursos necesarios para la planificación, operación, seguimiento y

mejoramiento de los procesos del Sistema Integrado de Gestión, así como para aumentar el
nivel de satisfacción de los usuarios.
En el Sistema Integrado de Gestión se han determinado procesos tales como: Gestión

Administrativa, Gestión Financiera, y Gestión de Recursos Logísticos que establece, dirige y
ejecuta las acciones de apoyo para asegurar la financiación de los planes, programas y
proyectos, mediante el recaudo y administración de los recursos por la prestación de servicios
de salud, con transparencia, eficiencia, eficacia y oportunidad y el subproceso de Gestión
Contractual garantiza que se adelanten los procesos de contratación requeridos para dar
cumplimiento al objeto misional y los fines esenciales del Estado bajo los principios de la
contratación pública.
CUADRO No.
CORRESPONDENCIA ENTRE LA NTCGP 1000:2009 (NUMERAL 6 – GESTIÓN DE LOS RECURSOS) Y
EL MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO

MODULO O
CONTROL
Gestión de
6. Control de
recursos Direccionamiento -Planes, programas y
Planeación y
Provisión de Estratégico proyectos
6.1. Gestión
recursos
Talento Humano 6.2.
Generalidades 6.2.1.
Control de
Competencia, -Desarrollo del Talento
Planeación y Talento Humano
toma de Humano
6.2.2. Gestión
conciencia y
formación
Infraestructura 6.3. Información y comunicación
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TIPO MANUAL

MODULO O
CONTROL
Control de
Ambiente de Direccionamiento -Planes, programas y
6.4. Planeación y
Trabajo Estratégico Proyectos
Gestión
Se identifica el subproceso de Gestión del Talento Humano con el fin de coordinar la

administración de personal de los servidores públicos y propender por su desarrollo integral y
ambiente laboral que contribuya a la adecuada prestación del servicio, siendo el proceso
líder del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo - SG-SST.
La Entidad ha elaborado el un Documento Guía Perfiles y competencias en el cual se

establecen las competencias de los trabajadores en cuanto a educación, formación,
habilidades y experiencia requerida, de manera similar la competencia de los particulares
que se contraten para realizar trabajos que afecten la prestación del servicio, se realiza según
las directrices establecidas en el subproceso de Gestión Contractual.
El subproceso Gestión del Talento Humano ha establecido una metodología que garantiza a los
empleados el acceso a procesos de formación y capacitación que contribuyan al
mejoramiento individual e institucional, el cual comprende la conformación de equipos de
trabajo, la formulación de proyectos de aprendizaje, la consolidación del diagnóstico de
necesidades y la ejecución y evaluación al plan institucional de capacitación; de igual
manera se ha determinado una metodología para elaborar, ejecutar y evaluar el Programa de
Bienestar social, la cual busca promover un adecuado ambiente laboral de los empleados
públicos a través de la ejecución de actividades de integración y lúdico-recreativas que
contribuyan a elevar los niveles de competitividad y eficiencia de los empleados.
Además, se ha determinado una metodología para realizar la inducción a fin de que el

empleado público conozca la cultura de la entidad y todo lo relacionado con el ejercicio de
sus funciones. De manera similar se realiza la reinducción para permitir la actualización de
todos los empleados en las nuevas orientaciones técnicas y normativas que afectan el
quehacer institucional de la entidad.
Respecto a la evaluación de desempeño se aplica acorde a la metodología dada por la

