Ética de la investigación

Clínica
Dr. Jorge Donado

¿Qué es la investigación?

Investigar es un proceso dedicado a responder interrogantes (problemas de interés) sobre

un aspecto de la realidad mediante la recopilación sistemática y rigurosa (medición de
variables por observación y experimentación), análisis e interpretación de datos, para
acceder a un conocimiento nuevo generalizable con pretensión de verdad (insesgado y
preciso, que no sea producto del azar)

Cuando se están desarrollando nuevos medicamentos, o manejos biológicos o cualquier

tipo de intervención para tratar enfermedades, esa fase de los desarrollos tiene:

Procesos del desarrollo de medicamentos:

- Investigación o un periodo preclínico antes del inicio del estudio con seres
humanos: alrededor de 8 años

- Luego la investigación clínica con seres humanos: duración alrededor de 4 a 6

años, la cuál tendrá las fases 1 a 4

- Fase 1: Ensayos en pocos individuos sanos, generalmente adultos, se mira

dosis y vía de administración
- Fase 2: Información sobre seguridad del medicamento, dosis, métodos de
administración, inmunogenicidad
- Fase 3: Se realiza en miles de pacientes, habla de eficacia y seguridad
- Fase 4: Entes aprobadores, y se hacen estudios de mercadeo y evaluación
de efectos adversos en la población

- Tiempo alrededor de 12-15 años

- Costo: alrededor de 800 - 1´200 millones de dólares
- De 10.000 compuestos químicos solamente 1 supera estas fases

Fase preclínica:

- Investigación in silico: Modelos computacionales que se realizan para identificar

estructura del receptor, gen, proteína, donde tiene el puente disulfuro, etc. Para
saber el tipo de molécula, es lo primero que se hace para mirar cuáles
medicamentos pueden ser candidatos, dependiendo de esa parte estructural, de
 composición tridimensional que debe tener la molécula para que actúe contra el
virus.
- Investigación in vitro: Sistemas acelulares
- Investigación en animales: roedor y no roedor.

Todo esto es preclínico antes de empezar a probar cualquier molécula o medicamento en

ser humano

Sobre la investigación preclínica que se realiza en animales, la relevancia es que se ha

interrogado por las diferencias que pueden haber entre las especies, hay investigación
en modelos animales que pueden ser desarrollados con inconvenientes de calidad, puede
haber carencia de concordancia entre los hallazgos en animales y lo que posteriormente se
produce en seres humanos producto del sesgo, o por falla del modelo animal que
represente adecuadamente lo que se esperaría de la enfermedad en humanos.

La investigación en animales no siempre se correlaciona con lo que ocurre en seres

humanos, por eso la investigación en animales se ha venido cuestionando, a pesar de esto
aún se sigue conservando, hay más consideraciones para evitar el dolor en losa animales.

Fases clínicas de investigación:

Fase Objetivo Población de estudio N° de sujetos Duración (años)

I Farmacodinamia Sanos 50-100 1

Farmacocinética

II Eficacia Pacientes 100-300 2

Dosis-respuesta

II Efectividad Pacientes 1000-5000 3

IV Vigilancia post- Pacientes Variable Variable

mercadeo

Toda la investigación clínica se divide en grupos grandes para la

Ensa
investigación de nuevos medicamentos:
a
biomédic
ción
Investiga

yos
Investiga
clíni
- Fase preclínica: In Silico, in vitro, animales ción
cos
- Investigación clínica sin intervención: los estudios clínica
observacionales y no interviene sin
Investigació
- Ensayos clínicos controlados que son aquellos en los que nintervenc
preclínica
se interviene por parte del investigador ión
Diseños de investigación clínica:

Toda la investigación clínica se divide en dos grupos:

- Estudios observacionales: no hay intervención

- Estudios experimentales: hay intervención

En los ensayos clínicos controlados, puede haber mayor

riesgo porque administramos el medicamento a personas
sanas de la fase 1 o con la condición o enfermedad en fase
3.