Comisión Nacional del Servicio Civil, con el fin de evaluar los compromisos adquiridos por los
servidores públicos en relación a las funciones que desempeñan dentro de la entidad y como
resultado de la aplicación de esta evaluación se generan los planes de mejoramiento
individual.
La Entidad, basada en la normatividad aplicable, estableció un procedimiento que adopta

la metodología de la Comisión Nacional del Servicio Civil para los acuerdos de gestión, el cual
determina las pautas que permiten a los trabajadores de la entidad llevar a cabo el proceso
de elaboración y evaluación de los acuerdos de gestión a través de los cuales se
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TIPO MANUAL
concertarán y evaluarán los compromisos asumidos por los mismos, en el marco de los planes
de la entidad.
La entidad con el fin de determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para

lograr la conformidad con los requisitos del producto y/o servicio ha establecido el subproceso
de Gestión logística el cual tiene como objetivo administrar los recursos físicos y bienes de la
Entidad, manteniéndolos disponibles y actualizados para facilitar el ejercicio de las actividades
de todos los procesos,
6.5 CORRESPONDENCIA REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O PRESTACIÓN DEL SERVICIO
La Entidad ha establecido diferentes herramientas de planeación como es el Plan de

Desarrollo Institucional, la implementación de planes de acción, además ha identificado los
procesos misionales, que proporcionan el resultado previsto por la entidad en el
cumplimiento de su objeto social o razón de ser, los cuales son: ser una institución de salud que
oferta servicios integrales de baja y mediana complejidad especializada, con calidad humana,
comprometidos con el mejoramiento continuo para la prestación eficiente de un servicio
orientado hacia la satisfacción del usuario y su familia Estos procesos han sido descritos en sus
respectivas caracterizaciones, en donde se establecen las actividades referentes a la
planeación, ejecución, verificación, seguimiento y mejora en la gestión de los mismos.
CUADRO No. 5
CORRESPONDENCIA ENTRE LA NTCGP 1000:2009 (NUMERAL 7 - REALIZACIÓN DEL PRODUCTO
O PRESTACIÓN DEL SERVICIO) Y EL MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO

MODULO O
CONTROL
Realización del
producto y/o 7.
prestación del servicio Control de
Direccionamiento
Planificación de la Planeación y
Estratégico
realización del Gestión
7.1.
producto y/o
prestación del servicio
Control de Modelo de
Procesos relacionados Direccionamiento
7.2. Planeación y Orientación por
con el cliente Estratégico
Gestión Procesos
Determinación de los
requisitos relacionados 7.2.1. Información y Comunicación
con el producto y/o
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TIPO MANUAL

MODULO O
CONTROL
servicio
Revisión de los
Control de
requisitos relacionados Direccionamiento Políticas de
7.2.2. Planeación y
con el producto y/o Estratégico Operación
Gestión
servicio.
Comunicación con el
7.2.3. Información y Comunicación
cliente
Control de
Direccionamiento
Diseño y desarrollo 7.3. Planeación y
Estratégico
Gestión
Planificación del
7.3.1.
diseño y desarrollo
Elementos de entrada
para el diseño y 7.3.2.
desarrollo
Resultados del diseño y
7.3.3.
desarrollo
Revisión del diseño y
7.3.4.
desarrollo
Verificación del diseño
7.3.5.
y desarrollo
Validación del diseño
7.3.6.
y desarrollo
Control de los cambios
7.3.7.
del diseño y desarrollo
Adquisición de bienes -Planes, programas
7.4.
y servicios Control de la y proyectos
Direccionamiento
Planeación y la -Modelo de
Proceso de adquisición Estratégico
7.4.1. Gestión Operación por
de bienes y servicios
procesos.
Procesos de
Información de la
7.4.2.
adquisición de bienes
y servicios
Verificación de los
productos y/o servicios 7.4.3.
contratados
Producción y Control de -Direccionamiento Estratégico
7.5.
prestación del servicio Planeación y -Administración de riesgos de los
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TIPO MANUAL

MODULO O
CONTROL
Gestión procesos
-Autoevaluación Institucional
-Auditoría Interna
Control de la
producción y de la 7.5.1.
prestación del servicio
Validación de los
procesos de
7.5.2.
producción y la
prestación del servicio.
Identificación y
7.5.3.
trazabilidad
Propiedad del Cliente 7.5.4.
Preservación del
7.5.5.
producto
Control de los equipos
de seguimiento y de 7.6. Controles
medición
Para determinar los requisitos de los servicios, trámites y proyectos que presta y ejecuta la
Entidad, se remite a los lineamientos legales y reglamentarios aplicables, es decir; lo
consagrado en la Constitución Política de Colombia, Leyes, Decretos, Ordenanzas,
Resoluciones, entre otras. Para tal fin la entidad ha consolidado el Normograma y los acuerdos
para la prestación del servicio para cada uno de los procesos en los que aplique.
De la misma manera se han determinado los requisitos establecidos por la norma NTCGP
1000:2009, NTC ISO 9001:2008 y MECI 1000:2014, Sistema Integrado de Planeación y Gestión –
MIPG, armonizado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo - SG-SST NTC-
ISO/IEC 17025: 2005, así como las demás normas técnicas que aplican para la realización del
producto y la prestación del servicio; los cuales se encuentran identificados en las
caracterizaciones de los procesos del SIG, disponibles en el Administrador Documental.
La Entidad determina e implementa disposiciones para la comunicación con los clientes, las
cuales se orientan desde el proceso de Comunicación Pública el cual busca generar
estrategias eficaces de comunicación organizacionales e informativas que se garanticen al
interior o al exterior de la entidad en el marco de la cultura de buen gobierno; además se
establece en el proceso de Soporte Jurídico, procedimientos para la atención a peticiones,
quejas, reclamos, sugerencias y denuncias; mecanismo mediante el cual estas son recibidas,
gestionadas, resueltas y comunicadas a los usuarios, a partir de las acciones desarrolladas
desde el SIAC.
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
Igualmente se ha dispuesto un procedimiento para medición de la satisfacción del cliente, sus

resultados son insumo para el informe de revisión por la dirección. Así también se ejecuta la
rendición de cuentas y otros mecanismos de participación ciudadana, en donde los usuarios
y partes interesadas son retroalimentadas respecto a la gestión de los procesos de la Entidad.
La Entidad cuenta con medios para que las partes interesadas estén en contacto con la
entidad como son: Sistemas Integrales de atención al Ciudadano (SIAC), herramientas de
comunicación electrónica a través de servicios web (portal de servicios institucionales (
www.hospitalregionalchiquinquira.gov.co), líneas telefónicas y redes sociales entre otros.
Los procesos del SIG de la Entidad gestionan, controlan y establecen las

responsabilidades y autoridades para la planificación y realización del diseño y desarrollo
de productos o servicios que le permiten a la entidad cumplir su misión, transformando en
forma completa los requisitos de las políticas, objetivos, estrategias y programas previstos en el
Plan de Desarrollo Institucional, en características especificadas o en las especificaciones de
los proyectos, trámites y servicios prestados por la entidad.
Los elementos de entrada relacionados con los requisitos del producto y/o servicio se
identifican y registran en la formulación de proyectos, estudios previos y términos de referencia,
los cuales proporcionan información para la adquisición de bienes y servicios, la producción y
la prestación del servicio, y contienen los criterios de aceptación del producto y/o servicio.
En la etapa de diseño del producto se identifican y controlan los cambios a través de los
procedimientos relacionados con la formulación de proyectos de inversión y en la etapa de
desarrollo a través de los informes de interventoría y ajustes al contrato, cuando se requiera.
La Entidad realiza la gestión y el control sobre la adquisición de bienes y servicios a través

de las directrices establecidas en el proceso Gestión Contractual el cual busca garantizar que
se adelanten los procesos de contratación requeridos para dar cumplimiento al objeto misional
y los fines esenciales del estado bajo los principios de contratación pública.
En la caracterización del proceso de Gestión Contractual se incluye la planificación y control

de las actividades que se desarrollan teniendo en cuenta lo establecido en la reglamentación
aplicable a la adquisición de bienes y servicios, la determinación y asignación de los recursos
necesarios. Los lineamientos determinados por este proceso se ven apoyados por
procedimientos, manuales, instructivos y guías entre otros para llevar a cabo las actividades
contempladas en el mismo.
La identificación de las necesidades de compra y suministro, contratación de servicios y

contratación de bienes para la prestación del servicio, se consolidan en el plan de
adquisiciones que la entidad define según el procedimiento establecido para tal fin en la
Entidad.
La información requerida para la adquisición de bienes y servicios se presenta a través de la