Importancia de la investigación:

El progreso hacia un mundo donde todos podamos gozar de una salud y una atención de
salud óptimas depende en grado sumo de todo tipo de investigadores, incluida la
investigación con seres humanos.

Esperanza de vida:

El aumento de la expectativa de vida que ha ocurrido en la humanidad, en siglo XIX, XX,

XXI, en términos de condiciones de vida, SP, etc. hay muchos factores que intervienen en
esto.

Los países con mayor expectativa de vida:

Por encima de los 80 años: Finlandia, Suiza, Italia, Japón, Noruega, Suecia.
Contrasta con países africanos como: Guinea, Equ guinea, Sudán del Sur, Cameroon, que
apenas están por los 50 años como esperanza de vida, Colombia ocupa el puesto 75 con 75
años de life expentacy.

Importancia de la investigación:

Antes de ser aprobadas para uso general, todas las nuevas vacunas y medicamentos deben
ser probados en seres humanos mediante los ensayos clínicos; dichos ensayos
constituyen una parte sustancial de la investigación en seres humanos.

Ejemplo: FDA no dio permiso de distribuir la vacuna hasta la finalización de las fases de
los ensayos clínicos, hasta saber que era algo seguro y efectivo que podría utilizarse en
seres humanos.

El objetivo principal de la investigación clínica es generar un conocimiento generalizable,

que sirva para mejorar la salud y el bienestar o aumentar la comprensión de la biología
humana. Por eso es importante la investigación, parte de ese aumento de la calidad de
vida ha sido fruto de lo que se ha desarrollado a través de la investigación.

El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las

causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas,
diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las
mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la
investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad.

Para poder utilizar a nivel de toda la población el medicamento, hay que probarlo
previamente mediante un ensayo clínico, todos deberíamos tener el deber de participar en
esos estudios, por ejemplo quienes participaron en estudios de vacunas, nos dieron la
información necesaria para que posteriormente el resto de la humanidad pueda utilizar las
vacunas, ese es el argumento de quienes participan, dan una información que es un bien
público, gracias a esas personas que pudieron demostrar que las vacunas disminuyen el
riesgo de mortalidad por covid, son quienes hicieron un bien común, a menos de razón
sólida debemos participar en ensayos clínicos.

Metas de la medicina:

1. Prevención de la enfermedad y las lesiones y la promoción y el mantenimiento de

la salud
2. Aliviar el dolor y el sufrimiento que produce la enfermedad
3. La asistencia y curación de los enfermos y el cuidado de los que no pueden ser
curados
4. Evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz

Para poder cumplir con las 4 metas, es importante la investigación, porque los resultados
de la investigación que se hace nos dice cuáles son las mejores estrategias para prevenir la
enfermedad, cuáles son las mejores estrategias para aliviar el dolor, mejores
medicamentos para tratar o cuidar los pacientes, nos ofrece la evidencia de cómo
podemos cumplir de una forma más efectiva con las metas de la medicina.

Antecedentes históricos

- The tuskegee syphilis study (1932-1972): médicos que siguieron un número

importante de personas afrodescendientes infectados con sífilis, los evaluaban,
hacían seguimiento, evaluaban durante 40 años a pesar de que ya existiera
tratamiento con penicilina, decidieron no tratarlos y los seguían observando, les
seguían haciendo examenes para ver la historia natural, lo sacó al aire un
periodista.

- Experimentos Nazis II Guerra Mundial (1941-1945): Experimentos que se hacían

principalmente con judíos, les hacían daño para ver cómo respondían
fisiologicamente, alturas, temperaturas extremas, etc.

- Willowbrook State School (1954): En una escuela para pacientes con discapacidad
mental, se infectaron a los niños con Hepatitis y les administraron vacuna a unos, a
otros placebo para ver la reacción. Inoculaban el virus para ver si protegía o no

- Jewish Chronic Disease Hospital (1963): Se le inyectó a ancianos células

cancerígenas para saber cómo era su respuesta inmune frente a ellas y el
comportamiento, sin su consentimiento ni conocimiento.