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CÓDIGO: 1.2.1.D05
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MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
página web www.hospitalregionalchiquinquira.gov.co, en donde se publican las invitaciones a

ofertar de igual manera en la página del SECOP (sistema electrónico para la contratación
pública) www.contratos.gov.co se publican los pliegos de condiciones y documentación
soporte a las modalidades de contratación estatal.
La Entidad a través del Manual de Interventoría establece e implementa la inspección u otras

actividades necesarias para asegurar que el producto y/o servicio cumple con lo especificado
en los pliegos de condiciones o en las disposiciones aplicables.
Para validar los procesos de prestación de servicios donde los productos resultantes de la
atención de trámites y servicios y de la ejecución de proyectos, no pueden verificarse
mediante actividades de seguimiento o medición posteriores, la entidad ha diseñado
mecanismos tales como procedimientos, capacitación y calificación del personal que presta el
servicio así como el manejo de los registros: identificación y control de producto no
conforme, encuesta de medición de la satisfacción del cliente, peticiones, quejas,
reclamos y los demás que se generen durante la prestación del servicio.
La identificación del producto y/o servicio se realiza a través del desarrollo de los procedimientos
asociados a la realización de trámites y servicios los cuales se determinan en los acuerdos para la
prestación del servicio de cada proceso, donde se establece las características de calidad y la
manera como se controlan dichos servicios.
La entidad ha definido acciones para la preservación del producto y servicio incluyendo la

identificación, manipulación, embalaje, almacenamiento y protección de la información que
es entregada como documentos a los clientes y/o partes interesadas; teniendo en cuenta lo
establecido en los procedimientos para la prestación del servicio, el proceso de Administración
Documental y el proceso de Direccionamiento y Mejoramiento del SIG.
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
CUADRO No. 6
CORRESPONDENCIA ENTRE LA NTCGP 1000:2009 (NUMERAL 8 – MEDICIÓN ANÁLISIS Y MEJORA) EL
MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO
La Entidad ha planificado, documentado e implementado procesos de medición, análisis y

mejora, tales como el proceso de Direccionamiento y Mejoramiento del SIG que tiene como
objetivo establecer e implementar las directrices que orienten el sistema integrado de gestión,
buscando la eficacia, eficiencia y efectividad a través de acciones de mejoramiento continuo
de los procesos y servicios con el propósito de satisfacer las necesidades de los usuarios. De igual
manera determinó el proceso de evaluación que tiene como fin realizar la evaluación de los
procesos del SIG por medio de la evaluación iy de auditorías internas para verificar su
eficiencia, eficacia y efectividad asesorando a la alta dirección en cumplimiento de la
normatividad vigente buscando la mejora continua; en aras de demostrar la conformidad del
producto y/o servicio, asegurarse de la conformidad del Sistema Integrado de Gestión y
mejorar continuamente la eficacia, eficiencia y efectividad del mismo.
Para la medición de la satisfacción del cliente la Entidad ha establecido una metodología que
busca establecer y describir los lineamientos o directrices para medir, analizar y mejorar la
percepción de los usuarios de los trámites prestados por la Entidad, de manera similar se ha
establecido la metodología para dar solución o respuesta oportuna a las peticiones quejas y
reclamos, así como las observaciones que presentan las veedurías u otros grupos de control
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
social que recibe la Entidad sobre la gestión de sus procesos.
Así también, ha establecido mecanismos y estrategias para realizar seguimiento y medición de