1966 Dr. Beecher cuestiona y denuncia cómo hay serios problemas éticos en la conducción
de la investigación, debido a que sólo 2/50 tenían consentimiento informado, había una
alta proporción de riesgo/beneficio, y se utilizaban mucho grupos vulnerables para hacer
las investigaciones, veíamos personas afrodescendientes, niños con retardo mental, etc.
En 2016 fueron los primeros 50 años de ese artículo y se hizo un reanálisis para saber qué
ha pasado con esa. “Ethics and clinical researches” NEJM 1966

Talidomida (antiemético y tratamiento para CA), tuvo algo y es que en los animales
cuando se probaba en ellos, no cruzaba la barrera placentaria, entonces como no la
cruzaba, se utilizaba en la hiperemesis gravídica en las mujeres humanas donde si
atraviesa barrera placentaria y es responsable de muchas malformaciones en los niños
(focomelias), donde las extremidades no se terminaban de desarrollar, estos son
consecuencias importantes, no sólo porque afectan la calidad de vida del niños, sino
porque nos muestra que el estudio en animales no es garantía de que los datos puedan
extrapolarse a humanos.

Necesidad de ética en la investigación:

El ser humano debe responder por los actos que realiza en uso de su libertad.

La investigación científica, como acto humano que es, debe regirse por los mismos
principios éticos que rigen cualquier acto humano.

Las personas que participan no deben ser sólo “medios”, se debe reducir la posibilidad de
explotación, no deben ser “usados”

¿Por qué se necesitan requisitos éticos en investigación?

1. “No hay conocimiento sin interés” J. Habermas (1929)

2. “Tras el saber siempre hay poder” F. Bacon (1561-1626)
3. El ser humano es un fin en sí mismo y nunca un medio” Kant (1724-1804)
4. “Obra sólo según aquella máxima que puedas querer que se convierta, al mismo
tiempo, en ley universal” Kant (1724-1804)

¿Prima bien común o individual?

Como sociedad aceptamos que para muchas cosas prima el bien común sobre el individual,
por ejemplo ahora miramos si se puede poner obligatoria o no la vacunación, en este
momento estamos en ese dilema; sin embargo, en investigación prima la individualidad,
porque no se puede hacer daño al individuo con objeto de un bien común

Normatividad en investigación clínica:

Código de Nüremberg (20 de Agosto de 1947):

Habla sobre los experimentos médicos permisibles, son 10 principios, donde el primero es
el más importante, cualquier ser humano que participe en investigación debe tener su
consentimiento informado, libre voluntario. Aparece luego de la II guerra mundial
Declaración de Helsinki:

Declaración de la Asociación Médica Mundial realizada en Helsinki en 1964

- Tokio 1975
- Venecia 1983
- Hong Kong 1989
- Edimburgo 2000
- Sepul 2008
- Fortaleza 2013, Brasil

Helsinki reconocida a nivel mundial, son los principios éticos para la investigación médica
en seres humanos.

Reporte Belmont 1979

Congreso Estados Unidos “National Research Act”.

La National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and

Behavioral Research.

Sale posterior al escándalo de Tuskegee en 1972. El gobierno de USA, entre 1974 y 78

nombra una comisión que es la comisión nacional para cómo realizar investigación en seres
humanos que se ética, en el 79 saca el reporte Belmont, donde dice:

Principios: Recomendaciones:

1. Respeto por la persona 1. Consentimiento informado

2. Beneficencia 2. Relación riesgo/beneficio
3. Justicia 3. Selección de los sujetos

dice que hay que tener el principio de respetar a las personas que participan y se traduce
como consentimiento informado, buscar el bien de las personas que participan en la
investigación, no tener mayores riesgo que beneficios para la persona, que no se haga solo
en grupos y personas vulnerables sino en cualquier ser humano.