procesos como la formulación y medición de indicadores para los planes, programas y
proyectos, así como para los procesos que conforman el Sistema Integrado de Gestión. Los
indicadores de gestión por procesos están relacionados en las caracterizaciones de proceso.
De igual manera para garantizar la difusión de la información de la Entidad sobre su
funcionamiento, gestión y resultados en forma amplia y transparente a los diferentes grupos
de interés (clientes y partes interesadas), s e c r e a r o n v a r i a s herramientas de comunicación
electrónica a través de servicios web (portal de servicios institucionales
www.hospitalregionalchiquinquira.gov.co), líneas telefónicas, y redes sociales entre otros.
7 ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS DEL SIG
La estructura de la documentación de la entidad, se divide en niveles de la siguiente manera:
CONTEXTO ESTRATÉGICO DE LA ENTIDAD
MANUAL DE OPERACIONES DEL SIG
MANUAL DE CALIDAD (POLITICA Y OBJETIVOS DE CALIDAD)
MAPA DE PROCESOS
CARACTERIZACIÓN PROCESOS Y SUBPROCESOS
PROCEDIMIENTOS
INSTRUCTIVOS, GUIAS, PROTOCOLOS, CÓDIGOS, MANUALES
FORMATOS, FICHAS TÉCNICAS
7.1 ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
A. Encabezado
Es un conjunto de descripciones que identifican o caracterizan los documentos que pertenecen

al SIG, este se ubica en la parte superior de todos los documentos

CÓDIGO: 2
1 VERSION: 3 7
FECHA 4 NOMBRE DEL DOCUMENTO
TIPO 5
PROCESO 6
USO DE LA ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRÁ
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
• Campo 1: Logotipo. Símbolo de la Institución

• Campo 2: Código. Número asignado al documento dentro del SIG
• Campo 3: Versión: Número consecutivo con el cual se especifica el nivel de modificación
o revisión del documento, comenzando por la versión 1.
• Campo 4: Fecha. Fecha de creación o modificación del documento (dd/mm/año).
• Campo 5: Tipo. Tipo De documento de acuerdo a la estructura de tipos documentales
del SIG.
• Campo 6: Proceso. Identificación del proceso al cual pertenece el documento.
• Campo 7: Nombre del documento. Titulo específico del tipo de documento.
B. Pie de página
Conjunto de descripciones donde se identifican los funcionarios que elaboran, revisan y

aprueban el documento, incluyendo cargo y fecha,
Los formatos no llevan pie de página, la información de su aprobación puede ser consultada en
el aplicativo de calidad adoptado por la entidad.
C. Contenido de los documentos
Teniendo en cuenta la estructura de la documentación definida para el Sistema Integrado de

Gestión (SIG) de la Institución, se determina como de libre presentación los documentos
externos:
El contenido y tamaño de los formatos es libre de acuerdo con la necesidad de la actividad a

desarrollar. Para formato en aplicaciones en software (digitales) es válido como identificación el
nombre que arrojan los diferentes sistemas de software.
El contenido, tamaño y diseño de las fichas técnicas es libre, definido por cada proceso, de
acuerdo a la necesidad particular identificada, y cuando sea posible, se identificará con el
encabezado definido dentro del SIG para los documentos.
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CÓDIGO: 1.2.1.D05
VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
D. Estructura de los documentos
TIPO DE NOMBRE
CÓDIGO VERSIÓN FECHA OBJETO ALCANCE DEFINICIONES COND. GRALES DOC. RELAC. DESARROLLO
DOCUMENTO DOCUMENTO
Caracterizaciones A A A A A A A O O O A
Códigos A A A A A A A A A O A
Fichas Técnicas A A A A A N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A.
Formatos A A A A A N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. N.A.
Guías y protocolos A A A A A A A O O O A
Instructivos A A A A A A A O O O A
Manuales A A A A A A A A A O A
Procedimientos A A A A A A A A O O A
A. Aplica. O. Opcional. N.A. No Aplica.
E. Descripción de los tipos documentales
FORMATO.
Documento con un conjunto de características técnicas de presentación, que se complementa
con la información del usuario. Un formato tiene uniformidad en algunos aspectos de forma u
apariencia, que se emplean de acuerdo con la imagen de la entidad. Por ejemplo, formato
para trámite de medicamentos.
FICHA TÉCNICA
Hoja técnica u hoja de datos es un documento que resume el funcionamiento y otras
características de un componente (por ejemplo, un componente electrónico o un equipo
médico) o subsistema (por ejemplo, una fuente de alimentación) con el suficiente detalle para
ser utilizado por un ingeniero de diseño y diseñar el componente en un sistema, o para conocer
a fondo como es su funcionamiento.
INSTRUCTIVO.
Es un documento que tiene por finalidad dar cuenta del funcionamiento de algo en particular.
Así, por ejemplo, puede hacerse referencia al instructivo para el uso de determinado dispositivo,
equipo, máquina, o para la ejecución de determinada tarea. El instructivo da pautas que
deben ser llevadas a cabo por aquel que las lee, a efectos de tener un resultado determinado,
en relación al funcionamiento de algo.
MANUAL.
Los manuales suelen ser de mayor extensión que las guías. Contienen más información e
instrucción. Se podría decir que una manual es algo más completo.
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VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
Los manuales detallan cómo y porqué cada cosa funciona de tal o cual manera. En
dicho documento se mencionan ciertos detalles de manera más precisa, con el propósito de
que el usuario pueda entender el sistema y sea capaz de resolver los posibles problemas que el
mismo pueda presentar.
GUIA.
Como su nombre lo indica, las guías sirven para guiar y explicar cómo debe hacerse algo.
Siempre se espera que una guía sea corta, clara, precisa y concisa. Las guías no incluyen toda
la información acerca de cómo funciona algo, sino que su objetivo es enseñarnos a hacer que
ese algo funcione.
La guía es un documento que incluye principios y formas de proceder en relación con un