Pautas CIOM (Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas)

Pautas del consejo internacionales, OMS y UNESCO en 1949, las últimas pautas son del
2016 (1982-1993-2002-2016), son 23 pautas éticas internacionales para hacer investigación
en seres humanos , importantes para seres humanos.

Resumiendo lo que hemos dicho hasta ahora , la más importante para nosotros mientras
tanto es Helsinki.
A nivel local tenemos:

Resolución 8430 / 1993

Trae aspectos éticos, consentimiento informado, fases, etc , resumiendo, es importante

porque es la regulación a nivel normativo

Ley 84 de 1989

Tiene que ver con la protección de animales, y está lo de cómo hacer investigación en
animales

Ley estatutaria 1581 de 2012: Protección de datos personales.

Riesgos en investigación clínica:

- Según la RAE, dañar es causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia.

- Según el derecho civil, los daños son patrimoniales y extrapatrimoniales, los cuales
son corporales (biológicos o físicos) y morales (afectan a los sentimientos, a la
autoestima, a la pérdida temporal o indefinida de facultades de goce)

Es todo aquello que se produzca daño en quien participa en un ensayo clínico.

Clasificación del riesgo:

- Sin riesgo: sin tocar el paciente, retrospectiva documental. Son estudios que
emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos
en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las
variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que
participan en el estudio entre los que se consideran: revisión de HC, entrevistas,
 cuestionarios y otros en los que no se identifican ni se traten aspectos sensitivos de
su conducta.

- Riesgo mínimo: se realiza con procedimientos usuales, HC, examen físico, ECG,
tomar muestra de sangre, es lo usual que se haría en acto médico. Son estudios
prospectivos que emplean el registro de datos a través de procedimientos comunes
consistentes e: examen físico o psicológicos de diagnóstico o tratamientos
rutinarios, entre los que se consideran: pesar al sujeto, EKG, pruebas de agudeza
auditiva, termografías, colección de excretas y secreciones externas, obtención de
placenta durante el parto, recolección de líquido amniótico al romperse las
membranas, obtención de saliva, dientes deciduales y dientes permanentes
extraídos por indicación terapéutica, placa dental, cálculos removidos por
procedimientos profilácticos no invasivos, etc.

- Riesgo mayor que el mínimo:: Estudio radiológico o con nuevos medicamentos que
se prueban cuando hay sangre mayor al 2% del volumen circulante, etc. Son
aquellas en que las probabilidades de afectar al sujeto son significativas, entre las
que se consideran: estudios radiológicos y con microondas, estudios con
medicamentos y modalidades que se definen en los títulos III y IV de esta
resolución 8439 de 1993, artículo 11, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que
incluyen procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre mayor al 2% del volumen
circulante en neonatos, amniocentesis y otras técnicas invasoras o procedimientos
mayores, los que empleen métodos aleatorios de asignación a esquemas
terapéuticos y los que tengan control con placebos entre otros.

En la fase dónde hay más riesgo es la primera, por eso está en su punto máximo, a medida
que pasan las fases disminuye la curva de riesgo y aumenta el éxito en la investigación. A
medida que aumentan las fases, menor el riesgo porque en las primeras fases cuando el
riesgo es mucho, no se puede avanzar la fase hasta tener los riesgos controlados.

Riesgo numeral 16. En la práctica de la medicina y de la investigación médica, la mayoría

de las intervenciones implican algunos riesgos y costos.
La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de
su objetivo es mayor que el riesgo y los costos para la persona que participa en la
investigación. Helsinki 2013 (numeral 16 al 18), CIOMS 2016 (Pauta 4)

Comités de ética en investigación

Es un grupo interdisciplinario independiente, cuya responsabilidad es asegurar la

protección de los derechos, dignidad, seguridad y bienestar de los seres humanos, sujetos
de investigación.