asunto específico. Por ejemplo, la guía de manejo para pacientes con Leishmaniosis.
En la norma ISO no existe la palabra guía como definición de un tipo documental. Sin embargo,
en el sector salud, son comunes estos documentos que emite el Ministerio de Salud, a través de
las cuales se dan orientaciones sobre la forma de proceder en determinados casos, ante
algunas condiciones especiales.
Tanto las guías como los manuales son documentos que ofrecen información que puede
considerarse necesaria por algunas personas. Generalmente están relacionados con
maquinarias, productos de consumo, entrenamientos…
PROCESO.
Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman
elementos de entrada en resultados.
Los procesos se operan, se gestionan. Su objetivo es obtener resultados.
PROCEDIMIENTO.
Forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso. Cuando se tiene un proceso
que tiene que ocurrir en una forma específica, y se especifica cómo sucede, usted tiene un
procedimiento.
Los procedimientos son una secuencia de pasos fijos. Se detalla y especifica cómo proceder
para la ejecución de cualquier tarea
La diferencia entre proceso y procedimiento radica en que los procesos son generados por la
voluntad del logro de una finalidad y los procedimientos son pasos claros y objetivos que se
deben seguir para completar una tarea.
Los procesos son dinámicos y gestionados según una finalidad. Un proceso puede ser
administrado por varias personas con diferentes objetivos. Los procesos se representan
gráficamente mediante diagramas de flujo.
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VERSION: 2
MANUAL DE CALIDAD
TIPO MANUAL
Las diferencias entre los procesos y los procedimientos pueden resumirse en la siguiente tabla:
Procedimientos Procesos
Son implementados. Son gestionados.
Pasos a seguir. Etapas a seguir.
Personas, departamentos y objetivos Personas y departamentos diferentes, pero con
diferentes. objetivos iguales.
Discontinua. Continua.
Procesa información. La información es procesada en los procesos.
Existen y son estáticas. Se comportan y son dinámicas.
0. LISTAS DE VERSIONES
VERSIÓN FECHA RAZÓN DE ACTUALIZACIÓN
1 Dic. 21 de 2018 Definición inicial del procedimiento
Modificación en el planteamiento de procesos de
2
apoyo.
ITEM ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre Jesica Rincón Quiñones Amanda de Jesús Buitrago Luz Marina Estupiñan
Cargo Coordinadora de Calidad Sub Gerente Administrativa Gerente
Fecha May. 31 de 2019 May. 31 de 2019 May. 31 de 2019
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SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SGSSS

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

CHIQUINQUIRA, MAYO 2019

6.4 CORRESPONDENCIA GESTIÓN DE RECURSOS ................................................................................. 38

DOCUMENTO MANUAL DE CALIDAD

• Estratégico: Procesos que establecen políticas, planes y estrategias de la institución, fijación

2.1 DOCUMENTOS DEL SISTEMA

• Actos administrativos del SIG

• Matriz de procesos del SIG vs elementos MECI 1000

3.2 DEFINICIONES Y CONCEPTOS

ADECUACIÓN: Suficiencia de las acciones para cumplir los requisitos.

AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

DOCUMENTO: Información y su medio de soporte.

ENFOQUE BASADO EN PROCESOS: Gestión sistemática de la interacción e interrelación entre los

ESTRATEGIA: Determinación de los objetivos a largo plazo y la elección de las acciones y la

ESTRUCTURA DE LA ENTIDAD: Distribución de las diferentes unidades o dependencias con sus

EVALUACIÓN: Determinación sistemática del mérito, el valor y el significado de algo o alguien

MONITOREO: Proceso sistemático de recolectar, analizar y utilizar información para hacer

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

OBJETIVO DE LA CALIDAD: Algo ambicionado o pretendido, relacionado con la calidad.

PARTE INTERESADA: Organización, persona o grupo que tiene un interés en el desempeño o

PENSAMIENTO BASADO EN RIESGOS. Planificación e implementación de acciones que

PHVA: Véase Ciclo PHVA

PLAN: diseño o esquema detallado de lo que habrá de hacerse en el futuro.

PLAN ESTRATÉGICO INSTITUCIONAL: entiéndase como Plan Indicativo Cuatrienal como lo

PLAN ESTRATÉGICO SECTORIAL: organiza y orienta estratégicamente las acciones de las

PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD: Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento

POLÍTICA DE DESARROLLO ADMINISTRATIVO: Conjunto de lineamientos que orientan a las

POLÍTICA DE LA CALIDAD DE UNA ENTIDAD: Intención(es) global(es) y orientación(es) de una

PROCESO: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan para

PROCESOS TERCERIZADOS: Procesos que son entregados para su desarrollo a terceros en su

PRODUCTO Y/O SERVICIO: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos. Proveedor:

REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de

REQUISITO: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

RESPONSABILIDAD: Derecho natural u otorgado a un individuo en función de su competencia

RESULTADO: Efecto de una acción o de un hecho

REVISIÓN: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia,

RIESGO: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda afectar el

SECTOR ADMINISTRATIVO: Conjunto de entidades que se integran alrededor de la gestión

SERVICIO AL CIUDADANO: Procedimientos, mecanismos y estrategias que establecen las

SIAU: SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO. Herramienta diseñada por el

SIAC: SISTEMA INTEGRADO DE ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA. Herramienta diseñada para la

SIG: Sistema Integrado de Gestión.

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD: Herramienta de gestión sistemática y transparente que

VALIDACIÓN: Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que se han

3.3 REFERENCIAS NORMATIVAS

El Sistema Integrado de Gestión toma como referencias normativas en su implementación los

• Norma ISO/IEC 17025:2005: “Requisitos para la competencia de los laboratorios de

“En el 2021 seremos el hospital modelo en atención segura y humana”

4.3 POLÍTICA DE CALIDAD

“La ESE Hospital Regional de Chiquinquirá se compromete a brindar servicios de salud

La política de calidad exige a la institución un cambio en la mentalidad de la forma de hacer el

4.4 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

• Proyectar a la institución hacia el liderazgo en la implementación de un modelo integral

• Prestar servicios de salud desde un esquema basado en la gestión de la calidad, que

• Implementar un sistema de evaluación y seguimiento continuo de información, metas e

• Integrar un equipo humano calificado, capacitado y comprometido con la institución,

• Dotar a la institución de los elementos físicos e instrumentos técnicos, tecnológicos y de

• Lograr y mantener el equilibrio entre la prestación de servicios de salud de calidad, el

4.5 OBJETIVOS DE CALIDAD