Vela por:

1. Derechos, dignidad y bienestar de los sujetos

2. Pertinencia de los métodos utilizados para obtener el consentimiento informado
3. La proporción riesgo/beneficio (seguridad)

Vemos una gráfica de la conformación de los comités de ética en Colombia.

Consentimiento informado

Ya sabemos que es, pero acá hablan de su definición:

- Código de Nüremberg 1
- Declaración de Helsinki 2013 25a 32
- CIOMS 2016: pautas 9-10

Fases en el proceso de toma

1. Información
2. Comprensión, que la persona comprenda la información
3. Declaración de voluntad de participar libremente.

Hay un artículo donde se evalúa la longitud y comprensibilidad de los consentimientos

informados para estudios de vacunas, en donde encontraron que eran muy largos y su nivel
de comprensión era muy técnico.
Resolución 008430 de 1993

- Artículo 14: Definición

- Artículo 15: Contenido que debe tener el consentimiento informado (a hasta k)
- Artículo 16: Validez

Pero el consentimiento informado no siempre es necesario en:

- En investigaciones sin riesgo, el comité de ética puede dispensar o eximir a los

investigadores
- Investigaciones en situaciones de urgencias no siempre tendrán consentimiento
informado
- Investigaciones de la mejoría de calidad, como el estudio de intervención para
disminuir las infecciones en la sangre en UCI

Artículo 16 resolución 8430/1993

PARÁGRAFO PRIMERO. En el caso de investigaciones con riesgo mínimo, el comité de ética

e investigación de la institución investigadora, por razones justificadas, podrá autorizar
que el consentimiento informado se obtenga sin formularse por escrito y tratándose de
investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo.

Respecto al consentimiento hay muchos avances, en el país está un poco retrasado aún,
todavía está con el consentimiento en papel, pero en otras partes hay electrónico y
digital, el país por normatividad no lo permite. En la tabla se mencionan algunas cosas de
esta.

En estudio de vasopresina y epinefrina vs epinefrina sola en PCR, el consentimiento

informado fue autorizado por el comité de ética institucional por la urgencia y necesidad
de tratamiento del paro cardíaco, se le dio como una excusa en términos de
consentimiento informado y autorizar la investigación por la urgencia de esto, y ya
después se habla con los familiares para ver si permiten seguir o no con el estudio.

Helsinki 2013

30. La investigación en individuos que no son capaces física o mentalmente de otorgar

consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede realizar sólo si la
condición física/mental que impide otorgar el consentimiento informado es una
característica necesaria del grupo investigado. En estas circunstancias, el médico debe
pedir el consentimiento informado al representante legal. Si dicho representante no está
disponible y si no se puede retrasar la investigación, el estudio puede llevarse a cabo sin
consentimiento informado, siempre que las razones específicas para incluir a individuos
con una enfermedad que no les permite otorgar el consentimiento informado hayan sido
estipuladas en el protocolo de la investigación y el estudio haya sido aprobado por un
comité de ética de investigación. El consentimiento para mantenerse en la investigación
debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.

El consentimiento informado NO siempre es necesario ni puede ser suficiente para que la

investigación sea ética, por ejemplo en la escuela de los niños con Hepatitis, aunque los
padres firmaron consentimiento, no lo hace ético.

Los 7 requisitos éticos:

El objetivo principal de la investigación clínica es generar conocimiento generalizable, que

sirva para mejorar la salud y el bienestar y/o aumentar la comprensión de la biología
humana; los sujetos que participan son sólo un medio para asegurar ese conocimiento. En
consecuencia, en toda investigación clínica existe el potencial de explotación a los sujetos
de la investigación en una situación de riesgo de ser perjudicados en aras del bien de
otros. Los Requisitos éticos para la investigación clínica están dirigidos reducir al mínimo
posibilidad de explotación, con el fin de asegurar que los sujetos de investigación no sean
sólo usados, sino tratados con respeto mientras contribuyen al bien social.